«Медсестра по уходу за больными туберкулезом: Ее функции и квалификация»

Если врачи общества были способны диагностировать туберкулез и были обязаны по закону сообщать о нем, почему стало необходимым создавать муниципальные диспансеры для этой цели? Может ли диспансерный врач поставить лучший диагноз? Или он более охотно заполнит бланк и сообщит о случае?

И если врачи, обязанные по закону инструктировать и внимательно следить за своими туберкулезными пациентами, были способны сделать это, почему стало необходимым направлять туберкулезных сестер на места, предназначенные для предоставления именно такой услуги? Лучше ли специальная сестра приспособлена для объяснения природы и опасности болезни? Является ли она более эффективным распространителем профилактических принадлежностей? На все эти вопросы должен быть только один ответ — нет, или не должно быть, никакой разницы между ними. Частнопрактикующий врач должен быть так же способен поставить верный диагноз, как и муниципальный врач. Он должен быть так же готов сообщить о случае. Частнопрактикующий врач должен быть таким же способным учителем, таким же внимательным распространителем принадлежностей, таким же живым к опасности туберкулеза, как и муниципальная сестра. Единственная разница между этими двумя группами людей заключается в том, что одна действует, а другая нет — или действует таким прерывистым и нерегулярным образом, что не дает никаких результатов. И именно из-за этого отсутствия действий со стороны врачей в частной практике, их неспособности распознавать, сообщать, учить и постоянно контролировать больных с запущенной формой туберкулеза, наши города передают заботу о туберкулезе под муниципальный контроль. Забота о туберкулезе постепенно изымается у человека в частной практике и передается в руки специалистов, которые посвящают все свое время благополучию общества. И хотя сейчас, как и всегда, последние просят поддержки частного врача, если он удерживает свое сотрудничество, они могут обойтись без него и достичь своей цели другими средствами.

Невозможность выполнения этого обязательства. Мы можем спросить, почему частнопрактикующий врач вытесняется муниципальным контролем. Несомненно, он когда-то держал ключ к ситуации с туберкулезом, как он держит его ко многим другим проблемам, затрагивающим общественное здравоохранение. Он вытесняется по двум причинам: из-за своеобразной природы туберкулеза и из-за неспособности медицинской профессии действовать как единое целое.

Неудача из-за природы туберкулеза. Давайте сначала рассмотрим природу болезни. Туберкулез — это длительная, хроническая болезнь, которая может растянуться на период месяцев или лет. У пациента много взлетов и падений, иногда он настолько болен, что помещает себя под опеку врача, иногда настолько лучше, что не видит врача месяцами. Мы знали пациентов, которые не были у врача годами, но в течение этого времени они были инфекционными случаями, как доказано исследованием мокроты. Во время такого перерыва как мы можем возможно держать врача ответственным за туберкулезного пациента? Как мы можем держать его ответственным за поведение, обучение и окружение случая, который он никогда не видит? Несомненно, очень большое количество пациентов полностью выходят из-под наблюдения своих врачей и совершенно потеряны для них. При самых лучших намерениях в мире частнопрактикующий врач не может следить и контролировать болезнь такого характера, не острую, а хроническую и амбулаторную по своей природе. Если бы он попытался сделать это, это оставило бы ему мало времени для чего-либо другого.

Мы также не можем предположить, что пациент, который закрывает свой счет с одним врачом, обязательно помещает себя в руки другого. Он часто дрейфует без какой-либо медицинской консультации вообще и ищет ее снова только тогда, когда его симптомы становятся тревожными. Эти факты сами по себе, исключая все другие соображения, показывают необходимость централизованного контроля за этими амбулаторными пациентами.

Туберкулез — это в значительной степени болезнь бедных, как мы отмечали ранее. Бедный больной с запущенной формой туберкулеза должен учитывать трату каждого доллара, и гонорар врача — это вопрос серьезной важности. По этой причине пациент будет совершать как можно меньше визитов к врачу. Врач, который видит случай только один или два раза, может вполне колебаться, чтобы объявить его туберкулезом, и может пожелать оставить пациента под наблюдением на некоторое время, но бедность пациента предотвращает это.

Опять же, пациенты из более бедных классов постоянно меняют своих врачей. В отличие от людей в более удачных обстоятельствах, у них нет одного врача, к которому они всегда обращаются, когда в беде. Для таких, как они, «семейный врач» неизвестен. Их непостоянный интерес привлекается самой новой вывеской, и они совершают визит или два к ее владельцу и уходят. Мы знали одного пациента, который посетил пять разных врачей в течение недели. Неудивительно, что врач забывает этих пациентов — простых временных — и что, даже если у него есть время диагностировать их, он не считает себя их врачом или ответственным за них каким-либо образом. Именно для таких случаев, однако — тех пациентов, которые вступают в мимолетные и случайные отношения со своим врачом, требуется муниципальный контроль. Это не отражение на частнопрактикующем враче, что он не смог добиться прогресса против туберкулеза. Это просто доказывает, что люди с этой болезнью должны наблюдаться и опекаться теми, кто способен посвятить все свое время этому.

