«Медицинская юриспруденция, судебная медицина и токсикология. Том 1»

В ране обнаруживаются сгустки и комки крови, более или менее заполняющие ее, если она не подвергалась вмешательству. При осмотре концы разделенных сосудов оказываются закупоренными сгустками, которые могут несколько выступать из их отверстий.

Если рана осматривается очень скоро после ее нанесения, продолжается кровотечение, и разделенные артерии показывают свое положение своими индивидуальными прерывистыми струйками крови. Тяжесть резаных ран зависит от объема кровотечения, который тем больше, чем глубже и больше рана и чем более васкуляризованы ткани, в которых она возникает, особенно если задействованы крупные и важные сосуды. В последнем случае резаная рана может быть очень быстро смертельной.

Резаные раны представляют собой наименее благоприятные условия для спонтанной остановки кровотечения из всех видов ран. Края резаной раны могут быть весьма шероховатыми и даже зазубренными или рваными, если лезвие оружия шероховатое и неровное.

О виде и состоянии оружия, которое произвело данную резаную рану, часто можно узнать путем исследования характеристик раны.

Оружие, режущее как своим весом, так и остротой своих лезвий, такое как топоры и т. д., может вызывать определенную степень ушиба вокруг раны; они до определенной степени размозжают мягкие части, а кости могут быть вдавлены или даже сломаны.

Раны, причиненные осколками бутылок, кусками фарфора, фаянса или стекла, хотя строго говоря являются резаными ранами, часто бывают изогнутыми, угловатыми и неровными, а их края — зазубренными и ушибленными.

Раны, причиненные ножницами, иногда могут иметь характер резаных ран. Когда они представляют собой двойную рану треугольной формы с тупой вершиной треугольника, они больше походят на колотые раны. В целом «хвост» или длинный угол в коже на одном конце резаной раны указывает на конец раны, нанесенный последним, и это может пролить некоторой свет на лицо, нанесшее рану.

Резаные раны представляют очень благоприятные условия для заживления первичным натяжением, но часто терпят неудачу в этом и заживают вторичным натяжением. Когда резаная рана не заживает первичным натяжением, кровотечение продолжается в течение нескольких часов или даже суток, причем кровь более или менее смешана с серозным отделяемым. Последнее продолжается примерно до третьего дня. К четвертому или пятому дню поверхность начинает гранулировать, и с поверхности может наблюдаться более или менее обильное гнойное отделяемое. Однако гранулирующие поверхности не обязательно выделяют гной. Поэтому в течение нескольких дней после нанесения резаной раны или до тех пор, пока поверхность не покроется грануляциями, характеристики раны позволяют поставить диагноз в отношении природы раны.

Диагноз резаной раны обычно не представляет затруднений. Однако некоторые раны от тупых орудий в определенных областях тела очень напоминают резаные раны. Такие случаи встречаются там, где плотный тонкий слой кожи и подлежащей ткани лежит непосредственно над костной поверхностью или острым костным гребнем. Чаще всего они наблюдаются на волосистой части головы или при ранах брови, когда острый надглазничный гребень разрезает кожу изнутри. Диагноз резаной раны часто может быть поставлен с большой вероятностью по рубцу. Особенно это касается случаев, когда рана зажила первичным натяжением и рубец является линейным.

Прогноз при резаных ранах благоприятен в отношении жизни, если только не был разделен крупный сосуд или не был проникнут важный внутренний орган. Прогноз в отношении функции варьирует в зависимости от положения и степени раны, а также обстоятельств заживления раны.

Колотые раны, ножевые ранения и т. д. — Они характеризуются уузостью по сравнению с глубиной, хотя глубина не обязательно должна быть большой. Они более разнообразны по характеру, чем резаные раны, ввиду большого разнообразия форм оружия, которым они могут быть нанесены. По форме и т. д. конкретной раны мы часто можем судить о разновидности оружия, которым она была произведена. В зависимости от использованного оружия колотые раны были разделены на несколько классов, из которых М. Турд выделяет четыре: 1-й. Колотые раны цилиндрическими или коническими инструментами, подобными игле. Если инструмент очень тонкий, как тонкая игла, он проникает, раздвигая анатомические элементы кожи и т. д., не оставляя кровавого следа. Такие раны обычно безвредны, даже при проникающем характере, если игла асептична, и их трудно оценить. На трупе почти невозможно найти ход такой раны. Если инструмент немного больше, он оставляет кровавый след, но его трудно проследить в мягких тканях, легче в более устойчивых структурах, таких как сухожилие, апоневроз, хрящ или серозная оболочка.

Если инструмент имеет какой-либо размер, эта разновидность колотых ран имеет форму, совершенно отличную от формы оружия. Вместо круглой раны она представляет собой обычно продольную рану с двумя очень острыми углами и двумя удлиненными краями одинаковой длины, обнаруживающими небольшое сокращение. Такова форма раны даже тогда, когда производящий ее инструмент настолько велик, что получающаяся рана напоминает рану, сделанную ножом (см. рис. 2). Направление длинной оси этих ран варьирует в разных частях тела и однородно в одной и той же части. Их форма и направление объясняются натяжением кожи или еще более отчетливо — направлением волокон кожи, точно так же, как тем же круглым инструментом в куске дерева было бы сделано продольное отверстие или раскол параллельно волокнам (см. рис. 1). В некоторых областях, например вблизи позвонков, волокна могут идти в разных направлениях, и получающаяся рана имеет звездообразную или треугольную форму, как будто ее нанес многогранный инструмент. Поскольку направление волокон различных тканевых слоев, таких как апоневрозы, серозные и слизистые оболочки и т. д., может различаться, глубокая рана, затрагивающая несколько таких слоев, будет иметь разное направление для каждого слоя. В иллюстрацию этого рассмотрите рисунок раны через стенку желудка (см. рис. 3).

Рис. 1. — Направление длинной оси ран спины, вызванных коническими инструментами.

(По Лангеру.)

Описанные выше раны при больших размерах меньше оружия, так как раскалывание кожи имеет определенные пределы, а также благодаря эластичности кожи, которая натягивается оружием и расслабляется при его извлечении. Когда такие раны малы, они, как правило, больше инструмента, их вызвавшего.

Рис. 2. — Щелевидная рана, вызванная остроконечным коническим инструментом диаметром 2,5 см. Натуральная величина.

Рис. 3. — Раны стенки желудка коническим инструментом, показывающие различное направление длинной оси ран в разных слоях.

Рис. 4. — Колотая рана кожи ножом за несколько минут до смерти.

