Желудок и кишечник. — Колотые, или, реже, резаные раны брюшной полости могут затрагивать эти органы, либо они могут подвергаться разрывам от ударов, сдавливания и падений или вследствие заболеваний. Колотые раны этих органов могут быть множественными от одного колющего удара, причем инструмент протыкает, возможно, одну петлю, а затем ранит другие, хотя это случается реже, чем при огнестрельных ранениях. Разрывы также могут быть множественными, хотя и реже, чем ранения. Подвздошная кишка наиболее подвержена разрывам, хотя в литературе зафиксировано несколько случаев разрыва тощей кишки. Подобно мочевому пузырю, желудок и, в меньшей степени, кишечник более склонны к разрыву в наполненном состоянии. Разрывы желудка или кишечника редко сопровождаются обильным кровотечением, тогда как ранения изредка могут вызывать серьезное и фатальное кровотечение вследствие повреждения крупного кровеносного сосуда. Главная опасность заключается в утечке содержимого желудка и кишечника, которая почти всегда провоцирует гнойный перитонит. Он иногда может локализоваться и завершиться самопроизвольным выздоровлением, однако, как правило, он становится генерализованным и ведет к смерти. В подобных ситуациях раннее оперативное вмешательство позволяет избежать смертельного перитонита. Колотая рана может быть столь мала, что закрывается слизистой оболочкой, предотвращая выход содержимого кишечника. Либо рана может не полностью проникать сквозь стенку желудка или кишечника, которая дает слабину лишь спустя, возможно, несколько дней после травмы, хотя травма полностью ответственна за этот отсроченный исход. Эти травмы иногда приводят к немедленной или очень быстрой смерти от шока, в то время как в других случаях крайне обширного повреждения шок может почти полностью отсутствовать, и пострадавший не осознает тяжести полученной травмы. С судебно-медицинской точки зрения важно помнить, что спонтанный разрыв желудка или кишечника может произойти вследствие изъязвления на фоне болезни. Это можно установить путем тщательного осмотра стенки желудка или кишечника в месте разрыва. Небольшая травма также способна вызвать разрыв, если стенка кишки ослаблена заболеванием, так как патология повышает предрасположенность к разрыву. И здесь следует помнить, что тяжелая травма, приводящая к разрыву, может не оставлять следов насилия на брюшной стенке. Способность ходить или совершать иные мышечные усилия после подобных травм желудка или кишечника сохраняется довольно часто, о чем свидетельствуют многочисленные описанные случаи [683]. Прогноз при таких повреждениях желудка и кишечника всегда крайне неблагоприятный.
Резаные, колотые и ушибленные раны половых органов.
В судебно-медицинской практике они встречаются нечасто. Самокастрация или членовредительство иногда практикуются душевнобольными, идиотами или даже лицами в состоянии алкогольного опьянения. Так, Демарке [684] наблюдал мужчину, который в состоянии опьянения отрезал себе половые органы и умер на следующий день от последствий кровотечения. Обрезание у младенцев также иногда заканчивается смертельным исходом от флегмонозного воспаления [685].
Резаные, рваные или ушибленные раны женских половых органов могут оказаться фатальными вследствие кровотечения из множества мелких сосудов. Глубокие резаные раны женских гениталий свидетельствуют об умышленном и преднамеренном злом умысле; случайность здесь исключена, а самоубийство в таких случаях маловероятно. Но иногда нам приходится осуществлять дифференциальную диагностику между случайными, самопроизвольными и убийственными ранениями этих областей, поскольку случайные ранения порой могут напоминать таковые, нанесенные намеренно, и тем самым вызывать те или иные трудности, если все обстоятельства дела неизвестны. Так, Тейлор [686] приводит случай с ребенком, в тело которого вошла заостренная палка и прошла сквозь заднюю стенку влагалища при падении девочки с дерева. Палка была извлечена женщиной, и ребенок умер чуть более чем через сутки от перитонита. Если бы обстоятельства дела не были известны, этот случай мог бы вызвать подозрение на убийство.
Душевнобольные, идиоты и пьяницы иногда наносят себе раны, не похожие на обычные суицидальные. В иных случаях для расследования происшествия могут быть применены различные критерии, перечисленные нами в предыдущем разделе для разграничения самоубийства, убийства и несчастного случая.
