«Энциклопедия Британника, 11-е издание, Суставы — Юстиниан I»

Transcriber’s note:

A few typographical errors have been corrected. They appear in the text like this, and the explanation will appear when the mouse pointer is moved over the marked passage. Sections in Greek will yield a transliteration when the pointer is moved over them, and words using diacritic characters in the Latin Extended Additional block, which may not display in some fonts or browsers, will display an unaccented version.

Links to other EB articles: Links to articles residing in other EB volumes will be made available when the respective volumes are introduced online.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ БРИТАННИКА

СЛОВАРЬ ИСКУССТВ, НАУК, ЛИТЕРАТУРЫ И ОБЩИХ СВЕДЕНИЙ

ОДИННАДЦАТЫЕ ИЗДАНИЕ

ТОМ XV, ВЫПУСК V Суставы — Юстиниан I.

Статьи в этом выпуске

JOINTS (anatomy) JUBILEES, BOOK OF JOINTS (engineering) JUBILEE YEAR JOINTS (geology) JÚCAR JOINTURE JUD, LEO JOINVILLE JUDAEA JOINVILLE, FRANÇOIS FERDINAND PHILIPPE LOUIS MARIE JUDAH JOINVILLE, JEAN JUDAS ISCARIOT JOIST JUDAS-TREE JÓKAI, MAURUS JUDD, SYLVESTER JOKJAKARTA JUDE, THE GENERAL EPISTLE OF JOLIET JUDGE JOLLY JUDGE-ADVOCATE-GENERAL JOLY DE LOTBINIÈRE, SIR HENRI GUSTAVE JUDGES, THE BOOK OF JOMINI, ANTOINE HENRI JUDGMENT JOMMELLI, NICCOLA JUDGMENT DEBTOR JONAH (prophet) JUDGMENT SUMMONS JONAH, RABBI JUDICATURE ACTS JONAS, JUSTUS JUDITH, THE BOOK OF JONATHAN JUDSON, ADONIRAM JONCIÈRES, VICTORIN JUEL, JENS JONES, ALFRED GILPIN JUEL, NIELS JONES, SIR ALFRED LEWIS JUG JONES, EBENEZER JUGE, BOFFILLE DE JONES, ERNEST CHARLES JUGGERNAUT JONES, HENRY JUGGLER JONES, HENRY ARTHUR JUGURTHA JONES, INIGO JUJU JONES, JOHN JUJUBE JONES, JOHN PAUL JU-JUTSU or JIU-JITSU JONES, MICHAEL JUJUY JONES, OWEN (Welsh antiquary) JUKES, JOSEPH BEETE JONES, OWEN (British architect) JULIAN JONES, RICHARD JÜLICH JONES, THOMAS RUPERT JULIEN, STANISLAS JONES, WILLIAM JULIUS JONES, SIR WILLIAM JULLIEN, LOUIS ANTOINE JÖNKÖPING JULLUNDUR JONSON, BEN JULY JOPLIN JUMALA JOPPA JUMIÈGES JORDAENS, JACOB JUMILLA JORDAN, CAMILLE JUMNA JORDAN, DOROTHEA JUMPING JORDAN, THOMAS JUMPING-HARE JORDAN, WILHELM JUMPING-MOUSE JORDAN (river) JUMPING-SHREW JORDANES JUNAGARH JORDANUS JUNCACEAE JORIS, DAVID JUNCTION CITY JORTIN, JOHN JUNE JOSEPH (Old Testament) JUNEAU JOSEPH (New Testament) JUNG, JOHANN HEINRICH JOSEPH OF ARIMATHAEA JUNG BAHADUR, SIR JOSEPH I. JUNG-BUNZLAU JOSEPH II. JUNGFRAU JOSEPH, FATHER JUNGLE JOSEPHINE JUNIN JOSEPHUS, FLAVIUS JUNIPER JOSHEKAN JUNIUS JOSHUA, BOOK OF JUNIUS, FRANZ JOSHUA THE STYLITE JUNK JOSIAH JUNKER, WILHELM JÓSIKA, MIKLOS [NICHOLAS] JUNKET JOSIPPON JUNO JOSS JUNOT, ANDOCHE JOST, ISAAK MARKUS JUNOT, LAURE JOTUNHEIM JUNTA JOUBERT, BARTHÉLEMY CATHERINE JUPITER (Roman deity) JOUBERT, JOSEPH JUPITER (planet) JOUBERT, PETRUS JACOBUS JUR JOUFFROY, JEAN JURA (department of France) JOUFFROY, THÉODORE SIMON JURA (island) JOUGS JURA (mountains) JOULE, JAMES PRESCOTT JURASSIC JOURDAN, JEAN BAPTISTE JURAT JOURNAL JURIEN DE LA GRAVIÈRE, JEAN BAPTISTE EDMOND JOURNEY JURIEU, PIERRE JOUVENET, JEAN JURIS JOUY, VICTOR JOSEPH ÉTIENNE DE JURISDICTION JOVELLANOS, GASPAR MELCHOR DE JURISPRUDENCE JOVELLAR Y SOLER, JOAQUIN JURISPRUDENCE, COMPARATIVE JOVIAN JURJĀNĪ JOVINIANUS JURY JOVIUS, PAULUS JUS PRIMAE NOCTIS JOWETT, BENJAMIN JUS RELICTAE JOYEUSE JUSSERAND, JEAN ADRIEN ANTOINE JULES JOYEUSE ENTRÉE JUSSIEU, DE JUAN FERNANDEZ ISLANDS JUSTICE JUANGS JUSTICE OF THE PEACE JUAN MANUEL, DON JUSTICIAR JUAREZ, BENITO PABLO JUSTICIARY, HIGH COURT OF JUBA (kings of Numidia) JUSTIFICATION JUBA (African river) JUSTIN I. JUBBULPORE JUSTIN II. JUBÉ JUSTIN (Roman historian) JUBILEE (or Jubile), YEAR OF JUSTINIAN I.

СУСТАВЫ, в анатомии. Изучение суставов, или сочленений, называется артрологией (греч. ἄρθρον) и естественно начинается с определения сустава. Анатомически этот термин используется для любого соединения двух или более соседних частей скелета, будь то кость или хрящ. Суставы могут быть неподвижными, как кости черепа, или подвижными, как коленный сустав.

Fig. 1.—Vertical section through a synchondrosis. b, b, the two bones; Sc, the interposed cartilage; l, the fibrous membrane which plays the part of a ligament. Fig. 2.—Vertical section through a cranial suture, b, b, the two bones; s, opposite the suture; l, the fibrous membrane, or periosteum, passing between the two bones, which plays the part of a ligament, and which is continuous with the interposed fibrous membrane.