—————————

2-й. Колотые раны инструментами как остроконечными, так и режущими, подобными ножу или кинжалу. Если эти раны перпендикулярны поверхности, они имеют более или менее форму использованного оружия. Углы могут показать, имел ли нож и т. д. одно или два режущих края, но даже несмотря на то, что обух ножа широк, рана может напоминать рану, причиненную двусторонне заточенным оружием. Так, колотые раны от обычного складного ножа лишь в исключительных случаях имеют клиновидную форму, но регулярно представляют собой щель, края которой слегка изогнуты по отношению друг к другу и заканчиваются двумя острыми углами. Причина этого кроется в том, что рана вызывается исключительно режущим краем ножа, так что мы, как правило, не можем сказать, какой угол был занят обухом такого ножа (рис. 4 и 5). Глубина этих ран может равняться длине оружия или быть практически любой степени меньше, но глубина может даже превосходить длину оружия вследствие вдавливания частей во время удара. Рана часто короче и шире вызывающего ее оружия, хотя чаще она больше оружия из-за косого характера раны и движения оружия при извлечении. Рана меньше инструмента в тех случаях, когда части находятся в натянутом состоянии во время нанесения раны.

Рис. 5. — Девять суицидальных колотых ран в области сердца, нанесенных ножом для резки резины.

Эта разновидность колотых ран может напоминать предыдущий класс по направлению своей длинной оси, если режущий край инструмента тупой. Правильность и гладкость краев отличают их от определенных ушибленных ран.

3-й. Раны, нанесенные инструментами с ребрами или гранями, напильниками, рапирами и т. д. Если грани режущие, рана имеет более или менее форму оружия (рис. 6). Но это не всегда так, вероятно, из-за косого прокола инструментом или неравномерного натяжения тканей (рис. 7). Если грани не режущие, рана напоминает таковые первого класса, хотя край часто представляет небольшие разрывы, и рана может быть более или менее эллиптической с двумя неравными углами. Рана входа и выхода может различаться.

Рис. 6. — Колотые раны, вызванные трехгранным остроконечным инструментом с острыми гранями.

4-й. Неправильные перфорирующие инструменты, раны от которых напоминают ушибленные раны.

Ушибы и ушибленные раны. — Ушиб — это рана живых тканей от удара твердого тела, не имеющего острых краев или острия, или от падения, размозжения или сдавления, и без нарушения непрерывности кожи. Ушиб обычно затрагивает умеренно большую поверхность по сравнению с двумя другими классами ран. Ушибы бывают всех степеней тяжести. Если удар или повреждение легкие, наблюдается лишь небольшое покраснение и припухлость кожи с болью, исчезающие через несколько часов и не оставляющие следов. Если удар сильнее, он производит большее или меньшее размозжение тканей, сопровождающееся экхимозом с раной или ссадинами кожи или без них и т. д. Ушиб может иметь форму ушибающего тела, например хлыста, пальцев и т. д.

Рис. 7. — Колотые раны, вызванные восьмигранным инструментом с острыми гранями. Некоторые демонстрируют переходную стадию к ранам, нанесенным коническим инструментом.

Экхимоз. — Как правило, это характерно для ушибленных ран. Он представляет собой инфильтрацию крови в ткани, особенно в клетчаточные пространства. Источником крови является разрыв кровеносных сосудов, а размер экхимоза отчасти варьирует в зависимости от количества и размера кровеносных сосудов или от васкуляризации данной области. Размер экхимоза также зависит от рыхлости тканей, в которые происходит инфильтрация крови. Эта рыхлость тканей может быть естественной, как в мошонке и веках, либо может быть обусловлена размягчением тканей вследствие удара. Экхимоз оказывается более обширным, когда ушибленные участки покрывают костную или плотную поверхность, и может полностью отсутствовать — даже при сильном ударе — там, где подлежащие ткани мяг податливы, как это наблюдается в области брюшной стенки. В данном случае возможен разрыв внутренних органов без каких-либо поверхностных признаков экхимоза. Экхимоз может быть инфильтративным или же в основном занимать полость, обычно образующуюся в результате травматического разделения тканей; особенно часто это отмечается на волосистой части головы и конечностях при тяжелой травме. Такие опухоли, называемые гематомами, могут быстро рассасываться, либо сохраняться длительное время и временами нагнаиваться. Иногда анатомические особенности, в особенности промежутков соединительной ткани, позволяют распространению или миграции экхимоза под действием силы тяжести даже на значительное расстояние. Встречая препятствие, он скапливается над ним, как в паховой области при экхимозе живота и у колена при экхимозе бедра. Путь, по которому перемещается экхимоз, обозначается снаружи желтоватым пятном, вскоре исчезающим, так что на месте травмы вскоре не остается никаких следов, кроме как ниже по ходу, где кровь задерживается.

Экхимоз становится видимым через различные промежутки времени после травмы в зависимости от глубины экхимоза и толщины кожи, поскольку экхимоз располагается преимущественно под кожей, а не в самой коже. Если экхимоз поверхностный, он проявляется через один-два часа или даже быстрее там, где кожа очень тонкая, как на веках и мошонке. В таких случаях он увеличивается в течение тридцати или сорока часов и исчезает через неделю, но может держаться дольше, т. е. до пятнадцати-двадцати пяти дней.

Экхимоз может не проявляться в месте удара, по крайней мере до тех пор, пока не пройдет несколько дней, или же он может проявиться только на нижней поверхности подкожной жировой клетчатки, пока кровь не просочится, так сказать, к поверхности. Это может объяснить расхождения в описании травмы, осмотренной двумя экспертами-свидетелями в разное время.

Если экхимоз обширен и глубок, особенно если он занимает полость, на коже может в течение четырех-пяти дней ничего не наблюдаться, а затем часто появляется лишь желтоватое изменение цвета вместо темно-синего оттенка. Кроме того, в подобных случаях проявление на коже может располагаться на большем или меньшем удалении от травмы, следуя по пути наименьшего анатомического сопротивления. Между этими двумя крайностями экхимоз может стать видимым практически в любое время. Редко экхимоз возникает только глубоко между мышцами (большими грудными и др.) и совсем не проявляется поверхностно.

Кровоизлияние, образующее экхимоз, иногда получает различные названия в зависимости от его масштаба или локализации, например: паренхиматозные или интерстициальные кровоизлияния, либо апоплексии, суффузии, экхимозы, петехии или вибицы. Все они тем не менее могут именоваться экхимозами или гематомами. Когда кровь изливается в серозные полости тела, иногда применяются специальные названия в зависимости от локализации, такие как гемоторакс, гематоцеле и т. д.

