«Медицинская юриспруденция, судебная медицина и токсикология. Том 1»

В знаменитом деле Пейтла, рассматривавшемся в 1839 году по обвинению в убийстве его жены, которая была убита двумя пулями, вошедшими около носа, брови, ресницы и веки обгорели полностью, а в щеки было внедрено большое количество зерен пороха. При проведении экспериментов с целью выяснения расстояния, необходимого для получения такого эффекта, было установлено, что оружие должно было удерживаться на расстоянии не более двенадцати дюймов.

Входные и выходные ранения. — В прошлое время было написано много о специфических особенностях входных и выходных ранений, многое из чего не выдерживает экспертной критики. Верно то, что входное ранение обычно имеет четкие очертания, кожа слегка вдавлена и выглядит так, как отмечено выше. Также верно, что пороховые следы появляются скорее вокруг этого ранения, чем вокруг выходного. Обычно выходное отверстие также крупнее, менее правильно по форме, его края слегка вывернуты наружу, наблюдается больший или меньший разрыв кожи, а следы пороха или признаки ожогов полностью отсутствуют. Вдавление по краям входной раны через несколько дней меняется, к этому моменту ушибленные края отторгаются, и ее внешний вид ежедневно меняется в результате процесса грануляции, при условии, что человек выздоравливает или живет достаточно долго. Согласно Дюпюитрену, отверстие на одежде меньше отверстия, оставленного той же пулей на коже. Все эти моменты стоит помнить при примерке пуль к ранам, которые они, как предполагается, оставили; однако условия возникновения огнестрельных пробоин постоянно меняются, и значение местных следов является главным образом результатом опыта, внимания, наблюдения и умозаключений. Так, форма каждого из этих ранений естественным образом будет зависеть от целостности пули, ее первоначальной формы и размеров. Эксперименты Маттийсена дают следующие результаты: пистолет, выстреливший с расстояния двенадцати шагов пулей диаметром 15 мм, оставил в груди рану диаметром 8¼ мм, а в точке выхода на спине — 10 мм. В двух экспериментах на том же расстоянии, что и выше, входное ранение было на 4 мм больше в диаметре, чем выходное, и при использовании более крупной пули диаметром 17 мм те же результаты сохранились, причем оба ранения были меньше по размеру, чем пуля, которая их оставила. Шаровидная пуля обычно вызывает большую потерю вещества, чем коническая, в то время как последняя обычно вызывает большую неровность контуров и может даже придавать входному ранению щелевидный вид. Осложнения также могут возникать из других источников: одно входное ранение может привести к двум или более выходным ранениям из-за расщепления пули, либо если пуля разделилась и большая ее часть застряла в кости, а наружу вышла лишь меньшая часть, выходное ранение на самом деле может оказаться намного меньше входного. Кроме того, пуля может распасться на фрагменты до удара о тело, и один из них может проникнуть в тело, а один или несколько — застрять в нем. Множественные ранения возможны даже от одной пули, например, когда она проходит через две разные части тела. Кроме того, при обнаружении двух ран, к примеру, одна из них может считаться выходной, в то время как на самом деле они могут представлять собой две входные раны, причем ни одна пуля не покидала тело. Таким образом, хотя в некоторых случаях можно определить, где какое ранение, не следует слишком полагаться на внешний вид подобного рода, и меньше всего — до проведения тщательной аутопсии.

Траектория снаряда. — Когда пуля проходит через тело, два отверстия могут располагаться практически напротив друг друга, хотя пуля могла двигаться по непрямой траектории между ними, будучи отклоненной тканями различной плотности на своем пути. Это подводит к упоминанию влияния животных тканей на траекторию пуль, чему в трудах по военно-полевой хирургии уделяется большое внимание.

Ниже приводится примечательная, но достоверная иллюстрация извилистой траектории пули. На дуэли на пистолетах между двумя студентами в Страсбурге один из них упал, казалось бы, со смертельным ранением в шею, но выздоровел, не испытывая никаких неудобств от своей раны. Было обнаружено, что пуля ударила в гортань и обошла вокруг всей шеи. Ее извлекли, просто сделав надрез над ней. Можно привести и другие примеры, когда пули совершали обход вокруг головы, грудной клетки или живота. Пуля может совершить полукруговое движение вокруг тела и застрять или выйти в точке, противоположной точке входа, что заставляет предполагать, будто она прошла насквозь по прямой (Вартон и Стилль).

Как говорится в главе о действии снарядов из стрелкового оружия в Третьем хирургическом томе «Медицинской и хирургической истории Войны за независимость [Ресекции/Мятежа]» (стр. 709): «Такие пули достигают большой дальности и эффективности, поскольку оказывают наименьшую фронтальную площадь сопротивления воздуху; соответственно, их скорость выше. Вращение вокруг их длинных осей способствует более устойчивому полету и более прямой траектории. Благодаря своим заостренным вершинам они легче пробивают преграждающие им структуры. Такие пули благодаря эластичности кожи оставляют входное ранение, возможно, чуть меньшее по диаметру, чем они сами, в то время как сферические пули с большей вероятностью увлекают за собой внутрь часть кожного покрова».

Различия в структуре и плотности мышечных тканей и их апоневрозов, встречающиеся пуле на пути, существенно влияют на прямолинейность ее траектории, если только ее скорость не очень высока, в то время как круглые пули отклоняются от своего курса легче. Траектория небольшой конической пули, стремительно проходящей через мышцу, очерчена чище, чем траектория круглой пули, но во всех огнестрельных ранениях обычно обнаруживается правильный канал со рваными стенками и большим или меньшим разрушением вдоль зоны повреждения, убывающим концентрически до тех пор, пока оно не затеряется в здоровой ткани. Всегда имеет место потеря вещества, зависящая от натяжения мышцы или направления пули (поперек или косо по отношению к направлению мышечных волокон); более волокнистые структуры рвутся и рассекаются или просто пробиваются главным образом из-за их разного натяжения в данный момент; их отверстия редко совпадают с отверстиями мышечных тканей или отверстиями на поверхности тела из-за постоянного изменения соотношения частей вследствие мышечного сокращения. Из-за этого часто бывает трудно с точностью проследить траекторию пули. Неправильность пулевого канала, обусловленная этими причинами, представляет собой один из главных источников опасности, поскольку образующиеся таким образом полости и карманы служат пристанищем для инородных тел, занесенных вместе с пулей, за счет удержания которых поддерживается обильный источник сепсиса. Огнестрельные травмы костей можно классифицировать как ушибы, простые переломы, частичные переломы, проникновения (трещины), пробоины и полные переломы с большим или меньшим измельчением или потерей вещества, причем все они, разумеется, в хирургическом смысле являются открытыми (сложными). Все это — проявления механической силы, действующей в соответствии с установленными законами. При аутопсии они будут обнаружены, в то время как одна или несколько частей либо вся пуля целиком могут быть найдены внедренными в какую-либо кость или прикрепленными к ней. Лучшую иллюстрацию таких происшествий можно найти в «Медицинской и хирургической истории Войны за независимость».