Так много о самой болезни, и о социологических и психологических условиях, которые осложняют ее и делают ее вопросом, который не может быть успешно решен человеком в частной практике. Ибо независимо от того, насколько добросовестным он может быть, или насколько готовым взять на себя полную ответственность, наложенную государством, он не может сделать это, когда пациенты отказывают ему в возможности. Он не может следовать за ними за счет своих частных обязательств. Хотя государство ожидает службы от тех, кому оно выдает лицензию на практику, оно не ожидает невозможного.

Неудача из-за личностного фактора. Мы должны теперь рассмотреть вторую причину для удаления туберкулеза из частного в общественный контроль. Ибо хотя природа самой болезни объясняет в значительной мере, почему она не может быть решена частнопрактикующим врачом, это не полное объяснение. И здесь мы должны возложить вину туда, где она принадлежит — на порог самого врача.

Когда мы думаем о медицинской профессии, мы бессознательно думаем о ее лучших членах — не только о лидерах в мысли и достижении, но о числах высокообразованных, продвинутых, эффективных и добросовестных людей, которые составляют такую большую часть ее. Думая об этих, однако, мы склонны упускать из виду людей другого сорта, которые менее хорошо оснащены, или которые пропитаны коммерциализмом, но которые тем не менее являются членами этой великой профессии. И все же даже наименьший из них вооружен и имеет санкцию государства в ношении этого оружия, которое может быть использовано либо против общего врага, либо в партизанской войне в интересах своих собственных интересов. Широкое разнообразие среди ее индивидуальных членов — причина, почему медицинская профессия была неспособна действовать как единое целое в войне против туберкулеза.

Во-первых, все врачи, независимо от того, насколько хорошо они могут быть обучены, не обязательно хорошие учителя. Независимо от того, насколько остро осознают опасность туберкулеза, они часто неспособны впечатлить ее на своих пациентов. Опять же, занятый врач обычно имеет слишком мало времени, чтобы быть осторожным учителем. Когда осознает переполненную приемную, или срочность своего следующего вызова, он неспособен дать какие-либо, кроме самых поверхностных и поспешных инструкций о природе туберкулеза, или использовании профилактических принадлежностей. Он не осознает, что то, что очевидно для него, часто непонятно для тех, кто менее просвещен. Мы часто находили пациентов, владеющих связками профилактических принадлежностей, данных достаточно добросовестно, но без достаточной инструкции, чтобы позволить им сложить вкладыши или утилизировать их впоследствии. Мы вспоминаем один такой случай, где врач дал своему пациенту пакет принадлежностей, но поспешил прочь, не открыв связку или не объяснив ее содержание. Неделю спустя мы нашли пакет все еще неоткрытым. Пациент, однако, порвал маленькую дыру в обертке, через которую отверстие он увидел достаточно, чтобы убедить себя, что странные объекты внутри не были его заботой. Мы не имеем в виду сказать, что никакие врачи не хорошие учителя, но мы действительно говорим, что даже там, где они есть, и являются более того высокодобросовестными людьми, что они часто дают неадекватную инструкцию пациентам под их опекой, потому что они слишком заняты.

Есть другой класс практикующих, которые, хотя достаточно желающие, тем не менее неспособны внести большой вклад в кампанию по борьбе с туберкулезом. Это люди, чье образование ограничено, которые неспособны распознать туберкулез, пока он не запущен, и даже тогда колеблются, чтобы взять на себя обязательства. Пациент при этих обстоятельствах имеет достаточную возможность заразить других, не говоря уже о потере своей собственной жизни в придачу. Никакое количество добросовестности, честности и честного намерения не может компенсировать недостаток навыка. Действительно, многие люди такого сорта подходят опасно близко к границе шарлатанства. И все же государство предоставило им лицензию, хотя тем самым оно доверяет им обязательства, которые они не могут выполнить.

Мы говорили ранее о неэтичном практикующем, который, хотя достаточно компетентен, чувствует себя не обязанным защищать общество от инфекционной болезни. Иногда есть причина для этого безразличия, этой неудачи сказать пациенту, что у него туберкулез, и информировать тех, кто окружает его, об их опасности. Эта причина в том, что многие пациенты боятся знать правду о своем состоянии. Если врач говорит ему, что у него туберкулез, он сразу меняет своего врача и ищет другого, который даст более утешительный диагноз. Таким образом, борющийся врач, для которого это может означать потерю средств к существованию и престижа, вынужден к решению между личным интересом и интересом общества, которое он учится презирать, потому что оно вынудило его к нечестности. Мы становимся циничными о благополучии тех, кто заставляет нас подрезать наши идеалы.

