«Медицинская юриспруденция, судебная медицина и токсикология. Том 1»

Ватсон [618] сообщает о похожем случае с девочкой девяти лет, получившей удар ботинком в живот. За этим последовала сильная боль, коллапс и смерть через двадцать один час. Каких-либо следов травмы снаружи видно не было, но имел место перитонит вследствие разрыва подвздошной кишки.

Похожий случай описан Уильямсоном [619], где перитонит возник в результате полного разрыва подвздошной кишки без каких-либо внешних следов травмы, хотя удар был нанесен копытом лошади.

Другой больной был доставлен в госпиталь Гая [620] после того, как его сбил омнибус. Никаких повреждений обнаружить не удалось, хотя колесо проехало по груди и животу. Тем не менее он умер от перитонита, начавшегося на второй день, а при посмертном исследовании были обнаружены разрывы печени и тонкой кишки.

Кристисон на основании своих экспериментов и опыта считал, что наиболее надежными признаками экхимоза, образованного при жизни и отличающего его от экхимоза, вызванного ударом после смерти, являются следующие: кожа в области экхимоза обычно сильно темнеет и изменяет цвет из-за крови, просочившейся по всей ее толщине; кожа также становится намного плотнее и эластичнее из-за отека участка, если ушиб получен за несколько часов до смерти. Но у нас может быть излияние под кожей, а не в ее толще, и вышеуказанные признаки возможно могут быть обусловлены травмой, нанесенной всего через несколько минут после смерти. Следовательно, эти признаки могут отсутствовать, а при наличии не являются абсолютным показателем травмы, полученной при жизни. В целом последствия тяжелых ушибов, нанесенных вскоре после смерти, могут тесно напоминать последствия легких ушибов, полученных при жизни.

Опасность возникновения ушиба мала, если удар наносится по мертвому телу после утраты тепла тела и начала трупного окоченения.

2. Коагуляция крови. — Как указано в начале этого раздела, кровь из раны, нанесенной при жизни, свертывается, за исключением крови лиц, страдающих определенными патологическими или случайными состояниями, либо находящейся в определенных местах, уже упомянутых. Эта коагуляция происходит не сразу, но завершается примерно через пять минут. Вся потерянная таким образом кровь свертывается, и сгустки получаются плотными. Эти сгустки (если рана не подвергается вмешательству) образуются в отверстии раны и по ее краям, особенно в устьях кровеносных сосудов, которые таким образом закупориваются. Кровь, пропитывающая межпространства тканей, свертывается по форме этих межпространств. То же самое справедливо и в отношении крови при экхимозе, независимо от того, имеется ли гематома или только инфильтрация между тканями, либо и то и другое. Эти сгустки более или менее повторяют форму пространства, занимаемого кровью. В случае кожи головы подкожный сгусток можно принять за вдавленный перелом черепа из-за того, что края сгустка становятся очень твердыми, в то время как центр остается довольно мягким. Рана, в которой пересечена крупная артерия, может давать очень слабое свертывание в ране, если отверстие свободно и кровь по большей части вытекла струей.

В ране, образованной вскоре после смерти, может наблюдаться некоторое свертывание, но в меньшем объеме, во-первых, потому что меньше кровотечение, и, во-вторых, потому что свертывается не вся кровь. Эти условия нарастают по мере увеличения времени после смерти, так что спустя некоторое время рана, нанесенная на трупе, будет обнаруживать очень слабое свертывание или вообще его отсутствие из-за очень незначительного кровотечения и слабого свертывания излившейся крови или его отсутствия. Когда тело теряет свое животное тепло и начинает развиваться трупное окоченение, дальнейшего свертывания крови и кровотечения в нормальных условиях не происходит, так как кровь в большинстве своем уже свернулась в сосудах тела. Следовательно, за исключением ран, нанесенных очень скоро после смерти, мы можем отличить прижизненную рану от посмертной по состоянию свертывания крови. Если имеется какое-либо кровотечение, рана нанесена до потери животного тепла, а кровь остается полностью жидкой на поверхности или в экхимозе, мы знаем, что рана была произведена после смерти, причем спустя несколько часов после нее, если только не присутствуют какие-либо из тех условий, при которых кровь в норме не свертывается. Если кровотечение незначительное или весьма умеренное по объему и венозного характера, если кровь свертывается лишь частично, а сгустки довольно мягкие и не образуют пробку в устье каждой артерии, и особенно если окрашивание стенок раны смывается, то рана, вероятно, была нанесена посмертно, но не столь давно после смерти, как в первом предполагаемом случае. Если характеристики кровотечения и свертывания еще больше похожи на таковые, нормальные для раны, нанесенной при жизни, то, как правило, по этим двум признакам раны — кровотечению и свертыванию — невозможно сказать, была ли рана нанесена при жизни или очень короткое время спустя после смерти.

3. Выворот краев раны. — Края или губы раны, нанесенной при жизни, могут быть ввернуты, а не вывернуты, если тонкий слой мышечных волокон прикреплен непосредственно к глубокой поверхности кожи, как это имеет место в мошонке. Выворот краев кожи обусловлен ее эластичностью и прекращается, как только кожа теряет свою жизнеспособность. Следовательно, выворот перестает наблюдаться вскоре после смерти, в течение очень немногих часов. Рана, края которой не ввернуты и не вывернуты, была, следовательно, нанесена после смерти. Если этот признак присутствует и выражен ярко, рана была нанесена при жизни или в течение двух-трех часов или менее после смерти. Если этот признак присутствует, но выражен очень слабо, рана могла быть нанесена даже несколько позже после смерти.

4. Ретракция краев раны также зависит от их жизнеспособности и прекращается, когда она утрачивается через несколько часов после смерти. В ретракции краев раны задействованы все части, но неравномерно. Мышцы, артерии, кожа и слои соединительной ткани — все они сокращаются, различаясь по степени ретракции в порядке их перечисления. В разных частях тела этот сравнительный порядок ретракции подвержен большей или меньшей вариативности. Каждому хирургу хорошо знакома эта ретракция тканей, которая диктует определенные правила в технике операций, особенно ампутаций. Мышцы сокращаются тем сильнее, чем они длиннее и чем дальше разрез сделан от места их прикрепления. Не указывая точного времени, можно сказать, что, как правило, эта ретракция длится не дольше примерно двух часов после смерти, следовательно, при ее отсутствии можно сделать вывод, что рана была нанесена за два часа или более до этого. Величина ретракции после смерти уменьшается и уменьшается в течение примерно двух часов, после чего она оказывается очень незначительной, если вообще имеет место, вследствие потери тканями эластичности. Этот признак особенно полезен в случае расчлененного тела, когда по степени ретракции мышц мы можем сделать вывод, было ли расчленение произведено до или после смерти. Края разреза, сделанного на трупе, сравнительно гладкие и ровные из-за отсутствия неравномерной ретракции различных элементов, которая делает поверхности зияющей прижизненной раны неровными и шероховатыми. Опираясь на эти обстоятельства в «деле Рамю», цитируемом Вибером, [621] удалось распознать последовательность, в которой было расчленено тело.

