«Медицинская юриспруденция, судебная медицина и токсикология. Том 1»

Рис. 13. — Несколько переломов левой половины основания черепа, идущих параллельно друг другу и сближающихся между собой, а также расхождение сосцевидного шва. Травма была вызвана падением на левую сторону затылка.

Обстоятельство, которое, по словам Тейлора [660], связано с переломом черепа с вдавлением, а именно: пострадавший, остававшийся в сознании до тех пор, пока предмет, вызвавший перелом, оставался заклиненным, терял сознание и начинал проявлять другие фатальные симптомы сразу же после его извлечения, должно быть крайне исключительным. Если это происходит, данное явление можно объяснить возникновением кровотечения после удаления предмета, который своим присутствием или давлением закупоривал открытый сосуд. Ибо следует помнить, что симптомы компрессии при вдавленном переломе черепа очень редко обусловлены сдавливающим эффектом вдавленной кости, а скорее вызваны повреждением мозга, внутричерепным кровотечением или местным и временным нарушением циркуляции.

Рис. 14. — «Террасовидный» перелом левой теменной кости вблизи сагиттального шва, вызванный нижней частью бойка молотка с круглым концом. Удар был нанесен с правой стороны. ½ натуральной величины.

Можно с полным правом утверждать, что раны головы опасны в той степени, в какой они затрагивают головной мозг. Наличие поражения головного мозга бывает трудно определить по внешним признакам, поскольку пострадавший может оправиться от первых последствий сравнительно легкой раны и тем не менее внезапно скончаться впоследствии.

Сотрясение — это термин, применяемый к одному из воздействий на головной мозг более или менее сильного удара, приходящегося непосредственно на голову либо передающегося на нее опосредованно. Хотя термин «сотрясение» подразумевает функциональное, а не органическое поражение, в большинстве случаев оно равносильно размозжению головного мозга. С размозжением мозга обычно сопутствует более или менее выраженное излияние крови, которое может ограничиваться очень тонким слоем. Сотрясение может существовать и без размозжения мозга. Известны даже случаи наступления смерти от сотрясения мозга без каких-либо видимых признаков его повреждения, так что сотрясение должно было носить функциональный характер, а фатальный исход — объясняться шоком нервной системы. Следовательно, смертельное сотрясение не обязательно требует наличия компрессии или видимой травмы мозга. Сотрясение иногда может быть вызвано сильным падением на ноги, при этом удар передается через позвоночник к голове с переломом основания черепа или без него. Именно так погиб герцог Орлеанский, сын Луи-Филиппа.

Рис. 15. — Переломы черепа, вызванные четырехгранным молотком. Один из них причинен углом, другой — торцом бойка молотка. ¼ натуральной величины.

Рис. 16. — Четырехгранный перелом, вызванный топорообразным инструментом, с краями, образованными вдавлением сломанной внешней пластинки черепа.

—————————

Симптомы сотрясения демонстрируют все степени тяжести. Так, пострадавший может ощутить спутанность сознания и головокружение с падением или без него, у него могут возникнуть бледность и тошнота, а также рвота, однако спустя короткое время он постепенно восстанавливается.

Рис. 17. — Перелом теменной кости с вдавлением, вызванный ударом топором.

При более тяжелой травме, которая обычно сопровождается некоторым размозжением головного мозга, пострадавший падает и лежит тихо и расслабленно, по-видимому, без сознания, хотя его часто удается частично привести в чувство. Паралич и анестезия отсутствуют. Сердце работает слабо и трепещет, кожа холодная и липкая. Зрачки, как правило, реагируют на свет, но в остальном значительно варьируют. Моча и кал могут выделяться непроизвольно. По мере того как пострадавший начинает приходить в сознание, обычно возникает рвота. Сознание, как правило, возвращается в течение двадцати четырех или сорока восьми часов, после чего отмечаются жалобы на головную боль и нежелание совершать какие-либо усилия, и это состояние может длиться долго. Иногда симптомы не ослабевают, а нарастают, и наступает кома, что часто указывает на менингит, энцефалит или внутричерепное кровоизлияние. В других случаях человек может умереть почти немедленно на том месте, где он упал, в то время как в третьих происходит мнимое выздоровление и смерть наступает позже — внезапно или после возобновления симптомов. В таких случаях причиной фатального исхода может стать абсцесс головного мозга. Эти абсцессы являются результатом травмы, которая может представлять собой практически что угодно: от открытого перелома до легкого ушиба, не оставляющего никакого шрума. Абсцесс может развиться в течение недели либо спустя месяцы или годы. Этот интервал мнимого выздоровления может привести к ошибочному предположению, что смерть была обусловлена не травмой, а какой-то посторонней причиной. Полезно иметь в виду, что примерно половина случаев абсцесса головного мозга не носит травматического характера. Подавляющее большинство из них обусловлено нагноением в среднем ухе, а немногие — септическими заболеваниями или туберкулезом. Локализация абсцесса часто позволяет различить травматическую и нетравматическую разновидности. Травматическая разновидность обычно обнаруживается под местом травмы или иногда непосредственно напротив него, где мозг поврежден вследствие своего рода фокусировки лучистых эффектов удара. Случаи абсцесса головного мозга, обусловленные заболеванием уха, обычно обнаруживаются в височной доле мозга, расположенной над проекцией уха, или в мозжечке позади него. Неопределенность характера и степени повреждения головного мозга при так называемом ушибе головного мозга делает необходимым соблюдать большую осторожность при составлении прогноза. Любую травму следует считать серьезной, если она привела к потере сознания, поскольку такая травма может вызвать достаточное размозжение головного мозга, при котором серьезная опасность становится возможной или даже вероятной. Мы видели, что, как правило, симптомы сотрясения развиваются немедленно, однако возможно, что симптомы, поначалу столь незначительные, что ускользают от внимания, могут стать серьезными через несколько часов или дней. Иногда это может объясняться постепенным кровотечением. Сведения о некоторых совершенных действиях или о беседе, состоявшейся в последний момент перед травмой, могут сохраняться после восстановления от сотрясения головного мозга. Так бывает необязательно, поскольку вместо воспоминаний вплоть до момента травмы пострадавший может помнить только до определенного времени незадолго до нее, либо может сохраняться в памяти лишь часть событий, а не все.

Рис. 18. — Ранения свода черепа, причиненные артиллерийским холодным оружием, за которыми вскоре последовала смерть.