Мы попытались таким образом кратко рассмотреть основные причины, почему туберкулез является решительно болезнью, которая должна быть удалена из частной практики и помещена под муниципальный контроль. С одной стороны, это необходимо из-за природы болезни, поскольку амбулаторные пациенты не могут быть прослежены, кроме как теми, кто способен посвятить все свое время этому. С другой стороны, это необходимо из-за широкого разнообразия в рядах медицинской профессии. Большее число частнопрактикующих врачей либо слишком заняты, слишком намерены зарабатывать на жизнь, слишком безразличны, либо слишком плохо образованы, чтобы взять на себя эффективный надзор за инфекционной болезнью, которая требует мастерского обращения. И поскольку они сами не были способны справиться с этим великим вопросом, они не должны возражать против помещения его в руки тех, кто квалифицирован сделать это. Величайший вклад, который частный врач может внести в кампанию по борьбе с туберкулезом, — это сделать то, что он может, чтобы ускорить приход полного муниципального контроля.

ГЛАВА VIII

Сестра в отношении к врачу — Муниципальный контроль инфекционных болезней — Трудности сестры — Политика ожидания — Недиагностированные случаи — Ответственность сестры только перед добросовестным врачом.

Сестра в отношении к врачу. В предыдущей главе мы видели, что задача сохранения и улучшения общественного здравоохранения — это та, которая лежит, теоретически, на медицинской профессии в целом. Как факт, однако, эта задача принимается только определенными членами профессии. Мы указали причины для этого — что врачи сильно варьируются по личному характеру, способности и идеалам. В области общественного здравоохранения сестра находит себя в контакте с врачами всех классов. Некоторые способны, высокомысленны и искусны, и работают ли как государственные чиновники или частнопрактикующие врачи, имеют тем не менее ту же цель; улучшение общественного здравоохранения. Другие имеют стандарты совершенно обратные. Это приводит нас к вопросу: Когда обязанности сестры приводят ее в контакт с людьми последнего класса, как она должна встретить ситуацию? В каком отношении она стоит к этим людям? Каково будет ее отношение к ним, что касается ее работы? Они не многочисленны, к счастью, но их достаточно, чтобы составить серьезную проблему, и ту, которую рано или поздно сестра должна встретить. Этот вопрос также должен будет встретить те, кто ответственен за сестру, и за ее работу.

По нашему мнению, ответ достаточно прост — или, скорее, он будет, двадцать лет спустя. Ибо в настоящее время общественное мнение находится в переходном состоянии и нуждается в формировании. Сестра должна работать под руководством и в сотрудничестве со всеми теми врачами, которые, будь то как государственные чиновники или частнопрактикующие врачи, работают для более высокого стандарта общественного благополучия. Для всех таких, без дискриминации, сестра общественного здравоохранения — верный, эффективный и неутомимый союзник. Но для всех тех других врачей, которые не имеют таких целей или желаний, сестра стоит в лишь отдаленном и случайном отношении. Старое учение, что она служанка врача, ушло. Оба теперь соработники в области общественного здравоохранения. Сестра все еще выполняет приказы врача, но есть эта разница — она дискриминирует врачей. Как государственный служащий, она подчиняется приказам муниципальных властей, или частнопрактикующего врача, когда объект обоих один и тот же, то есть благополучие общества. Но она не ответственна перед теми врачами, которые пытаются победить этот объект.

По этой причине сестра может делать более эффективную работу, если она связана с Департаментом здравоохранения, поскольку именно Департамент здравоохранения города должен формулировать стандарты эффективности и облекать своих сотрудников полномочиями для их выполнения. Полномочия врачей Департамента здравоохранения должны быть выше, чем у любого частного врача, если возникнет какой-либо конфликт мнений между ними.

Если сестра не может быть установлена в связи с местным Департаментом здравоохранения, она все же будет ответственна перед группой общественно-ориентированных граждан, которая группа несомненно будет включать многих продвинутых и просвещенных врачей. Эта группа людей будет представлять продвинутое общественное мнение по предмету туберкулеза, и полномочия, которые сестра получает от них, будут почти равной ценности тем, которые она получила бы от муниципалитета. Муниципальные полномочия, или полномочия просвещенного общественного мнения, — опасная вещь для противостояния.

Муниципальный контроль инфекционных болезней. В случае оспы, дифтерии или скарлатины частнопрактикующий врач посещает пациента под непосредственным надзором Департамента здравоохранения. Таким образом, при дифтерии и скарлатине он уведомляет Департамент о каждом случае, который попадает под его внимание. Муниципальный врач сразу посылается, чтобы взять культуры из горла пациента, так же как и от всех других членов домохозяйства. Он расклеивает дом и инструктирует семью в таких превентивных мерах, как обеспечит их безопасность и безопасность общества. Пациент затем оставляется под опекой оригинального врача, который уведомляет Департамент здравоохранения, когда, по его мнению, инфекция окончена. Его мнение, однако, верифицируется муниципальным врачом, который берет другую серию культур горла и устанавливает, совершенно независимо, прошла ли опасность или нет. Если она прошла, он приказывает снять плакат и договаривается о фумигации дома.