Можно вкратце упомянуть и другие второстепенные признаки раны, нанесенной при жизни. Если края раны отечны или имеют признаки воспаления либо гангрены, или если на краях раны присутствует гной или склеивающий материал, мы можем сделать вывод, что рана была нанесена за некоторое время до смерти. Разумеется, если началось рубцевание, с момента получения раны до смерти должно было пройти несколько дней. Если удар, вызвавший ушиб, был нанесен за некоторое время до смерти, будет наблюдаться более или менее выраженный общий отек области, частично обусловленный излившейся кровью, но отчасти также и отеком.

Не всегда легко сказать, был ли перелом получен во время жизни или после смерти тела. Если во время образования посмертного перелома тело было еще теплым, он мало отличается от прижизненного перелома, за исключением того, что излившейся крови может быть немного меньше. При переломе, возникшем после наступления трупного окоченения, излияния крови почти или совсем нет. В случае переломов наличие костной мозоли, указывающей на процесс заживления, свидетельствует о том, что несчастный случай произошел во время жизни, и, как мы уже видели, мы можем составить некоторое представление о промежутке времени, прошедшем между травмой и моментом смерти. На трупе, как утверждается, сложнее вызвать переломы и поражения кожи, чем на живом теле. Каспер говорит, что переломы подъязычной кости и гортани после смерти невозможны, и ему также не удавалось вызвать разрыв печени или селезенки.

В отличие от характерных признаков раны, нанесенной при жизни, мы можем вкратце упомянуть некоторые признаки посмертных ран, когда они нанесены через два-десять или двенадцать часов и более после смерти:

(1) Кровотечение незначительно по объему и может отсутствовать вовсе.

(2) Характер кровотечения венозный, что соответствует источнику кровотечения из вен, так как артерии после смерти практически пусты.

(3) Края раны пропитаны кровью неглубоко, и это окрашивание можно удалить мытьем. Пространства между тканями кровью не инфильтрированы.

(4) Кровь остается либо полностью жидкой, либо, если имеются сгустки, они мягче, чем в прижизненной ране, и таким образом свернулась лишь часть крови. На поверхности раны нет сгустков, закупоривающих зияющие устья артерий; вены могут быть или не быть закрыты несовершенным сгустком.

(5) Кожа по краям не вывернута и не ввернута.

(6) Края раны не зияют, их поверхности гладкие и ровные, поскольку ткани сократились равномерно.

Резюме. — Из вышесказанного очень легко отличить рану, нанесенную до смерти, от раны, нанесенной через десять или двенадцать часов после нее.

Если кровотечение было обильным и артериальным, если оно просочилось между тканями и глубоко окрасило их, причем это окрашивание не смывается легко; если кровь полностью коагулирует, а сгустки плотные, находятся в ране, закупоривают сосуды и составляют единое целое с тканями, между которыми лежат; если края кожи вывернуты, а края раны сокращены и неровны — при этих обстоятельствах мы можем быть уверены, что рана была нанесена при жизни или очень короткое время спустя после смерти. Если же, напротив, кровотечение незначительно по объему или почти полностью отсутствует; если оно носит венозный характер; если края раны окрашены лишь путем пропитывания кровью, которая не инфильтрирована между тканями, и это окрашивание можно смыть; если кровь вовсе не свернулась или свернулась лишь незначительно и сгустки мягкие; если кожа не вывернута, а края раны гладкие и лежат почти вплотную; если на поверхности нет сгустков, закупоривающих пересеченные артерии, — тогда мы можем без колебаний утверждать, что рана была произведена после смерти, но, вероятно, не позже чем через десять или двенадцать часов после нее. Если рана была нанесена еще позже после смерти и до наступления гниения, то мы столкнемся с отсутствием признаков, обусловленных кровотечением, сгустками, окрашиванием и т. д. Если мы обнаружим условия, занимающие более или менее промежуточное положение между первыми двумя, мы можем остаться в некотором сомнении относительно времени получения травмы. Так, если кровотечение умеренное, кровь по большей части, но не полностью свернулась, а сгустки умеренно плотные, кожа слегка вывернута, а края слегка разведены и их поверхность не совсем гладкая; если поверхности окрашены довольно глубоко и это окрашивание нельзя легко смыть — тогда мы можем лишь сказать, что рана была нанесена при жизни или примерно в течение двух часов после смерти, и этот факт часто достаточен для целей судебно-медицинского расследования.

То же самое касается и ушибов, при которых нет наружного кровотечения. Если у нас имеется синеватая, фиолетовая, зеленая или желтая припухлость с более или менее выраженным поверхностным отеком или без него; если эта припухлость флуктуирует или твердая, но в обоих случаях эластичная; если при разрезе кожа и межтканевые пространства инфильтрированы свернувшейся кровью или если имеется полость, заполненная свернувшейся кровью, причем сгусток плотный и вся масса крови коагулирована — значит, рана была нанесена при жизни. Если же на поверхности обнаруживается синеватый или фиолетовый цвет, наблюдается небольшой отек кожи или его отсутствие, причем кожа имеет естественную толщину, а область экхимоза не напряжена и не эластична на ощупь; если, кроме того, при разрезе обнаруживается, что кровь жидкая или коагулирована лишь частично, и кровь не инфильтрирована в межтканевые пространства, а лишь пропитывает ткани — значит, удар был нанесен после смерти, и вероятно, более чем через два-три часа.

С ушибами особенно часто могут возникать трудности, поскольку признак жидкого состояния крови может отсутствовать, а гниение способно изменить состояние раны, если не исследовать глубоко лежащие под поверхностью ткани.

Итак, мы видим, что в некоторых случаях очень легко сказать, что рана была нанесена посмертно. Если рана была нанесена не ранее чем через десять или двенадцать часов после смерти или даже раньше, мы не можем ошибиться. Но во многих случаях бывает трудно или невозможно сказать, была ли рана нанесена при жизни или в течение часа-двух после смерти. Здесь мы должны проявлять осторожность при выражении мнения, которое должно быть взвешенным. Но следует помнить, что важно уметь констатировать, что рана была нанесена до или сразу после смерти, поскольку никто, кроме убийцы, не стал бы наносить смертельное повреждение телу немедленно после смерти. В таких случаях хорошо обоснованное медицинское заключение часто может удовлетворить всем требованиям следствия.

