«Конференция должностных лиц правительственных больниц, обслуживающих ветеранов Мировой войны (январь 1922 г.)»

Г-н Л. К. СПАНГЛЕР, заместитель медицинского закупщика Службы общественного здравоохранения, представил тему «Больничные принадлежности», зачитав следующее:

«Термин „Больничные принадлежности“ может трактоваться в самом широком смысле как все, что используется в больнице. Полноценно оснащенная современная больница в своих различных отделениях использует примерно 5000 различных предметов.

В отборе, закупке, инспекции, хранении и распределении столь широкого разнообразия припасов в количествах, используемых правительством, кроется возможность добиться экономии крупных сумм. Небрежное или неэффективное обращение с любой отраслью этой работы может привести к тяжелым убыткам. Поскольку очевидно нецелесообразно закупать все изделия, к которым отдельные офицеры питают пристрастие, возникает необходимость иметь стандартный перечень припасов. Этот перечень время от времени пересматривается с исключением таких позиций, которые могут быть заменены более практичными изделиями. Посредством частых пересмотров все новые медикаменты, инструменты и т. д. доказанной ценности находят свое место в списке.

Ссылаясь на стандартный перечень, запрашивающие офицеры могут выяснить предметы, имеющиеся на складе на базах снабжения. Запросы на предметы, не фигурирующие в этом списке, должны быть сведены к минимуму, и когда такие заявки подаются, они должны сопровождаться подробным объяснением необходимости запрашиваемых припасов.

Стандартные спецификации находятся в стадии подготовки для всех припасов, закупаемых в больших количествах. Такие спецификации позволяют отделу снабжения добиться более широкой конкуренции со стороны производителей и гарантируют поставку единообразной и удовлетворительной продукции.

Товары, закупаемые в относительно небольших количествах, могут быть получены более выгодно, когда указываются серийные изделия производителей, поскольку будут получены более низкие цены и обеспечены более ранние поставки.

Тщательное тестирование и проверка всех закупленных припасов либо во время их производства, либо после осуществления доставки является важной функцией отдела снабжения. Инспекция припасов, отгружаемых непосредственно в больницы подрядчиками, возлагается на принимающего офицера, которому предоставляются либо спецификации, либо образцы, чтобы позволить ему защитить интересы правительства.

Удовлетворительное распределение больничных припасов крайне затруднительно, если не имеются подходящие склады, которые должны быть централизованно расположены в пунктах с хорошими транспортными возможностями, предпочтительно железнодорожными и водными. Попытка использовать здания под базу снабжения, которые не были построены для этой конкретной цели, задерживает работу и заметно увеличивает стоимость управления.

Примерно 25 процентов припасов, выдаваемых в настоящее время со складов снабжения Службы общественного здравоохранения, были получены из излишков армейских запасов. Эти припасы будут выдаваться по утвержденным заявкам до исчерпания запаса, и дальнейшие излишки недоступны. Служебные офицеры должны приложить все усилия для использования этих материалов и по возможности избежать закупки припасов, поскольку за редким исключением такие запасы находятся в хорошем состоянии. Такие предметы, как резиновые изделия, шовный материал и другие скоропортящиеся предметы, полученные из армейских излишков, временами оказываются дефектными из-за того, что они были закуплены несколько лет назад. Предпринимались упорные попытки исключить такие испорченные статьи из запасов путем проверки на базах снабжения до осуществления отгрузки. Этот процесс успешно предотвращал выдачу некачественных товаров, за исключением нескольких случаев, когда пересланный материал находился в оригинальных неповскрытых упаковках.

В интересах экономии замена изделий, полученных из армейских излишков, будет продолжать производиться для специальных запрошенных позиций, если какая-либо веская причина не требует совершения закупки. Необходимость продолжения этой практики будет понятна, если учесть, что средств не всегда было достаточно для создания запасов стандартных припасов, позволяющих нам разумно предвидеть и организовывать наши будущие потребности, или даже порой, как в течение последнего квартала, позволять нам производить закупки для фактических и неотложных нужд Службы, — состояние, вызывающее самую серьезную озабоченность в отношении эффективности и надлежащего функционирования работы по закупкам и снабжению.

На надлежащем уходе и экономном использовании больничных припасов должны настаивать офицеры, ответственные за больницы, и офицер, допускающий убытки из-за чрезмерной бойкости, халатности или воровства, не справляется с выполнением одной из своих важнейших обязанностей. Перепоручение этой обязанности подчиненному и нетребование ее строгого соблюдения не освобождает ответственного офицера от его ответственности.

Вам, возможно, будет интересно узнать процедуру, через которую проходит заявка после ее отправки станцией.

Как только она поступает в службу снабжения, ей присваивается номер, делается запись о ней и уведомление о получении пересылается на станцию, откуда она поступила, с указанием того, что квитанция заявки имеет определенный номер, на который следует ссылаться, если позже потребуется справка относительно указанных в ней позиций.

Второй шаг — к утверждающему офицеру. Здесь она тщательно просматривается, ее содержимое отмечается, и если обнаруживается, что она включает статьи нестандартного или необычного характера, заявка пересылается в тот отдел дивизии морских больниц, который занимается припасами соответствующего класса, такими как лабораторные и рентгеновские, физиотерапевтические и т. д., для рекомендации по предоставлению, после чего она возвращается утверждающему офицеру, который утверждает ее без изменений или с поправками, полностью удаляющими определенные позиции или уменьшающими запрошенные количества, в каждом случае уведомляя станцию, откуда исходила заявка, о предпринятых действиях. В некоторых случаях он может запросить, как вам прекрасно известно, дополнительную информацию относительно необходимости определенных материалов.

После утверждения заявка возвращается в службу снабжения. Если желаемые припасы есть на складе, базы снабжения получают указание переслать их на станцию. Информация об этом действии направляется им одновременно путем рассылки углеродной копии наряда на отгрузку. Если их нет на складе, но они охватываются Общим графиком поставок, изделия закупаются по контрактам, содержащимся в этом графике.

Затем подготавливаются циркулярные предложения для оставшихся позиций, которые не хранятся на складе на базах снабжения или на поставку которых контракт не был заключен Комитетом по общему снабжению. Запросы о котировках запрашиваются у стольких фирм, сколько способно поставить изделия, и по прошествии периода от 5 до 10 дней контракт присуждается подрядчику, согласившемуся поставить наиболее подходящее изделие по самой низкой цене.