В случае оспы соблюдаются гораздо более радикальные меры. Пациент суммарно удаляется в карантин, и все те, кто вступил в контакт с ним, вакцинируются и держатся под наблюдением в течение определенного периода. Таким образом сильная рука власти защищает общество от инфекции — частный врач был лишь средством привлечения внимания к опасности. Время придет, действительно оно быстро приближается, когда просвещенное общественное мнение потребует этой же заботы в вопросе туберкулеза. По причине хронической природы болезни, предоставленная забота должна включать долго продолжающийся надзор, простирающийся, если нужно, на месяцы и годы. Этот надзор будет предоставлен муниципальными врачами и сестрами. Более того, частнопрактикующий врач не будет больше возмущаться этим, ни считать это вмешательством в свой частный бизнес, чем он возмущается муниципальной заботой об оспе или скарлатине. Перенастройка точки зрения обязательно медленная, но она приходит, тем не менее. Те из нас на линии огня, однако, кто ежедневно свидетельствует о потере и жертве из-за этой медленной перенастройки, не могут не желать революции вместо эволюции в медицинской этике.

В этой главе, однако, мы должны иметь дело с ситуацией, как она существует сегодня. Инфекционная природа туберкулеза стала известна сравнительно недавно, следовательно, мы находим себя столкнувшимися с деликатной и трудной ситуацией, как должно всегда быть в случае, когда общественное мнение эволюционирует. Сегодня, если частный врач запрещает сестре посещать своего пациента (и для сестры, читайте также Департамент здравоохранения), текущий статус общественного мнения обычно поддержит его в его решении. Это для нас, поэтому, выяснить причины, которые побуждают его к этому решению, и изложить их откровенно перед обществом, и позволить обществу вынести суждение. Никаким другим способом мнение не может быть изменено, или мы можем получить для туберкулеза тот же надзор и контроль, которые мы получили для других инфекционных болезней.

Трудности сестры. Давайте возьмем несколько примеров трудностей, которые встречает сестра. Мальчик пятнадцати лет был диагностирован Диспансером Фиппса как умеренно запущенный случай, и сестру попросили проследить за ним. В ее первый визит мать пациента отказалась позволить сестре войти, говоря, что ее сын с тех пор вызвал частного врача, который заверил его, что диспансерный диагноз — это все чепуха. Диспансерный человек советовал отдых; новичок сказал матери купить своему сыну велосипед и позволить ему делать все упражнения, которые он может. Это лечение было выполнено, и, все еще действуя по совету врача, сестре было отказано в доступе в дом. Мать была достаточно дружелюбна, когда они встречались на улице, и она даже позволила сестре остановиться и спросить о ее сыне, всегда весело отвечая, что он делает хорошо. Бесполезными, как они были, сестра продолжала эти визиты, поскольку она была обеспокоена увидеть исход случая. Наконец, однажды шесть месяцев спустя, мать распахнула дверь и в глубоком бедствии умоляла сестру войти. «Сделайте, что можете для моего мальчика», — умоляла она и повела путь в верхнюю спальню, где молодой парень лежал в умирающем состоянии. Несколько дней спустя он умер. Мать горько обвиняла себя за свою глупость в отказе от бескорыстного совета диспансерного врача, и ее горе, раскаяние и мнения были даны широкому распространению в округе. Ни в какое время во время его болезни не было дано инструкции о природе и опасности болезни, и не до недели перед смертью лечащий врач признал, что что-то было серьезно не так. Вследствие этого неправильного диагноза мальчик потерял свою жизнь, и репутация врача была повреждена. По-видимому, он не принял в достаточное рассмотрение риск противоречия диагнозу, который пришел из такого экспертного источника.

В этом конкретном случае было невозможно для сестры пробиться внутрь, или сделать что-либо, кроме как ожидать развития событий. Как случилось, не было никого в семье, кто мог бы стать инфицированным, поскольку пациент не имел братьев или сестер, никого, кроме его матери, с кем он вступал в контакт. Жертва этого мальчика невежеству, упрямству, ревности или глупости местного врача доказала поразительный объектный урок для округа. Опечаленная и возмущенная мать была фактором в формировании общественного мнения в этой конкретной близости.

