«Конференция должностных лиц правительственных больниц, обслуживающих ветеранов Мировой войны (январь 1922 г.)»

Созданная по закону административная организация по уходу за ветеранами включала три бюро, а именно: Бюро страхования на случай военных рисков, Федеральный совет по профессиональному образованию и Службу общественного здравоохранения. Эта организация, хотя и была лучшей из тех, которые можно было создать в сложившихся обстоятельствах, оставляла желать лучшего и вызывала немало критики и недовольства.

В конце концов положение стало настолько критическим, что по указанию Президента были внесены определенные изменения, а позднее актом Конгресса были приняты еще более радикальные меры, и все это преследовало конечную цель — сосредоточить в едином ведомстве всю полноту ответственности за все вопросы, касающиеся ветеранов Первой мировой войны. Кульминацией этого стало принятие законодательства о создании Бюро ветеранов США и возложении на это Бюро всей полноты ответственности за вопросы, касающиеся ветеранов. (19 авг. 1921 г.)

Однако в законодательстве, учреждающем это Бюро, директор новообразованного Бюро был уполномочен при оказании больничного ухода и лечения своим бенефициарам задействовать определенные официальные ведомства, среди которых была и Служба общественного здравоохранения, выполнявшая в то время основную часть медицинской работы в отношении ветеранов; фактически эта Служба до сих пор предоставляет подавляющее большинство больничных коек для их лечения.

В соответствии с этим новым законодательством корректировки проводились как можно быстрее и продолжаются до сих пор, в результате чего нынешнее положение Службы общественного здравоохранения в решении этой задачи впервые с момента начала данной работы определено достаточно четко.

Бюро ветеранов США к настоящему моменту приняло или вскоре примет от Службы общественного здравоохранения всю полноту ответственности и всю выполнявшуюся работу, за исключением эксплуатации больниц. Работа, переданная Бюро ветеранов США, включает всю полноту ответственности за работу всех амбулаторных отделений по уходу за ветеранами. Таким образом, Служба общественного здравоохранения теперь остается исключительно больничным учреждением в распоряжении директора Бюро ветеранов.

Следовательно, Служба общественного здравоохранения занимает в этой работе такое же положение, как и другие официальные ведомства, а именно: Национальные дома для добровольцев-солдат, армия, флот и Больница Св. Елизаветы Министерства внутренних дел. Иными словами, она независимо управляет системой больниц для использования директором Бюро ветеранов при уходе за своими бенефициарами. Она не несет ответственности за удовлетворение спроса на больничные мощности и не несет ответственности за распределение пациентов по этим больницам. Ее ответственность ограничивается исключительно эксплуатацией таких больниц, каких пожелает директор, и госпитализацией тех пациентов, которых он сочтет нужным туда направить.

Когда на Службу общественного здравоохранения была внезапно возложена большая и важная обязанность по предоставлению медицинской помощи и лечения ветеранам Первой мировой войны, она немедленно приступила к организации работы в соразмерном масштабе для решения проблемы, характер которой был неизвестен, а масштабы можно было лишь предполагать.

Первой и величайшей проблемой, с которой столкнулась Служба общественного здравоохранения, было, разумеется, как можно скорейшее определение характера и масштабов этой проблемы. Во взаимодействии с Бюро страхования на случай военных рисков был составлен и окончательно опубликован официальный документ (№ 481 66-го Конгресса от 5 декабря 1919 г.). В этом документе вся эта проблема была проанализирована, и были сформулированы определенные четкие выводы о потребности в лечебно-профилактических учреждениях для надлежащего ухода и лечения уволенных в запас нетрудоспособных ветеранов.

В настоящее время нет необходимости предпринимать какой-либо анализ этого документа, но он заслуживает определенного упоминания. В нем указывалось, что в течение двух лет с даты его публикации пациентам Бюро страхования на случай военных рисков потребуется 7200 коек для больных общего медицинского и хирургического профиля, 12 400 коек для больных туберкулезом и 11 060 коек для нервно-психических больных, что составит в общей сложности 30 660 коек.

В этом документе содержались рекомендации о выделении крупной суммы денег на необходимое строительство и был предложен проект законопроекта, который предусматривал бы ассигнование средств на эти цели. Законопроект предполагал, что эти деньги будут расходоваться ежегодными траншами в течение периода, заканчивающегося 30 июня 1923 года. В этом документе также указывалось, что пик нагрузки, по крайней мере в отношении нервно-психических и туберкулезных расстройств, будет достигнут еще нескоро.

Сделанные в этом документе выводы подверглись немалой критике. Существовало довольно распространенное мнение, что мощности, предоставленные во время войны для медицинского ухода и лечения солдат и матросов, можно будет очень легко и успешно использовать для ухода за уволенными в запас нетрудоспособными солдатами и матросами после окончания войны.

Недостаточно четко осознавалось, что военная программа ухода за больными и инвалидами ни в коем случае не может быть превращена в адекватную и удовлетворительную систему больниц для ухода за больными и нетрудоспособными лицами в мирных условиях. Во всяком случае, никаких денег на строительство больничных мощностей не выделялось вплоть до 4 марта 1921 года.

В настоящее время весьма показательно отметить, что потребности, предвосхищенные в этом официальном документе, с момента его публикации в большей или меньшей степени подтвердились последующим опытом.

Делая надлежащие скидки на расхождения, которые можно было ожидать, и на события, которые нельзя было легко предвидеть, можно с полным правом утверждать, что этот документ совершенно четко и более или менее точно отразил больничные потребности для ухода за больными и нетрудоспособными бывшими военнослужащими и военнослужащими женщинами, если эти пациенты должны были получить тот уровень медицинского обслуживания, который, по мнению лучших умов в медицине, был необходим для их восстановления до состояния здоровья и который нельзя было удовлетворительно обеспечить в иных учреждениях, кроме надлежащим образом построенных.

Оставляя в стороне эти соображения, было очевидно, что, когда на Службу общественного здравоохранения была возложена ответственность, возникла острая необходимость удовлетворить срочные запросы, внезапно порожденные окончанием войны.

Служба общественного здравоохранения указанным выше образом попыталась поэтому разработать и реализовать временную программу с целью удовлетворения неотложных потребностей, оставив разработку постоянной программы на усмотрение ассигнований и законодательства.

Не вдаваясь в дальнейшие подробности, достаточно в самых общих чертах изложить работу, которую Служба общественного здравоохранения проделала в этой связи и продолжает выполнять.

