Жиры — 1; альбуминоиды — 1,7; углеводы — 7.
Важное значение имеет распределение этого количества пищевых элементов на надлежащие порции в течение двадцати четырех часов. Это должно регулироваться привычками и другими обстоятельствами индивида. [952]
Наступление смерти исключительно от лишения пищи сравнительно редко; тем не менее оно достаточно часто встречается, чтобы рассматриваться как одна из причин насильственной смерти и требовать расследования, поскольку обстоятельства могут таковыми, что составляют убийство по преступной халатности или самоубийство из-за намеренного воздержания от пищи.
«Голодание», или «инаницирование» (инанициум), можно считать острым или хроническим в зависимости от того, была ли необходимая пища лишена внезапно и полностью либо постепенно.
ОСТРОЕ ГОЛОДАНИЕ.
Полное лишение пищи вызывает ряд модификаций функций организма, несколько отличающихся от тех, которые развиваются при частичном и длительном лишении. Продолжительность времени, в течение которого может переноситься полное отсутствие пищи, варьирует в зависимости от обстоятельств. При абсолютном прекращении подачи пищи острые ощущения голода проходят спустя первые день-два и сменяются глубокими функциональными расстройствами со слабостью и угнетающими ощущениями в эпигастральной области, сопровождающимися мучительной жаждой. [953] Рот сух, язык густо обложен; дыхание зловонное; кожа шероховатая, сухая и источает неприятный запах; кал становится все более скудным вплоть до последних дней жизни, когда обычно наступает диарея; лицо и конечности быстро истощаются; человек ходит слабым и шатающейся походкой; [954] моча выделяется в небольшом количестве и весьма кислая; мышечная слабость постепенно доходит до полной неспособности двигаться; звон в ушах, бессонница и в некоторых случаях галлюцинации [955] с бредом и судорогами предшествуют смерти, хотя эти последние симптомы наблюдаются не повсеместно. [956]
«ХРОНИЧЕСКОЕ ГОЛОДАНИЕ», «ХРОНИЧЕСКАЯ ИНАНИЦИЯ».
Эта форма голодания, встречающаяся наиболее широко во время распространения голода (бедствия), имеет место и в условиях, требующих юридического расследования.
Симптомы достаточно постоянны и характерны. Истощение становится крайним, кожа — сухой и шероховатой, источающей неприятный запах и часто покрытой налетом, который не полностью объясняется нечистоплотностью; дыхание — зловонным и отталкивающим. За некоторыми исключениями пострадавший сохраняет в сознание и способность передвигаться, причем мышечные усилия становятся все более слабыми; голос слабеет; испражнения редки, сухие и темные; моча скудная и темно-красная, а смерть в конце наступает внезапно, в некоторых случаях с бредом.
Продолжительность времени, в течение которого развиваются эти симптомы, и их интенсивность зависят главным образом от количества и характера питания, фактически поступавшего в период перед смертью.
В отношении ПУЛЬСА и КРОВОВРАЩЕНИЯ эффекты голодания проявляются в учащении и ослаблении сердечных сокращений и уменьшении силы сердечного толчка; это становится все более заметным по мере того, как анемичное состояние принимает глубокий характер. В некоторых случаях пульс значительно уменьшается как по частоте, так и по силе, падая до тридцати семи ударов в минуту, [957] а аускультация выявляет наличие сердечных шумов.
В связи с ослаблением кровообращения обычна склонность к геморрагическим состояниям, в некоторых случаях с пурпурозными и петехиальными высыпаниями.
Температура. — Субнормальная температура часто отмечается в ходе хронического истощающего заболевания. При инаниции, которая в некоторых отношениях вызывает столь же глубокое расстройство функций питания, наблюдается аналогичное понижение температуры тела. Шосса в своих экспериментах наглядно показывает влияние голодания на понижение температуры тела. Это падение температуры не остается постоянным, но обнаруживаются ежедневные колебания, отличающиеся от таковых при условиях нормального питания.
В то время как нормальное суточное колебание у полностью накормленных составляет около 0,3–1,0 °C (0,5–1,7 °F), у голодающих это колебание достигает 3,28 °C (5,4 °F). Оно возрастает почти до двойной этой величины в последние дни жизни и значительно увеличивается выше этой цифры за сутки до смерти. Температура к концу падает до среднего значения в 24,9 °C (76 °F), а в момент смерти отмечалась на уровне 18,5 °C (66 °F).
Истощение. — Потеря массы тела является наиболее поразительным и постоянным симптомом голодания. Скорость ее развития и ее степень изменяются в зависимости от обстоятельств. Весьма значительная потеря массы может переноситься обычным индивидом без смертельного исхода.
