«Медсестра по уходу за больными туберкулезом: Ее функции и квалификация»

Сбор анамнеза пациента. Факты о пациенте должны быть собраны в его доме, и они бывают двух видов: касающиеся его физического и касающиеся его социального состояния. Первое, что нужно сделать, — это установить чувство доверия между пациентом и медсестрой. Как правило, все пациенты общительны, и несколько ловких вопросов откроют шлюзы доверия, из которых можно собрать полные детали относительно их личных и семейных дел. Это дает медсестре много информации, которая ей нужна не только для ее графиков и записей, но и для того, чтобы разумно вести каждый случай. Ибо если она не понимает пациента и не знает что-то о его социальном и экономическом положении, она не сможет дать полезный совет. Но медсестра также должна помнить, что туберкулезные больные часто застенчивы и чувствительны, и может быть трудно получить их истинные истории болезни. Они могут быть более готовы описать свои физические симптомы, чем свое социальное состояние, и факты об их работе, часах, заработной плате, страховании жизни и т. д. не всегда легко получить. Не рекомендуется делать записи в присутствии пациента, ибо среди бедных слоев населения существует страх, что их слова, когда они записаны в книге, могут быть каким-то таинственным образом использованы против них. Иногда, в важном деле, недоверие можно успокоить, спросив: «Можно мне просто записать это? Врач будет заинтересован в этом, и я хочу все правильно понять», но хорошо помнить, что подозрения, однажды возникшие, трудно успокоить, и что для благополучия общества лучше научить их пользоваться плевательницами, чем настраивать их против себя слишком большим количеством вопросов. Медсестра должна получить все факты, которые требует карта, но с некоторыми пациентами это может занять значительное время. При каждом последующем визите она может задать еще один вопрос, более интимный, пока не соберет, по крупицам, все данные, которые ей нужны. Но ошибка — продолжать задавать вопросы, собирать статистику — за счет доверия и доброй воли.

Правда, когда пациент идет в диспансер, он готов ответить на многие вопросы, но есть такая разница — именно он ищет диспансер. Когда роли меняются, когда он не ищущий, а тот, кого ищут, с ним нужно обращаться осторожно. Конечно, есть много пациентов, к которым это не относится и которые охотно добровольно рассказывают каждую деталь своей жизни, но это не большинство. Остальные, более чувствительные, составляют три четверти списка посещений. Настраивание пациента против себя бестактными вопросами — неблагоприятный комментарий к методу обращения с ним.

Сообщение правды пациенту. Самая трудная из обязанностей медсестры и самая печальная — сообщить пациенту о характере его заболевания. И все же это должно быть сделано, ибо если он не знает с самого начала, невозможно потребовать от него того разумного сотрудничества, на котором зиждется его единственная надежда. Только в редчайших случаях есть оправдание для сокрытия этого знания. Если пациенту осталось жить всего несколько дней или если безнадежный случай окружен тщательным уходом и вниманием, эта информация может, если это кажется лучшим, быть скрыта. Но это исключительные случаи. Скрывать правду от пациента в ранней или умеренно запущенной стадии было бы преступлением. Помимо первого шока, люди никогда не получают реального вреда от того, что им говорят правду, и мы все знаем сотни случаев, когда жизни были безжалостно принесены в жертву из-за политики молчания.

Правда не обязательно должна быть жестокой — ее можно сделать полной надежды, интереса и ободрения. В своих попытках ободрить пациента, однако, медсестра должна быть чрезвычайно осторожна, чтобы никогда не использовать слово «излечение». Туберкулез никогда не излечивается в том смысле, в каком, например, излечивается брюшной тиф. В лучшем случае он только останавливается — то есть доводится до состояния покоя, до точки, где разрушение легочной ткани не идет дальше. Таким образом, если человек теряет один или два пальца на руке, излечение подразумевало бы, что эти потерянные пальцы могут вырасти снова. Легочная ткань, разрушенная туберкулезом, не может быть заменена или обновлена, так же как потерянные пальцы не могут быть обновлены. И все же легкое, несмотря на эту потерю, все еще способно хорошо служить своему владельцу и позволить ему вести полезную и счастливую жизнь, точно так же, как рука, потерявшая палец или два, все еще может быть довольно полезной рукой и хорошо служить своему владельцу. Это различие между остановкой и излечением должно быть совершенно ясно разъяснено пациенту, и его также нужно научить тому, что зависит ли остановка болезни от временного или постоянного характера, в значительной мере зависит от него самого. Его улучшение зависит от его глубокого понимания своей болезни и от его способности или готовности сотрудничать в отношении лечения. По словам доктора Майнора, не столько то, что у пациента в легких, сколько то, что у него в голове, а именно здравый смысл, определяет его выздоровление. Поэтому держать пациента в неведении относительно его состояния и при этом ожидать от него, без знания причины, снова и снова выполнять утомительные рутинные вещи, необходимые для улучшения, — значит ожидать невозможного.

3. Доктор Чарльз Л. Майнор, Эшвилл, Северная Каролина.

Делая все возможное, медсестра никогда не должна переоценивать состояние пациента. Полуголодный, переутомленный человек, внезапно переведенный на режим свежего воздуха, отдыха и обильного питания, часто делает удивительные успехи — до определенного момента. Это улучшение может быть настолько заметным, что породит ложные надежды на его продолжение, и медсестра никогда не должна ставить под угрозу свою репутацию и доверие, оказанное ей, экстравагантными заявлениями о том, чего можно достичь. Слишком самоуверенный пациент принимает временное улучшение за постоянное излечение. Туберкулез подобен скрытому врагу, притаившемуся и готовому наброситься в тот момент, когда поворачиваешься спиной, и требуется постоянная бдительность, чтобы защититься от него. Если бы этот факт можно было надежно вбить в головы пациентов, вероятно, было бы меньше рецидивов.

Правда для семьи. Если время от времени можно сделать исключение при информировании пациента о его состоянии, то нет никаких мыслимых обстоятельств, при которых это знание должно быть скрыто от его семьи. Значение и опасность туберкулеза должны быть полностью разъяснены всем, кто подвергается его воздействию. Именно «семья» формирует общественное мнение, насколько это касается пациента, и мы должны полагаться на нее, чтобы поддерживать пациента на уровне жизни, который означает его улучшение и их защиту. Медсестра должна полностью разъяснить ситуацию какому-либо старшему, ответственному члену семьи. Это лучше всего сделать в отсутствие пациента. Она должна говорить очень прямо, используя слова, понятные ее слушателям, чтобы они не могли не уловить ее смысл. Пациенту нужно это знание, чтобы поправиться — семье оно нужно, чтобы защитить себя. Это печальный факт, но откровенный призыв к эгоистичному инстинкту обычно дает лучшие результаты, чем призыв, сделанный на более высоких основаниях. Оба момента должны быть всегда озвучены, но инстинкт самосохранения может быть пробужден с меньшим подталкиванием, чем то, которое требуется, чтобы пробудить рудиментарный альтруизм.