Другой случай — это случай женщины, которая имела у себя в найме любимую цветную служанку, которую она подозревала быть туберкулезной. Соответственно, она послала за сестрой, прося ее предпринять все необходимые шаги к получению случая диагностированным. Поскольку пациентка была слишком больна, чтобы идти в диспансер, и не могла позволить себе врача, сестра принесла образец мокроты в лабораторию Департамента здравоохранения, где он был доказан положительным. До сих пор все было ясным ходом. Пациентке были даны ее профилактические принадлежности, уложена в постель в чистой, воздушной комнате, и сестра звонила ежедневно, чтобы дать ей ванну и такое внимание, как она требовала. Это должен был быть больничный случай, но в то время больница была переполнена, и не было доступной койки. Однажды, когда сестра звонила как обычно, она нашла пациентку внезапно ставшей очень дерзкой. Она лежала в комнате со всеми окнами закрытыми, и угольной масляной печью в полном разгаре; никакие принадлежности не были в поле зрения, и пациентка отхаркивала наугад по полу. Это изменение произошло, потому что пациентка взяла немного денег, данных ее работодателем, и вызвала «частного врача», который объявил, что у нее нет ничего, кроме проходящей простуды. Он также сказал ей, что принадлежности — это чепуха, и что он может вылечить ее за две или три недели. Более того, этот врач сам пришел в Департамент здравоохранения и запретил сестре продолжать свои визиты, и всякое «вмешательство» в его случай. Несколько дней спустя работодатель также пришел в Департамент здравоохранения, в значительном жаре, и хотел знать, почему сестра пренебрегает своей обязанностью. Объяснение было удовлетворительным, и визит к ее служанке в достаточной мере подтвердил заявления, которые были сделаны. Эта женщина платила своей служанке полную зарплату, пока та была вне службы, а также предоставляла ей много маленьких роскошей и необходимостей. Она была поэтому в положении диктовать условия, на которых она продолжит эту помощь, и эти условия не включали визиты от врача калибра человека, который теперь был в посещении. В каждом случае, однако, не так легко получить кнут-руку ситуации.

В этих двух случаях было мало опасности распространения инфекции, поскольку ни один пациент не был в тесном контакте с детьми или другими лицами, склонными заразиться болезнью. Молодой мальчик пострадал ранней смертью, в то время как цветная женщина пострадала от личного неудобства и дискомфорта, из-за недостатка сестринского ухода, заботы и внимания. Ни в одном случае, однако, не было опасности для других людей. Всякий раз, когда другие люди вовлечены, менее легко стоять в стороне и ничего не делать, ожидая того медленного изменения в общественном настроении, которое даст право вмешаться. Таким образом, врач диагностировал случай как туберкулезный и попросил сестру взять на себя ответственность за пациента, говоря ей, что он тщательно обследовал всех других членов семьи и нашел их в по-видимому хорошем состоянии. Он добавил, однако, что он был уволен, как только он сказал семье болезнь, от которой страдал пациент. По этой причине он боялся, что сестра найдет трудность в входе в дом. Его страхи были только слишком хорошо обоснованы. Семья прямо вызвала другого врача, который успокоил их беспокойство, отрицая предыдущий диагноз. Он также посоветовал им отвергнуть сестру, что они и сделали.

Пациентка жила около восьми месяцев после этого, в течение которого времени ей не было дано никаких принадлежностей, никаких инструкций какого-либо сорта, и семья держалась в невежестве о природе ее болезни. Когда она умерла, сестра как агент Департамента здравоохранения пошла в дом, чтобы договориться о фумигации. Передняя дверь была открыта молодой девушкой, очевидно туберкулезной — сестра была поражена ее внешностью; дальнейший поиск выявил еще одного члена домохозяйства, который представил подозрительные симптомы. В своем бедствии семья обратилась к сестре и попросила совета и помощи, и она сразу направила их к врачу, который диагностировал оригинальную пациентку, восемь месяцев назад. Семья послушно представилась ему, и он нашел, что еще три члена стали инфицированными. Поскольку они все были на ранних стадиях, вероятно, что они стали инфицированными в течение последних нескольких месяцев жизни пациентки — в течение которого времени ни одна превентивная мера не была соблюдена. День придет, конечно, когда возможность лечения туберкулеза легко, по усмотрению лечащего врача, не будет позволена. Общественное настроение в конечном итоге будет настаивать на полном муниципальном контроле, который покончит с такой врачебной ошибкой и жертвой человеческой жизни.

Политика ожидания. Как дела стоят сегодня, мы не можем сделать ничего, кроме как принять ситуацию, как мы находим ее, и сделать лучшее, что обстоятельства позволят. Что приводит нас к вопросу часа — Что делать, если врач отказывается позволить сестре посетить своего пациента? Должна ли она принять его увольнение и повернуться прочь, или она должна продолжать свои визиты вопреки его возражениям, на основании того, что пациент ее, так же как и его?

