Ниже приводятся одно или два кратких извлечения из аномальных случаев, в которых симптомы либо отсутствуют, либо протекают совершенно иначе, чем при любой из трех описанных форм: —
Женщина 20 лет приняла около 3 гранов фосфора в виде пасты от крыс. Она приняла яд в шесть вечера, вела себя обычным образом и села писать письмо королю. Ночью ее один раз вырвало, и она умерла на следующее утро в шесть часов, ровно через двенадцать часов после приема яда. Каких-либо симптомов, по-видимому, не было вовсе, за исключением единичной рвоты, к чему можно добавить, что в течение вечера ее дыхание имело фосфорный запах и светилось [284].
[284] 205-й случай Каспера.
Девочка проглотила количество фосфорной пасты, но выраженных симптомов не было до пятого дня, на котором появились тошнота и понос. Она умерла на седьмой день. Незадолго до смерти наблюдалась заметная синева ногтей на пальцах, которая была заметна и после [285].
[285] Taylor on Poisons, p. 277.
§ 283. Последствия. — В нескольких случаях, когда пациенты выздоравливали от отравления фосфором, наблюдались паралитические расстройства [286]. О. Боллингер описал случай, за которым последовал паралич стопы [287]; в другом, опубликованном Беттельгеймом [288], имелись специфические мозговые и спинномозговые симптомы. Большинство этих случаев можно объяснить нарушением или потерей функции из-за мелких кровоизлияний в нервное вещество.
[286] See Gallavardin, Les Paralyses Phosphoriques, Paris, 1865.
[287] Deutsches Archiv f. klin. Med., Bd. 6, Hft. 1, S. 94, 1869.
[288] Wiener Med. Presse, 1868, No. 41.
§ 284. Период, в который начинаются первые симптомы. — Время начала симптомов иногда имеет значение с судебно-медицинской точки зрения. Я обнаружил, что из 28 случаев, в которых начало явных симптомов — то есть боли, рвоты или недомогания — записано точно, в 8 симптомы были описаны как немедленные или возникшие в течение нескольких минут после проглатывания яда; в 6 симптомы начались в течение часа; в 3 — в течение двух часов; еще в 3 — в течение четырех часов; и в 1 — в течение шести часов. Один случай задержался до истечения двенадцати часов, один — от шестнадцати до восемнадцати часов, один — на два и еще один — на пять дней. Следовательно, мы можем ожидать, что в половине возможных случаев симптомы начнутся в течение часа, и более чем в 80 процентах — в течение шести часов.
§ 285. Сроки смерти. — В 129 случаях смерть наступила следующим образом: — в 17 — в течение двадцати четырех часов, в 30 — в течение двух дней, в 103 — в течение семи дней. Три пациента прожили восемь дней, 6 — девять дней, 13 — десять дней, 1 — одиннадцать дней, 1 — шестнадцать дней, 1 — семнадцать дней, и 1 выжил в течение восьми месяцев. Отсюда следует, что 79,8 процента смертельных случаев умирают в течение недели.
§ 286. Пары фосфора. — В записях имеется один или два случая острого отравления фосфором в форме паров. Симптомы несколько отличаются от эффектов, производимых мелкораздробленным твердым веществом, и общими словами можно сказать, что пары фосфора более склонны вызывать более редкую «нервную» форму отравления, чем твердый фосфор.
Бушарда [289] упоминает случай с аптекарем, который во время приготовления большого количества крысиного яда в закрытой комнате вдохнул пары фосфора. У него неоднократно случались обмороки, он впал в состояние полной прострации и умер в течение недели.
[289] Annuaire de Thérap., 1874, p. 109; Schuchardt in Maschka’s Handbuch; also Schmidt’s Jahrbuch, 1846, Bd. 51, S. 101.
Следующий интересный случай попал в поле зрения профессора Магнуса Гусса: — Мужчина 39 лет, женат, был принят в Серафимскую больницу (Seraphin-Lazareth) в Стокгольме 2 февраля 1842 года. Он в течение трех лет был занят в производстве фосфорных спичек и жил в комнате, в которой хранились материалы. Он всегда вел себя во всех отношениях безупречно и был в хорошем здоровье до предыдущего года, когда большое количество материала для производства спичек случайно загорелось и взорвалось. В своих попытках потушить пламя он вдохнул большое количество паров и на время потерял сознание. Впоследствии позвоночник стал настолько слабым, что он не мог держаться прямо, и он в значительной мере утратил контроль над ногами и руками. При поступлении его состояние было следующим: — он мог сделать несколько неуверенных и шатающихся шагов, его колени дрожали, руки тряслись, и если он пытался что-то ухватить, лежа в постели, наблюдались непроизвольные подергивания групп мышц. Боли не было; чувствительность кожи была неизмененной; у него было ощущение ползания мурашек (формикация) в левой руке; позвоночник не был чувствителен ни к надавливанию, ни чрезмерно чувствителен к теплу (как, например, к приложению горячей губки); органы чувств не были затронуты, но речь его была несколько невнятной. Он дожил до 1845 года в том же состоянии, но паралич усугубился. Какого-либо вскрытия, судя по всему, не проводилось.
