«Триумфы и чудеса XIX века: Истинное зеркало феноменальной эпохи»

Открытие анестезии и обнародование микробной теории воспаления, наряду с последующим совершенствованием средств уничтожения микробов — и все это на памяти многих ныне живущих, — произвели в хирургии столь грандиозную революцию, что хирург безбоязненно проникает в области, которые прежде были недоступными, и берется за операции, о которых поколение назад даже не смели мечтать. Нетрудно вообразить, что никакой хирург не пожелал бы взять на себя, а никакой пациент не вынес бы агонию длящуюся несколько часов операцию без анестезии; и что лишь непосредственная и неизбежная угроза смерти могла заставить хирурга в доантисептические времена вскрывать брюшную полость или мозг, когда он осознавал высокую вероятность последующего воспаления и летального исхода.

Давайте рассмотрим некоторые отдельные достижения хирургии со времени внедрения анестезии и использования бактерицидных средств, начав прежде всего с простых переломов.

О простых переломах. — Анестезия дала хирургам возможность удовлетворительным образом и без боли «вправлять» переломы, а применение антисептиков предотвратило превращение многих из этих переломов в открытые. В последнее время в общем лечении переломов произошли изменения, которые доказывают свою огромную прогрессивность. Раньше обычаем было держать на шине в состоянии абсолютного покоя не только саму сломанную кость до тех пор, пока не произошло срастание, но и обездвиживать все соседние структуры, суставы, мышцы и сухожилия. Это означало, что когда конечность снимали с шины, кость оказывалась «прочной», однако наблюдалась и склонность к фиксации мышц и суставов, так что пациенту требовалось столько же времени на восстановление подвижности конечности, сколько ушло на срастание сломанной кости. Теперь при многих переломах этого удается избежать благодаря более раннему, чем прежде, началу пассивных и активных движений соседних мышц и суставов; фактически, при многих переломах, таких как переломы вблизи запястья, эти прилегающие структуры вообще не допускают закрепощения, поддерживая пассивные движения (в то время как отломки прочно удерживаются вместе) с самой первой перевязки. При других, более сложных и тяжелых переломах, где движения противопоказаны, тщательное применение массажа в значительной степени предотвращает тугоподвижность и атрофию мышц, проистекающие из-за долгого нахождения на шинах.

Открытые переломы. — В доантисептические времена открытые переломы были одной из главнейших причин ампутации конечностей; и тем не менее сегодня те самые переломы, которые двадцать пять лет назад стоили бы пациенту конечности, благодаря антисептикам делаются асептическими и превращаются в простой перелом путем закрытия раны, и конечность не просто спасается, но полностью восстанавливает свою функцию.

Болезни костей. — Заболевания костей, такие как воспаление, кариес и некроз, лечат теперь совсем иначе, чем в былые времена. Пораженные структуры ныне тщательно удаляются; а воспаление, которое некогда повергало больного в страдания и подвергало опасности в течение долгого времени, подавляется с самого начала.

Остеотомия. — Этот термин, означающий рассечение кости, обычно применяется для исправления деформаций, таких как искривление ног. Пятьдесят лет назад к этой операции прибегали нечасто и лишь в тяжелых случаях, оставляя более легкие без вмешательства или леча их с помощью ортезов, которые в лучшем случае могли лишь предотвратить усугубление деформации. Когда операция на кости все же проводилась, ее рассекали, как правило, с помощью пилы. Нынче операцией выбора при таком состоянии является так называемая подкожная остеотомия; то есть образуемый разрез равен лишь размеру долота, используемого для пересечения кости (около половины дюйма), и благодаря нашим знаниям о микробах, средствам их уничтожения и предотвращения их губительного действия ежегодно выпрямляются сотни ног, к которым поколение назад нельзя было безопасно прикоснуться.

CLINICAL AMPHITHEATRE. GARRETT MEMORIAL BUILDING, PENNSYLVANIA HOSPITAL, PHILADELPHIA, PA.

Ампутации. — Первая успешная ампутация в области тазобедренного сустава по поводу травмы или заболевания в Соединенных Штатах была выполнена в 1806 году доктором Брашером; следующая была осуществлена лишь в 1824 году. Еще в 1882 году великий американский хирург Гросс писал в своей «Системе хирургии»: «Ни к одной операции из тех, что могут быть проведены на человеческом теле, не применима с большим правом часто повторяемая максима “Ad extremos morbus extrema remedia”, чем к ампутации в тазобедренном суставе. Операция может стать необходимой как из-за болезни, так и в результате несчастного случая; но она носит столь грозный характер и так чревата опасностью, что к ней никогда не следует прибегать, если у пациента нет другого шанса на спасение. Великий риск, сопутствующий ей, главным образом обусловлен шоком, потерей крови, нагноением, рожистым воспалением и пиемией... При весьма благоприятных условиях большая часть огромной раны может зажить первичным натяжением; но в целом имеет место то или иное нагноение, а в некоторых случаях выделения столь обильны, что приводят к фатальному истощению. Однако величайшая опасность из всех — это возникновение пиемии или вторичных абсцессов, особенно при ампутациях в тазобедренном суставе вследствие травмы, такой как открытый перелом или огнестрельное ранение». Это отражает отношение медицинского сообщества к данной операции чуть более пятнадцати лет назад и опасности, которые сопровождали ее выполнение. Добавим, что смертность в то время может быть выражена следующими цифрами. (Доктор Ф. С. Шеппард подготовил эту статистику для доктора Эшхерста.) Из 613 случаев с известным исходом «237 имели место в армейской практике, из которых 30 выздоровели, а 207, или 87,3 процента, умерли; 71 была проведена в гражданской жизни по поводу травм, с результатом в 47 смертей, или смертностью в 66,1 процента; 261 была выполнена по поводу болезней, со 105 смертями, или уровнем смертности в 40,2 процента; и из 44 ампутаций по неизвестным причинам 34, или 77,2 процента, оказались фатальными».