Если случай положительный, диагностированный на неоспоримом авторитете, и если сестра была послана диспансером, Федерацией благотворительных организаций или через какой-либо другой бескорыстный источник, она должна быть легко способна получить доступ. Получив это, она должна быть способна удержать свое против всех приходящих. Как правило, это оппозиция, которую она встречает до, а не после своего первого визита, которая определяет ее способность делать свою работу в доме. Однажды в доме, однако, это должно делать мало разницы, меняет ли пациент врачей или нет. Если он делает, она должна продолжать свои визиты как обычно — ее знание его состояния делает целесообразным держаться за семью любой ценой. Если это изменение приносит дружелюбного врача, он не будет возражать против сестры. Если оно приносит предубежденного, она не должна делать ничего, чтобы возбудить его враждебность. Таким образом, если новый врач отрицает присутствие туберкулеза, может стать необходимым для нее казаться соглашаться с этим мнением — на время она может иметь необходимость посещать лишь в качестве друга, предлагая никакой совет и не распределяя никаких принадлежностей. Она должна быть осторожна не антагонизировать семью, ибо в конце концов, это семья, по наущению врача, которая способна выгнать ее. Таким образом, когда они триумфально говорят ей, что пациент больше не имеет чахотки, она не должна противоречить им. Время сделает это для нее. Она может выразить удовольствие от счастливого изменения и попросить разрешения заходить время от времени, мимоходом, в качестве старого знакомого. Эта просьба редко будет отказана, и любой ценой она должна держать в контакте с семьей, которая теперь, больше чем когда-либо, нуждается в ее надзоре и помощи. Она должна стоять рядом, готовая дать это, как только это будет нужно. В течение этого времени будет очень трудно ждать, видеть, как пациент расслабляет всю бдительность, и видеть, как семья безрассудно подвергается. Но эта политика ожидания окупится в конце. Как мы сказали в другом месте, чахоточный меняет врачей чаще, чем любой другой класс пациентов, и сестра должна осознать это и быть готовой следовать за ним через превратности, которые эти изменения включают. Она должна избегать всякой критики, когда семья попала в злые времена, и быть готовой поддержать и поощрить их, когда они попали в хорошие времена.

Недиагностированные случаи. В вопросе подозрительных или недиагностированных случаев есть большая трудность. В этих случаях сестра не имеет ничего, чтобы идти, кроме своего собственного острого наблюдения симптомов, поэтому врач в посещении может сделать это очень трудным для нее продолжать свои визиты. Он может удержать свой диагноз, невежественно или намеренно, и нет ничего, чтобы сделать, кроме как принять это состояние дел. Как прежде, сестра должна тихо держаться за случай, не говоря ничего, что может возможно подразумевать критику или вовлечь ее в трудность с врачом. Время должно быть доверено очистить ситуацию — либо пациент станет лучше, либо он станет настолько хуже, что диагноз может быть предстоящим. Или же он может сменить врачей. Когда сестра посещает случай в опеке одного врача, она должна быть чрезвычайно осторожна никогда не советовать другого или предлагать диспансер. Все это включает бесконечную трату времени и потерю жизни, но как дела стоят сегодня, нет другого курса, чтобы преследовать. Когда сестра посещает случай такого сорта — это может быть тот, кто представляет каждый симптом туберкулеза, включая даже кровоизлияние — она должна быть особенно осторожна. Она может позвонить врачу, сказать ему, что она была вызвана к его случаю через такой и такой агентство (эти случаи обычно направляются непрофессионалом) и спросить, есть ли какие-либо приказы, которые он хотел бы выполнить. Она может также попросить его сказать ей природу болезни. Если он отказывается, это тогда вопрос дальнейшего «бдительного ожидания». Если пациент отхаркивает много, она может обеспечить его плевательницей и другими принадлежностями, заботясь, однако, никогда не использовать слово «туберкулез» в связи с ними. Она просто предлагает их как удобство для мучительного симптома. Мы знали пациентов такого сорта, которые умерли после того, как были больны месяцами, большую часть времени будучи проведенными в постели. Тем временем, они имели крайнее истощение, ночные поты, лихорадку, кашель, обильное отхаркивание, даже кровохарканье, все же свидетельство о смерти читало «бронхит». Это правда, что эти пациенты могут действительно умереть от бронхита; как сестры, мы не можем ставить диагнозы, поэтому мы не имеем права ставить под сомнение находки врача. Но невозможно для умной сестры смотреть на случай такого сорта, не желая, чтобы было возможно получить второе мнение. Как сестры общественного здравоохранения мы не можем не возражать, что последнее слово о такой серьезной болезни должно быть сказано людьми, чьи диагнозы мы не доверяем. Что здоровье общества должно быть подвергнуто опасности даже несколькими врачами такого сорта — либо невежественными, либо нечестными, или обоими — это серьезный комментарий на медицинскую этику дня. Это суровая критика на ту «профессиональную вежливость», которая запрещает вмешательство, даже органами здравоохранения, с врачом, который ведет свою торговлю за счет общества. Война против туберкулеза не может быть сражена до успешного финиша, пока общество отказывается потворствовать этике такого сорта.