С момента начала работы она создала больничную систему значительных масштабов и в настоящее время управляет примерно 68 больницами общей вместимостью свыше 21 000 коек, а также рассчитывает в более или менее близком будущем открыть дополнительные больницы и увеличить текущие мощности примерно на 5000 дополнительных коек.

В настоящее время эта Служба содержит в своих больницах около 13 500 ветеранов Первой мировой войны. В дополнение к этому она также заботится о 3000–4000 федеральных бенефициарах, уход и лечение которых давно входят в ее обязанности, в результате чего в настоящее время под ее опекой находится почти 17 000 больничных пациентов.

При развитии этой больничной системы Служба общественного здравоохранения разделила свои больницы на три крупные группы: больницы общего медицинского и хирургического профиля, для туберкулезных больных и для нервно-психических больных. Ей не удалось развивать эту систему больниц с той равномерностью, которая была желательна при сложившихся обстоятельствах, и поэтому она испытывала трудности с удовлетворением потребностей лиц, страдающих нервно-психическими и туберкулезными расстройствами. Однако в последнее время этот спрос удовлетворяется гораздо более адекватно, особенно в отношении туберкулеза.

Помимо развития своей больничной системы, Служба общественного здравоохранения вскоре после принятия на себя обязанностей в этой работе создала структуру, получившую название организации районных инспекторов (дистрикт-супервайзеров). Соединенные Штаты были разделены на четырнадцать округов, и в каком-либо крупном населенном центре каждого из этих округов было учреждено районное управление с подокруговой структурой, доходящей вплоть до отдельных округов (графств).

Эта организация представляла собой децентрализующий орган и в качестве такового выполняла чрезвычайно полезную и важную функцию не только в работе Службы общественного здравоохранения, но и в работе Бюро страхования на случай военных рисков. Вся эта организация, которая колоссально разрослась, в апреле 1921 года была передана в Бюро страхования на случай военных рисков вместе со всем штатом сотрудников. В настоящее время она функционирует в качестве децентрализующего органа Бюро ветеранов США и по-прежнему выполняет необходимую и важную функцию в работе этого Бюро.

Также возникла необходимость создать значительно расширенную службу снабжения для обеспечения необходимого оборудования и т. д. созданной больничной системы. Служба снабжения колоссально выросла и в настоящее время занимается снабжением не только больниц этой Службы, но также оказывает содействие Бюро ветеранов США в снабжении его офисов и медицинских учреждений.

Создание Инспекционной службы также стало необходимостью для того, чтобы больницы этой Службы находились под постоянным надзором и чтобы все жалобы тщательно расследовались. В настоящее время эта Инспекционная служба была несколько сокращена, но по-прежнему функционирует удовлетворительно, а также оказала большую помощь Бюро ветеранов США, выполнив для него определенные инспекционные проверки.

В дополнение к этим вопросам Служба общественного здравоохранения также приступила к созданию крупной системы амбулаторных диспансеров для ухода за ветеранами Первой мировой войны и значительно развила эту работу. До недавнего времени в ее ведении находилось около 58 таких диспансеров, многие из которых были оснащены оборудованием и укомплектованы штатом для всех видов амбулаторной диагностики и лечения.

Развитие этой диспансерной системы имело важнейшее значение для проведения медицинских осмотров ветеранов, необходимых в целях установления их категорий компенсации. Как уже говорилось, эта служба целиком передается Бюро ветеранов США и в дальнейшем будет управляться им.

При выполнении всей этой работы Служба общественного здравоохранения по необходимости была вынуждена сформировать большой штат сотрудников. В настоящее время численность персонала несколько меньше, чем раньше, в связи с передачей определенных видов деятельности Бюро ветеранов США, но с ожидаемым открытием многих новых больниц и увеличением ее мощностей этот штат по необходимости должен будет постепенно возрастать.

В настоящее время в Службе общественного здравоохранения на этой работе занято около 1700 медицинских офицеров, не считая привлекаемых специалистов. Из них около 950 человек являются офицерами резервного корпуса. Создан Стоматологический корпус, насчитывающий в настоящее время около 180 стоматологов. Сформирован корпус медсестер, насчитывающий в настоящее время около 1800 человек. Сформирована Реконструктивная служба, насчитывающая в настоящее время около 580 инструкторов по трудовой терапии (реконструктивных помощников). Организована Диетологическая служба, насчитывающая около 165 квалифицированных диетологов. Эти цифры дают некоторое представление о крупном штате сотрудников, необходимом для выполнения этой работы.

Сложно проводить различия между различными категориями персонала, но в настоящее время в общих чертах можно сказать, что медицинский офицер — это наиболее трудно набираемый квалифицированный специалист. Службе общественного здравоохранения исключительно повезло собрать крупный резервный корпус. По окончании войны многие медицинские работники, состоявшие в вооруженных силах, были демобилизованы. Оказавшись несколько не у дел и полностью порвав со старыми связями, они были склонны, если представлялась возможность, продолжить службу в правительственных структурах. Служба общественного здравоохранения обратилась к этим людям с особым призывом и предложила им стимулы для поступления на службу по уходу за нетрудоспособными уволенными в запас ветеранами. В результате Служба общественного здравоохранения смогла собрать гораздо большее число офицеров резерва, чем это было бы возможно при любых других обстоятельствах.

Поддерживать необходимый моральный дух среди этих офицеров было очень трудно из-за тяжелых обстоятельств и условий, в которых они работают. Имея лишь ограниченный и несколько неопределенный срок пребывания в должности, при множестве неясностей относительно их будущего, тем не менее заслуживает внимания то обстоятельство, что они оказали правительству такие услуги, которые было бы непросто получить из какого-либо другого источника. Они продемонстрировали прекрасный дух при исполнении этого долга и, в не меньшей степени, чем любой коллектив людей, собранный в таких условиях и при таких обстоятельствах, обеспечили относительно высокий уровень качества обслуживания. Сохранение их услуг представляется мне важным вопросом.

С начала этой работы по сей день (16 января 1922 г.) этой Службой в больницах было пролечено около 245 000 ветеранов, которым в общей сложности было предоставлено около 12 831 000 койко-дней больничной помощи. Кроме того, было проведено около 1 945 000 амбулаторных процедур и в общей сложности сделано свыше 1 427 000 медицинских осмотров. Было оказано множество различных специальных услуг. Например, стоматологическое лечение получили около 175 000 пациентов. Несколько тысяч пациентов каждую неделю проходят курс трудотерапии и несколько тысяч пациентов — курс физиотерапии. Тысячам пациентов были предоставлены различные виды протезно-ортопедических изделий.

