«Врач и пациент»

Ценные издания Бейкера и Скрибнера.

THE SACRED MOUNTAINS, by J. T. Headley, 1 vol. 8vo., embossed cloth, extra gilt. Illustrated with 12 steel engravings, by Burt—with designs by Lossing, 15th edition $2.50

—— 12mo., cloth, gilt 1.25

LETTERS FROM ITALY, AND ALPS, AND THE RHINE, by J. T. Headley, 1 vol. 12mo. cloth. A New Edition, Revised and Enlarged. With a Portrait of the Author 1.25

LIFE OF OLIVER CROMWELL, by J. T. Headley. 1 vol. 12mo., cloth, gilt, with Portrait, 4th edition 1.25

SCENES IN THE ADIRONDACK MOUNTAINS, by J. T. Headley, with original Designs from Gignoux, Ingham, Durand, Hill, &c., 1 vol. 12mo. 1.25

THE ORATORS OF FRANCE—Civil, Revolutionary, and Military. By Cormenin. From the 16th Paris edition. Edited by George H. Colton, with an Essay on the Rise and Progress of French Parliamentary Eloquence, by J. T. Headley, 1 vol. 12mo., 400 pages. Illustrated with Portraits, 4th edition 1.25

THE CZAR, HIS COURT AND PEOPLE, including a Tour in Norway and Sweden, by John S. Maxwell, 1 vol. 12mo., cloth, 3d edition 1.00

LECTURES ON SHAKSPEARE, by H. N. Hudson. 2 vols. 12mo., cloth, gilt, 3d edition 2.50

A NEW AND POPULAR WORK ON ASTRONOMY, by Prof. O. M. Mitchell, 1 vol. 12mo., cloth. Illustrated, 3d edition

IRELAND’S WELCOME TO THE STRANGER: OR AN EXCURSION THROUGH IRELAND, by Mrs. A. Nicholson, 1 vol. 12mo., cloth 1.00

—— Library style 1.00

AN EXPOSITION OF THE LAW OF BAPTISM, as it regards the mode and the subjects, by the Rev. Edwin Hall, Pastor of the First Congregational Church, Norwalk, Conn., third edition, revised and enlarged 75

JOHN’S FIRST BOOK: being a new method of Teaching Children to Read (including the Alphabet and Spelling). Founded on Nature and Reason. By J. Russell Webb, 15

THE OWL CREEK LETTERS AND OTHER CORRESPONDENCE, by W——, 1 vol. 12mo., cloth, gilt 75

THE ORATORS OF THE AMERICAN REVOLUTION, 1 vol. 12mo. by Rev. E. L. Magoon. Cloth. Illustrated with Portraits, 3d edition 1.25

THE LIVING ORATORS IN AMERICA, by E. L. Magoon, 1 vol. 12mo., with Portraits uniform with Orators of American Revolution 1.25

THE WOMEN OF THE AMERICAN REVOLUTION, by Mrs. E. F. Ellet, 1 vol. 12mo. Illustrated with Portraits. 4th edition 2.25

TEACHING A SCIENCE: THE TEACHER AN ARTIST, by Rev. B. R. Hall, A. M., author of “Something for Everybody,” &c., &c., 1 vol. 12mo. 1.00

AURIFODINA, or Adventures in the Gold Region, by Cantell A. Bigly, 1 vol. 12mo. 38

GREYSLAER—A ROMANCE OF THE MOHAWK, by C. F. Hoffman, 1 vol. 12mo., 4th edition 1.25

THE BORDER WARFARE OF NEW YORK, or Annals of Tryon County, by Hon. W. W. Campbell, 1 vol. 12mo., 2d edition 1.00

THE LIFE AND WRITINGS OF DE WITT CLINTON, by Hon. W. W. Campbell, 1 vol. 8vo.

—— 1 vol. 12mo.

HOLIDAYS ABROAD; OR EUROPE FROM THE WEST, by Mrs. C. M. Kirkland, 2 vols. 12mo.

RURAL LETTERS, and other Records of Thoughts at Leisure—embracing Letters from under a Bridge. Open Air Musings in the City, “Invalid Ramble in Germany,” “Letters from Watering Places,” &c., &c., 1 vol. 12mo. 1.25

THE FAMILY OF BETHANY, by L. Bonnet; with an Introductory Essay, by the Rev. Hugh White, 1 vol. 18mo. 38

ROBERT BURNS AS A POET AND AS A MAN, by Samuel Tyler, author of “Baconian Philosophy.” 1 vol. 12mo. 75

CLEMENT OF ROME, a Legend of the Sixteenth Century, by Mrs. B. F. Joslin, with an introduction by Prof. Tayler Lewis, 1 vol. 18mo. 63

JUVENILE AND MISCELLANEOUS.

CHARLOTTE ELIZABETH’S WORKS, Uniform Edition, 12 vols. 18mo. $6.00

—— in sheep for Libraries and District Schools 7.00

THE PEEP OF DAY, or a series of the earliest religious instruction the infant mind is capable of receiving, with verses illustrative of the subjects. 1 vol. 18mo. with engravings 50

LINE UPON LINE, by the author of “Peep of Day,” a second series, 50

PRECEPT UPON PRECEPT, by the author of “Peep of Day,” etc. 3d series 50

HERE A LITTLE AND THERE A LITTLE: or Scripture Facts, 4th series. Illustrated (just published) 50

FAIRY TALES AND LEGENDS OF MANY NATIONS, selected and newly told, by C. B. Burkhardt, with original designs and illustrations. 1 vol. 12mo. 1.13

—— colored plates 1.37

ARTHUR’S POPULAR TALES.

KEEPING UP APPEARANCES, or a Tale for the Rich and Poor. 1 vol. 18mo. 45

RICHES HAVE WINGS—a Tale for the Rich and Poor, 1 vol. 18mo. 45

RISING IN THE WORLD—a Tale for the Rich and Poor, 1 vol. 18mo. 45

MAKING HASTE TO BE RICH, or the Temptation and Fall, 1 vol. 18mo. 45

DEBTOR AND CREDITOR, a Tale for the Times, 1 vol. 18mo. 45

RETIRING FROM BUSINESS, 1 vol. 18mo. 45

The above, bound in uniform volumes in Sheep, for Libraries and District Schools, 6 vols. 3.00

WREATHS OF FRIENDSHIP—a beautiful Juvenile Gift Book. By T. S. Arthur. Illustrated with 40 engravings, 1 vol. 12mo. 1.50

BURDETT’S HOME STORIES.

LILLA HART, a Tale of New York 1 vol. 18mo., cloth 50

THE CONVICT’S CHILD, a Tale of New York, 1 vol. 18mo., cloth 56

THE GAMBLER—a Policeman’s Story—1 vol. 18mo. 45

THEOLOGICAL, HISTORICAL, BIOGRAPHICAL, AND MISCELLANEOUS.