Ответственность сестры только перед добросовестным врачом. Во всей работе по туберкулезу сестра сингулярно независима. Когда пациент находится в опеке диспансерного врача, или находится в опеке врача в симпатии с туберкулезным движением, она может быть сказана действующей под их приказами. Или скорее, нет никаких специальных приказов, кроме индивидуальных случаев, ибо рутина, предписанная, всегда практически та же самая. Когда врач сообщает о случае, с лаконичным заявлением, «Джон Смит, такой и такой адрес, обычная вещь», он полностью заявил ситуацию. Врач знает, что должно быть сделано, и сестра знает, что делать, и дальнейшие слова ненужны. Поэтому, когда по какой-либо причине пациент бросает своего врача, сестра может все еще продолжать контролировать и направлять. Месяцы могут пройти, прежде чем пациент посетит врача снова, и в течение этих месяцев сестра — единственный человек в контакте с ним. Она также знает, как советовать и направлять тех, кто в контакте с ним. Когда он наконец вызывает врача снова, ее визиты все еще продолжаются без перерыва — не должно быть ничего в ее учении, что в расхождении с тем, что у недавно прибывшего врача. Хроническая природа туберкулеза делает эту ситуацию возможной, и также делает для чрезвычайно независимого положения сестры.

Если врач находится в авангарде противотуберкулезного движения, он будет видеть в медсестре союзника, а не соперника. Он будет знать, что она не попытается вытеснить его в глазах пациента, поскольку велика вероятность того, что она ухаживала за больным месяцами, прежде чем был вызван он, врач. Поэтому он будет считать ее высокоэффективным союзником, который избавит его от утомительных, отнимающих много времени деталей, связанных с ведением случая. Она возьмет на себя рутинные вопросы, на которые у него нет времени, и тем самым высвободит его для более масштабных и важных задач.

Если же, напротив, врач эксплуатирует своих пациентов, скрывает характер заболевания — будь то по невежеству или умышленно — и не дает надлежащих инструкций относительно его инфекционности, то нам не стоит ожидать ничего, кроме противодействия и враждебности. Нам придется выслушивать возражения против вмешательства медсестры, против ее формы, против ее бестактности, против того, что она «пугает пациента до смерти», — и мы должны учитывать мотивы, лежащие в основе этого. Это вновь подводит нас к вопросу: что делать медсестре в таких обстоятельствах? Должна ли она прекратить свои визиты, или же ценность ее инструкций будет сведена на нет противоречивыми советами? Должно ли позволить врачу, который не считается ни с пациентом, ни с обществом, подвергать опасности и тех, и других?

Таким людям туберкулезная медсестра ничем не обязана. Ее дело — выполнять свой долг, даже если это приводит ее к конфликту с ними. Она обучена своей работе самыми передовыми и прогрессивными представителями медицинской профессии, и в домах пациентов она лишь выполняет распоряжения этих более компетентных специалистов. То, что они сами могут не иметь прямого контакта с пациентом, не меняет ситуации. Она — их агент, а не агент пережитков уходящего режима. Поэтому мы ожидаем, что именно первые обеспечат своему агенту, медсестре общественного здравоохранения, положение неоспоримого достоинства и авторитета.

ГЛАВА IX

Получение диагноза — Общий диспансер — Исследование мокроты — Туберкулиновые пробы — Регистрация случаев.

Получение диагноза. Как мы все знаем, в обязанности медсестры не входит постановка диагнозов, но в ее прямые обязанности входит выявление случаев, требующих диагностики, и направление их туда, где это может быть сделано. Поэтому, если община содержит туберкулезную медсестру, ей также придется найти возможность создать место, куда она сможет направлять своих пациентов на обследование — специальный диспансер для распознавания легочного туберкулеза. Если такого диспансера под руководством квалифицированного врача нет, ей может быть крайне трудно добиться постановки диагноза своим пациентам, без чего ее руки связаны. Она не может проповедовать свежий воздух и профилактику человеку, у которого «просто сильная простуда», какими бы серьезными ни были сопутствующие симптомы. Если врач, ведущий такой случай, неспособен или не желает ставить диагноз, необходимо иметь некую апелляционную инстанцию, куда пациента можно направить в тот момент, когда он отказывается от своего врача или врач отказывается от него. Как мы уже говорили, медсестра никогда не должна склонять пациента к смене врача — напротив, она должна быть чрезвычайно щепетильна в этом отношении, — но когда пациент проявляет непостоянство в своей приверженности, она должна воспользоваться возможностью направить его туда, где его смогут квалифицированно обследовать. Вопрос о специальном диспансере будет более подробно рассмотрен в другой главе — здесь же наша цель — просто показать необходимость такого учреждения.

В общине, которая только начинает противотуберкулезную работу, обычно находятся несколько врачей, которые великодушно предлагают свои услуги по обследованию подозрительных случаев. Однако медсестра будет испытывать некоторое колебание, принимая эти любезные предложения, поскольку полное использование их привело бы к тому, что этих врачей завалили бы таким количеством пациентов, что у них почти не осталось бы времени на частную практику. Тем не менее, эти предложения вполне можно использовать для формирования специального диспансера, так как те же самые люди, несомненно, были бы столь же готовы осматривать пациентов в каком-то центральном месте. Какими бы скромными ни были помещения и какими бы несовершенными ни были условия, необходимо как можно скорее создать специальное место, где этих пациентов можно было бы свободно обследовать без какого-либо чувства неловкости или навязанного обязательства.

