«Конференция должностных лиц правительственных больниц, обслуживающих ветеранов Мировой войны (январь 1922 г.)»

ПОЛКОВНИК БРАТТОН: в отношении оплаты проезда для лиц, выписанных по дисциплинарным причинам, внес следующее предложение, которое было принято;

MOTION

Просить Директора Бюро ветеранов добиться принятия законодательства, согласно которому расходы на проезд пациента до его подлинного места жительства в случае выписки по дисциплинарным причинам удерживались бы из его компенсации, если таковая выплачивается или может выплачиваться в дальнейшем.

Д-Р КЛАУЦ: сказал, что, по его мнению, лучше посадить человека прямо на поезд и отправить домой.

КАПИТАН БЛЭКВУД: «В связи с замечаниями, высказанными на вчерашнем заседании относительно медсестер, и учитывая, что Конгресс рассматривает вопрос об оплате их труда, я хотел бы представить эту резолюцию:»

RESOLUTION

Постановляется: выразить мнение данного собрания о том, что оплата труда медсестер во всех ветвях государственной службы значительно ниже той, какой она должна быть, и поэтому является препятствием для притока медсестер более высокого уровня в эти службы или их сохранения в них, и что Федеральному совету по госпитализации следует настоятельно рекомендовать Конгрессу принять законодательство для исправления этого положения.

Эта резолюция была принята.

Д-Р КЛАУЦ: предложил следующую резолюцию, которая также была принята:

RESOLUTION

Принять стандартную процедуру лечения, медицинского наблюдения и контроля за туберкулезными пациентами во всех правительственных больницах для бывших военнослужащих, включая единообразие в вопросах предоставления отпусков, применения трудотерапии и предпрофессионального обучения, насколько это возможно без ущерба для индивидуализации лечения.

The meeting adjourned at 12:25 P. M.

Шестая сессия Четверг, 19 января 1922 г.

Present: Members of the Federal Board of Hospitalization and about one hundred Conferees.

ГЕНЕРАЛ СОЙЕР: При формировании программы на сегодняшнее во второй половине дня заседание мы хотели бы, чтобы вы рассматривали ее как открытую для обсуждения, с тем чтобы вынести на рассмотрение Конференции любой вопрос, который может у вас возникнуть.

Мы разделили эту работу следующим образом. Чтобы у нас была какая-то руководящая мысль, с которой можно начать и на которой можно основать наши обсуждения, я хотел бы напомнить вам, что наибольшую ответственность перед лицом Правительства представляют больные с нервно-психическими расстройствами и туберкулезом.

Я хотел бы также напомнить вам, что врач несет наибольшую ответственность именно в случаях нервно-психических заболеваний.

Сравнивая данные месяц за месяцем с момента принятия этой работы, мы убедились, что число общих медицинских случаев уже довольно быстро сокращается. Однако мы обнаруживаем, что количество психических заболеваний и туберкулеза растет. Мы понимаем, что в отношении общих медицинских случаев мы в конечном итоге придем к тому, что покончим с подобного рода случаями в значительной степени.

Но что касается нервно-психических случаев, мы знаем, что до тех пор, пока существует хотя бы остаток армии времен Мировой войны, эти нервно-психические больные остаются под нашим наблюдением.

Пользуясь случаем, я хотел бы возложить на вас эту особую ответственность и рассказать, как, по моему мнению, вы можете лучше послужить интересам солдата и безусловно наилучшим образом помочь своему Правительству при рассмотрении этого вопроса.

Основываясь на личном опыте тесного десятилетнего общения в области лечения психических и нервных болезней, я убежден, что в 99% всех этих случаев — пожалуй, это звучит несколько преувеличенно, — скажу так: в 90 процентах этих случаев, если заболевание подлинное, в основе психического расстройства обнаруживается какая-либо физическая причина.

Поэтому я хочу предложить вам при рассмотрении подобных случаев никогда не оставлять без внимания ни одного из них без тщательнейшего обследования; обследовать пациента самым исчерпывающим образом; изучить его анамнез, учитывая то десятилетие, в которое он живет; применить всю возможную лабораторную диагностику для поиска какой-либо физической проблемы, скрывающейся за психическими симптомами.

Лично я убежден, что нет ни одного случая, за исключением тех, которые перешли в категорию дегенеративных заболеваний, обычно проявляющихся после пятидесяти лет, когда не наблюдалось бы какого-либо физического расстройства, преодоление которого может весьма существенно помочь в излечении.

Поэтому я хотел бы подчеркнуть следующую мысль: вы не исчерпали возможностей своего служения, вы не сняли с себя ответственности, вы не поступили как добросовестные врачи современности, если не проявили величайшей заботы при первичном обследовании этих пациентов.

Кроме того, я хотел бы подчеркнуть, что ваше первичное обследование в сопоставлении с часто повторяющимися осмотрами в период их нахождения под вашим наблюдением окажет вам существенную помощь.

Я хочу, чтобы вы знали: эта мысль глубоко укоренилась во мне. Вот во что я верю:

Многим из таких пациентов лучше находиться вне стен учреждений, чем внутри них, и я хочу, чтобы все вы помогли нам попытаться исправить существующее ныне мнение о том, будто Правительство не уделяет должного внимания этой категории больных.

Если Правительство и не уделяет им должного внимания, то не по причине нежелания этого делать, а из-за того, что у него еще не было достаточно времени для создания ресурсов, с помощью которых можно успешно справляться с такими случаями.

Я посчитал бы, что не выполнил здесь своих обязанностей врача, если бы не сказал вам: будьте столь же скрупулезны в диагнозе, а затем помогайте разрабатывать план, благодаря которому больного, если его нельзя вылечить, можно по крайней мере сделать более независимым. Используйте все свое влияние, чтобы помочь определить места, где эти люди смогут найти свою нишу и зарабатывать на жизнь, и с помощью влияния на тех, кто связан с ними, добейтесь того, чтобы они чувствовали себя лучше, когда действительно устроятся в своих домах. Нет в мире ни одного случая, к которому относились бы более несправедливо, чем к нервно-психическому расстройству. Мы все знаем это по многочисленным опытам и наблюдениям. Так давайте же уделим этому предмету особое и пристальное внимание.

Нам говорят, что у нас нет специалистов в этой области. Не уверен, что это плохо для нас. Я верю в следующее: каждый врач, имеющий широкий опыт общей медицинской практики, компетентен и способен быстро научиться грамотно вести такие случаи.

Коллеги, у вас нет поприща более важного — ни для вас самих, ни для пациента, ни для вашего Правительства, — чем эта область.