Неподвижные суставы, или синартрозы, как правило, являются приспособлениями к росту, а не к подвижности, и всегда располагаются между костями. Когда рост прекращается, кости часто срастаются, и сустав тогда облитерируется в ходе процесса, известного как синостоз, хотя остается неясным, является ли срастание костей причиной или следствием прекращения роста. В неподвижных суставах никогда не бывает полости между двумя костями; имеется просто слой вещества, в котором сформировалась кость, и он остается неизменным. Если кость откладывается в хряще, между ними залегает слой хряща, и такой сустав называется синхондрозом (рис. 1); если же в мембране, сохраняется тонкий слой волокнистой ткани, и тогда сустав называется швом (рис. 2). Хорошими примерами синхондрозов являются эпифизарные линии, отделяющие эпифизы от диафизов развивающихся длинных костей, или клиновидно-затылочный синхондроз в основании черепа. Примеры швов многочисленны в своде черепа и имеют специальные названия, такие как зубчатый шов (sutura dentata), пильчатый шов (s. serrata), чешуйчатый шов (s. squamosa), в зависимости от характера их контура. Существует два вида волокнистых синартрозов, которые отличаются от швов тем, что они не подвергаются синостозированию. Один из них — шизоэдиз, или шиндилез, при котором тонкая пластинка одной кости входит в паз другой, как в суставе между клиновидной костью и сошником. Другой — это гвоздеобразное соединение, или вколачивание (gomphosis), которое встречается там, где корни зубов входят в альвеолы, или зубные лунки, в челюстях.

Fig. 3.—Vertical section through an amphiarthrodial joint. b, b, the two bones; c, c, the plate of cartilage on the articular surface of each bone; Fc, the intermediate fibro-cartilage; l, l, the external ligaments. Подвижные суставы, или диартрозы, делятся на суставы с большой и малой подвижностью. При малой подвижности используется термин полусустав, или амфиартроз. Самый простой вид амфиартроза — это такой, при котором две кости соединены пучками волокнистой ткани, идущими под прямым углом от одной к другой; такой сустав отличается от шва только тем, что промежуточная волокнистая ткань более обильна и организована в определенные пучки, которым дано название межкостных связок, а также тем, что он не подвергается синостозированию при прекращении роста. Сустав такого рода называется синдесмозом, хотя, вероятно, это разделение весьма условно и зависит от степени подвижности, обеспечиваемой мышцами на двух костях. В качестве примера можно привести межберцовое синдесмозное соединение у млекопитающих. У человека это отличный пример синдесмоза, и между двумя костями имеется лишь небольшой люфт. У мыши движения отсутствуют, и обе кости образуют между собой синхондроз, который быстро превращается в синостоз, тогда как у многих сумчатых имеется свободная подвижность между большеберцовой и малоберцовой костями и образуется четкая синовиальная полость. Другая разновидность амфиартроза, или полусустава, — это симфиз, который отличается от синдесмоза тем, что обе костные поверхности выстланы хрящом, а между двумя хрящами находится слой волокнистого хряща, центр которого часто размягчается и образует небольшую синовиальную полость. Примерами этого являются лобковый симфиз, межгрудинное сочленение и суставы между телами позвонков (рис. 3).

Истинные диартрозы — это суставы, в которых имеется либо умеренно свободное, либо очень свободное движение. Противолежащие поверхности костей выстланы суставным хрящом, который представляет собой неокостеневший остаток хрящевой модели, в которой они формируются, и называется инкрустирующим хрящом (рис. 4, c). Между двумя хрящами находится суставная полость, а сустав окружает капсула (рис. 4, l), которая образована главным образом поверхностными слоями исходного надкостницы или надхрящницы, но снаружи она может укрепляться окружающими волокнистыми структурами, такими как сухожилия мышц, которые видоизменяются и приобретают для этой цели новые прикрепления. Можно сказать в целом, что чем больше прерывистая нагрузка на какую-либо часть капсулы, тем сильнее она реагирует увеличением толщины. Выстилая внутреннюю поверхность капсулы и все остальные части суставной полости, за исключением мест присутствия суставного хряща, находится синовиальная оболочка (рис. 4, пунктирная линия); это слой эндотелиальных клеток, которые секретируют синовиальную жидкость для смазки внутренней поверхности сустава за счет небольшого процента содержащихся в ней муцина, альбумина и жировых веществ.

Fig. 4.—Vertical section through a diarthrodial joint. b, b, the two bones; c, c, the plate of cartilage on the articular surface of each bone; l, l, the investing ligament, the dotted line within which represents the synovial membrane. The letter s is placed in the cavity of the joint. Fig. 5.—Vertical section through a diarthrodial joint, in which the cavity is subdivided into two by an interposed fibro-cartilage or meniscus, Fc. The other letters as in fig. 4. Сложный диартродиальный сустав — это сустав, в котором суставная полость частично или полностью разделена на две части мениском, или межсуставным волокнистым хрящом (рис. 5, Fc).

Форма суставной полости сильно варьируется, и от нее зависят различные подразделения подвижных суставов. Часто предполагается, что структура сустава определяет его движение, но есть основания и для той точки зрения, что движения, которым подвергается сустав, определяют его форму. В качестве примера можно привести тот факт, что подвижность пястно-фалангового сустава большого пальца у большого числа работающих мужчин меньше, чем у большого числа женщин, пользующихся иглами и нитками, или у большого числа студентов-медиков, использующих перья и скальпели, и что слабоподвижный большой палец имеет совсем иначе сформированную суставную поверхность, чем свободно подвижный (см. J. Anat. and Phys. xxix. 446). Р. Фик также продемонстрировал, что вогнутость или выпуклость суставной поверхности зависит от положения главных мышц, приводящих сустав в движение, и сформулировал закон, согласно которому, когда главная мышца или мышцы прикрепляются близко к суставному концу скелетного элемента, этот конец становится вогнутым, тогда как когда они прикрепляются далеко или не прикрепляются вовсе, как в случае с фалангами, суставной конец оказывается выпуклым. Его механическое объяснение остроумно и для настоящего автора убедительно (см. Handbuch der Gelenke, R. Fick, Jena, 1904). Бернайс, однако, указал, что суставные концы формируются до дифференцировки мышечной ткани (Morph. Jahrb. iv. 403), но на это Фик возражает, отмечая, что мышечные движения начинаются до формирования мышечных волокон и могут наблюдаться у цыпленка уже на второй день инкубации.

Свободно подвижные суставы (истинные диартрозы) классифицируются следующим образом:

(1) Плоские суставы (Arthrodia), в которых суставные поверхности плоские, как в костях запястья и предплюсны.

(2) Блоковидные суставы (Ginglymus), такие как локтевой и межфаланговые суставы.

(3) Мыщелковые суставы (Condylarthrosis), допускающие сгибание и разгибание, а также боковое движение, но не вращение. Примерами этого являются пястно-фаланговый и лучезапястный суставы.

(4) Седловидные суставы (Articulus sellaris), допускающие те же движения, что и предыдущие, но с большей прочностью. Примером служит запястно-пястный сустав большого пальца.

(5) Шаровидные суставы (Enarthrosis), допускающие свободное движение в любом направлении, как в плечевом и тазобедренном суставах.

(6) Вращательные суставы, или циркулярные (Trochoides), допускающие только вращение вокруг продольной оси, как в лучелоктевых суставах.

Эмбриология.