Служба общественного здравоохранения не обделила вниманием такой важный вопрос, как медицинская социальная работа в ее больницах. Во взаимодействии с Американским Красным Крестом была организована эффективная служба медицинской социальной помощи, которая заботилась о нуждах уволенных в запас нетрудоспособных солдат и матросов. Деятельность Американского Красного Креста была дополнена многими другими организациями, включая Американский легион, «Рыцарей Колумба», Еврейское благотворительное общество и другие. Все эти организации оказали ценную помощь в осуществлении этого важного этапа работы.

Служба общественного здравоохранения взяла на себя долю ответственности за уход за уволенными в запас и нетрудоспособными бывшими военнослужащими с полным пониманием предоставленной ей привилегии. Она гордилась тем, что старалась предоставить нетрудоспособным бывшим военнослужащим наилучший возможный сервис. Хотя ее идеалы не всегда претворялись в жизнь, я тем не менее считаю, что она всегда относилась к бывшему военнослужащему внимательно и оказывала ему качественные профессиональные услуги. Я стремлюсь к тому, чтобы качество этого обслуживания продолжало улучшаться, и верю, что оно постоянно улучшается. Не будут жалеться никакие усилия для оказания наилучшего возможного сервиса в навязанных обстоятельствах и условиях.

Что именно ждет Службу общественного здравоохранения в этой работе в будущем, сейчас сказать невозможно. Однако представляется, что Служба общественного здравоохранения еще некоторое время будет оставаться одним из назначенных ведомств по обеспечению больничным уходом и лечением бенефициаров Бюро ветеранов США. Эта обязанность по предоставлению больничных мощностей со всеми вытекающими последствиями будет выполняться настолько адекватно, насколько это возможно. В настоящее время Служба общественного здравоохранения эксплуатирует ряд больниц, которые со многих точек зрения не подходят для целей, для которых они были задействованы. Попытки управлять больницами в неподходящих зданиях, расположенных в неподходящих местах, навлекают на Службу общественного здравоохранения незаслуженную критику, но поскольку эти мощности необходимы на какое-то время, такие учреждения придется продолжать эксплуатировать. В таких обстоятельствах невозможно обеспечить наивысший уровень обслуживания, но будут приложены все усилия для оказания максимально возможного хорошего сервиса.

Учитывая ведущееся в настоящее время строительство за счет ассигнований, выделенных Конгрессом, предполагается, что в более или менее близком будущем Служба общественного здравоохранения сможет закрыть некоторые из своих неподходящих объектов и открыть другие, гораздо более удовлетворительные по своему характеру. Это значительно разрядит нынешнюю обстановку и во многом поможет предотвратить критику в адрес национального правительства за то, что оно не предоставило подходящих больничных мощностей для ухода за людьми, которые так много отдали своей стране.

В заключение уместно сказать, что Служба общественного здравоохранения во всей этой работе в полной мере осознала необходимость самого полного и сердечного сотрудничества с другими правительственными ведомствами, участвующими в ней. Твердой политикой Службы общественного здравоохранения было стимулирование атмосферы сотрудничества со стороны всех ее сотрудников. Сейчас с особым удовлетворением хочется отметить, что Служба общественного здравоохранения чувствует: нынешний директор Бюро ветеранов оказывает ей самую сердечную поддержку в этой политике сотрудничества, и отношения между этими двумя бюро с каждым днем укрепляются, как это и должно быть, если работа должна выполняться должным образом.

В этой связи также следует отметить, что недавнее создание Федерального совета по госпитализации добавило в административный аппарат элемент совместного механизма, который, несомненно, во многом стабилизирует, скоординирует, а также стандартизирует многие необходимые вещи, которые до сих пор осуществлялись более или менее независимо. Руководящий орган такого характера, способный вырабатывать общие политические установки, влияющие на все официальные ведомства, задействованные в этой работе, неизбежно окажется в положении, позволяющем выполнять очень полезную роль. Сочувственное отношение и поддержка этого органа должны произвести прекрасный моральный эффект».

ГЕНЕРАЛ САВЬЕР: «Представляя генерала Вуда, у нас выступает полковник Мэтисон».

ПОЛКОВНИК МЭТИСОН зачитал следующую статью, подготовленную генералом Вудом: относительно Национального дома для больных и раненых добровольцев-солдат (N.H.D.V.S.) и его отношения к ветерану Первой мировой войны:

«Из всех различных ведомств, задействованных федеральным правительством в уходе за нетрудоспособными военнослужащими Первой мировой войны, Национальный дом для больных и раненых добровольцев-солдат, вероятно, является старейшим в этой сфере деятельности: его история заботы об нетрудоспособных солдатах насчитывает более пятидесяти лет. Сразу после окончания Гражданской войны возникла очевидная необходимость в создании правительственной организации для заботы о многих тысячах нетрудоспособных солдат этой войны, и в 1866 году актом Конгресса появился Национальный дом для больных и раненых добровольцев-солдат с Советом управляющих, избранным Конгрессом для реализации целей этого Акта. До этого несколько штатов, гражданских и благотворительных организаций занимались этой работой на местах во многих частях страны, но создание Национального совета заменило местную работу, и в течение довольно значительного числа лет до того времени, как различные штаты создали свои дома, бремя ухода за нетрудоспособными ветеранами Гражданской войны легло на Национальный военный дом.

Первый основанный Дом располагался в Дэйтоне, штат Огайо, и был известен как Центральный филиал, но по мере развития потребностей вопроса Конгресс учреждал другие филиалы Дома, так что в настоящее время под управлением Совета управляющих находится десять различных учреждений, разбросанных от штата Мэн до Калифорнии. Но поскольку Гражданская война была практически войной между частями страны, все Дома, за исключением дома в Джонсон-Сити, штат Теннесси, расположены либо на Севере, либо на крайней северной границе Юга. Например, Дом в Хэмптоне, штат Вирджиния.

