«Врач и пациент»

Врач часто обнаруживает при первом визите к пациенту, что, хотя тот может полагать, будто его недуг возник лишь сегодня, имеются свидетельства того, что болезнь уже некоторое время подтачивала его организм, постепенно расширяя свои разрушения, пока наконец не прорвалась наружу. Пациент может приписывать свою болезнь какой-то одной причине, но действовало множество причин, объединявшихся одна за другой и раздувавших скрытое течение болезни, которая теперь прорвалась потоком.

И как общее правило, чем дольше шла эта подготовка, тем более упорным врач ожидает увидеть данный случай и тем больший труд он находит в получении точного знания о природе и масштабах недуга. И если бы он всегда мог проследить каждую цепь болезни до всех ее истоков, как первоначальных, так и приточных, ему часто пришлось бы возвращаться на недели, месяцы, а иногда и годы назад. В некоторых случаях такое исследование привело бы его через почти бесконечные лабиринты. Как бы то ни было, пытаясь предпринять такой поиск, он часто обнаруживает, что те факты, которые кажутся наименее существенными в глазах пациента и которые тот может упустить из виду при изложении истории своей болезни, обнаруживают далеко в прошлом причины, оказавшие большее влияние на этот результат, чем любые другие. Для выявления существенных фактов часто требуется своего рода перекрестный допрос, порой отличающийся жестким характером. Собственный рассказ пациента без такого расспроса обычно создал бы у врача весьма ошибочные представления о его случае.

Сделанные мной замечания в еще большей степени применимы к хроническим болезням, чем к острым. Ибо именно в них, как вы уже видели, существующая между различными органами симпатия распространяет и осложняет болезненное состояние, а действие невидимых причин способствует этому результату, порой весьма значительно.

Многие хронические случаи становятся чрезвычайно сложными, а следовательно, и упорными из-за того пути, который пациент избирает сам для себя, прежде чем попадает под регулярное и систематическое лечение. Быть может, сначала он проходит через домашнее лечение, а затем принимает патентованные средства, рекомендованные ему добрыми соседями или расписанные в газетах. Затем он пробует какую-нибудь разрекламированную систему — томпсонизм, гидропатию, гомеопатию, хроно-термальную медицину или, возможно, все их подряд. Пройдя через все это, если только какая-то из этих мер случайно не пойдет ему на пользу (как что угодно может пойти на пользу случайно), он наконец приходит к врачу и вручает себя его заботам. Случай, который вначале, возможно, был достаточно сложен, чтобы потребовать строгого исследования, теперь в результате всего этого разнообразия практики становится весьма запутанным. Трудность его понимания заключается в разнообразных эффектах, произведенных различными задействованными агентами, — эффектах, которые при взгляде назад почти невозможно оценить с какой-либо точностью, поскольку в распоряжении врача имеются лишь история, изложенная пациентом, и внешнее проявление его нынешних симптомов, служащие ему ориентирами при вынесении суждений. Если бы он сам видел этот случай в его нетронутом состоянии, а затем наблюдал бы действие различных средств, он был бы лучше подготовлен к тому, чтобы прийти к удовлетворительным выводам. Хронический случай даже в лучших своих проявлениях нуждается в наблюдении в течение некоторого времени, дабы обрести точное и глубокое понимание его характера. И когда он прошел через череду процессов наугад, без какого-либо разумного ока для наблюдения за ним, неудивительно, что его состояние становится сложным и озадачивающим. Врач, перед которым предстает такой случай, находится в положении, очень похожем на положение химика, которому передали смесь, над которой снова и отново экспериментировали разные химики, причем невежественные и неумелые. И подобно тому как вы не стали бы требовать от него немедленного получения определенных результатов при исследовании состава такой смеси, но дали бы ему время применить к ней различные тесты, так и от врача не следует ожидать полного и немедленного понимания случая, с которым поочередно возились невежественные экспериментаторы; напротив, ему нужно дать время понаблюдать за своими тестами, дабы он мог увидеть, как они выявляют истинный характер и состояние этого случая.

Читателю должно быть очевидно, что те, кто проходит через этот круг экспериментов, прежде чем довериться заботам толкового врача, не только теряют драгоценное время, но и наносят себе прямой вред. Использованные ими средства, если они и не возымели благотворного действия, помогли закрепить болезнь в организме и усилили ее тяжесть. Они сделали это путем раздражения организма, а следовательно, и больных органов, а также распространения недуга далеко за его первоначальные пределы. Вы видели, что через симпатию, существующую между различными органами, болезнь распространяется и осложняется. Правильно направленное лечение имеет тенденцию предотвращать это распространение болезни; простое же слепое экспериментирование, напротив, склонно способствовать ему; и если оно не дает такого эффекта, пациенту очень везет.

3. Я перехожу теперь к рассмотрению третьей категории причин, делающих медицину ненаучной дисциплиной, а именно — естественных изменений, проистекающих из существующей в организме тенденции избавляться от болезни, уместно именуемой целительной силой природы, или vis medicatrix naturæ, и связанных с этим тенденций к определенному пределу, которая проявляется при многих болезнях, как, например, при оспе, кори, коклюше, скарлатине и т. д.

Вернемся к нашей химической аналогии. Я говорил, что результаты экспериментов химика стали бы гораздо более неопределенными, если бы реторта, в которую он помещает исследуемые вещества, сама могла воздействовать на эти вещества и тем самым видоизменять их влияние друг на друга. Тело пациента можно рассматривать как реторту врача, а вводимые болезни и средства — как содержащиеся в ней материалы. В рамках этого раздела мы должны исследовать определенные принципы, которые обитают в этой реторте и оказывают постоянное и важное влияние на болезни и их средства, изменяя — порой явно, а порой тайком — их воздействие друг на друга.

Сначала я скажу о тенденции избавляться от болезни — целительной силе природы, vis medicatrix naturæ. Мне не нужно тратить время на то, чтобы доказывать вам существование такой тенденции. Для ее обнаружения не требуется упражнять какую-либо научную проницательность. Она очевидна для самого поверхностного наблюдателя. И тем не менее масштабы ее действия далеко не всегда должным образом оцениваются даже медицинскими работниками, а тем более теми, кто далек от профессии. Производимые ею изменения постоянно путают с эффектами лекарств, и это служит одним из главных источников ошибок, отягощающих анналы медицинского опыта.

Читатель увидит по мере нашего продвижения, как бы врачи ни хвастались своими исцелениями, словно те принадлежат всецело им, что эту целительную силу природы, vis medicatrix naturæ, в конце концов можно считать главным лекарем; и она, добрая, милосердная спутница, парящая над постелью больного без всякого гонорара и зачастую даже без какого-либо признания ее заслуг, спасает жизнь многим беднякам-пациентам, которых едва не уморили лекарствами какой-нибудь невежественный шарлатан или чрезмерно усердствующий доктор.