Такие вопросы, как положение раненого человека в момент выстрела или положение его противника, и другие подобные разбирательства могут быть разрешены только на основе конкретных обстоятельств индивидуальных случаев. Положение раны может немного помочь. Пулевое ранение прямо в центр макушки головы вряд ли может быть получено стоящим человеком, если только его нападавший не занимал возвышенное положение. Если оно сопровождается признаками тяжелых ударов, от которых погибший мог быть сбит с ног, это может указывать на то, что в него стреляли после падения.

Ранения мелкой дробью. — Мелкая дробь редко проходит сквозь все тело насквозь, если только не выпущена с такого близкого расстояния, при котором образуется аккуратное круглое отверстие. Пейли приводит следующий случай: мальчик был ранен в шею в результате случайного выстрела из собственного ружья дробью № 8. Он умер мгновенно. Он лежал впереди дульного среза, так что оно почти соприкасалось с кожей шеи. Образовалось крупное круглое отверстие диаметром полтора дюйма, края которого были слегка затемнены порохом. Выходное ранение на задней поверхности шеи в области третьего позвонка представляло собой обычную щель в коже длиной чуть менее дюйма, причем диаметр располагался вертикально. Малость этого отверстия могла быть обусловлена тем, что большая часть заряда застряла в теле. Доктор Лоу утверждает, что в некоторых экспериментах было установлено, что круглое отверстие может образоваться при выстреле мелкой дробью с гораздо большего расстояния, чем то, которое указал доктор Лаше, а именно от десяти до двенадцати дюймов. Даже допуская столь исключительные случаи, ранение от мелкой дробью едва ли когда-либо может быть перепутано с ранением, причиненным свинцовой пулей.

Де Вержи показал, что когда пуля попадает в участок тела, хорошо покрытый жиром, он часто выступает между краями раны и может изменить ее характер. Если была занесена одежда, некоторые ее обрывки могут проявиться на ране, и такие фрагменты ткани почти всегда сразу характеризуют рану как входную.

Ранения холостыми зарядами. — Опыт показывает, что независимо от того, чем заряжено орудие, оно способно при стрельбе в упор нанести ранение, которое может оказаться смертельным. Так, ружье, заряженное только пыжом или порохом, может стать причиной смерти. В рану может быть занесена часть одежды, что приведет к смерти от кровотечения, либо смерть может наступить от множества вторичных причин, таких как столбняк или сепсис. Несчастные случаи так часто происходят от оружия, используемого на охоте и не снаряженного пулей или дробью, что об этом стоит помнить. Например, замечено, что лица, пытающиеся совершить самоубийство, забывали вложить пулю в пистолет, тем не менее выстрел из оружия в рот приводил (только за счет пыжа) к значительному разрыву и кровотечению (Тейлор). Множество смертельных случаев происходило от выстрела пыжом из пушки. Лаше установил экспериментально, что снаряд, заряженный одним лишь порохом, способен произвести проникающее ранение, отчасти напоминающее огнестрельное, когда орудие крупное и выстрел произведен в пределах шести футов от тела (Ann. d’Hygiene, 1836, p. 368). Это происходит из-за неразорвавшихся зерен пороха, действующих подобно зарядам мелкой дроби. Свит проводил эксперименты с пистолетами, заряженными порохом и пыжами, чтобы определить эффект их выстрела на разных расстояниях. На расстоянии двенадцати дюймов он обнаружил, что одежда разорвана, а кожа ссажена, но пыж не проник внутрь; на расстоянии шести футов одежда была разорвана, а пыж проник на глубину в половину дюйма; на расстоянии полутора дюймов от груди пыж прошел в грудную полость между ребрами, а во втором эксперименте унес с собой часть ребер.

Весьма вероятно, что обычный пыж, такой как неплотно завернутая бумага, тряпка или аналогичный материал, особенно если он подготовлен человеком, не привыкшим к военному использованию оружия, не вызовет ранения, похожего на пулевое, и сомнительно, что такое ранение может быть нанесено с расстояния более шести футов от тела.

В Париже в 1858 году был зафиксирован случай, когда цирковая пушка четырехдюймового калибра, заряженная тремя унциями зернистого пороха, удерживаемого пыжом из старых театральных афиш, неплотно сложенных вместе и досылаемых с умеренным усилием, была выстрелена в сторону лож с расстояния около ста пятидесяти футов. У мужчины, сидевшего в одной из этих лож напротив дульного среза пушки, наклонившись вперед и скрестив руки на рукоятке своего зонта, сразу после выстрела была сломана рука выше локтя. Под местом, где сидел мужчина, было обнаружено несколько кусков пыжа, однако ни на его одежде, ни на передней части руки, которая должна была быть недоступна для какого-либо снаряда, не задевшего предварительно предплечье, не оказалось никаких следов. Был сделан вывод, что перелом был вызван сильным и внезапным отшаттыванием мужчины назад, в результате которого его рука ударилась о твердую часть перегородки. Эксперимент, проведенный с пушкой, доказал, что любой пыж, который можно изготовить из бумаги, рассеивается при пролете или теряет всю поражающую способность на значительно меньшем расстоянии, чем сто двадцать футов (Annales d’Hygiene, 1859, p. 420, Wharton and Stille).

Винтовка Манлихера. — Здесь может быть интересно отметить эффекты пулевых ранений из наиболее недавно изобретенного усовершенствованного оружия. Последний новый снаряд, используемый в немецкой армии с 1892 года для винтовки Манлихера, имеет внутренний свинцовый сердечник, заключенный в оболочку из стали или прочного металла, которая препятствует деформации и увеличению свинца в размерах от соприкосновения даже при его размягчении от нагревания. Вес пули значительно меньше любого из старых образцов, однако ее большую пробивную способность следует приписать более высокой скорости и заостренной форме, которая сохраняется. Благодаря этой огромной скорости и малой площади контакта снаряд встречает незначительное сопротивление при столкновении с человеком, не имеет времени на растяжение различных тканей, с которыми сталкивается, вызывает слабое сотрясение соседних частей или не вызывает его вовсе и просто пробивает отверстие, вынося ушибленные элементы перед собой начисто из раны без серьезного повреждения окружающих стенок пулевого канала. Такое отсутствие ушибов должно приводить к более частым смертям от кровотечений, в то время как при использовании этого оружия мы будем крайне редко слышать об отражении или отклонении пули от ее траектории, поскольку она обладает достаточной силой для того, чтобы пройти насквозь через любую часть тела, которая встретится ей на пути. Результатом в бою станет сокращение списка раненых, но страшное увеличение списка убитых.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПО ВСПЫШКЕ ПОРОХА.