THE PURITANS AND THEIR PRINCIPLES, by the Rev. Edwin Hall, Pastor of the First Congregational Church, Norwalk, Conn. 1 vol. 8vo., third edition 2.00

THE ANTIQUITIES OF THE CHRISTIAN CHURCH, translated and compiled from the works of Augusti, with numerous additions from Rheinwald, Siegel and others, by the Rev. Lyman Coleman, 1 vol. 8vo. 2.50

THE COMPLETE WORKS OF REV. DANIEL A. CLARK, edited by his son, James Henry Clark, M. D., with a biographical sketch, and an estimate of his powers as a preacher, by Rev. George Shepard, A. M., Professor of Sacred Rhetoric, Bangor Theological Seminary, 2 vols. 8vo. 4.00

THE POWER OF THE PULPIT, or Plain Thoughts addressed to Christian Ministers and those who hear them, on the influence of a Preached Gospel. By Gardiner Spring, D. D. 1 vol. 12mo., cloth, with a portrait of the Author, third edition 1.25

—— 1 vol. 8vo. 1.75

THE BETHEL FLAG, by Gardiner Spring, D. D., 1 vol. 12mo., cloth 88

—— 1 vol. 8vo. 1.25

THE COMPLETE WORKS OF JOHN M. MASON, D.D. Edited by Rev. Ebenezer Mason, 4 vols. 8vo., with a portrait 6.50

THE PSALMS, Translated and Explained for English Readers, by Rev. J. Addison Alexander, D.D., 2 vols. 12mo. (Soon to be issued)

NAPOLEON AND HIS MARSHALS, By J. T. Headley, 2 vols. 12mo., cloth, gilt. Illustrated with 12 portraits, 20th edition 2.50

WASHINGTON AND HIS GENERALS, by J. T. Headley, 2 vols. 12mo., cloth, gilt. Illustrated with 16 portraits, 15th edition 2.50

ВРАЧ И ПАЦИЕНТ.

ВРАЧ И ПАЦИЕНТ; ИЛИ, ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА ВЗАИМНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ, ОТНОШЕНИЯ И ИНТЕРЕСЫ МЕДИЦИНСКОГО СООБЩЕСТВА И ОБЩЕСТВА В ЦЕЛОМ.

СОЧИНЕНИЕ ДОКТОРА МЕДИЦИНЫ УОРТИНГТОНА ХУКЕРА.

Я дарю тебе улей пчел, нагруженных одни воск, а другие мед. Не бойся приближаться. Здесь нет ос, здесь нет шершней. Если какая-нибудь резвая пчела случайно зажужжит у тебя над ушами, стой на своем и держи руки; никто не ужалит, если ты не ударишь первым. Если же ужалит, у нее в сумочке есть мед, который вылечит и тебя. Куорлз.

NEW YORK:

BAKER AND SCRIBNER,

145 NASSAU STREET AND 36 PARK ROW.

1849.

Зарегистрировано в соответствии с Актом Конгресса в 1849 году БЕЙТЕРОМ И СКРИБНЕРОМ в Канцелярии окружного суда Соединенных Штатов по Южному округу Нью-Йорка.

Printed by

C. W. BENEDICT,

201 William street.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Несколько слов могут оказаться уместными в пояснение целей, ради которых была написана эта книга.

Формы, которые принимает шарлатанство, бесконечны; но материал, из которого они развиваются, по сути своей одинаков во все эпохи и во всех странах. Существуют определенные медицинские ошибки, которые свойственны человеку везде и в любых условиях. Именно они составляют материал шарлатанства, появляется ли оно среди дикарей или цивилизованных людей, грубых или утонченных, неграмотных или образованных. Одна из целей этой книги — раскрыть эти фундаментальные ошибки и показать тот modus operandi, с помощью которого гений обмана порождал из них фантастические и вечно меняющиеся формы эмпиризма. [1] Я особо отмечаю некоторые из конкретных форм шарлатанства, которые распространены в настоящее время, не потому, что они существенно отличаются от тех, что предшествовали им, а потому, что они представляют нынешний интерес для читателя.

Одна из целей, к которым я стремлюсь, — разоблачить перед публикой несостоятельность тех источников доказательств, на которые она полагается при оценке сравнительных достоинств врачей, и показать ей, какими критериями она располагает, которые не окажутся ложными. Правильное использование этих критериев уберегло бы общественность от того, чтобы принимать, как это часто случается сейчас, благовидные претензии поверхностного практикующего врача и шарлатана за свидетельства подлинного мастерства и мудрости.

Другой целью будет представление притязаний медицинского профессионального сообщества на уважение и доверие со стороны общества в целом. В настоящее время это сообщество занимает несколько ложное положение перед лицом публики. Основания, на которых мы просим об их уважении и доверии, понятене общему читателю не до конца. Доверие, которое возлагается на нас, не столь осознанно, каким должно быть. Оно неустойчиво и капризно. Оно бывает чрезмерным в одно время и полностью утрачивается в другое, причем по самым легкомысленным причинам. Непоследовательность даже хорошо информированных людей в этом вопросе поражает. Многие, кто в одних случаях безгранично доверяет исключительно образованной науке, в другое время обнаруживают склонность доверять себя и свои семьи случайным назначениям эмпиризма.

Но пытаясь утвердить притязания медицинского сообщества на доверие людей и защитить его от несправедливо возводимых на него наговоров, я стремлюсь честно показать те злоупотребления, которые существуют внутри самого профессионального сообщества. Шарлатанство, практикуемое среди медицинских работников, — куда большее зло, чем то, что распространено в обществе. Поэтому я нападаю на него безжалостной рукой. Поступая так, я разоблачаю многие ухищрения и маневры, к которым прибегают те врачи, которые, занимаясь медициной как ремеслом, а не как призванием, изучают науку приобретения пациентов в ущерб науке излечения пациентов. Когда правила достойного профессионального общения будут должным образом поняты и оценены публикой, один из главных источников успеха шарлатанства будет устранен.

Разоблачая ошибки и недостатки медицинского сообщества и публики, я, неуклонно стремясь к истине, старался избегать осуждающего тона и проявлять к человеческой слабости всю ту снисходительность, какой можно справедливо требовать. Поэтому я надеюсь, что читатель обнаружит здесь, выражаясь словами моего эпиграфа, «что здесь нет ос, нет здесь шершней». Я не утверждаю, что сам избежал всяких ошибок. Некоторые положения могут быть изложены слишком категорично, а некоторые предварительные и смягчающие соображения — упущены. Я прошу у читателя разумного снисхождения, но такого, которое не противоречило бы честной и беспристрастной критике.

В медицинской практике есть некоторые моменты, в отношении которых между врачом и близкими больного, а также ухаживающими за ним лицами должно существовать общее понимание. Из-за отсутствия такого понимания цели и планы практикующего врача часто подвергаются вмешательству, а иногда и вовсе эффективно срываются. Поэтому значительная часть этой работы посвящена разъяснению упомянутых вопросов.