Дабы читатель мог в некоторой степени ознакомиться с масштабами влияния, оказываемого этим целительным принципом, я приведу примеры его действия.

Если в желудке присутствует какое-то раздражающее вещество, вызывается рвота, вещество извергается, и этот орган, освободившись таким образом посредством усилия природы, как принято выражаться, продолжает выполнение своих обычных функций. В этом случае обычная деятельность органа полностью обращается вспять в соответствии с целительным принципом. Если предпринимается попытка унять рвоту до того, как раздражающее вещество будет извергнуто, это представляет собой вредное вмешательство в спасительное усилие. Иногда это усилие оказывается неэффективным и требует помощи искусства. Зачастую трудно определить, стимулируется ли рвота этим целительным принципом или вызывается раздражением, которое следует унять с помощью лекарств. Отсутствие должной проницательности — в силу ли нехватки знаний либо по небрежности — очень часто приводит к ошибкам в этом вопросе.

Действие этого принципа прекрасно демонстрируется последовательностью процессов воспаления. Вы видите опухоль. Спустя некоторое время она начинает размягчаться. В ней есть гьер, но она еще не очень близко к поверхности. Однако вскоре в какой-то точке она подходит все ближе и ближе к поверхности, стенка абсцесса при этом становится все более тонкой, пока наконец он не вскрывается и не изливает содержимое. Отделение содержимого продолжается до тех пор, пока опухоль почти полностью не исчезнет, а остаток не всосется, и участок не вернется к своему естественному состоянию.

Теперь представьте: это целая серия процессов, способствующих единому результату, и руководит ею или направляет ее целительная сила природы, vis medicatrix naturæ. Цель этой серии носит определенный характер; и каждый процесс играет свою роль в ее достижении, делая это обычно в нужное время и надлежащим образом. Взгляните лишь на мгновение на сложный характер этой на вид простой операции. Здесь имеет место довольно значительное отложение вещества, которое подлежит удалению; и именно в этом заключается цель, которую предстоит достичь. Понаблюдайте, как это делается. Размягчение опухоли — это не просто превращение твердого вещества в жидкость, будто в результате распада, а результат активного процесса, который мы называем нагноением. Когда этот процесс протекает должным образом, образуется хороший гной, или, как несколько своеобразно выражались старые авторы в медицине, похвальный гной. Этот процесс нагноения, когда он совершается успешно, идет не то тут, не то там внутри опухоли, превращая ее подобно пчелиным сотам в множество мелких абсцессов; напротив, наблюдается согласие, согласованность действий сосудов данного участка, столь же реальная, как если бы они работали осмысленно. Именно это согласие действий не только прокладывает линию движения в абсцессе, но и направляет его к поверхности, вместо того чтобы придавать ему какое-то иное направление — вбок или внутрь, на какие-то из внутренних органов. Но следует отметить далее, что при этом согласии действий сосуды участка не делают все одно и то же. В разных частях абсцесса они выполняют три разные функции. Пока одни из этих маленьких тружеников формируют гной, другие утончают стенку абсцесса в направлении поверхности, поглощая или забирая находящееся там вещество; в то время как третьи, находящиеся позади и по бокам абсцесса, откладывают вещество с целью создания барьера, предотвращающего диффузию гноя в окружающие ткани. Каждый класс этих тружеников выполняет свою конкретную работу с еще большей точностью и гармонией, чем можно было бы ожидать от любой компании разумных рабочих под руководством бригадира. Абсорбенты всасывают сообща, строители стенок строят сообща, а производители гноя производят гной сообща и откладывают его в общий резервуар.

Но понаблюдайте дальше, и вы вскоре увидите, как во всей этой картине операций происходит полная смена. Когда абсорбенты завершают прокладывание прохода для содержимого через кожу, гной постепенно выделяется из своего резервуара, и «род занятий» производителей гноя вскоре «прекращается». Строители стенок также прекращают свою работу, и пока пустота заполняется за счет сокращения и отложений, защитная стенка, столь тщательно поддерживаемая до тех пор, пока в ней была необходимость, теперь поглощается абсорбентами — работниками, которые, судя по всему, знают как раз вовремя, равно как и то, как именно выполнять свой долг, — и сбрасывается в общий кровоток, откуда выводится вместе с общими отходами через различные выводящие пути организма.

Целью всего этого является восстановление здорового состояния данного участка, и оно достигается с помощью принципа, существующего в организме, — сравнительно неважно, каким именем вы его назовете. Это название просто выражает великий общий факт, подобно термину гравитация, и не преследует цели служить объяснением природы обозначаемого факта, точно так же как и этот термин.

Этот же принцип действует при всех болезнях, сопротивляясь им, загоняя их в рамки и, по мере их отступления, неотступно следуя по их следам, залечивая нанесенные ими травмы так хорошо, как только может. Верно, что его усилия часто оказываются неэффективными, что порой они подавляются болезнью, что они нередко извращаются неразумным вмешательством и что временами они стимулируются сильнее, чем необходимо, вызывая гиперактивность и делая тем самым этот консервативный принцип орудием вреда, а возможно, и разрушения. Было бы интересно и полезно проиллюстрировать эти различные аспекты в действии данного принципа, однако для наших целей это не обязательно.

Теперь мы перейдем к рассмотрению принципа самоограничения, который обнаруживается у многих болезней. Эти болезни имеют закономерное развитие и спад, включающие совокупность процессов и свойственную им последовательность симптомов. Начавшись в полной мере, они не могут быть сокращены; равно как они и не затягиваются сверх своих естественных пределов, хотя могут оставлять и часто оставляют после себя последствия, которые порой ошибочно принимают за продолжение самой болезни. Период продолжительности является более определенным и фиксированным у одних из этих болезней, чем у других, и имеется сходное различие также в отношении однородности формы. Так, оспа проходит свой путь с большей регулярностью периода и с более единообразной последовательностью явлений, чем скарлатина, которая, хотя и обладает определенным общим характером и средним периодом, чрезвычайно разнообразна по степени тяжести и сопутствующим обстоятельствам. Чем проще, регулярнее и определеннее какая-либо болезнь, тем точнее могут быть наши наблюдения в отношении нее и тем меньше мы склонны путать эффекты лекарств с естественными изменениями, происходящими в ходе ее течения.