Теперь что касается туберкулеза. Ошибка, которую мы находим в диагностике туберкулеза, заключается в следующем: мы обнаруживаем множество случаев, когда туберкулез диагностируется ошибочно, хотя на самом деле его нет, — что, как вы можете представить, производит крайне негативное впечатление на любого человека. Поэтому давайте будем предельно уверены в диагнозе, давайте не упустим ни одного рычага, возможности или средства, которые помогут нам точно определить характер таких случаев.

Мы знаем, как здесь говорилось вчера, что многие так называемые случаи контузии на самом деле вызваны другими причинами. Таковы мои собственные наблюдения за подобными случаями: у нас было немало таких пациентов сразу после войны в учреждении, с которым я связан, и мы обнаруживали, что почти всегда эти люди страдали от токсикоза утомления, и при устранении токсических состояний, будь то уремическая инфекция или что-то еще, эти больные вскоре выздоравливали, а их психические симптомы быстро проходили. Поэтому будьте абсолютно честны с этими людьми, а честны с ними вы будете только тогда, когда исчерпаете все возможности для выяснения того, не кроется ли какая-либо физическая патология в основе их психического или нервного расстройства.

Ведение заседания переходит к д-ру Уайту.

Д-Р УАЙТ: Я надеюсь на свободное обсуждение этого вопроса. Здесь присутствует немало руководителей нервно-психических больниц, и я надеюсь, что вы будете чувствовать себя свободно, чтобы встать и кратко изложить те жизненно важные проблемы, которые вас беспокоят. Чтобы мы успели рассмотреть как можно больше вопросов, я, с вашего разрешения, буду сообщать вам об истечении пяти минут, дабы мы могли охватить тему как можно полнее.

Д-Р КОЛБ: В связи с обследованием направленных к нам нервно-психических больных я хочу обрисовать процедуру, которую мы используем в Вокеше для постановки правильного диагноза и определения методов лечения. Пациент закрепляется за одним конкретным врачом. Этот врач должен провести первое предварительное обследование, включающее полное физикальное, неврологическое и психиатрическое обследование, и вести всю работу с этими пациентами во время их пребывания в больнице. При проведении этого обследования в наш штат входит ряд высококвалифицированных врачей-консультантов, что позволяет нам избежать упомянутой генералом Сойером ошибки, когда больных просто считают невротиками и пропускают важные соматические заболевания. Благодаря этому методу мы выявили ряд случаев, которые ранее принимали за неврастению. Например, я помню случай с диагностированной полгода назад неврастенией, оказавшейся опухолью головного мозга.

После первичного обследования больной находится под тщательным наблюдением в больнице — не только со стороны своего лечащего врача, но и клинического директора, — и время от времени делаются записи. Также проводятся осмотры стоматологом, рентгенологические исследования и различные лабораторные анализы, включая серологические исследования и определение основного обмена. В конце концов, после сбора и оформления всех данных, пациент представляется врачебному консилиуму, где его случай подробно обсуждается всеми членами штата; ставится диагноз, обсуждаются и затем применяются методы лечения.

Теперь об органических нарушениях, которыми страдают наши невротики. Верно, что значительная часть из них действительно имеет органические расстройства в сочетании с неврозами. Мы обнаруживаем, что у большинства из них имеются функциональные расстройства, возникающие исключительно в их сознании или вследствие какого-либо конституционального нервного дефекта, и что истинное фундаментальное состояние, от которого они страдают, не является органическим, а носит нервный или психический характер и требует применения психотерапевтических методов.

Теперь я не буду вдаваться в вопросы психотерапии. Мы уделяем особое внимание психическим проблемам, но ни в коем случае не пренебрегаем физическими. Каждое выявленное соматическое расстройство устраняется, если это возможно. У нас есть полный комплекс физиотерапевтических и трудотерапевтических средств, а также все другие возможности для лечения нервных расстройств. Мы стараемся никогда излишне не акцентироваться на физическом лечении, которое мы даем этим пациентам, так как тем самым мы внушаем им состояния, которых у них на самом деле нет, и продлеваем тем самым их функциональные расстройства.

Что касается трудотерапии. Все мы знаем, что это важнейший метод лечения. Как говорил полковник Эванс, это всегда должно быть направленное лечение, а не случайное. Каждое назначение нашей трудотерапии оформляется в виде четкого предписания. В течение восемнадцати месяцев у нас работает толковый молодой медицинский офицер, интересующийся этой темой, которого мы назначили офицером по реабилитации; он наблюдает за эффектом лечения и меняет предписания других врачей, когда обнаруживает, что назначенная терапия не дает желаемого результата.

Что касается инструкторов по трудотерапии, каждую неделю наш офицер по реабилитации читает им лекции по какому-либо аспекту трудотерапии, физиотерапии или психических расстройств. Мы охватываем любую тему, которая должна интересовать врача-невропатолога. Этот офицер разработал систему наблюдений, которые инструкторы должны вести за пациентами, и они действительно ведут их за каждым пациентом, проходящим трудотерапию. Эти записи просматриваются нашим офицером по реабилитации и врачом, непосредственно ведущим данного больного. Мы собираем данные и статистику, которые, как мы полагаем, будут интересны медицинскому сообществу после их окончательной публикации.

Д-Р ТРИДВЭЙ: Я считаю, что Служба общественного здравоохранения столкнулась с крайне сложной и серьезной проблемой, затрагивающей ветеранов Мировой войны с нервно-психическими расстройствами. В это понятие мы включаем помимо психических и нервных больных также нейрохирургических пациентов.

Перед нами по-прежнему стоит ряд проблем, и одна из них — вопрос о кадрах. Я сожалею, что д-р Колб ничего не сказал об учебном центре, который он создал при своей больнице. Мы направили нескольких молодых офицеров изучать технику и методы работы с психоневротиками. Мы также направили нескольких офицеров в клинику Службы общественного здравоохранения в Психопатическом институте в Бостоне и надеемся, что некоторые из других наших больниц откроют аналогичные учебные заведения. Вопрос с кадрами стоит исключительно остро. Очень многие молодые люди хотят стать хирургами.

Психические или нервные болезни их не интересуют. Они хотят заниматься общей медициной. В прошлом году мы направили двух офицеров в Южный университет, а также в северные и западные университеты для встреч с выпускными курсами и интернами, и благодаря этому привлекли молодых людей, проявляющих значительный интерес. Мы надеемся пополнить штат за счет привлечения молодых выпускников.

Еще одна проблема — создание при многопрофильных больницах палат, где пациенты такого рода могли бы в начале лечения проходить первичное обследование, откуда их можно было бы выписывать домой с компенсацией или без таковой, либо переводить в больницу длительного лечения для дальнейшего ухода.