Шосса [958] воочию продемонстрировал влияние инаниции на различные функции и органы тела у животных и пришел к выводу, что потеря массы, превышающая четыре десятых от общей массы тела, приводит к смертельному исходу. Эти выводы могут быть приняты как применимые к человеческому роду. Данное утверждение должно приниматься как среднее, поскольку оно может варьировать в зависимости от таких обстоятельств, как возраст, ожирение и т. д.
Смерть в некоторых случаях может наступить до того, как будет достигнута столь значительная потеря, а при ожирении жир может исчезнуть полностью и вызвать потерю, достигающую пяти процентов от общей массы тела, у очень тучного животного без смертельного исхода.
Бушарда [959] считает, что важным вопросом является то, в какой степени кровь и органы тела вносят вклад в эту потерю массы. Обеedнение крови вследствие инаниции, которое ко времени смерти обнаруживается достигающим шести десятых ее твердых составляющих, является одним из наиболее жизненно серьезных элементов этой потери; и обнаруживается относительное увеличение ее водянистой части независимо от использования воды в качестве питья.
Следует помнить, что при истощающих заболеваниях крайнее истощение может происходить на фоне обильной диеты и продолжаться в течение значительного времени до смерти. [960]
Мышечная система становится сильно ослабленной, атрофированной и неспособной выполнять свои функции, причем потери, понесенные мышцами, используемыми наименее интенсивно, выражены наиболее резко. Степень мышечной силы, возможная при голодании, различна у разных людей и в различных обстоятельствах.
Энергичный и здоровый взрослый, как правило, сохраняет мышечную силу в большей степени и на более длительный период, чем ребенок или пожилой человек при аналогичных обстоятельствах.
Воздействие сурового климата, длительное утомление и т. д. быстро снижают способность к мышечному усилию в условиях инаниции.
Период, в который наступает смерть.
На это влияет множество обстоятельств. Трудно установить точный период продолжительности жизни при полном лишении пищи, или остром голодании, и это, безусловно, еще труднее при хронической инаниции, когда модифицирующие обстоятельства увеличиваются по своему числу и сложности.
Большое количество случаев продления жизни в период абсолютного лишения пищи, который, как утверждалось, простирался на недели и даже месяцы, не может быть признано свободным от ошибок, а потому здесь не рассматривается.
Достаточное количество точно наблюдавшихся и хорошо подтвержденных безупречными авторитетами случаев привело к выводу, что здоровый взрослый человек при полном лишении пищи может просуществовать период, не превышающий от десяти до двенадцати дней. На одном из пароходов линии Инмана молодой человек двадцати лет перенес абсолютное лишение всей пищи и воды в течение одиннадцати дней, после чего последовало выздоровление. [961]
Сара Джейкобс, тринадцатилетний ребёнок («валлийская девочка-постница»), выставлялась своими родителями на обозрение как чудодейственное существо под предлогом того, что она ничего не ела в течение двух лет.
Ребенок был помещен под полный надзор четырех медсестер из Госпиталя Гая на восемь дней, в течение которых никакой пищи не принималось, и умер на девятый день.
Посмертное исследование показало, что все органы тела находятся в здоровом состоянии. Желудок был пуст, за исключением трех чайных ложек жидкого кислого содержимого. Кишечник также был пуст, и его стенки не истончены. Под кожей груди и живота был обнаружен слой жира толщиной в полдюйма или более. Печень находилась в здоровом состоянии, как и почки со селезенкой. Мочевой пузырь был пуст.
Родители были преданы суду по обвинению в непредумышленном убийстве и признаны виновными в причинении смерти по преступной халатности. [962]
Каспар приводит подробности наблюдавшегося им случая с тридцатишестилетним мужчиной, который перенес полное воздержание от всякой пищи в течение одиннадцати дней, после чего последовало выздоровление. [963]
Сообщается о случаях с шахтерами, которые оказались замурованными в результате несчастных случаев в шахтах на восемь, девять и девять с половиной дней, с выздоровлением после спасения по истечении этого времени. [964]
Хотя указанный период может служить максимальным пределом, до которого может продлеваться жизнь при остром голодании, существуют обстоятельства, которые следует рассматривать как изменяющие его.
Состояние тела. — Едва ли нужно утверждать, что индивид в превосходном здоровье может переносить полную инаницирование дольше, чем ослабленный или больной. Присутствие или отсутствие жира значительно изменяет выносливость.