Этот принцип самоограничения обнаруживается в течении и других болезней менее определенного характера, чем те, что я упомянул, хотя он и не проявляется столь полно и с такой же единообразностью. Вы уже видели, что при обычном воспалительном отеке происходит закономерный ряд процессов, ведущих к его завершению и восстановлению здорового состояния ткани. Тенденция воспаления обычно заключается в том, чтобы завершиться самостоятельно, точно так же как это происходит при любой из болезней с определенной формой, однако скорость его развития не поддается столь точному расчету. То же самое можно сказать и о воспалении любого из органов тела в отношении этой тенденции приходить к завершению самостоятельно; пути, которыми оно это делает, сильно варьируют в зависимости от структуры пораженной ткани и других обстоятельств.

Теперь читатель готов понять, каким образом могут возникать ошибки вследствие смешения эффектов лекарств с изменениями, проистекающими из двух упомянутых нами тенденций. Подобные ошибки часто совершались даже при тех болезнях, которые обычно просты, единообразны, определенны по своей форме и течению. Возьмем, к примеру, оспу. Когда-то у врачей был обычай давать много лекарств при этой болезни с тем представлением, что она сдерживается и уменьшается подобным курсом, благодаря чему организм получает возможность избавиться от нее легче и эффективнее. Но опыт исправил эту ошибку, и теперь врач наблюдает со стороны за результатами, происходящими в ходе этого недуга без вмешательства медицины, которые прежде он считал произведенными — по крайней мере частично — применяемыми им препаратами. Пусть меня не понимают так, будто при этой болезни вообще не следует давать никаких лекарств. Задача врача заключается в том, чтобы наблюдать за ней, и если природа, проходя сквозь процессы, необходимые для благоприятного исхода, нуждается в помощи искусства, ее следует оказать. Но мы должны остерегаться приписывать искусству то, что в действительности совершается природой, ибо эта ошибка может привести нас к излишне назойливому вмешательству в ее усилия. Мы часто можем принести много пользы с помощью лекарств — мы можем смягчить лихорадку, поддержать слабеющие силы, вызвать сыпь, когда она западает, и т. д. Но приписывать успешное завершение оспы во всех случаях применявшимся средствам было бы столь же большой ошибкой, сколь и утверждать, что припарки и другие аппликации, накладываемые на воспалительный отек, непременно служат причиной его нагноения и излияния, — или, иными словами, что они вылечили воспаление. Всё, что можно справедливо сказать о них, сводится к тому, что они помогли природе в исцелении. И поскольку эти аппликации порой могут носить излишне стимулирующий характер для данного случая и потому способны усилить и распространить воспаление, то и средства, используемые при оспе, если в них нет реальной надобности, могут усугубить болезнь. И если пациент выздоравливает при столь неразумном лечении, можно предположить, что его вылечили лекарства, хотя на самом деле он выздоровел вопреки им, поскольку на помощь пришла та самая благословенная целительная сила природы, vis medicatrix naturæ.

Если столь велика вероятность ошибок при столь простой и единообразной болезни, как оспа, то она еще выше при тех недомоганиях, которые более осложнены побочными и случайными влияниями и поражениями. Пожалуй, я не смогу привести лучшего примера для наших целей, чем тот, что обнаруживается при скарлатине. Нет ни одной болезни, история лечения которой столь поразительно демонстрировала бы неопределенность медицинских знаний и опыта, как эта. Самые противоположные и разнообразные средства и методы лечения превозносились как успешные в стандартных медицинских трудах и медицинских журналах, а в газетах провозглашалось множество верных средств от них. То, что хвалит один, осуждается другим; и личным опытом каждого здравомыслящего и беспристрастного практика является то, что метод лечения, который в одном случае сопровождается заметным успехом, в другом оказывается совершенно безуспешным. Иначе и не может быть при болезни, столь сильно варьирующей в степени своей тяжести, истинном характере и сопутствующих обстоятельствах. Один уважаемый друг-врач при анализе своих случаев скарлатины обнаружил, что вылечил сто случаев с тех пор, как потерял от этого недуга хоть одного пациента. Но в самый день проведения этого анализа его позвали к больному скарлатиной, чей случай закончился летальным исходом, а из тринадцати случаев в том же районе он потерял семь. При столь сильных колебаниях степени тяжести этой болезни крайне трудно избежать ошибочных выводов относительно сравнительной успешности методов лечения. Эта трудность усугубляется тем обстоятельством, примечательным именно для этой болезни, что степень тяжести или масштабы опасности никоим образом не всегда удается измерить по симптомам, которые себя проявляют. В практике каждого врача, повидавшего немало этого недуга, множество случаев заканчивались смертельным исходом, хотя вплоть до короткого периода перед смертью они казались протекающими лучше некоторых других, завершившихся выздоровлением. Много мудрости было в ответе одного врача другому, поинтересовавшемуся у него, каков его метод лечения при скарлатине. «У меня нет никакого лечения, — ответил он. — Я веду каждый случай как индивидуальный, ровно так, как он представляется мне в данный момент». И к этому выводу придет опыт каждого благоразумного практика.

Пусть меня не понимают так, будто опыт, столь ценный при лечении всех прочих болезней, ничего не стоит в отношении этого недуга — будто он не устанавливает никаких фактов и никаких общих принципов. Все, что я имею в виду, заключается в том, что эта болезнь настолько вариативна по своему характеру и тенденциям, что при применении этих принципов необходима крайняя осторожность, а само лечение должно быть на самом дальнем от шаблона полюсе — столь же переменчивым, как и сама болезнь.

Я надеюсь, читателю вполне очевидно, что на нашем знании столь разнообразной болезни неизменно лежит великая неопределенность и что весь наш опыт относительно действия на нее лекарств должен быть тщательно просеян ради достижения какой-либо степени точности. Именно игнорирование этой важной истины привело к тому, что свидетельства медицинских работников о лечении этой болезни оказались столь противоречивыми.

Мне не нужно тратить время на то, чтобы показывать, как та же неопределенность должна затруднять нас в большей или меньшей степени при исследовании всех прочих болезней. Ошибки, проистекающие из этого источника, можно отчасти избежать посредством точного наблюдения за изменениями, порождаемыми двумя рассматриваемыми нами тенденциями, их способами, периодами, признаками и сопутствующими обстоятельствами. Эффективность этой меры предосторожности против ошибок, как я уже намекал, находится в пропорции к простоте и единообразии болезни. При расстройствах, которые носят сложный характер и сильно варьируют по своей форме и другим обстоятельствам, чрезвычайно трудно решить, какая доля участия в наступлении целительных изменений по справедливости должна быть отнесена на счет лекарств, а какая — на счет естественных сил организма. Слишком большая заслуга обычно приписывается медицине и слишком малая — природе; и порой, когда какое-то средство превозносят за его эффективность, и пациент с друзьями, а возможно, даже и врач думают, что оно спасло ему жизнь, оно не играло никакой роли в содействии его выздоровлению, а быть может, и затормозило его.