Иногда было трудно набрать достаточное количество людей, обученного персонала для укомплектования этих палат.

Мы всегда считали, что правильным методом лечения так называемых психоневротиков является амбулаторное лечение, и пытались развивать амбулатории на базе старых диспансеров, поддерживаемых Службой общественного здравоохранения; однако здесь снова возникал кадровый вопрос, и мы не смогли развернуть столько амбулаторий, сколько нам хотелось бы. Тем не менее мы считаем, что пациенту с легким психическим расстройством, как сказал генерал Сойер, гораздо лучше на воле, чем в больнице. Попадание таких больных в стационар приводит к кристаллизации их симптомов, и они начинают верить, что больны сильнее, чем на самом деле. Иными словами, они цепляются за какое-нибудь незначительное физическое недомогание, чтобы повесить на него то, что они считают тяжелым расстройством.

Вопрос выплаты компенсаций таким больным — важный вопрос, который необходимо проработать. Человек, который считает себя тяжело больным при наличии лишь незначительного дефекта, если он получает компенсацию и обладает слабой волей, не будет прилагать упорных усилий, чтобы встать на ноги. Вопрос максимальной компенсации для таких больных зачастую мешает реабилитации.

Мы считаем это новым методом работы с психиатрическими пациентами, и он может послужить примером для других штатов, позволив избежать той огромной программы строительства, через которую пришлось пройти каждому штату и которая так и не удовлетворила потребности душевнобольных.

Компенсации эпилептикам и их медицинское освидетельствование — очень важный вопрос, представляющий для нас серьезную проблему.

Среди неврозов мы нередко встречаем легкие судорожные припадки. Мы не так много знаем об этих судорогах: одни из них носят эпилептический характер, другие — нет. Однако истинному эпилептику очень трудно устроиться в реальном мире. Количество приступов в месяц не полностью отражает степень его нетрудоспособности, поскольку принятие законов о компенсациях работникам в различных штатах затруднило трудоустройство людей с эпилепсией в анамнезе.

Человеку, у которого припадок случается раз в месяц, устроиться на работу так же трудно, как и тому, у кого их четыре, поэтому проблема лечения эпилептиков в значительной степени связана с социальной сферой и компенсациями.

Госпитализация эпилептиков силами Службы общественного здравоохранения не увенчалась успехом. Один из западных штатов, построивший несколько лет назад крупную колонию для эпилептиков, превратил ее теперь в учреждение для умственно отсталых.

Профессиональное обучение также является большой проблемой в отношении данного типа инвалидности. Например, человек, которого я видел несколько недель назад, работал полировщиком ювелирных изделий в Бостоне. До войны он должен был каждое утро рано вставать и идти на работу. Большую часть заработка он отдавал семье. Его внезапно вырвали из этой обстановки по призыву и поместили в условия, где ему было просто. Все, что ему нужно было делать — это вставать и двигаться, когда кто-то прикажет. Ему предоставляли одежду и питание. Когда он переправился на другую сторону, он рисовал себе розовые картины того, как обстоят дела дома. Вернувшись домой, он обнаружил совсем не то, что воображал. Ему пришлось вставать и возвращаться на прежнюю работу. Ему было трудно заставить себя. Он бросил работу. Он обращается к специалистам по профориентации (у него за плечами было семь классов образования). Он хочет стать инженером-строителем. Очевидно, что он не может. Он пробует другую профессию и т.д. Попытка этого человека улучшить свое положение заслуживает одобрения, но очень часто это стремление уйти от сложной ситуации является частью его психического расстройства. Нужно заставить его понять эту проблему и встретиться с ней лицом к лицу, а не искать окольных путей без особой непрерывности цели. Профессиональное обучение эпилептиков не принесло больших успехов. Д-р Эллисон, который руководил больницей для эпилептиков, может сообщить нам ценную информацию о проблемах эпилептиков.

Я думаю, что д-р Уилбур, руководивший крупной станцией в Чикаго, может дать нам ценную информацию о предварительных обследованиях, аспектах социальной работы в отношении этих больных, потребности в социальной службе и ведении психоневротиков в амбулаторных клиниках. Д-р Уилбур и д-р Хронквест могут рассказать нам о проблемах, затрагивающих душевнобольных. Господин председатель, я предлагаю предоставить им слово.

Д-Р ЭЛЛИСОН: Хочу сказать, что программа, намеченная на сегодняшнюю вторую половину дня, представляет для меня жизненный интерес, поскольку я руководил одним из самых проблемных правительственных учреждений в стране — больницей для эпилептиков в Ист-Норфолке. Административная программа в больнице такого типа с учетом применения общих приказов, больничных правил и внутреннего распорядка внутри клиники совершенно не похожа ни на один другой тип больницы под федеральным управлением.

Сам факт того, что вы пытаетесь применять определенные правила в больнице подобного рода, где моральный дух естественным образом подорван из-за психических расстройств, которыми страдают эти люди, иногда приводит к катастрофе и разрушению морального климата, который удается создать в клинике.

Я хотел бы заявить официально: по моему убеждению, добровольная госпитализация эпилептиков — это нечто крайне нежелательное.

С точки зрения реабилитации эпилептиков я должен учитывать конкретный тип эпилептиков, находящихся у нас в больнице. Как сказал д-р Тридвэй, большинство этих людей имеют образование, вероятно, не выше семи классов школы. Департамент реабилитации пытался сделать из этих эпилептиков юристов, врачей, дипломатов. Это абсурд и неосуществимо. С точки зрения реабилитации эти люди являются социальными и экономическими изгоями. Общины не хотят их принимать. Их семьи не хотят их знать, и ответственность за уход за ними ложится на Правительство. Каково же тогда должно быть решение вопроса об определении судьбы этих людей? Я вижу, пожалуй, лишь два решения этого вопроса. Добровольная госпитализация исключена. Я считаю, что та часть Бюро, которая занимается компенсациями этим людям, с экономической точки зрения должна принять во внимание вопрос группировки таких эпилептиков. Существует категория тех, кто может жить дома. Есть другая категория, не столь тяжелая, которая нуждается в стационарном уходе. И наконец, есть психиатрические эпилептики, нуждающиеся в уходе в психоневрологическом стационаре. При решении вопроса об определении этих людей необходимо учитывать эти три группы.

