«Медсестра по уходу за больными туберкулезом: Ее функции и квалификация»

Опасность отправки пациентов за город. Рано или поздно сестре придется решать, следует ли отправлять больного туберкулезом за город. На этом будут настаивать искренние, доброжелательные люди, а иногда и социальные работники, которым следовало бы знать лучше. Излишне говорить, что эта тактика заслуживает самого сурового осуждения. Какую бы пользу сам пациент ни извлек от поездки за город, она перевешивается тем фактом, что болезнь распространяется в других местах. Создание новых очагов инфекции — это вовсе не тот результат, на который нацелена противотуберкулезная кампания.

В его собственном доме, в условиях непосредственного и постоянного контроля, от пациента трудно добиться чего-то большего, чем относительная осмотрительность. Даже для этого требуется неусыпная бдительность и постоянное обучение как самого больного, так и членов его семьи. Поэтому освобождение его от этого сдерживающего начала путем отправки на отдаленную ферму означало бы его немедленный регресс к беспечности и создание угрозы для тех, среди кого его разместили. Отправить чахоточного в другую семью — значит отправить его туда, где он может заразить других людей. Жалость к пациенту не должна затмевать нашу заботу о его потенциальных жертвах.

Более того, благополучие самого пациента, как правило, не обеспечивается этим методом. Подобные поездки «за город» обычно совершаются в глухие маленькие фермерские дома с различными недостатками как в отношении питания, так и условий проживания. Они часто оказываются далеко не идеальными местами для больного человека; а если они и обладают какими-то преимуществами, у пациента может не хватить ума ими воспользоваться. Делая эти заявления, мы говорим не наугад и не опираемся на общие предположения о вероятностях. Несколько лет назад в нашем списке пациентов числилось около пятидесяти пяти человек, которые уехали на лето за город. Они находились на всех стадиях заболевания, и в этой связи полезно отметить, что избавиться от опеки и уехать обычно больше всего стремятся именно тяжелые больные. Из пятидесяти пяти случаев двоим пребывание действительно пошло на пользу; тринадцать временно улучшили свое состояние, но растеряли все достижения уже через несколько недель после возвращения; тридцать два вернулись в город в худшем состоянии, чем уезжали, а восемь умерли во время пребывания в деревне.

Исходя из этих пятидесяти пяти случаев выезда, можно с уверенностью предположить, что в результате было создано пятьдесят пять очагов инфекции. Семьи, в которых они были размещены, несомненно, не подозревали о природе болезни и о том, как хоть как-то защитить себя. Маловероятно также, что какой-либо из этих пятидесяти пяти фермерских домов впоследствии подвергся надлежащей чистке или дезинфекции. Конечно, было невозможно отследить результаты в этих рассредоточенных очагах инфекции — в отдаленных округах Мэриленда и Вирджинии, — но в одном случае из пятидесяти пяти нам это удалось. Тогда больной уехал на ферму в Вирджинию; в результате его визита заразились три члена доселе здоровой семьи, все они впоследствии скончались, как и сам первоначальный пациент — тот самый «городской постоялец», который принес в их дом инфекцию.

Конечно, если пациенты настаивают на поездке за город, ничто не может их остановить, хотя сестра должна сделать все возможное, чтобы отговорить их. Одна пациентка, у которой была большая светлая комната в городе, решила, что на ферме ей будет лучше. Ее расспросили об условиях на ферме, и выяснилось, что ей предстоит занять мансардную комнату с одним окном, которую придется делить еще с тремя людьми. После этого отговорить ее от поездки стало делом несложным. Не всегда удается переубедить их так просто. Если они упорствуют, им следует выдать достаточный запас принадлежностей, и если сестра может узнать адрес семьи, у которой они остановятся, ей следует отправить туда полную информацию о состоянии пациента. К сожалению, факт остается фактом: когда пациента удаляют из среды, где его состояние известно, он склонен отказываться от своей плювательницы и всех прочих мер предосторожности, из-за которых он выглядит выделяющимся на общем фоне.

Мы не можем не подчеркнуть категорический отказ от отправки чахоточных за город. Если санаторий или дневной лагерь недоступны, им лучше оставаться в городе. Если у пациента есть деньги, его, конечно, нельзя заставить остаться. Если же у него нет средств, не следует организовывать сбор пожертвований для его отправки. Просить деньги на такие цели — это ошибка, в которой патронажная сестра не должна принимать участия. Ее дело — предотвращать распространение инфекции, а не способствовать ему.

ГЛАВА XIII

Дезинфекция домов. Польза фумигации. Формальдегид. Уборка помещений. Сжигание и стерилизация. Кипячение. Ковры, дорожки и циновки. Покраска, оклейка обоями и побелка. Временное выселение. Пустующие дома. Принудительная уборка.

Дезинфекция домов. Одной из важнейших обязанностей сестры является организация дезинфекции и уборки помещений, освобожденных больным туберкулезом. Это происходит после смерти пациента или при его переезде в медицинское учреждение, в другой дом или в другую комнату в том же доме.

Поскольку туберкулезные палочки содержатся не только в мокроте, но и выделяются в огромных количествах во время приступов кашля, а в меньшей степени при чихании, разговоре и т. д., больной, который не ограничен одной комнатой, а свободно перемещается по дому, рассеивает бактерии повсюду. Независимо от того, насколько тщательно он следит за мокротой, природа заболевания делает практически невозможным соблюдение такой же аккуратности в отношении выдыхаемого воздуха. Более того, эти микроорганизмы не погибают сами по себе спустя несколько недель. Они отличаются исключительной стойкостью и сохраняются месяцами, оставаясь вирулентными и активными. Зарегистрирован случай, когда их обнаружили в комнате через шесть месяцев после отъезда пациента, причем живыми и достаточно вирулентными, чтобы вызвать туберкулез у инокулированных ими морских свинок. По этой причине требуются радикальные меры, чтобы избавить дом от этих стойких микробов.

Указывая комнаты, подлежащие фумигации, необходимо включить все те помещения, которые занимал пациент за последние шесть месяцев. Если он умирает в своей спальне, ограничиться только этой комнатой недостаточно. Точно так же необходимо продезинфицировать кухню, в которой он сидел еще два месяца назад; гостиную, где он проводил по нескольку часов в день, и вторую спальню, куда его время от времени переселяли. Все они заражены, и все требуют максимальной заботы для освобождения от микробов. Семью необходимо обучить тому, почему эти комнаты представляют опасность, и добиться понимания необходимости полной и тщательной дезинфекции. Лучше ошибиться в сторону избыточных мер предосторожности, чем недостаточных.

В Балтиморе саму дезинфекцию проводят не сестры, а сотрудники Отдела фумигации Департамента здравоохранения. Сестра указывает комнаты, инструктирует семью и выполняет все предварительные мероприятия, после чего передает сведения о помещении дезинфектору, который проводит обработку на следующий день. Было бы хорошо, если бы эту дезинфекцию могли выполнять сестры или специальный отряд сестер; это, вероятно, обеспечило бы более разумную и добросовестную работу, чем та, которую средний городской служащий вкладывает в это важное дело.

В качестве рутинной процедуры о каждом случае смерти от туберкулеза легких сообщается в Туберкулезный отдел; сестра, на участке которой произошла эта смерть, затем осматривает дом и организует дезинфекцию. В четырех случаях из пяти пациент нам уже знаком и находится под наблюдением, что делает эту задачу проще, чем если бы он был неизвестен. Однако в любом случае сестра посещает дом и организует все детали.

Точно так же все пациенты, поступающие в больницу или санаторий, регистрируются в Департаменте здравоохранения, причем учреждения предоставляют их имена и адреса для организации дезинфекции. Когда пациент меняет адрес и переезжает в другое место жительства, сестра оказывается единственным человеком, кому известно об этом изменении, поэтому в ее обязанности входит подача сведений об этих домах и контроль за проведением их дезинфекции. Организация всех этих дезинфекций, будь то после смерти или после переезда, означает, что огромное количество времени уходит на эту работу по очищению общества от опасных очагов инфекции.

Польза фумигации. Реальная польза дезинфекции является спорным вопросом. При самых благоприятных условиях ее эффективность не достигает ста процентов — далеко нет, — в то время как при неблагоприятных условиях, когда работа выполнена плохо, ее эффективность настолько мала, что приближается к нулю. Дом, щели в котором заделаны неправильно, и старый дом с открытыми дымоходами, рассохшимися окнами и отверстиями, которые невозможно закрыть, не становятся безопасными в результате этой процедуры. В таких условиях фумигация не только не устраняет опасность, но и создает ложное чувство безопасности. Если процедура не выполнена должным образом, лучше не делать ее вовсе. Вместо этого мы предпочли бы полагаться на энергичную уборку помещений, использование горячей воды, мыла и щетки для мытья, а также уничтожение всех инфицированных материалов. Более того, даже в лучших условиях формальдегид не обладает проникающей способностью. Его действие носит чисто поверхностный характер и полезно лишь для гладких поверхностей, таких как стены, потолки и т. д. Самые опасные предметы, такие как одежда, ковры, постельные принадлежности и тому подобное, остаются им совершенно не затронуты. Мы должны прекратить утверждать, будто одна лишь дезинфекция способна очистить эти зараженные дома и сделать их безопасными для будущего проживания. Общественность введена в заблуждение относительно эффективности этой меры и приучена полагаться на нее гораздо сильнее, чем это оправдано опытом. Давно пора прозреть. Максимум, что можно сказать в пользу фумигации, — это то, что она, несомненно, уничтожает какое-то количество микробов: настолько много, что продолжать эту практику стоит, но слишком мало, чтобы обеспечить достаточную защиту. Ее необходимо дополнять другими, более радикальными мерами.

Формальдегид. Формальдегид в одном из своих препаратов является химическим веществом, наиболее часто используемым и представляющим большую ценность, чем серный ангидрид, от которого теперь отказались. В большинстве городов дезинфекцией занимается министерство здравоохранения. В небольших городах или сельских районах, где нет дезинфекционного отряда, формальдегид обычно выдается по заявке в местное или государственное правление здравоохранения. В некоторых населенных пунктах, особенно в сельской местности, может не быть ассигнований на это дезинфицирующее средство, и тогда домохозяин должен покупать его сам. [4]

4. На рынке имеется много препаратов формальдегида, простых и удобных в применении, однако они могут быть недоступны. В этом случае эффективным методом является комбинация формальдегида с перманганатом калия. Для помещения объемом 1000 кубических футов (комната длиной 10 футов, шириной 10 футов и высотой 10 футов) требуется следующее количество: перманганат калия — 11/2 унции; жидкий формальдегид — 1 пинта. Поместите формальдегид в большую оцинкованную железную бадью (емкостью 8–10 кварт) и бросьте в него перманганат. Комнату следует оставить закрытой на шесть часов; более длительное время не требуется, более короткое — неэффективно. Разумеется, все щели должны быть предварительно заделаны.

Поскольку дезинфекция длится всего шесть часов, это не причинит больших трудностей или неудобств семье, которую на этот короткий срок необходимо выдворить из дома. Тем не менее многие люди горько жалуются на это испытание и выдвигают всевозможные возражения. Они вполне согласны на обработку одной комнаты, но отказываются разрешить больше. Сестра должна объяснить, что шестичасовые неудобства лучше, чем риск для здоровья и жизни, а также пояснить, что, настаивая на дезинфекции, министерство здравоохранения не проявляет ни произвола, ни мстительности. Дезинфекция — дело довольно дорогостоящее, и эти расходы возникают не для того, чтобы докучать, а чтобы защитить общество. Убеждая сопротивляющуюся семью, она получает возможность провести отличную просветительную работу. Всегда лучше заручиться их разумным сотрудничеством, пусть даже на это уйдут долгие и терпеливые споры, чем завершать обсуждение резким заявлением о том, что дезинфекция является обязательной и будет проведена независимо от желания.

Уборка дома. За дезинфекцией всегда должна следовать самая тщательная и скрупулезная уборка дома, и эту важную задачу должна выполнять сама семья. Все полы следует вымыть горячей водой с добавлением щелочи или раствора соды, и точно так же обработать все поверхности, поддающиеся мытью. Сюда относятся мебель, двери, дверные ручки, окна, лестницы, перила и так далее. Необходимость такой уборки дома нельзя не подчеркивать самым решительным образом.

Сжигание и стерилизация. Наиболее заразным материалом являются постельные принадлежности, матрасы, подушки, одежда и так далее, которыми пользовался больной. Поскольку эти предметы нельзя сделать безопасными с помощью дезинфекции формальдегидом и поскольку большинство из них нельзя выстирать и прокипятить, остается только два способа их утилизации. Самый радикальный и расточительный — сжечь их, однако это всегда следует рекомендовать, если мы не можем предложить альтернативу в виде стерилизации под воздействием пара под высоким давлением. Сжигание инфицированного материала влечет за собой убытки, которые могут позволить себе немногие, и они неохотно идут на эту жертву; большинство этих предметов, хотя и насыщены микробами, тем не менее пригодны к использованию и находятся в хорошем состоянии. Следовательно, ожидать, что они будут сожжены, — значит ожидать невозможного. Если семья соглашается уничтожить одни предметы, они сохраняют другие, столь же опасные для использования. Единственная альтернатива — муниципальный стерилизатор, и любое сообщество, рассчитывающее вести эффективную профилактическую работу, должно учредить его как фактор первостепенной важности.

В Балтиморе есть такой стерилизатор, и пользоваться им очень просто. Когда сестра договаривается о дезинфекции, она одновременно отбирает те предметы, которые подлежат стерилизации: подушки, матрасы, одеяла, одежду и так далее. Затем за ними приходят сотрудники дезинфекционного отдела. Их помещают в большие полотняные мешки, заносят в опись, снабжают бирками и отвозят в стерилизатор. Здесь их обрабатывают паром и высушивают, а день или два спустя возвращают в хорошем состоянии. Домохозяин подписывает расписку об этом. [5]

5. Определенные предметы портятся от стерилизации, и сестра должна быть осторожна, чтобы не включать их, иначе возникнет иск о возмещении ущерба. Кожу и мех никогда нельзя подвергать обработке паром. Соломенные матрасы также повреждаются. Невозможно стерилизовать и ковры с циновками из-за их объема. Стерилизатор должен быть зарезервирован исключительно для материалов, которые легко поддаются обработке такого рода. Выбирая то, что подходит, сестра должна отсеивать старые и грязные вещи, которые следует сжечь.

К сожалению, паровые стерилизационные установки редки, и в большинстве общин сестре придется защищать своих пациентов другими способами. Как мы уже говорили, единственной альтернатурой является сжигание, что часто доставляет большие трудности многим семьям. Для очень бедных слоев населения можно привлечь Федерацию благотворительных организаций для предоставления новых матрасов и т. д. взамен уничтоженных, и, как правило, эта реакция оказывается незамедлительной. Тем не менее существует множество случаев, когда семья слишком бедна, чтобы нести этот убыток, но недостаточно бедна, чтобы подпасть под опеку благотворительной организации. Эти случаи представляют собой сложную проблему, которая полностью решается только с помощью муниципального стерилизатора.

Кроме как посредством стерилизации, не существует способа сделать эти предметы безопасными. Обработка карболовой кислотой не поможет, как и солнечный свет. Каким бы ценным ни был солнечный свет, добиться его длительного воздействия трудно, особенно в районах трущоб. Конечно, можно разобрать матрас и выстирать с кипячением наперник; перья или конский волос можно отправить к обойщику, у которого есть средства для обработки их паром. Подушки можно поместить в большой прачечный котел и кипятить в течение получаса, после чего их можно постичь — потребуется неделя или больше, прежде чем они полностью высохнут и станут пригодными для использования. Все эти альтернативы требуют огромных затрат времени и энергии, и мы не можем не испытывать скептицизма относительно того, насколько тщательно будет выполнена эта уборка. Семья, которая возражает против расставания с опасными предметами и предпочитает риск неудобствам или лишениям, вряд ли станет скрупулезно относиться к деталям подобного характера.

В Балтиморе до появления парового стерилизатора количество сожженного материала никогда не превышало трети того количества, которое следовало бы сжечь. И все же, при данных обстоятельствах, мы были благодарны за то, что достигли этой трети. С момента создания стерилизатора нам теперь удается стерилизовать более двух третей (70 процентов) инфицированного материала. Это триумф наставлений сестры, поскольку нет закона, делающего стерилизацию обязательной.

Кипячение. Всё, что можно прокипятить, разумеется, станет безопасным, будь то изделия из шерсти, льна, фарфора, резины и т. д. Даже одеяла можно кипятить, хотя семья будет возражать против этого на том основании, что они садятся. Сестра должна объяснить, что отказ от кипячения может иметь еще более плачевные последствия. Сестра никогда не должна позволять своим пациентам устраивать беспорядочные костры и бессмысленно уничтожать безвредные предметы или те, которые легко можно сделать таковыми. Нам известна одна семья, которая уничтожила целый набор посуды не из-за тяжелых воспоминаний, а из-за ложно направленного стремления поступить правильно. По этой причине сестра должна внимательно осмотреть все предметы, давая обдуманные советы относительно надлежащего распоряжения каждым из них.

Ковры, коврики и циновки. Поскольку стерилизатор нельзя использовать для ковров, ковриков и циновок, не остается ничего другого, кроме как посоветовать сжечь эти предметы. Как правило, на это уничтожение соглашаются с большей готовностью, чем в случае с подушками и матрасами.

Покраска, оклейка обоями и побелка. Всякий раз, когда это возможно, комнаты, которыми пользовался больной туберкулезом, следует заново оклеить обоями, покрасить или побелить, в зависимости от обстоятельств. Чем тщательнее и полнее меры, принимаемые для ликвидации туберкулеза, тем выше шансы на успех. Это дорогостоящая болезнь, и для избавления от нее требуются дорогостоящие меры как в отношении денег, энергии, так и времени. Полумеры — это плохая экономия.

Временные выселения. Вышеуказанные указания применяются главным образом к тем случаям, когда пациент либо умер, либо был окончательно переселен в другое место. Если его возвращения не ожидается (как когда больной с запущенной формой поступает в больницу), объем уборки, сжигания, повторной оклейки обоями и т. д. естественным образом будет таким же большим, как тот, который требуется после смерти.

С другой стороны, когда его выселение является лишь временным и пациент рассчитывает вернуться домой через несколько месяцев, объем дезинфекции будет существенно уменьшен. Когда он поступает в санаторий, его дом должен быть продезинфицирован и убран, чтобы по крайней мере на несколько месяцев семью можно было избавить от опасности. При таких обстоятельствах не было бы необходимости рекомендовать уничтожение матраса и постельных принадлежностей, которыми он будет пользоваться по возвращении. Между тем, никто другой из членов семьи не должен пользоваться этими вещами, хотя в определенных случаях предотвратить это практически невозможно. Для таких случаев необходим муниципальный стерилизатор — поистине ни одно сообщество не сможет добиться значительных успехов в борьбе с туберкулезом, пока оно не предоставит средство устранения опасности без причинения убытков отдельному человеку.

Пустующие дома. Когда выезд семьи оставляет дом пустым, убирать его, естественно, некому. Министерство здравоохранения займется дезинфекцией, но более важная уборка дома остается невыполненной. Эти дома часто стоят пустыми неделями или месяцами, прежде чем найдется новый жилец. Даже если бы было возможно обнаружить арендодателя или владельцев (задача, которая сама по себе потребовала бы штата сотрудников), сомнительно, чтобы они стали убирать эти дома сами или уведомили своих новых жильцов о необходимости проявить особую бдительность. Законодательство, принуждающее к уборке дома, было бы трудно провести. Арендодатель чувствует себя свободным от всякой ответственности, как только дезинфекция завершена, и то, что эта дезинфекция не эффективна на сто процентов, его не касается. Он, наряду с широкой общественностью, введен в заблуждение относительно ее истинной ценности. К тому же тщательная уборка, покраска и оклейка обоями — это не те расходы, которые он стал бы нести добровольно. Вопрос о продезинфицированном, но не обязательно безопасном доме вызывает немалую тревогу. Мы считаем, что единственный способ справиться с этим — вести учет этих пустующих домов в списке посещений сестры, так сказать, и следить за тем моментом, когда они будут сданы заново. Это влечет за собой значительную потерю времени, которого она не может позволить себе отрывать от пациентов, но информация, которую она может предоставить новому жильцу, будет иметь отчетливое профилактическое значение. Она должна сказать новоприбывшему, что он въехал в дом, в котором был туберкулез, и что только самыми точными и кропотливыми усилиями его можно сделать безопасным.

Уступки. Выполняя эту важную работу, сестра иногда становится настолько энтузиасткой, что ее здравый смысл не выдерживает напряжения. Она хочет настоять на своем, не до конца осознавая предрассудки, невежество, а иногда даже уровень комфорта семьи, с которой она имеет дело. После смерти она сталкивается с домохозяйством в крайне расстроенном, удрученном и зачастую безответственном состоянии, и она должна быть очень мягкой и терпеливой в отношениях с ними. Она должна добиться необходимого, не вызывая чрезмерного потрясения их предрассудков и чувств. Например: ортодоксальные евреи соблюдают траурный период, длящийся несколько дней после смерти, в течение которого они хотят оставаться в покое. Дезинфекцию следует отложить до окончания этого времени. Задержка в несколько дней не навредит здоровью семьи, которая подвергалась воздействию инфекции в течение месяцев. Проявляя таким уважение к их религиозным обычаям, удастся добиться лучшего сотрудничества в отношении уборки и тому подобного — сотрудничества, которое было бы поставлено под угрозу при грубом попрании их чувств и верований.

Иногда люди высказывают возражения из-за того, что им некуда идти на те шесть часов, которые требуются для дезинфекции, в течение которых они должны покинуть дом. Если нет доброго соседа, готового их приютить, сестра может договориться с общественным центром или другой социальной организацией о предоставлении им убежища. Мы часто обращались за гостеприимством подобным образом и всегда встречали готовую реакцию. Иногда, если дом большой, можно провести дезинфекцию по частям: несколько комнат сделать в один день, несколько — в следующий.

Принудительная уборка. В большинстве сообществ дезинфекция является обязательной. Но нет никаких правил относительно последующего ухода за помещениями — уборки, стерилизации и уничтожения инфекционного материала. Относительно маловажная часть является обязательной, в то время как существенная часть — необязательной. И то, что эта существенная часть выполнена, и выполнена хорошо, зависит почти исключительно от наставлений сестры общественного здравоохранения.

Если же семья остается непреклонной, отказываясь проводить уборку и дезинфекцию, поделать ничего нельзя. Поскольку теперь общепризнано, что дезинфекция далеко не отвечает тем ожиданиям, которые на нее когда-то возлагались, нам необходимы законы, делающие надлежащую дезинфекцию обязательной; до тех пор, пока такие законы не будут приняты, мы можем полагаться лишь на способность сестры разъяснять необходимость уборки и дезинфекции. О том, насколько ценны эти наставления, можно судить по следующим цифрам (Отчет за 1913 год Туберкулезного отделения министерства здравоохранения Балтимора): «После смерти: дома убраны — 80 процентов; постельные принадлежности и т. д. либо сожжены, либо простерилизованы — 70 процентов». При наличии адекватных законов сестры добились бы еще лучших показателей.

ГЛАВА XIV

Туберкулезный диспансер — Оборудование — Лекарственные средства — Часы работы — Внимание к пациентам — Функция диспансера — Работа врача — Квалификация врача — Врач и пациент — Обязанности сестры — Туберкулиновые группы — Сестра дома и в диспансере — Сестра как достояние общества.

Туберкулезный диспансер. Ни одно сообщество не сможет добиться определенного прогресса в борьбе с туберкулезом, пока оно не создаст место, куда можно направлять пациентов с подозрением на заболевание для обследования и постановки диагноза. Если это заболевание не будет своевременно и определенно распознано, невозможно дать рекомендации или предпринять авторитетные действия в отношении лечения пациента и его семьи. Если бы при диспансере также существовал штат муниципальных врачей, которые могли бы посещать пациентов на дому и обследовать всех лиц с подозрением на заболевание, на которых было обращено их внимание, диагнозы можно было бы получать еще быстрее. В нынешнем виде нередко проходит значительный промежуток времени между моментом, когда пациенту советуют обратиться в диспансер, и моментом, когда он следует этому совету. Наличие штата выездных врачей предотвратило бы такие задержки. Пациенту предоставлялось бы разумное время для явки, по истечении которого его разыскивал бы сотрудник муниципалитета. Своевременное выявление туберкулеза избавило бы общество от огромного количества случаев заражения. Возможно, настанет время, когда министерства здравоохранения осознают мудрость подобных мер.

До наступления этого времени специальный диспансер представляет собой единственное средство получения диагноза; это единственное место, куда можно свободно направлять пациентов и где можно получить экспертное и откровенное мнение. Такой диспансер может быть создан при общем диспансере больницы, или местным министерством здравоохранения, либо он может содержаться той же группой людей или ассоциацией, которая содержит специальную сестру. В Балтиморе у нас были диспансеры всех трех видов, и сестры работали в связи с каждым из них на абсолютно одинаковых условиях.

Оборудование. Крупные туберкулезные диспансеры, действующие при больших больницах и медицинских школах, обычно укомплектованы очень полно и сложно. В них имеются большие комнаты ожидания, смотровые кабинеты, специальные помещения для введения туберкулина, для рентгенологических исследований, для осмотра горла, для лабораторной работы и так далее. Всё это необходимо в учебных центрах, где требуется собирать определенные научные данные. Но для проведения обычного физикального обследования вполне подойдет более простое оборудование.

В Балтиморе имеется несколько небольших муниципальных диспансеров, находящихся под контролем и управлением министерства здравоохранения. Они расположены в разных частях города, в легкой доступности для пациентов из различных районов. Каждый диспансер состоит из двух или трех комнат, находящихся в том же здании, где размещаются Федерация благотворительных организаций и другие социальные агентства. Такое расположение имеет ряд преимуществ с точки зрения как экономии, так и сотрудничества. Аренда аналогичных комнат в другом здании или в частном доме потребовала бы гораздо больших денежных затрат, не говоря уже о противодействии, с которым пришлось бы столкнуться при получении этих помещений под диспансер.

Убранство этих маленьких муниципальных диспансеров чрезвычайно просто, но в них нет недостатка в комфорте и удобстве. В наружной комнате, или комнате ожидания, стоит два-три десятка стульев или скамей для размещения соответствующего количества людей. Угол этой комнаты отгорожен ширмой для стола сестры, где она хранит свои карты и учетные записи, а также записывает истории болезни пациентов. Парочка картотечных шкафов, аптечный шкафчик и весы завершают обстановку.

Комната ожидания в муниципальном диспансере

Внутренняя комната, или смотровой кабинет, также обставлена просто и недорого. Она разделена на несколько отсеков с помощью газовых труб, причем каждый отсек достаточно велик, чтобы вместить вращающийся табурет и плетеную кушетку. На этих штангах из газовых труб висят занавески из суровой бязи, образующие несколько маленьких кабинок, в которых осматривают пациентов. Таким образом, врач может обследовать пациента в одной кабинке, пока другой пациент раздевается в соседней — расположение, которое значительно экономит время. Простыни, полотенца и одеяла дополняют необходимую обстановку, которая может быть дешевой или дорогой в зависимости от имеющихся средств. Стол врача стоит в одном углу этого смотрового кабинета.

Это необязательно последнее слово в отношении того, какими должны быть туберкулезные диспансеры, но описанные нами мы нашли практичными. Туберкулиновые пробы здесь не проводятся, а все анализы мокроты выполняются в лаборатории министерства здравоохранения.

Лекарственные средства. Запас простых медикаментов хранится в аптечном шкафчике. Сюда входят несколько стандартных тонизирующих средств, таких как железо, хинин и стрихнин, чилибуха, горечавка с щелочью и так далее; имеются также сиропы от кашля, героин, кодеин, крушина и т. д. Тонизирующие средства обычно закупаются в больших количествах, в галлоновых кувшинах, и в свободные минуты сестра разливает их по бутылочкам емкостью в четыре или шесть унций. Если эти бутылочки наполняет аптекарь, расходы несколько возрастают. Эти лекарства выдаются бесплатно, хотя то тут, то там пациент может захотеть внести небольшую плату в размере десяти центов или около того. Сами по себе эти препараты нельзя назвать лечением, однако было сочтено целесообразным выдавать их. Пациенты настолько привыкли принимать лекарства, что у них нет веры в учреждение, которое им ничего не прописывает. Прежде всего необходимо сделать эти диспансеры популярными, чтобы пациенты охотно обращались в них и рекомендовали их своим друзьям. Только благодаря широкой огласке и обширной посещаемости они могут стать эффективными факторами в борьбе с туберкулезом.

Смотровой кабинет в муниципальном диспансере, показывающий разделение комнаты на кабинки с помощью газовых труб

Часы работы. Часы, в которые открыт диспансер, будут отчасти зависеть от его расположения, а также от того, являются ли услуги врача добровольными; в последнем случае это будет зависеть от времени, которое он может им уделить. Если он открыт утром, работающий человек не сможет посетить его без потери целого дня на работе, и эти часы неудобны ни для школьников, ни для занятой домохозяйки, которая делает большую часть работы до полудня. Если диспансер открыт во второй половине дня, могут быть обслужены все три категории пациентов; работающий человек потеряет полдня, а не весь день, в то время как женщины и дети смогут прийти безо всяких неудобств. Дневные часы, скажем, с двух до пяти, не только позволяют обследовать пациентов при дневном свете, а не при искусственном освещении, но и врач получит дополнительную помощь в постановке диагноза благодаря наличию или отсутствию такого характерного симптома, как повышение температуры во второй половине дня. Ночные клиники необходимы в определенных районах, когда их могут посещать мужчины и женщины, занятые днем, которые в противном случае не смогли бы в них прийти. [6]

6. Ночные клиники существуют в Нью-Йорке, Хартфорде, Бостоне, Чикаго и других городах, и их хорошо посещают.

Внимание к пациентам. Первостепенной заботой диспансера должны быть комфорт и благополучие пациентов. Нам было известно много диспансеров, где первостепенной заботой являлся опыт студентов или врачей, а пациент рассматривался исключительно как ценный клинический материал. В диспансерах при медицинских школах, которые по существу используются в учебных целях, это условие, к сожалению, необходимо, однако мы не верим, что оно необходимо до той степени, до которой порой доходит. Мы часто знали случаи, когда «интересных» пациентов задерживали на часы ради того, чтобы их осмотрели определенные люди или группы студентов; более того, это задержание, продолжительный осмотр и обнажение часто происходили тогда, когда пациент был очень слаб, когда он терял работу из-за этой задержки или когда ужин мужа, грудной ребенок или полный дом детей делали такое задержание невыносимым. Пациенты часто отказываются возвращаться в крупный диспансер на том основании, что «там держат весь день, каждый в этом месте осматривает вас, и вы так устаете и заболеваете, что потом приходится неделю лежать в постели». Это отсутствие внимания — неспособность видеть в пациенте человеческое существо — это то, что склоняет людей делать диспансеры непопулярными. Мы знали пациентов, которые приходили прямо после такого опыта и отдавали себя в руки шарлатана. Каким бы необходимым ни было использование определенных диспансеров в качестве учебных центров, борьба с туберкулезом требует клиник иного рода. Если туберкулезный диспансер должен быть фактором в борьбе с этой болезнью, он не может позволить себе быть одновременно и учебным заведением — он должен находиться в ведении людей, уже прошедших обучение.

Функция диспансера. Отсюда следует, что функция муниципального диспансера неизбежно отличается от функции диспансера, созданного в учебных целях. Крупный диспансер служит двойной цели, маленький диспансер служит лишь одной; он является смотровой станцией для постановки диагнозов. Сюда пациент должен приходить так же неформально, как в кабинет врача, и здесь он должен иметь возможность проконсультироваться с опытными специалистами. Мы считаем, что неформальность этих маленьких клиник составляет их сильную сторону. Пациенты их не боятся, и их огромное преимущество заключается скорее в социальной, чем в научной ценности. Они представляют собой просто места, где заразная болезнь может быть обнаружена в самый ранний из возможных моментов.

Работа врача. Если сообщество решает создать диспансер, первым шагом должно стать обеспечение услуг врача. Поначалу это может быть добровольным, и многие врачи с радостью уделят час или два своего времени один-два раза в неделю. Если возникнет большая нагрузка на работе, возможно, удастся найти нескольких мужчин, готовых предложить свое время. Но как бы охотно и свободно это ни предлагалось — ведь большинство врачей великодушно отзываются на подобные призывы, — необходимо помнить, что в конце концов эта услуга является безвозмездной. Занятый врач часто будет вынужден откладывать свои диспансерные обязанности на второй план в пользу срочных частных вызовов. Этого и следовало ожидать, однако слишком много таких откладываний пагубно сказываются на диспансере. Пациенты теряют к нему доверие; для комнаты полной больных людей удручающе обнаруживать, что их некому принять.

Опыт учит нас с подозрением относиться к любой добровольной работе, как бы щедро или искренне она ни предлагалась. При определенных условиях от нее, возможно, придется отказаться, но всякий раз, когда это возможно, врач, руководящий диспансером, должен получать жалование. Это честнее по отношению к нему и честнее по отношению к пациентам.

Министерство здравоохранения Балтимора имеет три специальных туберкулезных диспансера, каждый из которых открыт дважды в неделю по два часа за раз. Врачу, руководящему ими, выплачивается хорошее жалованье, и в результате регулярность его посещений резко контрастирует с таковой в некоторых других диспансерах, где работу выполняют благонамеренные, но перегруженные работой люди, предлагающие свои услуги на добровольной основе. Туберкулез — это болезнь, которую нельзя победить с помощью добровольческой работы или экономичных методов.

Квалификация врача. Успех диспансера зависит от способностей и характера руководящего врача. Он должен уметь ставить диагноз посредством аускультации и перкуссии, не колеблясь брать на себя ответственность до тех пор, пока анализ мокроты не выявит палочки. [7] Ибо если обнаружение палочек должно стать единственным критерием, по которому можно распознать туберкулез, сестра могла бы сама получать образцы мокроты от своих пациентов и сдавать их напрямую в лабораторию, тем самым исключив доктора и доказав избыточность диспансера.

7. См. главу IX, стр. 109.

И это еще не все. Врач должен обладать сильным социальным чувством и уметь внушать пациентам уверенность. Ни в какой другой работе личный характер не играет столь большой роли, и это в равной степени относится как к врачу, так и к сестре. Одна из наших пациенток, с восторгом отзывавшаяся об одном из врачей диспансера, подытожила это с простодушной точностью: «Он не мог бы отнестись ко мне лучше, если бы я заплатила ему пятьдесят центов у него в кабинете».

Врач и пациент. После того как пациент осмотрен, врач подробно объясняет ему природу его болезни и необходимые меры предосторожности. Поскольку эти указания часто должны быть краткими и поспешными, он дополнительно добавляет, что направляет сестру на дом к пациенту, чтобы она действовала в соответствии с его предписаниями и следила за выполнением определенных указаний. Таким образом, врач подготавливает почву для визита сестры и наделяет ее полномочиями, которые значительно облегчают ее работу. С этой помощью гораздо проще добиться доверия пациента, чем если бы это было забыто или упущено. Затем сестре отдаются распоряжения относительно пациента, и если они включают госпитализацию в учреждение, ее обязанностью является улаживание всех необходимых деталей, что освобождает врача от большой трудоемкой работы.

Обязанности сестры. Если в сообществе имеется как специальный диспансер, так и специальная сестра, обязанности сестры носят двойной характер и должны включать не только домашний надзор за пациентами, но и дежурство в диспансере. Она является связующим звеном между тем и другим. Таким образом, ее глубокое знание домашних условий поступает в распоряжение врача, который тогда способен давать более обоснованные советы и разумнее подходить к пациентам, если он обладает некоторым знанием их обстановки.

Присутствие сестры в диспансере часто существенно помогает убедить пациентов прийти. Пациенты часто напуганы, застенчивы и боятся неизвестности, поэтому лучше, если сестра может дать им успокаивающее заверение, что она будет на месте, чтобы встретить их. Основываясь на своем знании их домашних условий, она также знает, какие случаи могут подождать, а какие следует принять вне очереди и уделить им немедленное внимание. Таким образом, удается подходить к ним индивидуально и разумно. Поскольку в настоящее время борьба с туберкулезом во многом зависит от самих пациентов и почти полностью базируется на их доброй воле и сотрудничестве, необходимо установить это сотрудничество как можно прочнее.

Обязанности сестры заключаются в сборе анамнеза пациента; измерении его веса и температуры, а также подготовке к физикальному осмотру. Если пациент — женщина, она должна присутствовать при проведении этого осмотра. Она также выдает те медикаменты, которые могли быть прописаны. По прибытии каждый пациент получает бумажную салфетку, чтобы прикрывать ею рот во время приступов кашля и использовать для отхаркивания. Для этих загрязненных салфеток должно быть предусмотрено специальное вместилище, и впоследствии они подлежат сожжению. Сестра должна приходить в диспансер за полчаса до его открытия, чтобы подготовить его: достать карты и истории болезни, разобраться с лекарствами, положить полотенца и простыни в смотровые кабинеты и так далее. Всякий раз, когда клиника становится настолько крупной, что это требуется, возникает необходимость поручить канцелярскую работу конторщику.

В этих неформальных клиниках немало хлопот часто доставляют пациенты, которые прибывают как раз перед закрытием и рассчитывают на осмотр. Неблагоразумно поощрять такого рода опоздания, и должно быть установлено временное ограничение, которое необходимо строго соблюдать. Все пациенты, прибывающие после определенного часа, должны быть направлены на другой день, за исключением тех больных, которых сестра признает заслуживающими исключения из этого правила. Чаще всего нарушителями оказываются не те пациенты, которые приезжают издалека, а те, которые живут прямо за углом. Если не настаивать на пунктуальности, и у врача, и у сестры будет бесконечная сверхурочная работа.

Туберкулиновые группы. В некоторых крупных диспансерах отобранные случаи объединяются в так называемые туберкулиновые группы, которым назначается специальное лечение. Эти пациенты отбираются очень тщательно как с финансовой, так и с физической точки зрения, и на них направляется интенсивная работа лечебного, а не профилактического характера. Лечение осуществляется на дому, где по возможности достигаются санаторные условия. Буйное поведение или несоблюдение правил влечет за собой исключение из группы. Эти пациенты живут по тщательно спланированному распорядку, выполняемому под строгим наблюдением как врача, так и сестры. Они отчитываются перед диспансером через определенные промежутки времени, примерно раз в неделю, и там им вводят туберкулин, измеряют вес и проводят осмотры. Каждый пациент ведет маленькую тетрадь, содержащую ежедневную запись его дел, включая количество часов, проведенных на свежем воздухе, пищу — вид и количество, физические упражнения, температуру, кашель и другие симптомы. Эта тетрадь предъявляется при каждом визите в диспансер, и сестра также проверяет ее, когда навещает его дома. Пациенты таких групп часто чувствуют себя чрезвычайно хорошо, и нередко достигаются превосходные результаты. Однако, как и всякая работа лечебного характера, в которой испытуемые тщательно отбираются и столь же тщательно отсеиваются, она охватывает столь малое число людей, что не производит реального впечатления на ситуацию. Проблема туберкулеза заключается в том, что можно сделать для тысячи пациентов, а не для двадцати. Всегда возможно отобрать горстку случаев и поддерживать их бесконечно на высоком уровне здоровья за счет значительных затрат денег, энергии и времени — затрат, от которых общество в целом извлекает мало пользы.

Создание туберкулиновой группы — это исключительно врачебное дело, и все указания по этому поводу исходят от самого доктора.

Сестра дома и в диспансере. Когда штат велик и имеется несколько сестер, при первом рассмотрении может показаться целесообразным назначить одну сестру исключительно на дежурство в диспансере, а остальных оставить работать по домам. Тем не менее лучшим планом является предоставление всем сестрам совмещать оба вида услуг, как это приходится делать единственной сестре в небольшой общине. Интимную связь между домом и диспансером никогда нельзя разрывать — она слишком ценна. Более того, что касается самой сестры, монотонность диспансерной работы становится чрезвычайно изнурительной, и полезно чередовать ее с дежурством на дому. Вызывает сожаление тот факт, что сестра, ограниченная простой механической рутиной, склонна терять то тонкое понимание и сочувствие, которые необходимы ей в работе и которые неизменно утрачиваются, когда живые люди превращаются просто в «случаи».

В Балтиморе эта служба организована следующим образом. Имеются три муниципальных диспансера и еще одна клиника, управляемая по тем же принципам, хотя и не связанная с министерством здравоохранения. Они расположены на границах двух или более смежных районов и тем самым доступны как пациентам, так и сестрам прилегающих территорий. Во всех четырех клиниках дежурят определенные сестры министерства здравоохранения, которые выходят на смену поочередно через день или через неделю, в зависимости от обстоятельств. Таким образом, сестра из любого отдельно взятого района находится на дежурстве в диспансере два полдня в неделю, каждую вторую неделю. Это лишь в незначительной степени лишает дом ее услуг — лишение, которое с избытком компенсируется ее возросшими возможностями для эффективной работы. Однако мы никогда не стали бы выступать за какое-либо большее сокращение работы на дому, поскольку дом, или очаг инфекции, всегда является главной точкой удара.

С другой стороны, хорошо, что сестры совмещают оба вида обслуживания. Из-за болезни или по другим причинам может возникнуть необходимость подменить одну сестру другой, и это преимущество — иметь сестер, обученных и способных подменять друг друга при необходимости.

Сестра как достояние общества. До сих пор мы рассматривали сестру как сестру общественного здравоохранения или служительницу всего общества. Независимо от того, поддерживается ли она за счет государственных или частных фондов, связана ли с министерством здравоохранения или частной ассоциацией, мы рассматривали ее как готовую откликнуться на все поступающие к ней призывы. Мы считали ее находящейся на службе у всех врачей, диспансеров, учреждений, социальных работников и непрофессионалов, готовой отвечать на все вызовы без колебаний и различий. Ее независимость от каких-либо претензий, кроме интересов общества в целом, предоставляет ей это широкое поле деятельности.

Если же ее работа ограничена пациентами какого-либо одного учреждения, ассоциации или секты, она перестает быть достоянием общества. Например, если она нанята определенным диспансером только для посещения его пациентов, ее работа оказывается ограниченной. Ее полезность будет сужена — ее служба будет ценна для врачей такого учреждения, и она будет собирать данные для их отчетности, но ее обязанности будут локализованы ради блага диспансера, а не общества в целом. То же самое было бы справедливо, если бы она была нанята Обществом святого Викентия де Поля для ухода за больными католиками-туберкулезниками или еврейской организацией для наблюдения за пациентами-евреями — любое соглашение, в соответствии с которым она посещает одного пациента в квартале, но отказывает в помощи соседу из дома по соседству, означает узкое поле деятельности. Тогда она становится сестрой учреждения или секты, а не сестрой общественного здравоохранения. Целью ее работы является не благополучие общества, а благополучие определенных отдельных пациентов. Между прочим, ее работа может приносить пользу обществу, но она катастрофически не дотягивает до своих возможностей. Ее необходимо дополнять новыми агентствами, что влечет за собой дублирование и пустую трату усилий, которые это неизменно за собой влечет.

Наш опыт в Балтиморе проиллюстрирует этот момент. В 1904 году, когда сестринское дело при туберкулезе только зарождалось, на поле деятельности были направлены две сестры. Одна была прикреплена к диспансеру Больницы Джонса Хопкинса, другая назначена руководить Ассоциацией патронажных сестер. Между ними город был разделен пополам: одна сестра работала в восточной части города, другая — в западной. Сестра диспансера посещала только тех пациентов, которые побывали в диспансере. Сестра Ассоциации патронажных сестер посещала не только пациентов диспансера, но и всех больных, о которых сообщалось из любых источников. Таким образом, в Восточном Балтиморе, если два больных туберкулезом жили в одном и том же многоквартирном доме, один из которых был пациентом диспансера, а другой вообще не находился ни под каким надзором, навещали только одного из этих двоих. В Западном Балтиморе за обоими пациентами ухаживали на равных условиях. Спустя год в штат Ассоциации патронажных сестер была добавлена еще одна сестра, но не в диспансер. После этого город был снова разделен, на этот раз на трети, и пациенты снова обслуживались на тех же условиях. Сестра диспансера обслуживала Диспансер Джонса Хопкинса; патронажные сестры обслуживали как диспансер, так и общество в целом. Наконец, в 1910 году работа по туберкулезу Ассоциации патронажных сестер была передана городу, что привело к созданию нового муниципального отдела — Туберкулезного отделения городского министерства здравоохранения. В то время диспансерная сестра прекратила посещения на дому у пациентов и полностью ограничила себя рутинными обязанностями в диспансере. Это оставило всю работу по посещениям за сестрами министерства здравоохранения, которые были столь же пунктуальны в предоставлении отчетов в диспансер, как и сама диспансерная сестра. Благодаря этому соглашению Диспансер Фиппса, наряду с каждым другим диспансером в городе, получил в свое распоряжение большой штат сестер. И диспансеры, и общество выигрывают от такого сотрудничества.

ГЛАВА XV

Сестра в отношении к учреждению — Отчеты, предоставляемые в учреждение — Привлечение пациентов в него — Ценность санатория — Санаторное снаряжение — Возвращение из санатория — Работа для больного с приостановившимся процессом — Легкая работа — Работа на открытом воздухе.

Сестра в отношении к учреждению. Подобно тому как сестра является посредником между пациентом и врачом, а также между пациентом и диспансером, точно так же ее служба связывает воедино пациента и учреждение. Конечно, это возможно лишь в том случае, если она является сестрой общественного здравоохранения, а не агентом одного лишь учреждения или если она нанята для обслуживания одной группы людей вместо общества в целом. Точно так же, как она должна находиться в услужении у каждого врача, диспансера и мирянина, который соизволит обратиться к ней, подобным же образом она должна служить и больнице, и санаторию. Она будет действовать в качестве загонщика в деле направления пациентов в эти учреждения; уладит все детали, связанные с их поступлением, и наконец, после их выписки, снова возьмет их под свой надзор и попечение. Благодаря этому сотрудничеству выигрывает сам пациент, равно как и общество, в то время как учреждения получают возможность поддерживать связь со своими выписанными случаями, узнавать об их состоянии и посредством отчетов сестры время от времени дополнять свои истории болезни и картотеки таким образом, что это значительно повысит их ценность.

Между различными учреждениями Балтимора и сестрами министерства здравоохранения налажено полное сотрудничество. Из пяти учреждений около города четыре принимают как ранние, так и поздние стадии, в то время как одно предназначено исключительно для больных с запущенной формой. Всякий раз, когда пациент поступает в одно из этих учреждений — будь то больница или санаторий — или выписывается из него, министерство здравоохранения немедленно извещается об этом факте. Вслед за поступлением сестра посещает дом и организует дезинфекцию. Две трети поступающих пациентов уже известны и находятся под надзором, но независимо от того, известны они или нет, визит наносится и дезинфекция организуется обычным порядком. В домах, где пациент неизвестен, сестра часто обнаруживает подозрительные случаи, которые она направляет на обследование и постановку диагноза. Посредством такого пристального наблюдения список посещений существенно увеличивается.

Когда сообщается о выписке больного, пациент может состоять или не состоять под предшествующим наблюдением. Если он уже числится в списке посещений, сестра просто возобновляет свои визиты. Если его нет в списке, его берут на учет немедленно. Излишне говорить, что врач, руководящий учреждением, должен подготавливать почву для прихода сестры, равно как и врач диспансера. Если он забывает это сделать, у сестры могут возникнуть некоторые трудности, особенно с пациентами, выписанными в хорошем состоянии, которые не видят никакой необходимости в ее услугах. При выписке в плохом состоянии причина достаточно очевидна, но в любом случае сотрудничество с учреждением необходимо.

Отчеты, предоставляемые в учреждение. Отчеты, предоставляемые в учреждение, варьируются в соответствии с пожеланиями руководящего врача. Иногда они носят неформальный характер, составляясь по определенным конкретным случаям; иногда они обширны и затрагивают большое число лиц. Ценность этих отчетов иллюстрируется следующими примерами: два месяца назад молодая девушка была принята как платная пациентка, но теперь ее средства, состоявшие из небольшого фонда, собранного за счет пожертвований ее коллег по работе, подошли к концу. Если она должна оставаться в санатории дольше, ее необходимо перевести на бесплатное содержание. Или мы обнаруживаем, что молодой человек, ошибочно принятый на бесплатное содержание, находится в состоянии платить; из справедливости к учреждению и тем, кому по неволе приходится принимать его гостеприимство, этого пациента следует перевести на платное отделение. Или мы получаем письмо от управляющего с сообщением, что определенный пациент не прибыл в назначенный день, и с просьбой разобраться в этом вопросе. При расследовании мы можем обнаружить, что причиной его неявки стала смерть в семье, несчастный случай или отсутствие денег на железнодорожный билет. Тогда можно принять меры для его отъезда — его место не аннулируется, а придерживается для него до более благоприятного времени. Эти личные отношения между сестрой и учреждением приносят глубокое чувство сердечного понимания и взаимной доброжелательности.

Более масштабные отчеты организуются следующим образом: раз в год или чаще, если это необходимо, определенные учреждения направляют в министерство здравоохранения полный список своих выписанных пациентов, которых они просят разыскать. Имена и адреса пишутся на отдельных листочках бумаги, содержащих напечатанный перечень вопросов, на которые нужно ответить. Они распределяются среди сестер различных участков, причем каждая сестра несет ответственность за пациентов на своей территории. В течение недели или десяти дней все листки заполняются, и по всем случаям, переданным на расследование, предоставляется полный отчет. Это влечет за собой мало дополнительной работы со стороны сестер, поскольку практически в каждом случае пациенты уже находятся под надзором — а если по какому-то упущению это не так, это служит средством их обнаружения. Руководители различных учреждений находят это удовлетворительным способом поддержания связи со своими бывшими пациентами, и мы полагаем, что эта работа вполне лежит в пределах сферы деятельности патронажной сестры. Каждый выигрывает от такого сотрудничества: министерство здравоохранения, желающее осуществлять надзор за всеми больными туберкулезом, и учреждение, желающее иметь точные данные для своих отчетов. В эффективной социальной работе главным залогом успеха является взаимность.