Диагностика сотрясения головного мозга и дифференциация его от алкоголизма иногда представляет судебно-медицинский интерес или важность. Сотрясение может быть настолько легким, что имитирует опьянение. Анамнез часто проясняет дело. Сведения об ударе или падении либо наличие следов насилия на голове указывают на сотрясение, хотя удар или падение могли и не вызвать симптомы, которые могут быть обусловлены алкоголизмом. Запах изо рта может указывать на алкоголизм, но и здесь мы можем иметь дело с их сочетанием, причем сотрясение может отвечать за симптомы. Либо, опять же, алкоголь мог быть введен в качестве сердечного стимулятора после несчастного случая. Такое сочетание встречается часто. Если запах изо рта отсутствует, предположение склоняется в пользу сотрясения. Поскольку в диагностике до сих пор нередко совершаются ошибки, те случаи, в которых имеются любые основания для сомнений, следует тщательно наблюдать на предмет развития симптомов. В целом наличие сотрясения упускается из виду чаще, чем сопутствующий алкоголизм, поэтому при любых сомнениях в данном случае его следует рассматривать как травму головного мозга. Травма, вызывающая сотрясение в таких случаях, часто обусловлена алкоголизмом. Мы можем подтвердить это предположение, если травма такова, что могла бы быть вызвана падением. В головном мозге после смерти может не обнаружиться ничего такого, что позволяло бы различить сотрясение и алкоголизм. Ушиб на голове указывает лишь на вероятность сотрясения, поскольку ушиб и алкоголизм могут присутствовать одновременно, причем первый, возможно, обусловлен последним. Наличие алкоголя в желудке указывало бы на наличие алкоголизма.

Другим последствием травмы, вызвавшей сотрясение головного мозга, является экстравазация или излияние крови. Экстравазация крови в вещество головного мозга или на его поверхности представляет собой одну из наиболее частых причин смерти от травмы головы. Она может происходить как при наличии признаков внешнего повреждения, так и без них. Лицо, страдающее от такого излияния крови, может оправиться от первых последствий травмы, а через определенное время симптомы могут возобновиться и усилиться настолько, что приведут к летальному исходу. В таком случае отверстие кровоточащего сосуда могло быть закупорено тромбом до тех пор, пока какое-либо физическое усилие, эмоция или возбуждение со стороны пострадавшего не привели к смещению этого тромба. Кровотечение могло прекратиться вследствие частичного обморока и возобновиться при усилении сердечной деятельности, вызванном, возможно, введением алкоголя. Это излияние может происходить на поверхности головного мозга в связи с поверхностным размозжением мозга либо непосредственно под твердой мозговой оболочкой или снаружи от нее, не затрагивая головной мозг напрямую. Последние случаи почти всегда обусловлены воздействием насилия, хотя имеется по крайней мере один случай явно спонтанного разрыва средней оболочечной артерии. Насилие, вызывающее разрыв ветвей этой артерии, может быть настолько незначительным, что не оставляет ушиба, либо столь тяжелым, что вызывает перелом черепа. Наиболее важным симптомом такого экстрадурального кровоизлияния является период сохранения сознания после восстановления от первых последствий травмы, после чего может развиться ступор, переходящий в кому. Субдуральное кровоизлияние может вызывать практически те же симптомы, хотя травма обычно такова, что привела к вдавленному перелому. Это кровоизлияние чаще всего обусловлено разрывом ряда мелких сосудов под переломом, хотя при разрыве одного более крупного сосуда им чаще всего оказывается средняя мозговая артерия. Тонкий слой кровоизлияния в связи с поверхностным размозжением мозга часто встречается как в сочетании с двумя другими формами внутричерепного кровоизлияния, так и без них. Если мозг размозжен, в дополнение к другим симптомам могут наблюдаться судороги. Смерть, наступающая во время или вскоре после кулачного боя, может происходить от некоторых из вышеперечисленных видов внутричерепных экстравазатов. Может возникнуть вопрос, были ли кровоизлияние вызвано ударами или падением. В таких случаях оно обычно обусловлено падением, но может быть вызвано и ударами, однако вина остается той же, если только падение не было случайным. В результате тяжелой травмы сосуды внутренней части полушарий большого мозга могут порваться, либо может произойти кровоизлияние в желудочки мозга. В таких случаях симптомы будут напоминать симптомы обычной апоплексии, однако причина отличается от последней, и травма обычно настолько тяжелая, что не оставляет сомнений в наличии травматического воздействия. В случаях внутричерепного кровоизлияния и особенно в последней категории таких случаев, а именно при мозговом кровоизлиянии, может возникать следующий вопрос:

Была ли экстравазация крови следствием заболевания или насилия? — В защиту может заявляться, что кровоизлияние явилось закономерным результатом заболевания. Если кровоизлияние является экстрадуральным, субдуральным или связано с поверхностным размозжением мозга, его причина почти всегда носит травматический характер. Мы уже упоминали об одном случае экстрадурального кровоизлияния вследствие спонтанного разрыва средней оболочечной артерии. Субдуральное кровоизлияние может произойти при геморрагической внутренней пахименингите (pachymeningitis hæmorrhagica interna), однако это состояние легко диагностируется при посмертном исследовании, а зачастую с немалой долей уверенности и при жизни. О таком состоянии свидетельствуют анамнез алкоголизма, головная боль, ослабление интеллекта, шаткая походка, периодические потери сознания, ступор, переходящий в кому, и т. д.

Именно в случаях мозгового кровоизлияния возникает наибольшая трудность при дифференциации между кровоизлиянием вследствие заболевания и таковым вследствие травмы. Может утверждаться, что кровоизлияние произошло из пораженных болезнью сосудов или что последствия удара, отрицать который нельзя, усугубились заболеванием сосудов головного мозга либо возбуждением, вызванным интоксикацией или аффектом. Мозговое кровоизлияние вследствие заболевания редко встречается в возрасте до 40 лет, за исключением лиц, страдающих алкоголизмом. Когда кровоизлияние обусловлено заболеванием, кровеносные сосуды поражены патологическим процессом. Наиболее частой локализацией таких кровоизлияний является ход чечевицеобразно-полосатой артерии в базальных ганглиях или белое вещество овального центра.

Когда причиной кровоизлияния является травма, оно обычно обнаруживается под травмированным участком либо непосредственно напротив него. Внешние признаки удара, как правило, видны, если он достаточно силен, чтобы вызвать мозговое кровоизлияние. Сосуды могут быть совершенно здоровыми, а пострадавший — совсем молодым, если кровоизлияние обусловлено травмой; кроме того, порванные сосуды могут иметь явные признаки разрыва. Наиболее сложными являются те случаи, когда имеются данные об анамнезе травмы и одновременно такое состояние патологии сосудов головного мозга и т. д., которое могло бы объяснить спонтанное кровоизлияние. Если в случаях с лицами, страдающими алкоголизмом, или пожилыми людьми травма была незначительной, эксперт-свидетель должен проявлять особую осторожность, утверждая, что мозговое кровоизлияние было вызвано травмой. Кроме того, в момент падения вследствие мозгового кровоизлияния из-за болезни голова может быть травмирована и нести на себе следы насилия. Следует иметь в виду, что травма головы может быть нанесена тогда, когда заболевание мозга, сосудов или оболочек уже существует. В таком случае легкий удар может вызвать обширное кровоизлияние, но поскольку то, что ускоряет причину, вызывает смерть, даже если она рано или поздно наступила бы тем же путем и без травмы, она обусловлена нанесенной травмой.