Цвет экхимоза вначале синевато-черный, коричневый или лилово-красный. Этот цвет изменяется сначала по краям, позже в более темном центре и со временем становится фиолетовым, зеленоватым, желтым, а затем исчезает полностью. Данное изменение цвета обусловлено постепенным разложением гемоглобина крови. Мы можем судить о давности экхимоза по его окраске лишь в довольно широких пределах, поскольку скорость изменения цвета значительно варьирует в зависимости от множества обстоятельств, особенно от того, является ли экхимоз поверхностным или глубоким. Мы можем лишь утверждать, что первое изменение, т. е. переход в фиолетовый цвет при поверхностном экхимозе, происходит через два или три дня.

В качестве исключения из вышеупомянутого изменения цвета можно упомянуть субконъюнктивальный экхимоз, который всегда остается ярко-красным, поскольку конъюнктива настолько тонка и поверхностно расположена, что красящее вещество крови постоянно окисляется.

Форма экхимоза часто достаточно хорошо воспроизводит форму орудия, за исключением тех случаев, когда последнее велико и не может целиком одинаково соприкасаться с поверхностью, и его форма отчетливо не отображается очертаниями экхимоза. После своего появления экхимоз распространяется радиально, края при этом становятся менее четкими. Это изменение происходит тем быстрее, чем рыхлее окружающие ткани, и по прошествии нескольких дней первоначальная форма экхимоза может измениться, поэтому исследование с целью определения характера орудия должно производиться как можно раньше.

Экхимозы легче образуются у детей, пожилых людей и у женщин, а также при таких общих заболеваниях, как цинга, пурпура, гемофилия и т. д. Фактически при трех последних патологиях они могут возникать спонтанно. Этот факт никогда не следует упускать из виду, поскольку может быть предпринята попытка объяснить травматический экхимоз именно таким образом. Диагностика между травматической разновидностью и подобными случаями спонтанных экхимозов в целом проста, так как в последнем случае их количество, форма, размер, появление на частях тела, мало подверженных травмам, и на слизистых оболочках, а также общие симптомы заболевания оставляют мало сомнений или не оставляют их вовсе.

От косого или скользящего удара значительный участок кожи может быть отслоен от глубоких прикреплений с образованием полости, которая может заполниться исключительно прозрачной серозной жидкостью или же с примесью крови. Эти случаи особенно подробно изучались Морелем-Лавалле и Лезером, причем предполагалось, что жидкость имеет лимфатическое происхождение, откуда и возникло название «лимфоррагия». Дорожно-транспортные происшествия с участием повозок, особенно когда колеса переезжают не прямо, а по косой траектории или лишь скользят по телу, с наибольшей вероятностью демонстрируют эту форму кровоизлияния, которая, как полагают, встречается чаще, чем принято считать, и часто маскируется небольшим количеством крови.

Рис. 8. — Линейная рана с почти ровно обрезанными краями, со связками ткани, перекинутыми мостиками по дну, вызванная падением на голову на гладкой поверхности.

Ушибленные раны. — Если наряду с ушибом наблюдается нарушение целостности кожи, мы имеем дело с ушибленной раной. Она иногда может напоминать резаную рану, если орудие имеет выраженные углы или грани (например, молоток), либо, как мы уже видели, при ранах волосистой части головы или брови (рис. 8). Однако тщательное исследование, при необходимости с помощью небольшой лупы, позволяет отличить их, если они свежие. Если же им четыре или пять дней и они начали гранулировать, различение может оказаться невозможным. При осмотре ушибленные раны имеют небольшие разрывы по краям, которые широко разведены и пропитаны кровью в большей или меньшей степени. Ушибленные раны часто имеют неровную форму, утолщенные или отечные и рваные края. Подобно простым ушибам, они могут по своей форме отражать очертания орудия, их причинившего. В ушибленных ранах, если они не являются идеально асептическими, мы обычно обнаруживаем некроз ушибленных омертвевших тканей. Это оставляет полость, которая должна заполняться грануляциями, подобно ранам с дефектом ткани. Поэтому они часто оставляют крупные рубцы, которые можно принять за рубцы язв. В ушибленных ранах на кости иногда может оставаться отпечаток орудия, вызвавшего ранение.

Разновидностью ушибленных ран является та, при которой ранение кожи состоит лишь из ссадины или эрозии с подлежащим экхимозом. Рана может воспроизводить форму орудия, т. е. ногтей пальцев и т. д. После смерти кожа становится буровато-желтой, твердой и сухой, и тогда во Франции их называют «пергаментными бляшками» (plaques parcheminées). Как правило, они отличаются от посмертных повреждений наличием подлежащего экхимоза.

Рваные раны очень тесно напоминают ушибленные, однако не сопровождаются экхимозом в сколько-нибудь значительной степени. Нарушение целостности порой весьма обширно и нерегулярно и может включать несколько лоскутов. Кость или кости при этом часто одновременно сломаны. Кровотечение из них редко бывает обильным. Процесс заживления, как правило, напоминает заживление ушибленных ран. Прогноз вариабелен, поскольку возможно медленное и обширное рубцевание, нарушение функции и т. д. Эти раны обычно являются результатом несчастных случаев на производстве, случайных разрывов и т. п. Поэтому они редко становятся поводом для уголовного разбирательства, но чаще — для гражданского иска, и в связи с этим требуют проведения судебно-медицинской экспертизы.

Травма, вызывающая ушиб или ушибленную рану, нередко может приводить к последствиям гораздо более серьезным и в разной степени удаленным от места ушиба. Некоторые из этих последствий целесообразно рассмотреть подробнее. Удары в живот иногда быстро приводят к смерти при отсутствии видимых повреждений, которые могли бы ее объяснить. То, что существуют достоверные примеры этого, отрицалось Люто, за исключением случаев быстрой смерти вследствие ушибов живота, вызвавших обширный разрыв внутренних органов и обильное кровотечение. Однако Вибер приводит два случая из собственной практики, которые заключаются в следующем:

Молодой человек двадцати лет получил удар ногой в живот на публичном балу. Многочисленные свидетели происшествия показали, что он получил лишь этот единственный удар. Мужчина сразу же потерял сознание и скончался через несколько минут. При вскрытии не было обнаружено ничего, кроме двух мелких экхимотических пятен на брюшине, покрывающей кишечник, причем самое крупное из них не достигало размера фасоли.

Во втором случае травма также представляла собой удар ногой в живот, и мужчина скончался почти мгновенно. При аутопсии не было выявлено абсолютно никаких повреждений. Оба находились в состоянии полного пищеварения.

Кёниг [606] утверждает: «Ряд тяжелых ушибов живота протекает с быстрым смертельным исходом без того, чтобы аутопсия выявила какое-либо определенное анатомическое повреждение внутренних органов». Он также добавляет, что менее тяжелые случаи поначалу часто демонстрируют очень глубокий шок, который несоразмерен силе травмы. Причина смерти объяснялась, подобно внезапной смерти от удара в область гортани, теорией торможения (ингибиции). Подобные случаи часто иллюстрируются экспериментально на лягушках, у которых аналогичный результат достигается в сходных условиях. Такие случаи тем более примечательны ввиду того, что смертельный удар может не вызывать появления экхимозов или иных следов повреждения на брюшной стенке.