Действие паров фосфора может быть дополнительно прояснено одним из экспериментов Эйленберга [290] на кролике. Пары горящего фосфора, смешанные с большим количеством воздуха, впускались в деревянную клетку, в которой сидел сильный кролик. После того как таким образом было израсходовано 5 мг фосфора, единственными симптомами через полчаса были слюноотделение, а также учащенное и несколько затрудненное дыхание. По истечении двадцати четырех часов наступило внезапное недомогание, животное упало как безжизненное, с вытянутыми задними конечностями, стали видны кишечные движения; наблюдалось также выделение мочи. Эти эпилептиформные припадки, по-видимому, продолжались в той или иной степени в течение двенадцати дней, а затем прекратились. Через четырнадцать дней эксперимент был повторен на том же кролике. Животное оставалось подвергнутым воздействию паров в течение трех четвертей часа, после чего проявилась эпилепсия, как и прежде, и притом почти регулярно после кормления. Между приступами дыхание замедлялось. Восемь недель спустя возникла сильная желтуха (иктерус), которая исчезла к исходу десятой недели.
[290] Gewerbe Hygiene, p. 255.
§ 287. Хроническое отравление фосфором часто наблюдалось у лиц, занятых либо в производстве фосфора, либо в его техническом применении. Некоторые придерживались мнения, что симптомы обусловлены продуктом окисления фосфора, а не самим фосфором; но в одном из экспериментов Эйленберга, в котором голубь был убит вдыханием фосфорных паров, выделяемых фосфорным маслом, фосфор был химически обнаружен в свободном состоянии в легких. Самым постоянным и специфическим эффектом вдыхания малых количеств паров фосфора является некроз нижней челюсти. Сначала наблюдается воспаление надкостницы челюсти, которое переходит в нагноение и некроз большей или меньшей ее части. Последствия могут развиваться с большой внезапностью и заканчиваться смертельным исходом. Так, Фурнье и Олливье [291] описывают случай с девочкой четырнадцати лет, которая после четырех лет работы на фосфорном заводе внезапно заболела периоститом верхней челюсти и тяжелой анемией. Последовало высыпание пурипурозных пятен, и она умерла в коматозном состоянии. В настоящее время почти не вызывает сомнений, что малые дозы фосфора оказывают специфическое действие на кости в целом и более того — на кости челюсти. Вегнер [292] вводил небольшие ежедневные дозы молодым животным как в виде паров, так и в виде мелкораздробленного твердого вещества. Было обнаружено, что состояние костей стало более компактным, чем в норме, мозговые каналы — меньше, чем у здоровой кости, окостенение ускорилось. Образование мозоли в переломанных конечностях также увеличилось.
[291] Gaz. hebd. de Méd., 29, p. 461, 1868.
[292] Virchow’s Arch. f. path. Anat., lv. 11.
§ 288. Изменения мочеотделения. — Ранее уже указывалось, что в определенный период заболевания секреция почек становится менее обильной, чем в норме: согласно исследованиям Леберта и Висса [293], количество мочи уменьшается наполовину на третий, четвертый или пятый день. Она часто содержит альбумин, кровь и цилиндры. При наличии желтухи моча приобретает все признаки, характерные для иктеричности; лейцин и тирозин, которые всегда присутствуют при острой желтой атрофии печени, были обнаружены в небольших количествах при желтухе, вызванной фосфором; также присутствует молочная кислота. Содержание мочевины сильно уменьшено и, по мнению Шульцена и Рисса [294], к моменту смерти может полностью сходить на нет. Наконец, отмечается выделение из такой мочи паров фосфора или фосфина. В некоторых случаях моча остается нормальной, например в случае, описанном д-ром медицины Э. Х. Старлингом и бакалавром естественных наук Ф. Г. Хопкинсом (Guy’s Hospital Report, 1890), когда 18-летняя девушка умерла на пятый день после приема фосфорной пасты: ее печень была подвержена жировому перерождению, наблюдалась желтуха, однако моча не содержала ни лейцина, ни тирозина и, по имеющимся сведениям, в целом оставалась нормальной.
[293] Archiv Générale de Méd., 6 Sér., Tom. 12, 1868, p. 709.
[294] Annalen der Charité, Berlin.