В главе о неопределенности медицины, а также в других местах я указываю на трудности, с которыми приходится сталкиваться при изучении медицины и в медицинской практике. Эти трудности требуют от врача проявления более высоких и развитых способностей, нежели те, которые необходимы для успешного продолжения большинства других изысканий и занятий. Поэтому своей главной задачей я считаю необходимость всеми возможными соображениями подчеркнуть важность наличия хорошо образованного медицинского сообщества. Каждый человек имеет личный интерес в поддержании тех барьеров, посредством которых организационные структуры профессионального сообщества стремятся оградить общество от тех бед, от которых оно пострадало бы из-за невежества и обмана, если бы эти барьеры были разрушены. Надлежащий стандарт медицинского образования представляет особенную пользу для народа, а не для врачей, как принято ошибочно полагать.

Моя первая глава, посвященная неопределенности медицины, может показаться кому-то слишком узкопрофессиональной для обычного читателя. Тем не менее я прошу прочитать ее внимательно. Я постарался избавить этот предмет от всех технических деталей, и полное понимание изложенных там взглядов необходимо для надлежащей оценки соображений, содержащихся в некоторых последующих главах.

Я пишу отчасти для профессионального сообщества, а отчасти для широкой публики. Я прошу и тех и других беспристрастно взглянуть на представленные мной взгляды на их «взаимные обязанности, отношения и интересы». Реформа необходима как в мнениях, так и в практике как врачей, так и народа в отношении медицинских вопросов. Эта реформа уже началась в профессиональной среде, и даже среди всех нынешних разнообразных и кричащих проявлений шарлатанства можно заметить некоторые признаки ее зарождения в обществе. Том, который я предлагаю вниманию публики, — это скромная попытка содействовать этой реформе.

У. ХУКЕР.

Норвич, шт. Коннектикут, июнь 1849 г.

ПРИМЕЧАНИЯ:

[1] Читателю будет очевидно, что я использую это слово везде, где оно встречается, в его популярном значении, а не в профессиональном. Я использую его как синоним шарлатанства.

СОДЕРЖАНИЕ.

ГЛАВА I.

НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ МЕДИЦИНЫ,

25

Важность предмета. Определенность результатов в химии. Лишь отдаленное и скромное приближение к этому возможно в медицине. Иллюстрация на примере химии. Причины неопределенности медицины. 1. Симпатия между различными органами; 2. Симптомы, возникающие на расстоянии от места болезни. Распространение болезни посредством симпатии. Перемещение болезни из одного органа в другой. 2. Влияние невидимых или скрытых причин. Природа многих причин болезней неизвестна. Сочетание многих факторов в возникновении болезни, причем некоторые из них действуют долгое время. Случаи, осложненные предшествовавшим обращению к врачу лечением. 3. Естественные изменения в организме, проистекающие из целительной силы природы и принципа самоограничения болезней. Иллюстрации действия целительной силы природы (vis medicatrix naturæ) — рвота как средство удаления вредных веществ из желудка — нагноение и опорожнение опухоли. Тенденция болезней к разрешению — более определенная и регулярная при одних недомоганиях, чем при других. Ошибки от смешения эффектов средств с изменениями, производимыми этими двумя тенденциями. 4. Психические влияния. Связь разума с телом, изменяющая течение болезни. Эффекты, производимые через разум, часто приписываемые физическим причинам и средствам. Случай пациента, страдающего диспепсией. 5. Индивидуальные особенности.

ГЛАВА II.

МАСТЕРСТВО В МЕДИЦИНЕ,

50

Показ того, в чем заключается медицинское мастерство с учетом неопределенности медицины — оценка состояния пациента во всех отношениях и наилучшее применение средств для облегчения этого состояния. Ошибки, подрывающие мастерство. Ограниченный взгляд на болезнь. Чрезмерное сосредоточение внимания на определенных органах. Излишняя привязанность к определенным методам исследования. Трудности в определении того, что лучше всего предпринять. Действия разных врачей перед лицом этих трудностей. Точное соразмерение средств и целей. Ценность опыта. Иллюстрация некоторых из этих моментов на примере больного путника, которому друг помогает преодолеть горный перевал.

ГЛАВА III.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ,

63

Ложная оценка важности позитивного медикаментозного лечения. Эта ошибка проявляется по-разному. Заживление ран — помазанный топор. Приписывание следствий предшествующим им обстоятельствам — рассуждения по принципу post hoc propter hoc. Приписывание исцеления какому-то одному средству или мероприятию, тогда как оно обычно является результатом действия многих. Склонность к непрерывному проведению каких-либо процедур. Болезнь часто рассматривается как нечто осязаемое — гумор, яд, — а лекарства считаются средствами, нейтрализующими ее. Специфические средства. Предполагается их множество — на деле их немного, если они вообще есть. Определение. Неадекватные представления общества о необходимости различения в медицинской практике. Склонность искать некий универсальный католикон. Болезнь некоторыми считается чем-то единым. Некоторая универсальность действия приписывается излюбленным средствам, иногда даже среди врачей. Газы доктора Беддоса. Врачи исправляют свои ошибки опытом — публика же в медицине лишь заменяет одну ошибку другой. Изменения в общественном мнении относительно лекарств от шарлатанства.

ГЛАВА IV.

ШАРЛАТАНСТВО,

80

Главный источник шарлатанства — ложное отнесение следствий к причинам. То, каким образом средство, будь оно активным или инертным, приобретает свою репутацию. Шарлатанские лекарства в основном трех видов. 1. Эвакуанты (слабительные и рвотные). Большое сходство между ними — состоят в основном из общедоступных предметов. 2. Те, которые предположительно действуют на организм постепенно, в качестве альтеративов (кровоочистительных средств). Препараты сарсапарили. Подделки. 3. Те, которые считаются действующими преимущественно на легкие. Вред от их неразборчивого применения. Количества инертных и испорченных ингредиентов, используемых при приготовлении шарлатанских лекарств. Важность названия лекарства для обеспечения его популярности. Абсурдность шарлатанской рекламы. Свидетельства. Главным образом четырех видов. 1. Подделки. 2. По сути, а иногда и полностью неправдивые. Каким образом получаются. 3. Даваемые нездоровыми людьми, воображающими, что им стало лучше. 4. Даваемые больными, которым становится лучше во время приема лекарства, причем делается вывод, что это произошло благодаря лекарству. Свидетельства священнослужителей. Правило медицинской профессии в отношении нострумов. Предлагаемый способ защиты от обмана. Шарлатанство как чудовищный коммерческий бизнес. Пресса и законодательные органы, опутанные им. Странствующие лекторы-шарлатаны. Лекции специально для дам. Анимальный магнетизм. Парацельс — «князь шарлатанов». Сент-Джон Лонг. Тракторы Перкинса. Форм шарлатанства множество, но материалы, из которых они создаются, всегда одни и те же. Шарлатанством не было сделано ни одного открытия.

ГЛАВА V.

ТОМПСОНИЗМ,

103

Принципы системы, провозглашенные ее основателем. Смелая уверенность Томпсона в своем методе практики. Пункты его теории. Затрудненное потоотделение. Борьба между жарой и холодом. Простота системы. Отсутствие необходимости в «ученых докторах». Томпсоновские взгляды на modus operandi лекарств. Радикализм томпсонизма. Предрассудки против минеральных лекарств. Ни один предмет не вреден просто потому, что он является минералом. Самые смертоносные яды в природе — растительные. Действие растительных ядов обычно столь же стойкое, как и минеральных. Лобелия — яд, иногда смертельный, хотя томпсонисты утверждают, что она абсолютно безвредна. Определение яда. Некоторые яды действуют быстрее других. Слово «яд» иногда используется в относительном смысле. Это слово является одним из лозунгов томпсонистов, хотя они ежедневно используют яды в качестве обычной пищи. Изменения в практике томпсонистов с момента первоначального провозглашения системы.