Я перехожу теперь к рассмотрению четвертой категории причин неопределенности медицины — психическим влияниям.

Никогда не следует забывать при наблюдении за болезнью, что мы имеем дело не с одним лишь телом, но с телом, обитаемым душой, которая связана с каждой частичкой этого тела бесчисленными нервными нитями и потому действует через них на него, в большей или меньшей степени затрагивая все его болезненные состояния.

Влияние причин, действующих через психику, часто скрыто от нашего взора, и даже когда его можно отчетливо увидеть, сложно правильно оценить его масштаб. Через психику часто производятся эффекты, которые пациент, а порой и врач тоже приписывают какому-то назначенному средству. Возьмем самый обычный случай. Страдающий диспепсией, который приобрел свое расстройство от умственного напряжения или деловых тревог, обращается к врачу. Тот прописывает лекарство и одновременно рекомендует отправиться в путешествие или на какой-нибудь минеральный курорт. Пациент возвращается излеченным и, быть может, приписывает заслугу по большей части лекарству либо целебным водам, которые он пил с дотошной регулярностью; между тем и то и другое могло иметь мало общего — если вообще имело — с исцелением, а главными или единственными причинами его выздоровления могли стать расслабление и умственное переключение. Это наглядный пример ошибочного вывода; но мы составим лишь узкое представление о влиянии психики на болезнь, если ограничим свой взор столь ярко выраженными случаями. Ее влияние постоянно во всех болезнях: порой его отчетливо видно, как в только что упомянутом случае; порой оно полностью скрыто от самого тщательного исследования; а порой обнаруживает себя едва заметно, так что бдительный глаз врача улавливает лишь мимолетные проблески, словно пролетающие тени, исчезающие в мгновение ока. Помимо тайных горестей и неприятностей, часто препятствующих выздоровлению, существуют различные состояния ума — некоторые из них пациент едва ли осознает сам, — которые тысячей способов видоизменяют течение болезни и действие лекарств. Например, принимаемый тонизирующий препарат часто частично или полностью нейтрализуется душевной депрессией, в то время как его эффектам существенно помогает благотворное и одушевляющее влияние надежды.

Упомянутые мной моменты читатель найдет подробно проиллюстрированными в главе о взаимном влиянии психики и тела при болезни. Поэтому я оставлю их пока в стороне и лишь на мгновение вновь вернусь к нашей химической аналогии. Если бы реторта химика, помимо того что она составлена из веществ, вступающих в реакцию с ее содержимым, содержала в себе некоторый тайный и тонкий принцип, чье существование познается лишь по его эффектам и который действует как на саму реторту, так и на все, что в ней содержится, результаты его экспериментов стали бы весьма неопределенными. Продолжая аналогию: поскольку человеческое тело выступает ретортой врача, психика является как раз таким тайным и тонким принципом, действующим невидимым образом как на реторту, так и на ее содержимое, а потому видоизменяющим эффекты лечебных средств так, что это затрудняет работу врача в его исследованиях и делает его выводы неопределенными.

Остается рассмотреть пятую категорию причин ненаучности медицины, а именно индивидуальные особенности, или идиосинкразии, как их называют.

Строго говоря, можно сказать, что каждый человек в той или иной степени своеобразен, и народное представление о пользе знакомства врача с конституцией своего пациента имеет под собой веские основания. Но помимо этих общих различий, некоторые люди обладают весьма значительными особенностями. Достаточно нескольких примеров. Есть такие люди, у которых запах роз вызывает астму. Рвотный корень производит такой же эффект у некоторых индивидов. Некоторые люди неизменно заболевают от употребления клубники даже в небольших количествах. Врачи постоянно сталкиваются со случаями, когда некоторые лекарства производят своеобразный эффект. Многочисленные примеры дают различные эффекты, производимые опиумом у разных лиц. Мне вспоминается пациент, который, будучи физическим работником с немалым запасом выносливости, крайне сильно слабеет от рвоты, какими бы агентами она ни вызывалась. Однажды я дал ему рвотное, не зная об этой особенности. Он ослабел настолько, что я решил, будто аптекарь совершил ошибку и он принял передозировку. Но вскоре после этого я наблюдал у него тот же эффект, вызванный непереваренной пищей, и это выявило идиосинкразию в его случае.

Когда идиосинкразии известны, с ними можно считаться. Но они известны не всегда. Мы не можем знать о них, когда они касаются действия средств, которые пациент никогда не принимал. А в отношении средств, не производящих заметного и очевидного эффекта, могут существовать специфические чувствительности, которые не удается легко обнаружить. Если имеется идиосинкразия в отношении такого лекарства, как рвотное или опиат, она легко обнаруживается. Но если она существует в отношении средства, действующего молча и медленно, она может проявиться нечетко. Единственным свидетельством ее наличия может служить тот факт, что через некоторое время замечается сбой лекарства в производстве тех эффектов, которых мы обычно ждем от него в таких случаях. И может быть весьма сомнительно, следует ли приписывать этот сбой данной причине или какой-то иной.

Давайте еще раз вернемся к нашей аналогии из химии. Если бы реторты, используемые химиком (которые, как я предположил для продолжения аналогии, состоят из материалов, вступающих в реакцию с их содержимым), были изготовлены не абсолютно одинаково, а всегда немного варьировались по своему составу, а порой и значительно, причем без возможности всегда оценить эту вариативность, этот факт очевидным образом еще больше усложнил бы его эксперименты и сделал бы их результаты неопределенными. Точно так же особенности различных человеческих организмов, выступающих ретортами врача, в которые он вводит свои средства, должны оказывать аналогичное влияние на его исследования.

Я завершил рассмотрение различных причин неопределенности в медицинской науке. Если мне хоть в какой-то мере удалось добиться их правильной оценки, читатель согласится со мной в том, что нет никакой другой науки, требующей столь высоких талантов для ее успешного исследования, и никакой другой, столь подверженной ошибочным влияниям и выводам, если ее изучающий — небрежный и доверчивый наблюдатель. Несмотря на эту склонность, настоятельно требующую осторожности со стороны врача, в этой науке имело место множество небрежных наблюдений; и записанный опыт медицинского сообщества потому отягощен грузом ошибок. Чтобы избавиться от этих ошибок и установить надлежащие различия между достоверным и недостоверным, между истинным и вероятным, одновременно полностью отвергнув то, что лишь правдоподобно, необходимо прибегнуть к разумному просеиванию и проверке доказательств, в равной степени избегая как доверчивости, так и скептицизма.