Удаление мокроты. Медсестра к этому времени подготовила почву для профилактических принадлежностей, которые она носит в своей сумке. Они состоят из жестяной чашки, вкладышей, бумажных салфеток, дезинфицирующего средства и т. д. Она должна научить пациента, как использовать их и утилизировать, а также объяснить их преимущества — последняя причина не всегда очевидна для амбулаторного больного. Она должна научить, что опасность для него самого и других заключается в мокроте, откашливаемой из его больных легких, и что самый простой способ принять ее — это маленькая жестяная чашка, водонепроницаемый вкладыш которой можно легко сжечь. Для запущенного случая с обильным выделением мокроты эти легкие, удобные маленькие чашки — большое улучшение по сравнению с домашней плевательницей, которую следует немедленно изгнать. Лежачим больным или тем, кто слишком слаб, чтобы поднести даже эту легкую чашку к губам, можно посоветовать отхаркивать в бумажные салфетки, которых им следует дать в большом количестве. Простой способ утилизации этих салфеток — приколоть к постельному белью большой бумажный пакет (такие используются для продуктов), в который их можно бросать. Если нет бумажного пакета, подойдет кулек из газеты, цель которого — позволить самому пациенту поместить этот инфекционный материал в емкость, которую можно сжечь целиком, не касаясь ее содержимого никем другим.

Проблема уничтожения плевательниц и их содержимого часто бывает сложной. Правильный и единственный верный способ — сжечь их, и никакой другой путь не должен рассматриваться. И все же летом, когда у многих пациентов нет угольных печей, а только газовые или масляные плиты, возникает много трудностей. В таких обстоятельствах пациент может завернуть свою чашку в газету, поместить ее в оцинкованное железное ведро, а затем поджечь. Это неудобство, а также несколько опасно, и поскольку эти вкладыши и их содержимое трудно сжечь, более простой метод выбрасывания их в сточную канаву становится непреодолимым искушением. Следить за тем, чтобы эти вкладыши были должным образом уничтожены, требует постоянного контроля и инструктажа и является одной из важнейших обязанностей медсестры.

Пациент должен уничтожать вкладыши сам — их не должен трогать ни один другой член семьи, если, конечно, он не слишком слаб и болен, чтобы сделать это. Даже когда он очень болен, однако, почти всегда возможно для него вынуть вкладыш из чашки и поместить его в газету, которую затем сворачивает кто-то другой и уносит к огню. Излишне говорить, что медсестра должна научить тех, кто касается или берет эту чашку, как важно тщательно мыть руки после этого.

Опасность выдыхаемого воздуха. После того как она дала ему жестяную чашку и вкладыши, медсестра должна затем дать пациенту запас бумажных салфеток и объяснить их назначение. Они в первую очередь предназначены для того, чтобы держать их перед ртом при кашле. Медсестра должна объяснить, что палочки освобождаются в огромных количествах во время этих приступов кашля и что вредно жить в комнате, наполненной этими невидимыми организмами. Большинство пациентов, зная, что они инфицированы, безразличны к благополучию окружающих. Поэтому, пытаясь сделать его осторожным, медсестре придется взывать к его эгоистичным инстинктам и показать, что то, что плохо для других людей, одинаково плохо и для него, и поэтому уменьшает его шансы на улучшение.

Сравнительно легко проинструктировать пациента об использовании его плевательницы, но добиться хоть какой-то осторожности в этом столь же серьезном вопросе — освобождении палочек в выдыхаемом воздухе — практически невозможно. Это отчасти связано с природой болезни — в ее наиболее инфекционных стадиях пациент настолько измучен приступами кашля, что ему невозможно держать рот закрытым или думать о чем-либо, кроме своих собственных страданий.

На улице эти бумажные салфетки можно использовать для отхаркивания, пациент снова несет их домой в водонепроницаемом кармане, приколотом внутри его пальто. Настаивать на тонких деталях такого рода, однако, трудно — удобство улицы и сточной канавы привлекает сильнее, чем любые недавно приобретенные эстетические оценки. Это, однако, имеет второстепенное значение; реальная опасность кроется в доме.

Изоляция посуды. У больного туберкулезом должна быть специальная посуда, которая никогда не должна использоваться ни одним другим членом семьи. Если семья может себе это позволить, им следует купить посуду особого рисунка, не похожую на ту, что в общем пользовании, поскольку таким образом шансы перепутать их значительно уменьшаются. В противном случае необходимо постоянно следить за тем, чтобы держать их отдельно. Посуда пациента должна стоять в его собственном углу полки, мыться в отдельном тазу и вытираться специальным полотенцем. Раз в неделю, ради общей чистоты, ее следует кипятить. Любая посуда, которая могла смешаться с ними или была непреднамеренно использована пациентом, должна быть прокипячена, прежде чем снова использоваться в хозяйстве. Пациенту не обязательно знать, что его посуда изолирована, поскольку детали такого рода объясняются семье, а не больному человеку.

Если он лежачий больной, легко изолировать его посуду без его ведома; когда он встает и ходит, это гораздо труднее. Пациенты особенно чувствительны к этому, и некоторые семьи, чтобы не рисковать задеть чувства больного, предпочитают кипятить посуду после каждого приема пищи. Это настолько увеличивает работу занятого домашнего хозяйства, что через некоторое время все попытки изоляции прекращаются. Этот вопрос требует значительной бдительности со стороны медсестры.

Белье, домашнее и личное. Все белье, включая одежду и постельное белье, которое использовалось пациентом, следует кипятить перед стиркой. Похоже, существует некоторый предрассудок против этого предварительного кипячения, так как семья склонна утверждать, что это затрудняет очистку белья впоследствии. Медсестра должна преодолеть их возражения и подчеркнуть необходимость предельной осторожности в отношении этого инфекционного материала.

Дезинфицирующее средство и другие принадлежности. При более позднем визите можно дать дезинфицирующее средство, а также водонепроницаемые карманы и книги с информацией. Во время первого визита лучше дать только самые важные принадлежности — жестяную чашку, вкладыши и салфетки — и отложить остальное на другой раз. Ибо во время своего первого визита медсестра — незнакомка, позже она становится другом. Поэтому она добьется большего успеха, если при своем первом появлении не будет обременять семью слишком большим количеством инструкций и слишком большим количеством деталей. Лучше сказать слишком мало, чем слишком много, лучше оставить что-то недосказанным до следующего раза, чем перегружать тех, кого она посещает, массой советов, которые они не могут усвоить. Ее первый визит был сделан в качестве вестника печальных новостей, как бы мягко и осторожно они ни были преподнесены, и горе, и замешательство, которые часто возникают, заполняют умы ее слушателей, исключая почти все остальное.