Однако прежде чем какое-либо изделие может быть закуплено, если оно прямо не освобождено от этого, должен быть сделан запрос через Офис главного координатора общего снабжения о том, могут ли желаемые станцией изделия быть получены из излишков запасов какого-либо правительственного ведомства. Действия в этом отношении предпринимаются до выпуска циркулярного предложения. Если главный координатор заявляет, что можно получить припасы из излишков конкретного ведомства, мы должны затем связаться с упомянутым ведомством, чтобы узнать, доступны ли в данный момент желаемые изделия. Также запрашивается заявление об их состоянии, цене и местонахождении. По получении этой информации заказ размещается в конкретном ведомстве.

Для закупки определенных позиций, запасов которых нет на складе или которые обычно не хранятся на складе, станции дается полномочие получать предложения на месте либо потому, что количество незначительно, ценность мала и не оправдывает стоимость транспортировки, либо потому, что станция может более выгодно получить конкретную запрошенную позицию.

Разумеется, эта рутина в отношении заявок не распространяется на экстренные запросы. Они всегда оформляются без промедления, и прилагаются все усилия для скорейшего предоставления запрашиваемых припасов.

В функции службы снабжения не входит утверждение или неодобрение заявок на больничные припасы. Эта обязанность выполняется офицером, который представляет дивизию морских больниц и работает в офисе медицинского закупщика, чтобы оперативная обработка заявок не задерживалась. Это сильно в вашу пользу, если вы имеете в глазах утверждающего офицера репутацию человека, практикующего экономию в использовании припасов. Многие из вас не встречались с этим утверждающим офицером, но вы все его старые друзья. Он познакомился с вами через обработку заявок, подготовленных под вашим руководством, и у него сформировалось весьма точное представление о вашей способности предвидеть свои потребности. Он знает, тщательно ли изучаются ваши заявки перед их утверждением, или ваша главная цель в жизни — отгрузить содержимое базы снабжения на вашу станцию раньше, чем это сделает другой парень».

ЛЕЙТ. ДЖОЭЛ Т. БУН, ВОЕННО-МОРСКИЕ СИЛЫ США: представил следующую тему — «Социальный работник»:

«Мистер председатель, члены Федерального совета по госпитализации и уважаемые гости —

Тема, предложенная мне для представления, заслуживает более экспертного и более специализированного разъяснения, чем то, которое я способен предоставить при своих скудных знаниях о функциях социального работника. Нам интересно узнать, какое именно положение социальный работник должен с выгодой занимать в наших искренних попытках обеспечить наилучший уход и наилучшее лечение для тех несчастных лиц, которые стали инвалидами на службе нашей стране или понесли инвалидность в результате или вследствие этой службы во время Мировой войны.

Мои знания о социальном работнике по большей части ограничены его или ее обязанностями, связанными с военно-морскими учреждениями. Почти три года я представлял в Национальном штабе Американского Красного Креста Главного хирурга военно-морских сил, который является представителем Военно-морского министерства в Национальном исполнительном комитете. Моя официальная должность была связной, но в структуре Красного Креста я являюсь директором Бюро по делам военно-морского флота. На этой должности я имел честь содействовать принятию программы ВМФ и Красного Креста для реализации одной из целей Устава Конгресса Красного Креста, который обязывает Красный Крест действовать «в вопросах добровольной помощи и в соответствии с военными и военно-морскими властями в качестве средства связи между народом Соединенных Штатов Америки и их армией и флотом».

В ходе своих исследований относительно сферы деятельности социального работника я обнаружил две школы мысли или две группы, по-разному трактующие значение социального работника. Одна группа ограничивает это определение тем персоналом, который занимается исключительно личными и общественными проблемами отдельных лиц, а также теми, кто прошел подготовку в качестве медицинских социальных работников; в то время как вторая группа не видит никаких ограничений в сфере деятельности высокоспециализированного работника при решении вопросов благополучия отдельного лица. Первая группа отделяет руководителей по организации отдыха, развлечений, досуга и спорта от строго медицинских социальных работников; в то время как вторая группа вновь считает персонал по организации развлечений должным образом отнесенным к категории социальных работников.

Мы не особенно заинтересованы здесь в этой академической дискуссии, но мы должны помнить о ней при рассмотрении вопросов организации и управления нашими больницами. Во всем есть предел, поэтому деятельность социального работника ограничена в своей сфере. Мы, судя по всему, живем в эпоху специализации. Нам необходим здравый смысл в практической деятельности наших профессий независимо от их характера; и что не менее важно, нам нужен хороший практический здравый смысл, а не слишком много теории.

Я считаю, что командира части можно считать квалифицированным социальным работником, более компетентным в решении проблем своего пациента, чем любое другое лицо, если он является проницательным наблюдателем человеческой природы, если он принимает близко к сердцу интересы пациента, если он ищет то, что мы называем душой человека, а не просто наблюдает его плоть и кровь, если он полон решимости устранить как душевное беспокойство, так и физические страдания, если он рассматривает своего пациента индивидуально, а не как клинический случай, и если он внушает своему пациенту, что никто так не заинтересован в нем, как его командир. Никто в учреждении не должен быть способен занять место командира в деле сочувственного понимания пациента. О военнослужащих армии и флота говорят, что форма стоит как закрытая дверь между офицером и пациентом. Для этого не должно быть никаких причин. Если это существует, ответственность несет офицер.

Вы поймете, почему я делаю вышеуказанные замечания. Командир не может выполнять все обязанности, связанные с функционированием больницы и уходом за большим количеством пациентов и их лечением, но, хотя у него должен быть различный персонал для ухода за пациентом, он не может перекладывать свою ответственность за благополучие пациента.