ПРИМЕЧАНИЯ:

[2] Термины хронический и острый, возможно, стоит определить на благо некоторых из моих читателей-непрофессионалов. Острая болезнь — это та, которая проходит свой курс за короткое время. Хроническая болезнь, с другой стороны, представляет собой заболевание большой продолжительности. Например, воспаление легких (обычно называемое легочной лихорадкой) является острой болезнью легких, в то время как чахотка — это хроническая болезнь того же органа. Термин острый относится к силе симптомов болезней, к которым он применяется, а не к их продолжительности; тогда как его противоположный термин, хронический, относится исключительно к продолжительности. Однако узус закрепил за ними техническое значение, которое невозможно перепутать.

[3] Этот вопрос может быть найден подробно освещенным доктором Бигелоу в Ежегодной речи 1835 года перед Массачусетским медицинским обществом.

ГЛАВА II. МАСТЕРСТВО В МЕДИЦИНЕ.

Неопределенность медицине зачастую совершенно несправедливо выдают за индульгенцию на слепое экспериментирование. Напротив, она должна побуждать к максимально тщательному и дотошному наблюдению за всеми сомнительными аспектами конкретного случая, чтобы любое экспериментирование, если оно необходимо, было как можно более разумным и осмысленным. Это приводит меня к замечанию, что те взгляды на неопределенность медицины, к которым мы пришли, показывают нам, в чем заключается истинное мастерство в практике врачебного искусства. Оно заключается в оценке актуального состояния пациента во всех отношениях и последующем применении таких средств, в таких количествах и формах, которые принесут наибольший вероятный объем пользы. По-видимому, это очень простое положение. Но если рассмотреть его во всех аспектах, мы обнаружим, что в него включено больше, чем кажется на первый взгляд. Поэтому я остановлюсь на некоторых из этих моментов в том порядке, в каком они возникают в моем сознании.

Оценка истинного состояния пациента заключается вовсе не просто в выяснении локализации, природы и степени болезни. Это, правду сказать, чрезвычайно важно. Но это отнюдь не исчерпывает всего случая. Иногда это лишь весьма частичный взгляд на него. Например, предположим, что у пациента имеется воспаление какого-либо органа, и для усиления примера пусть это будет хроническое воспаление. При хронических болезнях, как вы уже видели, наблюдаются масштабные последствия симпатии и действия сопутствующих причин в различных частях организма. Врач при исследовании такого случая, чтобы с какой-либо точностью соразмерить свои лечебные меры с целями, которые предстоит достичь, должен заглянуть за пределы основного заболевания и охватить взглядом весь случай целиком: состояние различных органов и состояние организма как совокупности органов.

Игнорирование этого важного момента встречается очень часто и ведет к многочисленным ошибкам в практике. Давайте рассмотрим некоторые из них.

Многие врачи склонны рассматривать болезненное состояние организма почти в каждом случае как проистекающее из болезни в каком-то конкретном органе. Поэтому при осмотре симптомов они ищут эту болезнь; и когда им кажется, что они ее нашли, они относят к ней — напрямую или косвенно — все феномены, которые демонстрирует данный случай. Следовательно, в своем лечении они направляют лечебные средства преимущественно на местную болезнь. Они упускают из виду тот факт, что часто одновременно поражаются несколько органов и что орган, который кажется наиболее больным, порой оказывается поражен меньше, чем какой-нибудь другой орган, не проявлявший заметных признаков своего болезненного состояния. Они забывают и другой важный факт — что болезнь органа часто является лишь следствием общего дурного состояния организма. Если в таком случае врач считает местное заболевание главным объектом для атаки лекарств и направляет свои усилия на него, он совершает грубую ошибку. И это ошибка, которая, я не сомневаюсь, очень часто случается в отношении самого распространенного из всех хронических недугов — чахотки. Местная болезнь гораздо чаще оказывается следствием, а не причиной, чем принято думать, даже среди врачей.

Некоторые врачи приобретают односторонние и узкие представления о болезни из-за того, что их внимание направлено преимущественно на недуги определенных органов. У них вырабатывается своего рода привязанность к некоторым локализациям в организме, и они склонны всегда искать свои излюбленные участки при поиске очагов болезни. При такой предрасположенности неудивительно, что они часто принимают орган за место постоянной болезни, в то время как он поражен лишь симпатически.

Излишняя привязанность к определенным методам исследования в ущерб другим также часто служит источником ошибок. В качестве примера я упоминаю слишком слепое и исключительное доверие к так называемым физическим признакам болезни. Перкуссия и аускультация служат ценными источниками свидетельств, но когда на них полагаются в ущерб другим источникам, как это часто бывает, они ведут к ошибкам. Некоторые из тех, кто достиг высокой степени мастерства в использовании стетоскопа, из-за этого порой делали весьма ошибочные выводы, которых можно было бы избежать путем тщательного изучения всех источников доказательств в данном случае.

Указав на некоторые ошибки, порождаемые узкими и односторонними взглядами при исследовании симптомов болезни, обратимся теперь к некоторым ошибкам, проистекающим из этой же причины при применении лекарственных средств.

Какое-то средство может быть применимо к болезни, которую врач обнаруживает развившейся в данном конкретном случае, однако состояние какого-то органа может делать его абсолютно неприменимым к этому случаю. Например, при воспалении легких состояние желудка может быть таковым, что категорически запрещает использование ряда средств, которые в противном случае были бы уместны. Если их применить вопреки этому обстоятельству, они, возможно, произведут благотворный эффект на воспаление и в то же время нанесут пациенту огромный вред — быть может, даже фатальный — своим прямым воздействием на больной желудок. Ошибки подобного рода часто происходят в практике тех, кто наблюдает неточно или впал в своего рода рутину из-за нежелания прилагать умственные усилия.

Практикующий врач порой не может оценить общее состояние пациента. Он может следовать курсу, который был бы великолепно адаптирован для излечения той же болезни у более крепкого пациента, однако в данном конкретном случае он может оказаться губительным. Хотя это может облегчить и даже вылечить болезнь, это же способно погубить пациента. Рассудительный врач в некоторых случаях чувствует себя обязанным позволить болезненным процессам идти своим чередом, поскольку насилие, которое неизбежно придется учинить над ослабленным организмом при попытке их остановить, поставит жизнь пациента под большую угрозу, чем если дать им течь своим путем. По этому поводу часто возникают вопросы, напрягающие мастерство и суждение врача до предела. Даже когда уместно смягчить активность болезненного процесса, зачастую чрезвычайно тонким вопросом является определение того, насколько именно это можно сделать без причинения вреда пациенту. Лихорадку часто смягчают средствами, которые раздражают организм или истощают его силы до такой степени, что возникают дурные результаты — порой фатальные; между тем, если бы эти средства применялись в меньшей мере или, возможно, даже вовсе не использовались, могло бы наступить выздоровление.