Из вышеизложенного видно, что спонтанное мозговое кровоизлияние и кровоизлияние вследствие заболевания не всегда легко отличить от такового вследствие насилия. При тяжелых травмах структура мозга явно ушиблена и т. д., но наибольшие трудности возникают в случаях легкой травмы, при которой сопутствует артериит кровеносных сосудов головного мозга. Спонтанная экстравазация крови в вещество мозга или на его поверхности в результате возбуждения обычно не происходит, за исключением случаев поражения сосудов, старости или алкоголизма. Поэтому она редка у молодых и здоровых людей. Если имеются какие-либо сомнения относительно происхождения кровоизлияния, эксперт-свидетель должен указать причину, наиболее вероятную по его суждению. Тейлор рассматривает случай мужчины, возбужденного страстью, алкоголем или тем и другим вместе, который теряет сознание и умирает после удара столь слабого, что он не подействовал бы на здорового человека. Если исследование обнаруживает количество крови, излившееся в вещество мозга, у медицинского работника может оставаться мало сомнений в том, что именно возбуждение было главной причиной излияния. С другой стороны, если в ходе личного конфликта с другим лицом был получен сильный удар или зафиксировано сильное падение на голову и обнаруживается, что смерть наступила от излияния крови на поверхность, у судебно-медицинского эксперта может оставаться мало сомнений в том, что смерть была вызвана ударом, который удовлетворительно объясняет обнаруженные условия без ссылки на сопутствующее возбуждение и т. д. Фактически, во всех случаях, когда поднимается вопрос о причине кровоизлияния, важнейшее значение имеет рассмотрение того, не было ли насильственное воздействие достаточным для объяснения кровоизлияния без сопутствующего заболевания или возбуждения. Также крайне важно помнить, что после тяжелых травм, например после падения, вызвавшего обширный перелом черепа, сопровождавшегося или не сопровождавшегося экстравазацией крови, пострадавший может ходить и умереть на некотором расстоянии от места происшествия и там, где нет возможности для аналогичного несчастного случая. Таким образом может возникнуть подозрение в убийстве, как это проиллюстрировано в следующем приводимом Тейлором случае: Мужчина был обвинен в убийстве своего товарища, который был найден мертвым в конюшне с переломом височной кости, вызвавшем разрыв средней оболочечной артерии. Обвиняемый заявлял, что погибший получил травму, упав с лошади накануне. Однако после падения погибший зашел в питейное заведение, где оставался некоторое время, выпивая, прежде чем вернуться в конюшню. Экстравазация здесь происходила постепенно, что характерно для кровотечения из средней оболочечной артерии, и, возможно, на это повлияло возбуждение от употребления алкоголя.

Давность излияния крови иногда может иметь значение при определении того, была ли конкретная экстравазация крови в головной мозг или на его поверхность вызвана недавним ударом или существовала ранее. Цвет и консистенция этих излияний показывают, являются ли они старыми или недавними; точную дату мы назвать не можем, но та информация, которую мы можем предоставить, зачастую является всем, что требуется. Цвет недавних излияний красный, который через несколько дней меняется на шоколадный или коричневый, а он обычно переходит в охристый цвет (см. Табл. I). Последний цвет может встречаться через двенадцать — двадцать пять дней после травмы. Консистенция сгустков с возрастом также становится более плотной, и по мере уплотнения сгустки приобретают более или менее слоистую структуру, причем выделившаяся лимфа может располагаться между слоями или вокруг сгустков.

МЕДИЦИНСКАЯ ЮРИСПРУДЕНЦИЯ — ТАБЛИЦА I.

Экстравазаты в различных участках паутинной оболочки с кровоизлияниями в соседних участках головного мозга. Смерть через четыре дня.

Мозговой абсцесс. Эпилепсия, парез. Смерть через 3¼ года после травмы.

НЕДАВНИЕ И СТАРЫЕ МОЗГОВЫЕ ИЗЛИЯНИЯ.

Ввиду многочисленных слоев мозговых оболочек грубая схема оболочек, приводимая Тейлором [1], может оказаться весьма полезной для медицинского эксперта при иллюстрации его показаний с целью сделать их понятными для суда (см. рис. 19).

Ранения головного мозга весьма значительно различаются по своим непосредственным результатам в зависимости от того, какая часть мозга повреждена. Так, иногда легкое ранение головного мозга может быть мгновенно фатальным, в то время как тяжелое ранение в другой его части часто таковым не является. Обширные ранения могут происходить, особенно в лобных долях, с поразительно незначительными нарушениями. Если человек с ранением головного мозга переживает первые последствия травмы, сохраняется опасность воспаления. Эта опасность может не устраняться в течение долгого времени, поскольку воспаление может развиваться очень медленно, проявляясь лишь через три-десять недель или даже позже. Так, Тейлор приводит случай ребенка, который был случайно ранен пулей в головной мозг. Симптомы воспаления появились лишь на двадцать шестой день, а смерть наступила на двадцать девятый день.

Рис. 19. — Схематическое изображение черепа и мозговых оболочек для демонстрации в суде. a, Череп с наружной и внутренней пластинками и диплоэ; b, твердая мозговая оболочка; c, паутинная оболочка; d, мягкая мозговая оболочка.

Ранения лица заживают на редкость хорошо благодаря его обильному кровоснабжению. При тяжелом характере они могут оставлять значительные деформации или обезображивания, которые могут послужить основанием для гражданского иска и тем самым потребовать показаний эксперта-свидетеля. Если ранение затрагивает орбиту или ее содержимое, оно может быть более серьезным либо вследствие перелома тонкой верхней или внутренней стенки орбиты, отделяющей ее от головного мозга, либо вследствие распространения вторичного воспаления с содержимого орбиты на головной мозг. Ранения брови могут вызывать надглазничную невралгию или амавроз из-за паралича верхнего века. Некоторые переломы носа, особенно те, которые обусловлены тяжелой травмой вблизи корня носа, могут быть более серьезными, чем кажутся. Ибо в таких случаях, из которых автор наблюдал несколько, перелом не ограничивается носом, но затрагивает также решетчатую кость и ее продырявленную пластинку, образующие часть основания черепа. В подобном случае фатальный менингит является частым результатом.

Рис. 20. — Двойной перелом щитовидного и перстневидного хрящей гортани от удара утюгом.

Ранения шеи крайне редко бывают случайными, чаще являются убийственными, но чаще всего — суицидальными. По своему характеру они чаще всего представляют собой резаные раны. Как мы уже видели, вид и состояние примененного оружия часто обозначаются характером раны. Мы также видели, что во многих случаях суицидальная рана шеи может быть отличима от убийственной с большей или меньшей вероятностью или даже достоверностью. Ранения шеи часто опасны и могут быть быстро фатальными, если они пересекают главные сосуды, особенно сонные артерии. Ранения гортани, трахеи и пищевода тяжелы и часто смертельны из-за попадания крови в дыхательные пути либо вследствие последующего отека или воспаления, перекрывающего дыхательные пути. Ранения симпатического и блуждающего нервов могут быть смертельными, а ранения возвратных гортанных нервов вызывают афонию. Расположение типичной суицидальной или убийственной резаной раны горла приходится на переднюю поверхность, как правило, поперек щитовидно-подъязычной мембраны, иногда разделяя перстневидно-щитовидную мембрану, а не на боковую поверхность шеи, где залегают крупные сосуды и их было бы легче пересечь. Усилие, как правило, исчерпывается до того, как достигаются крупные сосуды. Надгортанник может быть разрезан или оторван, а разрез может доходить даже до задней стенки глотки, однако большинство суицидальных случаев излечивается при надлежащем лечении. Случаи с умыслом убийства чаще заканчиваются смертельным исходом из-за пересечения крупных сосудов, хотя, как уже отмечалось, в любой категории случаев фатальный исход может наступить при вскрытии дыхательных путей из-за попадания в них крови и развивающейся вследствие этого асфиксии.