В организации наших больниц есть надлежащее место для социальной службы, детальное руководство которой должно быть возложено на персонал, который посвящает все свое время вопросам социального характера и вопросам, затрагивающим личные, семейные и общественные проблемы пациента. Очевидно, было бы весьма желательно, чтобы все категории персонала, работающего в наших правительственных больницах, являлись оплачиваемыми государственными служащими. Мы движемся к тысячелетнему царству, но мы еще очень далеки от этого, поэтому мы должны пользоваться тем, что у нас есть под рукой. Соединенные Штаты населены добрыми, сочувствующими и щедрыми людьми, что позволяет несчастным госпитализированным пользоваться щедростью наших граждан; осуществление многих наших социальных программ в больницах становится возможным благодаря крупным членским и благотворительным организациям нашей страны. Через эти организации американский народ может и хочет помогать установленным правительственным органам обеспечивать благополучие инвалидов войны, а также кадровых военнослужащих. Как я уже говорил в первой части своего выступления, Конгресс легализовал помощь, которую Американский Красный Крест может оказывать армии и флоту. Когда ветеран госпитализирован в военно-морские учреждения, к нему проявляют всемерное внимание и лечат как военно-морского пациента. Мы не можем и не имеем никакого желания делать какие-либо различия между тем, кто служит своей стране сегодня, и тем, кто встал на ее защиту вчера. Истинно патриотически настроенные люди не пожелали бы иного. Военнослужащим сегодняшнего дня движутся столь же высокие патриотические мотивы служения своему флагу, как и тем человеком, который был готов пожертвовать всем в те дни, когда нашей любимой земле угрожал видимый враг извне.

Для тех из нас, кто искренне заинтересован в каждом аспекте проблемы ветеранов и кто не рассматривает ветерана просто как медицинский или хирургический случай, свидетельства и дань уважения благотворительным усилиям и всем формам социальной службы, высказанные доктором Уайтом вчера утром, были чрезвычайно отрадными. Представители медицинской профессии среди нас питают высочайшее уважение к глубокому пониманию психического состояния пациента, которым обладает доктор Уайт.

Социальная служба должна занимать определенное место в структуре больницы. Социальная служба должна быть агентом командира для решения следующих задач: (a) взаимоотношения больницы с другими группами в обществе; (b) отношение пациентов к своим семьям и своему обществу; и (c) урегулирование вопросов, влияющих на затрагиваемые социальные условия.

Конечно, все в отделе социальной службы, как и в любом другом отделе больницы, должно находиться под абсолютным контролем командира. Это имеет отношение к управлению больницей и лечению пациентов. В отношении больницы отдел социальной службы может:

(a) Provide entertainment.

(b) Regulate visiting under the Commanding Officer’s direction.

(c) Receive proper donations previously authorized by the Commanding Officer.

(d) Stimulate in the adjacent community resources which can be beneficial to the patients.

На флоте средства на нашу программу развлечений выделяются в основном за счет ассигнований Отдела морально-психологического обеспечения Военно-морского министерства и за счет доходов от кораблей, береговых баз или буфетов. Красный Крест дополняет наши усилия и направляет в определенные больницы персонал, отличный от работников службы помощи на дому или социальных работников, для оказания помощи в проведении оздоровительных мероприятий.

Отношение отдела социальной службы к лечению пациента:

(a) Securing social histories and other significant data for use of tuberculosis specialists and psychiatrists.

(b) Securing reports on home conditions for help of physicians in deciding whether or not to discharge a patient to his home.

(c) Correspondence with home communities to adjust home situations, thereby making it possible for patients to remain in hospitals. This sometimes involves financial aid to families.

(d) Arranging through local communities for men who return home to have proper care and assistance in adjusting him to civilian life.

Затем существует послебольничный уход за пациентом, с которым отдел социальной службы должен быть способен справляться:

(a) Helping to connect men approved for vocational training to get in contact with the proper government officials later. With a Veteran Bureau’s representative in the hospital, this should be much simplified.

(b) Following up patients who leave the hospital A.W.O.L. or against advice, to see if they return or if leaving against advice that they are placed under proper supervision in the home community.

Наконец, существует информационная служба, которую этот отдел может предоставить:

(a) Communicating with family doctors and others to assist in securing affidavits necessary to substantiate government claims.

(b) Information to families regarding patients’ personal and family affairs when advised to do so by the Commanding Officer.

(c) Furnishing information to patients regarding government legislation.

(d) Furnishing information regarding government insurance.

Отдел социальной службы больницы, независимо от источника комплектования личного состава, должен рассматриваться как неотъемлемая часть больницы, подчиняющаяся инспекциям, правилам и положениям больницы.

В настоящее время Красный Крест предоставляет персонал для деятельности социальной службы, и я не могу себе представить, как какое-либо другое агентство могло бы взять на себя оказание этой услуги, не создав паутиноподобную организацию, раскинувшуюся по Соединенным Штатам с тысячами секций помощи на дому, которые поддерживает Красный Крест и которые готовы предоставлять информацию государственным чиновникам. До тех пор пока правительство не сможет предоставить аналогичную и адекватную службу, я не знаю никакой другой гражданской организации, пользующейся полугосударственным признанием, предоставленным Конгрессом, к которой мы в правительстве могли бы обратиться за помощью, кроме Американского Красного Креста.

Задача социальной службы заключается в том, чтобы помогать врачу, человеку, семье и представлять общественность.

Мы как люди медицины должны помнить, что лечение, если оно начато успешно, должно включать реабилитацию разума в такой же степени, в какой оно охватывает тело. Излечение не может быть достигнуто простым назначением лекарств или ударом скальпеля. Не менее важным, а во многих случаях и более важным, является внимание к психическому состоянию пациента. Никакие лекарства и никакая самая квалифицированная хирургия не вылечат, если не уделять пристального внимания душевному настрою пациента. Все усилия социальной службы направлены на то, чтобы помочь вернуть пациента в мир реальности и поддерживать боевой дух на высоком уровне.

Мы всегда должны осознавать, что при уходе за пациентами существует принципиальное различие, обусловленное психическими депрессиями, возникающими в результате болезни, беспомощности и зависимости, а также затянувшегося выздоровления. У больных людей искажено суждение, они рассуждают нелогично, преувеличивают мелочи и приобретают определенную степень негативизма. Их дух дисциплины подавлен. Они возмущаются исправлениями и ограничениями. Их необходимо переучить мыслить логично и последовательно. К каждому пациенту нужно относиться индивидуально, прописывая лечение с учетом его особенностей, когда он находится в постели и пока еще не способен попытаться вернуться к коллективным действиям. Моральный дух пациента имеет не меньшее значение, чем введение лекарств или хирургическая помощь. Фактически, я не считаю преувеличением сказать, что даже большее, поскольку каждого пациента необходимо лечить с точки зрения морального духа. В то время как одним пациентам требуется медицинское, а другим хирургическое лечение, очень многим не требуется ни медицинского, ни хирургического вмешательства, а только психическая реабилитация. Последняя категория не обязательно является патологическими или психиатрическими случаями, а представляет собой особую категорию, требующую тщательного изучения и четких предписаний, обычно в форме отдыха.