ГЛАВА VI.

ГОМЕОПАТИЯ,

120

Краткое описание основателя гомеопатии. Его возвышенные представления о своем «открытии». Два принципа в его теории. 1. Подобное излечивается подобным. Согласно Ганеману, существует три метода практики — аллопатический, антипатический, гомеопатический. Последний, по его мнению, единственный по-настоящему успешный. Название «аллопат» ошибочно присвоено врачам Ганеманом. 2. Мельчайшее деление с взбалтыванием и растиранием сообщает лекарствам новую силу. Очень мелкое измельчение и чрезвычайно подробные указания, данные Ганеманом для его осуществления. Доказывается ли такая сила фактами — вопрос, который должен решаться фактами. «Наблюдения», на которых основано это мнение. Характер этих наблюдений иллюстрируется на примере руководства Яра. Их крайняя малость. Способ их сбора. Обоснование на нелепой идее о том, что все состояния организма должны быть отнесены на счет принятого лекарства. Упоминания некоторых конкретных средств в качестве иллюстрации. Предполагаемый успех гомеопатии. Кажущийся успех следует приписать шести причинам. 1. Психическое влияние. 2. Строгое соблюдение диеты и режима. 3. Действие целительной силы природы (vis medicatrix naturæ), или восстановительной силы организма. 4. Сравнения, проводимые между результатами гомеопатической практики и результатами лечения врачей, дающих чрезмерные дозы. 5. Случайное тайное использование средств в обычных дозах. 6. Легкость, с которой люди обманываются относительно сравнительных результатов. Параллельный случай с немецким священником. Пустые хвастливые заявления гомеопатов о характере их врачей. Черты сходства и различия между томпсонизмом и гомеопатией.

ГЛАВА VII.

НАРОДНЫЕ КОСТОПРАВЫ,

146

Вправление костей — чисто механический процесс. В этом не может быть врожденного навыка, точно так же как и в любом другом ремесле. Объяснение костоправства. Навык в этом деле приобретается точно так же, как и во всем остальном. Костоправ узнает все, что ему действительно известно, из собственных наблюдений и от других. Это не дается ему от рождения. Часть своих знаний он получает тайком. Ошибки, совершаемые народными костоправами. Принятие перелома за вывих. Повреждения суставов, при которых нет ни вывиха, ни перелома — в таких случаях костоправ иногда наносит вред. Неудача в медицинской части лечения в некоторых случаях. Неудачи при лечении переломов. Не все врачи являются хорошими костоправами. Требуется механический такт. Несмотря на то что среди пациентов народных костоправов можно найти столько случаев врачебных ошибок, общество обычно считает их непогрешимыми. Трудность добиться вынесения решения о возмещении ущерба против них. Причины, по которым они, несмотря на свои ошибки, приобретают репутацию искусных специалистов. Вправление растяжений. Легкость практикуемого обмана. Устранение старых сращений. Тугоподвижность суставов и сокращенные сухожилия — эффективность растираний. Мнимая болезненность и неспособность к движениям. Подвывихи — хаотичное дергание. Ланные отчеты о случаях лечения.

ГЛАВА VIII.

ХОРОШАЯ И ПЛОХАЯ ПРАКТИКА,

172

Нелегко различить хорошую и плохую практику по результатам. Если бы это было так, не было бы таких расхождений во мнениях среди врачей и в обществе. Примеры таких различий. Стимулирующие и истощающие меры. Гомеопатия, гидропатия, томпсонизм. Шарлатаны осознают трудность оценки сравнительных результатов и действуют соответственно. Ни один метод практики не является полностью хорошим — ни один не является полностью плохим. Во всех методах есть свои положительные стороны. Исключительные системы. Указаны различия между хорошей и плохой практикой. Случаи, в которых вопрос жизни и смерти непосредственно зависит от практики. Несостоятельность неквалифицированности в таких случаях. Интересный случай. Редко влияние плохой практики бывает столь очевидным, как в этом случае. Трудность выделения из общей массы случаев, опасных с самого начала. Различные причины этого. Внутренняя сложность. Случаи, представленные в ложном свете по ошибке или умышленно. Некоторые считаются очень большими (тяжелобольными), хотя это не так. Легкие случаи ухудшаются от лечения — хотя они кажутся серьезными, они склонны к выздоровлению. Иллюстрации. Сравнения конкурирующих врачей по результатам. Публика часто ошибается в таких сравнениях. Упоминание некоторых менее прямых последствий плохой практики. Ненужные осложнения болезни. Состояние организма после выздоровления. Общее состояние здоровья в семьях. Продолжительность болезни. Подведение итогов различий в результатах между хорошей и плохой практикой. Два условия для их правильного наблюдения. 1. Достаточный объем доказательств. 2. Навык наблюдения. Общество испытывает в этом недостаток. Уверенные призывы шарлатанов к предполагаемым результатам. Показ того, что врач должен говорить относительно результатов.

ГЛАВА IX.

ТЕОРИЯ И НАБЛЮДЕНИЕ,

200

Всякое реальное знание основано на наблюдении, а не на теории. Факты бывают двух видов — единичные и общие. Общие факты устанавливаются путем наблюдения множества единичных или частных фактов. Никакая теория не основывается на фактах — она всегда выходит за их пределы. Нет ни одной науки, в которой было бы столько теоретизирования, как в медицине. История медицины — это в значительной степени история теорий. Функция теории — побуждать к размышлениям. Злоупотребление теорией в виде неспособности проводить различие между известным и предполагаемым. Осторожность Ньютона в этом вопросе. Обстоятельства, ухудшающие навык наблюдения. Способ анализа клинических случаев. Склонность делать выводы на основе ограниченного круга фактов. Молодые врачи. Таблицы доктора Сьюэлла. Лечение белой горячки доктором Саттоном. Различные теории лихорадки — Бурхаве, Куллен, Клаттербак, Бруссе, Кук, Самуэль Томпсон. Увлечение излюбленными идеями. Болезни горла и дыхательного горла. Привычка делать небрежные и преувеличенные заявления. Доверчивость и любовь к новизне и переменам. Изменчивое состояние медицины. Отсутствие стандартных авторитетов, как в юриспруденции и теологии. Скептицизм в медицине. Легко теоретизировать — трудно хорошо наблюдать. Ценность хороших навыков наблюдения. Медицинские работники слишком много занимались теориями, методами и системами. Эклектизм. Modus operandi лекарств. Идущая полным ходом реформа в медицине. Отказ от теорий. Содействие строгому наблюдению.

ГЛАВА X.