Удары по голове могут приводить к различным результатам помимо самой контузии. Фактически, может наступить смерть, хотя следы ушиба весьма незначительны или даже незаметны. В результате могут возникнуть внутричерепное кровоизлияние, разрыв мозга с экхимозом на той же или противоположной стороне от травмы, а также сотрясение головного мозга. Из перечисленного в настоящее время будет рассмотрено только сотрясение.

Сотрясение определялось как толчок, передающийся органу в результате удара или падения на другую часть тела, которая может как находиться далеко, так и не быть удаленной, и происходящий без образования материального или заметного поражения. Согласно Люто, [607] английские патологи понимают под этим временное или постоянное нервное истощение, возникающее вследствие внезапной или чрезмерной траты нервной энергии. Его эффект наблюдается в функции органа и особенно в головном мозге. Сотрясение головного мозга вызывает отупение, потерю сознания, амнезию, кому. Внутричерепным поражением, чаще всего связанным с сотрясением, является экхимоз и разрыв на поверхности мозга, однако никакое поражение может не быть видимым, даже если случай является смертельным. Смертельное сотрясение наблюдалось там, где следы внешнего насилия были весьма незначительны или даже полностью отсутствовали, как это иллюстрируют два следующих случая, приводимых Вибером: [608]

Вибер произвел аутопсию мужчины, которого ударили вилами: один из зубцов вошел позади уха, а два других — в лицо, вызвав лишь незначительные кожные раны. Мужчина немедленно потерял сознание и через два дня умер в коме. Внутри черепа не было обнаружено вообще никаких поражений, а снаружи — лишь три незначительных.

Он наблюдал другой случай, когда мужчина упал с высоты трех или четырех метров в котлован, приземлившись на ноги, и через короткое время умер. При аутопсии были обнаружены лишь незначительные эрозии и никаких внутричерепных или внечерепных поражений.

Этот случай относится к редкому классу, когда удар передается через позвоночник без каких-либо признаков травмы головы ни снаружи, ни изнутри.

Следующий случай, приводимый Вибером, еще более примечателен в отношении возникновения тяжелого, хотя и не смертельного сотрясения: офицер ехал верхом на лошади на полном скаку, когда его лошадь внезапно остановилась как вкопанная. С большим усилием офицер удержался на лошади, но немедленно потерял сознание. Его падение с лошади было смягчено находившимися рядом людьми, и полученное им сотрясение было вызвано не падением, а толчком от внезапной остановки при большой инерции движения.

Однако, как правило, диагноз сотрясения, особенно если оно достаточно тяжело, чтобы стать смертельным, легко ставится по следам внешнего насилия с внутричерепными поражениями или без них. Последствия сотрясения могут быть транзиторными и не оставлять следов, но, с другой стороны, они могут быть затяжными и тяжелыми, то есть паралич, афазия, потеря памяти, слабоумие и т. д. Судебно-медицинский эксперт должен быть настороже в отношении симуляции в отношении этих затяжных последствий сотрясений. Одним из наиболее частых последствий сотрясения является временная амнезия, которая обычно наступает сразу после травмы, но иногда развивается медленнее. Следующий любопытный случай цитируется из работы Люто, на которую ссылается Бруардель:

Женщина, выходя из поезда в Версале, куда она отправилась на похороны родственника, была ударена дверью купе. Она упала, но сознания не потеряла, поднялась, однако забыла, зачем приехала.

Другим результатом травмы, вызвавшей контузию или ушибленную рану, может быть перелом или вывих. Переломы и вывихи особых частей будут упомянуты позже при рассмотрении травм различных областей тела, однако здесь представляется уместным коснуться некоторых из тех общих соображений, касающихся этих травм, которые могут особенно потребовать внимания медицинского эксперта.

Переломы могут быть вызваны ударами или падениями, либо мышечным действием. Медицинский свидетель может быть допрошен относительно причины перелома или, если он был вызван ударом, о том, использовалось ли оружие или нет, поскольку защита, вероятно, станет утверждать, что он был вызван случайным падением. Характер сопутствующих ран и ушибов, если таковые имеются, может, как мы видели, указать на использованное оружие. Если существует что-либо, указывающее на то, что падение, вызвавшее перелом, не было случайным, это должно быть отмечено, поскольку нападающий несет ответственность за последствия падения.

Ряд условий влияет на легкость, с которой происходит перелом, и объясняет, почему перелом обусловлен незначительной травмой, и тем самым являются смягчающими обстоятельствами в данном деле.

Переломы легче возникают у пожилых и молодых, особенно у первых, чем у взрослых при том же усилии. Это обусловлено хрупкостью костей у пожилых и их небольшим размером у молодых. Определенные заболевания, такие как сифилис, артрит, цинга, карцинома и рахит, делают кости более ломкими, и существует специфическое хрупкое состояние костей, известное как ломкость костей (fragilitas ossium), более или менее наследственное, при котором кости ломаются от весьма незначительного насилия. Тейлор цитирует Мерсера, который заявляет (хотя и неясно, насколько авторитетен этот источник), что при общем параличе умалишенных кости особенно подвержены переломам. Достоверно то, что нередко умалишенные пациенты обнаруживаются мертвыми с единичными или множественными переломами, однако лица из числа ухаживающего персонала обычно приговариваются судом.

В некоторых частях, таких как глазничная пластинка лобной кости, кость очень тонка и хрупка, но хрупкость по какой бы то ни было причине лишь смягчает вину, но не извиняет ее.

Тейлор [609] описывает соответствующий случай, когда было доказано, что кости черепа были тонкими и хрупкими, а перелом черепа оказался смертельным вследствие воспаления головного мозга. Наказание было смягчено ввиду обстоятельства хрупкости костей.

Спонтанные переломы могут происходить лишь от умеренной степени мышечного действия и даже при отсутствии заболевания костей, однако вышеупомянутое состояние fragilitas ossium, делающее кости более хрупкими, способствует возникновению таких переломов. Локтевой отросток, надколенник и пяточная кость особенно подвержены таким переломам, но длинные кости ребер и конечностей также иногда подвергаются таким переломам, как показывают следующие случаи, приводимые Тейлором: [610]

Плечевая кость здорового мужчины была сломана мышечным усилием просто при броске мяча для игры в крикет. [611] В 1858 году джентльмен сорока лет во время подачи в крикете услышал отчетливый треск, подобный разлому куска дерева. Он немедленно упал на землю, и было обнаружено, что его бедренная кость сломана.