Суставы развиваются в мезенхиме, то есть в той части мезодермы, которая не участвует в образовании серозных полостей. Синартрозы можно рассматривать лишь как задержку в развитии, поскольку по мере перехода эмбриональной ткани мезенхимы из волокнистого состояния в костное волокнистая ткань может сохраняться вдоль определенной линии и таким образом образовывать шов, либо, когда хондрификация предшествовала окостенению, хрящ может сохраняться в определенном месте и таким образом образовывать синхондроз. Диартрозы представляют собой остановку развития на более ранней стадии, так как часть исходной эмбриональной ткани остается в виде пластинки круглых клеток, в то время как два соседних стержня подвергаются хондрификации и окостенению. Эта пластинка может превратиться в волокнистый хрящ, в каковой ситуации образуется амфиартродиальный сустав, или она может рассосаться в центре с образованием суставной полости, либо, если это рассасывание происходит в двух местах, могут образоваться две суставные полости с промежуточным мениском. Хотя онтогенетически нет почти никаких сомнений в том, что мениски возникают именно так, данные сравнительной анатомии свидетельствуют о том, что филогенетически они происходят как врастание из капсулы, выталкивающее перед собой синовиальную оболочку. К этому вопросу мы вернемся при рассмотрении сравнительной анатомии отдельных суставов. У человеческого плода все суставные полости сформированы к десятой неделе внутриутробной жизни.

Анатомия

Суставы осевого скелета.

Тела позвонков, за исключением тел крестца и копчика, разделены и в то же время соединены межпозвоночными дисками. Они образованы чередующимися концентрическими кольцами волокнистой ткани и волокнистого хряща с упругой массой в центре, известной как пульпозное ядро. Тела также связаны передней и задней продольными связками. Зубовидный отросток второго шейного позвонка (аксиса) входит в шарнирное соединение, образованное передней дугой атланта спереди и поперечной связкой сзади; он прикрепляется к базиоцикципитальной кости двумя прочными латеральными крыловидными связками и по средней линии — более слабой срединной связкой, которая морфологически рассматривается как содержащая остатки хорды. Этот атлантоосевой сустав — тот самый, который позволяет поворачивать голову из стороны в сторону. Кивание головой происходит в атлантозатылочном суставе, который состоит из двух затылочных мыщелков, входящих в чашеобразные суставные ямки на атланте и окруженных капсульными связками. Невральные дуги позвонков сочленяются друг с другом посредством суставных отростков, каждый из которых имеет капсульную связку. В дополнение к этому дужки соединены очень эластичными желтыми связками (ligamenta subflava). Остистые отростки соединены межстистыми связками, а их кончики — надостистой связкой, которая в области шеи продолжается от остистого отростка седьмого шейного позвонка до наружного затылочного грего и бугра в виде выйной связки — тонкой волокнистой срединной перегородки между мышцами задней части шеи.

Совокупный эффект всех этих суставов и связок заключается в том, что позвоночный столбок может сгибаться в любом направлении или вращаться, хотя между любыми двумя позвонками происходит лишь незначительное движение.

Головки ребер сочленяются с телами двух сопредельных грудных позвонков и диском между ними. Связки, соединяющие их, называются реберно-позвоночными и состоят из двух штук. Передняя из них — лучистая связка, которая имеет три пучка, расходящихся веером от головки ребра к двум позвонкам и промежуточному диску. Другая связка — межсуставная, соединяющая гребень, разделяющий две суставные полости на головке ребра, с диском; она отсутствует у первого и трех нижних ребер.

Реберно-поперечные связки соединяют ребра с поперечными отростками грудных позвонков. Верхняя реберно-поперечная связка соединяет шейку ребра с поперечным отростком вышележащего позвонка; средняя, или межкостная, связывает заднюю поверхность шейки с передней поверхностью собственного поперечного отростка; в то время как задняя идет от верхушки поперечного отростка к наружной части бугорка ребра. Внутренняя и нижняя часть каждого бугорка образует диартродиальный сустав с верхней и передней частью собственного поперечного отростка, за исключением одиннадцатого и двенадцатого ребер. В месте соединения ребер с их хрящами диартродиальный сустав не образуется; надкостница просто превращается в надхрящницу и связывает обе структуры вместе. Однако там, где хрящи соединяются с грудиной или друг с другом, образуются диартродиальные суставы с синовиальными полостями. В случае второго ребра этот сустав двойной, а у первого обычно отсутствует. Межгрудинное сочленение, расположенное между престернумом и мезостернумом, уже приводилось в качестве примера симфиза.

Сравнительная анатомия. — Сведения о выпуклости или вогнутости тел позвонков у различных классов позвоночных см. в статье «Скелет: осевой». Межпозвоночные диски впервые появляются у крокодилов, высшего из существующих отрядов пресмыкающихся. У многих млекопитающих средний пучок лучистой связки проходит прямо через вентральную поверхность диска в связку противоположной стороны и, вероятно, серийно гомологичен вентральной дуге атланта. Аналогичная связка соединяет головки ребер дорсальнее диска. Этим тяжам даны названия передней (вентральной) и задней (дорсальной) конъюгированных связок, и их можно продемонстрировать на семимесячном человеческом плоде (см. B. Sutton, Ligaments, London, 1902). Выйная связка представляет собой прочный эластичный тяж у копытных, поддерживающий тяжесть головы. У хищных она доходит вперед только до остистого отростка второго шейного позвонка.

Нижнечелюстной сустав, или височно-нижнечелюстное сочленение, расположен между суставной ямкой височной кости и мыщелком челюсти. Между ними находится межсуставной волокнистый хрящ, или мениск, и сустав окружен капсулой, внешняя часть которой является наиболее толстой. При первом открывании рта сустав действует как шарнир, но очень скоро мыщелок начинает скользить вперед на суставной бугорок (см. «Череп») и увлекает за собой мениск. Это скользящее движение между мениском и височной костью может осуществляться отдельно путем выдвижения нижних зубов впереди верхних или, только в одну сторону, путем смещения челюсти в противоположную сторону.

Сравнительная анатомия. — Сустав между височной и челюстной костями встречается только у млекопитающих; у низших позвоночных рот открывается между квадратной и суставной костями. У хищных это идеальный шарнир; у многих грызунов присутствует только переднезаднее скользящее движение; в то время как у жвачных главным движением является боковое. Иногда, как у утконоса, мениск отсутствует.

Суставы верхней конечности.

Грудино-ключичное сочленение, расположенное между престернумом и ключицей, является плоским суставом и допускает небольшие движения вверх-вниз и вперед-назад. Обе костные поверхности разделены мениском, причем вертикальные движения происходят снаружи, а переднезадние — внутри него. Имеется хорошо выраженная капсула, передняя часть которой является наиболее прочной. Обе ключицы соединены над верхушкой престернума межключичной связкой.

Акромиально-ключичное сочленение также является плоским суставом, но допускает качательное или маятникообразное движение лопатки на ключице. Верхняя часть капсулы наиболее прочна, и с нее в полость свисает частичный мениск.