НАРОДНЫЕ ОЦЕНКИ ВРАЧЕЙ,

222

Ни о какой другой категории людей не судят столь ошибочно, как о врачах. Цель этой главы — показать, как общество может судить о них правильно. Образование врачей — свидетельства этого. Медицинское образование на практике презирается значительной частью публики. Положение врача среди его коллег как критерий достоинства. Трудность получения их беспристрастных мнений. Определенные умственные качества, необходимые для мастерства в медицинской практике. Как обычный наблюдатель может обнаружить и измерить эти качества. Наблюдать их проявление в отношении предметов, которые понятны ему наравне с врачом. Иллюстрация на примере хирургии. Иллюстрации той же истины применительно к различным характеристикам медицинских работников. Формирование мнения — доверчивое — скептическое — поспешное и изменчивое — осторожное и упорное — сильное и страстное. Как можно проверить свои собственные навыки наблюдения. Задавание множества вопросов не является верным доказательством точного и детального наблюдения. Вопросы разных врачей об одном и том же диковинном предмете. Тот же принцип оценки мер врача, который мы применили к его мнениям. Гений в медицине. Врожденный навык. Правила, которые были указаны для оценки сравнительных достоинств врачей, не используются обществом повседневно. В этом отношении необходимы перемены. Этого нельзя добиться легко. Многие врачи воспротивились бы таким переменам — они предпочли бы, чтобы продолжали применяться ложные критерии. Но перемены могут быть осуществлены.

ГЛАВА XI.

СРЕДСТВА УСТРАНЕНИЯ ШАРЛАТАНСТВА,

242

Доверчивые, невежественные и ищущие новизны люди — не единственные, кто поддается обману шарлатанства. Многие рассудительные и интеллигентные люди также обманываются. Попытки разоблачить общество в этом вопросе часто бывали ошибочными. Чрезмерная надежда на популярные знания по анатомии, физиологии, диетологии и т. д. Это должно служить лишь вспомогательным средством к прочим методам. Опора только на это ведет к ошибкам. Индивидуальное влияние врачей в демонстрации своим знакомым их ошибок в связывании причины и следствия в медицине. Это влияние должно быть направлено на образованных людей, поддерживающих шарлатанство. Слишком много сарказма, насмешек и инвектив используется против шарлатанства. Доверчивость публики находит оправдание в доверчивости самих медицинских работников. Свидетельства врачей в пользу нострумов. Тайные лекарства, выпускаемые врачами. Дух шарлатанства в медицинской среде. Проявляется по-разному. Довольно распространен, подрывая силы профессионального сообщества в его борьбе с эмпиризмом. Необходима реформа. Она осуществима. Стабильные и мыслящие люди могут помочь в ее осуществлении, содействуя медицинскому образованию, поддерживая организационные структуры профессионального сообщества, отказываясь от ложных средств оценки профессиональных заслуг и сододействуя строгому соблюдению правил взаимоотношений между врачами. Создание Американской медицинской ассоциации — важное движение в деле искоренения шарлатанства.

ГЛАВА XII.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧЕЙ,

258

Ошибочные взгляды на консультации. «Жюри из докторов». Диктат — это не консультация. Высказывание мнения относительно проведенного ранее лечения. Определения обязанностей консультирующего и лечащего врачей. Необходимость свободы во время консультации. Между врагами она бесполезна. Во время консультации следует находиться вдвоем (без посторонних). Интриги недобросовестных практикующих врачей. Предполагаемое несогласие — поддержание этого впечатления в низменных целях. Приписывание изменений, хороших или дурных, какому-то средстве из эгоистических побуждений. Неспособность защитить коллегу-врача, когда обстоятельства этого справедливо требуют. Проведение сравнений между случаями. Чрезмерное внимание к пациентам других врачей. Поведение некоторых при вызове к пациенту другого врача в случае неоправданной тревоги. Считается, что врачи слишком привязаны к этикету. Обычно это не так. Разногласия и ссоры врачей — обстоятельства, дающие им почву. Легкость, с которой в медицине практикуется обман. Особое отношение врача к своим нанимателям. Клики. Сектантские и иные объединения. Избегание ссор. Отношения старших врачей к своим коллегам.

ГЛАВА XIII.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО В ДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ,

275

Доверие, которое человек испытывает к своему врачу, не является поводом для умаления заслуг других. Вмешательство оправданно в некоторых случаях — шарлатанство, вопиющее невежество, пьянство. Безрассудные нападки на профессиональную репутацию. Укрощение юриста. Свободное обсуждение достоинств врачей вполне уместно. Вмешательство в палате больного. Подрыв доверия. Рекомендация лекарств. Ограничение врачей в используемых средствах. Частоту визитов врача следует в основном оставлять на его усмотрение. Тревога близких больного часто стесняет врача. Случай с женой Наполеона. Изнурение практикующего врача расспросами и критика его практики отвлекают его внимание и тем самым сводят на нет его мастерство. Тот же эффект вызывается теми же причинами в отношении других предметов. Критикуемый священник. Фокусник, за которым следят. Изъяны в этих аналогиях.

ГЛАВА XIV.

ВЗАИМНОЕ ВЛИЯНИЕ РАЗУМА И ТЕЛА ПРИ БОЛЕЗНИ,

288

Распространенность неадекватных представлений об этом влиянии. Важность его понимания. Связь разума и тела. Нет доказательств того, что разум по своей сути неразрушим. Проявления разума связаны с материальной организацией и зависят от нее. Мозг в некотором смысле является вместилищем разума — центральным органом нервной системы, с которым связан разум. Другие подчиненные нервные центры. Идея Биша о местонахождении моральных чувств. Слабость разума во время болезни. Незначительные причины сильно влияют на него. Важность тишины в палате больного. Обеспечить ее трудно. Посетители. Разговоры. Дети расстраиваются так же легко, как и взрослые. Представление врача в качестве буки для них. Возбуждение разума обычно раздражает телесную болезнь, будь то в головном мозге или в каком-либо другом органе. Смерть Хантера, вызванная приступом гнева. Обязанность врача иногда возбуждать разум различными способами и в разной степени. Влияние воображения на тело. Использование мысловенной ассоциации при лечении болезней. Отвлечение внимания. Влияние смены обстановки на больного. Однообразие палаты больного. Устойчивое уныние, которому иногда подвержены больные. Способы его устранения. Отсутствие такта в обращении с капризами больных. Мнительные антипатии. Раздражительность и нетерпеливость. Ошибочное мнение о том, что расстроенные ощущения — это лишь плод воображения. Важность добросовестного изучения психических влияний для врача.