Во время своих последующих визитов у нее будет достаточно возможностей сказать все, что должно быть сказано, — и при каждом последующем вызове она обнаружит, что многое из того, что она сказала в прошлый раз, было забыто, неправильно применено или полностью проигнорировано. Туберкулезная работа означает постоянное и непрерывное повторение одного и того же, попытку с помощью любого мыслимого устройства указать путь, произвести впечатление, добиться хоть какой-то степени осторожности, которая может означать защиту других людей.

Фтизиофобия. Люди часто упрекают медсестру в том, что ее обучение имеет тенденцию пугать пациента и его семью и порождать общественную фтизиофобию, которая создает большие трудности в отдельных случаях. Что касается общества, страх перед туберкулезом — это хорошее, здоровое чувство, и бесконечно предпочтительнее невежества и безразличия. Мы не можем иметь слишком много общественного мнения, которое отказывается подвергаться воздействию этой болезни и которое поэтому обеспечит механизм для борьбы с ней. Что касается семьи, мы никогда не могли произвести достаточно страха перед туберкулезом. Это значительно облегчило бы кампанию, если бы первое чувство тревоги и опасения могло стать постоянным, вместо того чтобы быть очень преходящим и мимолетным. Туберкулез настолько медленный и коварный в своем начале — нет ничего эффектного, чем мы могли бы продемонстрировать невежественному уму связь между причиной и следствием, воздействием и инфекцией, — что одного образовательного метода недостаточно для борьбы с ситуацией. Если бы встревоженный пациент и его семья могли или хотели продолжать профилактические меры, которые поначалу так сильно привлекают их и которые в начале они применяют с безграничным энтузиазмом, у нас было бы сравнительно мало трудностей. Но болезнь хроническая и медленная; испуг проходит, и крик «Волк, волк» теряет свою ценность. А затем следует ослабление профилактических мер. Каждый раз медсестра должна взбудоражить их заново — ободрить, пригрозить, встревожить, уговорить, подкупить — сделать все, что в ее силах, чтобы пробудить их от их умственной апатии и сонливости, которая, как при отравлении морфием, предшествует смерти.

ГЛАВА XI

Осмотр дома — Спальня пациента — Веранды — Сады и палатки — Плоские крыши — Одежда и постельное белье — Искусственное тепло — Отдых — Свежий воздух — Еда — Приготовление пищи — Лежачий больной.

Осмотр дома. Во время своего первого визита медсестра должна осмотреть каждую комнату в доме пациента с целью узнать, какие возможности она предоставляет для лечения и изоляции. Некоторые не содержат никаких удобств; некоторые — лишь скудные, в то время как в других могут быть обнаружены отличные возможности, которые пациент должен научиться использовать. Прежде чем советовать какие-либо изменения или перестановки, необходимо рассмотреть несколько факторов: стадию заболевания, количество членов семьи, финансовое состояние, домашнее окружение и институциональные возможности общины. Курс, который нужно предпринять, зависит от того, есть ли больница или должен ли пациент ждать некоторое время до поступления. Первая цель — защита семьи, но все те меры, которые приводят к этому, предлагают в то же время максимальное преимущество самому пациенту. Перевести его в учреждение — лучший способ достичь обеих целей. Если это невозможно сделать, медсестра должна постараться обеспечить в доме условия, которые как можно ближе приближаются к условиям учреждения. Чем ближе это приближение, тем больше выгода как для пациента, так и для тех, кто его окружает.

Спальня пациента. Первое, что нужно рассмотреть, — это спальня пациента или спальные места. У него должна быть эта комната для себя, не деля ее ни с кем. Если это невозможно устроить, у него должна быть хотя бы кровать для себя. Эта кровать и кровать другого человека или лиц должны быть помещены в противоположных концах комнаты и как можно дальше друг от друга.

Чем больше окон в комнате, тем лучше; их следует держать открытыми максимально широко. В некоторых домах, где окна маленькие, часто можно вынуть всю раму, тем самым впуская больше воздуха. Кровать следует поставить прямо у окна, чтобы пациент мог положить свою подушку на подоконник, если захочет. Его следует проинструктировать спать лицом к проему, чтобы получить весь воздух, какой он может. Медсестра должна переставить мебель так, как она хочет, иначе могут возникнуть недопонимания. Если семья возражает против того, чтобы она двигала ее, но обещает сделать это сами, она должна быть осторожна, чтобы осмотреть комнату снова во время своего следующего визита, чтобы увидеть, что это было сделано должным образом. Даже с семьями, которые долгое время находились под наблюдением, хорошо время от времени осматривать спальни, ибо кровать пациента всегда имеет тенденцию отступать в отдаленный угол комнаты, особенно зимой.

Пол должен быть голым, и его, вместе со всеми другими плоскими поверхностями, следует мыть несколько раз в неделю горячей водой с содой. Большую осторожность следует проявлять при создании санитарной комнаты для больного, но в своем энтузиазме создать идеальные условия медсестра должна помнить, что предметы, использовавшиеся месяцами пациентом и внезапно удаленные из его близости, могут быть очень смертоносными в другом месте. Советуя убрать ковры и шторы, она должна быть осторожна, что с ними станет. Если зараженные микробами ковры продаются или отдаются соседу по соседству, им лучше оставаться там, где они есть. Бедным людям трудно устоять перед искушением продать или отдать пригодные для использования предметы, что, конечно, естественно, но медсестра должна быть начеку против таких случаев.

Для того чтобы палата больного была идеальной, вовсе не обязательно делать ее унылой из-за мрачной неприглядности или пустой и безрадостной, как тюремная камера. Допускаются занавески из моющегося муслина, а картины и украшения в умеренных количествах вполне уместны. Болеть туберкулезом и так тяжело, не стоит еще и наказывать пациента, лишая его всех тех маленьких сокровищ, которые доставляют ему радость и никому не вредят.