В 1890 году доктор Джон А. Уайет из Нью-Йорка представил свой «бескровный метод» ампутации в тазобедренном суставе и недавно сообщил о 69 операциях, выполненных по этому способу им самим и другими, среди которых было 11 смертей, 5 из которых произошли в случаях тяжелейших травм, где пациенты потеряли огромное количество крови и сил еще до операции. В 40 случаях операция выполнялась по поводу злокачественного новообразования, и произошло 4 смерти (10 процентов). В 22 случаях ампутация проводилась по поводу воспалительного заболевания кости, и 3 пациента умерли (13,6 процента). Стоит лишь сопоставить эту статистику, чтобы понять, что сделали антисептические методы и недавние усовершенствования в борьбе с кровотечением для снижения смертности при ампутациях. Еще более недавнее использование солевого раствора, вводимого в циркуляторное русло пациентам, страдающим от обильного кровотечения, в последнее время спасло множество жизней, которые в противном случае погибли бы от потери крови и шока после травмы и операции. Иллюстрируя контраст между септическим и антисептическим методами, давайте рассмотрим хирургию времен нашей Гражданской войны и сравним ее с сегодняшней — и мы увидим колоссальные различия в методах и особенно в сохранении конечностей и органов, а также в уровне смертности.

PENNSYLVANIA HOSPITAL, PHILADELPHIA.

Кровотечение. — Остановка и контроль кровотечения значительно улучшились за последние двадцать пять лет. Создание асептической раны во многом избавляет от столь пугавшего поколение назад вторичного кровотечения путем предотвращения нагноения, которое обычно является его причиной. Громоздкие и сложные аппараты прошлых дней для остановки кровотечения были вытеснены применением резинового жгута Эсмарха, аккуратных гемостатических зажимов и стерильных лигатур из животного сырья. Ни один хирург сегодня не помышляет о том, чтобы накладывать шелковую лигатуру на кровеносный сосуд и оставлять ее свисать из раны до тех пор, пока она не отторгнется, дабы в случае вторичного кровотечения можно было легко отыскать сосуд; вместо этого он накладывает рассасывающуюся нить, обычно кетгутовую, которая стерильна и полностью рассасывается тканями после того, как выполнила свою работу. Внедрение рассасывающихся материалов для лигирования сосудов и ушивания ран избавило пациентов от множества страданий. Раньше одним из главных страхов при ранах было «снятие швов». Сегодня, когда раны не воспалены, это вызывает мало жалоб, а при использовании животного шовного материала никакого дискомфорта не наблюдается вовсе. За прошедшее столетие для реанимации пациентов, страдающих от обильной кровопотери и шока, применялось множество средств. Идея введения в вены пострадавшего таким образом человека крови от другого человека или от животного не нова и временами бывала весьма успешной. Наиболее распространенным методом было заборы крови у здорового человека или животного и введение ее в вену пациента с помощью шприца; однако практиковалось и так называемое «прямое переливание», заключавшееся в перекачивании крови напрямую из вены здорового индивидуума в вену больного. В кровеносные сосуды лиц, страдающих от значительной кровопотери, вводились и другие материалы, в частности молоко. Все эти методы отправлены в архив и никогда больше не будут востребованы. Изобретательность девятнадцатого века подсказала замену крови на раствор поваренной соли, и сегодня внутривенное введение физраствора спасает сотни жизней. Раствор изготавливается так, чтобы максимально напоминать жидкую часть человеческой крови (liquor sanguinis), особенно по удельному весу; и поскольку перед применением он всегда стерилизуется кипячением, он свободен от всех опасностей, сопровождающих переливание крови одного человека другому. Ни одна хорошо оборудованная операционная не обходится без аппарата для трансфузии и готового к применению солевого раствора.

Раны. — Обращение к замечаниям об асептики и антисептике покажет читателю, что лечение ран претерпело коренное изменение за прошедшую четверть века; но лучше всего это, пожалуй, иллюстрирует современное лечение огнестрельных ранений. До 1885 года было зафиксировано лишь шесть случаев вскрытия брюшной полости по поводу огнестрельных ранений, но с тех пор ежегодно таким образом лечатся сотни случаев. Ранее эти травмы считались почти наверняка смертельными, и если кишка была повреждена, пациент неизбежно погирал. Теперь брюшная полость вскрывается, кровотечение останавливается, раны кишечника (часто числом в шесть, восемь или даже тридцать и более) ушиваются, либо поврежденный участок кишки удаляется, а брюшная полость промывается и ушивается, причем многие благополучные исходы делают эту операцию не просто оправданной, но необходимой и безопасной. Результаты лечения огнестрельных ранений брюшной или грудной полости в наши дни не идут ни в какое сравнение с результатами поколения назад. В случае огнестрельного ранения живота долг хирурга — вскрыть, исследовать и восстановить повреждения, тогда как раньше считалось проявлением мудрости оставлять пациента без радикального лечения и лишь облегчать его состояние опиатами. Таким образом, случаи повреждения кишечника и внутренних органов изредка излечивались в доантисептические времена, но это было редчайшим явлением.

Все сказанное об огнестрельных ранениях в равной степени относится и к колотым ранам груди и живота.

Пищеварительный тракт. — Пожалуй, хирургия никакой другой части тела, за исключением разве что головного мозга, не претерпела столь значительных улучшений за последние пятнадцать лет, как хирургия пищеварительного тракта. Пищевод теперь вскрывают безбоязненно как по поводу болезней, так и при травмах. Этот орган доступен не только через шею, но и через задний отдел грудной клетки путем резекции ребер; причем последняя операция часто становится необходимой из-за застревания инородных тел — пуговиц, искусственных зубов и т. д. — настолько низко в пищеводе, что до них невозможно добраться через рот или через разрез на шее.

Желудок. — Этот орган, некогда бывший запретной зоной для хирурга, ныне подвергается самым разнообразным хирургическим вмешательствам: от простого вскрытия с целью удаления инородного тела или формирования свищевого хода до резекции его части или полного удаления, как это было успешно осуществлено несколько раз за последние год-два по поводу злокачественных новообразований. Удаление меньшего конца желудка при раке стало частой операцией. Во время войны за независимость (Гражданской войны) было шестьдесят четыре случая ранений желудка, и выжил только один. Из более чем шестисот пятидесяти случаев ранений кишечника было зафиксировано лишь пять случаев выздоровления от ранений тонкой и пятьдесят девять — от ранений толстой кишки.

Кишечный тракт. — Все сказанное о желудке относится и к этому отделу пищеварительного тракта. Ни один хирург не может называть себя таковым, если он не способен удалить пораженный участок кишечника — пусть даже длиной всего в несколько дюймов или несколько футов — и сопоставить рассеченные концы оставшейся кишки так, чтобы произошло заживление и восстановилась функция. До недавнего времени, пока не были усовершенствованы методы наложения анастомозов на кишечный тракт, у хирургов было принято выводить пересеченные концы кишок в разрез брюшной стенки и подшивать их там, создавая таким образом искусственный задний проход со всеми сопутствующими неудобствами. Это, конечно, было лучше, чем позволить пациенту погибнуть от своего недуга, но насколько же бесконечно предпочтительнее нынешний метод сопоставления здоровых срезанных концов кишки и восстановления просвета! Именно эта операция столь сильно снизила смертность от внутрибрюшных травм, огнестрельных ранений, ножевых ударов и т. д., и вернула к полноценной жизни или обеспечила комфорт на годы вперед сотням страдальцев с раком кишечника. Совершенствование операции по соединению одной части пищеварительного тракта с другой во многом произошло благодаря изобретательности и настойчивости американских хирургов, посвятивших годы экспериментам и практике на трупах и животных.