ГЛАВА XV.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА,

320

Две категории причин — те, которые действуют на разум, и те, которые действуют на тело. Душевная болезнь всегда, строго говоря, является заболеванием организма. Чрезмерная склонность искать какую-то одну причину в качестве главного виновника. Таблицы причин в больничных отчетах. Форма душевного расстройства необязательно указывает на его причину или на характер пациента. Причины психических расстройств. Потакание страстям. Неправильные взгляды на жизнь. Исключительное и длительное сосредоточение внимания на одном предмете. Душевные болезни редки среди дикарей и лиц, находящихся под управлением деспотических режимов. Широкая распространенность в нашей стране. Религиозные волнения. Истощенный организм, предрасполагающий к психическим расстройствам. Пьянство. Дети редко страдают душевными болезнями, хотя очень склонны к временным расстройствам во время болезни. Однако фундамент психических расстройств часто закладывается в детстве. Формы и признаки душевных болезней. Случаи, когда болезнь развивается медленно. Мономания. Моральное помешательство. Лечение душевнобольных. Изменения, произведенные Пинелем. Преимущества приютов или больниц. 1. Удаление пациента из той среды, в которой зародилось его расстройство. 2. Разумное медицинское лечение. 3. Лучшее умственное и нравственное руководство, чем то, которое он может получить среди близких. Ошибки родственников душевнобольных в их содержании и уходе. Причины, по которым душевнобольные склонны ненавидеть именно своих ближайших родственников. Беспомощность неимущих душевнобольных. Обязанность государства по отношению к ним. Юридические аспекты невменяемости. Абсурдные и противоречивые мнения и практика наших судов. Показания специалистов во Франции и в нашей стране при подозрении на невменяемость подсудимого. Душевнобольных часто казнили. Заявление о невменяемости. Важность предотвращения деяний, из-за которых душевнобольные предстают перед нашими судами в качестве преступников. Законы несовершенны в этом пункте. Необходимость комиссии по делам душевнобольных.

ГЛАВА XVI.

ВЛИЯНИЕ НАДЕЖДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНЕЙ,

344

Работа врача — занятие жизнерадостное. Противоположное мнение весьма распространено, но ошибочно. Случаев, когда он не может ни вылечить, ни облегчить состояние, немного. Преобладающий склад ума врача поэтому полон надежды. Надежда всегда должна основываться на разумных основаниях. Надежда на разных этапах течения болезни. Редко всякая надежда должна быть оставлена — даже в по-видимому безнадежных случаях порой наступает выздоровление. Интересный случай. Надежда — это кордиал (укрепляющее средство), столь же необходимый, как и целебное питье, и столь же недопустимо лишать ее больного. Давать ложные заверения неверно. Это часто делают шарлатаны и врачи-шарлатаны. Взгляды и чувства пациентов относительно перспективы смерти часто понимают неправильно. Угасание всякой надежды на выздоровление обычно нежелательно в случаях, которые заведомо смертельны. Такое угасание надежды не является необходимым для полного смирения. Влияние сопутствующих обстоятельств на то, как человек встречает смерть. Периодические остановки в неуклонном развитии смертельного хронического заболевания. Обязанности врача в отношении надежды, пробуждающейся в такие моменты. Предполагаемое благотворное нравственное влияние твердого ожидания смерти. Склонность к надежде у пациентов с чахоткой. Излечимость чахотки.

ГЛАВА XVII.

ПРАВДА В НАШИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ С БОЛЬНЫМИ,

357

Разнообразие мнений и практики по этому вопросу. Взгляды Персиваля в его «Медицинской этике». Он выступает в защиту лжи. Цель этой главы — представить практические соображения, касающиеся этого вопроса, проиллюстрировав их примерами. 1. Неправильно предполагать, что знание, скрываемое от пациента путем лжи, непременно причинит ему вред в случае сообщения. 2. Обман в его обычном исполнении чаще всего не удается довести до конца. Случай обманутого ребенка. 3. Разоблачение обмана, когда оно происходит, оказывает на пациента худшее воздействие, чем то, которое могло бы произвести полное изложение правды. 4. Разрушение доверия, вызванное раскрытым обманом, пагубно для обманутых лиц. Дети. Душевнобольные. Разоблаченный обман не только усиливает психическое расстройство, но и изменяет его. 5. Общий эффект обмана, распространяющийся за пределы лица, по отношению к которому он практикуется. Всеобщее недоверие к правдивости врачей. 6. Если принять за общее правило, что обман иногда уместен, цель самого обмана будет сорвана. 7. Если дверь для обмана однажды открыта, предела не существует. Хотя скрывать правду порой уместно, ставить на ее место ложь — грех. На вопросы больных не всегда следует отвечать прямо и полностью. Врачи часто дают слишком определенные мнения.

ГЛАВА XVIII.

НРАВСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ ВРАЧЕЙ,

383

Интимные отношения врача с его пациентами. Взаимное доверие. Злоупотребление доверием. Греховность этого, особенно в отношении лиц женского пола. Сострадание врача — деятельное, постоянно становящееся все более сильным и нежным. Самообладание, ошибочно принимаемое за отсутствие чувств. Проявления чувств — хирургическая операция. Определенные нервные проявления, ошибочно почитаемые за свидетельства чувств. Сострадание врача как средство влияния. Врач везде чувствует себя как дома. Возможность изучать любые типы характеров. Врачи часто не могут оказать то влияние, к которому их располагают эти преимущества. Влияние на моральные вопросы. Воздержание от алкоголя. Выступление в роли миротворца. Влияние повседневного поведения — мелкие ежечасные поступки. Врач в палате больного. Общение с духом в самые важные моменты его бытия. Великая цель врача — исцелить пациента, ничто не должно мешать этому. Укрепляющее влияние надежды. Мало доверия следует возлагать на предсмертное покаяние и исправление. Возможности творить добро в затяжных хронических случаях. Способ делать это. Необдуманное общение с больными. В некоторых случаях долг ясен, в других — сомнитителен. Совещание между врачом, священником и друзьями. Возможность творить добро в период выздоровления. Нравственное влияние врача в его сугубо профессиональном качестве.

ГЛАВА XIX.

ИСПЫТАНИЯ И РАДОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ЖИЗНИ,

404

Великий умственный и физический труд. Неупорядоченность жизни. Отсутствие контроля над временем. Подверженность воздействию болезнетворных факторов. Врачи — категория людей с небольшой продолжительностью жизни. Вознаграждение обычно невелико. Медицина — не тот бизнес, в котором зарабатывают деньги. Многие чувствуют меньшую обязанность платить врачу, чем другим. Врач часто вынужден видеть, как шарлатан и приверженец модных методик богатеют на своих обманах. Легкость, с которой народ поддается обману — тяжкое испытание для честного практика. Особенно когда обман практикуется его коллегами. Ценные человеческие жизни, принесенные в жертву невежеству и непрофессионализму. Наблюдение горестных сцен. Взаимное сострадание и доверие в таких случаях увеличивают печаль врача. Безрелигиозность и порок в час смерти. Частота горестных сцен в периоды эпидемий. Неблагодарность тех, кому врач оказал благодеяния. Услуги преданного врачебному делу человека нельзя измерять денежными соображениями. Увольнение врача по легкомысленным или неподобающим причинам. В мире не так много благодарности, как принято считать. Добродетельные и порочные бедняки. Священнослужители обычно обслуживаются бесплатно. Что поэтому они задолжали нашему профессиональному сообществу. Поведение некоторых из них. Отсутствие уважения к медицинскому сообществу со стороны общества в целом. Общественная неблагодарность. Радости медицинской жизни. Медицина как наука, полная интереса. Ее тесная связь с другими науками. Энтузиазм в ее постижении. Все открытия, сколь бы малыми они ни были, увеличивают возможности медицинского искусства в облегчении страданий и продлении жизни. Радость от распутывания сложностей медицинской практики — от направления и содействия процессам природы, когда они благотворны, и от их пресечения, когда это не так. Психологическое руководство больными. Результаты практики рассудительного врача приносят удовлетворение. Врач — это человек надежды и бодрости. Удовлетворение его человечности и гуманности. Его привязанности. Его социальные радости. Его возможности оказывать благотворное нравственное влияние.