Иногда от решения врача зависят пугающие исходы. Например, перед нами случай, который развивался какое-то время, не давая особых поводов для тревоги; но вдруг он принимает новый облик. Возникает новый комплекс грозных симптомов, требующий полного изменения лечения. В утине врача теперь рождается множество озадачивающих вопросов — вот таких. Если предпринять попытку устранить новые симптомы, насколько велик риск того, что эта попытка так сильно подействует на ослабленного пациента, что уничтожит его жизнь? Насколько сильны эти симптомы, есть ли вероятность того, что при выборе мягкого курса пациент перенесет бурю? Умрет ли он непременно, если оставить симптомы развиваться без всяких попыток их остановить? И если так, то какие меры вероятнее всего остановят их с наименьшим риском для жизни пациента? Таковы некоторые из судьбоносных вопросов, давящих на ум врача; и хотя ему хотелось бы иметь время на их терпеливое изучение, он лишен его, ибо существует необходимость в немедленном решении и действии. Читатель может ясно видеть, что для надлежащего решения подобных вопросов в таких обстоятельствах требуются большая емкость и концентрация мысли, а также хладное и ясное суждение; и что ум с узкими взглядами и небрежными привычками наблюдения и рассуждения неизбежно часто будет терпеть неудачу в принятии правильного решения.

Некоторые в таких обстоятельствах, посреди всей неопределенности, затуманивающей это тонкое взвешивание вероятностей, будут сомневаться до тех пор, пока время для каких-либо действенных мер не окажется упущено; и пациент умирает, не дождавшись ни единого осмысленного усилия, предпринятого ради его спасения. Другие в своем разброде мыслей придерживаются колеблющейся тактики: в один момент они бездейственны, в другой — разрушительны, и никакого разумного и устойчивого плана не принимается. Иные же, не дожидаясь рассмотрения упомянутых мною различных вопросов, не видят в новой группе симптомов ничего, кроме нового врага, подлежащего уничтожению, и стремглав бросаются в бой. Начинается безрассудный курс, который должен либо погубить, либо исцелить.

По-настоящему рассудительный врач, в отличие от всех них, ни растерян, ни опрометчив. Он бросает беглый взгляд на все обстоятельства случая и внимательно изучает важные и озадачивающие вопросы, возникающие один за другим в его уме, после чего умно, хладнокровно и определенно решает в пользу своего плана лечения. Он может ошибаться, это правда; но если он ошибается, в том нет его вины, ибо он задействовал все возможные предосторожности против ошибок. Намеченного плана он не придерживается с упрямством, считая его вне всяких сомнений наилучшим. Будучи уверенным в том, что на данный момент этот план наилучший, он следит за его ходом, и если впоследствии видит основания его изменить, он так и поступает. Осознавая неопределенность своих знаний и принимая на каждом шагу решение о том, как лучше поступить, он готов отменить это решение и изменить курс всякий раз, когда какое-то новое развитие в случае потребует этого.

Иногда он решает, что лучше всего выждать и понаблюдать за развитием случая. Многим кажется, что от него требуется постоянное проведение активного курса лечения для победы над болезнью — чтобы он вел непрерывную канонаду по ней от начала и до конца, без раздумий о том, что при таком подходе многие из его выстрелов должны оказаться хуже, чем потерянными. И некоторые врачи поддаются этому требованию, следуя этому разрушительному курсом. Публика называет их смелыми практиками; и они действительно одерживают кое-какие внешне блестящие победы над болезнью; но если бы результаты всей их кампании (если продолжить аналогию) можно было бы оценить объективно, оказалось бы, что они вовсе не заслуживают репутации успешных врачей, которая им приписывается. Благоразумный и рассудительный врач, подобно благоразумному и рассудительному полководцу, выпускает как можно меньше случайных снарядов, тщательно следя при этом за тем, чтобы поражать только врагов, бережно сохраняет все свои ресурсы, прекращает битву с болезнью всякий раз, когда это целесообразно, поддерживая на время «искусное бездействие», отступает, когда обнаруживает, что его линия маневра грозит обернуться катастрофой, как можно точнее рассчитывает вероятности на каждом шагу и стремится сделать каждую меру направленной на главный результат, избегая по возможности тех, которые к нему не приведут, и особенно тех, которые помешают ему или сорвут его.

Иногда врач обнаруживает, что на данный момент он должен удовольствоваться лишь частичным видением представленного ему случая. Он видит, что действуют какие-то скрытые от его взора факторы. В таких обстоятельствах, пока небрежный и авантюрный практик уверенно строит свою теорию случая и действует в соответствии с ней, заполняя пробелы в знаниях собственным воображением и смешивая все вместе в единую неразбериху, рассудительный врач, напротив, осмотрительно различает то, что ему достоверно известно, и то, что может лишь предполагаться, действует на основе этих знаний и выжидает дальнейших проявлений, способных прояснить сомнительное. Он лечит случай согласно показаниям наличных симптомов, тщательно изучая эффекты своих средств. Быть может, вначале ему удается отсечь некоторые притоки болезни; и действуя так терпеливо и настойчиво, он в конце концов добирается до главного заболевания — исходной точки всего случая.

При указании на характеристики медицинского мастерства упоминались количества и формы, в которых назначаются лекарства. Они, разумеется, должны варьироваться в соответствии с каждым индивидуальным случаем. Иногда необходима тончайшая адаптация, особенно в отношении дозировки. Средство, подходящее для данного случая, может быть дано в таком количестве, которое окажется вредным. Применение лекарства может продолжаться слишком долго. Оно могло уже исчерпать всю возможную пользу, и его дальнейший прием принесет вред, возможно, даже превосходящий все то благо, которое оно произвело. Иногда в состоянии пациента происходит изменение такого характера, что средство, до того момента оказывавшее благотворное влияние, теперь производит дурные результаты. В подобных обстоятельствах лекарство часто продолжают давать. Таковы некоторые из ошибок, которым подвержен врач в отношении количества назначаемого лекарства, если его привычки к наблюдению хоть сколько-нибудь распущенны.