Членство в Доме изначально ограничивалось нетрудоспособными солдатами Гражданской войны, но постепенно, по мере возникновения потребности, эта привилегия была распространена на солдат Мексиканской войны 1846 года, индейских кампаний, Испано-американской войны и службы на Филиппинах, так что к 1917 году, когда началась Первая война, практически все нетрудоспособные солдаты, служившие в любых войнах Республики, получили право на членство в Доме. Пик численности членов Дома пришелся на 1906 год, когда более двадцати одной тысячи нетрудоспособных солдат состояли членами различных филиалов. После прохождения пика нагрузки наблюдалась довольно резкая кривая снижения численности членов в связи с преклонным возрастом и высоким уровнем смертности среди солдат Гражданской войны, так что к 1917 году число членов сократилось примерно до тринадцати тысяч человек, и в различных филиалах Дома имелись многие тысячи вакантных коек как в казармах, так и в больницах.

В связи с этим привлекается внимание к тому факту, что Дом функционировал в двойном качестве. Он предоставлял больничные услуги человеку, который действительно нуждался в таком внимании, а также обеспечивал услуги по содержанию (домицилиарные услуги) лицам, которые были нетрудоспособны и не могли о себе позаботиться в условиях активной жизненной конкуренции, но при этом не являлись пациентами в медицинском смысле. Последняя услуга называется нашей домицилиарной службой и представляет собой услугу, масштабы которой, вероятно, существенно возрастут с течением времени, поскольку люди, служившие в Первой мировой войне, из-за инвалидности обнаружат свою неспособность выдерживать активную конкуренцию в окружающем мире и поэтому будут остро нуждаться в такой домицилиарной службе.

Согласно Акту от 6 октября 1917 года, право на поступление в Солдатский дом было предоставлено лицам, служившим в Первой мировой войне, на тех же условиях и основаниях, что и ветеранам других войн, и поэтому сегодня нетрудоспособные солдаты Первой мировой войны занимают точно такое же положение в отношении своих прав на уход и лечение в Национальном доме, как и солдаты Гражданской или Испано-американской войн. Однако лишь немногие военнослужащие Первой мировой войны воспользовались этой привилегией до 1920 года, когда Закон о дополнительных гражданских расходах на 1921 финансовый год уполномочил директора Бюро страхования на случай военных рисков, ныне директора Бюро ветеранов США, выделять ассигнования Совету управляющих Национального военного дома для перепланировки и благоустройства существующих объектов в целях удовлетворения спроса на госпитализацию со стороны Бюро страхования на случай военных рисков. Такие изменения сочли необходимыми, поскольку значительная часть имеющегося пространства представляла собой казарменные помещения, которые, хотя и подходили для домицилиарного ухода, не годились для больничного обслуживания.

Действуя в соответствии с пожеланиями Конгресса, выраженными в этом законопроекте, Совет управляющих немедленно приступил к энергичной кампании по строительству с целью подготовки своих объектов к этой работе. Проводились совещания с директором Бюро страхования на случай военных рисков, и им было сделано заявление о том, что наибольшая потребность Бюро страхования на случай военных рисков в тот момент заключалась в койках для туберкулезных и нервно-психических больных. Для удовлетворения этой потребности и полного учета стремления военнослужащих Первой мировой войны к сегрегации два филиала Дома были выделены отдельно, а их контингент проживающих и пациентов переведен в другие филиалы Дома; действуя по совету наиболее компетентных экспертов, которых только мог найти Совет, филиал в Джонсон-Сити, штат Теннесси, был преобразован в туберкулезный санаторий, а филиал в Марионе, штат Индиана, — в нервно-психический санаторий.

В дополнение к полному перепрофилированию двух филиалов Дома многочисленные и масштабные усовершенствования и перепланировки были проведены в большинстве остальных Домов, чтобы оказать максимальное содействие Бюро страхования на случай военных рисков в его великой работе, и сегодня, помимо Дома в Хэмптоне, штат Вирджиния, и Дома в Данвилле, штат Иллинойс, которые практически выделены для ветеранов старшей возрастной категории, подготовлены адекватные мощности для госпитализации таких солдат Первой мировой войны, которые могут быть направлены туда на госпитализацию.

Но в этой связи необходимо особо отметить одну весьма специфическую и уникальную особенность услуг, предоставляемых Национальным военным домом, а именно тот факт, что по закону Дом обязан заботиться как о жертвах мирного времени, так и о жертвах войны, и более того, что двери любого филиала Дома открыты для любого нетрудоспособного солдата Первой мировой войны и для поступления туда совсем не обязательно, чтобы нетрудоспособный солдат был направлен туда Бюро ветеранов США или какой-либо другой организацией. Если он предъявляет свидетельство о почетном увольнении со службы, а медицинский осмотр выявляет инвалидность, по закону Дом обязан заботиться о нем до тех пор, пока существует такая инвалидность, независимо от того, вызвана ли инвалидность войной или мирным временем. Чтобы привести конкретный пример: если солдат Первой мировой войны обращается в любой филиал Дома с ампутированной ногой или рукой, по закону Дом обязан позаботиться о нем независимо от того, потерял ли он конечность в Аргонне или на лесопилке; и эта особенность, как мне кажется, заслуживает тщательного рассмотрения, поскольку она подводит к упомянутому выше вопросу о домицилиарном уходе. Теперь человек с ампутированной ногой естественным образом искалечен в битве жизни и не может на равных конкурировать практически во всех профессиях или ремеслах, но тем не менее, когда операция завершена и рана зажила, он не нуждается в больничном лечении, а относится к домицилиарной категории; и я не могу отделаться от ощущения, что в этой сфере инвалидности наверняка имеется много сотен случаев, которые при переводе из действующих больниц других ведомств службы в Национальный военный дом для домицилиарного ухода очень существенно облегчат нагрузку на больницы, где ведется активная лечебная работа, и увеличат количество коек, доступных для активной больничной работы, и в то же время обеспечат домицилиарному пациенту наилучший уход и внимание.

Этот краткий обзор отношения Национального военного дома к нетрудоспособным солдатам Первой мировой войны приводит к неизбежному выводу о том, что работа Дома по уходу за этими нетрудоспособными солдатами будет возрастать из года в год, и если можно полагаться на результаты Гражданской войны, пик заботы об этих людях будет достигнут через двадцать лет, а возможно, тридцать лет будет более точной оценкой этого периода. Иными словами, хотя вполне вероятно, что больничный пик будет достигнут к 1923 или 1924 году, а затем пойдет на спад, домицилиарная нагрузка будет расти из года в год и с течением времени становиться все более и более важной.