Затем есть еще одна группа, смешанная группа эпилептиков. Во многих случаях мы замечали после длительного наблюдения, что пациент может реагировать на какую-то ситуацию, начиная с истерического припадка и заканчивая полноценным эпилептическим приступом. Это наблюдалось в довольно большом числе случаев, и я хотел бы настоятельно призвать районных офицеров Бюро и всех причастных к следующему:

При направлении больных в Ист-Норфолк я считаю необходимым проводить тщательнейшее обследование этих людей, чтобы с максимально возможной точностью убедиться в том, что они действительно эпилептики.

В Ист-Норфолке сложилась ситуация, которую я пытался исправить, а именно госпитализация психоневротиков — нервно-психических больных, не являющихся эпилептиками в строгом смысле, состояние которых ухудшается от контакта с эпилептиками. Этим людям с каждым днем становится только хуже. Некоторые из них очень точно имитируют эпилептиков; многие научились прикусывать языки, как это делают больные эпилепсией. Их не следует госпитализировать; около 25% пациентов не страдают эпилепсией. Я считаю, что это следует учесть и провести тщательное обследование этих больных до их перевода в Ист-Норфолк.

Что касается этих случаев, здесь реализуется практически та же программа, что и у д-ра Колба. Проводятся полные предварительные физикальные и неврологические обследования, а пациенты передаются под наблюдение одного врача, который следит за ними и время от времени делает записи. Что касается лечения таких больных, то здесь мало что можно сделать в определенном смысле. Я думаю, оно сводится по большей части к трудотерапии. Я считаю, что меры по трудотерапии применительно к эпилептикам — это единственное решение. По многим причинам их следует занимать каждую секунду. От природы они склонны к придиркам, и если у них будет занятие, это сократит время, которое они могут тратить на подобные мысли. Это пробудит интерес к окружающему. Это снизит вероятность деградации, но в нынешнем виде, при существующем методе госпитализации, это неосуществимо. Выходом из положения, как я полагаю, является разработка Правительством — с надлежащим учетом этих округов — проекта по строительству колонии для эпилептиков под правильным надзором; я считаю, что с экономической точки зрения она может стать практически самоокупаемой.

Что касается медикаментозного лечения, в Ист-Норфолке мы внедрили очень тщательное лечение — тщательное наблюдение, — чтобы определить реальную ценность люминола в терапии эпилепсии, и обнаружили, что он полезен во многих отношениях: он снижает тяжесть приступов, удлиняет интервалы между ними, а во многих случаях приводит к их полному прекращению; пациент становится более бодрым, активным, начинает интересоваться окружающим. Это лечение должно продолжаться изо дня в день. При прекращении приема препарата, его нехватке, нашей неспособности или невозможности получить люминол эти люди немедленно реагируют на его отсутствие. Я должен сказать, что в Ист-Норфолке у нас было по меньшей мере четыре случая смерти, причиной которых абсолютно точно стало отсутствие люминола.

Д-Р УИЛБУР: В Чикаго мы создали диагностическую клинику при Морском госпитале, имевшую два отделения: стационарное и амбулаторное. Койко-емкость стационара составляла около 150 мест. Амбулаторное отделение было не ограничено в возможностях и обслуживало одновременно примерно 160–175 пациентов. Стационарное отделение делилось на пять групп для исследования больных;

1. Случаи, подлежащие немедленному переводу в другую больницу, как только представится возможность;

2. Определенные расстройства, изучаемые под руководством офицера, особо интересующегося такими патологиями, и исследуемые максимально подробно;

3. Гипертиреоз после операций, при сохранении учащенного пульса. Когда такие больные поступали к нам, предпринималась попытка стабилизировать пациента и приблизить его состояние к нормальному, чтобы он мог выписаться и приступить к обучению по линии Федерального совета.

4. Психоневротики.

5. Эпилептические и истерические состояния.

Я мог бы сказать, что из каждых пятнадцати поступивших с диагнозом «эпилепсия» примерно двенадцать или тринадцать после тщательного наблюдения в течение двух-трех месяцев оказывались истериками. Таково было наше соотношение по поступившим случаям.

Наша процедура была во многом похожа на методику д-ра Колба в Вокеше. Пациенту сначала проводили полное физикальное и неврологическое обследование. У нас был специальный консультант, посещавший больницу примерно раз в неделю. После осмотра пациента отмечалось, нуждается ли он в дополнительном обследовании глаз, ушей, носа, горла или в рентгене — в зависимости от показаний в каждом конкретном случае, и это заносилось в карту и сверялось с результатами осмотра. По истечении этого времени каждый ординатор готовил эпикриз, и принималось решение о том, нуждается ли пациент в краткосрочном лечении в нашей больнице — у нас были трудотерапия и другие методы лечения, — после чего его выписывали и отправляли домой.

В связи со стационарной работой больницы при офисе районного инспектора у нас действовал комитет, состоявший из одного представителя Бюро страхования на случай военных рисков, одного представителя Федерального совета, офицера по связи по нервно-психическим вопросам и одного представителя Службы общественного здравоохранения. Мы старались включить больных в какой-то определенный график — по линии Федерального совета, если возможно, после выписки из больницы, — и выносили наши проблемные случаи на это заседание, где они рассматривались и принимались необходимые меры для их дальнейшего лечения. Контактное лицо посещало учреждение один или два раза в неделю, чтобы ознакомиться с проблемами каждого пациента.

Амбулаторное отделение работало по другому графику: для него выделялись определенные часы дня и закреплялись конкретные кабинеты; они вели учет собственных пациентов, которые являлись на прием с интервалом два-три раза в неделю или каждые две-трех недели, в зависимости от потребностей случая. Если пациенту требовалось какое-то специальное лечение, он поступал в больницу для этого лечения и одновременно виделся с ординатором палаты, чтобы обсудить с ним ход болезни. Как только больной был готов к профессиональному обучению, его знакомили с нашим контактным лицом и составляли для него график.

Что касается профессионального обучения эпилептиков, за год моего пребывания в Чикаго на рассмотрение этого совета поступало множество случаев. Мы пробовали привлекать эпилептиков к разным профессиям, держали их подальше от механизмов во избежание травм, но нам удалось реабилитировать лишь двух эпилептиков из всей группы. Этим двоим предоставили работу на заводах, принадлежавших или управляемых кем-то из родственников или друзей, проявивших интерес к этим людям и проигнорировавших законы о компенсациях, а также неспособность больных работать во время приступов. Лишь в двух случаях нам удалось успешно направить людей на обучение.

Д-Р МАКЛЕЙ: Я представляю Национальный санаторий в Мэрионе, штат Индиана. Полагаю, все вы так или иначе слышали о нем. Он был организован около года назад; открылся первого января как санаторий. За прошедший год мы оказали помощь примерно 1500 пациентам. Текущий контингент составляет 800 человек.