ГЛАВА I. НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ МЕДИЦИНЫ.

Неопределенность медицины — общая тема для разговоров в любых кругах; и тем не менее это предмет, который весьма широко понимают неправильно, даже среди интеллигентных и мыслящих членов общества. Они заблуждаются относительно природы этой неопределенности, ее причин, ее практического влияния на лечение болезней, средств, к которым следует прибегать для ее уменьшения, и наилучших способов предохранения от ошибок, к которым она способна нас привести. Эти ошибки, замечу я, столь многочисленны и так обычны, и они столь неизменно подрывают полезность врача среди богатых и бедных, образованных и необработанных почти в равной степени, что этот вопрос имеет огромное практическое значение. Он важен не только для врачей, но и для людей, и прежде всего для людей, ибо именно они страдают от разнообразных и часто фатальных бед, порождаемых этими ошибками.

Было бы полезно рассмотреть различные упомянутые мной моменты, чтобы увидеть, в какой степени медицинская наука заслуживает доверия и с помощью каких критериев интеллигентный и мыслящий человек может отличить то, что опирается на веские и солидные доказательства, от того, что неопределенно и обманчиво. Это различие часто не удается провести (о чем врачу приходится сожалеть каждый день) ни проницательным и ученым, ни невежественным и беспечным; а выводы рационального и тщательного опыта постоянно смешиваются с ложными предположениями и благовидными заблуждениями простого притворщика и фантастическими бреднями энтузиаста. В той мере, в какой мои замечания позволят читателю провести упомянутое различие, в той же мере будет достигнута моя цель.

Когда химик смешивает вещества, состав которых ему известен, он приходит к результатам, которые можно строго назвать определенными и неизменными. Если он не способен сделать это сразу, он может сделать это в конце концов путем серии экспериментов, варьируемых для проверки каждого сомнительного пункта. Получаемые им таким образом результаты столь точны, что их можно выразить числами и определенными пропорциями. Врач может подражать химику, это правда, в применении тестов при исследовании болезней; но это неизбежно очень скромное и отдаленное подражание, и никакого приближения к определенности и точности химического анализа и синтеза в медицинской практике ожидать не приходится. Когда химик смешивает вещества вместе, он знает, что они собой представляют; и когда он видит их воздействие друг на друга, он вправе ожидать, что тот же эффект с абсолютной достоверностью повторится всякий раз, когда он произведет ту же смесь снова. Но врач не может делать вывод на основе действия средства в одном случае, что такой же результат обязательно повторится в другом случае, который кажется точно таким же. Ибо он не может знать обо всех обстоятельствах обоих случаев настолько, чтобы вне всяких сомнений определить их абсолютное сходство. Часто существуют причины, совершенно недоступные человеческому разуму, которые существенно изменяют действие лекарств.

Если вы предположите, что химику известна природа лишь части веществ, помещаемых им в реторту, что сама реторта сделана из материалов, которые будут воздействовать на эти вещества и подвергаться их воздействию, и что посреди его опыта какое-то другое вещество вводится случайно или тайком, производя полное изменение в процессе — тогда вы представите химика похожим на врача в непредсказуемости его результатов. В таком случае он был бы вынужден, подобно врачу, пройти через множество наблюдений ради установления хотя бы одного факта; и вместо того, чтобы проводить четкую линию разделения между известным и неизвестным, как он это делает сейчас, он, как и врач, имел бы широкую нейтральную полосу вероятностей и предположений.

Причины, делающие болезнь сложной и препятствующие единообразию в действии лекарств, главным образом следующие:

1. Симпатия, существующая между различными органами тела.

2. Влияние невидимых или скрытых причин или факторов.

3. Естественные изменения, проистекающие из существующей в организме тенденции избавляться от болезни, метко называемой целительной силой природы, или vis medicatrix naturæ, то есть восстановительной способностью природы; и в связи с этим тенденция к определенному пределу, проявляющаяся при многих болезнях, например: при оспе, коклюше, кори, скарлатине и т. д.

4. Психические влияния.

5. Идиосинкразии, или индивидуальные особенности.

Мы рассмотрим каждую категорию этих причин отдельно в непринужденной форме.

1. Симпатия, существующая между различными органами тела.

Тот факт, что при любом расстройстве одного органа другие органы сочувствуют ему или страдают вместе с ним, знаком каждому. Эта симпатия разрушает простоту болезни двумя способами. Во-первых, она порождает множество симптомов на расстоянии от пораженного органа. Боль, например, часто находится далеко от болезни, которая ее вызывает. Боль в правом плече при заболевании печени, в колене при заболевании тазобедренного сустава и в голове при расстройстве желудка являются привычными примерами. Судороги в подавляющем большинстве случаев, особенно у детей, представляют собой лишь симптом, развивающийся в результате сочувствия головного мозга и нервной системы болезни в каком-либо другом органе — например, в расстроенном желудке, при раздражении от прорезывания зубов и т. д. Если симпатия делает болезнь комплексной, вызывая столь выраженные симптомы, как те, о которых мы упомянули, на расстоянии от пораженного органа, то тем более она будет делать это посредством многочисленных менее заметных и менее определенных симптомов, сопутствующих нашим разнообразным телесным недугам.

Во-вторых, симпатия разрушает простоту болезни не только путем возбуждения симптомов в органах, удаленных от пораженной части, но также посредством порождения реальной болезни в этих органах. Достаточно одного примера. У ребенка, мозг которого сочувствует болезни в желудке, в результате этой симпатии через некоторое время может развиться воспаление мозга, причем симптомы поначалу неясны, но в конце концов становятся четкими и недвусмысленными.

Влияние симпатии на изменение течения болезни постоянно доставляет врачу немало хлопот. Ему часто бывает трудно, а иногда и невозможно решить, действительно ли орган, который кажется ему пораженным, болен или он просто сочувствует какому-то другому органу.

Таким образом, простота болезни разрушается симпатией даже тогда, когда все органы, кроме подвергшегося нападению, находятся в здоровом состоянии во время приступа. А когда они уже находятся в нездоровом, неестественном состоянии вследствие предшествующей болезни, осложнение становится еще более значительным. Хронические [2] случаи особенно часто бывают настолько сложными по этой причине, что для распутывания их истории и выявления отправной точки болезни требуется самый проницательный ум. Часто обнаружить такую отправную точку невозможно; а иногда ее и вовсе нет, но имеется несколько различных болезней в разных органах, которые влияют друг на друга через симпатию и представляют собой запутанную и меняющуюся смесь симптомов. В таких случаях проявления болезненного процесса порой наиболее заметны в одном органе, а порой — в другом. Эти вариации в проявлениях болезни зачастую столь необъяснимы, что кажутся капризными, и они всегда ставят в тупик врача, когда он пытается определить действие своих средств и соразмерить их с важностью симптомов по мере их проявления в различных органах. Иногда может показаться, что какой-то шаловливый дух играет свои шутки среди органов, то здесь, то там ускользая от его поисков и вырываясь из рук.