Ушибленные раны женских половых органов, возникшие, например, от ударов ногами и т. п., могут быть смертельными от кровотечения вследствие размозжения тканей [687]. Подобно ранам бровей, ушибленные раны вульвы порой могут напоминать резаные раны из-за подлежащих острых костных поверхностей. Тщательное исследование позволяет провести дифференциальную диагностику с резаными ранами. Если кровотечение возникает спустя долгое время после предполагаемого насилия, оно, вероятнее всего, обусловлено естественными причинами, особенно в случаях метроррагии и т. п. В качестве защитной версии может выдвигаться утверждение, что ушибленные раны женских половых органов были нанесены посмертно, но помимо прочих признаков, помогающих, как мы уже видели, различать прижизненные и посмертные раны, мы можем добавить, что удары ногами и прочие ушибы вульвы, если они приводят к смерти, вызывают ее посредством кровотечения или излияния крови, в то время как ни одно посмертное кровотечение не способно вызвать летальный исход.
РЕЗАНЫЕ, КОЛОТЫЕ И УШИБЛЕННЫЕ РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Они могут быть смертельными при повреждении крупного кровеносного сосуда или сосудов, либо иногда в случае инфицирования открытого перелома или ранения сустава. В некоторых случаях они также могут приводить к смерти от шока в силу тяжести травмы. Как правило, они становятся предметом гражданских исков, а не уголовных дел. Различные травмы могут вызывать утрату трудоспособности на более или менее длительный срок или даже на постоянной основе, а также могут оставлять после себя те или иные деформации. Это может происходить при переломах, особенно если они случаются вблизи суставов, в каковой ситуации следует проявлять крайнюю осторожность при вынесении суждений или прогноза. Распространенным заблуждением среди неспециалистов является мнение, будто сломанную или вывихнутую конечность во всех случаях можно восстановить до такого же состояния, в каком она находилась до травмы. Напротив, они нередко оставляют после себя небольшую деформацию и нарушение функции, порой даже несмотря на самое лучшее лечение. Вывихи также могут оставлять стойкую утрату трудоспособности или слабость, что зачастую обусловлено небрежностью самого пострадавшего.
Ранения артерии, вены или обоих сосудов могут привести к образованию аневризмы или артериовенозной аневризмы. Ранения нервов способны вызвать паралич и анестезию иннервируемых участков. Ранения мышц или сухожилий могут стать причиной слабости или полной потери подвижности определенных суставов. Ранения мягких тканей при инфицировании могут привести к целлюлиту и флегмонозному воспалению, способным причинить значительный вред. Ранения суставов при их проникающем характере серьезны, поскольку без надлежащего лечения они могут завершиться нагноением в суставе, его дезорганизацией и конечным анкилозом. До внедрения антисептического метода такие ранения нередко оказывались фатальными. Переломы (простые или открытые) либо ушибы костей, особенно у молодых субъектов, могут сопровождаться остеопериоститом и его последствиями, для устранения которых требуется длительное время после полного срастания перелома, и еще больше времени проходит до момента, когда конечность можно будет использовать. Эти и многие другие разнообразные последствия ранений и травм конечностей, вызывающие деформацию или утрату трудоспособности (либо то и другое вместе), часто поддаются излечению или улучшению с помощью хирургического лечения или операции.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ РАССМОТРЕНИЕ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
СОСТАВЛЕННОЕ
РОСВЕЛЛОМ ПАРКОМ, МАГИСТРОМ ИСКУССТВ, ДОКТОРОМ МЕДИЦИНЫ,
профессором хирургии в Университете Буффало; практикующим хирургом в Больнице общего профиля Буффало; членом Германского конгресса хирургов; Американской ортопедической ассоциации; Американской ассоциации хирургов мочеполовой системы; Нью-Йоркской академии медицины и т. д., и т. д.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
Лишь немногие практикующие врачи с большим стажем не были вынуждены принимать участие в том или ином судебно-медицинском споре в случаях случайных или предполагаемых убийственных огнестрельных ранений. Как только наступает смерть, хирург прекращает действовать в своем прямом качестве, но может продолжать работу в качестве медицинского юриста и в рамках подготовки к этому должен быть готов ответить на любые вопросы по существу дела, которые, хотя и могут показаться нелепыми с точки зрения хирургии, являются или могут оказаться необходимыми с точки зрения закона. Его могут призвать дать показания о точной природе ранения, нанесенного на тело человека, осмотренного до или после смерти; о средствах, с помощью которых оно было нанесено; о том, было ли намерение суицидальным или убийственным; сколько крови было потеряно; находилось ли оружие вблизи от тела или на расстоянии в момент выстрела; было ли возможно для покойного произвести выстрел самостоятельно; мог ли человек после получения ранения двигаться или совершать какие-либо действия — иными словами, была ли смерть мгновенной. Его также могут спросить о подлинных или поддельных пятнах крови; были ли подлинные пятна крови человеческими или принадлежали какому-либо животному; не происходили ли они, возможно, из тела погибшего. От него будут ожидать ответа на вопрос, с какого направления была выпущена пуля или снаряд; какое отверстие является входным, а какое — выходным, а также на многие другие возможные вопросы, касающиеся обстоятельств наступления смерти. Излишне говорить, что вопросы подобного рода требуют не только традиционных хирургических навыков, но и высочайшей степени проницательности и общей эрудиции, а также порой экспертных знаний в отношении стрелкового оружия и его баллистики.