Это учреждение открывалось на условиях того, что оно будет использоваться для госпитализации относительно излечимых больных. Иными словами, оно не должно было быть приютом. Это не место для простого проживания или паллиативного ухода. Однако потребности в госпитализации в текущем году оказались таковы, что мы принимаем всевозможные случаи. Поскольку это является предметом дискуссий для многих больниц и во многих округах, я хочу потратить полминуты, чтобы показать вам, что за прошедший год и в настоящее время я госпитализирую в Мэрионе почти каждую разновидность нервно-психических больных, какие у нас есть.

До настоящего времени у нас не было абсолютно никаких специальных условий для туберкулезных больных с нервно-психическими расстройствами. Наше учреждение построено по коттеджному типу, и при предварительном проектировании и строительстве не было предусмотрено никаких условий для больных туберкулезом. Тем не менее в настоящее время у меня есть одна палата, заполненная одиннадцатью такими пациентами. Могу сказать в этой связи, что мы рассчитываем построить туберкулезно-психиатрическое отделение на восемьдесят коек и начнем строительство примерно через пять-шесть месяцев, что порадует вас, коллег, у которых есть такие сочетанные больные и которые хотели бы от них избавиться, и как только мы сможем забрать этих пациентов с ваших рук, мы будем рады это сделать.

В связи с этим я хочу подчеркнуть одну вещь: в ваших многопрофильных и туберкулезных больницах вы получаете много пациентов на исходе туберкулезного процесса, у которых проявляются нервно-психические симптомы. Из опыта работы в Форт-Байарде и других туберкулезных санаториях, особенно в Форт-Байарде, где я несколько лет работал вместе с полковником Берком, я знаю, что эти пациенты становятся чрезвычайно хлопотными и докучливыми. Однако, если вы будете абсолютно честны с собой и с психиатрами, вы признаете, что эти больные не являются первично психиатрическими пациентами, а представляют собой случаи терминальной токсемии. Я сам не считаю, что таких больных следует госпитализировать в психиатрические стационары. Я считаю, что в туберкулезных больницах следует выделить палату или две-три палаты, где можно ухаживать за терминальными токсичными больными, симптомы которых носят преимущественно психический характер; их не следует сгружать в нервно-психические больницы, которые построены и оснащены для относительно излечимых нервно-психических заболеваний.

Что касается того, что говорил генерал Сойер о проживании многих из этих нервно-психических больных вне больниц. Я хочу горячо поддержать эту позицию и добавлю, что за прошедший год я выписал от двух до трех сотен человек, поскольку твердо разделяю эту точку зрения. Мой метод выписки таких нервно-психических больных заключается в следующем:

После заключительного обсуждения состояния пациента по итогам предварительного наблюдения, если мы чувствуем, что он дошел до точки, когда ему следует дать шанс, мы предоставляем такому человеку тридцатидневный отпуск (пароль). Если у него есть опекун, опекун должен отчитываться каждые десять дней. Если опекуна нет, его связывают с сотрудником Бюро ветеранов или работником Красного Креста в том округе, куда он отпускается.

Иными словами, в течение первых тридцати дней я получаю три отчета о его состоянии. Если через тридцать дней у него по-прежнему все хорошо, я продлеваю отпуск на тридцать дней. В течение второго месяца он отчитывается дважды. Если по истечении шестидесяти дней у него все еще все хорошо, срок отпуска продлевается до девяноста дней. Я считаю, что в большинстве наших случаев, если человек успешно держится в течение девяноста дней, можно с полным основанием предполагать, что он сможет адаптироваться настолько, чтобы оставаться вне больницы. Если, как я уже сказал, его отчет по истечении девяноста дней оказывается хорошим, он выписывается из учреждения — разумеется, с правом возвращения. Из всех отправленных мной по этой схеме в текущем году людей у меня было менее восьми процентов возвратов, и я считаю это довольно хорошим средством для первого года.

Я хочу порекомендовать эту схему каждому руководителю нервно-психической больницы, и после закрытия этой конференции был бы рад переписываться с вами по данному вопросу. Я хотел бы обменяться мнениями, потому что считаю это заслуживающим внимания.

Есть еще один вопрос, поднимавшийся на предыдущем заседании, а именно — вопрос о наших конституциональных психопатах и наркоманах и строительстве специальных больниц для этих людей. Лично я не поддерживаю такую схему, и я скажу вам почему. У меня находится значительное количество таких людей. Я считаю, что в каждой полноценной нервно-психической больнице должно быть отделение с определенным штатом сотрудников, которые особенно искусны в работе с этой категорией больных. Я считаю, что с ними следует работать в вашей обычной нервно-психической больнице как с отдельным подразделением.

Теперь я хочу подчеркнуть лишь один момент в связи с этим заявлением. Какая-то часть этих людей в конце концов действительно адаптируется. Ради одного этого процента мы не должны клеймить их отправкой в практически тюремное учреждение, а именно это и означает создание изолированного места с клеймом приюта для лиц с криминальными наклонностями и наркоманов. Мы опробовали это в Нью-Йорке, и из газет вы все знаете, к чему это привело.

Прозвучал еще один призыв. Д-р Тридвэй говорил о нехватке кадров. Она остро ощущается везде, в каждом отделении. Вдобавок к этому раздаются призывы врачей общей практики и врачей туберкулезных больниц выделить в их штаты нейропсихиатров. Это физическая невозможность. На всех нейропсихиатров не хватит, и у меня есть решение этой проблемы, которое я предлагал многим: в дополнение к тому, что генерал Сойер говорил сегодня о необходимости для каждого быть всесторонне развитым человеком, каждый руководитель больницы, каждый врач штата больницы, заботящийся о бывших военнослужащих, должен пойти и купить экземпляр «Очерков» Уайта и изучать их в течение следующих шести месяцев. Если вы это сделаете, вам не понадобятся специалисты в штате. Вы сможете поставить достаточно точный диагноз, чтобы с уверенностью примерно в 95% случаев знать, следует ли направлять их в нервно-психическую больницу.