Затем, в 1846 году, здоровый мужчина в возрасте 33 лет был доставлен в Госпиталь Грея со следующей предысторией: он закидывал ногу за ногу, чтобы посмотреть на подошву своей стопы, когда послышалось, как что-то поддалось; его правая нога повисла, и было обнаружено, что он получил поперечный перелом бедренной кости на границе средней и нижней третей.

Автор столкнулся с наблюдением в Госпитале Бельвю прошедшей зимой (1892–1893 гг.) у мужчины, который утверждал, что был здоров и активен до некоторого времени назад, когда исключительно вследствие мышечного усилия он перенес перелом шейки бедренной кости. В подобных случаях в кости может присутствовать нечто ненормальное.

В случаях спонтанных переломов отсутствуют следы внешнего насилия, которые, будь они в наличии, исключали бы представление о спонтанности.

Переломы конечностей не опасны сами по себе (per se), если только они не являются открытыми или не происходят у пожилых, ослабленных или больных лиц, и они тем тяжелее, чем ближе они расположены к суставу. Сращение переломов происходит быстрее у молодых, чем у пожилых, и на верхней конечности быстрее, чем на нижней. Не доказано, что полнота сама по себе препятствует сращению.

Может быть задан вопрос: как давно до осмотра была сломана конкретная кость? Как правило, мы можем сказать лишь то, прожил ли пострадавший большой или короткий период времени после травмы, поскольку процесс восстановления варьируется в зависимости от возраста и конституции. Никаких изменений не происходит в течение восемнадцати-двадцати четырех часов, по истечении которых происходит экссудация лимфы. Согласно Виллерме, мозоль становится хрящевой в любой срок между шестнадцатым и двадцать пятым днями, она окостеневает в период от трех недель до трех месяцев, а на то, чтобы стать похожей на нормальную кость, уходит от шести до восьми месяцев.

Может быть задан и такой вопрос: была ли кость когда-либо сломана? Наличие и локализация перелома часто могут быть распознаны спустя долгое время после несчастного случая по костной мозоли или небольшой неровности, обусловленной выступанием краев или концов отломков. Там, где кость залегает глубоко под мягкими тканями, трудно, а зачастую и невозможно спустя долгое время после того, как произошло сращение, определить, происходил ли перелом и где именно.

Ответ на этот вопрос иногда может иметь значение при идентификации умерших, особенно в случае скелетов. В последнем случае путем распиливания кости в продольном направлении мы можем по толщине, неравномерности или структуре костной ткани определить, существовал ли перелом и был ли он свежим или давним на момент смерти.

Вывихи требуют судебно-медицинского расследования реже, чем переломы. Они менее распространены у пожилых и там, где кости хрупкие, когда легче происходит перелом. Они редко бывают смертельными сами по себе (per se), если только не находятся между позвонками или не являются открытыми. Они могут возникать вследствие заболевания в пораженном суставе или даже спонтанно. Диагноз вывиха прост до тех пор, пока он не был вправлен, после чего он может не оставлять никаких следов, кроме боли и ограничения подвижности сустава, помимо отека и экхимоза. Эти последствия носят временный характер, и после их исчезновения может оказаться невозможным сказать, существовал ли вывих на живом теле, если только, как это иногда случается, особенно в плечевом суставе, не наблюдается временного или постоянного паралича нерва и мышечной атрофии. После смерти наличие старого вывиха часто может быть распознано при препарировании по рубцовой ткани в капсуле и вокруг нее.

ОСМОТР И ОПИСАНИЕ

Осмотр ран или повреждений в случае, который является или может стать предметом судебно-медицинского расследования, должен производиться с особой тщательностью и точностью.

Поскольку осмотр раненого должен дать медицинскому эксперту большую часть, а в некоторых случаях и всю информацию, на основании которой он будет строить свое заключение, его следует проводить с учетом всех возможных обстоятельств дела.

Конкретная разновидность раны, как описано в предыдущем разделе, должна быть отмечена, равно как и любые особенности ее расположения, формы, протяженности, длины, ширины, глубины, направления и вовлеченных частей. Помимо этих пунктов, важное значение имеют состояние краев раны — отечные они и с экхимозами, гладкие и ровные или зубчатые и неразборчивые, ввернутые или вывернутые и зияющие. Следует также отметить наличие или отсутствие сгустков, пропитывание тканей кровью, наличие экхимоза и его относительную давность, определяемую по его цвету.

Многие из вышеперечисленных моментов помогают нам в решении другой задачи, а именно — в определении формы использованного орудия. Этот вопрос будет обсужден в последующем разделе, однако основа для нашего мнения зиждется, разумеется, на исследовании деталей раны. Разрешение еще одного вопроса, который часто возникает и который будет обсуждаться в следующем разделе, а именно — была ли рана нанесена до или после смерти, основывается на конкретных особенностях раны, таких как жидкое или свернувшееся состояние крови на поверхности или в виде экхимоза в тканях, а также величина кровотечения по сравнению с васкуляризацией данной части тела, равно как и большее или меньшее пропитывание тканей кровью и состояние краев: ввернуты они или вывернуты, сократились ли они. Вопрос о том, была ли рана прямой, вторичной или неизбежной причиной смерти, определяется, по крайней мере отчасти, исследованием раны. В этой связи мы отмечаем, вскрыла или разделила ли рана крупную вену или артерию либо расположена в столь васкуляризированной области, что это смертельно из-за кровотечения. Мы также отмечаем, могла ли смерть быть обусловлена шоком в силу расположения раны или же воспаление, прямо ответственное за смерть, с необходимостью было вызвано раной, как в случае проникающего ранения внутренних органов и т. д. Далее мы отмечаем, осложнила ли дело одна из многочисленных форм раневых инфекций в результате инфицирования раны и вызвала ли смерть в случае раны, в ином случае не обязательно смертельной. Можно добавить, что аутопсия часто помогает нам в решении вопроса о том, являлась ли рана необходимой и прямой причиной смерти, выявляя здоровое или больное состояние внутренних органов.

На вопрос о том, какое именно из нескольких повреждений было нанесено первым, а также каково было относительное положение потерпевшего и нападавшего, можно ответить, если вообще возможно, только путем точного и тщательного исследования ран.

Наконец, самый важный вопрос из всех с судебно-медицинской точки зрения, а именно — разграничение между убийством, самоубийством и случайными ранами, решается или выводится из характеристик раны после тщательного осмотра.

Все предшествующие вопросы способствуют разрешению этого, наиболее важного вопроса. Различные упомянутые выше вопросы будут рассмотрены более подробно в последующих разделах. Они были лишь кратко упомянуты выше, чтобы показать различные направления мысли, которые судебно-медицинский эксперт должен иметь в виду при проведении осмотра.