Справедливо замечено, что первая обязанность медицинского юриста заключается в выработке привычки к детальному наблюдению. Когда это качество сочетается со знанием юридических требований и результатами технического образования, он оказывается способен разрешить все или почти все научные вопросы, которые могут быть ему заданы. Один ученый судья как-то изрек, что «медицинский работник при виде трупа должен замечать абсолютно всё». Разумеется, он обязан провести детальный осмотр тела, чтобы отметить, имеются ли на одежде или руках покойного следы крови, либо фиксируются ли пятна крови в различных частях комнаты; являются ли тело или какая-либо его часть холодными или теплыми; холодны ли конечности, находятся ли они в состоянии ригидности или мягкости, поскольку с помощью этих признаков можно более точно установить дату смерти.
ОСМОТР И ОПИСАНИЕ.
При установлении фактов, сопровождающих подозрительный случай огнестрельного ранения, надлежит фиксировать (если они известны): во-первых, точное время наступления смерти, а также причинения ранения; во-вторых, положение и позу тела; в-третьих, состояние одежды; в-четвертых, любые важные детали окружающей обстановки; в-пятых, внешний вид тела, а также выражение лица; в-шестых, точное описание всех следов насилия и пятен крови; в-седьмых, наличие трупного окоченения и поверхность, на которой лежал труп, а также его возраст и степень общего питания; в-въосьмых, время, когда покойного в последний раз видели живым или достоверно знали, что он жив; в-девятых, время, прошедшее после смерти до момента проведения осмотра; в-десятых, все физические обстоятельства, подтверждающие или вызывающие подозрения в самоубийстве либо убийстве; в-одиннадцатых, отчет о тщательном внутреннем посмертном исследовании, в ходе которого отмечается направление полета пули или снаряда наряду с подробным описанием тканей и органов, нарушенных или поврежденных на ее пути, пересеченных крупных сосудов или нервов, кровоизлияний и максимально точным описанием нанесенного ущерба во всех его проявлениях. К этому следует также добавить детальный осмотр прочих частей тела с целью четкого установления того, что смерть наступила вследствие заявленной травмы, либо, напротив, что она могла стать результатом естественных причин, а рассматриваемая травма являлась лишь сопутствующей и усугубляющей причиной. Особому осмотру подлежат те органы, в которых возникают наиболее частые причины смерти, а именно: головной мозг, сердце с крупными кровеносными сосудами и внутренние органы. Более того, если была проведена операция, специалист, осуществляющий вскрытие, должен быть готов обоснованно и уверенно высказаться о том, во-первых, была ли указанная операция необходимой для спасения жизни, и, во-вторых, была ли смерть обусловлена самой травмой или предпринятой попыткой спасти жизнь, сделавшей эту операцию необходимой. Для решения всех этих задач наилучшим временем проведения осмотра, очевидно, является самый ранний возможный момент после наступления смерти. Тем не менее тела иногда эксгумируют с этой целью, и значительный объем информации удается получить даже по прошествии значительного периода времени.