Пожалуй, нет ни одной другой области в медицинской практике, где неудачи были бы столь часты, как в точном подборе средств к состоянию каждого конкретного случая. Врач может очень четко определить природу недуга и с большой точностью решить, какие лекарства необходимы, и тем не менее ошибиться в конечном итоге, применив эти лекарства в надлежащих количествах и через правильные интервалы времени. Вариации в этом отношении, требуемые различными случаями, имеют широкий диапазон: одни ситуации требуют больших доз для достижения необходимого эффекта, а другие остро реагируют на малые. Например, в некоторых случаях сильной боли необходимы очень большие дозы опиума в той или иной форме, чтобы принести облегчение; в то время как в других случаях, когда боль, возможно, отнюдь не мала, вполне небольшие дозы достигают цели. Подобные вариации в количестве средств требуются и в силу других обстоятельств, которые менее очевидны в своих указаниях на этот счет, чем такой осязаемый симптом, как боль. Обстоятельства, от которых зависят эти вариации, зачастую бывают настолько неопределенными и скрытыми, что ускользают от самого бдительного и терпеливого исследования, тем более от поспешного и небрежного.

Опыт дает проницательному и рассудительному врачу своеобразный тактикт в выявлении этих обстоятельств и в таком изменении своей практики, которое позволяет с некоторой долей точности отвечать на различные указываемые ими симптомы. Этот такт приобретается у постели больного путем терпеливого наблюдения за течением болезни и влиянием на нее лекарств; и хотя опыт других является ценным подспорьем в его приобретении, он служит лишь подспорьем и не может передать его сам по себе. Существует тысяча мелких деталей, наблюдаемых при повседневном наблюдении за болезнью, которые существенно влияют на врача в подробностях его лечения, но которые невозможно зафиксировать в истории болезни. Поэтому абсолютно верно в отношении мудрого и искусного врача то, что когда он умирает, вместе с ним умирает немало мудрости. И студент-медик всегда обнаруживает, когда переходит к реальной практике, что болезнь в палате больного — это совсем не то, чем она представлялась ему при прослушивании ее описаний в лекционной аудитории. Один из первых уроков, который он усваивает, заключается в том, что длинная череда недугов, выстроенная в программе профессора, дает лишь слабое представление о разнообразных и протееподобных формах болезни, какими они предстают перед ним — во всех их сложностях, со смешанными и нечеткими очертаниями вместо тех отчетливых контуров, с которыми они неизбежно описываются в книгах и лекциях. Он видит, что общие принципы, которым он научился, должны применяться с почти бесконечными вариациями и что для их правильного применения требуется вдумчивое и всегда бдительное наблюдение.

Те моменты, которые я постарался разъяснить в отношении навыков лечения болезней, очень часто игнорируются обществом и, что случается слишком часто, даже врачами. Чтобы запечатлеть их в сознании читателя более ярко, я прибегну к наглядной иллюстрации, в которой некоторые из тех же принципов применяются к совершенно иному вопросу.

Двое путешественников пробираются через горный перевал к себе домой. Их путь полон опасностей: то он пролегает по самому краю обрыва, то пересекает череду каменных уступов, под которыми зияет пропасть. Зачастую опора путешественника весьма ненадежна и вряд ли помогла бы, если бы поблизости не рос какой-нибудь кустарник, за который можно ухватиться, или не выступал камень, за который можно зацепиться пальцами. Один из путешественников болен и утомлен, а другой помогает ему идти. Наступил вечер, и летящие облака временами скрывают свет луны, освещающей их путь.

Требуется бдительный глаз, сильная рука и твердая нога, чтобы пройти этот перевал в безопасности даже при ярком дневном свете. Сколь же страшны тогда опасности, угрожающие больному путешественнику! Если бы он был один, то никак не смог бы добраться до конца пути. Он не нашел бы какой-нибудь опоры, или выпустил бы из рук кустарник, или сорвался с головокружительной высоты и разбился насмерть. Его спутник видит всю трудность стоящей перед ним задачи и, велев бедному больному не падать духом, собирает все силы для работы, которая потребует всей его крепости и всего его искусства.

Посмотрите, сколь разнообразна помощь, которую он оказывает! То он впереди с протянутой рукой, поднимающей больного; то позади, выполняя ту же работу, пока слабый человек цепляется за ветку или за выступающий камень. Вот вы видите, как он бережно поддерживает его шатающиеся шаги, медленно проводя его по узкой тропинке на краю обрыва, где стоит ему только оступиться — и он погиб. Усилие теперь кажется небольшим, но оно требует осторожности, твердости и мастерства. А вот требуется сильное, почти геркулесовое усилие. Он должен поднять его на вершину скалы, как раз достаточную для того, чтобы на ней стоять, и дать ему там передохнуть минуту, чтобы он мог осторожно ступить на другую скалу, представляющую собой надежное место для отдыха. Перед тем как совершить усилие, он останавливается, чтобы с точностью рассчитать необходимую силу. Он видит, что если он не дотянет до нужного места хотя бы дюйм, его ноги могут соскользнуть, и он пропал. С другой стороны, если он приложит слишком много силы, он может забросить его слишком далеко, и тогда тот рухнет вниз по другую сторону. Его мужество едва не изменяет ему, когда он видит страшные исходы — исходы жизни и смерти, зависящие от этого единственного усилия. Но оно должно быть сделано. Произнося слова надежды на ухо товарищу, со всем напряжением всего своего тела, он делает попытку. Ноги бедняка как раз достигают выступающего края скалы, в то время как он цепляется пальцами за другой уступ, и вот он висит. Его силы почти исчерпаны; но он знает, что если отпустит руки, то погибнет. Друг прижимает его ступни к скале и велит держаться. Затем, найдя какую-то опору, с помощью которой он может немного приподнять себя, он бережно поднимает больного товарища на вершину. Тот остается там на несколько мгновений, дрожа и балансируя на самом кончике, боясь пошевелиться или даже посмотреть вниз с этой головокружительной высоты, как бы не соскользнуть. Но вскоре, воспользовавшись тем небольшим отдыхом, который выпадает ему в этом опасном положении, и ободренный твердым и бодрым голосом друга, он шагает на следующую скалу, где широкая и надежная опора позволяет ему остановиться и восстановить свои скудные силы, которые были почти истощены тревогой и усилиями.

Какое-то время путь идет легко, но вскоре они сталкиваются с высокой кручей, на которую им необходимо взобраться. Она выглядит мрачно и грозно в тусклом и переменчивом свете частично скрытой луны. Сердце больного почти замирает в груди, когда его спутник пристально всматривается в маленькие точки опоры, высеченные на ее отвесном склоне. Некоторые из них он видит лишь смутно; но вскоре яркий свет луны сквозь разрывающиеся облака отчетливо показывает ему каждую выемку. Он мгновенно рассчитывает расстояние между ними и, устремив взгляд вверх к вершине, мысленно выстраивает весь подъем. В одно мгновение он берет за руку друга и, снова приказав ему не падать духом, велит поставить ногу в первую выемку, затем мягко, но уверенно поднимает его ко второй и так далее до самой вершины.