Сравнительная анатомия. — Бланд Саттон рассматривает межключичную связку как рудимент межключичной кости рептилий и однопроходных. Мениски встречаются только у приматов, но следует иметь в виду, что у многих млекопитающих ключица отсутствует или весьма рудиментарна. Некоторые считают мениск грудино-ключичного сустава гомологом латеральной части межключичной кости, но тот факт, что он встречается только у приматов, где движения в различных плоскостях довольно свободны, наводит на мысль о физиологическом, а не морфологическом его происхождении.

Плечевой сустав является хорошим примером шаровидного, или энартрозного, сустава. Его наиболее яркой характеристикой является подвижность в ущерб прочности. Малый размер суставной впадины по сравнению с головкой плечевой кости и большая расслабленность капсулы способствуют этому, хотя суставная впадина слегка углублена волокнистой губой, называемой суставно-губной связкой (glenoid ligament), вокруг ее края. Присутствие клювовидного и акромиального отростков лопатки с клювовидно-акромиальной связкой между ними служит нависающей защитой сустава, в то время как сухожилие двуглавой мышцы проходит над головкой плечевой кости, внутри капсулы, хотя и окружено синовиальной оболочкой. Если бы не эти две дополнительные меры предосторожности, плечо было бы еще более подвержено вывихам, чем оно есть. Верхняя часть капсулы, прикрепленная к основанию клювовидного отростка, утолщена и известна как клювовидно-плечевая связка, в то время как внутри передней части капсулы имеются три складки синовиальной оболочки, называемые суставно-плечевыми складками.

Сравнительная анатомия. — У низших позвоночных плечо приспособлено скорее для опоры, чем для хватания, и не столь свободно подвижно, как у приматов. Сухожилие бицепса явно опустилось через капсулу в сустав, и даже когда оно внутрикапсульное, обычно имеется двойная складка, соединяющая его влагалище синовиальной оболочки с оболочкой, выстилающей капсулу. У человека она прорвана, но ее остатки сохраняются в виде верхней суставно-плечевой складки. Средняя суставно-плечевая складка является рудиментом прочной связки, которая стабилизирует и ограничивает диапазон движений сустава у многих низших млекопитающих.

Локтевой сустав представляет собой превосходный пример гинглимуса, или шарнира, хотя его поперечная ось движения не совсем перпендикулярна центральной оси конечности, а расположена ниже с внутренней стороны, чем с внешней. Это приводит к тому, что предплечье при сгибании локтя смещается по направлению к телу. Локоть представляет собой полную противоположность плечу, так как блок и головчатое возвышение плечевой кости тесно подогнаны к блоковидной вырезке локтевой кости и головке лучевой кости (см. «Скелет: добавочный»); вследствие этого допускается движение только в одной плоскости, и сустав является прочным. Капсула делится на переднюю, заднюю и две боковые связки, хотя все они на самом деле непрерывны. Полость сустава свободно сообщается с полостью проксимального лучелоктевого сочленения.

Лучелоктевые суставы бывают трех видов: верхний представляет собой пример вращательного сустава, в нем дисковидная головка лучевой кости вращается в круге, образованном малой вырезкой локтевой кости изнутри и кольцевой связкой в остальных трех четвертях.

Среднее лучелоктевое сочленение представляет собой просто межкостную мембрану, волокна которой идут вниз и внутрь от лучевой кости к локтевой.

Дистальный лучелоктевой сустав образован дисковидным нижним концом локтевой кости, входящим в слегка вогнутую вырезку лучевой кости. Снизу полость этого сустава отграничена от полости запястья треугольным волокнистым хрящом. Движения, допускаемые в этих трех сочленениях, называются пронацией и супинацией лучевой кости. Головка этой кости поворачивается в кольцевой связке вокруг своей центральной вертикальной оси примерно на пол-оборота. Ниже, однако, весь нижний конец лучевой кости описывает круг вокруг нижнего конца локтевой кости, причем центр вращения находится близко к шиловидному отростку локтевой кости. Следовательно, лучевая кость при своей пронации описывает половину конуса, основание которого находится внизу, и кисть следует за лучевой костью.

Сравнительная анатомия. — У проноградных млекопитающих предплечье обычно постоянно пронировано, а головка лучевой кости, вместо того чтобы быть круглой и располагаться сбоку от верхнего конца локтевой кости, имеет поперечно-овальную форму и находится спереди от этой кости, занимая то же место, которое у человека занимает венечный отросток локтевой кости. Этот тип локтя, приспособленный исключительно для опоры и передвижения, лучше всего наблюдается у копытных; у них обе боковые связки прикреплены к головке лучевой кости, а кольцевая связка отсутствует, поскольку форма головки лучевой кости не допускает никакой супинации. Локтевой отросток локтевой кости образует лишь задний ориентир или защиту для сустава, но не передает никакой нагрузки. Трудно найти лучший пример максимальных изменений, вызываемых функциями опоры и хватания, чем сопоставление локтя овцы или другого копытного с локтем человека. К одному или другому из этих типов стремятся локти всех млекопитающих. Можно грубо утверждать, что когда возможны пронация и супинация в объеме четверти круга, появляется кольцевая связка.

Лучезапястный сустав, или лучезапястное сочленение, располагается между лучевой костью и треугольным волокнистым хрящом сверху и ладьевидной, полулунной и трехгранной костями снизу. Это мыщелковый сустав, допускающий сгибание и разгибание вокруг одной оси и небольшое боковое движение (отведение и приведение) вокруг другой. Имеется хорошо выраженная капсула, разделенная на переднюю, заднюю и боковые связки. Полость сустава отделена от дистального лучелоктевого сустава сверху и межзапястных суставов снизу.

Межзапястные суставы представляют собой скользящие сочленения, причем различные кости соединены ладонными, тыльными и несколькими межкостными связками, но только связки, соединяющие первый ряд костей, являются полными и тем самым изолируют одну суставную полость от другой. Та часть межзапястных суставов, которая лежит между первым и вторым рядами костей запястья, называется поперечным суставом запястья, и именно в нем происходит большая часть движений, которые кажутся происходящими в лучезапястном суставе.

Запястно-пястные сочленения, за исключением сустава большого пальца, являются скользящими суставами и непрерывны с большой полостью межзапястных суставов. Запястно-пястный сустав большого пальца — лучший пример седловидного сустава у человека. Он допускает движения вперед-назад и в стороны и очень прочен.

Пястно-фаланговые суставы представляют собой мыщелковые суставы, подобные запястному, и примечательны большой толщиной ладонных связок их капсул. У четырех внутренних пальцев эти суставные связки, как их называют, соединены между собой поперечной пястной связкой.

Межфаланговые сочленения представляют собой простые шарниры, окруженные капсулой, дорсальная часть которой очень тонка.

Сравнительная анатомия. — Лучезапястный сустав низших млекопитающих допускает меньшее боковое движение, чем сустав человека, в то время как нижний конец локтевой кости развит лучше и помещается в чашеобразную ямку, образованную трехгранной и гороховидной костями. В то же время, если нет довольно свободной пронации и супинации, треугольный волокнистый хрящ представлен лишь межкостной связкой, которая сверху может быть непрерывной с межкостной перепонкой между лучевой и локтевой костями, что наводит на мысль о возможности того, что волокнистый хрящ в значительной степени является производным этой перепонки. У большинства млекопитающих запястье разделено на две боковые части, как и у человеческого плода, но свободная пронация и супинация, по-видимому, вызывают исчезновение перегородки.