Возраст. — Младенцы переносят голодание плохо и поддаются гибели быстрее, чем взрослые. Пожилые люди, хотя они переносят умеренное количество пищи лучше, чем молодые взрослые, не выносят полного лишения столь долгое время.
Холод. — Угнетающее влияние холода на жизненные функции, особенно у молодых и слабых, делает его мощным фактором в сокращении продолжительности жизни при голодании.
Подача воды. — Когда вся пища удерживается, свободное употребление воды в качестве питья имеет тенденцию увеличивать продолжительность интервала перед смертью. В нескольких случаях затянувшегося голодания к употреблению воды в умеренном количестве прибегали с видимым результатом в виде облегчения некоторых из мучительных симптомов и удлинения периода выносливости.
Д-р Таннер, врач, предпринял в июле и августе 1880 года в Нью-Йорке полное голодание продолжительностью сорок дней, за исключением свободного употребления воды. В этом случае абсолютное воздержание от всякого питания подвергается сомнению, поскольку строгий медицинский надзор не поддерживался.
Итальянец Суччи в Нью-Йорке в 1890 году предпринял добровольное воздержание от пищи на сорок дней под надзором с использованием простых жидкостей и какого-то наркотического вещества. Он завершил голодание, но помимо этого факта данный случай не имеет научной ценности.
Каталепсия. — Встречаются определенные патологические состояния нервной системы, при которых активность жизненных функций снижается весьма значительно, а различные процессы жизнедеятельности находятся в состоянии полуприостановки. Наблюдались случаи такого характера, когда подача пищи была почти полностью приостановлена на период нескольких дней при незначительном истощении и других симптомах, характерных для инаниции.
СОПРОВОЖДАЛОСЬ ЛИ ГОЛОДАНИЕ ИНЫМ ДУРНЫМ ОБРАЩЕНИЕМ?
Этот вопрос может возникнуть там, где очевидны признаки голодания.
Такие случаи встречаются среди малолетних детей, заброшенных или подвергшихся жестокому обращению со стороны родителей или тех, на попечение которых они были отданы, либо среди душевнобольных или больных под опекой жестоких или бессердечных сиделок.
Младенцы, отданные кормилицам или обнаруженные в так называемых «бэби-фермах», также дают случаи, которые подпадают под эту категорию.
Тщательное исследование сопутствующих обстоятельств дела вместе с результатами тщательного посмертного исследования обычно делают возможным определенный ответ на этот вопрос.
ПОСМЕРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Труп обнаруживает весьма характерные проявления.
Истощение весьма выражено и иногда достигает чрезвычайной степени, превосходящей таковую при длительных и истощающих заболеваниях.
В крайних случаях жир полностью исчезает во всем теле; сальник и брыжейка полностью лишены его, равно как и подкожная и межмышечная клетчатка. Мышцы атрофированы, а сердце иногда значительно уменьшено в размерах; печень и почки в некоторых случаях демонстрируют большое уменьшение объема. Селезенка также мала и часто размягчена.
Желудок и кишечник обычно обнаруживают сильное истончение своих стенок, настолько сильное, что их содержимое может различаться сквозь них; их просвет также часто оказывается уменьшенным, хотя изредка они могут быть вздуты газом. Обычно они пусты или содержат лишь небольшое количество желчи и каловых масс. В некоторых случаях в них обнаруживались различные инородные вещества, проглоченные жертвами для утоления голода.
Истончение стенок, отмечаемое столь постоянно, рассматривалось как особо характерный симптом голодания. [965]
Наблюдавшиеся в некоторых случаях полнокровие (гиперемия), размягчение и изъязвления не могут рассматриваться как признаки голодания или его результаты, но скорее как обусловленные энтеритом, вызванным проглатыванием ненадлежащих веществ.
Желчный пузырь обычно обнаруживается наполненным темной и сгущенной желчью. При смерти от голода все органы тела не демонстрируют какой-либо специфической формы болезни. Свидетельства существования органического поражения, обнаруженные при посмертном исследовании, немедленно поднимают вопрос:
БЫЛА ЛИ СМЕРТЬ ВЫЗВАНА ГОЛОДОМ ИЛИ БОЛЕЗНЬЮ?
Было ли первоначальное заболевание усугублено непредоставлением больному пищи или наблюдаемые повреждения являются результатом голодания? К определенному выводу в таких случаях можно прийти путем тщательного рассмотрения результатов посмертного исследования наряду с другими фактами, выявленными в ходе расследования.