Д-Р ФУЛЛЕР: Меня особенно интересует вопрос кадров. Нехватка подготовленных кадров в области нейропсихиатрии и врачей — реальная и очень острая проблема. В настоящее время у нас в Службе общественного здравоохранения имеется множество вакансий для таких специалистов. Смею утверждать, что аналогичные условия существуют в армии и на флоте. Я считаю, что единственный способ решить проблему, о которой говорил д-р Маклей, заключается в том, чтобы руководящие офицеры тех больниц, у которых в штате есть хотя бы один психиатр — а практически во всех крупных больницах он есть, — настояли на том, чтобы эти психиатры заинтересовали других членов штата. Тот факт, на который указал д-р Тридвэй, что большинство молодых людей не интересуются психиатрией, объясняется тем, что они ничего о ней не знают. Я был одним из тех, кто посещал учебные заведения в прошлом году. Я неожиданно столкнулся с заявлениями деканов или их помощников: «О, нервно-психиатрия, я не думаю, что вы встретите большой энтузиазм в каких-либо школах по этому вопросу, потому что это предмет постдипломного образования, и мы даже не пытаемся преподавать его в бакалавриате». Множество молодых людей, заявляющих о предпочтении общей медицины, можно заинтересовать этой темой, о которой они ничего не знают. Решение поэтому зависит от руководящих офицеров этих больниц и психиатров в их штатах; оно зависит от их готовности прикомандировать к психиатрам одного или нескольких молодых людей, интересующихся этой темой. Я не верю, что эта проблема будет решена как-то иначе, потому что за пределами службы нет достаточного количества людей, желающих прийти на государственную службу и проявляющих к ней интерес.

Д-Р МИЛЛЕР: У нас в Отине есть специалист, который читает лекции всему нашему медицинскому штату по вторникам и пятницам каждую неделю. Им это очень интересно, и мы считаем, что это приносит огромную пользу учреждению и пациентам.

ПОЛКОВНИК ЭВАНС: Что вы собираетесь делать с той группой, которую описывает доктор и которая должна находиться в колонии? Что делать с умственно отсталыми, которые никогда не смогут себя обеспечивать? Для этой группы нет доступных ассигнований. Если Солдатские дома не будут должным образом обеспечены средствами или не будут предприняты какие-то другие специальные усилия, в каждой общине эти люди будут служить укором, и мне кажется, что нет такой группы людей, которая была бы способна так же эффективно продвигать пропаганду того, что в этих случаях существует проблема, требующая решения.

Д-Р УАЙТ: У меня было на уме следующее в отношении некоторых из этих сложных проблем, некоторых пограничных случаев, о которых мне не удалось сказать в прошлую среду. Я упомянул там в двух словах, что в связи с дисциплинарными мерами, подобными тем, что были недавно обнародованы в полученном нами сегодня приказе № 27–А, нам, вероятно, придется прийти к какой-то форме дисциплинарного воздействия в отношении значительной группы таких пограничных случаев, и я хотел призвать к тому, чтобы дисциплина не применялась как дисциплина ради дисциплины, а чтобы мы искали все возможности, заложенные в дисциплинарных мерах, которые можно использовать на благо пациента; другими словами, сделать из дисциплины терапевтический инструмент.

Теперь мы имеем дело по большей части — в этих пограничных случаях и среди правонарушителей — с типами индивидов, которые в большей или меньшей степени ущербны. Почти все они в каком-то смысле дефектны, не обязательно интеллектуально, но часто в эмоциональной сфере; тем не менее, несомненно, необходимо оказывать какое-то дисциплинарное давление.

У меня перед глазами пример парня, высокофункционального психопата, перенесшего приступ гебефрении и вернувшегося к сравнительной нормальности. Он вполне полезный гражданин в условиях больницы, но он не может ужиться вне стен больницы, и у него бывают периоды, когда он плохо адаптируется в клинике, потому что время от времени он уходит в запой. Что же делать с таким парнем? Такой индивид не всегда хорошо переносит дисциплину. На днях ко мне подошел врач, говорил со мной о нем и хотел узнать, что нам с этим парнем делать. Я сказал: «Заприте его; лишите его привилегий и следите за ним очень внимательно, потому что я не думаю, что он хорошо перенесет изоляцию. Когда вы произведете на него максимальное впечатление этой дисциплиной, отпустите его на свободу». Вам приходится постоянно лавировать между строгостью и почти полным отсутствием дисциплины с этими людьми, чтобы удерживать их на должном уровне, и вы должны все время понимать, что это вопрос тончайшей настройки и что в конце концов вы можете легко причинить им большой вред. Поэтому меня всегда более или менее тревожит постоянное стремление, проявляемое в таких органах, как этот, стандартизировать любые правила и инструкции, поскольку я понимаю, что именно в этой категории случаев существуют индивидуальные проблемы, которые должны оставаться на усмотрение лечащего врача.

У меня, например, есть клерк в офисе, человек, которому, вероятно, около шестидесяти с лишним лет. Когда он трезв, он такой же эффективный клерк, как и любой другой в нашем офисе, но он упорно напивается и остается пьяным по нескольку дней подряд. Самое простое на свете — уволить этого человека. Что с ним станет? Он не может о себе позаботиться. У него есть семья, которая находится на его иждивении. Это означало бы превратить его в нищего и сделать общественным иждивенцем. Некоторое время назад я разработал метод работы с ним. Я наказывал его каждый раз, когда он напивался, лишая его определенной части жалованья. Это было суровое наказание. Он получает не так много денег. В результате я довел его до предела, потому что пить стало слишком дорого. В результате у него были более длительные периоды трезвости, чем когда-либо прежде, но время от времени он все же срывался, и тогда нам приходилось прощать его.

Теперь нам приходится сталкиваться с подобной проблемой среди наших сотрудников и пациентов, и мы постоянно ломаем голову над тем, как лучше ее разрешить; и одним из инструментов в нашем распоряжении является дисциплинарная мера, которая при мудром применении может использоваться для того, чтобы подтолкнуть пациента к наивысшей степени его адаптации.

Затем, в этой связи, что касается наших друзей — дебилов и эпилептиков. Я люблю повторять, что практически каждый человек, каким бы неполноценным он ни был, обладает определенной способностью приносить пользу. Практически нет никого, кто при надлежащей организации был бы абсолютно бесполезен в социальном отношении. Дебил шести или семи лет может быть эффективен на десять процентов. Он может быть эффективен на десять процентов в одних социальных условиях и, возможно, на пятнадцать процентов в других. При других условиях он может оказаться абсолютно бесполезным.