Подбирая для пациента хорошую комнату, патронажная сестра может счесть необходимым переселить его в другую комнату или поменяться с кем-то из домочадцев. В этом случае следует проявить особую осторожность, чтобы помещение, освобожденное пациентом, было тщательно вычищено и продезинфицировано перед тем, как в него вселится кто-либо другой. Бывают и такие обстоятельства, при которых подобный обмен нецелесообразен: например, предположим, что у нас имеется больной с умеренно запущенной формой, улучшение состояния которого сомнительно. Он занимает комнату с одним окном — не идеальную, но вполне сносную. В доме есть и другая комната, с несколькими окнами, гораздо более светлая и просторная, но в ней живут три или четыре человека, пока еще здоровых и крепких. Менять комнаты в таких условиях — плохая тактика: это принесет мало пользы самому больному, в то время как остальные жильцы окажутся в условиях скученности и плохой вентиляции, что решительно снизит их сопротивляемость организма. Лицам, находящимся в длительном тесном контакте с больным туберкулезом, ни в коем случае нельзя позволять растрачивать свои жизненные силы.

Обустройство хорошей санитарной комнаты для пациента отнюдь не означает, что он будет ею пользоваться. Такая комната, безусловно, отлично смотрелась бы на фотографии, иллюстрирующей этапы «до и после» в работе патронажной сестры, но это вовсе не значит, что пациент изолирован и не представляет опасности. Свою прекрасную комнату он, вероятнее всего, будет использовать только для сна, а значение имеет то, как он проводит остальное время. Он общается с домочадцами за едой, по вечерам и по бесчисленным другим поводам, и уверенность в безупречности спальни не должна уменьшать беспокойство сестры по поводу кухни, гостиной и семейного дивана. Именно там кроется опасность.

Веранды. В некоторых домах имеется веранда, которую легко приспоспобить для нужд пациента: там он может спать и проводить большую часть дневного времени. Однако иногда бывает трудно заставить его ею пользоваться. Мы также должны помнить, что веранды бывают очень разными. Некоторые из них узкие, без крыши, открытые солнцу и ветру, выходят на неприятные виды — например, на неприглядные переулки — и в других отношениях непригодны для использования в качестве жилых комнат. Ими следует пользоваться, безусловно, везде, где это возможно, поскольку больной, несомненно, получит больше воздуха и притом постоянно сменяющегося, чем если бы он спал в помещении. И все же полезно понимать, что место, где больной не защищен от непогоды, чувствует себя некомфортно и не может спать или находиться в душевном покое, зачастую гораздо менее ценно, чем хорошая спальня, способная обеспечить его всеми этими необходимыми условиями.

Пациенты с достатком могут превосходно оборудовать свои веранды как тентами, так и парусиновыми экранами. Последние должны сворачиваться снизу вверх, а не опускаться сверху вниз. Экраны и тенты могут быть изготовлены на заказ любым мастером по тентам или парусам; цена варьируется в зависимости от их конструкции и начинается примерно с пяти долларов. Приучить пациента использовать веранду для сна, а также проводить на ней время в течение дня — таково должно быть постоянное стремление патронажной сестры. Даже самая идеальная веранда похожа на идеальную спальню: она ценна лишь тогда, когда ею пользуются.

Сады и палатки. Многие дома имеют небольшие дворы или сады, которые легко приспособить для жизни на свежем воздухе. Если позволяет пространство и семья может себе это позволить, для сна можно установить палатку. Женщины и дети обычно боятся спать в столь незащищенных условиях и в результате отказываются использовать то, что в противном случае было бы прекрасной возможностью. Однако эти сады можно использовать в дневное время, устроив больного с удобством в кресле-качалке или на кушетке. Но сколь прекрасными они ни казались теоретически, крайности нашего климата — чрезмерная жара и холод — часто делают их непрактичными для больного туберкулезом. В таких условиях эти небольшие задние дворы нередко превращаются во что угодно, только не в идеальные места для «прохождения курса лечения».

Плоские крыши. Мы также находим плоские крыши или сараи, примыкающие к некоторым домам в районах с многоквартирными доходными домами. Иногда они предоставляют отличные условия для долгих часов на открытом воздухе, а также могут использоваться в качестве спальных веранд. Патронажная сестра должна проявлять бдительность, чтобы использовать все представляющиеся возможности и приучить своих пациентов применять их на практике.

Одежда и постельные принадлежности. Стремясь приучить пациента спать на свежем воздухе и проводить там большую часть времени бодрствования, патронажная сестра должна помнить, что зимой это невозможно, если он одет недостаточно тепло. Жизненные силы больного туберкулезом всегда ниже нормы, в связи с чем ему требуется гораздо больше одежды, чем здоровому человеку в тех же условиях. Нельзя ожидать, что пациенты останутся на открытом воздухе, если они замерзли и чувствуют себя некомфортно, и перед тем как настаивать на лечении свежим воздухом, сестра должна убедиться, что у них есть такая возможность. Если им не хватает необходимой одежды — нательного белья, одеял, свитеров, пальто, — все это можно раздобыть через какую-либо благотворительную организацию. Организация этой помощи входит в обязанности сестры, и данный вопрос будет подробно рассмотрен в одной из последующих глав.

Искусственное тепло. Помимо дополнительной одежды, почти всегда необходимо искусственное тепло, которое можно обеспечить с помощью грелок, горячих кирпичей, крышек от плит и так далее. Сама одежда может быть достаточно теплой, а горячий кирпич — это все, что нужно, чтобы пациент остался во дворе, а не на кухне. Пациент должен научиться жить на свежем воздухе, а семья также должна усвоить, что их безопасность заключается в том, чтобы удерживать его там, и что это стоит того, чтобы время от времени наполнять грелку. Душная кухня — худшее место на свете для кашляющего чахоточного, а кашляющий чахоточный — худшее существо на свете для душной кухни и ее обитателей. К счастью, это правило работает в обе стороны, так что взывать можно к интересам обеих сторон.

Покой. Тремя условиями, необходимыми для улучшения состояния, являются покой, свежий воздух и питание. Не что-то одно и не два по отдельности, а все три вместе, если мы хотим достичь результатов. Пациенту очень трудно внушить, что покой — это не физическая нагрузка и что ничто не вредит ему так сильно, как активность. Он инстинктивно связывает свежий воздух с физическими упражнениями и не осознает, что требуемая комбинация — это свежий воздух и покой. Если за случаем наблюдает врач, он, конечно же, предписывает необходимый объем физической активности, но если, как это часто бывает, врача рядом нет, сестра должна руководствоваться собственными знаниями о том, что лучше. В санатории действует обычное правило: все пациенты с температурой выше 37,2 °C должны соблюдать постельный режим. После кровотечения, разумеется, показан абсолютный покой.