Тейлор заявляет следующее: «Среди курьезных вопросов, возникающих в связи с этой темой, выделяется следующий: можно ли идентифицировать человека, стреляющего из ружья или пистолета темной ночью, по свету, образующемуся во время выстрела? Этот вопрос сначала был решен отрицательно классом физических наук во Франции, однако позже Фодере сообщил о случае, свидетельствующем о том, что их решение было ошибочным. Женщина под присягой утверждала, что видела лицо заключенного, стрелявшего в другого человека ночью, окруженное неким подобием сияния, и это позволило ей опознать его. Это утверждение было подтверждено показаниями раненого. Дегранж из Лиона провел множество экспериментов на эту тему и пришел к выводу, что вдали от любого источника света стрелявший из оружия может быть опознан на умеренном расстоянии; если вспышка была очень сильной, дым очень густым, а расстояние большим, человека, стрелявшего из орудия, опознать не удавалось. Этот вопрос поднимался в Англии по делу Реджинана против Вайта (Reg. v. White) на Кройдонской осенней сессии суда присяжных в 1839 году. В джентльмена, возвращавшегося домой темной ночью в экипаже, выстрелили, ранив его в ногу. Увидев вспышку выстрела, он заметил, что оружие направлено на него, и свет вспышки позволил ему сразу же узнать черты обвиняемого. При перекрестном допросе он заявил, что совершенно уверен в том, что видел заключенного, и не ошибся в его личности; однако обвиняемый был умеренно защищен и оправдан. Аналогичное дело рассматривалось на весенней сессии суда присяжных в Льюисе в 1862 году (Reg. v. Stapley). Заключенный стрелял в обвинителя темным декабрьским вечером, и последний поклялся, что отчетливо видел заключенного при вспышке выстрела и мог опознать его по свету на его чертах лица. Его показания были подкреплены, и мужчина был признан виновным. Также приводится дело (Rex v. Haines), в котором в темную ночь дорожный грабитель обстрелял полицейских чиновников. Один из них заявил, что по вспышке пистолета отчетливо видел, что грабитель едет на темно-коричневой лошади необычной масти, и что впоследствии он опознал лошадь в конюшне в Лондоне. Он также был уверен, что на заключенном было надето грубое коричневое пальто».

Имеющихся данных в этом направлении, судя по всему, достаточно для того, чтобы показать: идентификация в подобных обстоятельствах периодически возможна.

ОБЩИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ.

Результатом поразительного прогресса в хирургической практике за последние пятнадцать лет стало в значительной мере перерождение методов лечения огнестрельных ранений, и поскольку исход многих попыток убийства будет во многом зависеть от того, что хирург сможет сделать для жертвы нападения, будет нелишним вкратце обобщить здесь в общих чертах то, что современные хирурги думают о наилучшем лечении пулевых ранений. Они усвоили, помимо прочего, что вред, причиняемый пулей, наносится ею во время полета, и что после остановки она представляет собой, per se, практически всегда безвредное инородное тело. Практически всегда дело обстоит именно так, если только она не занесла с собой инородный материал, который может послужить источником септической инфекции.

В прошлое время неизменно существовало сильное мнение, не имеющее, однако, никакого научного обоснования, будто каждое огнестрельное ранение является отравленным. В последнее время, по мере того как бактериология достигла уровня науки, стало бытовать мнение, что пули обязательно стерилизуются теплом пороховых газов за ними. Совсем недавно доктор Б. фон Бек, медицинский директор 14-го германского армейского корпуса, провел эксперименты по определению количества тепла, передаваемого свинцовым и другим пулям после выстрела. Сделав поправку на удельную теплоемкость и теплопроводность различных использованных металлов, он обнаружил, что даже когда снаряды встречали сопротивление в три-четыре раза большее, чем сопротивление человеческого тела, результаты оказались следующими: температура свинцовых пуль калибра .45 при извлечении составила 69° C; калибра .30 в стальной оболочке при извлечении — 78° C; калибра .30 в медной оболочке при извлечении — 101° C. Он заявляет, что эти эксперименты опровергают теорию о том, что определенные повреждения в ранах могут каким-либо образом приписываться теплу, переданному пулей.

Хотя эти эксперименты доказывают, что извлеченные пули могут нагреваться до указанных выше температур, они никоим образом не доказывают, что они нагреты до такой степени в момент нанесения раны. В течение 1892 года доктор Лагард из Медицинского управления армии провел весьма интересные эксперименты (New York Medical Journal, Oct. 22d, 1892, p. 458). Он проводил опыты, намеренно инфицируя пули, а затем выстреливая ими в вату, а также в животных, изучая воздействие как на сами пули, так и на животных. Часть этих пуль была взята из оригинальных упаковок, в то время как другие были намеренно выкатаны в грязи. Эксперименты были тщательно проведены и кажутся достоверными, а выводы автора, представляющие для нас интерес здесь, заключаются в следующем:

(1) Подавляющее большинство патронов в оригинальных упаковках стерильны или свободны от септических микробов благодаря дезинфекции и абсолютной чистоте, соблюдаемым в процессе их изготовления.

(2) Большинство огнестрельных ранений асептичны, поскольку подавляющее большинство снарядов, их наносящих, либо стерильны, либо свободны от септических микробов.

(3) Тепло, выделяющееся в процессе выстрела, недостаточно для уничтожения всей органической материи снаряда, вопреки лелеемым представлениям трех и более веков.