В заключение, выступая от имени Национального военного дома, я хотел бы заявить, что отношения, существовавшие между бывшим главой Бюро страхования на случай военных рисков полковником Р. Г. Чолмли-Джонсом и нынешним директором Бюро ветеранов США полковником К. Р. Форбсом, во всех отношениях были наиболее приятными и кооперативными, и каждая просьба Дома о выделении ассигнований и помощи в этой работе встречала самую щедрую и оперативную поддержку».

ГЕНЕРАЛ САВЬЕР: «Я рад представить доктора У. А. Уайта, секретаря Совета по госпитализации, который выступит перед вами с докладом на тему «Нервно-психический больной и как удовлетворить его потребности»».

ДОКТОР УАЙТ:

«Нервно-психическую проблему, которую породила Первая мировая война и представила на решение медицинскому персоналу различных ведомств правительства, можно с выгодой рассмотреть в трех частях.

Первая часть проблемы заключалась в преодолении состояний, развившихся в наших армиях во время войны, в особенности тех состояний, которые возникли в результате стрессов реальной службы, в частности реальных боевых действий. Эта многочисленная и, как вам хорошо известно, весьма разнородная группа каким-то загадочным образом получила ярлык с диагнозом «снарядный шок» — термин, который с нервно-психической точки зрения был крайне неудачным и который продолжает свое досадное существование.

Эта группа случаев, хотя и весьма разнородная, состояла в основном и, пожалуй, наиболее характерно из множества типов истерии конверсионного типа; не вдаваясь в попытки детально диагностировать различные формы, которые принимал «снарядный шок», достаточно сказать, что эта группа в целом представляла собой группу острых психозов, развившихся в условиях тяжелейших стрессов фронтовой обстановки, и что когда эти стрессы миновали, особенно после подписания перемирия, эти пациенты поправились, и во всех практических отношениях эта группа в целом перестала существовать, а потому сегодня не является одной из наших проблем.

Вторая группа — это группа того, что я назову психозом обычного типа государственных больниц. Сюда относится тип индивида, которого мы обычно находим в государственных больницах, который всегда признавался таковым, которого обычно называют «умалишенным» и который по большей части был выявлен армией, а не порожден условиями войны, хотя следует признать, что определенное число людей в этой группе при обычных жизненных обстоятельствах могло бы оставаться стабильным, по крайней мере гораздо дольше, чем это произошло на практике. Тем не менее в этой группе нет ничего необычного, экстраординарного или незнакомого для рядового врача, имеющего опыт работы в государственных больницах.

Однако в отношении лечения этой группы следует сказать, что мощный стимул, который получила психиатрия из-за войны, возник потому, что страна обнаружила и была потрясена открытием того, что среди ее населения распределена значительно большая доля лиц с дефектами и психическими расстройствами, чем она смела предполагать в самых смелых мечтах. Благодаря этому стимулу, полученному психиатрией, вопросам лечения стали уделять гораздо более пристальное внимание, с тем итоговым результатом, что сегодня существует больше хорошо известных ведомств для работы с этой категорией пациентов, чем когда-либо прежде. Очень кратко эти ведомства можно рассмотреть по следующим направлениям, некоторые из которых, разумеется, не только хорошо известны и общепризнанны, но и применялись в течение многих лет, тогда как другие, пожалуй, столь же общепризнанные, получили широкое применение лишь недавно.

Первым из таких направлений, пожалуй, является применение общих принципов медицины и хирургии к лечению больного человека. Иными словами, общее состояние здоровья пациента становится предметом изучения и надлежащего рассмотрения независимо от его психического состояния, исходя из общей теории, что физическое здоровье является по меньшей мере лучшим предварительным условием для начала восстановления психического равновесия.

Второе из этих направлений дополняет первое и лучше всего обозначается общим термином «психотерапия»; оно заключается в признании психического заболевания как такового независимо от того, удается ли найти для него какую-либо физическую основу или нет, и на основе такого признания стремится бороться с ним как с самостоятельным явлением. Между делом могу сказать, что теоретически наилучшие результаты достигались бы в том случае, если бы эти два направления могли работать рука об руку, обладая при этом достаточным пониманием друг друга.

Третье направление, деятельность которого значительно расширилась в последние годы, я могу назвать социальным инструментом. Оно неявно признает, по крайней мере, если не осознанно, что психическое заболевание, во всяком случае тот вид психического заболевания, который входит во вторую группу — так называемое «безумие», — представляет собой расстройство индивида как члена социальной группы и что оно проявляется главным образом в нарушениях его отношений с окружающими, и поэтому законной терапевтической задачей становится попытка перестройки этих взаимоотношений. С этой целью социальный инструмент получил развитие в различных направлениях. Во-первых, у нас есть развлечения. Более простые развлечения можно назвать, говоря с точки зрения пациента, пассивной разновидностью — это тот тип развлечений, который преподносится пациенту, например театральные представления, кинофильмы и тому подобное; тогда как второй тип развлечений, более продвинутый и ценный, — это тот тип, в котором сам пациент принимает участие, как, например, театральные постановки, в которых он выступает в качестве актера, музыкальные программы, в которых он играет или поет. Затем идет группа, которая в конце концов не слишком сильно отделена от группы развлечений и все же несколько отличается от нее, а именно группа, которую мы могли бы назвать спортивными мероприятиями и которая требует от пациента определенной инициативы. Они варьируют от простейших занятий, носящих имитационный характер, таких как гимнастика под руководством инструктора по спорту, до массовых игр, где большая группа пациентов совместно задействована в общей цели, таких как толкание набивного мяча (пушбол), и до соревновательных игр, требующих не только инициативы, но и относительно высокой степени мастерства, таких как перетягивание каната и различные виды эстафет и трюков, бокс и борьба, которые время от времени с пользой организуются в день спорта и получают дополнительный стимул в виде зрительской аудитории. В дополнение к подобным мероприятиям существует также множество мелких занятий аналогичного характера, принцип которых тем не менее остается прежним: социальный обмен между пациентами разных палат, обучение таким вещам, как народные танцы, и т. п.