Мы не должны переусердствовать с социальной службой ради блага самого человека, его семьи и его общины. Величайшая услуга, которую мы можем оказать инвалиду из числа бывших военнослужащих, — это восстановить в нем уверенность в собственных силах. Мы должны поддерживать его моральный дух на высоте, ибо моральный дух — это вечная способность возвращаться в строй.

ПОЛКОВНИК ЭДВИН П. ВОЛФ выступил со следующим обсуждением темы «Больничные запасы».

«Мистер Спенглер дал нам очень полное описание общего метода закупки, хранения и выдачи предметов снабжения, необходимых для управления больницами. Тем не менее, возможно, допустимо остановиться на некоторых деталях подробнее и привлечь внимание к определенным распространенным ошибкам со стороны больничного персонала, использующего эти запасы».

Хорошо установленным принципом эффективного распределения снабжения является то, что окончательное «дробление» должно производиться как можно ближе к конечному пункту назначения припасов, насколько это практически осуществимо. Это, конечно, требует достаточного количества складов снабжения, расположенных в подходящих районах страны, откуда отдельные больницы могут получать свои запасы с наименьшей возможной задержкой. Вопрос размера и местоположения, а также арендной платы за склады часто является определяющим фактором в отношении количества складов, с которых должны распределяться припасы. С точки зрения экономии в эксплуатации более желательны меньшее количество складов большего размера; с точки зрения оперативного распределения более желательны большее количество складов, более широко распределенных. Требуется значительное изучение транспортных линий и условий движения, чтобы найти золотую середину между ними.

Средний человек, использующий больничные припасы, имеет весьма смутное представление о том огромном объеме складских помещений, который необходим для постоянного содержания в складах шестимесячного запаса с тем, чтобы заявки могли выполняться немедленно по их получении. В качестве иллюстрации: Медицинский департамент армии имел в действовавшем состоянии в пределах территориальных границ Соединенных Штатов на 1 ноября 1918 года десять крупных распределительных складов с общей площадью пола более 2 000 000 квадратных футов. Эта площадь, выраженная в квадратных футах, настолько потрясает воображение, что дает весьма неадекватное представление о ее размерах. Для тех из вас, кто знаком с методами описания земли в центральных и западных штатах, это можно сделать понятным, сказав, что эта площадь превышает участок в сорок акров. На самом деле она составляет примерно 45 акров. Если вы можете представить себе такой участок, заваленный на десять футов в высоту припасами, с учетом, конечно, дорог и проходов, вы получите некоторое представление о массе материалов, накопленных для армии к этой дате. Затем имейте в виду, что было тридцать три лагеря, каждый со своей крупной общей больницей, имеющей три склада размером примерно 25 × 125 футов, более или менее полностью заполненных припасами, и вы сможете получить представление о количестве припасов, необходимых для текущего использования в этих больницах и для диспансерного обслуживания лагеря. В качестве дальнейшей иллюстрации необходимых объемов припасов можно упомянуть, что количество марли различной плотности переплетения — от той, что требуется для бинтов, до грубейшего сорта, используемого в хирургических повязках, не забывая, конечно, и муслин, закупленное в период между 6 апреля 1917 года и мартом 1918 года, было достаточным, чтобы обеспечить полосу шириной в ярд вокруг Земли по экватору и бантик из нескольких сотен миль в придачу. Если бы пряжа, потребовавшаяся для ткачества этой массы материала, была полностью превращена в одну единственную нить, один ее конец можно было бы зацепить за ветвь какого-нибудь гигантского дерева на Земле, а другой опустить в одно из пятен на Солнце, и при этом осталось бы еще несколько тысяч миль в запасе. Количество коек, фактически доступных для использования в больницах Соединенных Штатов на 1 января 1919 года, если их положить в ряд друг за другом, протянулось бы на расстояние, превышающее 90 миль. Если бы матрацы были положены бок о бок и конец к концу для образования квадрата, они покрыли бы шестнадцать акров.

Правильное складирование — это очень необходимая часть службы снабжения. Для эффективного складирования, а также для оперативного и удовлетворительного распределения припасов необходим стандартный перечень используемых изделий. Эти изделия должны быть сгруппированы на складе в соответствии с классом, к которому они принадлежат: текстиль в одном месте; наркотики, лекарства и реактивы в другом; больничная мебель в третьем и так далее по всему перечню припасов.

Склады должны располагаться на железнодорожных ветках, чтобы припасы могли доставляться непосредственно из вагонов на склад и со склада непосредственно в вагоны. Концентрация складских помещений желательна из-за меньшего расстояния перемещения припасов при разгрузке и погрузке. С этой целью депо, состоящее из нескольких этажей, расположенных один над другим, обеспечивает минимальную протяженность путей, необходимую при обработке припасов, и желательно, чтобы такое здание выбиралось, когда это возможно.

Решение в начале 1917 года ограничить количество артикулов, в частности хирургических инструментов, которые будут производиться для нужд больничных служб правительства и для гражданского использования, позволило обеспечить предметы первой необходимости для больничных служб с помощью ограниченных производственных мощностей, которые были доступны в то время. Такой список уже много лет использовался в Медицинском департаменте армии, и аналогичные списки, несомненно, существовали в больничных службах других ведомств правительства. Этот стандартный список предполагает наличие спецификаций для перечисленных в нем изделий; спецификации же в свою очередь предполагают наличие персонала, квалифицированного для определения того, какими должны быть эти спецификации. Для составления кратких и адекватных спецификаций требуется знакомство составляющего их персонала с описываемыми изделиями и не только с самими изделиями, но и с процессом их производства. Главным условием эффективной службы снабжения поэтому не ограничивается средствами, выделенными Конгрессом, но включает в качестве равной по важности составляющей персонал, обученный фактической закупке, инспекции, хранению и выдаче припасов, обеспеченный за счет ассигнований, которые обычно так щедро выделялись Конгрессом. Фактическая покупка изделия и заключение контракта на него являются сравнительно простым делом, но вопрос определения того, будут ли закупленные изделия удовлетворительно выполнять задачу, для которой они были закуплены, является навыком, который приходит только с годами наблюдений и опыта, и то у тех лиц, склонности которых более легко адаптируют их к рутине, необходимой для приобретения этого опыта. Каким бы ни был стандарт любого выбранного изделия, гарантия того, что поставленное изделие соответствует указанному изделию, полностью зависит от квалификации лица, назначенного для его инспекции и приемки.