Ушибы шеи могут быть настолько сильными, что вызывают потерю сознания или даже смерть. Последняя может быть обусловлена рефлекторным тормозным действием, как в случаях смерти от удара в солнечное сплетение. В результате таких ушибов мы можем наблюдать перелом гортани, обычно ограниченный щитовидным и перстневидным хрящами (см. рис. 20). За этим может последовать кровотечение из гортани, часть которого способна опуститься в трахею и создать угрозу смерти от асфиксии. Позже в тканях шеи часто развивается эмфизема, и имеется большая опасность отека гортани. Прогноз серьезный, если своевременно не проведена трахеотомия или за случаем не ведется тщательное наблюдение. Он наиболее серьезен в тех случаях, когда был сломан перстневидный хрящ, так как это требует большей степени насилия. В то время как резаные раны горла чаще всего являются суицидальными, ушибы чаще всего носят случайный характер или наносятся другим лицом. К последней категории травм можно отнести так называемое гарротирование, при котором человека яростно хватают за горло, обычно сзади, и как правило с целью удушения и грабежа. В таких случаях гортань или трахея могут быть повреждены тем же образом, что и от ушибающего удара.

РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

Травмы позвоночника более или менее напоминают травмы головы. Переломы позвоночника обычно возникают в сочетании с вывихом, в виде переломо-вывиха. При этом обычно присутствует смещение, которое вызывает фатальное сдавление или размозжение спинного мозга. Если спинной мозг однажды оказался размозжен в месте смещения при переломо-вывихе, надежды на его заживление не остается. Следовательно, нижний конец спинного мозга больше никогда не находится в функциональной связи с головным мозгом. Эти травмы тем быстрее приводят к смерти, чем выше они расположены. Если травма находится выше четвертого шейного позвонка, смерть наступает почти мгновенно, поскольку тогда невозможно даже диафрагмальное дыхание, и пострадавший умирает от асфиксии. Перелом зубовидного отростка осевого позвонка, который закономерно происходит при повешении, может происходить при падениях на голову и т. д. и не всегда сразу приводит к смертельному исходу. Так, в одном случае человек прожил пятнадцать месяцев, а в другом — шестнадцать месяцев. В последнем случае перелом был обусловлен тем, что пациент повернулся в постели, в то время как его голова была прижата к подушке. В некоторых случаях может возникать вопрос о том, в какой мере эта травма может являться результатом заболевания костей или связок. Поэтому после смерти должно быть проведено тщательное исследование этих частей, которое обычно позволяет ответить на данный вопрос, способный выдвигаться защитой. Нам вряд ли нужно перечислять симптомы переломо-вывиха позвоночника для наших целей. Разумеется, пациенты почти всегда не способны ходить и потому прикованы к постели. Яркой особенностью переломо-вывиха позвоночника является продолжительность времени, проходящего между травмой и фатальным исходом, и тем не менее травма несет полную ответственность за смерть пострадавшего. Эта задержка при тщательном лечении может длиться месяцами или даже годами. Но рано или поздно случай обычно заканчивается летальным исходом, хотя и не обязательно. Там, где спинной мозг был полностью размозжен, результат почти всегда фатален; там же, где спинной мозг поврежден не столь сильно, возможно и часто происходит выздоровление. Согласно Люто, за переломами позвоночника иногда следует вторичный паралич, развивающийся после заживления перелома. В самом начале мы редко можем дать определенный прогноз, который может быть вынесен только после наблюдения за развитием случая. Прогноз более благоприятен при переломе одних лишь дуг или когда травма располагается в нижней части позвоночника и не отличается особой тяжестью. Наиболее частой причиной переломо-вывиха позвоночника является форсированное сгибание позвоночного столба. Травмы позвоночника обычно являются результатом падений или ударов по позвоночнику, особенно в его нижней части. Люто указывает, что после форсированного сгибания позвоночника без перелома иногда может возникать параплегия, которая приписывается форсированному удлинению спинного мозга. Эта параплегия, которая может казаться тяжелой, как правило, полностью проходит.

Резаные или колотые раны спинного мозга редки, так как он очень хорошо защищен, за исключением самого верхнего отдела сзади. Здесь, между затылочной костью и атлантом, а также между последним и осевым позвонком и в меньшей степени между осевым и третьим шейным позвонком, спинной мозг более уязвим из-за узости дуг. Именно здесь производится питинг (разрушение спинного мозга через затылочное отверстие), который является практически мгновенно смертельным, поскольку повреждаются продолговатый мозг и верхняя часть спинного мозга, содержащие дыхательный и другие жизненно важные центры. Питинг может выполняться с помощью столь тонкого игольчатого инструмента, что почти не оставляет следов. Может сохраняться лишь едва заметная кровянистая полоска, которая может казаться поверхностной, если инструмент введен косо. Такой след в этой локализации при отсутствии других очевидных причин смерти всегда должен вести к исследованию верхней части спинного мозга, что неизменно выявляет причину смерти в подобных случаях. Питинг практикуется особенно при детоубийстве.

Как и в случае с головным мозгом, в отношении спинного мозга мы можем наблюдать СОТРЯСЕНИЕ, обусловленное ударом тупого предмета. Сотрясение спинного мозга, как и головного, может быть смертельным, не обнаруживая почти никаких признаков насилия снаружи или изнутри. Поскольку спинной мозг столь хорошо защищен от травм, сотрясение спинного мозга без какого-либо реального повреждения его вещества должно быть крайне редким явлением. Поскольку сотрясение спинного мозга часто является результатом не тех травм, которые мы рассматриваем, а скорее железнодорожных травм и им подобных, оно не будет подробно рассматриваться в данном контексте. В результате удара или падения на позвоночник либо удара, переданного на него, кровоизлияние может произойти в вещество спинного мозга или вокруг него — между его оболочками или снаружи от них. В очень редких случаях такое кровоизлияние может происходить спонтанно в результате заболевания, и автор наблюдал один такой случай. Оно может сочетаться с сотрясением или размозжением спинного мозга. Оно может уничтожить жизнь напрямую путем распространения или косвенно, приводя к распространяющемуся воспалению. Кровоизлияние в спинной мозг или вокруг него вызывает постепенное сдавление спинного мозга, а при переломах позвоночника часто усиливает сдавление, обусловленное смещением костей. При кровоизлиянии в вещество спинного мозга паралич наступает рано или немедленно и может быть полным при отсутствии симптомов раздражения. Последние симптомы наиболее выражены при менингеальном кровоизлиянии, при котором появление паралича задерживается и он, как правило, является неполным. Продукты воспаления вследствие травмы могут сдавливать спинной мозг точно так же, как и кровоизлияние.

Ранения и травмы рассматриваемых нами разновидностей, поражающие позвоночник и спинной мозг, обычно носят случайный характер, реже являются убийственными и почти никогда — суицидальными.

РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ.

Ранения грудной клетки, вызванные режущими, колющими или тупыми предметами. Эти ранения чаще всего являются колотыми; ушибленные раны распространены, а резаные раны нередки. По своему происхождению они, пожалуй, чаще всего являются убийственными или по крайней мере нанесенными другим лицом, а случайное происхождение этих ран является, вероятно, наименее распространенным.

Резаные или колотые непроникающие ранения грудной стенки редки по своей тяжести. Кровотечение, как правило, не является серьезным, хотя может быть весьма обильным. Такие ранения могут сопровождаться эмфиземой, несмотря на то что они непроникающие, из-за движений грудной клетки и клапаноподобного действия краев раны. Ушибленные раны грудной клетки более опасны, особенно если сила насилия была велика, вследствие осложняющего перелома ребер, разрыва органов грудной полости и т. д.

Перелом ребер является частым результатом ушибов грудной клетки. Он более опасен, когда обусловлен прямым ударом или травмой, так как в этом случае осколки смещаются внутрь и могут поранить легкие, сердце или крупные сосуды, в то время как при переломе от непрямого насилия, от сжатия грудной клетки, осколки ребер смещаются наружу. Перелом верхних ребер требует большей силы, чем та, которая необходима для перелома нижних, и вследствие этого первый опаснее. Диагностика перелома ребер обычно довольно проста с помощью определяемой пальпаторно или на слух крепитации, патологической подвижности, локальной болезненности и т. д. Перелом грудины может быть серьезным при ее вдавлении из-за повреждения расположенных за ней внутренних органов. Девьерж приводит такой случай, когда вдавленный участок грудины вызвал поперечное непроникающее ранение сердца длиной около одного дюйма, которое привело к смерти через тринадцать дней. Простой перелом грудины без смещения отломков редко бывает серьезным, если только той же силой не причинено повреждение органов грудной полости. Ранения или травмы грудной клетки являются серьезными или нет в зависимости от того, проникают ли они в грудную полость и повреждают ее органы или нет. Рана может просто проникнуть в грудную стенку, не повреждая органы грудной полости, и тогда она серьезна, как правило, лишь в том случае, когда за ней следует воспаление. Фактически, многие проникающие ранения грудной клетки с повреждением внутренних органов опасны лишь в силу развивающегося впоследствии воспаления. Мы уже видели, что различные характеристики ран грудной клетки, особенно колото-резаных, позволяют нам определить тип использованного оружия, его размер, остроту и т. д., а иногда и идентифицировать само оружие. Подобным же образом мы часто можем определить, была ли рана нанесена с целью самоубийства или убийства. Причиной смерти при ранениях грудной клетки может являться непосредственное повреждение одного или нескольких органов грудной полости либо воспаление, вызванное им. Ранения нижней части грудной клетки могут одновременно затрагивать собственную грудную полость и содержащиеся в ней органы, диафрагму, а также брюшную полость и ее органы. Именно в таком порядке эти различные части встречаются при ранении сзади наперед; в ранении спереди назад порядок может быть обратным. Проникающие ранения грудной клетки могут затрагивать легкие, сердце или крупные кровеносные сосуды. Из них чаще всего повреждаются легкие, что легко объясняется большими размерами легких. При ранениях легких непосредственная опасность исходит от кровотечения. Кровотечение проявляется снаружи через рану и изо рта при кашле. Когда легкие повреждены ударом, падением или сдавливанием без внешнего повреждения, кровь появляется только во рту. Кровь, откашливаемая из легких, ярко-красная и пенистая, и она также может быть пенистой в наружной ране. Кровотечение из наружной раны может быть незначительным, особенно если рана косая и действует подобно клапану. При ранениях легких большая часть крови может скапливаться в плевральной полости или в самих легких и тем самым посредством сжатия снаружи или вытеснения находящейся внутри кровью препятствует поступлению воздуха в легкие, вызывая асфиксию, которая может оказаться фатальной. Вначале обычно наблюдается одышка той или иной степени. В клетчаточных пространствах обычно присутствует эмфизема, однако этот последний симптом порой может возникать и при непроникающих ранениях груди. Если смерть не наступает быстро от кровотечения в результате сжатия легких или сердца, имеются хорошие надежды на спасение пациента, но прогноз должен оставаться сдержанным. Ибо даже когда первые последствия ранения легкого пережиты, пациент может умереть от последствий воспаления, рецидивирующего кровотечения или слишком резкого ослабления режима. Так, например, если позволить себе избыток пищи, разговоров или физических усилий, случай может закончиться летальным исходом именно по этой причине, и такие отягощающие причины смерти могут смягчить приговор.

Ранения сердца относятся к числу наиболее смертоносных. Хотя некогда считалось, и в настоящее время обычно полагается обывателями, что ранения сердца должны быть обязательно и мгновенно смертельными, факты говорят об ином. Если рана мала и коса описана, жизнь может быть продлена, и зафиксированы случаи, когда ранения сердца не были напрямую фатальными, причем в некоторых из них, вероятно, наступило бы выздоровление, если бы не другие заболевания. Случаи, в которых стенка сердца была ранена, но не пробита насквозь и произошло заживление, не столь уж редкие. Так, Каллендер извлек иглу из толщи сердца. Но в литературе имеется, пожалуй, лишь один зафиксированный случай выздоровления после ранения, проникающего в полости сердца. Скорее правилом, чем исключением является то, что ранения сердца, проникающие или нет, не приводят к немедленной смерти. Так, в серии из двадцати девяти случаев проникающих ранений, упомянутых Девьержем как собранные Оливье и Сансоном, только два закончились смертью в течение сорока восьми часов, а остальные — в сроки от четырех до двадцати восьми дней. Эта задержка наступления смерти объясняется расположением мышечных волокон, пересекающих друг друга и стремящихся закрыть рану или по крайней мере уменьшить ее. Что касается различных поврежденных частей сердца, то правая сторона, особенно желудочек, повреждается чаще всего. Так, из пятидесяти четырех случаев ранений сердца, как указывает Тейлор, правый желудочек был ранен в двадцати девяти случаях, оба желудочка — в девяти, правое предсердие — в трех и левое предсердие — в одном случае. Такая большая частота ранений правой стороны сердца легко объясняется ее более уязвимым положением спереди, непосредственно под грудной стенкой на некотором протяжении. Быстрота наступления смерти во многом зависит от локализации и степени раны. Люто указывает, что из двадцати четырех случаев ранений правого желудочка только два были смертельными в течение сорока восьми часов, а из двенадцати случаев ранений левого желудочка три не были немедленно смертельными. Ранения предсердий обычно приводят к немедленной смерти, особенно если полость широко вскрыта. Бытует общее мнение, что ранения предсердий являются наиболее быстро смертельными, за ними следуют ранения правого желудочка и, наконец, левого желудочка. Эта разница, вероятно, обусловлена относительной толщиной стенок этих отделов. Так, стенка левого желудочка настолько толста, что имеет тенденцию закрывать рану, если только она не обширна. При ранениях сердца смерть редко наступает от наружного кровотечения, которое может быть весьма незначительным или даже полностью отсутствовать, если рана обусловлена сдавливанием или переломом ребер. Смерть обычно происходит из-за сжатия сердца кровью в перикарде. Это обычно вызывает обморок, или меньшее давление может оказаться смертельным, вызывая церебральную или легочную анемию либо шок. Смерть может наступить внезапно подобным образом или спустя некоторое время. Так, при проникающих колотых ранениях в большинстве случаев вначале выделяется мало крови или не выделяется вовсе, но она может сочиться или позже внезапно хлынуть в перикард. Следовательно, после ранения сердца пациент, как правило, не умирает немедленно, как ошибочно полагали ранее и часто полагают в настоящее время. Этот факт имеет небольшое значение, как правило, в хирургии, поскольку пациенты рано или поздно обычно умирают, но он важен в медицинской юриспруденции, ибо от него может зависеть разрешение вопросов об убийстве, самоубийстве или оправданном лишении жизни. Он также объясняет тот факт, что пострадавший может проявлять произвольные мышечные усилия после травмы. Так, Уотсон столкнулся со случаем, когда мужчина пробежал восемь ярдов и умер через шесть часов после колотого ранения правого желудочка. Коронарная артерия была пересечена, а перикард наполнен кровью. Кроме того, Буало столкнулся со случайным проникающим колотым ранением обоих желудочков у солдата, который пробежал двести ярдов, затем упал и умер через пять минут. Мальчик, поступивший в Госпиталь Гая в 1879 году, прожил сорок два часа с ранением штыком, пронзившим правое предсердие, перегородку, левый желудочек, митральный клапан и вошедшим в левое предсердие.