Теперь множество таких людей, вроде того молодого парня, о котором я говорил чуть ранее, являются весьма полезными гражданами в больничном сообществе. За пределами этого сообщества они были бы чистым пассивом. Такие люди всегда были в нашем сообществе, и они, вероятно, всегда будут в нем. Пожалуй, стоит попытаться сделать так, чтобы общество через эти различные социальные структуры научило ценить их за определенные достоинства. Один из медицинских офицеров армейской службы обсуждал со мной некоторое время назад эту проблему на Юге, в районах хлопчатобумажных фабрик, где имеется большое количество людей с умственной отсталостью. Они практически ничего не делают, кроме как, пожалуй, пьют виски, размножаются и создают проблемы. Они приходят на фабрики и либо получают травмы, либо их увольняют. Значительная часть этого контингента на самом деле способна к применению. Умственно отсталые в массе своей довольно добродушны и покладисты. В армии было много умственно отсталых, рядовых военнослужащих, которые справлялись со службой и становились хорошими солдатами. Некоторые молодые парни поступили в армию из школы для умственно отсталых в Массачусетсе и имели отличные показатели. Тамошний суперинтендант отслеживал своих слабоумных парней в армии, и они показывали отличные результаты, поскольку принадлежат к тому типу людей, которые очень сильно опираются на авторитет вышестоящих лиц и следуют за своим офицером, как ньюфаундленд за своим хозяином, будут выполнять приказы до малейшей буквы и являются ценнейшими людьми. Поэтому этот офицер предположил мне, что эти слоняющиеся без дела слабоумные группы можно было бы объединить в промышленные подразделения. Они могли бы работать на фабриках. Во избежание возможности эксплуатации такого рода труда они могли бы быть задействованы в надлежащих социальных условиях и находиться под присмотром нервно-психиатра; и там, где ощущалась острая нехватка рабочей силы, владельцы фабрик, возможно, с удовольствием приняли бы этих людей.

Иными словами, в нашем обществе сегодня существует масса этого дефектного материала, который растрачивает силы впустую, но который можно было бы использовать с большой пользой, если бы мы были достаточно мудры для этого, если бы общественное мнение поддержало и помогло нам. Легко говорить об этом здесь. Совсем другое дело — добиться поддержки общественного мнения. В мире нет более крупной больничной организации, чем эта, и, пожалуй, сто больниц, представленных здесь, могли бы сделать что-то для формирования такого общественного мнения. Поэтому я склонен смотреть на людей не с сугубо диагностической точки зрения, а со специфической социальной точки зрения — с точки зрения возможности того, что они станут полезными в определенной степени как социальные единицы и общество сможет их усвоить.

Еще пару слов. За последние несколько лет было сказано колоссальное количество слов о наследственности, и существует сильное мнение, что очень многое объясняется именно ею. Это исследование очень интересно, научно чрезвычайно важно, но единственная позиция, которую мы должны занять, — это практическое отбрасывание всего вопроса о наследственности. Если вы собираетесь утверждать, что у этого парня определенное заболевание, и собираетесь сделать вывод, что оно передалось по наследству, то это фаталистический диагноз, и тенденция такого диагноза сводится к парализации любых усилий, которые могут быть предприняты в его пользу. Единственный способ выяснить процент материала, подлежащего спасению, — это попытаться осуществить адаптацию. Если мы запишем их как наследственные случаи, наша склонность будет заключаться в том, чтобы исключить их из сферы рассмотрения. Мы должны скорее до предела подчеркивать возможности и находить какое-то решение или частичное решение многих из этих проблем.

ДОКТОР ХРОНКВЕСТ (Служба общественного здравоохранения США): Было сказано так много всего, что я не буду продолжать эту проблему. Я хотел бы упомянуть аспект компенсации. Я уже некоторое время задаюсь вопросом, особенно в отношении неврозов, не способствуем ли мы нашей нынешней системой компенсации кристаллизации неврозов. Я не претендую на то, чтобы давать ответ на этот вопрос. Возьмем, к примеру, парня, который находился на службе, который хорошо работал, чей социальный уровень был невысок, чья жизнь до службы протекала, как говорится, с колес на хлеб. Он вышел из службы с определенным, известным заболеванием, приобретенным в результате службы. Проходя госпитализацию, он получил справедливую компенсацию от государства; он получил лечение, на которое имеет право; но за дни лечения он обнаружил, что при таких условиях ему удается устраиваться гораздо легче, чем до службы, и он решает, что один из лучших способов обеспечить себе жизнь — это компенсация. Я не утверждаю, что это справедливо для всех, но это так для некоторых случаев.

Я задавался вопросом, является ли наша нынешняя система компенсаций для такого типа людей наилучшей, или же система Канады или Англии была бы лучше. Иными словами, они не создают для человека стимула ложиться в больницу. Если я не ошибаюсь, человек получает меньше денег, когда попадает в больницу, чем когда находится вне ее. По моему скромному мнению, при таком типе невроза он будет склонен упорнее бороться как личность, чтобы вернуть себя к финансовой, доходной деятельности; и с теми преимуществами, которые правительство предлагает ему сейчас, особенно через реабилитацию, я чувствую, что его можно было бы настроить на гораздо лучшую адаптацию, чем раньше.

Другой вопрос, который недавно привлек наше внимание на местах, — это вопрос опеки; и я собираюсь спросить доктора Гатри, является ли общеизвестным фактом, что два человека в одной и той же больнице с одним и тем же заболеванием: один будет получать компенсацию без опекуна, а от другого требуется его наличие.

ДОКТОР ГАТРИ: Мы исходили из того, что человек, являющийся психотиком по причине службы, должен по крайней мере иметь опекуна. Если это не так, я предлагаю Больничному комитету рассмотреть данный вопрос, поскольку он ставит человека в положение между молотом и наковальней.

ДОКТОР У. А. УАЙТ: Я думаю, что у человека, имеющего опекуна, он появляется обычно потому, что его родственники подали соответствующее заявление. Я полагаю, что Бюро никогда не отказывается от права распоряжаться средствами и не обязано выплачивать средства опекуну. Юридически пациенту могут производиться выплаты, если он дееспособен.

ДОКТОР ХРОНКВЕСТ: Изучая истории болезни пациентов, поступающих в Уэст-Роксбери, и полученную информацию, я считаю, что пунктом, который помог бы службе в целом, является получение точных историй болезни. Мы обнаруживаем, что пациентов переводят в нервно-психиатрические больницы с диагнозом, который не является правильным согласно собранным прошлым историям болезни, из-за того, что при сборе фактов об инвалидности этих людей не было проведено тщательного поиска. Иногда это может быть виной проводящего осмотр врача. Это может быть виной отдела социальной помощи. Опять же, это может быть виной самого человека или самой семьи, пытающейся защитить данного пациента. Я считаю, что эти ошибки, которые наблюдаются то тут, то там, должны быть преодолены; и я чувствую, что все мы, независимо от того, являемся ли мы нервно-психиатрами или нет, имеющие какое-либо отношение к неврозам или психозам, должны быть чрезвычайно внимательны к историям болезни и добиваться их полноты, подробности и точности.