Имея многолетний опыт представления потребностей больничной службы армии в Конгрессе, я убежден в острой необходимости экономии по всем направлениям расходов и деятельности. Экономия не обязательно означает ликвидацию деятельности или прекращение использования различных изделий с целью удержания валовых расходов в пределах выделенных сумм. Однако это означает, что никакое большее количество какого-либо изделия, сколь бы незначительным оно ни было, которое может быть выдано пользователю, не должно использоваться для этой цели, чем это действительно необходимо для достижения желаемых результатов. Это означает, что услуги сотрудников должны использоваться полностью и эффективно. Это означает, что изделия неконсумбируемого характера должны обрабатываться с такой заботой и вниманием к их будущей пригодности, которые позволят сохранить их в эффективной эксплуатации в течение наибольшего времени. Например, среди многих врачей принята обычная практика при выписывании рецептов от различных недугов прописывать четырехк унцовую смесь и отпускать пациента. Такая же практика в значительной степени существовала и в больничных службах правительства. Если бы вместо выдачи обычной четырех унцовой смеси была прописана двух унцовая или одно унцовая смесь, были бы достигнуты столь же хорошие результаты, поскольку пациент во многих случаях фактически принимает лишь четверть, треть или половину четырех унцовой смеси, излечивается от недуга, по поводу которого она была выписана, и выбрасывает лекарство. Это особенно верно в военной практике. Если прописать меньшее количество и потребуется дальнейшее медикаментозное лечение, пациент, которому оно прописано, вернется к врачу, предоставив ему возможность для нового и более полного медицинского осмотра и рассмотрения средства, полученного результата и любого другого более подходящего средства, либо повторить рецепт, если это необходимо. Вместо обычных двух-трех дюжин следует выдавать дюжину таблеток. Другими словами, в больницах и диспансерных службах правительства выдаваемые лекарства должны быть в количествах, не превышающих потребности трех дней. Это приведет не только к экономии самих лекарств, а также выданных бинтов и хирургических повязок, но и приведет к существенной экономии стоимости контейнеров, в которых они выдаются. Мы слишком редко задумываемся о той сумме, которую совокупная экономия нескольких центов здесь и нескольких центов там составит в конце года в более крупных больничных службах. При изобилии припасов и кажущейся легкости их получения каждый, кто их использует, склонен становиться расточительным в их использовании, и я не могу достаточно сильно подчеркнуть необходимость экономии в этих вопросах. Применение старой поговорки «заботьтесь о пенни, а доллары позаботятся о себе сами» к ежедневному использованию припасов в больницах привело бы к огромной экономии в конце года.

Я был очень впечатлен замечаниями доктора Лавиндер о специализации медицинской практики и тенденции в правительственных учреждениях доводить ее до крайности. Нигде это не проявляется так ярко, как в спросе на больничные припасы. Что нужно нашим пациентам, так это много внимания и простота в оборудовании и лечении. Эффективность, да, но особенно простота. Как часто случается, что медицинский работник в правительственном учреждении проникается идеей о том, что ему требуется определенное специальное оборудование, которое должно быть получено со значительными затратами для закупочных агентов для реализации его теорий лечения. Через несколько месяцев или пару лет в худшем случае он освобождается от этих обязанностей в этой больнице и отправляется в другое место. Офицер, который сменяет его, считает, что для лечения того же класса пациентов необходим совершенно другой набор инструментов и оборудования, чем тот, который использовался прежним медицинским работником. Инструменты и оборудование прежнего офицера возвращаются на склады, где они занимают ценное пространство, а прибывающий офицер приобретает новое оборудование взамен.

Устранение этих личных особенностей и требований во многом поможет сократить огромные расходы, которые повсеместно производятся на больничные припасы и оборудование.

В заключение позвольте мне еще раз подчеркнуть необходимость экономии при использовании всех припасов, необходимых правительственным больницам, необходимость искренних усилий по использованию предоставленного оборудования с максимальной эффективностью и честных усилий по извлечению максимум пользы из всех расходуемых материалов, используемых при лечении пациентов, доверенных нашей заботе. Если мы будем честны в этих усилиях, у нас не будет никаких трудностей в том, чтобы убедить обе палаты Конгресса в справедливости наших запросов о средствах для выполнения возложенных на нас задач».

ПОЛКОВНИК ДЖЕЙМС А. МАТТИСОН, главный хирург Национального дома для больных и раненых добровольцев-солдат

«Из различных докладов, зачитанных сегодня во второй половине дня по медицинскому направлению, сестринскому делу, диете и снабжению, двумя словами, которые, кажется, стали ключевыми для каждого из этих докладов, были «стандартизация» и «сотрудничество». Он заявил, что стандартизация может проводиться не только через отдельную больницу, но и через каждое правительственное агентство, которое занимается этим типом работы. Он продолжил, зачитав следующую статью — «Больничные запасы».

«Почти каждая группа больниц следует своей системе в бизнес-менеджменте, особенно с точки зрения закупки, сохранения и выдачи припасов. Считается, что решительным шагом вперед для больниц Бюро ветеранов США была бы стандартизация методов закупки, обращения и выдачи всех припасов. В настоящее время большинство наших ведомств имеют разные законы, регулирующие методы закупки и обращения с припасами.

В некоторых отраслях службы практически все должно приобретаться на конкурсной основе. В некоторых допускается большая свобода действий, и определенные изделия могут закупаться по циркулярному письму, в то время как другие предоставляют еще большую свободу действий, разрешая закупку большого количества припасов на открытом рынке. Во всех этих методах есть свои преимущества и в то же время есть возможности, по крайней мере в некоторых случаях, для серьезного злоупотребления некоторыми из методов. Это, однако, зависит почти полностью от персонала, ответственного за операции.

Офицер или сотрудник по имуществу, независимо от того, представлен ли он тем же лицом, что и закупочный офицер, или нет, неразрывно связан с темой снабжения, и недостатки, связанные с больничными запасами, при условии, что такой офицер не слишком сильно ограничен, в очень большой степени зависят от этого конкретного человека.