Почки. — Почки не отстали от других органов тела в получении благ современной хирургии. Первый случай удаления почки был осуществлен в 1869 году Симоном и увенчался успехом. Это было сделано лишь после того, как был прооперирован ряд собак для демонстрации того, что жизнь и здоровье совместимы с наличием лишь одной почки. С тех пор удаление почки по поводу заболевания или травмы при условии, что ее парный орган на противоположной стороне здоров и выполняет свою функцию, рассматривается как абсолютно оправданная операция. Однако в последнее время хирургия этого органа продвинулась настолько далеко, что многие почки теперь лечат с помощью более органосохраняющих вмешательств. В 1880 году была выполнена первая операция по удалению камня из почки — операция, которую теперь провел почти каждый хирург с большим опытом. Операция по фиксации блуждающей почки, ныне столь распространенная, была впервые проведена в 1881 году. Теперь же, со времен смелого эксперимента Симона, таким образом были спасены жизни от двух до трех тысяч человек, которые в противном случае неизбежно погибли бы.

Мочевой пузырь. — На протяжении поколений мочевой пузырь считался законной сферой для хирургии, однако современные методы и техника значительно расширили эту область. Одним из величайших достижений в хирургии мочевого пузыря стало дробление камней и их немедленное удаление. До 1825 года лечение всех камней в мочевом пузыре заключалось в их удалении через разрез, сделанный в органе. В то время Сивиаль впервые выполнил операцию введения инструмента с лезвиями в мочевой пузырь и дробления камня с последующим выведением его пациентом при мочеиспускании. Эта операция стала довольно популярной среди некоторых хирургов уже к середине столетия. Тем не менее, операция с разрезом никогда полностью не отбрасывалась, и даже сегодня во многих случаях она является лучшей и единственной процедурой. В 1878 году Бигелоу из Бостона разработал метод, используемый ныне повсеместно: дробление камня и его немедленное вымывание через серебряную трубку. Это был огромный шаг вперед по сравнению со старым методом.

Одной из больших трудностей при принятии решения об удалении почки была проблема выяснения того, выполняет ли свою работу вторая почка; и Келли из Университета Джонса Хопкинса проделал огромную работу по ее преодолению, разработав свой метод осмотра путем наблюдения за устьями мочеточников там, где они впадают в мочевой пузырь. Если почка выполняет свою функцию, можно будет увидеть, как моча вытекает из ее мочеточника в мочевой пузырь.

Грыжа. — Пожалуй, лечению никакого другого состояния хирург девятнадцатого века не уделял столько внимания, сколько грыже, однако лишь в 1891 году была разработана операция — одновременно итальянским и американским хирургами, — которая доказала на практике всё, на чем настаивали ее авторы. Для излечения этого хлопотного и опасного состояния было предложено сотки оперативных методик; но до появления операций Холстеда и Бассини пациенту нельзя было пообещать почти никаких перспектив полного излечения, и консервативный хирург брался оперировать лишь самые тяжелые случаи, которые не удавалось удержать с помощью бандажа. Теперь практически каждый случай грыжи можно рассматривать как излечимый с помощью операции.

Оперативная гинекология. — Оперативное лечение болезней женских половых органов совершило в нашем веке революцию, и эта революция во многом произошла благодаря американским хирургам. Первая в истории овариэктомия была выполнена в Кентукки доктором Эфраимом Макдауэллом в 1809 году. В пятидесятые годы Марион Симс снискал себе и своей стране огромную славу благодаря своей поразительной изобретательности и смелости в этой области работы. Величайший прогресс здесь, как и во всех отделениях хирургии, был достигнут со времени внедрения антисептических и асептических принципов. Сегодня нет ни одной болезни или состояния, которые при достаточно раннем выявлении не могли бы быть излечены или существенно облегчены руками опытного хирурга-гинеколога. Тысячи женщин ежегодно спасаются благодаря этим методам — те, кто прежде неминуемо погиб бы или остался безнадежными инвалидами.

Аппендицит. — Обывателю может показаться, что это состояние представляет собой либо новую болезнь, либо недуг, распространенный гораздо шире, чем в былые дни, но это не так. Причиной такого впечатления является тот факт, что в прежние времена это состояние не распознавалось в зародыше, а точная причина проблемы оставалась неизвестной. Тогда заболевание прогрессировало до тех пор, пока его не именовали тифлитом, перитонитом, непроходимостью кишечника и т. д. — всё это произошло бы и сегодня, если бы патология не была распознана на ранней стадии и не было бы немедленно начато лечение до того, как воспаление и инфекция распространились с отростка на соседние ткани.

Хирургия головного мозга. — Эта ветвь хирургии фактически является триумфом недавних лет. Раньше к головному мозгу никогда не прикасались, за исключением травматических повреждений, да и тогда ничего не предпринимали, кроме устранения компрессии (например, от вдавленного фрагмента кости) и организации дренажа. Сегодня череп вскрывают по поводу эпилепсии; абсцессы мозга успешно вскрывают и дренируют, а опухоли головного мозга удаляют, тем самым в бесчисленных случаях спасая не только жизни, но — что не менее важно — сохраняя дееспособность разума и жизни. Первые реальные успехи в этом направлении зафиксированы Беннеттом и Годли в 1884 году, которые локализовали опухоль, прооперировали и в конечном счете обнаружили ее. Пациент умер, но за этим смелым почином последовал ряд других хирургов, до тех пор пока эта новая область для исследования, доселе нетронутая, не превратилась в плодородную почву для успешных усилий. Абсцесс головного мозга до двадцати лет назад почти неизменно заканчивался смертельным исходом. Макьюэн в 1879 году локализовал абсцесс мозга и умолял разрешить ему оперировать, но получил отказ от родственников пациента. После смерти больного он провел операцию точно так же, как сделал бы это при жизни, эвакуировал гной и продемонстрировал, что, если бы ему позволили это сделать, он мог бы спасти жизнь.