Если смерть была вызвана пулей, которая не прошла насквозь через тело, а застряла в нем, ее непременно следует извлечь, поскольку в ней могут крыться доказательства величайшего значения. Более того, при первоначальной фиксации положения тела направление ранения или локализация сгустка крови на полу, одежде или в ином месте могут подсказать хирургу или другому проницательному лицу ту точку, в которой пуля может оказаться скрытой или увязшей в каком-либо мягком или твердом предмете. Эту пулю следует по возможности извлечь в любом случае, хотя, если она извлечена из самого тела, содержащиеся в ней улики могут весить тяжелее, чем будучи удаленными из какого-либо объекта вне тела. Точное количество огнестрельных ранений с подробным описанием и локализацией каждого из них должно быть зафиксировано на бумаге незамедлительно, равно как и любые показания, если они заслуживают доверия, относительно числа произведенных выстрелов, поскольку это позволяет сделать ценные выводы о количестве пуль, прошедших через тело или застрявших в нем. Иногда также полезно перед препарированием пулевого канала ввести сначала жесткий, а затем гибкий зонд или иной предмет, который по возможности повторит траекторию пули, поскольку время от времени возникает вопрос о направлении, с которого был произведен выстрел. Даже несмотря на то, что хирурги прекрасно знают о невозможности дать удовлетворительный ответ на подобные вопросы из-за характера отклонения пули в ее полете различными тканями тела, это тем не менее произведет благоприятное впечатление относительно тщательности и точности проведенного исследования, если в ответ на вопросы выяснится, что данное действие было выполнено. Многих прекрасных хирургов при даче показаний в суде заставал врасплох вопрос одного из адвокатов о том, известно ли им, что некий автор утверждал, будто при попытке определить путь и направление пули всегда полезно поместить пациента или тело (в зависимости от обстоятельств) в точно такое же положение, в котором оно находилось в момент выстрела, если таковое положение известно. Искушенный хирург знает, что этот вопрос имеет ничтожно малое значение, однако статус свидетеля в глазах присяжных значительно укрепится, если он продемонстрирует знакомство с этим возможным методом исследования.
Когда подозреваемое лицо доставляют к мировому судье по обвинению в покушении на убийство, весьма вероятно, что судья потребует от лечащего хирурга письменного заявления или заключения о степени и опасности травм потерпевшего, и в особенности о том, носят ли они опасный для жизни характер. Значение этих слов целиком оставляется на усмотрение и проницательность хирурга. Голой констатации этого факта недостаточно. Он должен по требованию суда привести основания для своего мнения, и они могут быть подвергнуты пристрастному допросу со стороны адвокатов. Ему также, вероятно, будут заданы вопросы о предполагаемой продолжительности жизни и, возможно, о влиянии операции. Таким образом, немедленная свобода или изоляция обвиняемого могут зависеть от слов хирурга. Пожалуй, единственный совет, который здесь можно предложить, заключается в разграничении травм, непосредственно опасных для жизни, и тех, при которых жизнь подвергается опасности исключительно вследствие возможных осложнений, таких как сепсис, гангрена и т. д. Тем не менее, помимо ран, которые либо являются смертельными, либо после них наступает почти полное выздоровление, существует еще один довольно обширный класс повреждений, причиняющих тяжкий вред здоровью, при которых перед присяжными всегда стоит задача решить, каков был умысел обвиняемого. Медицинский свидетель в таком случае может оказать большую помощь суду, представив лишенное терминологических сложностей описание травмы и ее возможных последствий. Всегда следует также указывать, если это известно, находился ли пациент в момент получения травмы под воздействием алкоголя или какого-либо наркотического вещества.
При осмотре ран как на живом, так и на мертвеце для судебно-медицинских целей всегда следует определять, присутствует ли вокруг них жидкая или свернувшаяся кровь либо экхимоз, то есть лиловое изменение цвета кожи от излившейся крови. Цвет экхимозного пятна даст ценную подсказку относительно промежутка времени между причинением ранения и смертью. Гниение такой раны не следует принимать за гангрену. При составлении отчетов по таким делам необходимо проявлять осторожность, отделяя факты от умозаключений. Фактически умозаключения лучше вообще не включать в отчет или оформлять в виде отдельного заявления.
Если существует хоть малейшее подозрение на сочетание отравления и огнестрельного ранения, содержимое желудка должно быть тщательно сохранено и опечатано в присутствии свидетелей до передачи его химику-аналитику, чья расписка в получении свертка вместе с его подробным описанием, вероятно, должна будет фигурировать в качестве доказательства. Любой факт, касающийся состояния желудка в отношении пищеварения, всегда заслуживает внимания. В деле Регина против Спайсера (зимняя сессия ассизов в Беркшире, 1846 г.) важнейший момент зависел от исследования желудка. Тело было обнаружено у подножия лестницы. Подсудимый заявил, что после того, как они с женой пообедали, он услышал падение. Женщина скончалась мгновенно, и смерть наступила примерно в час обеда. При исследовании желудок оказался пустым, без каких-либо следов пищи. Следовательно, было очевидно, что по крайней мере часть рассказа подсудимого не соответствовала действительности.