Стоимость припасов в расчете на душу населения в целом зависит не столько от фактически использованного количества, сколько от происходящих потерь, а потери полностью зависят от персонала, работающего с припасами. Поэтому крайне важно, чтобы персонал, отвечающий за припасы, обязательно был тщательно обучен и знаком с потребностями и требованиями службы и в то же время имел полномочия ставить под сомнение заявки и требования, которые превышают видимые потребности. Это факт, который, я уверен, мы все признаем.

Политика правительства ни в одном из подразделений службы не заключается в поставке расходных материалов низкого качества. Однако опыт правительственных больниц в целом показывает, что во многих случаях довольно трудно добиться поставки указанного сорта товаров, независимо от того, какой метод используется при совершении покупок. Это особенно верно в отношении определенных фирм, которые считают правительственные агентства США законной добычей и не имеют никаких угрызений совести по поводу сбыта нежелательных товаров или товаров низкого качества, если им удается сойти это с рук. Я осмелюсь сказать, что с этим условием приходится бороться каждому подразделению службы, и считается, что здесь также должны быть какие-то средства, с помощью которых другие подразделения службы могут быть оповещены об информации относительно ненадежных фирм, полученной ими на основе практического опыта».

МИСТЕР М. САНГЕР из Больницы Св. Елизаветы дал дальнейшее обсуждение «Больничных запасов» следующим образом:

«Мистер Спенглер в своем изложении вопроса о больничных запасах в общих чертах осветил метод определения требуемого класса припасов, способы закупки этих припасов, методы определения необходимых количеств, а также общий охват стандартизации припасов в целях наилучшего служения интересам правительства, удовлетворения потребностей пациентов, закупки и сбережения припасов наиболее экономичным и эффективным образом.

Что касается самих припасов, как уже было сказано, первое — это определить, что необходимо. Второе — лучший способ закупки этих припасов. Третье — объем доступного складского пространства для хранения этих припасов. Четвертое — лучший сорт припасов для обеспечения конкретной цели, для которой они могут потребоваться. Пятое — учитывая складское пространство и непортящийся класс припасов, каковы наиболее экономичные количества, в которых их можно закупать.

Однако есть один или два вопроса, касающиеся проблемы снабжения, которых он, судя по всему, не коснулся, и которые я обсужу в течение нескольких минут. Первый касается тех предметов, которые можно считать нерасходуемыми, или, более конкретно, тех запасов, которые необходимы в связи с машинами различных классов: будь то автомобили, холодильные машины, котлы, крупные инструменты или что-либо еще. Как только машина такого рода приобретается, следует сделать запись с указанием даты заказа, даты получения, стоимости, наименования марки, у кого приобретено, и любой другой информации аналогичного характера. Эта информация потребуется для закупки запасных частей, а когда она понадобится, как в случае поломки, она понадобится срочно. Возможно, придется покупать детали по телеграфу. Та же информация потребуется в случае инвентаризации или, если действует система учета затрат, для демонстрации амортизации, износа или предоставления другой информации для получения точных показателей затрат.

Второй пункт, о котором я хотел бы сказать, — это образ или метод ведения учета ваших общих запасов. В значительной степени ваш успех или неудача будут зависеть от того, в какой мере вы способны поддерживать непрерывность определенных запасов. Например, при работе электростанции необходимо постоянно иметь в наличии достаточный запас топлива, масел, уплотнений и запасных частей. Если вы обеспечиваете питание, у вас всегда должен быть достаточный запас определенных продуктов питания. Ваш диетолог составляет меню и перечисляет определенные позиции. Эти позиции требуются на определенные периоды. Отсутствие этих элементов снабжения в нужный момент нарушает меню. Необходимо использовать заменители, что часто приводит к дублированию позиций в последующие дни или приемы пищи. Это часто приводит к жалобам со стороны пациента или учащегося, который хочет разнообразия и считает, что его права ущемляются.

Я бы предложил, чтобы свести к минимуму такие случаи, внедрить форму постоянного учета с ярлыками в виде карточек или записей, прикрепленными к каждому изделию. На таких записях должно быть отмечено минимальное количество каждого изделия, которое должно храниться до размещения новой заявки на пополнение запасов на складе. Размер минимума каждого изделия придется определять на основе данных, основанных на опыте, охватывающих: (первое) использованные количества; (второе) время, необходимое для получения нового запаса после размещения заказа; (третье) получаются ли припасы напрямую от подрядчика или закупки должны производиться на открытом рынке, поступают ли припасы из окрестностей места потребности или должны доставляться издалека.

Эти вещи, хотя они сами по себе кажутся мелкими, как несомненно покажет ваш опыт, имеют такую важность, что я не могу придавать им слишком большое значение; и я думаю, что очень раннее и внимательное изучение этих вопросов поможет вам в значительной степени справиться с проблемами, которые перед вами встанут, и позволит преодолеть многие трудности».

МИСС РУТ ЭМЕРСОН из Американского Красного Креста, заменившая мистера Пирсона в программе, заявила, что именно потому, что Главный хирург Службы общественного здравоохранения обратился к Красному Кресту, они появились в этой конкретной связи.

Она заявила, что между Службой общественного здравоохранения и Красным Крестом были зафиксированы определенные фундаментальные принципы, которые соблюдались, и что это была большая проблема, которая решалась совместно с командиром части с целью недопущения нежелательных вещей и предоставления каждой больнице наилучшего для нее, не только для пациентов, но и для персонала. Она заявила далее, что в информационной сфере Красный Крест оказал большую помощь в доведении до пациентов сведений о различных правительственных постановлениях, но что теперь, когда различные ведомства предпринимают все больше и больше попыток донести эту информацию до человека, потребность в Красном Кресте в этом отношении уменьшается. Другой важной функцией социального работника является выяснение домашних условий, в которые направляется больной туберкулезом человек при выписке из больницы.

КАПИТАН БЛЭКВУД: заявил, что ввиду позднего часа он вносит предложение отложить обсуждение этого важного вопроса до завтрашнего утра.

Предложение было принято, и заседание закрылось в 16:45.

Пятое заседание. Четверг, 19 января 1922 г.

ГЕНЕРАЛ СОЙЕР: «Я хотел бы спросить, готов ли кто-нибудь из наших комитетов отчитаться или у них есть какие-либо вопросы». Он попросил капитана Блэквуда представить отчет.