При ранениях черепа хирурги в наши дни не колеблясь вскрывают черепную коробку, перевязывают кровоточащие сосуды, удаляют сгустки, и таким образом спасается множество жизней. Даже сравнительно легкие травмы черепа, при которых повреждается головной мозг, зачастую влекут за собой разрушение артерий, изливается кровь, создающая столь губительное давление, которое вызывает тяжелейшие симптомы или даже смерть. В других случаях последствия удара или падения без повреждения черепа могут привести к глубоким поражениям и последующему кровотечению. Во всех этих случаях оперативное вмешательство, ныне чрезвычайно безопасное и легкое, способно запросто спасти жизнь. Огнестрельные ранения мозга теперь лишь изредка заканчиваются фатально, если предоставляется возможность для быстрого и чистого оперативного вмешательства. Выздоровление следовало за операцией даже тогда, когда пуля проходила через всю длину полушарий большого мозга. Результаты хирургии мозга в облегчении определенных форм эпилепсии порою поразительны, и часто удается добиться значительного облегчения. Там, где эпилепсия носит характер, известный как фокальный, и где имеются признаки раздражения мозга, обусловленные локальным давлением со стороны стенок черепа или какого-либо новообразования внутри мозговой ткани, устранение этих источников раздражения в ряде описанных случаев давало самые удовлетворительные результаты. Более того, определенные случаи затяжной головной боли, столь сильной, что она делала жизнь невыносимой, излечивались трепанацией черепа. Некоторые формы безумия видоизменялись и ослабевали, если они являлись следствием травм головного мозга. Представляет огромный интерес размышление о методах, с помощью которых исследователи болезней мозга получают возможность столь точно определять локализацию опухолей, абсцессов, кровоизлияний, сгустков, рубцов и прочих изменений тканей, порождающих эпилепсию и мозговые расстройства и не дающих никаких указаний на очаг поражения посредством изменения внешнего вида поверхности. При работе с другими частями тела, если точное местоположение оперируемого участка не удается определить сразу, хирурги без колебаний производят разрез и ищут то, что намереваются удалить. Однако при работе со столь деликатным органом, как головной мозг, подобное недопустимо, ибо отклонение на самую малейшую долю миллиметра способно порой превратить манипуляции из абсолютно безопасных в смертоносные. Наши знания о локализации функций мозга и зонах, откуда исходят управляющие воздействия, получены почти исключительно из экспериментов на живых животных. Среди имен великих пионеров в этом направлении необходимо упомянуть Феррье и Хорсли в Англии, Фрича, Гицига и Гольца в Германии. Исследования, открывшие таким образом новую область оперативных возможностей, принадлежат к величайшим триумфам в наших средствах спасения жизни и предоставления возможностей для излечения тягостнейших увечий, известных современности.

Для иллюстрации того, как проводятся эти исследования, может представлять интерес рассмотрение метода, использованного Хорсли.

После обнажения головного мозга обезьяны в области, подлежащей исследованию, электроды батареи прикладывают к квадратам диаметром в одну двенадцатую дюйма и детально изучают все возникающие движения (если таковые имеются). Изучив один квадрат, стимулируют следующий и снова отмечают результаты, и так от квадрата к квадрату. Затем эти движения заносят в таблицы. Например, все те соседние квадраты, которые при стимуляции вызывают движения большого пальца руки, называют областью представительства большого пальца или «центром большого пальца», а всем тем квадратам, которые вызывают движения кисти, локтя, плеча или лица и т. д., присваивают соответствующие названия. Таким образом головной мозг был картирован по регионам, причем каждому из них уделялось столь же детальное и терпеливое изучение.

Этих животных усыпляют эфиром, так что они не испытывают ни малейшей боли. Подобные операции, за редким исключением, даже без эфира не являются болезненными. Сам головной мозг можно трогать, сжимать, разрезать или рвать без малейшей боли. Уже сообщалось о ряде случаев, когда в результате операции была удалена значительная часть человеческого мозга, а пациенты возвращались к своим обычным занятиям уже через неделю или две.

Изучая таким образом головной мозг у низших животных, теперь можно получить весьма отчетливое представление о локализации многих его функций у человека.

Более того, части тела могут быть полностью отделены и, при соответствующей консервации, возвращены на место, после чего они приживаются и растут так, будто ничего не произошло. Когда рана заживает медленно, мы теперь берем кусочки кожи — либо с собственного тела пациента, либо предоставленные готовыми помочь родными или друзьями, или даже от лягушек — и «пересаживаем» их на поверхность раны. Они обычно приживаются, и по мере увеличения их краев они срастаются за половину времени, требуемого для заживления. Даже крупный диск кости диаметром в один-два дюйма, извлеченный из черепа, можно таким образом сохранить и использовать. Его помещают в сосуд с теплым антисептическим раствором, который в свою очередь ставят в таз с теплой водой, и в обязанности специального ассистента входит следить за тем, чтобы термометр в этом тазу всегда показывал от 100° до 105° по Фаренгейту. Кость может быть отделена от черепа в течение часа или двух, но при надлежащем уходе ее можно вернуть на место, и она быстро прирастет и выполнит свою привычную, но прерванную обязанность по защите головного мозга.

X-RAY PICTURE OF A COMPOUND FRACTURE AND DISLOCATION OF THE FOREARM.

Лучи Рентгена. — Одним из новейших достижений в области хирургии является открытие и использование рентгеновских лучей. В декабре 1895 года профессор Рентген из Вюрцбурга объявил о своем открытии, и с тех пор его полезность непрерывно возрастала, пока сегодня ни одна крупная больница или должным образом оснащенное учебное заведение, поистине ни один первоклассный хирург не обходятся без аппарата для получения рентгеновских лучей. Благодаря его использованию многие сомнительные случаи как травм, так и заболеваний в хирургической практике полностью проясняются. В диагностике и лечении многих переломов он почти незаменим, показывая точное расположение перелома и положение отломка до и после наложения повязки. Вероятно, ни при каком другом состоянии, если не считать переломов костей, рентгеновский луч не доказывал своей ценности столь сильно, как при обнаружении инородных тел, застрявших в любых органах или тканях тела. До открытия профессора Рентгена нередко возникала необходимость в исследовательской операции, чтобы достоверно доказать присутствие инородного тела, и даже это временами неизбежно заканчивалось неудачей. Сегодня рентгеновский снимок позволяет хирургу узнать точное расположение инородного тела и указывает ему наилучшую точку для подхода к нему. Благодаря постоянным усовершенствованиям аппаратуры время экспозиции, необходимое для получения снимка участка тела, было значительно сокращено. Преимущество этого стало очевидным, когда было обнаружено, что разрушение кожи, так называемые «рентгеновские ожоги», может последовать за длительным и повторяющимся воздействием лучей. Не всегда необходимо изготавливать пластинку исследуемого участка, поскольку, просто изучая части глазами через флюороскоп или флюороскопический экран, хирург может легко увидеть все то, что может показать ему фотографический снимок. Флюороскоп или экран теперь часто используются во время операции по удалению инородных тел; через него хирург может наблюдать за различными этапами своей операции, своим приближением к инородному телу и его окончательным удалением.