Изложенные результаты оправдывают предположение о том, что септическая пуля может инфицировать огнестрельное ранение. Однако среднее пулевое ранение является стерильным с точки зрения инфицирования от пули, и в соответствии с таким представлением о ее обычной безвредности уже нет необходимости настаивать на извлечении снаряда, к которому почти всегда призывали страхи прошлых поколений; и лучшая практика среди современных военных хирургов заключается скорее в том, чтобы оставлять пулю там, где она застряла, нежели наносить более тяжелую рану ради ее удаления. Исключения из этого правила возникают лишь в тех случаях, когда операция требуется из-за травмы, нанесенной пулей во время ее движения. Также считается нарушением элементарных физиологических и хирургических правил зондирование или беспечный поиск пули, локализация которой не может быть определена на основе изучения симптомов и признаков в конкретном случае. Процедура зондирования разрушает сгусток крови, часто вызывает свежее кровотечение, в большинстве случаев неудовлетворительна, часто вносит специфические элементы извне и дает поистине мало информации, если вообще дает ее больше, чем можно почерпнуть из изучения случая без применения зонда. Если бы каждое обычное пулевое ранение, не требующее немедленного оперативного вмешательства из-за повреждения какого-либо существенного или жизненно важного органа — такого как крупный кровеносный сосуд или нервный ствол, либо какой-то из висцеральных органов, — было антисептически и герметично закрыто с самого начала, процент смертности от огнестрельных ранений как в гражданской, так и в военной практике был бы значительно ниже нынешнего. И это могло бы стать вопросом для вынесения на рассмотрение присяжных: не смягчает ли нарушение подобных правил в настоящее время вину обвиняемого.

Недавние открытия в так называемой локализации функций головного мозга спровоцировали многочисленные операции на черепе и мозге для устранения давления, например, от кровяного сгустка, или для удаления вдавленной кости либо пули, что двадцать лет назад было бы невозможным. Мозг больше не является terra incognita прошлого поколения медицинских работников, и теперь хирург часто может вмешаться так, чтобы спасти жизнь в случаях, ранее считавшихся безнадежными; более того, теперь это его обязанность при возможности получения согласия, и следует считать его виновным при недостатке общих знаний в этом отношении.

При ранениях грудной полости теперь следует считать, что пока воздух проникает через пулевое ранение, существуют случаи, когда широкий разрез, даже с удалением ребер, едва ли увеличивает опасности, открывая при этом возможность для гораздо более точного исследования и определения методов спасения жизни. Эксперименты многочисленных исследователей, включая автора, показали, что пулевые ранения сердца не обязаны быть всегда и неизменно фатальными, и подали элемент надежды на возможную хирургию даже этого органа. Автор с надеждой смотрит в будущее, когда какой-нибудь искусный, но смелый хирург, заполучив подходящего пациента в подходящее время и в подходящем месте, т. е. там, где под рукой имеются все удобства, в каком-нибудь случае проникающего ранения перикарда или самого сердца резецирует часть передней грудной стенки, вскроет перикард, поддерживая тем временем при необходимости искусственное дыхание, и наложит шов на рану в сердечной мышце, после чего закроет перикард и наружную рану и спасет жизнь, которая в противном случае была бы неизбежно принесена в жертву. Наряду с другими он проделал это на животных, так почему же это нельзя сделать на человеке?

Между тем американские хирурги завоевали высочайшую признательность как за распознавание, так и за хирургическое лечение проникающих ранений органов брюшной полости, а уже длинный список успешных лапаротомий после огнестрельных ранений кишечника с наложением кишечного шва или резекцией показал колоссальную ценность этой процедуры, пусть даже она и уберегла некоторых потенциальных убийц от виселицы.

Эти строки включены сюда потому, что время и усилия, которые хирурги посвятили данному виду хирургических вмешательств, заслуживают лишь высших похвал и поощрения со стороны юридического сообщества, хотя, к нашему глубокому сожалению, они встречали их далеко не всегда.

О РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ, ОСЛОЖНЯЮЩИХ ОГНЕСТРЕЛЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ И ДЕЛАЮЩИХ ИХ ИСХОДЫ НЕОПРЕДЕЛЕННЫМИ,

Белая горячка (Delirium Tremens) является одним из наиболее частых и всегда должна рассматриваться как одно из самых серьезных осложнений. Хирургам хорошо известно, что даже легкой травмы, а зачастую и тяжелой, бывает достаточно для провокации проявлений подобного характера у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Медико-правовой вопрос при данных обстоятельствах заключается в следующем: была ли эта травма в том же объеме вероятной причиной смерти у человека с обычным здоровьем и силой? Закон применительно к таким случаям был сформулирован лордом Хейлом: «Достаточно доказать, что смерть человека была ускорена умышленными действиями лица, даже если первый в момент совершения деяния страдал психическим расстройством. Намерение обвиняемого часто можно судить по характеру ранения и средствам его нанесения. Опьянение потерпевшего не служит оправданием, когда его нападающий осознавал или должен был осознавать состояние своей жертвы. Считается, что нападавший должен был знать, что насилие любого рода по отношению к такому лицу чревато опасными последствиями. Известно также, что ранение, ускоряющее смерть, вызывает смерть». Комиссары, назначенные для определения уголовного права в отношении убийств, выразились следующим образом: «Ст. 3. Это является убийством, хотя бы следствие травмы заключалось лишь в ускорении смерти лица, страдающего от какого-либо предшествующего повреждения или недуга, ибо хотя при своевременном применении средств или искусного лечения смерть можно было бы предотвратить» (Тейлор, стр. 327).

Смерть от хирургических операций, вызванных огнестрельным ранением. — Современное лечение серьезных или так называемых проникающих огнестрельных ранений, при которых череп, грудная полость или полость живота, особенно кишечник, были перфорированы один или несколько раз, требует хирургических вмешательств, степень тяжести и опасности которых соразмерна тяжести вызвавшего их ранения и которые, хотя часто спасают жизнь, неизбежно часто терпят неудачу. Более того, такие операции могут оказаться фатальными прямо на операционном столе, то есть пациенты могут умереть до окончания вмешательства. В связи с этим может возникнуть вопрос, следует ли привлекать к ответственности лицо, нанесшее ранение, или же в результате вмешательства хирурга ответственность может быть по крайней мере снята с плеч обвиняемого. Закон в этом отношении недвусмыслен, рассматривая такую операцию как результат необходимости и законную часть лечения, так что если она предпринята добросовестно, с разумной заботливостью и искусством, обвиняемый будет нести ответственность каков бы ни был результат. Вопрос о необходимости и плане операции оставляется на усмотрение оперирующего хирурга. Учитывая ответственность, сопряженную с такими случаями, и вероятность возникновения судебного иска, мы всегда должны рекомендовать оперирующему врачу заручиться консультацией других хирургов или практиков своего окружения. Вердикт такого авторитетного консилиума всегда устоит. Согласно лорду Хейлу, когда смерть наступает в результате неискусной операции при таких обстоятельствах, а не от самого ранения, ответственность подсубредимого естественным образом прекращается, но бремя доказательства того, что операция была выполнена неискусно, закономерно лежит на защите. Кроме того, в подобных случаях гораздо лучше, чтобы первичную ответственность с начала ведения случая нес один хирург, хотя он может привлечь к себе в качестве помощников столько лиц, сколько сочтет нужным, поскольку цели правосудия не раз срывались из-за разделения такой ответственности. Если выяснится, что ведущий хирург не воспользовался средствами, которые, как предполагается, имеются в распоряжении каждого компетентного врача, и пренебрег обычными антисептическими мерами предосторожности, не составит труда показать, что операция была выполнена неискусно, и подсудимый закономерно получит пользу от такой защиты. На момент написания настоящей работы существует большая прослойка профессионалов, которые до сих пор продолжают заниматься хирургией в соответствии с взглядами и практикой двадцати- или тридцатилетней давности и которые, возможно, соблюдая некоторые формы антисептической хирургии, всё же остаются невежественны в отношении её фундаментальных принципов и, следовательно, виновны в халатности, поскольку теперь нет никаких причин не применять их на практике. Автор придерживается мнения, что если может быть показано, что эти меры предосторожности не были приняты там, где другие применили бы их, это составляет уголовную халатность.