Мелкие ранения грудной клетки иногда наносятся иглами и т. д. в области сердца с намерением убить младенцев или детей. Тейлор также упоминает случай фатального ранения сердца иглой в результате несчастного случая. Мы уже приводили случай иглы, застрявшей в стенке сердца и удаленной Каллендером путем операции. То, что прокол сердца небольшим инструментом не обязательно является серьезным, доказывается экспериментами Сенна, в ходе которых он обнаружил, что «сердце можно прокалывать абсолютно асептичной аспирационной иглой среднего размера без какой-либо большой непосредственной или отдаленной опасности».

В случаях РАЗРЫВА СЕРДЦА может возникнуть вопрос о том, явился ли он результатом заболевания или насилия. Мы уже видели, что разрыв сердца может происходить от падений или сдавливаний без видимых следов насилия на грудной клетке. В целом можно сказать, что при разрыве сердца от насилия чаще всего затрагиваются правая сторона и основание, в то время как при разрыве вследствие заболевания обычно рвется левый желудочек, особенно вблизи верхушки. Провоцирующими факторами разрыва больного сердца часто являются бурные эмоции или физическое напряжение, которые оба могут присутствовать при ссоре с другим лицом и вызвать разрыв без прямого физического насилия. При больном сердце причина может быть незначительной независимо от того, является ли она естественной или представляет собой внешнее насилие. Разрыв вследствие заболевания может поэтому возбуждать подозрения в убийстве, но эти случаи обычно могут быть удовлетворительно разрешены при посмертном исследовании органа. Незначительная степень насилия может вызвать разрыв больного сердца, которое и без того было готово порваться от естественных причин. Когда больное сердце разрывается во время ссоры, можно наблюдать, как симптомы разрыва сердца возникают внезапно перед нанесением какого-либо насилия и без него.

Ранения артерий и вен, особенно внутри грудной полости. — Ранения крупных стволов обычно быстро смертельны. В грудной клетке мы можем время от времени сталкиваться с ранениями межреберных или внутренних маммарных сосудов либо непарной вены. Эти ранения часто серьезны и могут оказаться фатальными. Мы уже видели, что кровь в крупных полостях тела, таких как грудная клетка, обычно не свернута или по крайней мере большая ее часть. Мы также уже видели, что после ранений сонной артерии пострадавший может сохранять способность к передвижению в течение короткого времени, но не способность к сопротивлению. Этот факт может иметь значение для помощи в различении убийства и самоубийства. При таких ранениях сонной артерии голос может быть утрачен, так как трахея часто пересечена. Смерть от ранений крупных сосудов может быть обусловлена потерей крови, и если эта опасность миновала, случай все же может закончиться летальным исходом, как в случае, когда плечевая артерия была перевязана по поводу травмы и смерть наступила через три дня от гангрены. Ранения сравнительно мелких сосудов могут оказаться смертельными из-за кровотечения и т. д.

При ранениях кровеносных сосудов смерть может наступить от попадания в них воздуха. В некоторых случаях, когда предполагается, что это произошло, вполне вероятно, что смерть на самом деле была обусловлена кровотечением. Значительное количество воздуха может попасть в циркуляцию, особенно в артериальное русло, без фатального исхода. Когда же смерть наступает, она объясняется (1) «механическим перерастяжением правого желудочка сердца и параличом в диастолу» или (2) «асфиксией вследствие обструкции легочного кровообращения, последовавшей за эмболией легочной артерии». Сенн обнаружил, что фатальная воздушная эмболия вряд ли может возникнуть спонтанно в здоровой яремной вене, так как ее стенки легко спадаются под воздействием атмосферного давления.

Ранения и разрывы диафрагмы. — Они могут быть обусловлены оружием, переломом ребер, падениями или сдавливанием, а также заболеваниями. Они также возникают в результате врожденных пороков развития, хотя такие случаи редко выживают долго. Эти травмы по своему происхождению обычно носят убийственный или случайный характер. Как правило, внутренние органы повреждаются одновременно или, если не повреждаются, по крайней мере ущемляются в грыжевых воротах и тем самым могут подвергнуться странгуляции. Поэтому трудно оценить степень опасности в таких случаях, но прогноз во всех случаях серьезен. Наиболее тяжелые случаи такого повреждения диафрагмы обусловлены сильными ушибами или падениями при наполненных желудке и кишечнике. Кровотечение обычно незначительно, но в таких случаях как правило происходит грыжевое выпячивание одного или нескольких органов брюшной полости, причем считается, что оно легче происходит во время вдоха, когда волокна находятся в натянутом состоянии. По данным Девьержа, разрыв диафрагмы с грыжей чаще наблюдается с левой стороны в центральном сухожилии кпереди от ножек и на стыке левого мышечного лепестка. Кроме того, по обе стороны от мечевидного отростка и особенно с левой стороны имеется зона диафрагмы, которая может быть врожденно слабой или даже отсутствовать, и здесь также вероятно возникновение разрыва и грыжи. Диафрагмальная грыжа возникает особенно после рваных ран, даже после того, как раны по видимости зажили. Если грыжа возникает спустя долгое время после нанесения травмы, может возникнуть вопрос, была ли рана причиной грыжи, а следовательно, и смерти. Это может быть определено только путем исследования. Практически любые или все подвижные органы брюшной полости могут быть обнаружены при диафрагмальной грыже. Когда-то предполагалось, что этот несчастный случай будет мгновенно смертельным, но это далеко от истины. Девьерж описывает случай, когда человек прожил девять месяцев с желудком и ободочной кишкой в грудной полости и умер от другой причины. Таким образом, у человека может быть диафрагмальная грыжа и он может умереть от другой причины, либо, перенеся разрыв или ранение диафрагмы, он может внезапно приобрести диафрагмальную грыжу вследствие удара или внезапного напряжения, либо последнее может ущемить уже имеющуюся грыжу. Человек с диафрагмальной грыжей может обладать способностью двигаться или ходить, но является более или менее недееспособным из-за имеющегося сжатия легких и развивающейся вследствие этого одышки и т. д.