X-RAY PICTURE OF A DISLOCATED ELBOW.

Если область его применения продолжит расширяться нынешними темпами, пройдет совсем немного времени, и его использование в качестве метода диагностики станет для терапевта столь же ценным, сколь оно ныне ценно для хирурга.

Благодаря столь точным инструментам и другим, менее заметным, прежние элементы умозрительных выводов и рассуждений по аналогии и исключению теряют свою ценность, и как в хирургии, так и в медицине происходит быстрое приближение к научной точности. Все это приобрело гораздо более высокое качество и масштаб в последней четверти этого столетия, чем в любой другой период мировой истории, и мы можем ожидать великих достижений в наступающем веке во всех мерах по сохранению жизни и лечению, благодаря которым человечество сможет наслаждаться большей степенью облегчения, а также иммунитетом от натиска болезней и последствий несчастных случаев.

Здесь для иллюстрации показан фотографический снимок конечности, полученный с помощью рентгеновских лучей, которые ныне становятся привычными для каждого. Следует иметь в виду, что, хотя для случайного наблюдателя просто заметить очевидные нарушения непрерывности костей или присутствие инородных тел, это не является главным пунктом полезности для хирурга и уж точно не для практикующего врача. Требуется специальная подготовка для изучения и интерпретации полученных данных и внешнего вида тканей, их измененных взаимоотношений, плотности и многих других вопросов, совершенно незначительных для необученных среди медицинских работников или мирян.

Опять же, показанный здесь снимок по своим очертаниям схож с тенистой картиной, видимой через флюороскоп при прямом наблюдении, но является ее обращением, причем наибольшее мастерство требуется при оценке значения измененных состояний в более плотных или мягких тканях.

Когда против хирургов возбуждаются иски о врачебной халатности, нельзя допускать, чтобы свидетельства или выводы «высокоинтеллектуального», но не имеющего технической подготовки свидетеля имели хоть малейший вес в качестве доказательства состояния тканей, в которых они крайне мало разбираются не только с физиологической, но еще в большей степени с патологической точки зрения.

РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНЫ Автор ФРЭНК К. ХЭММОНД, доктор медицины, преподаватель гинекологии в Джефферсонском медицинском колледже, Филадельфия

«Как исторический момент, насыщенный ценными умозаключениями, полезно оглянуться назад на состояние медицины в прежние времена и обнаружить, что она всегда шла в ногу с прогрессом физических и моральных наук. Однако там, где эти науки были отмечены безумием и легковерием, медицина демонстрировала те же несовершенства».

Трудно проследить усовершенствования в последовательные эпохи, поскольку они перетекают друг в друга посредством не поддающихся определению градаций. В самый ранний период считалось, что медицина — это искусство, которое предполагалось глубоко таинственным, и предполагалось, что практикующие его поддерживают общение с миром духов. Практика врачевания в те дни заключалась в использовании агентов, неизбежно ненадежных, как, например, слово абракадабра, повешенное на шею в качестве амулета для изгнания лихорадки и т. д.

Много времени было потрачено впустую на попытки изобразить самое происхождение медицины. Бамбилла, венский хирург, утверждал, что Тувалкаин был изобретателем приспособлений для прижигания, аппаратов для вправления переломов и других инструментов для хирургических процедур, пытаясь тем самым доказать, что хирургия предшествовала медицине. Очевидно, что медицина должна была иметь очень раннее происхождение, поскольку человечество даже в самые ранние эпохи страдало от боли и череды последствий, вызванных воздействием стихий, и потому вскоре открыло способ облегчения. Их арсенал, вероятно, состоял из трав. Однако, не будучи знакомы со строением и функциями человеческого организма, практики не могли проследить развитие болезни, и более фатальные внутренние недуги приписывались божествам, которых они боялись. Отсюда возникали различные суеверные практики, передававшиеся из поколения в поколение. Мы можем представить это как зарождение исцеления, и таково же почти его нынешнее состояние среди дикарей Африки, Австралазии, Полинезии, Суматры и т. д.

Позже жрецы стали врачами, выйдя из роли оракулов божества, с которым люди желали проконсультироваться. Различные средства передавались из рук в руки, поскольку медицинская наука в то время еще не существовала. Геродот сообщает нам, что даже в его время у вавилонян, халдеев и других народов не было врачей. Когда кто-либо заболевал, больного выносили на общественную улицу, и прохожие, которые страдали от аналогичного недуга или ухаживали за тем, кто им страдал, советовали больному применить те меры, которые оказались успешными в прежних случаях.

Ранние авторы по медицине возводят ее происхождение, наряду с большинством других отраслей знаний, к египтянам. Они представляются первой нацией, которая культивировала медицину и способствовала ее прогрессу. Божествам приписывались многие своеобразные медицинские свойства. Считалось, что все болезни происходят от гнева Исиды. В храмах Исиды утром сжигали смолу, в полдень — мирру, а по вечеров — состав, называемый кифи, и туда приносили больных, чтобы они спали, дабы оракулы открыли им средства, которые те должны применить для достижения исцеления. Это иллюстрация суеверий, преобладаствовавших в то время.

Самые ранние достоверные свидетельства, которые мы можем обнаружить из сопутствующего чтения, содержатся в Священном Писании. Здесь указано, что Иосиф приказал своим слугам и врачам бальзамировать его (1700 г. до н. э.). Это показывает, что в Египте в то время имелся круг людей, практиковавших врачебное искусство, и что они бальзамировали умерших. Это должно было требовать представлений об анатомии, которые, излишне говорить, были грубыми и ненаучными, поскольку вскрытие человеческого тела в то время было запрещено, а наказанием за него была смертная казнь.

Согласно Плинию, египетские цари поощряли посмертные вскрытия с целью выяснения причин болезней; и этот метод поддерживался Птолемеями, во времена правления которых анатомия была поднята на более высокий уровень.