§ 289. Изменения крови в течение жизни наблюдались неоднократно. В случае, за которым наблюдал М. Ромеллер из Брюсселя [295], когда мужчина принял пасту от 300 спичек и благодаря лечению скипидаром выздоровел, кровь исследовалась часто, и было обнаружено значительное увеличение числа лейкоцитов. Существует любопытное противоречие в данных относительно того, препятствует ли фосфор коагуляции крови. Нассе утверждал, что фосфористый масляный раствор, введенный собаке, полностью предотвращает свертывание; П. И. Либрек [296] также в ходе серии исследований установил, что кровь становится темной, жидкой и находится в состоянии полного растворения. Эти наблюдения также поддерживались фон Биброй и Шухардтом [297]. Тем не менее Леберт и Висс обнаружили кровь как в венах, так и в очагах кровоизлияний в нормальном состоянии. Фосфор увеличивает содержание жиров в крови. Риттер обнаружил, что фосфор, смешанный с крахмалом и данный собаке, повышает содержание жира с нормальных 2 на 1000 до 3,41 и 3,47 на 1000. Э. Менар [298] наблюдал в крови из яремной и воротной вен, а также в очагах кровоизлияний микроскопические капли жира и тонкие игольчатые кристаллы, растворимые в эфире.
[295] Tardieu, op. cit., Case 31.
[296] Diss. de Venefico Phosphoreo Acuto, Upsal, 1845.
[297] V. Bibra u. Geist, Die Krankheiten der Arbeiter in den Phosphorzundholz Fabriken, 1847, S. 59, &c.; Henle u. v. Pfeuffer’s Zeitschr. f. ration. Med., N. F., Bd. 7, Hft. 3, 1857.
[298] Étude Expérimentale sur quelques lésions de l’Empoisonnement aigu par le Phosphore (Thèse), Strasbourg, 1869.
§ 290. Антидот — Лечение. — После опорожнения желудка с помощью рвотных средств или желудочного зонда масло скипидара в полных терапевтических дозах, скажем 2,5 куб. см (около 40 капель), вводимое часто, по-видимому, действует как истинный антидот, и значительный процент случаев, в которых лечение было начато на ранней стадии, заканчивается выздоровлением.
§ 291. Токсическое действие фосфина (фосфористого водорода). — Опыты на голубях, крысах и других животных, а также очень редкие случаи среди людей показали, что фосфин оказывает возбуждающее действие на слизистые оболочки органов дыхания и вторичное — на нервную систему. Ойленберг [299] подверг голубя воздействию воздуха, содержащего 1,68% фосфина. Наступило немедленное беспокойство; через три минуты дыхание стало учащенным и затрудненным (100 в минуту); через семь минут птица лежала пластом, тело ее дрожало, клюв был широко открыт; через восемь минут началась рвота; через девять минут дыхание замедлилось (34 в минуту); через двенадцать минут появились судорожные движения крыльев; через тринадцать минут наступили общие судороги и смерть.
[299] Gewerbe Hygiene, p. 273.
Оболочки мозга оказались сильно инъецированными, наблюдались кровоизлияния. В слизистой оболочке зоба также имелось кровоизлияние. Легкие снаружи и на всем протяжении имели грязно-буро-красный цвет; сердце целиком было заполнено свернувшейся кровью, которая давала слабую кислую реакцию.
Во втором опыте с другим голубем не наблюдалось никаких ярких симптомов, кроме учащения дыхания и потери аппетита; по истечении четырех дней птица была найдена мертвой. Отмечалось сильное полнокровие церебральных вен и сосудов, слизистые оболочки трахеи и бронхов были слабо инъецированы, а в трахее обнаружился тонкий пластинчатый налет, напоминающий дифтеритический.
Здесь также следует упомянуть исследования д-ра Хендерсона [300] на крысах. Он обнаружил, что атмосфера, состоящая исключительно из фосфина, убивает крыс в течение десяти минут, а атмосфера с содержанием 1 процента газа — за полчаса. Наблюдавшиеся симптомы почти точно соответствовали тем, что были отмечены в первом из приведенных выше экспериментов на голубе, а посмертные картины оказались весьма схожими. При меньших количествах газа первым симптомом становилось учащение дыхания; затем животные проявляли признаки сильного раздражения кожи, непрерывно расчесывая и покусывая ее; впоследствии они становились вялыми и принимали весьма своеобразную позу: садились на все четыре лапы, согнув спину вперед и засунув нос назад между передними лапами так, что лоб касался пола клетки. Находясь в таком положении, крыса напоминала свернувшегося ежика. Фосфин при введении в прямую кишку также смертелен; животные выдыхают часть газа легкими, и дыхание вследствие этого обесцвечивает растворы нитрата серебра [301].
[300] Journ. Anat. and Physiol., vol. xiii. p. 19.
[301] Dybskowsky, Med. Chem. Untersuchungen aus Hoppe-Seyler’s Labor. in Tübingen, p. 57.