С другой стороны, могут возникнуть обстоятельства, когда простая или более серьезная операция спасла бы жизнь, как, например, в случаях кровотечения, и когда хирург из-за робости или небрежности не предпринял необходимых шагов. Подобная халатность должна идти на пользу обвиняемому, но если в какой-либо момент может быть показано, что возможные преимущества операции предлагались умершему до его смерти и были им отвергнуты, хирург по меньшей мере освобождается от всякой дальнейшей ответственности. Среди опасностей операций при данных обстоятельствах, разумеется, следует учитывать те, которые связаны с применением анестетиков. Однако оперирующий хирург несет ответственность за выбор своих ассистентов, по крайней мере тогда, когда помощники доступны, и должен рассматриваться как одинаково компетентный в этом вопросе, как и в других аспектах операции; и даже если пациент умирает от коллапса или анестетика, бремя доказывания того, что наркоз был введен неискусно, должно лежать на защите.

Примечание. — Помощь, которую микроскоп может оказать в добывании доказательств в случаях огнестрельных ранений, прекрасно иллюстрируется экспертными показаниями, о которых сообщил д-р Джеймс из Сент-Луиса в президентском обращении перед Американским обществом микроскопистов в Вашингтоне в августе 1891 года, опубликованном в т. XIII его Трудов. Это произошло в Сент-Луисе по делу «Люди против Вейла», у которого в кармане был пистолет в тот момент, когда его жена упала на него из повозки, толкнув его, как он утверждал, на колесо повозки, причем пистолет выстрелил случайно. Благодаря детальному изучению волокон различных тканей, составляющих его пальто, и характера воздействия порохового взрыва на текстильные ткани, находившиеся почти в соприкосновении с ним, он смог доказать случайность выстрела и добиться оправдания обвиняемого.

СМЕРТЬ

ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ТЕПЛА И ХОЛОДА,

ВКЛЮЧАЯ

ИНСОЛЯЦИЮ В ЕЁ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ АСПЕКТАХ.

АВТОР:

ЭНОХ В. СТОДДАРД, магистр искусств, доктор медицины,

Заслуженный профессор materia medica и гигиены в Университете Буффало; Член Медицинского общества штата Нью-Йорк и Центральной медицинской ассоциации Нью-Йорка; Действительный член Нью-Йоркской академии медицины и Американской академии медицины; Бывший хирург 65-го полка волонтеров Нью-Йорка; Бывший комиссар здравоохранения г. Рочестер, шт. Нью-Йорк; и т. д., и т. д.

СМЕРТЬ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ТЕПЛА И ХОЛОДА.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА.

Выработка и регуляция тепла в организме — это проблема, которая отнюдь не выяснена до конца. Мы считаем, что теплопродукция имеет внутреннее происхождение и осуществляется посредством сложного процесса, включающего метаморфоз тканей, химические изменения в питательных элементах, мышечные движения и т. д. Регуляция тепла достигается не только за счет вариаций теплопотерь организмом, но и, что более важно, за счет колебаний количества вырабатываемого тепла. Общепризнанным физиологическим выводом является то, что в организме существует термотаксический нервный механизм, который контролирует как нормальные, так и патологические проявления тепла.

Средняя температура здорового тела в подмышечной впадине составляет 37° C (98,6° F). При измерении в вагине или прямой кишке отмечается показатель на 0,9° C (1,3° F) выше. Среднесуточный диапазон колебаний составляет около 1° C (1,8° F).

При заболеваниях или травмах наблюдаются значительные колебания; встречаются как очень высокие, так и очень низкие температуры. При тяжелых неврозах и некоторых формах малярийных заболеваний регистрировалась температура 42,2° C (115° F), а после травмы — 41° C (122° F) [688].

Очень низкие температуры зафиксированы в нескольких случаях острого алкоголизма в сочетании с воздействием холода, когда в прямой кишке отмечалась температура 28,8° C (75° F), причем за этим следовало выздоровление [689].

Такие экстремальные температуры, хотя и достоверны, являются исключительными.

Очень высокие температуры при лихорадочных состояниях переносятся потому, что носят ремитирующий характер; а низкие температуры, подверженные периодам повышения, встречаются при истощении и других состояниях. Очень высокие и очень низкие температуры также отмечаются непосредственно перед смертью при острых заболеваниях и состояниях, особенно затрагивающих нервную систему.

Степень, до которой температура может быть повышена без уничтожения жизни, исследовалась Бержером, Бернаром, Шоссаром и другими [690].

Их эксперименты показывают, что если повышение температуры тела на 7,20° C (13° F) поддерживается в течение какого-либо времени у теплокровных животных, наступает смерть. Снижение температуры теплокровных животных на 12° C (20° F) или даже менее этих значений ниже нормы приводит к летальному исходу. Части тела могут быть заморожены и тем не менее при соответствующем лечении восстановиться. Но замерзание всего тела неизбежно должно оказаться фатальным.

Большие различия в способности переносить экстремальные значения жары и холода наблюдаются среди разных народов и у отдельных индивидуумов. Лица очень юного и очень преклонного возраста неспособны переносить воздействие сильного холода. У обоих способность к теплопродукции низкая, а жизненные силы быстро ослабевают до критической степени. Здоровый взрослый человек может при надлежащих мерах предосторожности безопасно переносить величайшие крайности жары и холода. Опыт арктических исследователей в экспедициях Кейна, Нэрса, Грили и других продемонстрировал способность выдерживать в течение значительного периода времени температуру на 90–100° F ниже точки замерзания. С другой стороны, рабочие, занятые на производстве керамики и на других предприятиях, использующих печи, разогретые до 148–315° C (300–600° F) или выше, часто подвергаются в течение некоторого времени без вреда для себя воздействию температур, приближающихся к этим экстремальным показателям.

ПОСЛЕДСТВИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНОГО ХОЛОДА.

Судебное расследование обстоятельств смерти от холода происходит почти исключительно в случаях непреднамеренного воздействия. Тем не менее холод применялся и с умыслом на убийство. Угнетающее влияние продолжительных низких температур наблюдается в показателях смертности городов в зимы затяжных холодов, когда относительная смертность среди младенцев, стариков и ослабленных лиц демонстрирует заметный рост. В то время как возраст является प्रमुख предрасполагающим и способствующим фактором, существуют и другие причины. Истощение от тяжелой и продолжительной физической работы, лишение пищи, интоксикация, перенесенные ранее заболевания и другие депрессивные состояния снижают способность организма противостоять холоду. Таким образом, воздействие, которое могло бы благополучно переноситься при идеальном здоровье, может привести к летальному исходу у того же человека в только что упомянутых состояниях угнетения организма (Случай 1).

Расследование может потребоваться в случае смерти:

А. Малолетних детей.

Б. Раненых и травмированных.

В. Душевнобольных.

А. У малолетних детей. — Это может касаться новорожденных или детей более старшего возраста.

У новорожденных воздействие холода быстро вызывает смерть, так как тепло жизненно необходимо для существования молодого организма. Продолжительность времени, необходимая для наступления летального исхода, изменяется под влиянием ряда обстоятельств. У незрелого или преждевременно родившегося младенца резистентность гораздо ниже, чем у доношенного и в остальном здорового ребенка. В случаях предполагаемого детоубийства путем оставления на холоде должен быть решен вопрос о зрелости ребенка при рождении. Следует произвести тщательный осмотр места обнаружения трупа на предмет его неотапливаемости и зафиксировать степень внешнего холода во время предполагаемого воздействия. Должны быть тщательно рассмотрены обстоятельства того, было ли воздействие непреднамеренным или случайным (как в случаях преждевременных или неожиданных родов), либо проистекало из преднамеренного и умышленного умысла или преступной халатности. Посмертное исследование должно определить, являются ли внешние проявления и состояние тела специфичными для смерти от холода (Случай 2).

Смерть может наступить от преступно небрежного воздействия холода в таких состояниях ослабления организма — в качестве сопутствующей, если не прямой причины. Преступная халатность в обеспечении медицинской помощью, питанием и другими предметами первой необходимости была доказана в некоторых случаях так называемого «исцеления верой» или «исцеления молитвой». Воздействие холода может применяться с преднамеренным умыслом на убийство. В некоторых случаях смерти важным правовым вопросом может стать решение о том, не сопровождалось ли такое умышленное и упорное пренебрежение целью избавиться от обременительного ухода (Случаи 2 и 3).

Б. Воздействие холода на раненых или травмированных лиц, вызывающее тем самым какое-то тяжелое состояние или осложнение, которого при надлежащем уходе можно было бы избежать, может поднять важный вопрос в случаях травм, причиненных другим лицом с криминальным умыслом или без такового. Нельзя отрицать, что серьезные или фатальные последствия могут последовать за незначительной раной, в ином случае тривиальной, если пострадавший подвергался — случайно или намеренно — воздействию сильного холода в течение значительного периода времени. Хотя такие случаи сравнительно редкие, они могут потребовать расследования.

В. Воздействие холода на душевнобольных. — Хотя следует признать, что умалишенный субъект обычно равнодушен к вопросам температуры, смерть от воздействия холода может потребовать специального экспертного заключения. Небрежность, некомпетентность или умышленная халатность со стороны сиделок или смотрителей психиатрических больниц, либо прямой криминальный умысел таких или иных лиц, осуществляющих уход за душевнобольным или заинтересованных в его смерти, могут привести к судебному разбирательству.

Сообщалось о внезапной смерти, происходившей в нескольких случаях после употребления больших количеств холодной воды в состоянии сильного перегревания. Несколько затруднительно объяснить все подобные описанные случаи в рамках единой причинно-следственной линии. Некоторые наблюдатели приписывали смерть синкопе или астении вследствие шока, вызванного внезапным воздействием холода на вегетативную нервную систему, что приводит к сердечной недостаточности. Это представляется наиболее естественным объяснением.

Другие считают причинным фактором образование тромбозов в капиллярах головного мозга, легких и других органов, вызывающее активные и обструктивные полнокровия, приводящие к смерти от апноэ или комы. Иные рассматривают эти случаи как аналогичные «тепловому удару».

Симптомы.

Под воздействием внешнего холода сосуды кожи сужаются, а внутренние области чревного сплетения расширяются. Таким образом, поверхность тела содержит меньше крови, а внутренние органы — бо́льшую ее долю. Это сосудистое изменение является одним из важных факторов поддержания постоянной температуры тела. Термометр, помещенный в рот в таких условиях, часто показывает повышение температуры. Вероятно, это объясняется не только увеличением объема крови, скопившейся во внутренних органах, но и усилением теплопродукции за счет термогенного действия.

При непродолжительном воздействии сильного холода нос, уши, щеки, руки, стопы и другие части тела после перво появления синюшной мертвенности становятся бескровными и белыми, теряют чувствительность и затвердевают; это состояние носит название «отморожения». Из него возможно выздоровление без последствий при соответствующем лечении, посредством которого температура постепенно повышается, а кровообращение восстанавливается. Если последний результат не достигается, пораженный участок становится гангренозным и в конечном счете отторгается в процессе воспаления и образования секвестров.

Если применение холода затягивается, а температура оказывается экстремальной, потеря тепла становится стремительной, и появляются симптомы угнетения сердечной деятельности. Ощущаются болезненные ощущения на поверхности и в других частях тела, сменяющиеся ослаблением чувствительности и анестезией. Кожа приобретает буроватый, красноватый и синюшный оттенок, причем иногда на ней образуются пузыри или волдыри. Вместе со снижением чувствительности появляется скованность конечностей, обусловленная увяданием мышечной сократимости. Полнокровие центральных отделов нервной системы вызывает состояние прогрессирующего ступора, переходящего в полную кому с конечной остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Смерть от воздействия холода может быть быстрой или медленной. В случаях выздоровления период реактивации представляет собой критический этап. Угнетение сердечной деятельности склонно продолжаться, а гангрена частей тела способна развиться. В ряде случаев образуются язвы и с трудом заживающие раны.

Лечение.