Именно так больной человек, поддерживаемый и ободряемый другом, благополучно миновав множество смертельных опасностей, в конце концов достигает своего дома.

Точки сходства между этим путешествием и путешествием болезни достаточно очевидны и сразу приходят на ум моим читателям. Путешествие болезни порой обладает тем же разнообразием опасностей и требует от врача такого же разнообразия помощи, соответствующей ее различным стадиям и состояниям. Его усилия при оказании этой помощи должны быть то сильными, то мягкими; то смелыми, то осторожными; всегда осмотрительными и никогда — поспешными. Неровный и переменчивый свет, освещающий путь путешественника, имеет свой аналог в путешествии болезни; и порой тьма бывает настолько велика, что врач должен остановиться и не двигаться вслепую посреди таких опасностей. Бывают времена, когда свет пробивается сквозь тучи неопределенности, висящие над его путем, и его глаз должен быть открыт и готов, подобно глазу путешественника, разглядеть все, что свет может открыть впереди.

Зачастую на протяжении большей части путешествия болезни со стороны врача требуется мягкая, но твердая поддержка и руководство, точно так же, как это было в случае с путешественником, когда путь пролегал по краю обрыва; и здесь, как в одном путешествии, так и в другом, назойливая и суетливая помощь может оказаться губительной. Затем наступают времена (и это страшные времена), когда врач видит, подобно спутнику больного, что в то время как от него требуются огромные усилия, даже малая ошибка в правильной пропорции этих усилий может стать фатальной. И подобно тому как путешественник время от времени находил широкое и надежное место для отдыха, где его друг мог восстановить растраченные силы после тяжелого усилия, так и в путешествии болезни существуют такие места отдыха, и врач должен позаботиться о том, чтобы предоставить своему пациенту их преимущества, а не рисковать полным истощением его сил из-за чрезмерной тревоги поскорее добраться до конца пути.

Я лишь упомяну еще об одной точке сходства, которую я считаю весьма важной. Подобно тому как больного человека на всем пути через горный перевал ободрял друг, так и врач должен подбадривать своего пациента обнадеживающим голосом и манерой среди всего мрака и опасности путешествия болезни; и должен вселять в него во все времена уныния, насколько это позволяет истина, надежду на то, что он в конце концов благополучно достигнет конца этого пути.

ГЛАВА III. ПОПУЛЯРНЫЕ ОШИБКИ.

Моя цель в этой главе — рассмотреть некоторые из народных заблуждений, которые возникли из-за неопределенности медицины.

Одно из самых распространенных таких заблуждений — ложная оценка важности позитивной медикаментозной терапии. Эта ошибка проявляется в самых разных формах. Я отмечу лишь некоторые из них.

Один пациент как-то высказал мне мнение, что во всех случаях выздоровления от болезни исцеление следует приписывать лекарствам, и что природа никогда никого не исцеляла ни от чего, что можно было бы назвать болезнью. Хотя это заблуждение редко доводится до такой степени радикализма, оно в значительной мере существует даже в медицинском сообществе и чрезвычайно распространено среди широких масс населения. Поэтому оно оказывает большое влияние на народные методы лечения болезней.

Один из наиболее частых примеров такого ложного отнесения результатов излечения на счет действия лекарств можно наблюдать в преобладающем вроде бы народном представлении о заживлении ран. Исцеление в данном случае обычно приписывают какому-то целебному свойству средств, накладываемых на рану. Но истина заключается в том, что срастание разделенных тканей осуществляется целиком благодаря естественному процессу; и единственная польза любых примочек и мазей состоит в том, чтобы сопоставить края раны, дабы этот процесс мог успешно обеспечить такое срастание. Народное заблуждение на этот счет сейчас не так распространено, как прежде, и множество мазей и бальзамов для заживления ран быстро уходит в прошлое. В те времена, когда эта ошибка пользовалась полной поддержкой у народа, кто-то выдвинул идею, что медикаменты следует накладывать на инструмент, нанесший рану, а не на саму рану. Этот новый способ практики оказался успешным по сравнению со старым по той простой причине, что обрабатываемые таким образом раны не подвергались воздействию средств, которые раздражали бы их и тем самым мешали естественному процессу заживления. Он приобрел огромную репутацию по всей Англии и, полагаю, в других странах тоже; и результаты этой практики триумфально приводились в качестве неопровержимых доказательств ее успеха. Рассказывают, что в одном случае, когда рана стала очень болезненной, было высказано предположение, что что-то могло случиться с топором, которым была нанесена рана и который поэтому был должным образом смазан целебной мазью; и поскольку топор находился на некотором расстоянии, был в большой спешке отправлен посланник, который обнаружил, что топор упал со своего места и повязки соответственно сместились. Вот это, конечно же, и было причиной всей боли! И в соответствии с этим было установлено, что ровно в тот момент, когда посланник заново нанес мазь на топор и водрузил его на место, пациент почувствовал себя абсолютно легко!

В качестве другого весьма распространенного примера чрезмерной склонности приписывать результаты в ходе болезни позитивном лечению я упомяну тот факт, что ухаживающие за больными люди часто приписывают любое изменение, происходящее с пациентом — будь то благоприятное или неблагоприятное — почти автоматически тому средству, которое было дано непосредственно перед тем, как это изменение произошло. Они поступают так иногда даже тогда, когда лекарство вовсе не успело произвести какого-либо эффекта. Они не задумываются о том, что одни лекарства действуют гораздо медленнее других, равно как и о том, что изменения часто вызываются иными факторами, а не действием медикаментов. С этой ошибкой мы сталкиваемся ежедневно, и хитрый, недобросовестный врач извлекает из нее выгоду при любой возможности. Врач с такой репутацией был однажды вызван к больному ангиной, у которого абсцесс в горле уже был готов прорваться. Поняв, что здесь представляется отличный шанс заставить рассуждения по принципу «после этого — значит по причине этого» послужить его целям, он заверил страдающего пациента, что у него есть порошки, которые «обязательно прорвут ангину». Пока он готовил их в соседней комнате, медсестра вышла и сказала ему, что их порошки больше не понадобятся, так как ангина прорвалась. Лукавый доктор не преминул заметить полушепотом студенту, которого он наставлял как в искусстве, так и в науке медицины: «Жаль, что мне не посчастливилось заставить его проглотить один из моих порошков до того, как эта ангина прорвалась».