Благодаря трудам Моисея в Священном Писании мы узнаем, что медицина евреев касалась преимущественно общественной гигиены. Мясо свиньи и кролика было запрещено как вредное в египетском и индийском климате. Регулировались отношения между мужем и женой и очищение женщин. Меры, предложенные Моисеем для предотвращения распространения проказы, до сих пор не превзойдены. После Моисея Соломон приобрел весьма эффективные познания в составлении лекарств.

Индийские племена делились на касты, причем одни лишь жрецы обладали привилегией заниматься медициной. Их медицинские познания были сведены в книгу, которую они называли Вагадасастир. Они верили, что тело порождает через семнадцать тысяч сосудов десять разновидностей газов, которые вступают в конфликт и порождают болезни. Насколько нам известно, они первыми записали способ проверки удельного веса мочи. Хотя их обвиняли во многих нелепостях, они утверждали, что излечивают укусы ядовитых змей, и составляли мазь, которая уничтожала рубцы от оспы — результат, который до сих пор не достигнут в нынешнюю эпоху. Китайцы приписывают изобретение медицины Хоам-ти, одному из своих императоров, живших около 2687 г. до н. э.; но, не обладая анатомическими знаниями, их хирургия была, мягко говоря, варварской. Более четырех тысяч лет китайцам не разрешалось общаться с иностранцами, и вполне естественно, что их прогресс замер на месте. Они использовали банки, иглоукалывание, примочки, лосьоны, пластыри, ванны и т. д. Их акушерская практика заключалась главным образом в убийственных принципах, и лишь со времени появления миссионеров в Китайской империи была достигнута реформация медицинской практики.

Состояние медицины в Греции не отличалось от такового у «грубых и нецивилизованных народов». Но позднее греческим врачам приписываются самые блестящие открытия. Самым выдающимся из учеников Хирона был Асклепий, занимающий самое видное место в истории медицины. Асклепий всегда изображается с посохом, поскольку больные нуждаются в опоре; а обвивающая его змея является символом мудрости. Сыновья Асклепия считаются отцами хирургии и за выдающуюся доблесть при осаде Трои были причислены Гомером к греческим героям.

Первая операция венесекции, или кровопускания, некогда выполнявшаяся столь беспорядочно, порой с хорошими, но чаще с пагубными последствиями, а ныне предпринимаемая крайне редко, приписывается Подалирию, обладавшему признанным греческим медицинским мастерством, причем пациенткой была принцесса.

Ранние греки прежде всего признавали ценность физической культуры, которая ныне занимает видное место в нашем учебном плане. Если бы сегодняшние дети, подобно детям Древней Греции, были вынуждены следовать распорядку физической подготовки, крепкая конституция заменила бы многие «хилые» и «немощные», и воспроизводимое поколение стремилось бы развить более сильный характер. Тогда слабоумные, ныне столь бросающиеся в глаза, были бы искоренены, и многие болезненные состояния, поддерживаемые «безжизненной» расой, исчезли бы.

Гигиея, от которой происходит гигиена, или искусство сохранения здоровья, была мнимой сестрой Асклепия. Анатомия не могла процветать в Греции, поскольку любое дурное поведение по отношению к усопшим влекло за собой самое суровое наказание. Ответственность за это несли их своеобразные религиозные убеждения относительно упокоения души.

Понимание функций тела в здоровье и болезни было присуще Пифагору. Диоген утверждает, что Алкмеон, один из пифагорейцев, написал труд о функциях, который, следовательно, является древнейшим известным трактатом по физиологии.

Эпоха Гиппократа (460–370 гг. до н. э.) ознаменовалась революцией в медицинской науке. «Эта центральная фигура в истории медицины» была потомком семьи, в которой практика врачевания передавалась по наследству. Он был плодовитым автором трудов на такие темы, как эпидемии, острые заболевания, вывихи, переломы и т. д. Ввиду невозможности создания физиологии без анатомического базиса его ссылки на эти темы являются грудыми и неточными. Гиппократу мы обязаны классификацией эндемичных, спорадических и эпидемичных форм болезней и их разделением на острые и хронические. Он писал о женских болезнях и эпилепсии, и его терапия, хотя и грубая, представляла собой заметное улучшение по сравнению с тем, что было до нее. Он подробно писал о внешних заболеваниях и хирургической терапии. В акушерстве он был внимательным наблюдателем и вдумчивым учителем. Блестящие теории и практики, столь усердно соблюдаемые и пропагандируемые этим мастером, были задвинуты в тень его легкомысленными последователями. Хорошо образованный врач не чужд мнениям Гиппократа, ибо поистине «божественный старец» есть «Отец медицины». Он произвел революцию в практике медицины, семиотике, патологии и диететике. Он учил врачей внимательно наблюдать за ходом Природы, доказал бесполезность теорий и показал, что основой медицины является наблюдение.

Важной эпохой и периодом заметного прогресса в медицине является время от основания Александрийской библиотеки (320 г. до н. э.) вплоть до смерти Галена (200 г. н. э.). При Птолемеях было разрешено вскрытие человеческих тел, и поэтому, как уже отмечалось, наука медицина получила значительный толчок. Герофил заслуживает первого упоминания как анатом. Он описал головной мозг и его сосуды, глаз, кишечный тракт и части сосудистой системы. Клапаны сердца были описаны более точно Эрасистратом, который открыл лимфатические сосуды и указал, что надгортанник предотвращает попадание пищи в легкие.

Аретей больше, чем кто-либо другой до него, пытался основать патологию на прочном анатомическом базисе — усилие, которое свидетельствует о научном прогрессе его эпохи.

Из всех врачей древности Гален был, пожалуй, самым блестящим гением. Посреди беспорядка он вернул медицину на более безопасный путь здравого учения и точного наблюдения, отличавший гиппократовскую школу. Он много писал по анатомии, особенно в отношении мышц. Он был первым вивисектором, обнажившим мышцы животных и продемонстрировавшим их функции, и его классификация по их назначению популярна и поныне. Тщательно регулируемая вивисекция была и всегда будет иметь неоценимую пользу для развития точных медицинских знаний и косвенное подспорье в облегчении человеческих страданий. Гален разделил тело на черепную и грудную полости и описал содержащиеся в них органы и т. д. Анатомия и физиология, фундаментальные основы медицины и хирургии, добились наибольшего прогресса в только что рассмотренный период, за которым последовало описание болезней, их медицинской и хирургической терапии.

После VI века медициной занимались почти исключительно западные монахи. Они были недостойны звания врачей, поскольку чаще прибегали к молитвам и были тормозимы невежеством и предрассудками.

В течение VII и VIII веков среди монахов сохранялись немногие традиционные остатки науки, происходившие с Востока. Прелаты, архидиаконы и др., хотя и продолжали практику врачевания, постепенно оттеснялись церковью, однако еще в середине XV века епископ Колчестерский являлся капелланом и первым врачом Генриха VI. В 1452 году врачам Парижского университета не разрешалось вступать в брак, причем соискатель перед допущением приносил присягу в безбрачии.

В течение XII века Салернская школа благодаря личному интересу, проявленному императором Фридрихом II, приобрела степень известности, достигнутую лишь немногими подобными заведениями в древности. Школы в Париже и Англии были переведены на повышенный уровень, профессорам выплачивалось жалованье; и примерно в этот период врачам стали присваивать звания бакалавра, лиценциата и магистра.

В течение XIII и XIV веков медицина добилась замечательного прогресса во Франции при Людовике Святом. В правление этого государя преподавание медицины и хирургии было разделено на отдельные и самостоятельные классы. Медицинские учреждения теперь стали всячески поощряться, и в ведущих городах Европы под эгидой королей возводились университеты.

Медицинское образование претерпело важную революцию в европейских странах в течение XIV века. Впервые в Европе анатомия преподавали посредством вскрытия человеческого тела. Ги де Шолиак, живший в конце этого столетия, написал трактат по хирургии, который служил основой европейского обучения до тех пор, пока француз Амбруаз Паре не опубликовал свою знаменитую работу по тому же предмету.

XV век также стал периодом усовершенствований. Арабы добавили несколько наблюдений по патологии, особенно в отношении сыпных лихорадок. В эту эпоху были опубликованы некоторые полезные труды по фармации и фармакологии. В эту эру была изобретена операция по восстановлению носа при его утрате в результате несчастного случая или болезни с использованием для этой цели кусочка плоти, взятого с руки, и приживлением его посредством пересадки. Примерно в середине этого периода было введено внутреннее применение металлических лекарств. Ближе к концу изобретение книгопечатания способствовало прогрессу медицины. Около конца этого столетия в Германии впервые была отмечена цинга. В этот период больше энергии уделялось посмертным демонстрациям и изучению симптомов болезней.

Беневени мы обязаны началом изучения общей патологии и патологической анатомии. Мальгень замечает о нем: «Похвала, которую он заслуживает, которую он не разделил ни с кем другим и которая до сих пор не была воздана ему многочисленными историками хирургии, поверхностно роющимися в этих драгоценных источниках, заключается в том, что он первым имел привычку, ощутил потребность и подал полезный пример, переданный им своим преемникам, искать в трупе, в соответствии с заглавием его книги, скрытые причины болезней». Его наблюдения анатомических поражений сердца, желчных камней и присутствия паразитов в теле были оригинальными. Жан Фернель, которого прозвали «современным Галеном», разделил медицину на физиологию, патологию и терапию. Фундаментальный постулат терапии о том, что с каждой болезнью следует бороться противоположными средствами, был заложен им рано, и он утверждал, что все, что излечивало болезнь, было ей противоположно. Хирургия в эту эру была поставлена на высоком уровне: по ней читался столь основательный курс, какой позволяло время, и по его окончании проводился строгий экзамен. Амбруаз Паре внес огромный вклад в то, чтобы сделать этот век славным. Он поднялся от самых низов общества до высочайших профессиональных достижений и почестей. Он первым стал останавливать кровотечение путем перевязки кровоточащих сосудов, избавившись тем самым от прежнего грубого и болезненного метода поливания горячим маслом. Эта процедура оказалась настоящим благом для хирургии; в качестве примера можно упомянуть, что до внедрения этого метода при ампутациях кровотечение останавливали с помощью раскаленного железа, и это в доанестезиологическую эпоху.

Каждая эпоха древней, средневековой и современной медицины имела своих шарлатанов, и чем больше прогрессирует цивилизация, тем популярнее эти проходимцы становятся у определенных типов людей, в особенности средних и низших классов, хотя никакой класс, по-видимому, не является исключением. Скрытные, бессовестные и беспринципные, они играют на легковерии невежд.

Центральной фигурой средневековых шарлатанов был Парацельс, предававшийся пьянству и разгулу. Он широко рекламировал себя, подобно сегодняшним шарлатанам, и оказывал влияние в свое время. «Школа, которую он якобы основал, была не чем иным, как школой невежества, распутства и хвастовства — школой медицинской бесчестности».

В течение XVI века величайшие открытия произошли в анатомии на основе вскрытий — единственного рационального метода познания анатомии. Было осознано малое кругообращение крови, или обращение через легкие.

Должностные лица университетов выбирались студентами, которые участвовали в составлении учебного плана. Сравните это со строгими методами медицинского обучения, принятыми в настоящее время. Практикующие врачи отличались бродяжническими привычками, которые явно зародились в их студенческие годы, поскольку у них было принято переходить из одной школы в другую, причем бедные слои населения покрывали расходы попрошайничеством и пением.

Приближение XVII века ознаменовалось очевидным улучшением социального и умственного статуса медиков, и этот период отмечен открытием кровообращения — одним из важнейших за всю историю медицины. Химия теперь приобрела солидный облик науки, что пошло на пользу прогрессу медицины.

Нам в настоящее время трудно понять, почему кровообращение не было открыто до этого периода, но для древних оно было непостижимо. Они верили, что артерии содержат воздух, поскольку после смерти они оказывались пустыми. Уильям Гарвей, открывший кровообращение, опубликовал результаты своих исследований лишь в 1628 году, предварительно подвергнув их пятнадцатилетней проверке. Это, естественно, произвело революцию в физиологии. Капиллярное кровообращение, то есть промежуточное между артериями и венами, было описано Мальпиги в 1628 году. Разумеется, это стало возможным лишь благодаря микроскопу. Не менее примечательным было открытие лимфатических сосудов. Перуанская корка (алкалоид хинин применяется чаще), столь повсеместно используемая в качестве специфического средства от малярии, впервые применялась в начале этой эпохи.

В этот период во Франции развивалась офтальмология (которая занимается болезнями глаза), впервые была распознана катаракта и впервые систематически описаны болезни уха. В целом столетие продемонстрировало заметный прогресс, завершившись учениями Сиденхема, «английского Гиппократа».

Восемнадцатый век был веком непрерывного прогресса. Выдающиеся наблюдатели уделяли больше времени микроскопической работе, изучая тончайшее строение тканей и клеток. Одним из самых видных является Либеркюн, изобретший солнечный микроскоп, с помощью которого он смог продемонстрировать кровообращение. Систематическая практика профилактической инокуляции против оспы путем вакцинации зародилась в это десятилетие. Первая прививка коровьей оспы была сделана в 1774 году. Эдуард Дженнер, английский хирург, был «отцом вакцинации», которую он впервые провел в 1796 году. Около 1800 года доктор Вотерхаус, в то время профессор медицины в Гарвардском колледже, выполнил первую вакцинацию в Америке, причем пациентами были четверо его детей.

Обращение с душевнобольными было изменено от пыток и варварских методов к более научному подходу, способствующему комфорту и возвращению пациента к здоровью.

Этот период знаменует собой самый ранний пример медицинского обучения в нашей стране, состоявшего из анатомических демонстраций в Филадельфии доктором Томасом Кадваладером по его возвращении из Европы. Это было до 1750 года, примерно в то же время, когда в Нью-Йорке было произведено вскрытие тела. В 1754–1756 гг. доктор Уильям Хантер из Шотландии прочитал курс лекций по анатомии, сопровождавшийся вскрытиями, в Ньюпорте (шт. Род-Айленд).

В 1762 году доктор Шиппен заложил основы медицинской школы в Филадельфии, которая в итоге превратилась в Медицинский факультет Пенсильванского университета. Это была первая медицинская школа, созданная в этой стране. В 1768 году школа медицины была организована в Нью-Йорке, а следующей за ней последовал Медицинский факультет Гарвардского колледжа в 1782 году. Четвертая была учреждена в Гановере в 1797 году и была связана с Дартмутским колледжем. Это были единственные медицинские колледжи, основанные до нынешнего столетия. Первая книга по американской хирургии была написана в 1775 году доктором Джоном Джонсом под названием «Раны и переломы».

«Тенденция девятнадцатого века представляется продолжением и, возможно, в некоторых отношениях преувеличением состояния, имевшего место во Франции в предыдущем столетии; иными словами, мир превратился практически в огромную школу патологической анатомии и диагностики — школу, открытую Биша и представляющую так называемую научную или точную медицину».

DR. OLIVER WENDELL HOLMES.

Дарвин обнародовал «самое влиятельное философское учение этого или любого другого столетия». Наша фармакология и законы физики обогатились ботаническими открытиями, в огромной степени помогающими современным экспериментальным исследованиям. Гельмгольц подарил нам инструмент под названием офтальмоскоп, содержащий набор пронумерованных увеличительных линз, с помощью которого можно исследовать внутреннюю часть глаза, глядя прямо через зрачок, подобно тому как смотрят через дверь в комнату. Благодаря своим знаниям в области физики Зеебах смог прославиться открытием термоэлектричества. Не следует упускать из виду Дагера, изобретшего фотографию, поскольку с помощью этого процесса многие состояния непосредственно воспринимаются глазом, которые нельзя выразить словами так, чтобы передать представление об описываемой опухоли и т. д. Быть может, будет уместно упомянуть здесь, что биограф через несколько лет окажется важным фактором в обучении различным операциям. Один хирург во Франции уже применяет его. Мы не должны оставлять без внимания Эдисона и его достижения в области электричества, которые напрямую и косвенно влияют на медицину; а также телефон Белла, который иногда используется для обнаружения пули. Приложив приемник к уху и зондируя пулю электрическими проводниками, замыкание и размыкание цепи при контакте со снарядом передаются в приемник и отчетливо слышдятся. Эта процедура, однако, была отброшена после внедрения Рентгеном рентгеновских лучей.

Весьма примечательной чертой эпохи стало чрезвычайное развитие ассоциаций, посвященных научным дискуссиям и изданию медицинской литературы и журналов. Формирование медицинских обществ, особенно в Соединенных Штатах, протекало весьма активно. Лишь немногие округа обходятся без медицинской организации, именуемой «...Окружным медицинским обществом».

Американская медицинская ассоциация была учреждена доктором Натаном Смитом Дэвисом в Филадельфии пятьдесят два года назад (1847 г.). Первые два года собрания не проводились, но с тех пор регулярно проходят ежегодные встречи, причем место сбора определяется большинством голосов ее членов. Она собиралась в городе своего рождения пять раз, ее основатель избирался президентом дважды и по сей день (1900 г.) ведет активную практику в возрасте восьмидесяти двух лет. Он посетил все ее съезды, проходившие в различных городах от Бостона до Сан-Франциско.

Первый медицинский журнал в этой стране появился в Нью-Йорке в 1797 году. Он назывался «Нью-Йоркский репозиторий», издавался ежеквартально и сумел дойти до своего двадцать третьего выпуска. Пятьдесят лет назад в Соединенных Штатах издавалось около двадцати журналов. К концу века их насчитывается двести тридцать.

В 1810 году в Америке насчитывалось шестьсот пятьдесят студентов-медиков и сто выпускников. На момент написания сего около двадцати тысяч студентов-медиков зачислены в наши различные колледжи, и весной 1899 года около трех с половиной тысяч получили степень доктора медицины.

STARLING MEDICAL COLLEGE AND ST. FRANCIS HOSPITAL.

Первоначальные ветви — практика медицины, хирургия, акушерство, физиология, анатомия, терапия и химия — подверглись подразделению и специализации. Среди главных таких специальностей выделяются гинекология, занимающаяся женскими болезнями; педиатрия, занимающаяся детскими болезнями; дерматология, занимающаяся болезнями кожи; офтальмология, занимающаяся болезнями глаза; ларингология, занимающаяся болезнями горла и гортани; отология, занимающаяся болезнями уха; неврология, занимающаяся болезнями нервов; судебная медицина, занимающаяся отношениями медицины и права; патология, занимающаяся больными тканями и органами; бактериология, занимающаяся микробами; и физическая диагностика, занимающаяся искусством распознавания болезней с помощью глаза, уха и осязания. Зарождение учения о последнем предмете обусловлено усилиями и наблюдениями француза Корвизара. Он первым стал определять больные участки легких путем постукивания пальцами по грудной клетке и прислушивания к высоте тона извлекаемого звука. Низкий, глухой звук указывает на уплотнение легкого, как при пневмонии; плоский звук — на присутствие жидкости и т. д. Прикладывая ухо к стенке грудной клетки, слышат звуки в норме и патологии, различающиеся по интенсивности, степени и т. д. Лаэннек случайно обнаружил, что этот метод значительно улучшается, а звуки слышнее отчетливее, если между ухом и стенкой грудной клетки поместить цилиндрическую трубку. Результатом этого принципа стал стетоскоп.