Что касается самого акта осмотра, врач должен проводить его таким образом, чтобы не навредить раненому. Часто простой осмотр — это все, что можно сделать, или же исследование может потребоваться полностью отложить до тех пор, пока лечащий врач не уведомит суд, что осмотр может быть произведен безопасно. Эксперту часто необходимо получить информацию об исходном повреждении от лечащего врача. Если рана оказалась смертельной и нас привлекают после смерти, мы можем исследовать рану на трупе с гораздо большей свободой. Здесь мы можем исследовать глубину, направление и т. д. пулевого или колотого ранения, рассекая ткани по зонду или желобоватому зонду. После тщательного внешнего осмотра мы можем исследовать рану пальпацией и перейти к препарированию раны и окружающих частей, прослеживая и отмечая различные сосуды, мышцы и т. д., вовлеченные в рану, и разыскивая присутствие каких-либо инородных тел в ране.

Более того, если причина смерти сколько-нибудь неясна, мы должны исследовать не только саму рану и участки вокруг нее, но также посредством аутопсии все полости и органы тела. Ибо смерть могла быть обусловлена естественными причинами в каком-либо органе, который не исследовался, если осмотр не охватил все органы, и врач должен это опровергнуть.

При исследовании на аутопсии глубины раны по отношению к орудию, которое ее причинило, следует иметь в виду, что рана может оказаться глубже длины оружия вследствие вдавливания поверхности рукояткой оружия. Это может казаться особенно заметным в случае подвижных внутренних органов, поскольку в момент несчастного случая внутренний орган мог находиться как можно ближе к поверхности, а при исследовании — как можно дальше от поверхности, как в случае определенной петли кишечника. Кроме того, грудная клетка при вскрытии во время аутопсии немного увеличивается или расширяется, так что измеренная глубина раны может оказаться больше размеров оружия, ее причинившего. Вибер [612] упоминает случай проникающего ранения грудной клетки с вовлечением сердца, где измеренная глубина раны была на 0,035 м больше длины инструмента. Это также может объясняться вдавливанием или уплощением грудной клетки от удара, как в случае мягких тканей. При исследовании часто трудно точно измерить глубину раны, поскольку может быть сложно определить точный конец раны. Кроме того, для точного измерения необходимо, чтобы части тела находились в том же положении, что и в момент несчастного случая, а эти части оказываются более или менее смещенными в ходе неизбежного препарирования.

Помимо исследования самой раны, существуют и другие моменты, изучение которых может помочь нам в решении задач, поставленных конкретным случаем. Среди них исследование одежды или костюма является, пожалуй, наиболее важным. Оно может указать на орудие, использованное при резаной или колотой ране. Ушибленные и рваные раны или переломы и т. д. могут быть нанесены без повреждения одежды. Кровь, грязь или жир на одежде могут пролить свет на дело. При самоубийствах рана на одежде и рана на теле могут не совпадать и часто не совпадают, поскольку собирающийся покончить с собой человек часто (а убийца редко) расстегивает одежду, чтобы выбрать место для раны. Рана на платье затем наносится вторым ударом, не соответствующим первому. Таким образом мы можем иногда различить рану, нанесенную в результате убийства, и самоубийство, и тем самым снять ложное подозрение в убийстве или показать, что рана была нанесена самостоятельно с целью сокрытия других преступлений либо ложного приписывания ее другому лицу. Подозрению в убийстве при случайных травмах может быть положен конец путем исследования одежды, как в следующем примере, описанном Тейлором: [613]

Женщина была найдена мертвой в постели с двумя вдавлениями примерно посередине правой теменной кости, крупным поверхностным сгустком под ними и тремя унциями свернувшейся крови между твердой мозговой оболочкой и черепом, причем последний был сломан на площади в четыре дюйма. Никакой иной причины смерти обнаружено не было. Показания выявили те факты, что накануне вечером, около 7:30, ее сбил с ног мужчина, случайно налетевший на нее. Она упала навзничь, была оглушена, поднята и приведена в чувство; затем она дошла пешком до дома, съела ужин, и ее в последний раз видели в 9 часов сожитель по квартире, который впустил ее и не заметил ничего необычного. На следующее утро она, судя по всему, была уже некоторое время мертва. Подозрениe пало на сожителя, который часто с ней ссорился, причем два зубца молотка, найденного в его комнате, более или менее точно соответствовали двум вдавлениям, обнаруженным на черепе. Однако на возобновленном дознании было обнаружено, что дамская шляпка, которую покойная носила во время происшествия, имеет два вдавления на задней части, соответствующих таковым на черепе женщины и содержащих пыль и грязь, что делало вероятным то, что казалось маловероятным исходя из предыстории — а именно, что падение на дорогу привело к смертельной травме. Исследование одежды позволило таким образом избежать несправедливого обвинения в убийстве.

Ушибленные и рваные раны, а также переломы или вывихи могут быть причинены без повреждения одежды, особенно если последняя эластична или податлива. Сравнение раны на одежде с раной на теле может указать на положение тела в момент удара. Исследование одежды пострадавшего может указывать на борьбу, что подкрепило бы версию об убийстве. Тупой предмет может косвенно вызвать травму, ударившись о какой-либо предмет в одежде человека или на ней. Сообщалось о случаях, когда рана была нанесена предметом, находившимся в кармане или носимым поверх одежды, без каких-либо следов повреждения одежды или подкладки кармана. [614]

Исследование одежды может дополнительно показать, какой из нескольких порезов или колющих ударов был нанесен первым. Это обнаруживается по пропитыванию краев порезов на одежде: края первого пореза или колотой раны не имеют следов крови или содержат их только на внутренней поверхности, поскольку нож при вхождении свободен от крови, и все, что удаляется одеждой при его извлечении, обнаруживается на внутренних краях. Если края порезов на внешних слоях одежды окровавлены, очевидно, что нож уже был в крови при его использовании, и соответствующая рана не была нанесена первой.

Отпечаток окровавленной руки нападавшего иногда может быть обнаружен на одежде потерпевшего и имеет особо важное значение в качестве улики, когда руки подвергшегося нападению не окровавлены. В случае тяжелой раны, особенно если она грозит стать предметом уголовного расследования, врач должен всегда требовать предъявления одежды раненого. Исследование одежды, которую обвиняемый носил во время совершения нападения, может дать важные улики, выявив следы борьбы или пятна крови. Отсутствие последних не доказывало бы невиновности обвиняемого, поскольку фактически носимая одежда может быть уничтожена, а вместо нее подброшена другая, либо следы и пятна могут быть удалены. В последнем случае взгляд медицинского работника может обнаружить следы крови, которые в противном случае остались бы незамеченными, а микроскопическое и химическое исследование выявит истинную природу пятна.