В некоторых случаях болезнь покидает орган, в котором она, казалось бы, упорно зафиксировалась, и во всей красе проявляется в каком-то другом органе, который до этого подвергался лишь симпатическому воздействию. Это чаще случается у детей, поскольку симпатические реакции у них выражены ярче, чем у взрослых. Такие изменения, происходящие зачастую без всякой очевидной причины, столь внезапно и, добавим мы, порой столь скрытно, ведут к тому, как вы легко можете заметить, что наши знания о болезни и действии лекарств становятся запутанными и неопределенными.

2. Влияние невидимых или скрытых причин представляет собой еще один источник неопределенности в медицине.

Тот факт, что действуют некие причины, природу и масштабы которых невозможно оценить, изменяя течение болезни и действие лекарств, постоянно навязывается вниманию практикующего врача. Причины болезней и изменений, происходящих в ходе их развития, скрыты от нашего взора гораздо сильнее, чем принято полагать. Пациенты любят находить что-то, на что они могут возложить вину за свою болезнь; но в подавляющем большинстве случаев вывод, к которому они приходят с такой уверенностью, является простым предположением и не опирается на веские доказательства. Даже в случае обычной простуды вы обнаружите, что причины, приводимые в доказательство того, что ее вызвала та или иная причина, зачастую не выдерживают строгой проверки в соответствии с общепризнанными правилами доказывания. Обычно какое-то переохлаждение или неблагоприятное воздействие считается несомненной причиной, хотя оно могло быть лишь одной из причин или даже не играть никакой роли в достижении этого результата.

Некоторые из причин болезней, несмотря на то что в силу их определенных и неизменных результатов мы можем прекрасно осознавать их присутствие, носят оккультный характер, избегая любых тестов, разработанных для их обнаружения. Например, миазм, как его называют, являющийся причиной перемежающейся лихорадки, до сих пор не был обнаружен в атмосфере с помощью какого-либо химического теста. И тем не менее ни один результат во всем широком спектре болезней не является столь определенным и осязаемым, как тот, который порождает этот миазм. И столь скрытно он производит свое впечатление, что болезнь порой находится в спящем состоянии в течение долгого периода, даже недель и месяцев — при этом организм все время не проявляет никаких признаков ее присутствия. У меня был случай перемежающейся лихорадки, которая развилась лишь через год после того, как пациент подвергся воздействию причины.

Природа и способ действия причин многих болезней окутаны тайной и являются предметом дискуссий и споров среди медицинских работников. Грозное и часто фатальное заболевание, возникающее в результате ранения, полученного при вскрытии, одни приписывают яду, выделяющемуся при разложении трупа, тогда как другие считают, что оно проистекает просто из раздражения раны, причем обстоятельства в одном случае способствуют усилению раздражения, а в других позволяют ему утихнуть. Все сходятся на том, что случайности, от которых зависит это заболевание, не выяснены; и они отсутствуют столь часто, что случаи, когда этот недуг действительно возникает, составляют лишь ничтожно малую долю от общего числа случаев получения такого ранения.

То же самое можно по существу сказать и о причинах тифозной лихорадки, холеры, скарлатины и т. д. Некоторые считают, что эти болезни вызываются тонкими ядами, которые проникают в организм различными предполагаемыми путями; тогда как другие полагают, что они происходят от причин, которые производят лишь воздействия на организм и тем самым пробуждают цепи болезненных процессов. Каким бы ни было наше мнение по этим спорным вопросам, очевидно, что присутствие столь глубокой тайны в действии болезнетворных факторов неизбежно делает значительную часть наших знаний о болезнях неопределенной.

Если же существует столь серьезная почва для расхождений во мнениях относительно природы причин болезней и характера их действия в тех случаях, когда результаты носят столь определенный характер, как мы видим при расстройствах, о которых я упомянул, то тем более это справедливо в отношении тех болезней, которые со своими протеевыми формами составляют значительную долю недугов, требующих ежедневного внимания врача. Они обычно проистекают не из одной причины, а из множества сопутствующих друг другу причин, некоторые из которых могут быть установлены, в то время как другие лишь подозреваются или полностью скрыты от самого тщательного исследования. В этих обстоятельствах перед врачом стоит сложная задача — обнаружить истинное состояние пациента. Она была бы сравнительно простой, если бы ему было известно, какие именно факторы объединились для вызова болезни, пусть даже они были многочисленными и сложными по своему действию. Тогда он мог бы с некоторым успехом проследить цепи болезненных процессов и, возможно, отвести каждой причине надлежащее место в своей оценке их роли в возникновении болезни. Но в некоторых случаях он почти ничего не знает о природе и механизме действия даже тех факторов, влияние которых он может заметить; кроме того, существуют и другие, не менее важные, которые действуют в полной тайне, порождая последствия, которые невозможно предсказать и которые нельзя рассчитать после их появления. Такие проявления часто наблюдаются в ходе развития болезни и неизбежно затрудняют ее лечение. Они иногда полностью меняют — постепенно или внезапно — весь характер случая; и тем не менее они могут быть следствием причин, которые скрыто, но неуклонно делали свое дело с самого начала болезни. В некоторых случаях, бывших вначале сравнительно мягкими, внезапно возникает группа тяжелых симптомов, вызывающих удивление и тревогу у практикующего врача. Иногда появляются предвестники полного развития, проявляющиеся наполовину, и бдительный врач может обнаружить в них надвигающуюся бурю задолго до того, как эти признаки станут очевидными для обычного наблюдателя. Даже после того, как выздоровление, по всей видимости, уже вовсю началось и симптомы, наблюдавшиеся в ходе болезни, исчезли, могут появиться некоторые новые симптомы — результат цепи болезнетворных воздействий, которые все это время незаметно продвигались к такому исходу; точно так же, как я видел пожар, который, как считалось, был потушен, вспыхнувший подобно новому пожару в другой части здания, куда он тайком проложил себе путь.

Иногда невозможно обнаружить непосредственную причину приступа недомогания, даже когда переход от здоровья к болезни кажется мгновенным. Возьмем, к примеру, следующий случай. Джентльмен, спокойно сидя вне своей конторки, был поражен — столь же внезапно, будто от удара, — сильным чувством стеснения в области сердца, почти остановившим работу этого органа и сразу же подорравшим его силы. Не удалось обнаружить никаких причин, почему этот приступ должен был произойти именно в этот момент, а не в какой-либо другой. И тем не менее существовала какая-то скрытая причина или комбинация причин, которая в тот момент сделала свое дело; и мы не знаем, сколь долго шла подготовка к этому завершению — и притом столь тихо, что не вызывала никакого беспокойства.