Поэтому патронажная сестра должна стараться побуждать своих пациентов отдыхать как можно больше: не расхаживать повсюду и не тащиться в парк, доводя себя до изнеможения. Физическая нагрузка усиливает жар, а это сведет на нет ту пользу, которую можно было бы получить от свежего воздуха. Их следует приучить с комфортом сидеть в своих садах, на тротуарах перед домом, на верандах, у открытых окон. Лучше всего подниматься наверх в свои спальни и ложиться во всю длину на кровать, поставленную у открытого окна. Подчеркивая таким образом важность покоя — в данном случае синонима покоя на свежем воздухе, — сестра не только дает пациенту здравый совет, но и защищает общество от ходячего больного туберкулезом.

По возможности следует убедить пациента соблюдать постоянный постельный режим. Чем раньше утомленный больной с запущенной формой прекратит свои мучительные скитания, перестанет таскаться из собственной кухни на кухню соседа или в гостеприимный питейный заведение, тем лучше для него и для общества. Если бы он лег в больницу, а не дома, выгода была бы еще больше. Та часть общества, которую составляет его семья, оказалась бы вне опасности, в то время как за ним самим был бы обеспечен надлежащий уход. Мы вновь поражаемся тому совпадению, когда то, что лучше всего для пациента, оказывается лучше всего и для окружающих его людей.

Свежий воздух. Свежий воздух — второй важнейший элемент в лечении туберкулеза, и каждого пациента следует приучать проводить на открытом воздухе как можно больше часов. Сестра должна простыми словами объяснить, почему это необходимо: чистый, свежий воздух содержит животворный кислород, а его дыхание требует минимальных усилий со стороны больных легких. С другой стороны, загрязненный воздух не содержит созидательного начала, но крайне обременителен для легких и затрудняет дыхание. На улице каждый вдох чист и свеж; в помещении, особенно в закрытой комнате, человек вскоре скатывается к повторному вдыханию выдыхаемого воздуха со всеми его примещами. Подобно тому как испорченное мясо, подгнившие фрукты или овощи вредны для желудка и всего организма, так и нечистый воздух вреден для легких и общего здоровья. Один орган безусловно заслуживает не меньшего внимания, чем другой. А когда легкие повреждены болезнью, заботиться о них нужно еще тщательнее. Их необходимо всячески укреплять, чтобы противостоять натиску туберкулеза. Сестра должна излагать свои аргументы четко и убедительно; если пациент проявляет осознанный интерес к своему лечению, оно будет тяготить его гораздо меньше.

Но недостаточно просто объяснить пациенту, зачем ему нужен свежий воздух, — сестра должна показать ему, как его получить. Он удивительно беспомощен и неспособен сам распознать подобные пути. Кроме того, она должна преодолеть его возражения и склонить на свою сторону. Так, он возражает против веранды, потому что она шаткая или потому что добраться до нее можно только через чужую комнату. Расследование может доказать, что шаткость мнимая или во всяком случае не опасная, в то время как другой человек будет только рад разрешить использовать свою комнату в качестве прохода к этой желанной цели. Опять же, он возражает против сидения во дворе, на тротуаре или даже у окна из-за страха перед тем, что скажут соседи. Следует указать ему, что его здоровье важнее их комментариев, какими бы они ни были, и что его интересы, а не их, должны стоять на первом месте. Сестра должна спланировать каждую мелочь: она должна выбрать ему стул или кушетку, показать, как его можно тепло укутать и усадить в зависимости от обстоятельств — от ветра или солнца. Она должна рассказать семье о горячем кирпиче и о том, как положить его пациенту в ноги, а если нужно, то и о двух горячих кирпичах. Недостаточно сказать: «Делайте то-то и то-то», — она должна сама продемонстрировать, как это делается. Больной туберкулезом слаб и беспомощен, он нуждается в постоянном ободрении. Если он принадлежит к беднейшим слоям населения, у него почти ничего нет, и он настолько невежественен, что не может извлечь максимум из того, чем располагает. Такое обучение — одна из главных обязанностей сестры.

Питание. Третьей важнейшей составляющей этой трилогии является питание. Рацион пациента имеет важнейшее значение, поскольку его способность принимать и усваивать питательную пищу определяет его способность выработать достаточную сопротивляемость организма для борьбы с туберкулезом. Говоря в общем, его следует поощрять есть любую питательную пищу, которую он способен переварить, ведь туберкулез не требует специальной диеты, как брюшной тиф или диабет. Все, что вызывает у него явную непереносимость, разумеется, должно быть исключено. Необходимо учитывать пищевую ценность продуктов; среди бедняков это требует тщательного обучения и объяснений. Сестра должна разъяснить разницу между едой, которая лишь наполняет желудок, и едой, которая питает и укрепляет организм. К первому классу можно отнести капусту, репу, пончики, пироги — все то, что так высоко ценится бедняками, являясь при этом дешевым и трудноусваиваемым. Ко второму классу относятся мясо, яйца, молоко, рыба, рис, фасоль, кукурузная крупа, овсянка и так далее. Некоторые из этих питательных продуктов — рис, фасоль, кукурузная крупа, овсянка — стоят не дороже капусты и пирогов. Семью следует научить понимать эту разницу. Крайне вредны и трудноперевариваемы изделия угловой пекарни, дешевые леденцы, огромные соленые огурцы и обильные крепкие настои чая и кофе, которые составляют столь значительную часть рациона людей, находящихся на грани нищеты. На эти вещи тратится немало денег — зачастую их вполне хватило бы на полноценный прием пищи, если бы семья умела делать правильный выбор. Планируя рацион пациента, медсестре придется вести пропаганду в равной степени как за исключение определенных продуктов, так и за их включение.

Нет необходимости настаивать на молоке и яйцах, во всяком случае в тех ненормальных количествах, которые еще несколько лет назад считались незаменимыми при лечении туберкулеза. Если пациент любит эти продукты и может позволить их себе — прекрасно, но они ни в коем случае не должны становиться основой рациона. Эта богатая и высококонцентрированная пища имеет свойство вызывать несварение желудка, а поскольку оно является одним из самых тяжелых и мучительных осложнений туберкулеза, его необходимо предотвращать любой ценой. У пациента, неспособного переварить пищу, остаются лишь ничтожные шансы на повышение жизненных сил и мало надежды на улучшение. Поэтому, советуя сырые яйца, сестра должна проявлять большую осторожность; одного или двух в день будет достаточно в дополнение к регулярным приемам пищи.

Молоко следует сделать заменой чаю и кофе. Трех или четырех стаканов в день будет достаточно, и даже это количество может оказаться избыточным, если пациент хорошо ест другую пищу. Вместо сырого молока его можно подвергать пептонизации, добавлять солод, давать в горячем виде, готовить из него пудинг на сиване, добавлять в какао или ароматизированные молочные коктейли, либо превращать в простоквашу или пахту. Эти разновидности молока полезны для тяжелых больных, которым также можно давать яичный альбумин, ароматизированный лимоном, апельсином, имбирным элем, виноградным соком и т. д. Семью необходимо научить вносить эти небольшие новшества в обычный рацион, и обучение этому входит в задачи патронажной сестры.