КАПИТАН БЛЭКВУД сообщил, что Комитет по формам документов заседал вчера в полдень и считает, что перед ним стоит задача, на выполнение которой уйдут месяцы. Поскольку у них не было копий используемых форм, два члена комитета должны были получить их к полудню сегодняшнего дня.

ГЕНЕРАЛ СОЙЕР: настоятельно призвал продвигать этот вопрос вперед, чтобы по крайней мере иметь некоторое понимание до окончания заседаний, чтобы, возможно, можно было внести некоторые предложения, которые можно было бы реализовать после закрытия заседаний. «Меня просят заявить от имени Комитета по резолюциям, что у них нет специального отчета, который они должны представить сейчас». Он представил адмирала Ститта для председательствования.

АДМИРАЛ СТИТТ: «Первый доклад — это „Обсуждение дисциплинарных регламентов Бюро ветеранов в отношении бенефициаров и больниц“, который кто-нибудь зачитает за полковника Паттерсона, который все еще болен».

МАЙОР Р. В. БЛИСС, Бюро ветеранов США, перешел к теме «Обсуждение дисциплинарных регламентов Бюро ветеранов в отношении бенефициаров и больниц» следующим образом:

«В обсуждении Общих приказов Бюро ветеранов США № 27 от 9 сентября 1921 года и № 27–А от 14 января 1922 года, касающихся дисциплинарных регламентов, регулирующих бенефициаров Бюро ветеранов, являющихся пациентами больниц, предполагается, что еще до сентября 1921 года все присутствующие осознавали целесообразность и необходимость какого-либо законного метода эффективного обращения с небольшим беззаконным элементом, часто присутствующим в больницах, как и в любом другом сообществе.

Далее предполагается, что положения сентябрьского Общего приказа № 27 в целом хорошо известны этой аудитории.

Поэтому настоящий доклад будет ограничен краткой констатацией фактов о количестве пациентов, выписанных по этому приказу, и изложением существенных различий между сентябрьским О. П. № 27 и О. П. № 27–А, изданным вчера, оставляя любые комментарии для общего обсуждения.

У меня здесь есть диаграмма, показывающая название, местонахождение и тип каждой правительственной больницы, принимающей пациентов Бюро ветеранов, и дающая общее количество пациентов в каждой из них и общее количество пациентов, выписанных из каждой из них по положениям Общего приказа № 27 в период между датами издания этого приказа 9 сентября 1921 года и 14 января 1922 года.

Это представляет 67 больниц Службы общественного здравоохранения, 14 военно-морских больниц, 9 больниц, связанных с Национальными домами для больных и раненых добровольцев-солдат, 6 армейских больниц и Больницу Св. Елизаветы в ведении Министерства внутренних дел, всего 97 правительственных больниц.

Общее количество пациентов, к которым я буду ссылаться в дальнейшем, означает пациентов Бюро ветеранов.

Между вышеупомянутыми датами в эти 97 больниц поступило и было принято 44 318 пациентов. Из этого числа 474, или чуть более 1%, были выписаны по дисциплинарным причинам; 732, или 2%, ушли вопреки медицинским рекомендациям, а 1 804, или 4%, отсутствовали без разрешения в течение 7 дней или более и были исключены из списков больницы. Это в общей сложности 3 010 человек, или 7%.

В 67 больницах Службы общественного здравоохранения было 33 028 пациентов, из этого числа 336, или 1%, были выписаны по дисциплинарным причинам, 520, или 1,5%, ушли вопреки медицинским рекомендациям, и 1 233, или 3,5%, были исключены как находящиеся в самовольной отлучке более 7 дней. Это в общей сложности 2 089 человек, или 6%.

В 14 военно-морских больницах было 2 571 пациентов. Из этого числа 44, или 1,7%, были выписаны по дисциплинарным причинам, 49, или 1,5%, ушли вопреки медицинским рекомендациям, и 44, или 1,7%, были исключены как самовольно отлучившиеся. Это в общей сложности 107 человек, или 4%.

В 9 солдатских домах было 4 721 пациентов. Из этого числа 56, или 1,2%, были выписаны по дисциплинарным причинам, 111, или 2,3%, ушли вопреки медицинским рекомендациям, и 437, или 9,2%, были исключены как самовольно отлучившиеся. Это в общей сложности 604 человека, или 12,7%.

В шести армейских больницах было 3 076 пациентов. Из этого числа 44, или 1,4%, были выписаны по дисциплинарным причинам, 50, или 1,6%, были выписаны вопреки медицинским рекомендациям, и 65, или 2%, были исключены как самовольно отлучившиеся. Это в общей сложности 159 человек, или 5%.

В Больнице Св. Елизаветы было 922 пациента, и наши записи показывают, что никто не был выписан по дисциплинарным причинам, никто не ушел вопреки рекомендациям и никто не был исключен как самовольно отлучившийся.

В целом крупные туберкулезные больницы показывают наибольшее количество и процент выписок по этому приказу. Одна или две больницы показывают более 30% выписок, причем в основном против рекомендаций и при самовольной отлучке.

С момента издания сентябрьского Общего приказа № 27 из многих источников поступало много неблагоприятной критики.

Имея это в виду и зная, что в первоначальном приказе были прописаны наказания, которые не совсем соответствовали формулировке Закона Свита, Общий приказ № 27 был аннулирован и вместо него издан Общий приказ № 27–А.

Основные особенности и изменения в Общем приказе № 27–А заключаются в следующем:

1. There are four classifications:

(a) Patients leaving institutions against medical advice.

(b) Patients leaving institutions without permission.

(c) Patients discharged from institutions for disciplinary reasons.

(d) Patients disciplined by forfeiture of compensation without discharge.

2. Under Paragraph (a) patients leaving institutions against advice, there is a definition of when treatment is completed.

Patients leaving the hospital against Medical Advice the first time receive transportation and expenses to their homes. They may be readmitted to hospitals.

3. Under (b), Patients A. W. O. L.

Patients AWOL for a period of 7 days may be readmitted to hospital but only to the hospital from which they are absent. After 7 days, absence, they are dropped from the rolls of the hospital, and further hospitalization can be authorized only by the Director.

4. Under (c) Patients discharged for Disciplinary Reasons, there are three limitations

1. No patient who is mentally irresponsible shall be discharged for disciplinary reasons.

2. No patient shall be discharged for disciplinary reasons, if his physical condition is such as to endanger his life by reason of such discharge.