Суставы нижней конечности.

Крестцово-подвздошное сочленение состоит из крестцово-подвздошного сустава и крестцово-бугорных и крестцово-остистых связок. Первый из них является одним из амфиартрозов, или полусуставов, с помощью которых крестец соединяется с подвздошной костью. Механика человеческого крестца представляет собой механику подвесного моста, подвешенного между двумя опорами, или подвздошными костями, с помощью очень прочных задних крестцово-подвздошных связок, которые представляют собой цепи. Ось сустава проходит через второй крестцовый позвонок, но крестец расположен настолько горизонтально, что масса тела, передаваемая на первый крестцовый позвонок, имеет тенденцию наклонять эту часть вниз. Эта тенденция корректируется большой и малой крестцово-седалищными связками, которые прикрепляют нижнюю часть крестца соответственно к бугру и ости седалищной кости, так что, хотя крестец при взгляде сзади выглядит как подвесной мост, при взгляде сбоку или на сагиттальном срезе он является рычагом первого рода.

Лобковый симфиз — это соединение между двумя лобковыми костями. Он обладает всеми характеристиками симфиза, описанными выше, и может иметь небольшую срединную полость.

(From David Hepburn, Cunningham’s Text-book of Anatomy.) Fig. 6.—Dissection of the Hip Joint from the front. Тазобедренный сустав, как и плечевой, является шаровидным, но не допускает столь свободного движения; это объясняется тем, что вертлужная впадина глубже суставной впадины лопатки, а капсула не столь расслаблена. В то же время потеря подвижности компенсируется возросшей прочностью. Капсула имеет три утолщенных пучка, важнейшим из которых является подвздошно-бедренная, или Y-образная связка Бигелоу. Ножка Y-образного пучка прикрепляется к передней нижней ости подвздошной кости, в то время как две ветви прикрепляются к верхней и нижней частям межвертельной линии бедренной кости. Связка настолько прочна, что почти никогда не рвется при вывихе бедра. Поскольку отвес, опущенный из центра тяжести тела, проходит позади центра тазобедренного сустава, эта связка, расположенная спереди от сустава, принимает на себя нагрузку в вертикальном положении человека. Другие две утолщенные части капсулы известны по местам их прикрепления как лобково-бедренная и седалищно-бедренная. Внутри капсулы, углубляя край вертлужной впадины, находится волокнистая губа, известная как вертлужная губа (cotyloid ligament), которая охватывает шаровидную головку бедренной кости и продолжается через вырезку вертлужной впадины как поперечная связка. Дно вертлужной впадины имеет подковообразную поверхность суставного хряща, вогнутую книзу, а в «лягушке» лошадиного копыта располагается масса жира, называемая гаверсовой подушкой. К внутреннему краю подковообразной поверхности и к поперечной связке в местах ее дефицита прикрепляется отражение синовиальной оболочки, которое образует чехол для подушки и продолжается в виде трубки к углублению на головке бедренной кости, называемому ямкой головки бедра (fossa capitis). Это отражение несет кровеносные сосуды и нервы к бедренной кости, а также содержит волокнистую ткань снаружи сустава. Она известна как круглая связка (ligamentum teres).

Сравнительная анатомия. — Бланд Саттон рассматривает подвздошно-бедренную связку как измененную мышцу — малою ягодичную (scansorius), хотя против этого говорит тот факт, что в тех случаях, когда эта мышца присутствует у человека, связка остается такой же прочной, как обычно, и действительно, если бы ее не было в этих случаях, вертикальное положение было бы трудно поддерживать. Он также рассматривает круглую связку как обособленное сухожилие гребенчатой мышцы. Этот вопрос требует гораздо более детального исследования, но есть все основания полагать, что это сухожилие, опустившееся в сустав, хотя насчет того, принадлежит ли оно гребенчатой мышце, возникают сомнения, поскольку внутрикапсульное сухожилие у рептилий исходит из седалищной кости. У многих млекопитающих, в том числе у орангутана, круглая связка отсутствует. У других, таких как броненосец, эта структура опустилась не полностью в сустав, а связана с лобково-бедренной частью капсулы.

Коленный сустав представляет собой шарнир, образованный мыщелками и блоком бедренной кости, надколенником и головкой большеберцовой кости. Капсула спереди образована связкой надколенника, а с каждой стороны специальные пучки образуют боковые связки. На внешней стороне их две: передняя, или длинная наружная коллатеральная связка, представляет собой круглый тяж, идущий от наружного мыщелка к головке малоберцовой кости, в то время как задняя более тонкая и идет от того же места к шиловидному отростку малоберцовой кости. Внутренняя коллатеральная связка представляет собой плоский тяж, идущий от внутреннего мыщелка бедренной кости к внутренней поверхности большеберцовой кости на два дюйма ниже уровня коленного сустава. Задняя часть капсулы укреплена косым пучком волокон, идущим вверх и кнаружи от сухожилия полуперепончатой мышцы и называемым косой подколенной связкой (связкой Уинслоу).

Внутрисуставные структуры многочисленны и интересны. Проходя от головки большеберцовой кости спереди и сзади межмыщелкового возвышения, располагаются передняя и задняя крестообразные связки; первая прикрепляется к наружной стороне межмыщелковой ямки сверху, а вторая — к внутренней стороне. Эти две связки перекрещиваются, подобно букве X. Полулунные волокнистые хрящи — наружный и внутренний — представляют собой частичные мениски, каждый из которых имеет передний и задний рога, с помощью которых они прикрепляются к головке большеберцовой кости спереди и сзади межмыщелкового возвышения. Они также прикрепляются по краю большеберцовой головки посредством венечной связки, но наружный хрящ более подвижен, чем внутренний, и это, возможно, объясняет, почему его венечная связка рвется реже, а хрящ смещается реже, чем внутренний. В дополнение к этому наружный хрящ имеет волокнистый пучок, называемый связкой Вирсберга, который поднимается к бедренной кости сразу позади задней крестообразной связки. Наружный хрящ шире и образует большую окружность, чем внутренний. Синовиальная полость колена поднимается глубоко к четырехглавой мышце бедра примерно на два дюйма выше верхушки надколенника, образуя наднадколенниковую сумку. В нижней части надколенника она покрывает жировую подушку, которая лежит между связкой надколенника и передней поверхностью головки большеберцовой кости, и продолжается вверх в виде узкой трубки к нижнему краю блоковой поверхности бедренной кости. Это продолжение известно как складка синовиальной оболочки (ligamentum mucosum), а от боковых сторон ее основания отходят две боковые складки, называемые крыловидными связками (ligamenta alaria). Сухожилие подколенной мышцы является внутрисуставной структурой и поэтому покрыто синовиальным влагалищем. Вблизи коленного сустава имеется большое количество сумок, одна из которых, общая для внутренней головки икроножной мышцы и полуперепончатой мышцы, часто сообщается с суставом. Шарнирное движение колена сопровождается небольшим объемом наружного вращения в конце разгибания и компенсаторным внутренним вращением во время сгибания. Этот небольшой поворот достаточен для того, чтобы натянуть почти все связки так, чтобы они приняли участие в сопротивлении переразгибанию, поскольку в вертикальном положении вертикальная линия от центра тяжести тела проходит впереди колена.

Сравнительная анатомия. — У некоторых млекопитающих, например у трехпалого ленивца (Bradypus) и утконоса, коленный сустав разделен на три части — две мыщелково-большеберцовые и одну блоково-надколенниковую — синовиальными складками, которые у человека представлены складкой синовиальной оболочки. У типичного млекопитающего наружный полулунный хрящ прикрепляется своим задним рогом только к внутреннему мыщелку бедренной кости, и это объясняет упомянутую выше связку Вирсберга. У обезьян и человекообразных обезьян этот хрящ имеет круглую форму. Полулунные хрящи впервые появляются у земноводных и, по мнению Б. Саттона, происходят от мышц, втянутых в сустав. Когда допускается только один вид движения (шарнирный), как у крылана, хрящи не обнаруживаются. У большинства млекопитающих проксимальный межберцовый сустав сообщается с коленным.

Межберцовые суставы по своему положению напоминают лучелоктевые, но гораздо менее подвижны. Проксимальный сустав у человека обычно отделен от коленного и является плоским суставом; средний представляет собой межкостную перепонку, в то время как дистальный уже приводился в качестве примера синдесмоза или волокнистого полусустава.

Голеностопный сустав представляет собой шарнир: таранная кость помещается в вилку, образованную нижними концами большеберцовой и малоберцовой костей. Задний вывих предотвращается тем, что суставная поверхность таранной кости спереди шире, чем сзади. Передняя и задняя части капсулы слабы, но боковые связки очень прочны, причем наружная состоит из трех отдельных пучков, которые связывают малоберцовую кость с таранной и пяточной. Во избежание путаницы движения в голеностопном суставе лучше называть тыльным и подошвенным сгибанием.

(From D. Hepburn, Cunningham’s Text-book of Anatomy.) Fig. 7.—Dissection of the Knee-joint from the front: Patella thrown down. Суставы предплюсны похожи на суставы запястья тем, что являются скользящими сочленениями. Между таранной и пяточной костями имеется два сустава, и в них в значительной степени происходят супинация (инверсия) и пронация (эверсия) стопы. Внутренний свод стопы поддерживается очень важной связкой, называемой подошвенной пястно-ладьевидной связкой, или пяточно-ладьевидной связкой (spring ligament); она соединяет поддерживающий отросток таранной кости (sustentaculum tali) пяточной кости с ладьевидной, и на ней покоится головка таранной кости. При ее растяжении развивается плоскостопие. Кости предплюсны соединены тыльными, подошвенными и межкостными связками. Длинная и короткая пяточно-кубовидные связки являются подошвенными связками особой важности и поддерживают наружный свод стопы.

Предплюсне-плюсневые, плюснефаланговые и межфаланговые суставы очень напоминают суставы кисти, за исключением того, что предплюсне-плюсневый сустав большого пальца стопы не является седловидным.

Сравнительная анатомия. — Передний пучок наружной коллатеральной связки голеностопного сустава встречается только у человека и, вероятно, является приспособлением к вертикальному положению. У животных с длинной стопой, таких как копытные и кенгуру, боковые связки голеностопного сустава имеют форму буквы X для большей защиты от боковых движений. У некоторых сумчатых между латеральной лодыжкой и таранной костью развивается волокнистый хрящ, и можно проследить его происхождение от более глубоких волокон наружной коллатеральной связки голеностопного сустава. Эти животные обладают вращательным движением малой берцовой кости вокруг ее продольной оси в дополнение к шарнирному движению голеностопного сустава.

Подробные сведения о суставах см.: R. Fick, Handbuch der Gelenke (Jena, 1904); H. Morris, Anatomy of the Joints (London, 1879); Quain’s, Gray’s and Cunningham’s Text-books of Anatomy; J. Bland Sutton, Ligaments, their Nature and Morphology (London, 1902); F. G. Parsons, “Hunterian Lectures on the Joints of Mammals,” Journ. Anat. & Phys., xxxiv. 41 and 301.

(F. G. P.)

Заболевания и травмы суставов

Поражение суставов человеческого тела специфическими заболеваниями рассматривается под различными заголовками (ревматизм и др.); в настоящей статье обсуждаются более прямые формы недугов. В большинстве заболеваний суставов проблема начинается либо в синовиальной оболочке, либо в кости — редко в суставном хряще или связках. Как правило, заболевание начинается после травмы. Существует три основных типа травм: (1) растяжение или перенапряжение, при котором связочные и сухожильные структуры растягиваются или разрываются; (2) ушиб, при котором соприкасающиеся кости с силой ударяются друг о друга; (3) вывих, при котором суставные поверхности отделяются друг от друга.

Растяжение или перенапряжение сустава означает, что в результате насильственного воздействия связки, удерживающие кости вместе, внезапно растянулись или даже порвались. С внутренней стороны связки выстланы синовиальной оболочкой, поэтому при растяжении связок синовиальная оболочка неизбежно повреждается. Мелкие кровеносные сосуды также разрываются, и происходит кровоизлияние в сустав, который может наполниться и раздуться. Однако если кровоизлияния не происходит, отек наступает не сразу, но вследствие развития синовиата (синовита) рано или поздно появляется серозный выпот. Синовит часто сопровождается значительным повышением температуры окружающей кожи и болью. У здорового человека последствия растяжения могут быстро пройти, но у ревматического или подагрического больного хронический синовит может упорно сохраняться. У человека с туберкулезным анамнезом или туберкулезной наследственностью растяжение склонно стать началом серьезного заболевания сустава, и поэтому его следует лечить непрерывным покоем и длительным наблюдением. У здорового и крепкого человека растянутый сустав следует немедленно забинтовать. Это может быть единственным необходимым лечением. Оно обеспечивает поддержку и комфорт, а равномерное давление вокруг сустава сдерживает выпот в него. Широкие полосы липкого пластыря, накладываемые слой за слоем, образуют еще более полезную опору, и при таком лечении сустава человек может сразу же начать пользоваться конечностью. Если пластырь не используется, бинт можно время от времени снимать, чтобы массировать конечность и сустав. Если за растяжением следует сильный синовит, можно наложить гипсовую или кожаную шину, обеспечив полный покой конечности. Позже могут оказаться целесообразными образование пузырей (везикация) или даже прижигание («firing»).

Синовит. — Когда сустав поврежден, в поврежденной ткани возникает воспаление; это неизбежно. Но иногда приступ воспаления настолько слал и преходящ, что едва заметен. Это особенно вероятно, если ткани сустава в момент травмы находились в состоянии идеального питания. Но если индивидуум или сустав находились в то время в состоянии неполноценного питания, последствия, скорее всего, будут более серьезными. Как правило, первой и в наибольшей степени страдает синовиальная оболочка, выстилающая фиброзную капсулу сустава; это состояние называется синовитом. Синовит может однако возникать и по другим причинам, помимо механической травмы, например, когда внутреннюю полость сустава атакуют микроорганизмы пиемии (заражения крови), брюшного тифа, пневмонии, ревматизма, гонореи или сифилиса. При разумном лечении синовит обычно проходит, но он может затянуться и вызвать образование спаек, которые могут временно обездвижить сустав; либо он может, особенно при туберкулезных, септических или пиемических инфекциях, вовлечь хрящи, связки и кости в столь серьезные изменения, что сустав разрушится, что возможно потребует резекции или ампутации.

Симптомы синовита включают скованность и болезненность в суставе. Пациент замечает, что движения вызывают боль. Происходит выпот жидкости, и наблюдается заметное полнота в округе. Если воспаление прогрессирует, кожа над суставом может покраснеть, а при прикосновении рукой кожа кажется горячей. Особенно это заметно, если сустав располагается близко к поверхности, как в колене, запястье или голеностопе.

Лечение воспаленного сустава требует покоя. Его можно удобно обеспечить с помощью легкой деревянной шины, подкладок и бинтов. Небольшое сжатие сустава бинтом полезно для стимулирования всасывания жидкости. Если воспаленный сустав находится на нижней конечности, пациенту лучше оставаться в постели или на кушетке; если на верхней — ему следует носить руку на перевязи. Мышцы, действующие на сустав, должны находиться под полным контролем. Если воспаление чрезвычайно острое, облегчение принесут несколько пиявок, за которыми последует согревающий компресс; либо ледяной пузырь или испаряющийся лосьон могут путем сужения кровеносных сосудов уменьшить застой в области и связанную с ним боль. По мере стихания воспаления полезным окажется массаж конечности и сустава. Если воспаление продолжается долго, конечность все равно необходимо держать в покое. К этому времени может выясниться, что какой-то другой материал для фиксирующего аппарата является более удобным и комфортным, как, например, сыромятная кожа, отформованная во влажном состоянии и оставленная сохнуть и затвердевать; пористый термопластичный войлок (поропласт), размягченный теплом и примененный в мягком виде, или суконная фланель, смоченная в кремообразной смеси гипса с водой и закрепленная бинтом.

Хроническое заболевание сустава может быть затуханием острого поражения, и под воздействием чередования обливаний горячей и холодной водой, отвлекающей терапии путем образования пузырей или прижигания, а также массажа оно может в конце концов пройти, особенно если позаботиться об общем здоровье человека. Но если хроническое заболевание затягивается в суставе ребенка или молодого человека, необходимо рассмотреть вероятность того, что оно вызвано туберкулезной инфекцией. В таком случае длительный и абсолютный покой — это единственное необходимое средство. Если заболевание локализуется в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах или стопе, пациенту можно подобрать подходящую шину Томаса и разрешить ходить, так как крайне важно, чтобы эти пациенты бывали на свежем воздухе. Если заболевание локализуется в плече, локте, запястье или кисти, следует отформовать кожаную или поропластовую шину и носить руку на перевязи. Нельзя спешить; выздоровление будет медленным. И если ребенка удается отправить в место с бодрящим морским климатом, это будет большим плюсом для него.

По мере того как болезнь проходит, поверхностное тепло, боли и болезненность исчезают, а сустав уменьшается в размерах настолько, что становится едва ли больше своего парного органа — хотя истощение мышц конечности может по-прежнему приводить к тому, что он кажется значительно увеличенным, — шину можно постепенно снимать. Это ослабление фиксации может происходить в течение часа или двух через день; затем каждую вторую ночь; затем через день и так далее, причем свобода движений увеличивается понемногу, а хирург тщательно наблюдает за случаем. При малейшем признаке возвращения проблем необходимо снова прибегнуть к прежним ограничительным мерам. Массаж и щадящие упражнения могут назначаться изо дня в день, но о «разработке тугоподвижности» не должно быть и речи. Множество суставов при таких обстоятельствах было загублено манипуляциями «костоправа».

Постоянная тугоподвижность. — При лечении случая хронического заболевания сустава естественным образом возникает вопрос о том, останется ли сустав постоянно тугоподвижным. Существует мнение, что если воспаленный сустав долго держать на шине, он в конце концов может оказаться навсегда тугоподвижным. И это совершенно верно. Но следует четко понимать, что тугоподвижность вызывает не покой воспаленного сустава. Вопрос следует ставить так: при туберкулезных и других формах хронического заболевания тугоподвижность может развиться вопреки длительному покою. Ее вызывает разрушительное заболевание, а не вынужденный покой; для воспаления сустава покой абсолютно необходим.

Причинами постоянной тугоподвижности являются деструктивные изменения, вызванные воспалением. В одном случае синовиальная оболочка может быть настолько разрушена туберкулезной или септической инвазией, что ее будущая полезность утрачивается, и впредь сустав при работе поскрипывает и легко утомляется и начинает болеть. Таким образом, сустав оказывается поврежденным, но не разрушенным. В другом случае связки и хрящи вовлекаются наряду с синовиальной оболочкой, и когда болезнь проходит, кости в большей или меньшей степени блокируются, сохраняя лишь небольшую амплитуду движений, которую насильственное сгибание и другие методы энергичного лечения не могут существенно улучшить. В другой группе случаев воспалительные микроорганизмы быстро разрушают мягкие ткани сустава, а затем вторгаются в кости, и после того как болезнь наконец завершается, размягченные концы костей прочно срастаются подобно сломанным отломкам при простом переломе. В результате наступает костное сращение сустава (синостоз) без какой-либо возможности движения. И поскольку хирург не может ни в одном случае предсказать, не будет ли болезнь развиваться в этом направлении, он старается придать конечности такое положение, в котором она будет наиболее полезна, если произойдет костное сращение. Так, ногу держат прямой, а локоть согнутым.

В ходе туберкулезного или другого хронического заболевания сустава микроорганизмы септического заболевания могут получить доступ к воспаленной области через рану или изъязвление в суставе либо быть занесенными туда с кровотоком. В результате образуется абсцесс сустава, который приходится лечить разрезом и примочками. Если хроническое нагноение продолжается, может возникнуть необходимость выскабливания или резекции сустава, или даже ампутации конечности. И если туберкулезное заболевание сустава неуклонно прогрессирует вопреки лечению, могут потребоваться энергичные меры, чтобы предотвратить самопроизвольное прорывание жидкости наружу и тем самым создание условий для проникновения септических микроорганизмов. Жидкость может потребовать удаления путем аспирации, а непосредственное лечение больной синовиальной оболочки может осуществляться инъекциями хлорида цинка или какого-либо другого реагента. Либо сустав может нуждаться в выскабливании острой ложечкой с целью избавления от туберкулезного материала. Впоследствии может потребоваться резекция или, в экстремальных случаях, ампутация. Но прежде чем рассматривать эти меры, метод пассивной гиперемии по А. К. Г. Биру и лечение сывороточными инъекциями, вероятно, уже будут опробованы. Если сустав оставляют навсегда тугоподвижным в неудобном и бесполезном положении, состояние конечности можно значительно улучшить резекцией сустава. Так, если колено оставлено согнутым и сустав резецируют, можно получить полезную, прямую конечность, несколько укороченную и, конечно, навсегда тугоподвижную. Если после заболевания тазобедренного сустава бедро остается фиксированным в порочном положении, его можно выпрямить, разделив кость вблизи верхнего конца. Тугоподвижное плечо или локоть можно превратить в полезный, подвижный сустав путем резекции суставных концов костей.

Тугоподвижный сустав может остаться в результате длительного воспаления; неиспользуемые мышцы атрофируются, и сустав вследствие этого выглядит крупным. Однако тщательное измерение может показать, что он не существенно больше своего парного органа. И хотя вся болезненность может пройти, и хотя окружающая кожа больше не горячая, сустав все же остается тугоподвижным и бесполезным. Поскольку под влиянием массажа или щадящих упражнений прогресса не наблюдается, хирург может посоветовать разрушить застарелые спайки под наркозом, после чего функция сустава может быстро восстановиться.

Это те случаи, на которых «костоправ» снискивает свои величайшие триумфы. Квалифицированный врач может в течение месяцев рассудительно лечить воспаленный сустав покоем, а затем испытывать колебания относительно внезапного сгибания тугоподвижной конечности. У «костоправа» же нет таких сомнений, и когда случай переходит из рук, возможно, излишне осторожного хирурга, неквалифицированный практик (поскольку он с научной точки зрения ничего не знает) ничего не боится и, разрушая воспалительные спайки, освобождает сустав. И его манипуляции оказываются триумфально успешными. Но, ничего не зная и ничего не боясь, он склонен причинять тяжкий вред, осуществляя свое грубое лечение в других случаях. Злокачественное заболевание на конце кости (саркома), туберкулез сустава и сустав, затвердевший от старого воспаления, для него одно и то же. «Маленькая кость сместилась» или «Кость выскочила из своего сустава; ее никогда не вставляли обратно», и разрушение всего, что сопротивляется его силе, является результатом обращения к нему. Ибо у «костоправа» есть только одна линия лечения. Об улучшении, которого он часто добивается как будто по волшебству, публике рассказывают много. О тех случаях, которым врач слишком долго посвящал мастерство и заботу и которые высвобождает «костоправ», слышит каждый — и порой к досаде медицинского работника. Но о тех случаях, в которых за его энергичной манипуляцией следует непоправимый ущерб, ничего не говорится — о его грубом обращении с туберкулезным бедром или саркоматозным плечевым суставом, и о неизбежном бедствии и разочаровании те, кого это касается больше всего, меньше всего склонны говорить! Практикующий хирург со здравым смыслом у «костоправа» ничему не должен учиться.

Ревматоидный артрит, или хронический остеоартрит, как правило, встречается у лиц старше среднего возраста; однако он не редок у молодых людей, хотя у них он не обязательно является прогрессирующим заболеванием, каким он слишком часто оказывается у их старших собратьев. Это неясное поражение хряща, покрывающего суставные поверхности костей, и в конечном итоге оно затрагивает кости и связки. Излюбленным суставом для него является колено или бедро, и когда один крупный сустав поражен таким образом, другие суставы могут избежать поражения. Но когда вовлекаются кисти или стопы, почти все мелкие суставы склонны страдать. Независимо от того, является ли сустав крупным или мелким, хрящи истираются и вокруг концов костей развивается новая кость, так что сустав становится крупным и деформированным, пальцы узловатыми, а кисти обезображенными. Когда поражается позвоночник, он становится согнутым и тугоподвижным. Это болезнь, которая искалечила стариков в работных домах и богадельнях, и у них она неуклонно прогрессирует. Ее ранними признаками являются тугоподвижность и скрип или хруст в суставах, с дискомфортом и болью после физической нагрузки и с небольшим выпотом в капсулу сустава. Что касается лечения, лекарства не имеют большой ценности. Поскольку сырость, холод и сырость вредны для пациента, его следует, если возможно, поместить в сухое, светлое, солнечное место, и он должен одеваться тепло. Возможно, нет лучшего места для него зимой, чем Асуан. Каир не так подходит, как раньше до постройки плотины, когда его климат был более сухим. Для весны и лета хорошо подходят некоторые британские и континентальные водолечебницы. Но если эту роскошь нельзя себе позволить, пациент должен сделать себя настолько счастливым, насколько может, с помощью горячих укутываний и массажа, которые он может получить, одеваясь тепло, а свои суставы покрывая фланелевыми бинтами и растирая стимулирующими мазями. У людей преклонного или приближающегося к преклонному возрасту болезнь, как правило, ухудшается медленно, иногда очень медленно, но иногда быстро, особенно когда она появляется в бедре, плече или колене в результате травмы. У молодых людей, однако, ее течение может быть пресечено благодаря вниманию к принципам, изложенным выше.

Болезнь Шарко напоминает остеоартрит тем, что вызывает разрушение сустава и сильно деформирует его. Однако деформация наступает быстро и без боли или болезненности. Она обычно связана с симптомами спинной сухотки и зависит от заболевания нервов, которые руководят питанием суставов. Она неизлечима.

Свободный хрящ или смещенный хрящ в коленном суставе склонен защемляться в шарнире между бедренной костью и костью голени и, вызывая внезапное растяжение связок сустава, давать начало сильной боли. Когда это происходит, человек склонен падать во время ходьбы, так как это начинается с большой внезапностью. И таким образом он чувствует себя в состоянии постоянной небезопасности. После того как сустав таким образом выходит из строя, в нем происходят кровоизлияние и серозный выпот, и он сильно опухает. И если хрящ все еще остается в тисках костей, он не может выпрямить или согнуть колено. Но хирург путем внезапного сгибания и скручивания ноги может суметь отцепить хрящ и вернуть конечности комфорт и функциональность. Как правило, соскальзывание хряща впервые происходит в результате серьезного падения или внезапного и сильного действия — часто это происходит, когда человек «увертывается» при игре в футбол, причем стопа прочно зафиксирована на земле, а тело яростно скручено в колене. После того как соскальзывание происходило много раз, количество отека, страданий и хромоты может уменьшаться с каждым последующим соскальзыванием, и человек может в некоторой степени примириться со своим состоянием. Что касается лечения, плотно прилегающая стальная каркасная шина, которая, охватывая бедро и голень, ограничивает движения колена сгибанием и разгибанием, может оказаться полезной. Но для мускулистого, атлетичного человека ношение этого аппарата может оказаться досадным и разочаровывающим. Единственная альтернатива — вскрыть сустав и удалить свободный хрящ. При операции может обнаружиться, что хрящ расколот, порван или смят и лежит прямо поперек между суставными поверхностями костей, откуда ничто, кроме операции, не могло бы его удалить. Операция почти наверняка принесет полное и постоянное облегчение этого состояния, причем человек сможет возобновить свои прежние упражнения и развлечения без страха, что колено его подведет. Тем не менее, это операция, которую не следует предпринимать без должного рассмотрения и осмотрительности, а детали операции должны выполняться с предельной осторожностью и чистотой.