Благодаря тщательному надзору и вниманию сестра может обеспечить очень удовлетворительный рацион питания — питательный и легкоусваиваемый. Вполне приемлемыми окажутся три полноценных приема пищи в день с небольшим количеством подпитки между приемами еды и перед сном (стакан молока или его эквивалент). Если за больным наблюдает врач, он, конечно же, назначит ту диету, которую сочтет наилучшей, но если сестра предоставлена сама себе, она не выйдет за рамки дозволенного, если порекомендует какой-либо из описанных нами планов.

Как мы уже упоминали, расстройство пищеварения является одним из наиболее частых осложнений туберкулеза. В некоторых случаях с этим можно справиться или облегчить состояние, порекомендовав пациенту соблюдать покой в полулежачем положении в течение часа до и сразу после еды. Если больной лежит пластом на кровати или кушетке, эффект будет выше, чем если он сидит в кресле-качалке.

Кулинарная обработка. Приготовление пищи и кулинарная обработка продуктов также требуют контроля, поскольку, особенно среди малоимущих, царит дремучая неграмотность в этих важных вопросах. Из-за неправильного приготовления полезные, превосходные продукты часто превращаются в свою противоположность — трудноусваиваемую и крайне вредную; либо, если они не испорчены окончательно, они могут утратить столько своей питательной ценности, что станут практически бесполезными. Так, яйцо вкрутую или глазунья (особенно если она обжарена с обеих сторон) усваиваются труднее, чем яйцо всмятку. Хороший кусок мяса может полностью лишиться своей ценности из-за переваривания или пережаривания. Все сестры проходили курс диетологии, и эти специальные знания имеют громадную ценность в работе общественного здравоохранения, где им по большей части приходится сталкиваться с категорией людей, чье невежество в кулинарных вопросах глубоко и непроглядно.

Алкоголь. В этой работе часто возникает вопрос о назначении алкоголя. Если за больным наблюдает врач, он предпишет его или воздержится от этого по своему усмотрению. Но если за пациентом ухаживает только патронажная сестра и вопрос остается на ее усмотрение, мы считаем мудрым следовать правилу Диспансера Фиппса при Больнице Джонса Хопкинса: никакого алкоголя для больного туберкулезом ни при каких обстоятельствах. Это означает, что не должно быть никаких эгг-ногов с бренди, хересом, ромом и т. д.; никакого хереса с сырыми яйцами — никакого употребления вина, пива или алкогольных стимуляторов любого рода.

Прикованный к постели пациент. Когда больной прикован к постели, задача сестры облегчается. Изоляция, а следовательно, и лучшая защита для семьи обеспечиваются проще, чем когда он бродит из комнаты в комнату, оставляя за собой шлейф из микробов. Из палаты больного целесообразно удалять всех, кроме тех, кто непосредственно ухаживает за ним; это особенно необходимо в случае с детьми, для которых опасность наибольшая. Соседей и друзей также следует не допускать в комнату, а если они отказываются принимать в расчет риск, запрет на посещения следует обосновывать тем, что визитеры беспокоят больного и вредят ему.

В комнате больного мы иногда обнаруживаем маленьких детей соседей, чьи матери совершенно не подозревают об опасности, которой те подвергаются. Если по причине банального равнодушия семья больного не ограждает детей от общения с ним, тогда обязанностью сестры становится разыскать их родителей и предупредить их. Когда домашние больного становятся равнодушными к благополучию общества, сестра должна расширить сферу своей просветительской деятельности — при необходимости пойти в соседний дом или на другую улицу — и попытаться защитить других людей, которые не ведая о том подвергаются риску заражения.

Вкратце таковы обязанности патронажной сестры в доме больного. Во время своего первого визита она не может высказать все, что желает, но позже это станет возможным. Во многих случаях домочадцы будут настроены подозрительно, враждебно или вовсе не захотят ее видеть, поэтому ей приходится действовать осторожно, шаг за шагом нащупывая почву. Чтобы достичь своей цели и прежде чем удастся донести свои мысли с необходимой силой, может потребоваться два, три, четыре или даже с десяток визитов. Когда ситуация критическая, а опасность велика, трудно и уныло действовать по принципу «тише едешь — дальше будешь», однако такая тактика в конечном итоге оправдает себя. Лучше действовать осторожно с тревожной семьей, постепенно склоняя ее на свою сторону от одного шага к другому, чем вызывать их негодование нетерпеливым энтузиазмом, который не видит смысла в промедлении.

Общаясь с пациентами, сестра должна выражаться прямо; недопустимо намекать или говорить иносказательно. То, что она хочет сказать, должно быть высказано напрямую, простыми словами, адаптированными к уровню интеллекта ее слушателей. Ситуации, с которыми приходится сталкиваться в этой работе, зачастую бывают донельзя печальными и тяжелыми, и куда проще было бы намекнуть на неприятную или болезненную вещь, чем сказать о ней прямо. Сестра, которая не умеет выражать свои мысли четко, убедительно и весомо, добьется плачевных результатов. Она должна уметь противопоставить предрассудкам доводы разума, навязывать свою точку зрения другим и убеждать невежд в том, что она права.

Есть старая басня, которую должны помнить все медицинские сестры общественного здравоохранения, — старая история о Ветре и Солнце, которые оба пытались снять с Путника плащ. Ветер попробовал первым: он дул и свирепствовал, но его безумные усилия заставили Путника лишь плотнее запахнуть плащ. И тогда попыталось Солнце. Оно светило ласково, тепло, мягко, и через несколько мгновений плащ слетел с Путника. Именно метод Солнца, а не Ветра, обычно одерживает верх.

ГЛАВА XII

Забота о семье. Обследование членов семьи. Сопровождение пациентов в диспансеры. Дети. Туберкулез у детей. Школы на открытом воздухе. Опасность отправки пациентов за город.