3. No patient shall be discharged for disciplinary reasons, except on the recommendations of a Board of Officers approved by the Medical Officer in Charge of the institution.

Предусмотрены незначительные наказания.

Вышеупомянутая Коллегия офицеров должна состоять из двух медицинских офицеров штата больницы и представителя Бюро ветеранов США, назначаемого управляющим округом. Когда для управляющего округом нецелесообразно назначить представителя, он просит медицинского сотрудника, заведующего больницей, назначить члена своего штата для представления Бюро ветеранов.

Пациенты, выписанные впервые по дисциплинарным причинам, получают транспорт домой. Они не подлежат повторной госпитализации за исключением случаев, санкционированных директором.

При второй или последующей выписке по дисциплинарным причинам или за самовольную отлучку комиссия может рекомендовать лишение компенсации в размере до 75% ежемесячно сроком на три месяца.

Пациенты, выписанные по любой из вышеуказанных категорий, которые после своей первой выписки повторно госпитализируются в больницу и после этой 2-й госпитализации выписываются в связи с завершением лечения, возвращаются в свой прежний статус с чистой записью.

5. Согласно пункту (d), пациенты, подвергнутые дисциплинарному взысканию в виде лишения компенсации без выписки. Предусмотрено положение, согласно которому к пациентам, совершившим проступок, когда не считается необходимым или целесообразным рекомендовать их выписку в силу характера и тяжести проступка или в силу физического состояния пациента, может применяться лишение компенсации в размере до 75% ежемесячно в течение трех месяцев.

Предусмотрено надлежащее ведение учета всех выписанных пациентов во всех округах, введение в действие всех лишений, и впредь все приемные карточки будут содержать отметку, указывающую, был ли пациент ранее выписан по этому приказу. Раздел II Общего приказа № 27–А гласит:

Пациенты, выписанные по дисциплинарным причинам, не будут повторно госпитализированы в больницу, из которой они были выписаны. К настоящему времени из числа пациентов, выписанных по дисциплинарным причинам, 71 человек был повторно госпитализирован в больницы.

Главная жалоба со стороны выписанных пациентов заключалась в том, что они ничего не знали об Общем приказе № 27».

АДМИРАЛ СТИТТ: заявил, что введено правило зачитывать все доклады перед началом обсуждений.

ХИРУРГ П. С. РОЛЗ, Служба общественного здравоохранения США (рез.): зачитал следующий доклад «Отношение управляющих округами к больницам» следующим образом:

«Управляющий округом и его окружной медицинский сотрудник не нуждаются в представлении. Вы все знакомы с их обязанностями. Они являются представителями Бюро ветеранов, с которыми вы соприкасаетесь наиболее часто.

Должность управляющего округом была создана директором, полковником Форбсом, когда он взял под прямой контроль деятельность организаций округов. Управляющий округом несет ответственность за все фазы работы Бюро ветеранов в своем округе. Директор также назначил окружного медицинского сотрудника, который через управляющего округом отвечает за все фазы медицинской работы округа — обследование, лечение, госпитализацию, диспансерное, реабилитационное и последующее наблюдение — фактически за всю физическую реабилитацию пациентов Бюро ветеранов. И только недавно была добавлена дополнительная обязанность по определению и оценке степени инвалидности.

Медицинская организация окружного офиса была разработана в первую очередь с целью признания заявителей Бюро ветеранов пациентами, имеющими право на лечение, и предоставления надлежащего лечения в соответствии с регламентами, приказами и инструкциями, изданными Центральным офисом. Управляющий округом и его окружной медицинский сотрудник отвечают за выполнение этих инструкций. Они отвечают за госпитализацию пациентов в ваши больницы, и во время такой госпитализации они должны рассчитывать на то, что вы возьмете на себя бремя ответственности. Во избежание недоразумений и для определения отношений Бюро ветеранов и его управляющего округом с больницами Службы и их командирами был издан Полевой приказ № 23, в котором в пунктах № 2 и № 3 говорится следующее:

Вы заметите, что одной из обязанностей управляющего округом является информирование вас об общих целях и политике Бюро. Это означает контакт — тесный личный контакт, если это возможно, с командирами больниц, совместную работу, информирование — управляющего округом о работе и проблемах командиров, информирование об инструкциях через официальные каналы той службы, к которой он принадлежит.

Когда управляющий округом госпитализирует пациентов в вашу больницу, ему неизбежно требуются определенные отчеты, поскольку он по-прежнему несет ответственность перед директором за этих пациентов. Отчеты о медицинском осмотре на надлежащих формах Бюро, очевидно, имеют существенное значение. Важен также оперативный и точный отчет о поступлении и выписке пациентов этого Бюро. Упоминалось о множестве запрашиваемых отчетов, и Бюро совместно со своими окружными офисами предпринимает конкретные усилия, чтобы избавить вас от этого бремени. В связи с масштабной децентрализацией работы Бюро в окружные офисы и более тесным сотрудничеством этих офисов с вашими больницами количество запросов на отчеты, направлявшихся вам в прошлом, будет сокращено. Я чувствую уверенность в том, что этот результат уже очевиден при сравнении с условиями годичной давности. Во время недавней вашингтонской конференции управляющих округами, окружных медицинских сотрудников и сотрудников по профессиональному обучению настойчиво поднимался вопрос о сокращении отчетов и форм, что привело к тщательной ревизии и некоторой отмене, которая должна косвенно затронуть и вас.

Наиболее прямым методом улучшения этого положения будет размещение представителя управляющего округом в вашей больнице. Он сможет действовать от имени управляющего округом по многим вопросам, вызывающим в настоящее время трудности и задержки.

Я хотел бы воспользоваться этой возможностью, чтобы привлечь ваше внимание к определенным этапам лечения, которые Бюро ветеранов и управляющий округом ожидают от вас в отношении пациентов, а именно: к заболеванию или развивающейся инвалидности, по поводу которых пациент не поступал в больницу, и к состояниям, которые очевидно не имеют служебного происхождения. В связи с этим я хотел бы напомнить вам, что директор обязан обеспечивать лечение бенефициаров, проходящих профессиональное обучение, по поводу заболеваний или инвалидности, не вызванных проступком, хотя и не связанных с какой-либо служебной инвалидностью. Это закреплено в недавно изданном регламенте № 12, из которого я цитирую: