«Врач и пациент»

Другой пример, который я упомяну, был случай джентльмена, который нанимал большое количество людей на фабрике. Очень многие из них заболевали один за другим тем, что называли «западающим тифом». Он заметил, что некоторые из них сначала были лишь слегка больны и могли ходить по дому, но через некоторое время под стимулирующей практикой они были прикованы к постели. Некоторые умерли, и многие из них были тяжело больны в течение некоторого времени. Он сомневался в правильности лечения, и его сомнения усиливались с каждым днём наблюдения. В конце концов он убедил некоторых, кто начинал заболевать, принять простое лекарство и не посылать за врачом. Результат был успешным, и он рекомендовал тот же курс большому количеству людей, никто из которых не заболел сильно.

Поскольку общество не склонно делать различие, которое делали эти два человека, легко понять, как неразумный врач и шарлатан часто получают кредит за успех в своём управлении, казалось бы, серьёзными случаями, когда на самом деле эти случаи никогда не должны были быть таковыми, но могли быть вылечены в самом начале разумным курсом за очень короткое время или, возможно, спонтанными усилиями целительной силы природы. Неискусный и невежественный практик часто позволяет болезни утвердиться и таким образом создаёт долгий случай, хотя даже обычное мастерство преуспело бы в том, чтобы сразу прервать приступ. И всё же, когда пациент наконец выздоравливает, его могут аплодировать по всей округе, возможно, по всему сообществу, как человека, поднявшего больного почти из мёртвых, когда, возможно, в той же округе, в случае похожего характера, приступ был успешно прерван, и никакого кредита не было отдано мастерству, которое это сделало. Это пункт, по которому, несомненно, общественность часто выносит неверный вердикт в своей оценке сравнительного успеха.

Чтобы показать готовность, с которой общественность совершает ошибки по пунктам, на которые я ссылался, в своей оценке сравнительного успеха, я предположу случай, который происходит не так уж редко. Вот два врача-соперника бок о бок. Один действительно искусен, и если бы результаты его практики можно было справедливо оценить, он получил бы большой кредит за успех. Он занимается медициной не как простым ремеслом, а как благородной наукой. Он следует прямому, честному и тихому курсу, не прибегая к уловкам, чтобы приобрести дело. Другой, напротив, неискусен, мало заботится о медицине как о науке, зависит от хитрости, а не от реальных заслуг, чтобы получить дело, и, хотя он может желать быть успешным, он желает больше того, чтобы иметь репутацию такового. Исход, который создают эти два врача перед общественностью, является ложным. Хотя неискусный теряет больше пациентов, чем другой, в пропорции к общему числу тех, кто попадает под его опеку; всё же он, возможно, не теряет так много в пропорции к числу тех, которые считаются плохими случаями общественностью. Ибо он делает многие случаи плохими, которые не должны были быть таковыми, и, кроме этого, представляет многие как плохие, которые на самом деле не сопровождаются никакой опасностью.

Предположим, чтобы сделать это ясным, что каждый врач имеет сто случаев какой-то преобладающей эпидемии — что каждый имеет тридцать плохих случаев — что искусный врач теряет пять из них, неискусный восемь, реальный баланс, следовательно, сильно против последнего. Но последний более чем компенсирует эту разницу, делая десять плохих случаев из сравнительно лёгких, из которых он теряет, возможно, только один или два (такие случаи имеют, как я показал ранее, сильную тенденцию к выздоровлению), и представляя десять других как плохие случаи, которые таковыми не являются. Как тогда обстоят дела? Неискусный врач, это правда, потерял больше пациентов, чем другой. Но тогда он показался имеющим больше случаев эпидемии, попавших в его руки; ибо, в то время как его соперник имел только тридцать плохих случаев, он насчитывает пятьдесят своих как имевших этот характер, а общественность мало знает о тех случаях, которые признаны лёгкими — они не производят шума и обычно не принимаются в расчёт в оценках, которые общественность делает по этому предмету.

Я не имею в виду, излагая эти результаты в числах, что общественность обычно оценивает их таким определённым образом. Я только представляю предмет таким образом, чтобы показать, что, в то время как реальные результаты говорят сильно в пользу искусного врача, даже числовая оценка могла бы говорить против него; то есть, как она была бы составлена общественностью, если бы они попытались это сделать. Если тогда ошибочный вывод был бы так склонен возникнуть из любой попытки числовой оценки со стороны общественности, гораздо больше вероятность ошибки в смутных общих впечатлениях, которые преобладают по этому предмету. Многие неуспешные практики получили большую репутацию за успех, чем их действительно успешный сосед, от шума, который делается вокруг его многочисленных плохих случаев.

Я подхожу теперь к тому, чтобы сказать о некоторых других пунктах различия в результатах хорошего и плохого лечения, в отношении которых общественность обычно даже более обманута, чем в тех, о которых я уже говорил.

При управлении случаем, в котором болезнь стала настолько укоренившейся, что её нельзя прервать, а нужно устранять постепенно, очевидно, что чем более разумны средства, которые применяются изо дня в день к меняющимся состояниям случая, тем короче будет болезнь. Именно в точной настройке лечебных средств к целям, которые должны быть достигнуты, неискусность делает большой провал; и всё же это провал, который по большей части скрыт от общественности, потому что он может быть удовлетворительно обнаружен только при тщательном сравнении случаев. И это сравнение не может быть сделано общественностью по причинам, которые вскоре будут изложены.

Но настройка лекарств к меняющимся состояниям болезни имеет влияние за пределами простого обстоятельства продолжительности болезни. Разумный врач спасает своих пациентов от ненужных осложнений в их болезнях; в то время как неразумный врач и шарлатан склонны не только пренебрегать предотвращением или устранением таких осложнений, но и возбуждать и поощрять их. Например, если в ходе случая лихорадки возникает какое-то местное воспаление, разумный врач замечает симптомы его, как только они появляются, и немедленно применяет лекарства, чтобы устранить его, и обычно преуспевает в этом. С другой стороны, неискусность была бы слепа к факту, что такое воспаление существует, и поэтому не сделала бы усилий, чтобы уничтожить его, но, возможно, невольно увеличила бы его. Та же разница между искусной и неискусной практикой могла бы быть указана в отношении других видов осложнений — застоев, раздражений и функциональных расстройств различных органов.

Но давайте посмотрим за пределы результатов, которые происходят во время прогресса болезни, и изучим те, которые появляются после того, как выздоровление имело место. Когда кто-то выздоравливает при неразумной практике, его система не склонна быть в хорошем состоянии. Его выздоровление не является ясным, и его восстановление не является полным и завершённым. Возможно, его жизненные энергии подорваны, и его конституция получила ненужный ущерб, от которого она может никогда полностью не оправиться. Возможно, какое-то местное хроническое недомогание оставлено позади, которое, хотя оно может беспокоить его лишь слегка долгое время, может всё же быть зародышем какой-то будущей болезни. Такое состояние вещей не противоречит сносным условиям здоровья, даже когда может быть такая болезнь, которая постепенно накопится, пока не приведёт его к постели болезни, возможно, смерти.

Эти отдалённые последствия плохой практики тем более верны, если пациент продолжает, после выздоровления, назначать лекарства самому себе согласно своим собственным прихотям или прихотям других. Многие очень утомительные случаи такого рода попадают в конце концов под опеку врачей из рук шарлатанов, которые таким образом часто избавлены от наблюдения результатов своего невежества и обмана и от несения, в оценке общественности, любой ответственности в отношении них.

Влияние плохой практики на здоровье семей, очевидно из вышеприведённых фактов, должно быть очень большим; и всё же оно редко оценивается вообще, и никогда так полно, как должно быть. Нет вопроса в факте, что обычно существует гораздо большее количество болезней, из года в год, в семьях, которые нанимают неискусных врачей или эмпириков, чем в тех, кто находится под опекой искусных практиков. И хотя общественность не может различать точно между индивидуальными случаями в отношении этого пункта, они могут видеть доказательства этого общего факта, особенно при сравнении хорошей практики с грубым шарлатанством. Это доказательство будет продолжать расти, поскольку злые эффекты шарлатанства, продолжаемые в семье из года в год, постоянно накапливаются; результат, который материально поддерживается ненужным дозированием, обычно преследуемым ими в интервалах болезни. И из этого накопления мы можем сделать вывод, что то, что мы сейчас видим из плохих последствий шарлатанства, является лишь тенью того, что мы можем увидеть в будущем.

Давайте теперь суммируем пункты, в которых практика действительно искусного врача отличается в своих результатах от практики неразумного практика и шарлатана.

1. Он имеет меньшее число фатальных случаев в пропорции к общему числу, которые попадают под лечение.

2. Он имеет меньшее число плохих случаев, потому что он избегает превращения лёгких случаев в серьёзные и преуспевает в аресте болезни во многих случаях в самом её начале.

3. Его пациенты имеют обычно более короткую болезнь.

4. Они находятся в лучшем состоянии после того, как выздоровели — менее склонны иметь плохие результаты, оставленные позади, и менее подвержены болезни в будущем.

5. Он имеет меньшее число пациентов и меньшее количество болезней в том же числе семей. Чтобы обнаружить эту разницу между искусной и неискусной практикой, наблюдение должно быть расширено на некоторую продолжительность времени и довольно большое число семей.

Чтобы эти пункты различия между результатами хорошей и плохой практики могли быть оценены с какой-либо точностью, необходимы две вещи.

Первое. Мы должны иметь достаточное количество доказательств. Несколько фактов не помогут в решении таких пунктов — они только приведут к ошибочным выводам. Сравнение должно быть сделано, это правда, между индивидуальными случаями, но их должно быть много, чтобы обеспечить избежание ошибки.

Второй реквизит — это способность наблюдать правильно. Я полностью провалился в получении одной из моих главных целей в этой и предыдущих главах, если ум читателя не сильно впечатлён большой склонностью к ошибке, которая сопровождает небрежное и неискусное наблюдение в медицине. Нет предмета в широком диапазоне человеческого знания, расследование которого требует больше заботы и мастерства, чем это.

Теперь очевидно, что общественность в целом очень дефицитна в этих двух реквизитах для правильной оценки сравнительных результатов практики. Большинство людей имеют очень узкий диапазон фактов, на которых они могут основать такую оценку. Их наблюдение за болезнью простирается мало дальше их непосредственного семейного круга; ибо то, что они видят болезни где-либо ещё, не похоже на наблюдение за ней, и то, что они слышат, как вы уже видели, не является надёжным. Есть много того, что называется фактом, что не является таковым — это либо искажение, либо результат поспешного и поверхностного наблюдения. Фактическое знание, которое любой непрофессиональный наблюдатель получает о болезни, любым наблюдением своего собственного, которому он даёт какое-либо справедливое количество внимания, очень узко. Это утверждение может быть оскорбительным для многих, кто привык высказывать свои мнения в отношении результатов медицинской практики почти с авторитетом оракула. Но это тем не менее правда.

Но, читатель скажет, если это так трудно, и почти невозможно, для меня различать между хорошей и плохой практикой, своим собственным наблюдением их результатов, что я должен делать? Как я должен судить о различных методах практики и о мастерстве различных врачей? В ответ на этот запрос я замечаю, что если читатель действительно убеждён тем, что я сказал, что для него почти невозможно судить о практике по результатам, которые попадают в компас его наблюдения, тогда ясно, что он должен отказаться, по большей части, от этого источника доказательств как от обманчивого и полагаться на другие средства для достижения правильных выводов по этим пунктам. Что это за средства, я укажу в главе о популярных оценках врачей.

Я думаю, что врачи часто ошибаются в своей готовности апеллировать к результатам, чтобы показать общественности превосходство своей практики над практикой шарлатана. Нет возражения против такой апелляции, когда достаточное количество хорошо наблюдаемых и аутентифицированных фактов может быть произведено, относящихся к пункту в вопросе. Но это не может обычно быть сделано, когда общественность должна вынести суждение в случае. Шарлатан любит присоединиться к вопросу с врачом здесь, ибо он знает, как легко общественность обманута в отношении фактов, и он делает свою апелляцию перед ними к результатам с дерзкой уверенностью. Владелец патентованного лекарства указывает вам на свои чудесные исцеления как на факты, которые должны убедить каждого в его эффективности и ценности. Томпсонист со своим красным перцем и лобелией и паром утверждает, что он прав, а все остальные неправы, и апеллирует к своим успешным результатам как к доказательству. Гомеопат приходит со своими маленькими глобулами и говорит, что, смейтесь, как вы можете, над крошечными дозами, его апелляция к исцелениям, которые он утверждает, они производят как будто по волшебству. Поговорите с каким-нибудь врачом, который принял этот метод практики из чисто корыстных взглядов и который скорее стыдится его (ибо есть такие врачи) — помучайте его аргументом, чтобы показать ошибочность его доктрин — гоните его из одной сильной позиции в другую; и в конце концов вы придёте к его цитадели, в которой он чувствует себя совершенно защищённым от всех ваших стрел. Он скажет вам с холодным видом вызова, который вы не видели в нём раньше: «вот факты — наши лекарства лечат болезнь, и люди начинают видеть истину». Гидропат тоже укажет вам на повествования о десятках пациентов, вылеченных от всех видов недугов ничем, кроме холодного мокрого одеяла, и скажет: «чудесно, как это может казаться, вот результаты».

Так было всегда. Та же апелляция была сделана от имени всех заблуждений, которые когда-либо получали хождение в любом сообществе. Индеец, который выполняет свои странные и неуклюжие манёвры и произносит свои воющие заклинания над своим пациентом, и чилийский доктор, который дует яростно над кроватью больного, оба, как томпсонист, и гомеопат, и гидропат, апеллируют к своим фактам, своим исцелениям, как к верному доказательству эффективности своей практики. Королевское прикосновение, мазь для оружия, дегтярная вода епископа Беркли [27] и металлические тракторы доктора Перкинса были каждый в своё время таким же образом доказаны к удовлетворению великой общественности как чудесно успешные в лечении болезни. Массив фактов появился в пользу последнего упомянутого из этих заблуждений, Перкинизма, который превзошёл полностью результаты, которые сейчас приписываются гомеопатии. Но время показало, что результаты были ложно приписаны — факт, который должен преподать общественности урок в отношении очевидных результатов, к которым апеллируют в поддержку заблуждений сегодняшнего дня.

Но должен ли врач ничего не говорить о результатах общественности? Конечно, он должен.

Во-первых, он должен стремиться защитить тех, с кем он имеет ежедневное общение, от ошибочных взглядов на результаты в медицине, показывая им трудности, которые лежат на пути оценки их с точностью. Если он преуспевает вообще в производстве правильного впечатления на их умы и таким образом побуждает их быть скромными и осторожными, вместо того чтобы быть дерзкими и безрассудными, как слишком многие, в выражении своих мнений по таким предметам, он окажет эффективное влияние в предотвращении их от того, чтобы быть обманутыми частичными взглядами на факты и искажениями, на которые эмпиризм полагается для своего успеха.

Во-вторых, всякий раз, когда он может сделать сравнение между результатами хорошей практики и результатами шарлатанства, которое может быть справедливо понято, пусть он сделает это. Чтобы гарантировать такое сравнение, факты должны быть ясными, хорошо аутентифицированными и в достаточном количестве, чтобы оправдать общие выводы, сделанные из них.

В-третьих, всякий раз, когда он может показать, фактами, которые могут быть оценены обычным наблюдателем, что практика, преследуемая любым претендентом, была совершенно неуместной для любого случая, особенно если это может быть сделано доказательством, обнаруженным при вскрытии после смерти, пусть он сделает это и объяснит со всей ясностью природу этого доказательства друзьям пациента и, если необходимо, общественности. В то же время он должен избегать присоединения к популярной склонности приписывать смерть лечению, преследуемому как дело курса, независимо от того, является ли доказательство удовлетворительным или нет. [28] Нет сомнения, что смерть часто является следствием плохой практики, когда это не может быть доказано таковым; но даже шарлатан, убийственным как его курс, безусловно, является, не должен быть осуждён на ошибочном и дефектном доказательстве.

СНОСКИ:

[25] Вышеупомянутые замечания могут быть применены к исключительной системе, довольно популярной прямо сейчас — я имею в виду гидропатию. Холодная вода является ценным лечебным агентом, используемым как внутренне, так и внешне, как записанный опыт медицинских людей обильно доказал задолго до того, как Присниц появился на сцене. Но неразборчивое и исключительное использование её, которое предписано его системой, является такой же плохой практикой, как неразборчивое и исключительное использование чего-либо ещё — и полная и беспристрастная запись гидропатической практики показала бы, что это так.

[26] Когда эпидемия распространена, такой врач вместо того, чтобы успокаивать излишнее общественное возбуждение, как является его долгом делать, увеличивает его своим очень серьёзным и мудрым видом разговора и своими отчётами о своих случаях, которых он склонен иметь больше, чем его соседи, и быть, конечно, очень успешным в их лечении. Даже когда есть только отдалённые слухи об эпидемии, он имеет повод сообщить сплетничающим кругам некоторые случаи, которые по крайней мере подходят очень близко к тому, чтобы быть истинными случаями её.

[27] Доктор Холмс говорит об этом выдающемся талантливом и учёном человеке — «Беркли умер в возрасте около семидесяти; он мог бы жить дольше, но его фатальная болезнь была настолько внезапной, что не было достаточно времени, чтобы взболтать кварту его панацеи. Он был выдающимся человеком, но он держал два очень странных мнения; что дегтярная вода была всем, и что вся материальная вселенная была ничем».

[28] Голый факт, что смерть является результатом, очевидно, не является доказательством отсутствия мастерства, не больше, чем голый факт, что случай закончился выздоровлением, является доказательством обладания мастерством. Но склонность, на которую я ссылался, довольно распространена и даёт начало многим несправедливым выводам в отношении заслуг врачей. Отсюда врачи часто проявляют, различными способами, страх иметь ответственность за случаи, которые уверены закончиться фатально. Некоторые, чтобы избежать обвинения в «неудаче», как это выражено, часто управляют ловко, чтобы выбросить такие случаи из своих собственных рук в руки какого-то соседнего практика или какого-то эмпирика, прежде чем смерть фактически происходит.

ГЛАВА IX. ТЕОРИЯ И НАБЛЮДЕНИЕ.

Всё реальное знание основано на наблюдении; и именно факты, обнаруженные наблюдением, которые, накапливаясь из века в век, составляют запас человеческого знания. Ни одно зерно никогда не было добавлено к этому запасу, во все века мира, через инструментальность одной только теории. Теория, или гипотеза, часто предполагала существование фактов и направляла в погоне за ними, но наблюдение в конце концов является единственным агентом, который обнаружил их.

Факты бывают двух видов — частные и общие. Общие факты обнаруживаются тщательным наблюдением большого числа частных фактов. Так Ньютон, наблюдая многие частные или индивидуальные факты, установил общий факт, который называется гравитацией, а именно, что все тела притягиваются друг к другу или имеют тенденцию сходиться вместе. Так в медицинской науке, наблюдением многих фактов в индивидуальных случаях, было обнаружено, что существует тенденция в человеческой системе к восстановлению здоровья, всякий раз, когда она атакована болезнью — тенденция, существующая как общий факт, которому было дано имя, vis medicatrix naturæ.

Эти общие факты иногда называются принципами или законами и иногда упоминаются как отношения фактов. Теория, или гипотеза, состоит в предположении отношений, которые ещё не были установлены. Так Ньютон, после обнаружения великого общего факта гравитации, предположил, что может быть своего рода эфир, соединяющий тела вместе и действующий как среда их притяжения. Это предположение отношения, или общего факта, ещё не установленного, является теорией или гипотезой. Так, когда Шталь предположил, что принцип, называемый vis medicatrix naturæ, находится в душе, и когда Куллен предположил, что он существует в нервах и производит в лихорадке спазм крайних сосудов, они оба выдвинули простую теорию. Куллен говорит о теории Шталя как о причудливой. Это так. Но теория Куллена такая же причудливая, если под этим словом подразумевается, что она не обоснована фактом. Предположение Куллена более правдоподобно, это правда, чем предположение Шталя; но оно не ближе к тому, чтобы быть доказанным фактом.

Часто существует много неопределённости в использовании слова теория. Так доктрина, или закон гравитации, как обнаруженный Ньютоном, иногда упоминается как его теория гравитации. Это была когда-то его теория; то есть, когда это было простое предположение в его уме. Но когда, серией наблюдений, это стало доказанным фактом, это больше не было теорией. Так законы циркуляции крови, как обнаруженные Гарвеем, иногда ошибочно упоминаются как его теория циркуляции.

Некоторые теории, как говорят, основаны на фактах, в то время как другие считаются очень причудливыми. Но теория никогда не может быть сказана, строго говоря, быть основанной на фактах. Она имеет отношение к фактам, это правда, но в попытке объяснить их природу, она выходит за их пределы в область догадок.

Каждый, кто выдвигает теорию, склонен думать, что все предыдущие теории ложны, в то время как его доказана как соответствующая фактам. Доктор Куллен, объявляя свою теорию, или доктрину (как он называет её) лихорадки, которая от начала до конца является серией недоказанных утверждений, говорит: «Я льщу себя, что я избежал гипотезы и того, что называлось теориями». Так доктор Раш, после создания теории даже более очевидно причудливой, говорит, что он полагает, что доктрина лихорадки, которую он стремился установить, покоится только на фактах.

Нет науки, в которой было бы так много теоретизирования, как в медицине. Её история кажется почти полностью историей несостоятельных теорий. Эти теории являются по крайней мере заметными объектами, которые представляют себя для обозрения. Каждый период имел свою любимую теорию, которая оказывала своё влияние на общий медицинский ум. Почти каждое великое имя в медицинской истории связано с какой-то знаменитой гипотезой. И казалось бы, что иногда внимание всей профессии было почти исключительно направлено на борьбу между адвокатами противоположных теорий. Эта чрезмерная привязанность к теориям была очень большим препятствием для продвижения медицины как науки. Она отвернула медицинский ум от законного пути открытия, и строгое наблюдение фактов было пренебрежено в созерцании простых фантазий.

Справедливо в отношении медицины, как и любой другой науки, то, что любое достижение было сделано благодаря наблюдению и только благодаря ему. Именно хороший наблюдатель, а не простой изощренный теоретик, совершил эти достижения. И если теоретик и добавил что-то к запасу знаний, то лишь тогда, когда он спускался со своего воздушного полета фантазии к тяжелому труду скромного обычного наблюдения. Он на время забывал свою любимую теорию и подчинял гипотезу ее надлежащей роли по отношению к наблюдению, подсказывая направления, в которых может вестись это наблюдение. Именно таким образом и только таким авторы теорий, периодически освобождаясь от господства теоретизирующего духа, пополняли богатыми сокровищами хранилище медицинской науки. Еще до открытия кровообращения, хотя медицинские теории неизбежно содержали множество абсурдных положений, многие из их сторонников были проницательными и точными наблюдателями; и их факты представляют ценность, хотя теории, которые они создали для объяснения этих фактов, могут казаться нам даже смешными. Они собрали огромное количество ценного материала; но вместо того, чтобы возвести из него прекрасное и симметричное сооружение, способное противостоять бурям веков, они построили пестрое здание, которое легко рассыпалось на руины. Они были людьми упорного трудолюбия. Они, казалось, совершенно забывали, что «составлению многих книг нет конца, и много чтение — утомительное занятие для плоти». Квадраты и фолианты выпускались в изобилии, полные смеси мудрости и безумия, столь же несочетаемые, как и некоторые старые рецепты с их сотней или более ингредиентов. И подобно тому, как некоторые из элементов, составлявших этих стоглавых врагов болезни, теперь входят в число наших ценнейших средств, существуют и части тех странных соединений фактов и предположений, которые всегда будут служить памятниками гениальности и трудолюбия. Они входят в число принципов, составляющих основу медицины. Студент, читая теперь старые труды по медицинской науке, воспринимает теории лентора и вязкости, едкости и т. д. лишь как курьезы и отбирает из массы хлама жемчужины и драгоценные камни, которые почти скрыты под ним.

Читатель не мог не заметить в ходе моих рассуждений то, что я считаю областью применения теории или гипотезы. Она носит исключительно рекомендательный характер. В этом ее истинное призвание. Она не устанавливает ни единого факта и ни единого принципа. Она должна быть лишь служанкой наблюдения и находиться в полном подчинении под его контролем. Она никогда не должна быть соперницей, тем более — обладать верховенством, как это слишком часто случалось в сфере науки.

Будучи таким образом ограничена своей надлежащей сферой, теория играет важнейшую роль в раздвижении границ науки. Она часто подсказывает направление открытия. Она постоянно простирается за пределы имеющихся знаний. Мы теоретизируем, то есть предполагаем; затем посредством наблюдения совершаем открытие. Если мы находим нашу гипотезу или предположение верными, мы открываем позитивный факт. Если мы находим ее неверной, мы открываем негативный факт, который не лишен ценности оттого, что он негативный, — некоторые из наших негативных фактов стоят ничуть не меньше позитивных.

Злоупотребление теорией заключается в стирании различия между тем, что известно, и тем, что лишь предполагается. До тех пор пока это различие тщательно сохраняется, теория не приносит вреда. Ни один человек не был столь последователен в поддержании этой линии разделения между известным и предполагаемым, как Ньютон. «Я не буду смешивать домыслы с достоверными фактами» — отрывок из письма, в котором сообщалось о его великом открытии сложной природы света, — это максима, которой он всегда руководствовался и которой должен руководствоваться каждый искатель истины в любой ветви науки.

Этой максимой, очевидно, пренебрегало подавляющее большинство теоретиков в медицине. Они возвели простые домыслы в тот же ранг, что и факты; и в какой степени они это сделали, ровно в такой же они оказали влияние на замедление прогресса медицинской науки. Если бы всю энергию и таланты, потраченные на теории, можно было направить на наблюдение фактов, какая масса хлама, которая ныне загромождает науку медицины, осталась бы несобранной, и какое количество чистых, неподдельных фактов, доселе не открытых, было бы занесено в хранилище знаний!

Поскольку наблюдение является единственным источником совершенствования медицинской науки, важно выяснить, какие влияния пагубно сказываются на мастерстве наблюдателя. Влияние чрезмерной склонности к теориям уже было достаточно обозначено. Поэтому я перейду к рассмотрению некоторых других обстоятельств, которые способствуют ухудшению навыка наблюдения.

Каждый врач может значительно пополнить свой багаж знаний путем надлежащего анализа случаев, бывших под его наблюдением. Но ошибочный метод проведения такого анализа приведет его к заблуждению. Например, один врач до такой степени боится, что в тех случаях, когда наступила смерть, причиной летального исхода стало нечто им сделанное или не сделанное, что он ничего не видит ясно и не приходит ни к каким определенным и полезным выводам; и он завершает каждый разбор лишь бесплодными сожалениями. Другой, напротив, излишне самоуверен, едва ли допуская мысль о том, что он мог когда-либо совершить какую-либо ошибку. Это представление о непогрешимости, хотя и не заявляемое открыто, в большей или меньшей степени разделяется многими врачами. Если они и не думают, что никогда не ошибаются, то по крайней мере полагают, что делают это крайне редко. Для таких людей прошлое бесполезно как средство исправления. Они ничего не добавляют из него к своему запасу достоверных фактов, хотя могут пополнить свою смесь истинных и ложных выводов. Следует избегать обоих этих крайностей. Врачу, анализирующему свои случаи, не следует бояться обнаружения ошибок; ибо если он в свое время исследовал их должным образом, используя все доступные ему светлые начала, и действовал добросовестно, его нельзя винить за то, что он все же ошибся. Но с другой стороны, он не должен объявлять какую-либо предпринятую им меру ошибкой без веских доказательств.

Склонность делать выводы на основе ограниченного числа фактов является обильным источником ошибок в медицинском наблюдении. Об этом уже упоминалось в предыдущих главах.

Эта склонность весьма распространена среди молодых врачей. Небольшого числа случаев часто оказывается достаточно, чтобы заставить их принять выводы, которые большее число случаев показало бы ложными. Тот факт, что их опыт был ограничен, должен научить их осторожности в своих умозаключениях; но очень часто этой осторожности так и не учатся, пока больший опыт не откроет им их ошибки. Рассматриваемая склонность часто усиливается, а иногда и становится закостенелой из-за принятой, особенно среди молодых претендентов на медицинскую славу, привычки весьма свободно рассуждать в непрофессиональных кругах о результатах своего опыта. Эта практика не только отвратительна, но и существенно способствует выработке привычки поверхностного наблюдения и рассуждения.

Но склонность принимать выводы на основе ограниченного наблюдения отнюдь не ограничивается молодыми практикующими врачами. Это весьма распространенная ошибка в профессиональном сообществе в целом; и анналы медицинского опыта перегружены ошибками, проистекающими из этого источника. Несколько примеров окажутся достаточными.

Несколько лет назад появилась брошюра пера доктора Сьюэлла из Вашингтона о патологии пьянства с иллюстрациями, показывающими состояние желудка пьяницы на разных стадиях болезни. Среди прочих есть иллюстрация, изображающая внешний вид желудка человека, умершего от белой горячки; и доктор Сьюэлл утверждает, что это истинное отображение состояния желудка у всех умерших от этого недуга. Это безапелляционное утверждение основано исключительно на его личном наблюдении, которое, судя по его собственному рассказу, было весьма ограниченным. Он говорит, что имел несколько возможностей исследовать желудок после смерти в подобных случаях, и утверждает, что картина при вскрытии была чрезвычайно единообразной. Сколько именно он имел в виду под словом «несколько», я не знаю; но одно верно — ничто меньшее, чем множество наблюдений, не могло доказать тот факт, что рассматриваемая иллюстрация демонстрирует истинное состояние желудка во всех случаях смерти от белой горячки.

Какова же истина в этом вопросе? На этот вопрос нельзя ответить тем, что обнаружил какой-то один человек в «нескольких» или даже во многих случаях. На него можно ответить правильно, только приняв во внимание наблюдения многих различных врачей, имевших обширные возможности проводить посмертные исследования при этом заболевании. Однообразие картины, о котором говорит доктор Сьюэлл, как мы видим, не наблюдалось другими; напротив, в разных случаях желудок находился в различных состояниях.

Доктор Сьюэлл делает вывод на основании картины в своих случаях, что мнение, защищаемое некоторыми, будто белая горячка имеет своим местом желудок, является верным. Даже если бы такие проявления служили достаточным доказательством в отношении этого пункта, что отнюдь не верно, для подтверждения правильности такого вывода потребовалось бы большее число случаев, чем то, которое может уместиться под термином «несколько». Здесь стоит отметить, что другие, принимая, подобно доктору Сьюэллу, частичный взгляд на факты, представленный ограниченным опытом, но направив свое внимание в другую сторону, локализовали это заболевание в каком-либо другом органе. Так, некоторые предполагали, что его местом является головной мозг, и основывали это мнение, подобно доктору Сьюэллу, на том, что они обнаружили при посмертных исследованиях. Истина заключается в том, что все проявления этого заболевания показывают, что оно является особым поражением нервной системы, а не локальным заболеванием какого-то одного органа. Теперь же, при общем болезненном состоянии органов пьяницы, это поражение, разумеется, склонно осложняться различными местными заболеваниями. И сама по себе белая горячка не склонна заканчиваться смертельным исходом; но когда наступает смерть, она обычно является результатом некоторого местного недуга, соединенного с этим заболеванием. Где бы ни случался этот недуг — в желудке, в печени, в головном мозге или в каком-то другом органе, — именно там при посмертном исследовании будет обнаружена наибольшая степень поражения. И частичный взгляд на факты часто заставлял врачей принимать эти местные осложнения белой горячки за саму болезнь.

Другая ошибка, носящая более непосредственно практический характер и долгое время существовавшая в отношении этого же заболевания, послужит еще одной иллюстрацией влияния частичного взгляда на факты, приводящего к неверным выводам. Доктор Саттон, один из ранних авторов, писавших о белой горячке, утверждал в результате своего наблюдения, что пациент должен уснуть или умереть, и что опиум в больших дозах является надлежащим средством для вызывания этого сна. Это мнение долгое время почти всеобще разделялось и применялось на практике. Но сопоставленный опыт многих наблюдателей продемонстрировал ошибочность этой практики, и теперь она уже очень широко оставлена медицинским сообществом.

При исследовании болезни, будь то в отдельном случае или в группах случаев, для формирования правильных выводов существенно важно, чтобы все симптомы наблюдались и чтобы их относительная важность должным образом оценивалась. Множество ошибок проистекает из пренебрежения этой очевидной истиной. Возьмем, к примеру, наблюдения различных лиц в отношении лихорадки. Бурхаве, обращая внимание главным образом на один класс симптомов, учил, что лихорадка вызывается дурным состоянием крови; Куллен, глядя на другой класс симптомов, считал лихорадку поражением нервной системы; Клаттербак, фиксируя свой взгляд на другом классе фактов, был абсолютно уверен, что причина лихорадки всегда обнаруживается в головном мозге; Бруссе, направляя свое внимание на симптомы, развивающиеся в другой части системы, утверждал, что вся лихорадка проистекает от воспаления слизистой оболочки желудка и верхнего отдела кишечника; доктор Кук из нашей страны, сузив свое поле зрения до определенного набора симптомов, провозгласил, что первопричиной лихорадки является ослабленная деятельность сердца, вызывающая скопление крови в венозной системе; а Сэмюэл Томпсон, следуя грубым образом примеру всех предшествующих теоретиков по этому вопросу и принимая во внимание лишь часть фактов в данном случае, объявил, что лихорадка — это битва между холодом и жаром, и что если холод побеждает, пациент умирает, а если верх берет жар, пациент живет. [29]

Именно так склонность делать выводы на основе ограниченного опыта и принимать односторонние взгляды на факты приводит к ошибочным мнениям и, как следствие, к ошибочной практике. Я мог бы умножить число примеров по этому вопросу, но в этом нет необходимости.

С только что упомянутым влиянием связано другое, которому я уделю мимолетное внимание. Я имею в виду увлечение «коньками» (навязчивыми идеями), столь распространенное в медицинской профессии. Каждая хорошая вещь, судя по всему, обречена служить этой цели, пока не утратит свою новизну; и поэтому ее истинная ценность никогда не может быть точно установлена, пока она не пройдет через то, что можно назвать периодом увлечения в ее существовании. Никаких тщательных дифференциаций в какой-либо значительной степени не делается до тех пор, пока этот период не завершится. Даже опыт, фиксируемый в медицинских журналах во время его продолжения, нуждается в тщательном просеивании последующим наблюдением. Таким образом, влияние этого увлечения «коньками» представляет собой величайшее препятствие на пути прогресса медицинской науки. И это влияние не ограничивается конкретными предметами, к которым оно применяется. Оно не просто чинит препятствия на пути их исследования. Оно не столь ограничено и не столь эфемерно, ибо оно идет вразрез с истинным духом наблюдения и подрывает его позиции в медицинском сообществе в целом.

Увлечение определенными идеями в значительной степени регулируется модой. Ибо в медицине, как и во всем остальном, существует мода; и она не только царит в обществе в целом, но и осуществляет немаловажный авторитет в самом медицинском сообществе. Какие-то конкретные болезни и способы лечения всегда — то один, то другой — находятся на вершине народных умонастроений.

Когда возникает что-то новое, касающееся болезни или ее лечения, привлекающее к себе значительное внимание, появляется сильный искушение сделать из этого излюбленный «конек». Множество людей полагают, что у них именно эта болезнь и им требуется именно это лечение. Это может быть действительно справедливо лишь для немногих из них, но такова их вера. Здесь нет времени для точной дифференциации, если целью является приобретение славы и денег. Если врач честно берется определять, каким случаям требуется лечение, а каким нет, он не преуспеет в завоевании популярности и получении народных денег так же успешно, как его сосед, который ловит народный ветер всеми парусами, зная, что тот обычно не дует в одном направлении долгое время.

Несколько лет назад диспепсия была очень модной; но теперь она настолько вышла из моды, что мы слышим о ней мало, и ни один любитель модных увлечений в настоящее время не помышляет о том, чтобы заявлять о своем особом мастерстве в лечении этого недуга. Болезни горла заняли ее место в общественном сознании, и множество людей бегут к тем, кто пользуется репутацией обладающих особом искусством подрезания миндалин и язычков, а также протирания дыхательных путей губками. Новое лечение, как его называют, является хорошей практикой в некоторых случаях; но почти неразборчивое применение, которое делают из него некоторые врачи-энтузиасты, смешно и презренно. Закоренелый чахоточный пациент, которому подрезают язычок или протирают горло либо дыхательное трубу губкой и который из-за того, что ему кажется, будто он чувствует себя лучше, на время возрождает обманчивую надежду на выздоровление и с радостью платит доктору гонорар, подвергается крайне неоправданному обману. И какие гонорары! От пяти до двадцати долларов, в зависимости от обстоятельств пациента, требуют некоторые из этих врачей за подрезание язычка — одну из самых ничтожных операций в хирургии. [30]

Когда эта мода пройдет, а она пройдет, как и все предыдущие моды, и это увлечение перестанет эксплуатироваться, сколь ничтожными окажутся те реальные знания о болезнях горла и дыхательного горла, которые будут добавлены к арсеналу информации, находящейся в распоряжении врачебного сообщества теми, кто ныне пользуется в обществе репутацией весьма искусных специалистов в лечении этих недугов! Некоторые из тех, кто снискал меньше популярности и потому пожинает меньше материальных выгод, проведут надлежащую дифференциацию; и именно им медицинское сообщество будет обязано всем тем, что было действительно открыто в отношении природы и лечения этих болезней.

Привычка делать вольные и преувеличенные заявления стала настолько распространенной в медицинской среде, что она представляет собой поистине немалое препятствие на пути накопления точных наблюдений в медицине. Доверчивость публики подталкивает к потаканию подобным заявлениям в обычном общении врачей с теми, кто находится вокруг них и кому они рассказывают о своих случаях и излагают результаты своего опыта. Если они поддаются этому искушению, привычка растет, и она неизбежно порождает и подпитывает другую привычку — привычку к поверхностному наблюдению. Заявлениям таких врачей нельзя доверять, даже когда они появляются на страницах какого-нибудь медицинского журнала. Значительная часть зафиксированного опыта медицинского сообщества, несомненно, по этой причине хуже чем бесполезна.

Я упоминаю в качестве еще одной весьма распространенной причины неточного наблюдения в медицине легкую доверчивость и проистекающую из нее любовь к новизне и переменам. Существует весьма укоренившееся мнение, что медицинское сообщество в целом выступает против всего нового и тем самым фактически препятствует шествию прогресса. Возможно, это было справедливо некогда, когда авторитет древности пользовался почти бесспорным верховенством над всеми адептами учености и науки. Но это далеко от истины в настоящее время. Одним из заметных изъянов медицинской профессии в девятнадцатом веке является, напротив, то, что она как единое целое слишком падкая на новинки и слишком склонна принимать их на основании сомнительных доказательств. Существует великая склонность встречать каждое новое средство с энтузиазмом. Поэтому анналы медицины перегружены ложными утверждениями относительно эффектов средств. Хотя публика считает, что в последнее время появилось много открытий новых лекарств огромной ценности, на самом деле их было немного. Было много усовершенствований в формах лекарств. В качестве примеров я упоминаю хинин и морфин — активные начала коры и опиума. Но было введено лишь немного абсолютно новых лекарств, имеющих хоть какое-то значение. Многие были объявлены с большой помпой и широко использовались в течение некоторого времени, однако доверие, которое в них полагалось, в большинстве случаев оказалось неуместным. И можно заметить, что врачи, которые испытывают все новые средства, рекомендуемые время от времени в медицинских журналах, не добавляют к своему запасу применимого опыта столько, сколько те, кто более осторожен и менее готов принимать все новое.

Медицинская наука во всех своих разделах находится в весьма изменчивом состоянии. Открытия, которые время от времени совершаются в анатомии, физиологии и патологии, выдвигаемые теории, а также новые средства и методы лечения, постоянно предлагаемые на рассмотрение, поддерживают непрекращающееся волнение в профессиональной среде. В этом неустойчивом положении дел, при стольких новинках, привлекающих внимание, искушение действовать как простой зевака и, отбросив тяжелый труд исследования, принимать утверждаемое на основе дефицитных свидетельств настолько сильно, что возникает тем большая необходимость поддерживать то осторожное наблюдение, которое является единственным средством предотвращения ошибок.

Я не могу не отметить здесь одно обстоятельство, которое оказывает огромное влияние на поддержание неустойчивого состояния медицины и, следовательно, на поощрение пристрастия ко всему новому. Я имею в виду тот факт, что в медицине нет авторитетов в надлежащем смысле этого слова. У теолога есть свои классические авторы, которые служат своего рода авторитетом, к которому он апеллирует, и прежде всего у него есть Библия как непогрешимый эталон, и любое высказываемое мнение он может подвергнуть этой проверке. У юриста также есть свои фундаментальные труды, в которых воплощены принципы права, и они являются непреложными авторитетами, к которым он может обращаться. В медицине же, напротив, хотя и существуют труды, содержащие принципы науки, они не обладают тем фиксированным и бесспорным авторитетом, который стандартные труды по другим предметам склонны иметь. Поэтому в медицине обществом и даже самой профессией допускается пренебрежение авторитетом в вопросах мнений, которое не допускается в отношении какого-либо другого предмета. В то время как юрист апеллирует к «закону», а богослов — к «закону и свидетельству», врач часто берет на себя право оспаривать все авторитеты от Гиппократа до настоящего времени. Если бы юрист с дерзкой и бездумной уверенностью подверг сомнению решение главного судьи Маршалла, к нему отнеслись бы с презрением как в адвокатском сообществе, так и в обществе в целом. Но даже самый невежественный претендент в медицине может заслужить признание и, что для него важнее, деньги, выступив с дерзким лицом против всего медицинского сословия и заявив, как это сделали и Ганеман, и Томпсон, что медицинский мир пребывал в полной тьме, пока он не явился, чтобы осветить его. Так и в теологии такие грубые заблуждения, как мормонизм и миллеризм, воспринимаются обществом с сочувствием и презрением пополам, и тем не менее та же самая публика покровительствует медицинским заблуждениям, которые ничуть не менее фантастичны и нелепы. [31]

Остается отметить еще одну причину неточного наблюдения. Она представляет собой нечто такое, что, по крайней мере в настоящее время, настолько необычно, что не может иметь широкого влияния. Я имею в виду скептицизм. Когда он действительно существует, он не только сужает пределы знаний, но и ведет прямо к явным ошибкам. Скептик в своем требовании суровых, застывших фактов отвергает некоторые факты, которые установлены свидетельствами, достаточными для удовлетворения любого ума, обладающего беспристрастностью и здравым смыслом; а отвержение хорошо доказанного факта, будучи само по себе ошибкой, неизбежно должно вести к другим ошибкам. Скептик также при всех своих сомнениях всегда в некоторой степени и по некоторым вопросам является человеком доверчивым. Подобно тому как он сомневается по одним вопросам вопреки ясным доказательствам, он непременно поверит в другие вопреки столь же ясным доказательствам. Его верования заслуживают доверия не больше, чем его сомнения. Таким образом, скептик в силу своего скептицизма дисквалифицирован для точного наблюдения. Это особенно справедливо в медицинской практике, потому что, как вы видели, в ней так много неопределенности, и врач вынужден строить значительную часть своего лечения на вероятностях. Кто-то сказал, что лучший угадчик — лучший практик. В этом замечании есть доля правды, хотя оно, конечно, отнюдь не является строго справедливым. Врачу полезно делать предположения, когда фактов не хватает, но он должен остерегаться принимать свои догадки за факты, что делается слишком часто.

В медицине, как и в любой другой науке, для построения теорий требуется мало умственных усилий. Вся тяжелая работа, которая проделывается, — работа, посредством которой накапливаются все знания, — это работа наблюдения. Следовательно, для установления фактов и их взаимосвязей требуется более высокий склад ума, чем для теоретизирования. «Любой человек, — говорит Потт, выдающийся английский хирург, — может высказать мнение, но не каждый ум способен собирать и упорядочивать важные факты».

Важно, чтобы с самого начала врач обладал хорошими навыками наблюдения. Если это так, опыт каждого дня будет пополнять его запас фактов и в то же время очищать его от некоторой шелухи ошибок, проникших незаметно. Он будет постоянно становиться все более искусным практиком. Но с другой стороны, если он начнет с привычки поверхностного наблюдения, опыт станет для него источником ошибок. У него не будет чистого склада фактов, но он накопит странную смесь из фактов, предположений и ошибок; и с каждым днем опыта будет увеличиваться трудность отделения доброго зерна от массы отходов, с которыми оно смешано. Он будет постоянно становиться все более слабым практиком.

Таким образом, идея о том, что опыт непременно дарует знание, является ложной идеей. Неверно, будто пожилой врач автоматически знает больше, чем когда он был молодым. Если он наблюдал хорошо, он действительно знает больше; но если он наблюдал плохо, он не только не знает больше, но знает меньше. В последнем случае у него может оказаться больше идей и мнений, чем когда он начинал свою практику, но он знает не так много реальных установленных фактов, а те, которые он знает, настолько обременены долго накапливавшимся мусором ошибок, что от них ему мало пользы.

Легче принять теорию с соответствующей системой лечебных средств или даже создать ее самому, чем столкнуться с трудом строгих ежедневных наблюдений у постели больного. Многие врачи идут по первому пути и из года в год проходят через рутину практики. Если они обладают некоторым тактом в управлении капризной доверчивостью публики, они преуспевают в достижении цели, к которой стремятся. Эти последователи системы обычно считаются обществом весьма рациональными и научными людьми. Некоторые из них, хотя и живут за счет мнений, выдвинутых другими, и открытых ими фактов, ухитряются создать себе неплохую репутацию оригинальности, придавая этим мнениям и фактам столь большое значение, что публика присуждает им, по крайней мере частично, заслугу их открытия. Это дает им нечто вроде блеска выделиться среди своих медицинских собратьев в качестве защитников какого-то специфического доктринального положения или практики.

Медицинская профессия имела слишком много дел с теориями, методами и системами. Каждую заметную теорию можно показать необоснованной фактами, и поэтому она лишена ценности. Каждый метод или система практики, сколь ни многочисленны приводимые в их поддержку факты, можно показать исключающими множество фактов ценного характера; а будучи столь исключительными, они неизбежно ведут к практической ошибке. Все эти системы, следовательно, должны быть отброшены. В медицину следует внедрить истинный эклектизм, и относиться он должен не к мнениям и теориям, а исключительно к фактам. Всякий раз, когда факт действительно установлен, его следует бережно хранить в хранилище, готовым к практическому применению. Если он кажется несогласующимся с другими фактами, это не повод для его отторжения. Если он действительно доказан, его следует принять, а его согласованность с другими фактами может обнаружиться впоследствии. Поистине, довольно большая доля фактов, применяемых на практике в медицине, представляет собой независимые факты, которые ни сами не объяснены, ни еще не способны служить для объяснения других фактов. Я уже упоминал об этом ранее. Одиночного примера здесь будет достаточно. Ни один факт в медицине не установлен лучше того, что мышьяк почти во всех случаях излечивает гемикранию, или периодическую невралгию одной стороны головы. Как и почему он это делает, никто не знает. Сам факт известен.

В этой связи я сделаю пару замечаний по предмету, который часто является топиком для разговоров как в обычных, так и в профессиональных кругах, а именно о способе действия лекарств (modus operandi), или методе, посредством которого они излечивают болезнь. Это распространенное, но весьма ошибочное мнение, что данный предмет легко понятен, и на врачей обрушивается много упреков за их расхождения во мнениях относительно него. Способ действия многих средств, как я уже говорил, совершенно неизвестен, и знания, которыми мы располагаем о нем в любом случае, более или менее неполны. И в конце концов, хотя удовлетворение любопытства знать, как лекарство излечивает болезнь, может быть приятным, это сравнительно маловажный вопрос. Тот факт, что оно это делает, является материальным фактом. Знание, которое практически важно получить в отношении любого средства, — это знание его эффектов и обстоятельств, которые их изменяют. И врачи, как бы они ни спекулировали насчет способа действия лекарств, обычно смотрят на этот предмет в таком практическом свете у постели больного. Вопрос о том, является ли опиум по своей сути седативным или стимулирующим средством, забывается, когда требуется принести облегчение пациенту, страдающему от мучений спастической колики. Существенным фактом является то, что он способен унять боль, а как именно он это сделает — в данный момент не является предметом рассмотрения.

В медицинском сообществе сейчас идет реформа. Борьба за освобождение от теорий началась всерьез. Глубокое осознание того, что медицинская наука загромождена массой хлама, пробудило склонность к более тщательному и строгому наблюдению. Материя медика медицинской профессии особенно обременена таким образом. Свойства, приписываемые значительной части используемых средств, требуют проверки, чтобы очистить сделанные в их отношении заявления от всего неточного и ложного. Большая часть позитивной медикаментозной терапии сегодняшнего дня, вероятно, будет доказана тестами строгого наблюдения как бесцельная, но отнюдь не безвредная. Чрезмерное увлечение лекарствами, бывшее столь популярным как среди населения, так и в профессиональной среде, уже стремительно теряет свою популярность. До сих пор великой целью врача было принести реальное благо пациенту — одолеть болезнь хорошо направленной атакой героических средств, — и охрана от нанесения ему вреда была совершенно второстепенной задачей. Но медицинская практика в этом отношении начинает разворачиваться вспять. В настоящее время о довольно большой части медицинского сообщества можно сказать, что главной целью врача становится избегание причинения вреда пациенту и предотвращение нанесения ему вреда им самим и его друзьями; и уже после того, как этой задаче уделено должное внимание, он готов сделать все то реальное благо, которое, как он видит, можно сделать в данном случае. Соответственно, предостерегающие и успокаивающие меры, призванные устранить препятствия, которые могут помешать действию целительной силы природы, начинают преобладать в медицинском лечении над более активными и прямыми мерами по преодолению болезни. «Золотая аксиома Шомеля о том, что принесение блага является лишь вторым законом терапевтики, в то время как ее первым законом выступает следующий — не причинять вреда, постепенно проникает в умы врачей, предотвращая неисчислимое количество реального зла». Так замечает доктор Бартлетт в труде, [32] который я считаю одной из лучших и наиболее действенных попыток, предпринятых для содействия революции, происходящей ныне в практике медицины. Это труд, который, если я не ошибаюсь, призван оказать глубокое и обширное влияние на интересы медицинской науки.