Помимо исследования одежды обвиняемого, осмотр его тела может предоставить доказательства его участия в более или менее отчаянной борьбе в виде царапин, следов ногтей, ушибов, укусов и т. д. на лице, шее, передней поверхности груди, предплечьях и руках. Если обвиняемый попытается объяснить эти раны и пятна, последние могут подтвердить это объяснение или опровергнуть его, благодаря чему могут быть получены дополнительные улики относительно виновности или невиновности обвиняемого.

Для медицинского эксперта, как и для других лиц, полезно собрать заявления раненого относительно обстоятельств травмы. Кроме того, если обвиняемый удосужится сделать какие-либо подобные заявления, мы можем сравнить их друг с другом и с фактами, на которые указывает рана и т. д.

Кратко можно упомянуть другие моменты, подлежащие исследованию, особенно в случаях предполагаемого самоубийства. Наличие оружия в руке жертвы, причем крепко сжатого, в целом указывает на самоубийство, если оно соответствует орудию, вызвавшему раны, поскольку в противном случае оно могло использоваться для обороны. Если оно не в руке, следует отметить место, где было найдено оружие. В случае самоубийства рука, равно как и сжимаемое ею оружие, скорее всего, окажется окровавленной; кроме того, при убийстве обычно пустая рука бывает склонна оказаться в крови, так как рука естественным образом подносится к ране.

Мы не можем более подробно описывать множество нюансов, которые судебно-медицинский эксперт должен иметь в виду при проведении осмотра в судебно-медицинском деле, не повторяя излишне подробно то, что будет изложено шире в последующих разделах, к которым следует обращаться за дополнительными деталями. Тардье предложил в качестве основы для исследования и изучения ран: (1) посетить раненого и оценить его состояние, а также определить (2) характер, (3) причину, (4) последствия раны. Кроме того, если раненый мертв, (5) исследовать тело на предмет причины смерти, чтобы выяснить, обусловлена ли последняя раной. А также (6) определить обстоятельства стычки.

Описание раны должно даваться простым языком, без использования научных терминов или выражений, чтобы оно было легко понятно судье и присяжным. В противном случае полезность медицинского эксперта сильно снижается. Описание также должно быть точным и достаточным для обоснования сделанных выводов о причине раны, ее тяжести и последствиях, а также об использованном оружии. В целях точности формулировок при описании полезно вести записи результатов исследования и не полагаться исключительно на память. Цель свидетеля должна заключаться в том, чтобы быть понятым, а не в том, чтобы казаться искушенным в науке.

БЫЛА ЛИ ТРАВМА НАНЕСЕНА ДО ИЛИ ПОСЛЕ СМЕРТИ?

Этот вопрос часто может возникать в случаях смертельных травм, и на него необходимо ответить настолько определенно, насколько мы способны, поскольку защита может строиться на утверждении, что рана или травма были посмертными, а не прижизненными. Какими средствами мы располагаем, чтобы ответить на вышеуказанный вопрос? Наиболее важным фактором является состояние крови и изменения, которые она претерпевает после смерти. В течение нескольких часов после смерти тело сохраняет свое животное тепло. Пока оно сохраняется, трупное окоченение не наступает, и кровь является более или менее жидкой. Этот период варьируется, но в среднем он длится не дольше восьми или десяти часов. Однако до этого времени кровь уже начинает претерпевать определенные изменения. Эти изменения приводят к неспособности крови от посмертной раны полностью свертываться. Сначала большая часть может свернуться, но через некоторое время свертывание становится все менее полным, и сгустки не столь плотные, как те, что получаются из крови живого человека. Период, в который происходят эти изменения, также варьируется, но их обычно можно четко заметить через три-четыре часа после смерти или даже раньше. Следовательно, в первые два-четыре часа после смерти, с точки зрения состояния крови, может быть трудно или невозможно сказать, была ли рана нанесена до смерти или вскоре после нее. Иными словами, эта сложность существует до тех пор, пока ткани тела живут после того, как организм в целом умер.

Существуют определенные общие патологические или случайные состояния организма, при которых кровь при жизни вообще не свовертывается или сворачивается лишь не полностью, как при цинке и в случае менструальной крови. Также обнаруживается, что кровь в серозной полости, особенно если ее много или имеется воспаление, не сворачивается или сворачивается лишь не полностью. После смерти кровь долго остается жидкой в случаях смерти от утопления, асфиксии и т. д., и в таких случаях кровотечение из раны, нанесенной спустя некоторое время после смерти, может быть обильным. Более того, после наступления гниения кровь вновь становится более или менее жидкой и может вытекать из раны наподобие кровотечения, но она уже не сворачивается.

Основными признаками раны, нанесенной во время жизни, являются (1) кровотечение, (2) свертывание крови, (3) выворачивание краев раны и (4) сокращение ее сторон.

1. Кровотечение варьируется по своему объему в зависимости от размера раны, васкуляризации участка, а также количества и размеров вовлеченных крупных сосудов. При резаных или колотых ранах объем, как правило, весьма значителен. Если имеется свободный выход, большая часть крови стекает; остальная часть остается в ране, где вскоре сворачивается, за упомянутыми выше исключениями. Но помимо частичного заполнения раны в виде сгустка, края раны глубоко пропитываются красящим веществом крови, и это окрашивание невозможно смыть водой. Это пропитывание затрагивает главным образом мышечные и клеточные ткани.

Кроме того, кровотечение при жизни является активным, а не пассивным; кровь нагнетается в промежутки тканей поблизости от раны и обнаруживается инфильтрированной в клеточной ткани, мышцах, влагалищах сосудов и т. д. Здесь она как бы объединяется с тканями, так что ее невозможно смыть. При прижизненной ране артериальный характер кровотечения может проявляться следами брызг крови вокруг раны, на одежде или окружающих предметах. Когда крупный сосуд пересечен и выход для крови свободен, она может вытечь, не пропитывая ткани и даже не окрашивая края в какой-либо значительной степени, и в ране может остаться совсем немного крови. В случае рваных и ушибленных ран объем кровотечения меньше, но оно редко прекращается полностью, и если рана находится в васкуляризированной области, она способна вызвать смерть от кровотечения, хотя целая конечность может быть оторвана без обильного кровотечения. Однако в последнем случае обычно обнаруживаются сгустки крови, прилипшие к краям рваной раны и концам сосудов. При ушибах, когда нет повреждения кожи, кровь не может изливаться наружу, а ее скопление и распределение образуют экхимоз. Здесь мы снова видим активную силу кровотечения, которое проникает между тканями, глубоко окрашивает их и проявляется либо в виде простого пятна, либо в виде мелких сгустков, как бы внедренных в ткани или частично занимающих полость, образованную значительным смещением окружающих частей. Объем крови варьируется при тех же условиях, что и при резаных ранах, а также в зависимости от большей или меньшей дезинтеграции тканей от удара, позволяющей образоваться большей или меньшей центральной полости. У лиц с повышенной кровоточивостью (гемофиликов) объем кровотечения не отличается от нормальных условий, но смертельное кровотечение может произойти из очень незначительной раны. После кровотечения из раны, нанесенной во время жизни, вены вокруг раны пусты, особенно те, которые расположены по направлению к центру, в то время как в норме после смерти кровь большей частью скапливается в венах. Они являются источником посмертного кровотечения, но не опорожняются в сколько-нибудь значительной степени.

Кровотечение из раны, нанесенной после смерти, может быть обширным, если кровь остается жидкой, как в упомянутых выше случаях, то есть после смерти от утопления или асфиксии либо после начала гниения. В противном случае объем кровотечения уменьшается по мере увеличения времени, прошедшего после смерти, до тех пор, пока кровь не теряет свою текучесть и кровотечение прекращается вовсе. В целом оно незначительно, если только не вскрыта крупная вена, поскольку источником кровотечения являются вены. Обычно спустя первые два-четыре часа кровотечение практически полностью отсутствует. Это относится и к подкожным кровоизлияниям, или экхимозам. Эти посмертные кровотечения носят пассивный, а не активный характер, вследствие чего наблюдается меньшая инфильтрация крови в окружающие ткани, которые ее лишь пропитывают, а окрашивание оказывается менее глубоким и может быть смыто с краев раны, в отличие от пятна при прижизненных ранах. После наступления гниения кровотечение может стать более обильным, поскольку кровь вытесняется к поверхности за счет образования газов в брюшной и грудной полостях. В то же время красящее вещество крови транссудирует через стенки вен и пропитывает ткани, окрашивая их, так что отличить его от истинного экхимоза может оказаться невозможным. К счастью, эти обстоятельства имеют небольшое значение, поскольку исследование редко откладывается на столь долгое время.

Кадаврические экхимозы проявляются практически всегда, пока тело еще теплое, а кровь более или менее жидкая, т. е. в течение первых восьми или десяти часов после смерти. Они не обусловлены травмой или насилием до или после смерти, но могут тесно напоминать экхимозы, образующиеся на живом теле, и быть приняты за них. Это тем более важно, что они весьма постоянны на трупе.

В связи с этим можно сказать, что экхимоз от удара, нанесенного до смерти, может проявиться лишь после нее, поскольку требуется некоторое время, чтобы глубокий экхимоз или даже экхимоз, покрытый толстым слоем кожи, проявился поверхностно. Так, мужчина, получивший удар ногой в живот, умер через тридцать пять часов после травмы от перитонита, вызванного разрывом мочевого пузыря. Никаких экхимозов на месте травм не появлялось вплоть до наступления смерти. Нередко при повешении наблюдается экхимоз по ходу петли, который проявляется только после смерти. Юиз столкнулся со случаем подобного описания. Девержи отмечал, что на теле утонувших экхимозы часто скрыты в течение некоторого времени из-за размягченного состояния кожи и проявляются лишь после испарения воды, на что может уйти несколько дней. Более того, чтобы экхимоз проявился посмертно, пострадавшему вовсе не обязательно жить долго после травмы. Если в момент удара кровь жидкая и какие-либо капилляры или более крупные кровеносные сосуды разорваны, то у нас может образоваться экхимоз, хотя смерть наступает почти мгновенно. Каспер считал, что для развития экхимоза требуется некоторое время до смерти, и что если лицо, пострадавшее от ушиба, умирает вскоре после травмы, экхимоз после смерти не появится. Существует множество достоверных случаев, доказывающих ошибочность мнения Каспер. Среди самых известных из них — случай с герцогиней де Прален. [615] Она подверглась нападению и была убита своим мужем, когда спала в постели. Около тридцати ран свидетельствовали о смертельной борьбе, и она не могла прожить более получаса, и тем не менее после смерти на теле имелись многочисленные экхимозы от ушибов.

Другой случай также упоминается Тейлором. [616] Молодой человек внезапно умер после удара, нанесенного товарищем, причем за две недели до этого он был ударен в бок тяжелым ящиком, который сбил его с ног и чуть не убил. Посмертное исследование выявило экхимоз на боку, который, опираясь на авторитет мнения Каспера, приписали старой травме. Цвет экхимоза был бы достаточен для разрешения всех подобных сомнений, так как за четырнадцать дней изменения цвета успели бы полностью развиться или цвет даже частично исчезнуть.

Экхимоз, образованный посмертно, не претерпевает тех изменений цвета, которые наблюдаются при экхимозах во время жизни, если только ткани, в которых происходит экхимоз, не отечны. Эти изменения цвета уже были описаны: глубокий синий цвет сменяется фиолетовым самое раннее через восемьнадцать-двадцать четыре часа. В подтверждение вышесказанного и опровергая взгляды Каспера, Кристисон обнаружил, что в течение двух часов после смерти сильные удары по мертвому телу вызывают ливидное изменение окраски, похожее на то, которое образуется от удара незадолго до смерти. Это ливидное изменение окраски обусловлено излиянием очень тонкого слоя крови наружу или поверхностно по отношению к собственной коже, иногда в пределах слоя собственной кожи или, реже, в клеточную ткань, глубоко окрашивая перегородки жировых клеток. Разумеется, более или менее свежий ушиб или экхимоз на мертвом теле не обязательно образовался одновременно с причиной смерти. В связи с этим следует иметь в виду, что экхимоз не является обязательным результатом удара или ушиба.

По данным Девержи, экхимоз не появляется, когда посмертно нанесенный удар приходится на кожу, непосредственно покрывающую лежащую под ней костную поверхность, и редко возникает там, где имеется большое количество жира и нет твердой точки опоры под местом удара.

Мы уже упоминали о факте, который давным-давно отметил Порталь, а именно, что селезенка разрывалась без экхимоза или ссадины кожи. Такое же отсутствие экхимоза отмечалось в случаях, когда печень, желудок, кишечник, мочевой пузырь и т. д. разрывались в результате ушибленных ударов.

Следующий случай, цитируемый Тейлором, [617] иллюстрирует этот момент. Генке сообщил о случае с мужчиной, который умер от перитонита через несколько часов после драки с другим человеком. На коже не было никаких следов или экхимозов, хотя имелся перитонит вследствие разрыва тонкой кишки. Факт удара был доказан прямыми свидетельствами, и хотя некоторые медицинские эксперты из-за отсутствия внешних признаков считали, что удара не могло быть нанесено, другие, более опытные, признали, что он мог послужить причиной разрыва.