Четвертое направление, которое в последнее время получило очень широкое развитие, но применялось всегда, — это трудовая терапия (инструмент труда). Она применялась примерно тремя способами. Первый из них известен как отвлекающая занятость и охватывает практически всю область того, что многие понимают под трудотерапией (occupational therapy). Деятельность в этой области состоит из такой работы, как плетение корзин, тиснение по коже, нанизывание бус, ткачество ковров и тысяча других подобных видов деятельности. Цель этой активности заключается в том, чтобы помочь перенаправлить интересы пациента, отвести их от инфантильных и регрессивных объектов и снова перенести их во внешний мир реальности. Затем идет индустриальный тип трудотерапии, при котором пациент продвигается еще дальше по линии личной инициативы и получает возможность выполнять созидательную работу, которая в то же время полезна и помогает ему поддерживать форму в преддверии его окончательного выписывания из больницы. И, наконец, существует работа по профессиональному обучению, которая определенно и систематически берет на себя задачу дать мужчине подготовку в каком-то конкретном направлении, которую он сможет использовать после покидания учреждения и которая будет иметь определенную экономическую ценность. Для этой последней работы по профессиональному обучению необходимы такие психологические консультации и помощь, которые по меньшей мере предотвратят пустую трату времени и усилий на бесперспективные или невыполнимые задачи; хотя профессиональный психолог не может с помощью каких-то эмпирических тестов заявить, что человек добьется успеха в том или ином направлении, он может в разумных пределах утверждать, что определенный пациент не сможет с выгодой для себя приступить к определенному типу обучения, что его способности не дотягивают до минимальных требований, которые сделали бы успех возможным. Таким образом, работа по профессиональному обучению для нервно-психического больного может быть сужена, с тем чтобы ее можно было применять более интенсивно и более эффективно к отбранным группам, в отношении которых можно с достаточным основанием предполагать хорошие шансы на успех.

Пятое направление, которое с выгодой может быть применено к нервно-психическому больному, — это инструмент внебольничной социальной адаптации, а персонал представлен психиатрическим социальным работником. При ее помощи выписанный из больницы пациент может получить максимальную помощь для повторного соотнесения себя с проблемой самообеспечения и самодостаточности. Она посредством изучения семейной ситуации пациента, его экономического статуса, трудоустройства и социальных контактов может содействовать достижению этих целей.

Третья группа нервно-психических случаев похожа на вторую — это группа, которая существовала у нас всегда, но в отличие от второй это группа, которая никогда ранее не подвергалась систематической госпитализации. Это группа того, что можно в широком смысле назвать пограничными состояниями, включающая всевозможные типы дефективных, деликвентных, психопатических, невротических и мягко психотических индивидов. Хотя они, пожалуй, не представляют никаких новых проблем, если говорить с трибуны невропатологии и психиатрии, они представляют собой отчетливо новую группу проблем с точки зрения госпитализации. Здесь все инструменты, описанные в связи со второй группой, должны быть приведены в действие, но помимо них требуется детальное интенсивное изучение методов для решения новых возникающих больничных проблем. Я упоминаю лишь один аспект проблемы, потому что он неоднократно навязывался вниманию руководства больниц: это потребность в разумном и, я бы сказал, терапевтическом использовании дисциплины при работе с этими пациентами; в этой группе вполне вероятно содержится некоторое число лиц с необычным складом ума, которые, если наша изобретательность и широта кругозора окажутся достаточными, возможно, могут быть спасены для какой-то работы, превосходящей по своей полезности обычный уровень.

Одним из медицинских инструментов, который предполагается задействовать в отношении этой третьей группы нервно-психических больных, является диспансер, поскольку признается реальная опасность госпитализации определенной части этой группы, и поэтому гораздо лучше иметь дело с ними как с амбулаторными больными. С ними можно работать в диспансерах, которые оснащены не только для ухода за ними, но и для всех других медицинских и хирургических состояний, и таким образом они получат наилучшее возможное внимание. Однако с этими диспансерами, особенно с более крупными в густонаселенных районах, должен быть связан психиатр с психотерапевтической подготовкой, у которого должен быть помощник в лице психиатрического социального работника. Если пациентов достаточно для обоснования этого, возможно, потребуется дополнительная помощь.

И наконец, я хотел бы подчеркнуть, что в эту грандиозную схему, которая предусматривает госпитализацию от десяти до пятнадцати тысяч нервно-психических больных общего типа, упомянутого выше, должны быть включены весь арсенал научных исследований и все возможности для индивидуальных усилий и инициативы, призванные привлечь к этому вопросу лучшие профессиональные умы и осветить его светом их гения. Чтобы такие результаты достигались как можно быстрее и с наивысшей возможной эффективностью, я считаю необходимым создать учебный центр для нервно-психиастров, где наши молодые специалисты, недавно окончившие медицинские колледжи и имеющие склонность к специализации в этой ветви медицины, могли бы в минимальные сроки подготовить себя к тому, чтобы сделать ее своим жизненным призванием. И чтобы этот результат был достигнут, я считаю важным при обращении к молодым медикам с призывом войти в эту сферу службы иметь возможность дать им некоторую уверенность в стабильности их рабочих мест».

ГЕНЕРАЛ САВЬЕР: «Тема, затронутая доктором Уайтом, настолько важна, что ей будет уделено больше внимания в дальнейшей программе, как вы заметите.

В ходе управления всеми делами, с которыми имеют дело американцы или даже любые представители человеческого рода, совершенно необходимо иметь кого-то, кто разбирается в законодательной процедуре, необходимой для ведения их дел.

Достопочтенный Чарльз Х. Берк был введен в состав Совета по госпитализации по двум причинам: во-первых, потому что в своем обширном кругу он представляет много больниц, услуги многих врачей, а также многих медсестер. Поэтому он приходит к нам, будучи конгрессменом с большим опытом, как человек, способный рассматривать вопрос отчасти с профессионального или экспертного аспекта, а с другой стороны — с полным и исчерпывающим пониманием юридической стороны дел, которыми мы занимаемся.

Поэтому сегодня я испытываю огромное и особую радость, представляя вам достопочтенного Чарльза Х. Берка, комиссара по делам индейцев, который кратко обратится к вам с речью о нормативных положениях, затрагивающих госпитализацию ветеранов Первой мировой войны».

БЕРК: «Господин председатель, товарищи по совету, дамы и господа:

Думаю, из представления генерала Савьера я впервые узнал, как так получилось, что мне была оказана честь и привилегия стать членом организации со столь выдающимся составом участников, каков этот Совет, не считая вашего покорного слуги.

Вряд ли следовало ожидать, после прослушивания этих выступлений выдающихся экспертов в своих конкретных областях, что я возьмусь говорить что-либо о научной стороне этого вопроса, и в течение того короткого времени, что я буду говорить с вами, я выскажусь довольно обобщенно.