Забота о семье. Мы уже говорили, что первым объектом внимания является семья пациента или те лица, которые контактируют с ним. Поэтому, как только он сам оказывается под удовлетворительным наблюдением, сестра должна обратить свое внимание на остальных членов домохозяйства, которые нуждаются в ней еще больше. Большинство пациентов сестры — это больные с запущенной или терминальной стадией заболевания, причем многие из них болеют на протяжении месяцев или даже лет. Если за это время природа болезни оставалась неизвестной или же, будучи известной, не принимались никакие меры предосторожности, весьма вероятно, что другие члены семьи также заразились. Выявление этих подозрительных случаев, их скорейшее обследование и начало лечения — одна из важнейших обязанностей сестры. Далее она должна уделить пристальное внимание тем членам семьи, которым до сих пор удавалось этого избежать. Она не должна сеять чрезмерную панику или пугать их, но обязана постоянно напоминать им, что они находятся в тесном контакте с крайне заразным заболеванием и что все, что снижает их сопротивляемость организма, пропорционально увеличивает шансы подхватить инфекцию. Они должны использовать все имеющиеся в их распоряжении средства, чтобы поднять свой жизненный тонус до уровня, при котором болезнь до них не доберется. Инфекционное заболевание, как правило, не проникает в организм, обладающий достаточной сопротивляемостью.

С этой целью сестра должна уделять особое внимание личной гигиене контактировавших членов семьи. Их спальни и места для ночлега должны заслуживать столь же пристального внимания, как и помещение самого пациента. Каждого в доме следует обучить ценности свежего воздуха и необходимости спать с распахнутыми окнами: меры, необходимые для выздоровления людей, ровно в такой же степени нужны и для поддержания их здоровья.

Семья также нуждается в тщательном инструктаже относительно питания и отдыха: питание должно быть питательным и хорошо приготовленным; отдых же должен означать по меньшей мере то, что по окончании рабочего дня они не растрачивают свои жизненные силы в переполненных бильярдных, танцевальных залах и питейных заведениях. Потребность в отдыхе и развлечениях — одна из фундаментальных потребностей человека, но существует разница между тем, что освежает, и тем, что подрывает организм. Вызвана ли эта усталость работой, развлечениями или излишествами любого рода, именно истощенный человек обычно поддается заражению в первую очередь. Во всех домохозяйствах существует острая необходимость в просветительской работе по этим вопросам. Есть уставшие, равнодушные родители и беспечные юноши и девушки, чье невежество в вопросах личной гигиены глубоко и непроглядно. Тот факт, что большая часть этого обучения падает на пустую почву, свидетельствует о необходимости удвоить усилия, которые со временем принесут плоды. Лица, контактирующие с туберкулезом, должны постоянно быть начеку — болезнь, как правило, не поражает тех, кто обладает крепким здоровьем.

В этой профилактической работе сестре будет намного проще, если она знает, к каким организациям она может обратиться за поддержкой в своем просвещении. Она должна хорошо знать все социальные службы, понимать, как с ними связаться и как направить к ним свои подопечные семьи. Точно так же, как она должна обладать достаточными знаниями в области диетологии, чтобы предложить рис вместо капусты, а хлеб вместо пирога, она обязана разбираться в доступных социальных службах и знать, какими аналогами они могут заменить то, что она осуждает. Будет достигнут огромный успех, если вместо бильярдной мальчику-подростку предложат клуб при общественном центре (сеттльменте) или спортзал, а девушке вместо танцплощадки в питейном заведении — школьный зал или церковь. Цель должна состоять не в том, чтобы отнять, а в том, чтобы заменить. Профилактическая работа во многом заключается в обучении тому, как заменить вредное полезным, нездоровое — здоровым. В некоторых общинах подобные учреждения отсутствуют; в других они не справляются с потребностями, которые пытаются покрыть. Но если они существуют, к ним следует обращаться за помощью.

Обследование членов семьи. Каждый человек, постоянно контактирующий с больным туберкулезом, должен периодически проходить обследование независимо от наличия у него симптомов. Сестра должна стремиться к тому, чтобы все члены семьи пациента прошли обследование. Это звучит здраво в теории, но далеко не всегда осуществимо на практике, особенно когда под наблюдением находится большое количество пациентов. Когда работа ведется с небольшим числом людей — с десятью, двадцатью или сотней семей, — возможно, удается обследовать каждого члена этих домохозяйств, но при работе с большими масштабами это становится пропорционально труднее. В Балтиморе Туберкулезный отдел ежегодно имеет дело примерно с 5000 чахоточными; если каждый из этих пациентов контактирует с пятью другими людьми — что является весьма скромной оценкой, — это даст в общей сложности 25 000 человек, которых необходимо направить на медицинский осмотр. Эта задача сокрушит наши диспансеры и не оставит времени ни на что другое. В конце концов, угрозу для общества представляют скорее явные случаи заболевания, а не потенциальные. Таким образом, сколь бы горячо мы ни отстаивали необходимость всеобщего обследования всех контактировавших лиц, этот подход имеет свои недостатки при переходе к реальной практике. Лучшее, что мы можем сделать, — это добиться обследования лиц с подозрением на заболевание. Осмотр тех, у кого нет симптомов, дал бы интересную статистику, однако они едва ли представляют настолько серьезную опасность для общества, чтобы оправдать затраты времени и энергии.

Чтобы убедить пациента пройти обследование, часто требуются недели или месяцы усилий и уговоров. Чем менее очевидной кажется необходимость, тем труднее этого добиться. Если у человека нет симптомов, он не пойдет к врачу, а если симптомы есть — боится идти. Поэтому, когда у контактных лиц есть возможность пройти обследование — прекрасно; если же это невозможно, сестра может ограничить свои усилия теми, у кого наблюдаются подозрительные симптомы. Одно из главных требований в этой работе — умение отличать главное от второстепенного и, проведя это различие, сосредоточиться на самом важном.

Сопровождение пациентов в диспансеры. Если у сестры нет избытка свободного времени и ее участок очень мал, ей не следует тратить время на сопровождение сопротивляющихся пациентов в диспансер для обследования. Это означает потерю от одного до нескольких часов, которые она не может позволить себе потратить подобным образом. Нет необходимости растрачивать ее экспертные услуги таким образом — всегда можно найти кого-то, кто готов проводить этих пациентов: какого-нибудь добровольного помощника, сотрудника общественного центра или даже доброжелательного, разумного соседа.

Дети. В настоящее время общепризнано, что люди обычно заражаются туберкулезом в первые десять-двенадцать лет жизни или в детском возрасте. Само заболевание может развиться или не развиться в более поздние годы в зависимости от обстоятельств или окружающей среды, в которой оказывается человек. Оно может активизироваться позже, если его сопротивляемость снизится или он подвергнется повторному заражению и не справится с дополнительной нагрузкой. По этой причине чрезвычайно важно защитить детей от заражения, а также оградить тех, кто подвергся воздействию в детстве, от чрезмерных нагрузок в будущем.