Допустим, что данная рана была получена до смерти. Тогда могут возникнуть один или два вопроса, ответ на которые зависит от того, сколько времени раненый мог прожить и какие физиологические или мышечные действия он мог совершить после получения травмы и до наступления смерти. Первый из этих вопросов можно сформулировать следующим образом:

Мог ли потерпевший совершить определенные действия после получения смертельной травмы? Термин «определенные действия» здесь относится практически к любым действиям, требующим времени и силы, — иными словами, к продолжению жизни с сохранением телесных и умственных способностей в течение определенного времени после получения смертельной травмы.

Этот вопрос может быть поднят в связи с попыткой обеспечения алиби обвиняемым, присутствие которого рядом с потерпевшим могло быть доказано за минуту до смерти. Если после этого момента потерпевший переместился с места происшествия или совершил определенные действия до наступления смерти, предполагаемое алиби может зависеть от ответа на вопрос о том, были ли конкретные действия потерпевшего совместимы со смертельным характером раны. Алиби может способствовать оправданию обвиняемого только тогда, когда характер травмы был таков, что смерть предполагалась мгновенной или почти мгновенной. Эксперт-свидетель должен соблюдать предельную осторожность при ответе на этот вопрос, поскольку после очень тяжелых ран, приводящих к быстрой смерти, потерпевший иногда способен совершать определенные действия, требующие более или менее длительного усилия, как показывают многочисленные примеры. Ранения головного мозга примечательны тем, что позволяют прожить несколько часов, дней или даже недель, в течение которых пострадавший может продолжать свою деятельность. Если выживание длилось дни или недели, алиби не имеет никакого значения, но это не так при более короткой продолжительности жизни. Следующий случай цитируется Вибером [1] и может быть упомянут в этой связи, хотя рана была вызвана пулей, прошедшей сзади наперед через весь левый полушарие головного мозга. После травмы потерпевшего видели несколько свидетелей: он поднимался по лестнице, хотя и с трудом, так как у него была правосторонняя гемиплегия. Его обнаружили в бессознательном состоянии более чем в полумиле оттуда, и умер он лишь через шесть-восемь часов после травмы. Тяжелое поражение жизненно важных органов иногда оказывается несовместимым с неожиданно долгим выживанием. Девержи приводит две иллюстрации этого, которые цитирует Вибер. [622] Мужчина получил несколько обширных переломов черепа с обильным субдуральным кровоизлиянием и разрыв диафрагмы с грыжей желудка. Желудок был разорван, и почти литр его содержимого находился в левой плевральной полости. Несмотря на все это, он был способен ходить около часа и отвечать на несколько вопросов. Он умер лишь спустя несколько часов. Другой мужчина, раздавленный экипажем, получил обширный разрыв диафрагмы, полный разрыв тощей кишки, а также разрыв и размозжение одной почки. Тем не менее он прошел почти пять миль и умер только на следующий день.

Еще реже ранения крупных сосудов не являются мгновенно смертельными. М. Турд, цитируемый Вибером [623], приводит случай с мужчиной, который спустился по лестнице и сделал несколько шагов после пересечения сонной артерии; а также случай человека, прожившего десять минут после пулевого ранения нижней полой вены.

Даже ранения сердца не столь быстро смертельны, как принято считать, и часто допускают сравнительно долгое выживание.

Фишер [624] обнаружил лишь 104 случая мгновенной смерти среди 452 случаев ранений сердца, а исцеление наступило в 50 случаях из 401. Вибер [625] упоминает два ярких случая долгого выживания после ранений сердца. Женщина получила колотую рану, проткнувшую правый желудочек и вызвавшую повреждение длиной один сантиметр. Она умерла лишь двенадцать дней спустя, когда при аутопсии было обнаружено огромное излияние крови в левой плевральной полости и перикарде. Второй случай, хотя и являющийся пулевым ранением, столь же применим и поучителен в данном контексте. Мужчина получил пулевое ранение, проткнувшее левый желудочек, причем пуля позже была обнаружена в перикарде. Будучи раненым, он бросил лампу в своего убийцу, что привело к пожару в комнате. Затем он вышел во двор, набрал воды, принес ее обратно в ведре, потушил огонь, после чего лег на кровать и умер.

Изучая ранения различных областей тела, мы можем обнаружить множество других смертельных ран, которые, хотя и приводят к быстрой смерти, оставляют возможность для более или менее активных действий до наступления смерти. Следовательно, мы видим, что даже при тех ранениях, которые принято считать мгновенно смертельными — даже многими врачами, чье внимание не привлекалось к исключениям, — подобные исключительные случаи, когда смерть не является мгновенной, не редкость. Таким образом, может оставаться время и даже силы для более или менее сложной деятельности. Следовательно, алиби не может приниматься без возражений со стороны эксперта-медика, который должен проявлять крайнюю осторожность при высказывании своего мнения. Второй вопрос, который иногда может возникать в связи с предыдущим, но имеющий мало общего с темой этого раздела, заключается в следующем:

За сколько времени до смерти умерший совершил определенные физиологические действия? Например, сколько времени прошло после еды до его смерти? На это трудно ответить с точностью, так как пищеварение индивидуально для каждого человека, а пищеварение, начавшееся при жизни, может до некоторой степени продолжаться после смерти. Мы можем лишь сказать, началось ли пищеварение недавно, зашло ли оно далеко или уже завершилось. Что было съедено в последний прием пищи, можно узнать с помощью невооруженного глаза, микроскопа, по цвету содержимого желудка и его запаху. Состояние мочевого пузыря и прямой кишки иногда подвергается сомнению. Все вышеперечисленные факты имеют меньшее отношение к делу, чем те, которые касаются предыдущего вопроса.

ПРИЧИНА СМЕРТИ ОТ РАН.

Причина смерти должна быть достоверной и определенной. В действительности существует лишь одна реальная причина, хотя одно или множество обстоятельств могут быть сопутствующими причинами. В большинстве случаев смерти от рассматриваемой нами категории ран не возникает трудностей в определении причины смерти так, чтобы сформулировать ее определенно. Но если потерпевший оправился от первоначальных последствий ранения, а затем умер, или если смерть кажется в равной степени обусловленной как болезнью, так и травмой, тогда истинная причина смерти может быть неясной. Если эксперт-медик сомневается в том, какая из двух причин была первичной причиной смерти, об этом следует заявить сразу, поскольку это может ослабить показания, если всплывет позже.