РАНЕНИЯ И УШИБЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Такие ранения и травмы брюшной стенки могут быть резаными, колотыми, обусловленными тупыми предметами и т. д. Они обычно носят убийственный или случайный характер, редко являясь суицидальными, за исключением бредящих пациентов или умалишенных. Причина смерти в таких случаях может быть обусловлена кровотечением, шоком и т. д. либо вторичным воспалением, которое особенно вероятно при проникающих ранениях. О типе использованного оружия часто можно судить по характеру раны. Резаные и непроникающие колотые ранения обычно просты и не опасны, но могут быть иными из-за кровотечения из глубокой надчревной артерии, либо из-за воспаления в мышцах или между ними, или в подбрюшинной соединительной ткани. В последнем случае может развиться перитонит, но он редок. Однако впоследствии может возникнуть вентральная грыжа, как и из рубца, особенно если он поперечный. В таких случаях возникает вопрос, не усугубились ли естественные последствия ранения неискусным или ненадлежащим лечением либо даже умышленной небрежностью со стороны пациента или врача.

Ушибы живота зачастую более серьезны, чем ушибы грудной клетки, поскольку здесь меньше способность к сопротивлению. Мы уже видели, что смерть может наступить от ушиба живота, слишком слабого для того, чтобы показать следы экхимоза или серьезное внутреннее повреждение. Это некоторыми приписывается воздействию на солне сплетение или рефлекторному влиянию на сердечное сплетение, вызывающему фатальное торможение. Люто и другие выразили сомнение в том, что случаи, описанные Траверсом, Эллисоном, Уотсоном, Купером, Вибером и другими, были тщательно исследованы, и сделали вывод, что в них должны были присутствовать какие-то видимые органические изменения. Однако некоторые из таких случаев исследовались с особым вниманием к этому пункту, и никаких физических повреждений или какой-либо иной причины смерти где-либо еще обнаружено не было. Следовательно, у присяжных нет оснований сомневаться в том, что ушиб живота был причиной смерти на том основании, что отсутствуют видимые следы травмы.

Опять же, хорошо известно, что удары, достаточно сильные для того, чтобы вызвать разрыв органов брюшной полости, иногда могут не оставлять никаких следов насилия на брюшной стенке или внутри нее. С другой стороны, необходимо помнить, что при посмертном исследовании в мышечных влагалищах могут обнаруживаться излияния крови, не свидетельствующие о насилии, так что кровь может обнаруживаться излившейся в значительном количестве в брюшные мышцы и вокруг них при отсутствии совершенного насилия. Поэтому в таких случаях нам следует отметить, отсутствуют ли ссадины или экхимозы кожи или нет. Если они отсутствуют и нет иных свидетельств удара, эксперт-свидетель должен воздерживаться от того, чтобы приписывать такое кровоизлияние между мышцами акту насилия.

Как и в случае с грудной клеткой, ранения брюшной полости, как правило, серьезны главным образом постольку, поскольку они затрагивают органы брюшной полости. Внутренние органы могут быть повреждены проникающим ранением или разрывом, причем летальный исход обусловлен иногда внутренним кровотечением или шоком, но чаще — вторичным гнойным перитонитом, который может привести к смерти в течение нескольких часов либо лишь спустя дни или недели. Изредка ранения органов брюшной полости подвергаются спонтанному излечению без хирургического вмешательства и с медицинским лечением или без него. Но, как правило, они смертельны, если не подвергнуты надлежащему хирургическому лечению. Ранение брюшной стенки может быть проникающим без повреждения каких-либо внутренних органов. Такие ранения могут быть фатальными, если они инфицированы; в противном случае они обычно заживают легко и без опасности, если только они не обширны и содержимое брюшной полости не подвержено воздействию воздуха. Тяжесть проникающих ранений в некоторой степени варьирует в зависимости от конкретного поврежденного органа или органов. Не следует слишком свободно исследовать ранения брюшной полости пальцем или зондом, если не предполагается лапаротомия, так как простое или проникающее ранение без повреждения внутренних органов может быть инфицировано таким образом. Достаточно того исследования, которое необходимо для дифференциальной диагностики между простым и проникающим ранением брюшной стенки.

РАЗРЫВ ИЛИ РАНЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Печень повреждается чаще других органов брюшной полости, за возможным исключением кишечника, ввиду своего размера, и она чаще всего подвергается разрыфу отчасти из-за своего размера, но главным образом вследствие своей хрупкой консистенции. Подобные травмы чаще всего затрагивают правую долю, поскольку она значительно крупнее двух главных долей. Передняя поверхность и нижний край являются наиболее частым местом как ранений, так и разрывов этого органа. Разрывы редко проходят насквозь через весь орган, но обычно имеют глубину не более одного-двух дюймов. Они, как правило, направлены в переднезаднем или косом направлении, редко поперечно, а разорванные зернистые края, как правило, не слишком сильно разведены (см. рис. 21). Разрыв печени может быть следствием удара, сдавливания или падения либо даже внезапного мышечного усилия, если орган велик и подвержен жировому перерождению. Так, Тейлор [679] описывает случай женщины, умершей после родов от уремических судорог, у которой наблюдалось довольно обширное кровоизлияние в печень под ее капсулу, очевидно обусловленное сильным мышечным сокращением. Как мы уже видели, печень может быть разорвана без каких-либо следов внешнего насилия на животе. Разрыв или ранение печени является одной из причин фатального исхода ранений и травм живота. Летальный исход может быть и часто бывает обусловлен кровотечением; в других случаях он объясняется шоком или развитием перитонита. Ранения печени заживают легко, и кровотечение, как правило, немедленно останавливается благодаря соприкосновению краев. В самой ране и вокруг нее может быть мало крови, однако она скапливается в правой подвздошной области или в малом тазу и свертывается не полностью. Если ранение или разрыв не затрагивает нижнюю полою вену, воротную вену или крупную ветвь любой из них, кровотечение обычно бывает медленным, и пострадавший может прожить часы или даже дни, если не совершает активных движений и не подвергается повторному насилию. В Гайском госпитале имели место два случая, иллюстрирующих медленный характер кровотечения. В одном из них [680] мужчина, не выказывавший в тот момент тревожных симптомов, был отпущен и умер несколько часов спустя в полицейском участке. В данном случае печень была разорвана почти на всю толщину, и излилось количество крови размером с таз, что вызвало смерть. В другом случае [681], наблюдавшемся Уилксом, пациент пережил происшествие на десять дней, а Тейлор [682] приводит случай, который, согласно сообщениям, закончился смертельным исходом спустя восемь лет после несчастного случая. Как правило, травма без лечения приводит к смерти в течение сорок восьми часов. Поскольку пострадавший от разрыва или ранения печени, как правило, не умирает мгновенно, он может ходить и после травмы бывает способен на более или менее интенсивную мышечную нагрузку, хотя факт такого усилия иногда используется защитой для доказательства того, что разрыв не был следствием конкретного рассматриваемого насилия.