Дети, с которыми сталкивается патронажная сестра, как правило, контактируют с больными туберкулезом отцом или матерью. Что толку в том, что мы учим родителя спать отдельно и проводить часть времени вдали от них, но при этом позволяем ему в остальное время оставаться в тесном контакте с детьми? Периодический контакт, повторяющийся достаточно часто, так же плох, как и постоянный контакт. Если мать ухаживает за ребенком, кормит его, готовит для него и берет на руки, возникают неисчислимые возможности для заражения. Если родитель умен и бескорыстен, возможно удастся достичь относительной степени осторожности и минимального уровня экспозиции, но говорить о надлежащей осмотрительности при сохранении таких условий не приходится. Среди беднейших слоев населения, где регулировать условия жизни невозможно, искоренить опасность заражения практически нереально.

Когда родители больны, эгоистичны или невежественны; когда дети недисциплинированны и неуправляемы, а тиски нищеты низвели мораль до самых примитивных основ, ожидать многого не приходится. Когда ребенок находится в постоянном контакте с больным туберкулезом, как бы этот больной ни старался быть осторожным, определенная опасность сохраняется всегда. Сама природа его болезни такова, что чахоточный не может соблюдать осторожность на сто процентов. Взрослый человек, живущий в условиях контакта с туберкулезом, еще способен сопротивляться инфекции, но у ребенка шансов несравнимо меньше.

Единственный способ гарантировать абсолютную безопасность для ребенка — это изъять его из опасной зоны либо устранить опасность из его среды. Либо ребенка нужно вывезти из дома, либо пациента нужно переселить из дома, разницы практически нет. Пациента можно отправить в учреждение, а ребенка можно отправить к родственникам, за город, к соседям или в одну из организаций по спасению детей, которые имеются в большинстве общин. Мы осознаем, что, выступая за эту меру, мы поддерживаем то, что недалекие люди называют «разрушением семьи», словно туберкулез задолго до нас не сделал этого сам. Отправка родителя или ребенка — это лишь запоздалая попытка спасти то, что осталось от семьи.

Всякий раз, когда возможно поместить больного в учреждение, он должен туда отправиться. Однако во многих населенных пунктах такие условия отсутствуют либо их вместимость ограничена. В этом случае вывозить следует ребенка. Это часто становится вопросом крайней сложности, поскольку трудно преодолеть вполне естественное сопротивление родителей. Настаивая на этом разделении, мы делаем выбор между двумя жизнями: одна из которых уже обречена, а другую еще можно спасти от подобной участи.

Туберкулез у детей. Хотя дети заражаются в раннем возрасте, поставить им диагноз зачастую оказывается чрезвычайно сложно. Самый компетентный специалист колеблется ставить ребенку диагноз туберкулеза, пока не обследует его неоднократно и не подержит под постоянным наблюдением — и даже в этом случае он может предпочесть формулировку «лишь подозрение». С помощью офтальмологической и кожной проб он может в конечном итоге прийти к положительному диагнозу, но даже тогда он может не быть уверен в локализации очага поражения. Таким образом, ребенок, являясь положительным случаем с точки зрения диагностики, необязательно заразен.

Все эти сомнения и трудности, связанные с диагностикой туберкулеза у детей, показывают, что в определенном смысле этот вопрос можно назвать незначительным — незначительным с точки зрения угрозы общественному здоровью. Для конкретного человека установление диагноза важно для проведения интенсивной работы по укреплению его сопротивляемости, но как распространитель инфекции он не представляет значимой угрозы. Около десяти процентов учетного списка составляют дети. Входя в дом, где есть два ребенка — один больной туберкулезом, а другой нет, — усилия сестры должны быть сосредоточены на их разделении, причем акцент делается на уходе за тем, кто еще не инфицирован.

Нередко возникает вопрос: следует ли отправлять таких больных туберкулезом детей в школу? Полезно ли это для них как для индивидуумов с точки зрения их собственного здоровья и безопасно ли это для тех, кто оказывается с ними в контакте? Это решение зависит исключительно от врача и может быть принято только им. Что касается опасности для окружающих, следует помнить, что человек может быть болен туберкулезом, но не обязательно заразен, и именно от заразности случая зависит степень опасности.

Ухаживать за такими детьми, больными туберкулезом, трудно. Большинство сестер глубоко переживают из-за этого. Дети часто недисциплинированны, а их родители нередко слабы и лишены самоконтроля. Сестра начинает испытывать разочарование и раздражение, видя, как ее указания остаются без внимания или нарушаются. Но в конце концов эти случаи составляют лишь незначительную часть проблемы, и эти пациенты не приносят много вреда. Грустно стоять в стороне и видеть, как человек сам перечеркивает свои шансы или как их перечеркивают за него, но такое созерцание — это часть работы.

Школы на открытом воздухе. За последние пять или шесть лет в нескольких наших крупных городах были созданы школы или классы под открытым небом. Это отличный утвердительный ответ на вопрос о том, должен ли больной туберкулезом ребенок посещать школу. В таких учреждениях ребенку уделяется тщательное, систематическое внимание в течение нескольких часов в день. Туда принимают и неинфицированных детей — их можно назвать предрасположенными к туберкулезу, поскольку это анемичные, ослабленные, недокормленные дети из семей, где туберкулез присутствует в активной форме. Для таких случаев школа на открытом воздухе выполняет превосходную профилактическую работу, повышая сопротивляемость ребенка до уровня, при котором он может справиться с неблагоприятными условиями дома. Эти классы на открытом воздухе всегда находятся под началом врача и сестры; их управление не входит в рамки данного обсуждения, точно так же как управление больницей или санаторием.

Медицинская сестра общественного здравоохранения должна неизменно пользоваться такими школами, если они существуют, и добиваться отправки туда своих подопечных детей. Она обязана использовать любую организацию и любую возможность, которые способствуют улучшению или обеспечению благополучия тех, кто находится под ее опекой.

Школы такого рода чрезвычайно ценны, но они не являются решением проблемы туберкулеза, точно так же как санаторий для пациентов на ранней стадии не является ее решением. Оба эти учреждения борются со следствиями, а не с причинами. Чтобы победить туберкулез, мы должны нанести удар в самую его суть — по больному с запущенной формой, который распространяет болезнь. Школы на открытом воздухе всегда вызывают большой отклик у людей: на их содержание легко получить деньги, а общественное мнение склонно преувеличивать их значимость в противотуберкулезной кампании. Поскольку человеческий разум обычно воспринимает лишь одну идею за раз, не стоит растрачивать его легкий интерес на второстепенные задачи. Когда община создала в надлежащем масштабе механизм борьбы с туберкулезом, она может учреждать и такие эффективные вспомогательные институты, как школа на открытом воздухе. Но внедрять их в первую очередь, раньше фундаментальных основ — значит дезориентировать общественное мнение и ставить телегу впереди лошади.