В лечении лиц, страдающих от последствий сильного холода, восстановление затвердевших или «отмороженных» участков тела должно осуществляться постепенно. Быстрое повышение температуры чревато гибелью и разрушением пораженных частей. На замороженный участок вначале следует растирать лед или снег, сменяя их впоследствии холодной водой. Пациента следует поместить в прохладную комнату, вдали от огня или источника тепла. Как только начинает возвращаться тепло, участок следует обернуть шерстью, ватой или каким-либо веществом с плохими проводящими свойствами. Если охлаждено все тело, полезны растирания поверхности стимулирующими лосьонами с последующим укутыванием человека в шерстяные или меховые покровы или одежду.

Горячий кофе или спиртные стимуляторы ценны в качестве восстанавливающих средств, однако последних следует избегать во время воздействия холода.

Посмертные проявления.

Проявления, указывающие на смерть от холода, выражены достаточно отчетливо, чтобы позволить судить о том, было ли воздействие холода главной определяющей причиной смерти, при условии также тщательного учета обстоятельств времени года, температуры, места и других условий.

При осмотре трупа в случае предполагаемой смерти от холода конечности и внутренние органы могут оказаться замороженными. Необходимо помнить, что это происходит после смерти, а не до нее; и замороженное состояние нельзя принимать за «трупное окоченение» («rigor mortis»).

В случаях, когда тело обнаруживают в условиях замерзающей атмосферы с признаками начинающегося гниения, смерть нельзя спешно приписывать холоду, который препятствует гниению. Очевидно, что если холодовое воздействие было причиной смерти, температура тела повышалась после этого события, либо, что более вероятно, смерть наступила от иных причин, и тело некоторое время пробыло в тепле, прежде чем замерзнуть.

Обнаружение трупа в снегу или замерзшим в суровую погоду не должно исключать поиски других причин смерти, таких как апоплексия и т. д., которые могли иметь место до замерзания.

Наблюдатели в целом сошлись во мнении относительно наличия определенных посмертных состояний в случаях смерти от холода.

Внешне. — На коже обнаруживаются буровато-красные пятна неправильной формы, которые резко контрастируют с общей бледностью кожных покровов. Краевский [691], Огстон [692], Диберг [693] и другие в нескольких описанных ими сериях наблюдений все описывают это состояние. В остальном кожа бледная.

Внутренне. — Висцеральные органы, включая головной мозг, полнокровны. Сердце содержит большое количество крови в полостях обеих половин, и отходящие от него крупные сосуды также заполнены. Цвет крови ярко-красный, напоминающий ее артериальный оттенок. Это состояние обычно отмечается и описывается; однако некоторые превосходные исследователи не ссылаются на него.

ПОСЛЕДСТВИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНОГО ТЕПЛА.

Применение умеренного тепла к поверхности тела вызывает расширение кожных капилляров. При таком воздействии выделительная и потоотделительная функции кожи усиливаются, благодаря чему предотвращается повышение общей температуры тела. Если же воздействие сопровождается тяжелой физической нагрузкой, вызывается более выраженный результат и становится очевидным угнетающий эффект на нервную систему. Если степень тепла повышается, а нагрузка возрастает и затягивается, наступает выраженное угнетение. В условиях покоя и отдыха высокая температура переносится человеком без депрессии или дискомфорта, но при продолжительном и тяжелом мышечном усилии подъем температуры тела порождает недомогание и депрессивные состояния. В турецкой или русской банях у здорового субъекта температура 48,8–54,4° C (120–130° F) вызывает обильное потоотделение, но не угнетение, а погружение в холодную воду или обливание ею переносится не только без вреда, но и благотворно. В условиях жары, сопровождающейся физическим истощением, такое внезапное воздействие холода оказалось бы крайне опасным.

В состоянии покоя на открытом тепле тенденция к повышению температуры тела проистекает исключительно из внешних причин, которые никоим образом существенно не изменяют питательные функции. Но во втором случае внутренние процессы питания, подвергшиеся сильной стимуляции, внезапно затрудняются подавлением компенсаторной активности кожного покрова, и за этим следуют тяжелые органические и нервные расстройства.

В летний сезон температура поднимается до 32,3° C (90° F) и даже намного выше в определенных местностях. Во время преобладания такой жары смертность среди маленьких детей, стариков и ослабленных лиц весьма заметна; эти два жизненных периода очень восприимчивы к угнетающему действию тепла. Высокая температура переносится легко, если воздух чист и атмосфера не насыщена влагой. Теллурические электрические условия также оказывают модифицирующее влияние, несомненное, хотя и неясное.

В определенных профессиях атмосфера с интенсивным нагревом переносится без вреда в течение значительного времени, при условии поддержания чистоты воздуха и снабжения водой подвергающегося воздействию лица. Кочегары на океанских пароходах, где применяется искусственная тяга, подвергаются воздействию экстремального тепла, иногда достигающего 60° C (140° F). Прибегание к принудительной и непрерывной вентиляции кочегарных помещений при коротких сменах делает переносимость высоких температур возможной.

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР.

Термины «sunstroke» (солнечный удар), «insolation» (инсоляция), «coup de soleil» применяются к состояниям, вызываемым не только воздействием солнечных лучей, но скорее комбинацией сильного тепла с другими провоцирующими факторами. Они используются для обозначения приступов, возникающих в очень жаркую погоду после пребывания на солнце или под влиянием иных источников экстремального тепла. Яркими и обычными феноменами выступают истощение, потеря сознания, хрипящее дыхание и смерть, наступающая в результате синкопе в течение нескольких мгновений или часов. В ряде случаев наличествуют симптомы мозговой апоплексии со смертью от комы.

В других случаях состояние представляется как полное истощение. Большинство случаев выглядят как комбинация этих различных состояний со смертью, наступающей от синкопе.

Обычными проявлениями приступа являются боль в голове, учащенное, иногда хрипящее дыхание, сильное биение сердца с ослаблением его силы, стеснение в груди и, изредка, тошнота и рвота. Зрачки иногда расширены, иногда сужены, но во всех случаях демонстрируют сниженную чувствительность к свету. Внезапность приступа изменяет развивающиеся симптомы.

Патологические состояния.

Таковыми являются истощение с тенденцией к синкопе и быстрый подъем температуры тела до уровня, разрушительного для активности нервных центров. Это сопровождается патологическим состоянием крови в результате потери ее водных фракций с задержкой продуктов распада и нарушением газообмена. Присутствует тенденция к общему стазу, особенно выраженная в виде полнокровия легких и головного мозга. Изменение крови служит важнейшим фактором. В некоторых случаях, не фатальных в самом начале, это вызывает септическое состояние.