ПОЛКОВНИК МАТТИСОН (действующий за генерала Джо. Вуда): Туберкулезное отделение имеет дело с группой пациентов — самой большой группой, с которой приходится иметь дело Бюро ветеранов. Я уверен, что здесь много людей, интересующихся этой темой, и я надеюсь, что у нас состоится очень свободное обсуждение этого вопроса. Мы начнем с того, что откроем каждую тему, а затем программа будет отдана общему обсуждению. Мы попросим доктора Стайтса открыть заседание по теме «Сегрегация случаев».

ХИРУРГ Т. Х. А. СТАЙТС (резерв) Службы общественного здравоохранения США: Этот вопрос сегрегации туберкулезных случаев — один из тех, которые тревожат всех нас уже долгое время. Чтобы понять его хоть сколько-нибудь, нам нужно пересмотреть историю туберкулеза — с древних времен, когда туберкулез рассматривался как своего рода кара небесная и считался позором для семьи, и вплоть до периода, когда Кох со своим великим открытием обнаружил, что болезнь является инфекционной. В течение этого времени началась организованная пропаганда по борьбе с туберкулезом на том основании, что любое инфекционное заболевание является предотвратимым заболеванием. Эта пропаганда, как это свойственно всей пропаганде, доходила до крайности. Лицам, заинтересованным в доказательстве того, что туберкулез является инфекционным заболеванием, было настолько трудно внушить это общественности и заставить ее принять тезис о его заразности, что мы дошли до крайности, убеждая всех в том, что это вирулентная инфекция; что она, возможно, столь же заразна, как некоторые острые инфекции, такие как скарлатина.

Были те, кто считал, что каждый случай следует направлять в туберкулезную больницу, полностью изолируя больного от семьи и от мира в целом. Затем маятник начал качаться в обратную сторону, и мы пришли к здравому выводу: хотя туберкулез является инфекционным заболеванием, для взрослых он заразен лишь в незначительной степени; а если он и вирулентен вообще, то лишь среди детей и подростков. В связи с этим нам пришлось отказаться от отдельных и изолированных больниц для туберкулезных больных. Было признано, что каждая многопрофильная больница должна принимать свою квоту туберкулезных пациентов, поскольку туберкулез является одной из наиболее распространенных форм заболеваний, и что направлять пациентов в сугубо туберкулезную больницу следует только после того, как наличие заболевания будет полностью и надежно доказано.

Борьба с туберкулезом — это в конце концов главная проблема, стоящая перед всеми нами в работе с туберкулезом сегодня. Я часто слышал мнение, что любая польза для отдельного человека носит в некоторой степени побочный характер, и что главная цель, ради которой мы трудимся, — это борьба с заболеванием и забота об общем здоровье населения. Как бы то ни том, проблема, стоящая перед нами при уходе за ветеранами Первой мировой войны, заключается в реальном уходе за больными.

С вопросом профилактики туберкулеза необходимо бороться, во-первых, на основе просвещения — обучая общественность и конкретного человека до такой степени, чтобы мы могли в большей или меньшей степени ограничить распространение инфекции; во-вторых, и это, пожалуй, важнее, — посредством кампании за улучшение условий жизни наших людей в целом, особенно в детском возрасте.

По сути дела, если разобраться до конца, туберкулез — это социальная болезнь; это социальная проблема даже в большей степени, чем медицинская. Мы знаем, что когда Господь создал нас, он заложил в нас определенное качество, которое за неимением лучшего термина мы назвали естественной резистентностью. Если мы сможем поддерживать эту естественную резистентность на высоком уровне — наращивать ее, — инфекция, даже если она поразит нас, не вызовет клинического заболевания, туберкулеза.

Во-вторых, мы переходим к непосредственному лечению больных. Это тоже в значительной степени гигиеническая мера. С незапамятных времен те, кто занимался туберкулезом, искали, молились о специфическом лекарстве. Время от времени кто-нибудь всплывает с рассказом о том, как он собирается вылечить туберкулез за одну ночь с помощью той или иной инъекции, лечения и т. д. В каждом из этих случаев есть зерно фундаментальной истины. Мы должны собрать эти вещи воедино; и когда мы приходим к окончательному выводу, мы не можем уйти от того факта, что лечение туберкулеза заключается в наращивании, возвращении к норме и, по сути, если можете, в реакции до точки выше нормы того качества, о котором я говорил, — естественной резистентности.

Чтобы добиться этого, я считаю, что один из важнейших моментов заключается в слове «моральный дух»; а для поддержания вашего морального духа мудро распределять контингент по классам и организовывать совместную работу туберкулезных пациентов в группах достаточной численности, чтобы вы получали то вдохновение, которое проистекает из того, о чем мой друг привык говорить как о «психологии толпы». То, что солдаты знают как локтевое соприкосновение; в этом есть определенная магия. Пройти дальше легче, когда знаешь, что кто-то, кроме тебя самого, проходит через то же самое. Я думаю, мы, руководители больниц, чувствуем это. Это одно из тех вдохновений, которые я получаю от встреч с таким скоплением моих коллег здесь. Там, вдали, на болотах Луизианы, возникает какое-то ощущение: «Мы здесь одни; это безнадежно». Когда мы все здесь вместе обмениваемся опытом, возникает вдохновение: «Мы не одни».

В ваших многопрофильных больницах есть туберкулезные койки; размещайте их отдельными секциями — не потому, что вы боитесь распространения болезни, не потому, что туберкулезный пациент является изгоем, а потому, что вы можете добиться большей эффективности в работе с пациентом не за счет сегрегации, а по группам.

В ваших туберкулезных секциях имейте свои подразделения; имейте места, куда вы собираетесь направлять амбулаторных больных, тяжелобольных и т. д. Держите их на почтительном расстоянии друг от друга. Используйте систему группирования, но следите за тем, чтобы ваш персонал был достаточным, чтобы не утратить личного контакта.

Возможно, краткое описание организации по меньшей мере двух больниц, с которыми я знаком, проиллюстрирует мою мысль.

Первое необходимое условие при поступлении пациента в больницу — это полное обследование. Не позволяйте этому обследованию быть рутинным только потому, что это туберкулезный пациент. Не ограничивайтесь простукиванием грудной клетки мужчины и прикладыванием уха к его сердцу. Поручите кому-нибудь, кто разбирается в неврологических состояниях, проверить его нервные реакции; поручите кому-нибудь проверить его психические реакции, а также хирургические и общие медицинские показатели. Организуйте смотровое отделение, где все это можно будет сделать.