Бреннер [302] описал случай с 28-летним мужчиной, фармацевтом, который, как предполагается, пострадал от заболевания, вызванного регулярным вдыханием микроскопических количеств фосфина. Он в течение двух с половиной лет занимался приготовлением гипофосфитов; его болезнь началась с появления мушек перед глазами и неспособности сосредоточиться. Его зубы стали очень хрупкими, причем как здоровые, так и кариозные ломались от малейших причин. В конце концов развилась слабость рук и ног, которая в течение девяти месяцев переросла в полную спинную сухотку.
[302] St. Petersburg Med. Zeitschr., 4 Hft., 1865.
§ 292. Кровь поглощает гораздо больше фосфина, чем вода. Дыбсковский установил, что если коэффициент растворимости фосфина в чистой воде принять равным 0,1122 при 15°, то для венозной крови этот коэффициент составляет 0,13, а для артериальной — 26,73; следовательно, чем богаче кровь кислородом, тем больше фосфина абсорбируется. Представляется вероятным, что ядовитый газ вступает в реакцию с оксигемоглобином крови с образованием фосфористой кислоты. Это подтверждается тем фактом, что водный экстракт такой крови восстанавливает нитрат серебра и также оказывается слабокислым. Темная кровь, полученная от отравленных фосфином животных, при спектроскопическом исследовании обнаруживает полосу в фиолетовой части спектра.
§ 293. Посмертные изменения. — Существует несколько абсолютно достоверных случаев, показывающих, что фосфор может стать причиной смерти, при этом в дальнейшем не обнаруживается никаких патологических изменений. Так, Тардье [303] приводит случай, когда 45-летняя женщина отравилась фосфором и внезапно умерла на седьмой день после этого. Д-р Маскарель исследовал внутренние органы с величайшей тщательностью, но не смог обнаружить абсолютно никаких отклонений от нормы; единственными симптомами при жизни были рвота, а впоследствии — небольшое несварение желудка. Однако можно отметить, что микроскопическое исследование, по-видимому, не применялось и что детальное изучение сердца, вероятно, выявило бы некоторые изменения его тончайшей структуры. Можно также упомянуть случай, цитируемый Тейлором [304], в котором ребенок был пойман за сосанием фосфорных спичек и умер десять дней спустя в судорогах. Никаких обычных посмертных признаков отравления фосфором обнаружено не было, однако кишечник на всем протяжении оказался покрасневшим, причем имелось не менее десяти инвагинаций; тем не менее этот случай в целом сомнителен, и фосфор мог фактически не приниматься внутрь. В ограниченном пространстве очень трудно дать сколько-нибудь полное описание различных поражений, обнаруживаемых после смерти от фосфора, поскольку они варьируются в зависимости от того, была ли смерть быстрой или затяжной, принимался ли фосфор в виде тонко измельченного твердого вещества или в форме пара и т. д. Тем не менее можно кратко сказать, что наиболее частыми изменениями являются жировая инфильтрация печени и почек, жировое перерождение сердца, увеличение печени, экхимозы в серозных, мышечных, жировых и слизистых тканях. Когда смерть наступает до наступления желтухи, в облике трупа может быть мало такого, что вызвало бы подозрение на отравление; но если при жизни наблюдалась интенсивная желтуха, желтушное окрашивание кожи и, возможно, петехиальные пятна подскажут опытному патологоанатому возможность отравления фосфором. Во рту и глотке редко удается найти что-либо аномальное. В одном-двух случаях быстрой смерти среди младенцев на деснах обнаруживались некоторые следы сосанных спичек. Желудок может быть здоровым, но наиболее частая картина представляет собой набухание слизистой оболочки и поверхностные эрозии. Вирхов [305], который первым обратил внимание на это своеобразное серое утолщение слизистой оболочки кишечника под названием gastritis glandularis или gastradenitis, показывает, что оно обусловлено жировым перерождением эпителиальных клеток и вовсе не является специфичным для отравления фосфором. При правильно приготовленных срезах видно, что утолщение локализуется главным образом в железах слизистой оболочки; железы увеличены, их устья заполнена крупными клетками, и каждая отдельная клетка мелкозерниста. Наблюдаются мелкие очаги кровоизлияний, часто микроскопически малые, которые могут служить центрами небольших воспалений; их обычное место расположения — верхушки складчатости. Очень похожие изменения наблюдаются после смерти от септицемии, пиемии, дифтерии и других заболеваний. Размягчение желудка, гангрена и глубокие эрозии, упоминавшиеся ранними авторами, в последние годы не наблюдались и, вероятно, были связаны с посмертными изменениями, а не с процессами, происходившими при жизни. Те же изменения наблюдаются в кишечнике, кроме того, в брюшине имеется множество кровоизлияний.