Сильно повышенная температура тела несомненно порождает определенные изменения, которые позволяют характеризовать его в некоторых отношениях как лихорадочное заболевание; однако это обстоятельство наряду с септической тенденцией вследствие изменений крови недостаточно для того, чтобы именовать его исключительно «термической лихорадкой», как утверждали некоторые авторы. Оно представляет собой нечто бо́льшее.

Солнечный удар чаще происходит в тропических климатических зонах, нежели в умеренных [694], и обычно в дневное время в период максимальной солнечной активности, причем пострадавшие заняты трудом, предполагающим значительное напряжение. Изредка, хотя и редко, он случается ночью. Военная служба предоставляет богатые возможности для наблюдений. Здесь приступы случаются на марше, и редко — в лагере. Утомление, продолжительное и чрезмерное напряжение, плохо подогнанное обмундирование и снаряжение наряду с нехваткой прохладной воды являются факторами столь же активными, как и солнечное тепло. Смертность колеблется в пределах от сорока до пятидесяти процентов, если исключить легкие случаи. Смерть в некоторых случаях характеризуется синкопе, в других — апноэ, хотя большинство, по-видимому, умирает от комбинации того и другого, поскольку в большинстве случаев легочное полнокровие выражено в той или иной степени. Несомненно, характер симптомов и способ наступления смерти во многих случаях подвержены влиянию индивидуальных предрасположенностей, ведущих к апоплексическим состояниям либо к сердечным или иным осложнениям.

Лечение.

Оно должно быть сообразовано с патологическим состоянием пациента. Как уже отмечалось, встречаются два класса случаев: один характеризуется истощением с тенденцией к смерти от синкопе; другой — состоянием или тенденцией к мозговому полнокровию либо апоплексическим состояниям. Требуются диаметрально противоположные методы лечения. В первом случае частота и слабость сердечных сокращений, со слабыми тонами сердца и затруднением дыхания указывают на тенденцию к смерти от нервного истощения и должны парироваться помещением пациента в условия абсолютного покоя и тишины в прохладном месте. Стимуляторы должны назначаться незамедлительно, хотя и с осторожностью из-за склонности к тошноте и рвоте. Подкожные инъекции алкоголя или эфира, либо ректальные клизмы с терпентином, алкоголем или другими стимуляторами предоставляют средства достижения быстрого эффекта при раздраженном желудке. Рекомендуются карбонат аммония и другие сердечные стимуляторы. Истощающие агенты или средства, оказывающие угнетающее действие, подлежат исключению. В некоторых случаях благотворный эффект приносят подкожные инъекции малых доз морфина. Индивидуальные случаи должны корректировать терапевтические процедуры.

Во втором классе случаев тенденция к мозговому полнокровию указывает на седативные и истощающие процедуры. Кровопускание рекомендовалось некоторыми авторами при условии его применения с крайним суждением и рассудительностью [695]. Холод, прикладываемый к голове, а также ко всему телу посредством растирания льдом [696] либо посредством обливаний и мокрой простыни или иных средств, показан при высокой температуре (104–105° F). К активному слабительному с помощью быстродействующих очистительных клизм также следует прибегать в большинстве случаев. Судороги, возникающие в некоторых случаях, успешно купируются и контролируются ингаляциями малых количеств хлороформа.

Посмертные проявления.

Они, хотя и не имеют четко выраженного характеристичного характера, тем не менее отчетливы. В некоторых случаях никаких определенных патологических изменений не обнаруживается [697]. Местные полнокровия присутствуют почти во всех случаях. На коже обнаруживаются петехиальные и ливидные пятна, изредка отмечается бледность. Экхимозы и субсерозные кровоизлияния также обычны. Эти состояния описывались как напоминающие проявления пятнистого тифа (Левик).

Трупное окоченение выражено отчетливо и наступает рано, гниение начинается вскоре после смерти. Легкие резко полнокровны и часто отечны, а в плевральных полостях нередко обнаруживаются выпоты сыворотки [698].

Сердце обычно изменено в цвете и консистенции, причем левый желудочек сокращен, а аорта пуста, тогда как правый желудочек и легочные артерии расширены и переполнены кровью. Кровь жидкая и темная [699]. Крупные сосуды мягкой и твердой мозговых оболочек полны темной крови. Полнокровие мозгового вещества отмечается не всегда. Желудочки содержат сыворотку; иногда обнаруживаются экстравазаты крови в шейных симпатических узлах и блуждающем нерве. Почки обычно влажные и отечные; печень и селезенка полнокровны и сухи.

ОЖОГИ И ОШПАРИВАНИЯ.

Для всех практических целей нет необходимости проводить какое-либо различие между ожогом и ошпариванием, ибо в действительности такового не существует, за исключением природы причинного агента. В некоторых случаях, подлежащих расследованию, это может оказаться вопросом большой важности.

Определение. — Ожог — это травма, произведенная воздействием на тело нагретого вещества, пламени или лучистого тепла.

Ошпаривание — это травма, произведенная воздействием жидкости, находящейся при температуре кипения или близкой к ней.

Проявления как указание на происхождение.

Горячее тело может произвести ожог любой интенсивности в диапазоне от покраснения кожи до полного обугливания тканей в зависимости от того, насколько высока его температура и продолжителен период контакта; причем форма предмета и его размеры отражаются очертаниями ожога. Металлические вещества, нагретые до температуры 100° C (212° F), способны вызывать покраснение, образование пузырей и другие повреждающие эффекты. При этой температуре белковые элементы крови и других жидкостей претерпевают коагуляцию. Некоторые тела требуют нагревания докрасна или почти докрасна, чтобы произвести четко очерченный ожог.

Очень горячие и частично оплавленные твердые тела вызывают ожоги большей тяжести, чем те, где нагретый предмет имеет свойство, благоприятствующее оперативному удалению. В подобных случаях их прилипание к коже сопряжено с отрывом поверхностных слоев дермы при их удалении, или же они за счет своего прилипания удлиняют контакт нагретого тела, тем самым усиливая свое разрушающее действие.

Металлы в состоянии плавления производят ожоги, которые нелегко отличить от вызванных твердыми телами. Такие ожоги классифицируются как ошпаривания. Их эффекты могут варьировать в любой степени между слабым покраснением и полным разрушением тканей с обугливанием. Ожоги, вызванные расплавленными твердыми телами, менее правильны по форме и контуру, чем ожоги от нагретых твердых тел. Они обычно отличаются большей тяжестью из-за высокой температуры, до которой они были разогреты [700].