Правительственная деятельность может существовать только на основе закона, и поэтому, пожалуй, будет уместно рассмотреть или кратко обсудить применение закона применительно к проводимым мероприятиям, частью которых является каждый из вас.

Ответственность за все, что правительство может сделать в этом или любом другом вопросе, в значительной степени лежит на Конгрессе. Я бегло просмотрел законодательство, принятое за последние несколько лет в отношении ухода за бывшими военнослужащими и обеспечения их потребностей, а во время войны — их иждивенцев, а также тех, кто мог стать недееспособным или инвалидом по любой причине. Было принято множество законов, демонстрирующих, что Конгресс живо осознает важность ситуации. Один закон следовал за другим, и едва ли находился акт, который не был бы изменен спустя очень короткое время после его принятия.

Недавний закон — это так называемый Закон Свита, закон, по которому мы сейчас работаем. На памяти многих присутствующих здесь ассигнования на все нужды правительства составляли менее миллиарда долларов, в то время как в настоящее время на цели ухода, госпитализации и т. д. этих бывших военнослужащих выделяется и ассигнуется почти половина этой суммы. Пра Sved, полковник Форбс, в отношении суммы выделяемых денег? Это огромная и крупная сумма денег, и долг тех, на кого возложена ответственность за расходование этих средств, заключается в том, чтобы добиться стопроцентной отдачи за каждый ассигнованный доллар. Это требует экономии и эффективности, и данное собрание и организация, председателем которой является генерал Савьер, были созданы с целью получения лучших результатов от средств, ассигнуемых Конгрессом; и каждый из вас, без исключения, был приведен сюда, как я понимаю, с целью более тесного контакта с теми, на кого в первую очередь возложена ответственность по управлению расходованием этой крупной суммы денег; и вы несете перед этой обязанностью точно такую же ответственность, как и полковник Форбс или любой другой человек, занимающий более высокое положение, чем то, которое можете занимать вы».

Поэтому я уверен и убежден, что по завершении этой конференции каждый прибывший сюда вернется к своему месту службы, куда его призывают обязанности, с лучшим пониманием и с более твердым стремлением попытаться оказать более качественные услуги и получить действительно больше за те деньги, которые расходуются на те цели, на которые они расходуются.

Говоря о законодательстве, нам, несомненно, потребуется значительно больше законов, поскольку, как я уже заявлял, за то короткое время, прошедшее с тех пор, как этот вопрос впервые был рассмотрен Конгрессом, только подумайте, какой был достигнут прогресс.

Насколько я понимаю, в 1919 году Служба общественного здравоохранения госпитализировала около двух тысяч человек. Генерал Сойер заявил здесь сегодня, что сейчас мы заботимся о двадцати двух тысячах; и я думаю, было заявлено — и это общепризнанно — что максимум скоро составит тридцать две тысячи. Так что вы видите: более чем вероятно, что нам придется принять дополнительное законодательство и выделить больше ассигнований; и я могу сказать вам в целом, что у меня есть такая уверенность в американском народе — у меня есть такая уверенность в Конгрессе Соединенных Штатов, — что никто не должен испытывать неуверенности или колебаний относительно того, что можно сделать для обеспечения надлежащего ухода за этими иждивенцами и бывшими военнослужащими, которые заслуживают всяческого внимания.

Я полагаю, что в результате, возможно, этой конференции до этого Совета может быть доведена информация о некотором законодательстве, вносящем поправки в так называемый Закон Свита. Я думаю, полковник Фордс как глава Бюро ветеранов уже обнаружил и предложил весьма необходимые поправки к закону, и я не сомневаюсь, что он сможет добиться принятия этих дополнений к закону. Сейчас кажется, что нам, возможно, придется предусмотреть создание дополнительных больниц путем принятия новых ассигнований денежных средств. Это не будет сделано без необходимости, но я уверен, что если это необходимо, то Конгресс примет надлежащие меры незамедлительно.

Одной из политик этой администрации являются координация и сотрудничество, а также стремление избегать дублирования в административных вопросах; и если существует бюро, на которое возложена определенная ответственность и определенные обязанности для выполнения, если для них возможно сделать то, что может находиться в юрисдикции другого бюро, централизовать и поручить эту работу одному, а не двум; и таким образом в работе по координации в управлении этой конкретной деятельностью была достигнута большая экономия. Служба общественного здравоохранения, я полагаю, осуществляет определенное обеспечение и заботится о некоторых лицах по запросу Бюро ветеранов и наоборот. Я думаю, было сказано — и если это правда, это следует исправить, — что когда Бюро ветеранов заботится о пациентах для Службы общественного здравоохранения, не было предусмотрено возмещение расходов Бюро ветеранов. Обязательно позаботится об этом Конгресс, либо увеличив ассигнования для Бюро ветеранов, либо предусмотрев, что при оказании ими услуг Службе общественного здравоохранения Служба общественного здравоохранения возместит им такие денежные средства, которые они могут потратить.

Теперь одна из вещей, на которые я хочу особо обратить ваше внимание и, возможно, предостеречь вас за те две-три минуты, что у меня остались, — это помнить, как я заявлял в самом начале, что государственная деятельность существует только на основании закона и что мы должны действовать в рамках закона; и помните, если в связи с вашими обязанностями есть какие-то вещи, которые функционируют не так, как вы хотели бы, их нельзя изменить без изменения действующего законодательства. Ответственность за закон лежит на Конгрессе Соединенных Штатов. Ответственность за это великое начинание лежит на Конгрессе Соединенных Штатов, и если у вас недостаточно денег, чтобы должным образом позаботиться об этих людях, ответственность не ваша; ответственность лежит на Конгрессе.

Это ваша обязанность; это наша обязанность — довести до сведения Конгресса информацию о средствах, необходимых для надлежащего решения этого вопроса. Затем Конгресс должен решить, будет ли эта сумма выделена. При нынешней администрации тем из нас, кто занимает должности в бюро, было внушено, что мы должны удерживать наши расходы в пределах ассигнований, и до нашего сведения были доведены законы по этому вопросу. Я собираюсь зачитать их вам для сведения, и я хочу сказать тем из вас, кто может руководить учреждением и получил определенное выделение средств на определенный период, что вы сами должны следить за тем, чтобы ваши расходы не превышали это выделение. Если у вас недостаточно денег, чтобы сделать то, что, по вашему мнению, вы должны сделать, вы должны временно сократить свои расходы, независимо от их влияния на службу, поскольку по закону вы не имеете права создавать дефицит или брать на себя какие-либо обязательства от имени Правительства до получения разрешения и ассигнований на это.