Ранения могут быть прямо или косвенно смертельными. Они являются прямо смертельными, если потерпевший умирает сразу или очень скоро после ранения, при отсутствии других причин внутри его тела или снаружи в окружающей среде. Ранения являются косвенно или вторично смертельными, если пострадавший умирает от раневой болезни или осложнения, прямо вытекающих из ранения, либо от хирургической операции, необходимой при лечении данного случая. Ранения также могут быть обязательно смертельными — либо прямо или вторично, либо необязательно смертельными. В последнем случае смерть может быть обусловлена в равной степени, если не в большей, другими причинами, нежели ранение, а иногда и вовсе не связана с самим ранением. Так, смерть может быть вызвана естественными причинами, латентным заболеванием, нездоровым состоянием организма, неосторожностью или пренебрежением лечением, неправильным лечением и т. д. Эти различные степени ответственности ранения как причины смерти мы рассмотрим теперь более подробно.

I. Было ли ранение причиной смерти непосредственно?

Если да, то оно должно было вызвать смерть одним из следующих способов:

1. Кровотечение. — Оно может действовать путем вызова обморока (синкопе). Но объем кровотечения может быть недостаточен для этого результата и все же вызывать смерть за счет нарушения функции органа, в который оно изливается, как например в головной мозг или в плевральную, либо перикардиальную полости. Кровь здесь действует механически. Кровь в трахее также может убивать механически, вызывая асфиксию.

Объем кровотечения, необходимый для развития обморока, варьируется в зависимости от самых разных обстоятельств. Его требуется меньше у детей раннего возраста, пожилых людей и больных, а также меньше у женщин, чем у мужчин. Грудные дети могут умереть от кровотечения из очень незначительных ран, даже от применения пиявки или подрезания десен. Внезапная потеря крови гораздо опаснее, чем эквивалентный объем, потерянный медленно. Именно поэтому ранение артерии опаснее и приводит к смерти быстрее, чем аналогичная потеря крови из других источников. Трудно назвать абсолютное количество, которое должно быть потеряно, чтобы вызвать смерть от обморока. Общий объем крови в организме составляет около одной тринадцатой части массы тела, в результате чего общая масса крови весит около двенадцати фунтов. Из этого объема примерно одна четвертая часть находится в сердце, легких и крупных кровеносных сосудах. По данным Ватсона, потеря количества, варьирующегося от пяти до восьми фунтов, достаточна, чтобы оказаться смертельной для взрослого человека. Но во многих случаях для смертельного исхода достаточно и меньшего объема, так как на необходимый объем влияет скорость кровопотери, а также возраст, пол и физическое состояние раненого. Хотя смерть от малой артерии наступает медленнее, чем от крупной, она все же может произойти со временем, как показано в примере, цитируемом Тейлором, [626] где мужчина истек кровью за тридцать восемь часов от раны межреберной артерии. Точно так же рана ветвей наружной сонной артерии часто достаточна для вызова смерти, а рана в васкуляризированной области может привести к смерти от кровотечения, даже если ни один сосуд значительного размера не пересечен.

Внутреннее кровотечение может быть смертельным как вследствие механического вмешательства в функцию органа, так и из-за обморока. Таким образом, мы можем наблюдать смерть от обморока, обусловленную кровотечением в брюшную полость или, после ушибов, в межклеточные пространства и полость, образовавшуюся от удара, куда может излиться несколько фунтов крови. Внутреннее кровотечение наиболее смертельно, когда оно обусловлено разрывом висцерального органа, такого как сердце, легкие, печень, почка. Тейлор [627] приводит случай с мужчиной, которого сбили и доставили в госпиталь Гая в ноябре 1864 года. У него отмечалась боль в спине, но не было никаких симптомов или следов тяжелой травмы. Он покинул госпиталь и пешком дошел до дома, где несколько часов спустя его обнаружили мертвым в постели. Его брюшная полость содержала большое количество крови вследствие разрыва почки. После тяжелой флагеллации кровь может изливаться в больших количествах под кожу и между мышцами, что столь же смертельно, как если бы она вытекала наружу из раны. Фактически, если травм много, для смертельного исхода достаточно потери гораздо меньшего количества крови, причем элемент шока здесь подкрепляет элемент кровотечения.

Как нам установить, умер ли человек от кровотечения? Это может быть сложнее в случае открытой раны, поскольку тело могло быть перемещено с места, где оно лежало после получения раны, а кровь на теле, одежде и окружающих предметах — удалена. Тогда дело может носить лишь предположительный характер, однако мы можем прийти к определенному выводу, обратив внимание на следующие моменты: если рана находилась в сильно васкуляризированной области и имела определенные размеры, либо если был пересечен крупный сосуд или множество умеренно крупных сосудов, а сосуды, особенно вены поблизости, пусты, тогда мы можем быть вполне уверены в смерти от кровотечения. Если не обнаружено никаких заболеваний, которые могли бы быстро привести к смерти, этот вывод становится еще более веским. После смертельного кровотечения тело должно быть бледным, но то же самое может наблюдаться и при смерти от других причин. В случае, если тело и окружающие предметы не были потревожены, количество свернувшейся крови в ране, на теле и одежде, а также вокруг тела, взятое в совокупности с вышеуказанными моментами, не оставляет сомнений. Следует, однако, помнить, что не вся кровь вокруг тела обязательно излилась при жизни, но небольшое кровотечение могло произойти и после смерти, пока тело было еще теплым, а кровь — жидкой, т. е. в течение первых четырех, восьми или десяти часов. Но количество потерянной таким образом крови невелико. В случаях смерти от внутреннего кровотечения мы не испытываем столь больших трудностей при вынесении заключения, поскольку путем посмертного исследования мы можем определить объем кровотечения. Мы можем также судить по его расположению, действовало ли оно механически, препятствуя жизненно важной функции, и тем самым вызвало смерть, или же последняя была обусловлена обмороком из-за потерянного объема.

2. Тяжелая механическая травма жизненно важного органа, такая как размозжение сердца, легких, головного мозга и т. д. Это размозжение может сопровождаться кровотечением, но смерть может наступить быстрее, чем это может объяснить кровотечение. Механическое повреждение жизненно важных центров в продолговатом мозгу в результате питинга (разрушения спинного или головного мозга) является прямой причиной внезапной смерти, которая за ним следует. В исключительных случаях легкое насилие над жизненно важным органом оказывается смертельным, но это лучше объясняется шоком.

3. Шок. — Травма часто оказывается по видимости недостаточной, чтобы столь быстро объяснить смертельный исход. Следы внешнего повреждения могут полностью отсутствовать или быть весьма незначительными. Так, не раз люди погибали при железнодорожных столкновениях без каких-либо внешних признаков насилия. Точно так же удар в верхнюю часть живота, в «солнечное сплетение», быстро приводил к смерти без какого-либо видимого повреждения внутренних органов. Смерть приписывается воздействию на сердечное сплетение, при этом внешние следы могут отсутствовать вовсе или быть лишь весьма поверхностными. В деле Регина против Слейна и др. (Зимняя сессия суда в Дареме, 1872 г.), цитируемом Тейлором, [628] было доказано, что потерпевший получил тяжелые травмы живота от ударов ногами и т. д., но следов ушибов не обнаружилось. При посмертном исследовании все органы оказались здоровыми, однако пострадавший мужчина умер через двадцать минут. Смерть была отнесена за счет шока, и подсудимые были признаны виновными в убийстве.

Смерть от сотрясения головного мозга — еще один пример смерти от шока. Она может происходить при наличии лишь ушиба кожи головы и при отсутствии внутричерепного кровоизлияния или размозжения мозга. Эксперт-медик должен соблюдать осторожность при даче показаний в подобных категориях дел, так как защита может опираться на отсутствие любых видимых признаков смертельной травмы, чтобы доказать, будто никакого повреждения нанесено не было, — принцип в корне ошибочный.

Также ряд травм, ни одна из которых сама по себе не могла послужить прямой причиной смерти, может вызвать смерть на месте или очень скоро после этого. Смерть в подобных случаях, при отсутствии значительного излияния под кожу, приписывают истощению, которое, однако, представляет собой лишь иной термин для шока. Примером таких случаев служат бойцы призовых боев, которые во время или после поединка впадают в коллапс и умирают от истощения. Получив многочисленные удары по телу за много раундов, тело демонстрирует следы различных ушибов, но ничего другого для объяснения внезапной смерти может не оказаться. Ни одна отдельная травма или ушиб не являются смертельными, и тем не менее, когда умерший до этого был здоров и в хорошей физической форме, смерть должна быть отнесена напрямую к множественным травмам, полученным в бою. Выше мы уже упоминали, что при многочисленных травмах потеря меньшего количества крови может оказаться смертельной. Следовательно, мы видим, что для объяснения смерти не всегда имеется специфическая и видимая «смертельная» травма. Это хорошо известный медицинский факт, однако он не согласуется с ошибочным народным предрассудком о том, что никто не может умереть от насилия без какой-либо одной видимой раны, которая является смертельной. Иными словами, дилетантское сознание упускает из виду понятие шока, учитывая лишь материальное повреждение, а не функциональное расстройство. Если обстоятельства, сопутствующие смерти, неизвестны, целесообразно соблюдать осторожность. Но если умерший обладал обычным здоровьем и бодростью и не было никаких болезненных причин для объяснения внезапной смерти, мы можем без колебаний отнести смерть на счет множественных травм.

II. Было ли ранение причиной смерти обязательно?

Это поднимает целый ряд интересных вопросов, подлежащих рассмотрению. В медицинской юриспруденции, пожалуй, нет ситуации столь распространенной, когда травма признается, но смерть приписывается какой-то другой причине. Так, если имеется несколько ран, может быть трудно определить относительную степень летальности какой-то конкретной из них, чтобы заявить, что смерть была прямо или обязательно обусловлена именно этой или той раной. Защита может утверждать, что смерть не обязательно была связана с конкретным ранением, инкриминируемым подсудимому. Это поднимает вопрос —

Какая из двух или более ран явилась причиной смерти? Никакого общего правила для всех случаев сформулировать нельзя, но каждый случай должен оцениваться индивидуально. Иначе этот вопрос можно поставить так: «Какая из двух или более ран была смертельной?» Эти вопросы не совсем синонимичны, поскольку две или более ран могли быть «смертельными», но не в равной степени являться причиной смерти. Напротив, как мы уже видели, ни одна из ран при их множественности сама по себе может не быть смертельной, но в совокупности они таковыми являются. Следовательно, мы будем исходить из того, что имеется только две раны, а не множество, и остается вопрос, какая же из этих ран послужила причиной смерти. Рану можно назвать смертельной самой по себе, когда она является причиной смерти прямо или косвенно вопреки наилучшей медицинской помощи. В некоторых континентальных государствах смертельные раны делятся на две категории: абсолютно смертельные и условно смертельные; к первому относятся те, при которых наилучшая медицинская помощь находится под рукой, вовремя затребована или оказана, не меняя при этом исхода. Смертельный исход во второй категории обусловлен условиями отсутствия лечения, неправильным лечением или случайными обстоятельствами. Как говорит Тейлор, лучше рассматривать последствия ранения и умысел нападавшего, как это принято в английском праве, а не случайные взаимосвязи раны.

Возвращаясь к вопросу, легко представить, что человек может получить две раны в разное время или от разных лиц и умереть после второй раны. Тейлор [629] упоминает следующий случай, в котором возник вопрос о том, какая из двух травм вызвала смерть: в деле Регина против Формана (Центральный уголовный суд, февраль 1873 г.) подсудимый нанес потерпевшему несколько тяжелых ударов по голове. Две недели спустя, частично оправившись, тот получил тяжелые удары по голове от другого мужчины. Еще через две недели у него развилась левосторонняя гемиплегия, и он умер несколько дней спустя от крупного абсцесса в головном мозге. Возник вопрос, какая серия ударов послужила причиной абсцесса. Первый нападавший (подсудимый) был оправдан, так как у умершего не наблюдалось никаких серьезных симптомов вплоть до второго нападения, и не было удовлетворительных медицинских доказательств связи между обоими нападениями и образованием абсцесса. Тот же автор также предполагает следующий случай: мужчина, получивший огнестрельное ранение плеча, идет на поправку, когда в другой ссоре получает проникающее колотое ранение грудной и брюшной полостей. Он умирает после долгого увядания под воздействием этих ран. Если бы удалось доказать, что ранение плеча было причиной смерти, второй нападавший не мог быть осужден за непредумышленное убийство, и точно так же первый нападавший, если бы удалось показать, что потерпевший умер от колотой раны. Хирург мог бы сразу однозначно решить этот вопрос, если бы смерть наступила вскоре после укола, который, как оказалось, пронзил сердце, крупный кровеносный сосуд или один из внутренних органов; или же, с другой стороны, если бы колотая рана оказалась поверхностной и непроникающей, а рана плеча нагноилась и вызвала сепсис.

В том или ином случае все будет зависеть от доказательств, предоставленных экспертом-медиком. Его знания и суждения необходимы для того, чтобы отделить виновного от невиновного.

Опять же, иногда смерть может казаться в равной степени результатом либо каждой из ран, либо обеих сразу, и в этом случае, судя по медицинским показаниям, оба нападавших подлежат обвинению в непредумышленном убийстве. Либо вторая рана может оказаться случайной или суицидальной, и вновь встанет вопрос о причине смерти. Случай, иллюстрирующий это, описан Тейлором [630] в следующих чертах: помощник бакалещика преследовал вора, совершившего кражу с повозки, в угольный сарай, где тот был дважды ранен в живот. Большая рана нагноилась, меньшая зажила, и мужчина умер от перитонита. При посмертном исследовании выяснилось, что нагнаивающаяся рана не затрагивала жизненно важный орган, в то время как маленькая зажившая рана повредила печень и желчный пузырь и спровоцировала фатальный перитонит. Крупная нагнаивающаяся рана, по-видимому, была нанесена умышленно; смертельная рана, направленная вверх и назад, могла быть случайной, если потерпевший бросился на нож, удерживаемый более или менее в целях самообороны. Дело так и не дошло до суда, так как нападавшего никогда не нашли, но легко представить, какие осложнения могли возникнуть.

Более того, раненый мог принять яд или впоследствии подвергнуться дурному обращению, и умереть от этих причин, а не от травмы. Но встает вопрос о том, было ли ранение обязательно причиной смерти. Здесь, чтобы оправдать нападавшего, последовавшее заболевание или жестокое обращение должны быть таковы, чтобы объяснить внезапную или быструю смерть при тех симптомах, которые действительно предшествовали смерти.

Была ли смерть вызвана естественными причинами? Снова-таки, травма может признаваться, но при этом утверждаться, что смерть наступила по естественным причинам. Для раненых людей не редкость умирать от естественных причин, хотя неспециалистам этот случай может казаться иным. Это часто наблюдается при суицидальных ранах, особенно нанесенных во время бреда при каком-либо заболевании, либо болезнь может развиться позже и привести к смерти независимо от раны. Там, где ранение было нанесено другим лицом, точное разграничение особенно важно, чтобы избавить обвиняемого от тюремного заключения по ложному обвинению и сопутствующей потери репутации. Тщательное обследование — единственный способ разрешить подобные случаи, которые поэтому целиком зависят от медицинского заключения.

Кроме того, может возникнуть вопрос о выборе между смертью от ран или латентным заболеванием, когда ранение, возможно, признается, но смерть приписывается латентной болезни. Здесь разрешить ситуацию могут только пристальное внимание к симптомам и тщательное посмертное исследование. Мужчина может умереть от разрыва аневризмы, от апоплексии или какого-то иного болезненного состояния после получения тяжелой раны. Или же человек с грыжей может получить в нее удар, вызывающий разрыв содержащейся внутри кишки с последующим перитонитом и смертью, либо у пострадавшего от удара может иметься камень в почке, который в результате удара перфорирует кровеносный сосуд или почечную ткань и спровоцирует фатальное кровотечение.

Таким образом, с медицинской точки зрения исход травмы является необычным и неожиданным и обусловлен аномальным или нездоровым состоянием тела раненого.

Если медицинское заключение способно четко показать, что смерть была вызвана вышеупомянутыми или любыми другими латентными болезнями, ответственность нападавшего может быть уменьшена или снята. Закон учитывает этот момент и проявляет снисходительность при вынесении наказания в отсутствие злого умысла со стороны нападавшего. Преступление по-прежнему квалифицируется как непредумышленное убийство и даже может стать убийством, если нападавший действовал из злого умысла и воспользовался аномальным или нездоровым состоянием тела жертвы. Как правило, умысла на убийство нет, но природа раны и средства ее нанесения помогут это прояснить, что предстоит решить скорее присяжным, чем эксперту-медику. Оснований для смягчения наказания меньше, если нападавший знал об особенном состоянии раненого, особенно в случае лиц, чьи недуги общеизвестны, или беременных женщин.

С этой темой тесно связаны те редкие случаи, когда АБНОРМАЛЬНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, такие как тонкий череп или хрупкие кости, приводят к тому, что за незначительной травмой следуют неожиданные и неблагоприятные исходы, которых нельзя было ожидать у среднего индивидуума. В таких случаях свидетельства об анормальном состоянии, предоставленные экспертом-свидетелем, могут уменьшить ответственность и смягчить наказание.

Кроме того, ответственность нападавшего может быть устранена не полностью, поскольку естественным образом возникает вопрос: было ли ускорено ранение смертью? Это зависит от обстоятельств каждого конкретного дела, на основании которых эксперт-свидетель должен вынести свое заключение. Злонамеренное ускорение наступления смерти другого лица расценивается как преступление на том основании, что то, что ускоряет, является причиной. Следующие дела приводятся по Тейлору [631] в качестве иллюстрации вышеуказанных различий. В деле Рег. против Тиммса (Оксфордские весенние ассизы, 1870 г.) потерпевший был ударен по голове обвиняемым топором, от которой травмы он частично оправился в результате лечения в течение двенадцати недель. Однако шесть недель спустя у него началось воспаление мозга с судорогами, и он скончался. При аутопсии было обнаружено заболевание почек, и смерть была отнесена на его счет и на счет воспаления мозга, вызванного ударами. Подсудимый был признан виновным после того, как судья обратился к присяжным с напутствием о том, что это является непредумышленным убийством, если они считают, что удары частично способствовали смерти потерпевшего.

В следующих случаях никакой связи между насилием и причиной смерти не было. Мужчина ударил своего отца по голове молотком и был приговорен к двум месяцам тюремного заключения, так как травма не показалась серьезной. Отец посчитал наказание слишком мягким, сильно возбудился, через шесть дней после нанесения раны у него развилась гемиплегия, и три дня спустя он скончался. Никаких повреждений головного мозга под переломом внутренней пластинки в месте удара обнаружено не было, однако в желудочке мозга был обнаружен крупный сгусток, который, по мнению экспертов-свидетелей, не был связан с ударом, и подсудимый был оправдан (см. дело Рег. против Саксона, Ланкаширские летние ассизы, 1884 г.). Также в деле Рег. против Ходжсона (Лидские летние ассизы, 1876 г.) заключенный ударил свою жену ремнем, вскоре после чего она упала навзничь и внезапно скончалась. Причиной смерти было признано заболевание сердца, а поскольку удар не был причиной наступления смертельного исхода, подсудимый был оправдан. Или же в деле Рег. против Томпсона (Ливерпульские летние ассизы, 1876 г.): подсудимый ударил жену ножом в щеку. Рана была тяжелой, но не смертельной. Двумя днями позже она разрешилась от бремени ребенком в лазарете, куда была доставлена. Она умерла девять дней спустя от послеродовой горячки. Подсудимый был оправдан по обвинению в убийстве, так как между раной и послеродовой горячкой не было необходимой связи. Оправдательные приговоры выносились в случаях смерти, вызванной ужасом или страхом перед надвигающейся опасностью, порожденным насильственными действиями, как в деле Рег. против Хини (Глостерские весенние ассизы, 1875 г.). Здесь подсудимый во время ссоры со своей женой, страдавшей раком, занес нож угрожающим образом, но не коснулся ее. Это вызвало у нее шок; два дня спустя она умерла от испуга. Поскольку не было четких доказательств того, что смерть была ускорена этим действием, подсудимый был оправдан по обвинению в убийстве. Тейлор [632] обнаружил среди большого числа случаев, имевших место в Англии в течение двадцати лет, что скрытые причины смерти, зарегистрированные у раненых лиц, представляли собой главным образом воспаление грудной или брюшной полостей, апоплексию, заболевания сердца и крупных кровеносных сосудов, чахотку, разрывы желудка и кишечника вследствие болезни, ущемление кишок и разрыв глубоко расположенных абсцессов. Иногда человек находился в добром здравии вплоть до момента получения травмы, в то время как в других случаях наблюдалось лишь легкое недомогание. Истинная причина смерти устанавливалась исключительно благодаря тщательности медицинских экспертов.

Опять же, может утверждаться, что СМЕРТЬ не обязательно являлась результатом ранения и БЫЛА ПРЕДОТВРАТИМА ПРИ НАЛИЧИИ НАДЛЕЖАЩЕГО МЕДИЦИНСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. Существует множество случаев несмертельных при надлежащем и квалифицированном лечении ран, которые могут стать таковыми из-за неправильного лечения. Таким образом, они могут стать непосредственно смертельными из-за вмешательства в источник кровотечения, которое было остановлено, или вторично смертельными из-за инфицирования раны в результате излишнего медицинского вмешательства. Определение того, являлось ли лечение ответственным за смертельный исход и в какой степени, ложится на экспертов-свидетелей. Если рана сама по себе не является смертельной и стала таковой лишь вследствие неправильного лечения, это должно служить смягчающим обстоятельством в пользу обвиняемого. С медицинской точки зрения мы редко можем провести столь же резкое различие, какое лорд Хейл проводил с юридической точки зрения, между раной, становящейся смертельной вследствие неправильного лечения, и раной, при которой неправильное лечение вызывает смерть независимо от самого ранения. В случае легкой раны такое различие, возможно, и осуществимо, но не в случае тяжелых ранений. Кроме того, с точки зрения медицинских доказательств, вероятно, не будет вынесено обвинительного приговора, если рана была смертельной лишь вследствие неправильного лечения и не являлась смертельной как свойственный ей обычный и вероятный результат. Это естественным образом подводит к вопросу об СРАВНИТЕЛЬНОЙ КВАЛИФИКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ. Если смерть полностью или частично обусловлена ранением, ответственность нападавшего не изменяется из-за неквалифицированного лечения. Весь вопрос о соотношении раны со смертельным исходом и о влиянии примененного лечения на этот исход оставляется на усмотрение медицинских экспертов, и при его решении необходимо проявлять величайшую осторожность и рассудительность. Хотя конкретная смертельная рана могла бы не привести к смерти при наилучшем возможном лечении и условиях, тем не менее, согласно вышеуказанному правилу, нападавший несет ответственность до тех пор, пока смертельный исход обусловлен, по крайней мере частично, полученной раной. Следовательно, мы видим ответственность хирурга не только за жизнь его пациента, но также и за судьбу заключенного. Поэтому ему следует не отступать от обычной и наиболее признанной практики в подобных случаях, так как за любое подобное отступление цепляется адвокат защиты. Фактически каждый пункт лечения подвергается критике.

При рваной ране стопы, если смерть наступает от столбняка, можно утверждать, что смерти не произошло бы, если бы стопа была ампутирована, или же, если стопа была ампутирована и за этим последовала смерть, можно утверждать, что ампутация была ненужной и явилась причиной смерти. Следовательно, хирург должен быть способен привести веские обоснования для каждого этапа лечения.

Снова может утверждаться, что СМЕРТЬ не была неизбежным результатом ранения и БЫЛА ПРЕДОТВРАТИМА, ЕСЛИ БЫ НЕ БЕЗРАССУДСТВО ИЛИ НЕБРЕЖНОСТЬ со стороны раненого лица. Получив ранение, человек может отказаться от медицинской помощи или же, после ее получения, может не подчиняться указаниям либо отказаться от предложенной операции. Так, при открытом вдавленном переломе черепа пациент может либо отказаться от осмотра хирургом, либо отказаться от предложенной операции, либо, прибегнув к операции или обойдясь без нее, пренебречь указаниями относительно диеты и постельного режима, тяжело есть или пить и отказываться ложиться в постель. Мы легко можем представить себе, что в подобном случае можно умереть от менингита и т. д.

Если симптомы ранения с самого начала являются неблагоприятными или если рана сама по себе способна оказаться смертельной, ответственность нападавшего не смягчается безрассудством или пренебрежением медицинской помощью со стороны раненого лица. Это не принимается в качестве смягчающего обстоятельства, поскольку здравомыслящий человек является свободным агентом и не обязан призывать медицинских работников или подвергаться медицинскому лечению. Более того, эксперт-свидетель во многих случаях не мог бы поклясться, что операция или иной план лечения наверняка спасли бы жизнь. Так, ампутация ноги по поводу ранения стопы, вызвавшего столбняк, отнюдь не является верным средством излечения. Но мы легко можем вообразить себе случай, когда отказ от предложенного лечения мог бы стать важным фактором в наступлении смерти. Так, при открытом вдавленном переломе черепа с компрессией эксперты-свидетели сошлись бы во мнении, что операция по всей вероятности спасла бы жизнь. Этот факт, вероятно, послужил бы лишь смягчающим обстоятельством для уменьшения наказания и, как указано выше, не обеспечил бы оправдания. Тем не менее для эксперта-свидетеля крайне важно держать эти факты в памяти и четко излагать факты и выводы в своих показаниях.

Смерть после незначительных телесных повреждений. — Здесь также утверждение о том, что смерть не обязательно была обусловлена незначительной травмой, на первый взгляд могло бы показаться обоснованным. И в действительности для объяснения столь неожиданного результата обычно имеется какое-то нездоровое состояние организма. Когда болезнь, обусловливающая это нездоровое состояние тела, локализуется в какой-либо иной части, нежели травма, обследование с обычным вниманием прояснит дело. Но если болезнь и травма локализуются в одной и той же части, особенно в голове, дело представляется более сложным, однако оно может быть прояснено с помощью тщательного и всестороннего обследования. Также следует принять во внимание обычные последствия подобной травмы и то, являлось ли заболевание обычным следствием травмы либо вся совокупность обнаруженных патологических условий могла быть объяснена насилием. Следует помнить, что наличие хронического заболевания не является оправданием. Так, Тейлор [633] приводит дело Рег. против Хапли (Льюисские осенние ассизы, 1860 г.), где мальчик с хроническим заболеванием головного мозга не испытывал никаких необычных симптомов до тех пор, пока не подвергся суровому телесному наказанию розгами, за которым последовала смерть менее чем через три часа. Тот же автор упоминает и следующее дело, показывающее, что смертельные исходы могут следовать за весьма легкими и тривиальными ударами. Аннан [634] рассказывает о здоровой четырехлетней девочке, получившей легкий удар рукояткой тачки по коже примерно на три дюйма ниже колена. Внешних следов насилия не было вовсе, и травма почиталась столь незначительной, что не потребовала лечения. Тем не менее появилась боль, которая на следующий день усилилась, проявились выраженные симптомы общей интоксикации организма, и ребенок скончался на четвертый день. Смерть вменялась в вину даже телесным наказаниям, наносимым школьными учителями.

Когда СМЕРТЬ наступает ОТ РАН С СПУСТЯ ДЛИТЕЛЬНЫЕ ПЕРИОДЫ ВРЕМЕНИ, сама травма может признаваться, но при этом может утверждаться, что смерть необязательно была вызвана ранением. С медицинской точки зрения смерть является точно таким же результатом травмы, как если бы она произошла на месте. Разумеется, смерть должна быть отчетливо прослеживаемой до обычных и вероятных последствий травмы и не зависеть от какой-либо иной причины. Обследование поврежденной части и всего тела позволит эксперту-свидетелю установить причину смерти и то, прослеживается ли она четко от полученной травмы. Сомнение в этом пункте может привести к оправдательному приговору. Определенные формы ран или раны в определенных областях особенно склонны заканчиваться смертельным исходом после долгой задержки, но в качестве прямого результата ранения. Такими являются ранения головы и позвоночника. Что касается первого класса, пострадавший может по видимости выздороветь и чувствовать себя хорошо, как вдруг он может внезапно умереть от мозгового абсцесса, например. Это является результатом травмы, но остается латентным в течение более или менее длительного времени. При ранениях позвоночника пациент обычно парализован ниже места перелома, но при этом внешне находится в хорошем здравии. Спустя более или менее продолжительное время он может умереть от пневмонии, цистита или пролежней, которые представляют собой известные и закономерные последствия травмы или болезненного состояния. Эстли Купер приводит случай с мужчиной, получившим травму головы и умершим два года спустя от последствий травмы, что было отчетливо установлено по сохранению мозговых симптомов на протяжении всего периода. В другом случае травмы головы между травмой и смертельным исходом прошел интервал в одиннадцать лет. Первичным результатом травмы было сотрясение мозга, и этот случай упоминается Хоффбауэром [635]. Этот долгий интервал является необычным. В английском праве существует правило, согласно которому нападавшему не может быть предъявлено обвинение в убийстве, если жертва нападения прожила год и один день. Практически это имеет мало значения, так как почти во всех случаях смерть наступает в течение этого срока; однако с медицинской точки зрения этот принцип неверен. Затяжные случаи касаются, как указано выше, главным образом травм головы, позвоночника и грудной клетки, среди которых имеются некоторые случаи, подобные приведенным примерам, при которых, согласно английскому праву, правосудие не было бы осуществлено.

III. Являлось ли ранение причиной смерти вторично?

Ранение вторично является причиной смерти, когда жертва, оправившись от первоначальных болезненных последствий, умирает от какого-либо раневого заболевания, несчастного случая либо от хирургической операции, ставшей необходимой при надлежащем лечении раны. Установление доказательств смерти от ранения посредством вторичных причин может представлять большую трудность, поскольку: 1) вторичная причина должна находиться в естественном ходе вещей; и 2) не должно быть никаких иных случайных обстоятельств, спровоцировавших эту вторичную причину.

Вторичная причина может частично объясняться конституцией погибшего вследствие привычки к излишествам, каковой факт послужит искупительным обстоятельством в данном деле. Среди вторичных причин смерти можно упомянуть септицемию, пиемию, рожистое воспаление, столбняк, гангрену, то есть раневые заболевания, а также раневой несчастный случай — как мы можем назвать белую горячку, и хирургические операции, ставшие необходимыми для лечения данного случая. Мы можем добавить помимо регулярных раневых заболеваний воспаление в области раны и вокруг нее, септическое по своему характеру, возможно, не заслуживающее названия септицемии, но которое вместе с сопровождающей его лихорадкой может стать «последней каплей» в случае, который в противном случае мог бы завершиться выздоровлением. Некоторые из этих вторичных причин теперь будут рассмотрены более подробно.

Септицемия представляет собой общее лихорадочное заболевание, обусловленное всасыванием в систему из раны продуктов жизнедеятельности бактерий либо введением в кровь и ткани самих бактерий. В зависимости от этих двух источников происхождения мы имеем две формы септицемии: 1. Септическая интоксикация, или сапремия, обусловленная всасыванием химического яда — птомаинов, и часто легко поддающаяся воздействию и излечиваемая путем устранения источника этих птомаинов в разлагающихся сгустках крови, выделениях и т. д. 2. Септическая инфекция наступает менее быстро, но является более серьезной, чем первая, при условии ее правильного и быстрого лечения, поскольку источник проблемы не может быть удален, а находится в крови и тканях. Последняя форма встречается при ранениях чаще, хотя первая может иметь место при ранениях брюшной полости, особенно при наличии сгустка крови. Первая форма начинается остро, вторая — более постепенно. Инфицирование при септицемии происходит через рану и может быть обусловлено оружием, причинившим рану, нечистым состоянием поврежденных частей либо последующим лечением или отсутствием такового. Оно может произойти даже через слизистую оболочку кишечника, как в случаях отравления тиротоксиконом. Оно наиболее вероятно в течение первых четырех-пяти дней, до того как поверхности раны покроются грануляциями, и заключается во введении бактерий, особенно стафилококков и стрептококков. Заболевание характеризуется тяжелыми общими симптомами, острой непрерывной лихорадкой, воспалением определенных внутренних органов и раны, а также нервными расстройствами. Выраженный озноб, предваряющий лихорадку, как правило, отсутствует. Особенно ярко выражен прострационный синдром, при этом пациент в конечном итоге впадает в тифоидное состояние, безразличное к окружающей обстановке. Обычно присутствуют анорексия и головная боль; диарея распространена, рвота — нет. Кожа бледная и землистая, но обычно не желтушная; сначала она горячая и сухая, позже влажная и в конце концов холодная и липкая. Селезенка часто увеличена. Пульс становится слабым и частым, за деририумом следует кома. Прогноз неблагоприятный. Антисептическое лечение обычно предотвращает и зачастую излечивает заболевание, как это имеет место и со многими другими раневыми болезнями; следовательно, неиспользование антисептики может выдвигаться защитой в качестве смягчения ответственности нападавшего за смертельный исход.