Рис. 21. — Разрывы печени в результате падения с значительной высоты, повлекшего немедленную смерть.

Ранения и разрывы желчного пузыря приводят к излиянию желчи. В то время как за разрывом печени необязательно следует перитонит, разрыв желчного пузыря с излиянием желчи обычно вызывает перитонит и оказывается фатальным именно по этой причине, а не от кровотечения. Разрыву желчного пузыря может способствовать наличие желчных камней, однако результат все равно относится к категории травматических повреждений.

Селезенка. — Разрывы селезенки могут быть обусловлены травмой от удара в этой области, и здесь кожа также может не сохранять следов ушиба, хотя этот факт до сих пор используется защитой для попыток опровергнуть связь между травмой и ее исходом. С судебно-медицинской точки зрения важно помнить, что увеличенная и размягченная селезенка может порваться от сравнительно небольшого мышечного усилия. Это может произойти при резком движении с целью уклониться от удара, и обвинение в непредумышленном убийстве может зависеть от способа возникновения травмы и предшествовавшего патологического состояния. Лишь прямое насилие способно разорвать здоровую нормальную селезенку. Разрывы и ранения селезенки могут быть и, как правило, являются смертельными от кровотечения в силу высокой васкуляризации органа; реже они приводят к смерти от шока. Перитонит не является ожидаемым следствием.

Кровотечение скапливается в нижней и левой части брюшной полости или в малом тазу, причем свертывание крови выражено слабо или отсутствует вовсе.

Почки. — Они время от времени подвергаются разрывам в результате насилия, но чаще — вследствие несчастных случаев. Ранения почки редки из-за большой глубины ее залегания от поверхности тела. К ним легче получить доступ со спины. Ранение со спины обычно является внебрюшинным, если только оно не перфорирует орган; чего нельзя сказать о ранении спереди. Травмам почки чаще всего подвергаются те несчастные случаи, при которых происходит форсированное сгибание в поясничной области. Травма может не вызывать ярких симптомов, однако обычно присутствуют боль и болезненность в пояснице, частое мочеиспускание и гематурия, а в тяжелых случаях — признаки кровотечения и шока. Травма может быстро привести к смерти от кровотечения или коллапаса либо более медленно — от перитонита (при вовлечении брюшины), либо от абсцесса и септической инфекции, либо от уремии, если поражена другая почка. После легких травм обычно наступает выздоровление. Как и в случае с печенью и селезенкой, после повреждений почки пострадавший может ходить и т. д., если только нет обильного и немедленного кровотечения.

Мочевой пузырь может быть ранен непосредственно через подчревную область, влагалищен или прямую кишку; он может быть проткнут сломанным фрагментом таза, особенно лобковой кости, или же часто подвергаться разрывам от ударов, сдавливания или падений. Последнее несчастное случáе происходит особенно тогда, когда мочевой пузырь переполнен. Мочевой пузырь также может спонтанно разорваться от чрезмерного переполнения, которому может способствовать или не способствовать заболевание стенки пузыря, в каковой ситуации разрыв происходит легче. В судебно-медицинском отношении может возникнуть вопрос о том, был ли разрыв спонтанным или вызван травмой. В связи с этим следует помнить, что травма может не оставлять внешних следов насилия, и зафиксирован случай, когда мочевой пузырь был разорван при падении во время борьбы; однако данный вопрос может быть разрешен исключительно путем исследования самого мочевого пузыря. Если стенка мочевого пузыря истончена под давлением камня или по иным причинам, либо если она ослаблена туберкулезными, сифилитическими или карциноматозными отложениями или изъязвлениями, она может спонтанно разорваться от незначительного переполнения, либо незначительное по интенсивности насилие способно ее разорвать. Если имело место насилие, оно несет ответственность за разрыв, хотя болезненное состояние может служить смягчающим обстоятельством; чего нельзя сказать о переполненном мочевом пузыре, поскольку последнее состояние не является патологическим. При спонтанном разрыве от чрезмерного переполнения без поражения стенки мочевого пузыря для объяснения переполнения должны наличествовать стриктура, гипертрофия простаты или какое-либо аналогичное состояние. Следовательно, спонтанный разрыв мочевого пузыря может происходить только тогда, когда наличествует либо заболевание стенки пузыря, либо обструкция уретры. Никакое состояние не исключает разрыв от насилия. Если имеется травма, за которой следуют симптомы разрыва мочевого пузыря и смерть, а сам мочевой пузырь и уретра здоровы, не может быть почти никаких сомнений в том, что смерть явилась следствием травмы. Ранения или разрыв мочевого пузыря могут быть внебрюшинными или внутрибрюшинными. Разрыв вследствие патологии стенки мочевого пузыря происходит в области пораженного и ослабленного участка, который чаще всего располагается у основания пузыря. Разрыв мочевого пузыря от насилия происходит чаще всего на задневерхней стенке, распространяясь книзу от урахуса, и в этом случае вовлекается брюшина. Колотая рана стенки мочевого пузыря может быть столь миниатюрной, что утечка происходит очень медленно и привычные симптомы могут быть замаскированы, либо отверстие может носить клапанный характер, возможно, допуская отток мочи только тогда, когда мочевой пузырь не переполнен. Симптомы заключаются в боли, невозможности мочеиспускания и наличии крови в том небольшом количестве жидкости, которое удается извлечь катетером. Введенная жидкость возвращается не полностью, и мочевой пузырь не удается переполнить. По истечении срока от нескольких часов до нескольких дней, в зависимости от размера отверстия и состояния мочи, развивается перитонит или околопузырный целлюлит, причем первый обычно смертелен, а второй необязательно приводит к летальному исходу. Быстрое хирургическое лечение способно спасти жизнь пациента путем предотвращения перитонита. Внебрюшинные разрывы гораздо менее опасны, чем внутрибрюшинные, поскольку в первом случае целлюлит и абсцесс в клеточной ткани вокруг мочевого пузыря, которые впоследствии могут лечиться путем операции и дренирования, заменяют перитонит, характерный для последнего случая, для которого профилактика является единственно безопасным методом лечения. При внебрюшинном разрыве смерть, если она наступает, обычно обусловлена сепсисом; при внутрибрюшинном варианте она происходит от перитонита. Такие случаи травмы мочевой пузыря могут погибать внезапно и быстро от шока либо от перитонита в срок от трех до семи дней, или же не ранее чем через пятнадцать или около того дней. При колотых и резаных ранах моча истекает медленнее, перитонит развивается менее рано, и наступление смерти откладывается на более долгий срок. Кровотечение при травме мочевого пузыря обычно не носит серьезного характера; кровь обнаруживается частично в самом мочевом пузыре, частично в тазу, где также наличествует жидкость, излившаяся вследствие перитонита. Пострадавший от ранения или разрыва мочевого пузыря часто может в течение некоторого времени после травмы ходить.