Я хочу обратить ваше внимание на законы по этому вопросу, поскольку они доводятся до нашего сведения не только Президентом и главой Бюро бюджета, но и Конгрессом; и поэтому я хочу, чтобы вы поняли, что от нас ожидают соблюдения закона.

Mr. Burke read extracts from: Section 3679

Act of March 3, 1905.

Section 5503.

Таков закон, дамы и господа; и поэтому я хочу внушить вам, чтобы вы управляли своими учреждениями так, чтобы укладываться в лимит выделенных вашему учреждению средств; и если у вас недостаточно денег, доведите это до сведения главы Бюро ветеранов или кого-то еще, связанного с администрацией. Они рассмотрят это, и если покажется, что требуется больше денег, они не только порекомендуют это, но я думаю, я могу сказать за Конгресс, что Конгресс откликнется щедро.

Я поздравляю эту конференцию с началом ее работы. Я надеюсь, что состоится общая дискуссия, — что те, кто приехал издалека, расскажут о своем опыте и внесут предложения относительно всего, что улучшит эту службу; и я абсолютно уверен, что когда конференция завершится в последний день, она закроется с чувством, что время было потрачено с пользой, и что в будущем мы извлечем пользу, причем существенную, из результатов того, что будет сделано на этой конференции и ею».

ГЕНЕРАЛ СОЙЕР: «Коллеги, я очень надеюсь, что утреннее вступление дало вам две вещи: во-первых, оно произвело на вас впечатление, что люди, стоящие во главе дел этого Правительства в данном вопросе, являются способными, достойными людьми. Я надеюсь, оно дало вам то же вдохновение, которое я уношу с собой сегодня утром, — продолжать эту конференцию и вашу работу после отъезда отсюда еще более усердно, если возможно, еще искреннее, если можете, и уж точно с большей решимостью добиться тех результатов, которые все мы имеем в виду.

Сегодня утром вы слышали выступления различных членов Совета по госпитализации — краткие, конечно, какими они были, и во многих случаях не вполне справедливые по отношению к ним, учитывая темы, с которыми им приходится иметь дело; но они сделали все возможное, насколько позволяло время.

Сегодня во второй половине дня эта конференция под председательством полковника Фордса займется одной-двумя специальными темами, а затем перейдет к общему обсуждению дел в том виде, в каком они были представлены сегодня. Мы хотим, чтобы вы чувствовали, что мы здесь для того, чтобы слушать, как вы слушали сегодня утром; и поэтому мы собираемся попросить каждого из вас принять участие в дискуссиях. Мы хотим, чтобы это было активное собрание действующих людей, чтобы по окончании этой конференции мы испытали то удовлетворение, которое выразил здесь Комиссар по делам индейцев».

Генерал Сойер попросил, чтобы по окончании заседания члены Конференции собрались снаружи здания для того, чтобы сделать общую фотографию.

The meeting adjourned at 12:15 P.M.

Второе заседание Вторник, 17 января 1922 г.

В 14:00 заседание открыл полковник К. Р. Фордс.

Перекличку провел доктор У. А. Уайт.

ПОЛКОВНИК ФОРДС:

«Первый доклад во второй половине дня должен был зачитать полковник Паттерсон, медицинский директор Бюро ветеранов; но в его отсутствие доктор Роулз из Службы общественного здравоохранения выступит по теме "Работа диспансера и стоматологических клиник"».

ДОКТОР РОУЛЗ:

«Я очень сожалею, что полковник Паттерсон не может присутствовать здесь сегодня, потому что у него были вполне определенные заявления относительно проблемы диспансеров Бюро ветеранов. Только вчера вечером его физическое состояние позволило ему позвонить в Бюро и сообщить о невозможности приехать. В его отсутствие я попытаюсь кратко изложить вам план диспансерной службы Бюро ветеранов США.

Бюро ветеранов планирует создать сеть диспансеров по всему Соединенным Штатам, расположенных в четырнадцати районных управлениях и ста двадцати шести подотделах.

Это новая идея, но она является закономерным результатом прошлого опыта оказания услуг пациентам Бюро ветеранов и предоставления надлежащих медицинских учреждений. Было бы уместно проследить развитие этой идеи с того времени, когда Бюро ветеранов находилось в зачаточном состоянии как Бюро страхования военных рисков и когда проблема получения отчетов об обследовании заявителей на компенсацию и предоставления лечения пациентам представляла собой серьезную чрезвычайную ситуацию.

Не существовало готовой медицинской службы, к которой Бюро могло бы обратиться для удовлетворения своих потребностей. Армия и ВМФ столкнулись с проблемами демобилизации. Перед Службой общественного здравоохранения встали потребности Бюро страхования военных рисков, и она взяла на себя сложную задачу по формированию медицинской организации по всей стране для удовлетворения этих потребностей. Затем Соединенные Штаты были разделены на четырнадцать округов с окружными штаб-квартирами во главе с медицинским работником Службы общественного здравоохранения, именуемым «окружным супервайзером», который несет прямую ответственность за организацию медицинского персонала по всему своему округу. Первым планом медицинского обслуживания было назначение врачей в качестве назначенных медицинских экспертов на основе гонорара везде, где имелись заявители этого Бюро для обследования и лечения, причем конечной целью было наличие по крайней мере одного назначенного эксперта в каждом округе Соединенных Штатов. К январю 1920 года эта цель была достигнута, и назначенные медицинские эксперты были назначены в каждом городе и почти в каждой деревне округа.

Окружные супервайзеры вскоре сочли это крайне затратным методом выполнения работы. Бюро одновременно находило его все более неудовлетворительным по своим результатам — разбросанная повсюду армия врачей, работу которых трудно контролировать и практически невозможно стандартизировать. Требования Бюро были вполне определенными. В результате Служба общественного здравоохранения разработала план организации медицинских подразделений, который, вкратце, представлял собой формирование групп врачей в более крупных населенных пунктах для проведения полных общих и специальных осмотров и тщательного изучения случаев, требующих лечения. Результаты оказались настолько превосходящими все ранее полученные, что Бюро страхования военных рисков настоятельно призвело окружных супервайзеров завершить организацию своих округов по этому пути и как можно меньше использовать назначенных медицинских экспертов.