Гарриет Стонтон, [966] молодая девушка, содержалась в строгом заключении четырьмя заинтересованными лицами и была перевезена в большой спешке, находясь в состоянии крайнего упадка сил, в Пендж, где она умерла на следующий день после своего переезда в состоянии крайнего истощения и исхудания. Жир отсутствовал во всех частях тела; желудок и кишечник были пустыми, сокращенными, и их стенки были сильно истончены.
Небольшое туберкулезное отложение было обнаружено на верхушке левого легкого и свежее отложение милиарного туберкулеза под паутинной оболочкой, на поверхности одного из полушарий головного мозга. Никаких других туберкулезных отложений обнаружено не было. Мнение врачей, производивших посмертное исследование, заключалось в том, что смерть последовала от голодания. Эту точку зрения разделял проф. Вирхов из Берлина, заявивший, что найденные туберкулезные отложения не могут объяснить причину смерти.
В этом случае крайнее исхудание, полное отсутствие жира, истончение кишечных стенок и т. д. служили определяющими условиями. Хотя само по себе крайнее истощение недостаточно для решения вопроса о том, что случай является голоданием, его наличие в сочетании с некоторыми состояниями, постоянно обнаруживаемыми у лиц, умерших, как известно, от голода, представляет собой сильно подтверждающий факт. Равно и его отсутствие не может приниматься в качестве убедительного доказательства того, что смерть произошла от иной причины, чем голодание, поскольку в некоторых случаях смерти от инаниции исхудание не было крайним, а в нескольких случаях вообще не было выраженным. [967] Примеры такого характера сообщаются Тейлором и другими.
БОЛЕЗНИ, ПРОИЗВОДИМЫЕ ГОЛОДАНИЕМ.
Влияние недостаточного питания на развитие болезней признается давно. Понятно, что этот результат следует за дефицитом либо в качестве, либо в количестве. Так называемая «голодная лихорадка», свирепствующая во времена бескормицы, предоставила широкую возможность для наблюдения производимых эффектов. Развивающиеся симптомы непосредственно относятся к обеднению крови. Бледность, исхудание, нервная депрессия, расстройство органов пищеварения и мышечная слабость проявляются в каждом случае.
Заметно развитие золотушных, герпетических и кожных заболеваний вообще.
Из вторичных последствий вызываемое кахексическое состояние выражается главным образом в легочном туберкулезе, в то время как у младенцев и детей младшего возраста особенно часты кишечные расстройства. Уже существующие органические заболевания серьезно усугубляются; раны не заживают, подвергаются изъязвлению и иногда гангрене; в то время как все дегенеративные процессы быстро ускоряются к смертельному исходу. [968]
УКАЗАТЕЛЬ.
————
Abdomen, contusions of, 580
post-mortem examination of, 370
wounds of, 580
Abdominal viscera, rupture of, 582
wounds of, 582
Abscess of brain, 563
Actions to recover for services (see Privileged Communications), 26
amount of recovery in, 45
elements to be proved in, 47
доказательства в, 22-48
Иски о врачебной халатности (мальпрактисе), 73-87
Adipocere, 451
Age, determination of, 399
Alcoholism, 564
Anthropometry, 432
Apnœa, 709, 796
Arteries, wounds of, 578
Asphyxia, 708
by submersion, 796, 797
external appearances due to, 715
internal appearances due to, 718
Autopsies, 301, 349
in cases of poisoning, 356, 371
late, 378
of fragments, 380
order of, 356
Bills for services, effect of, 43
Bladder, rupture of, 585
wounds of, 585
Blank charges, wounds by, 617
Blood, coagulation of, 488, 701
condition of, after burns, 653
extravasation of, in brain, 565
on weapons, 535
stains, 350
Body (see Dead Body), examination of, 537
temperature of, 629
Bones, identification of, 390
старые или недавние? 391
Books, medical, when and where used in court, 64
of original entry, when admissible as evidence, 48
врача, см. Привилегированные сообщения
Brain, abscess of, 563
concussion of, 561
congestion of, in drowning, 796
extravasation of blood in, 565
post-mortem examination of, 362
wounds of, 569
Bullets, 595
loss of weight of, 601
track of, 595
Burking, 775
Burns, 360, 639
by acids, 641
burning oil, 640
corrosives, 641
electrical currents, 664, 676
flame, 640
fused metals, 640
lightning, 694
petroleum, 641
cases of, 657
causes of death by, 645
classification of, 642
constitutional effects of, 644
local effects of, 643
period of death from, 649
post-mortem appearances of, 647
whether ante- or post-mortem, 649
Cadaveric changes (see Post-mortem), 441
Cadaveric saponification, 451
Cases of burns, 657
of hanging, 760
of strangulation, 726