Общий диспансер. Во многих городах существуют общие диспансеры для лечения незначительных медицинских и хирургических заболеваний. Можно направлять туберкулезных больных в эти диспансеры, чтобы их обследовали и поставили диагноз, но, как правило, это неудовлетворительно. Эти общие диспансеры обычно переполнены, и врачи, работающие в них, не могут уделить достаточно времени длительному, тщательному обследованию, которое требуется больному туберкулезом. Однако при отсутствии специального диспансера медсестра должна пользоваться этими общими клиниками и принимать всю помощь, которую они могут оказать.

Исследование мокроты. Во многих штатах местные или государственные департаменты здравоохранения содержат лаборатории для исследования мокроты. Медсестре, как и врачу, должно быть предоставлено право направлять образцы на исследование. Если результаты положительные, это диагноз, который не подлежит обжалованию. Однако трудность этого метода диагностики заключается в том, что многие образцы при первом исследовании дают отрицательный результат. Может потребоваться повторное исследование, чтобы обнаружить палочки, или прежде чем их постоянное отсутствие можно будет считать доказательством того, что пациент не болен туберкулезом. Доктор Виктор Ф. Каллен, суперинтендант Мэрилендского туберкулезного санатория, пишет:

«У нас был один случай, который обследовали шестьдесят семь раз, прежде чем были обнаружены туберкулезные палочки, и это был случай в запущенной форме, когда оба легких были поражены сверху донизу, и в каждом легком были полости».

«В настоящее время (14 сентября 1914 года) у нас в санатории есть пациентка с диффузным поражением обоих легких, с огромной полостью в левом легком, выделяющая около двух коробок мокроты ежедневно, чья мокрота исследовалась двадцать четыре раза, и лишь трижды был получен положительный результат».

«Эти запущенные случаи с большим количеством бронхиального секрета — обычно те, при которых трудно обнаружить туберкулезные палочки за один или два осмотра».

Поэтому медсестра должна направлять образцы часто, примерно каждую неделю, и никогда не должна довольствоваться отрицательным отчетом. Как мы уже говорили, обнаружение палочек — это неопровержимое доказательство того, что у пациента туберкулез, но их необнаружение не является доказательством обратного. Бесчисленные жизни были принесены в жертву из-за того, что отрицательный результат считался доказательством того, что пациент не болен туберкулезом.

Медсестра должна носить в своей сумке флаконы для сбора мокроты. Эти флаконы предоставляются Департаментом здравоохранения. Если медсестра была вызвана к пациенту Федерацией благотворительных организаций или через какой-либо подобный источник, или если пациент — тот, кого она сама обнаружила, она может отправить образец в лабораторию по собственной инициативе. Но если пациент уже находится под наблюдением врача, который не поставил диагноз, медсестра может обратиться к нему и спросить, может ли она взять такой образец для исследования. Эта любезность, несомненно, обеспечит лучшее сотрудничество и понимание, но если врач отказывается, медсестра оказывается в неловком положении. Через некоторое время она узнает различных врачей своего района, тех, к кому она может обратиться, и тех, к кому не может, и научится проявлять значительную осмотрительность в отношении них.

Сколь бы ценными ни были эти исследования мокроты в случае положительного результата, они никогда не должны заменять тщательное физикальное обследование. Только когда такое обследование невозможно провести, когда диагноз нельзя получить иным способом, медсестра будет вынуждена полагаться только на исследования мокроты при работе со своими пациентами. Положительный результат анализа мокроты должен подтверждать диагноз, поставленный при физикальном обследовании — это не единственный, или не должен быть единственным, способ получения этого диагноза. Поэтому тот факт, что Департамент здравоохранения оснащен для проведения исследований мокроты, ни на минуту не должен вытеснять диспансер под руководством специалиста или эксперта. Специалист способен с помощью аускультации, перкуссии и тонко натренированного слуха обнаружить изменения в дыхательных шумах и распознать туберкулез за недели до того, как диагноз будет подтвержден результатами анализа мокроты. Таким образом, можно начать лечение пациента задолго до того времени, когда обычный врач распознал бы болезнь — это преимущество как для пациента, так и для общества.

Туберкулиновые пробы. Существуют две часто используемые туберкулиновые пробы, которые позволяют специалисту диагностировать сомнительные случаи. Это глазная и кожная пробы. Строго говоря, медсестра общественного здравоохранения не имеет отношения к этим пробам, поскольку они полностью находятся в компетенции врача, но она должна, по крайней мере, понимать их значение. Проба фон Пирке, или кожная проба, заключается в нанесении на предплечье капли туберкулина определенной концентрации. Положительная реакция проявляется в виде легкого покраснения, появляющегося в течение двадцати четырех часов, и может сохраняться день или два, после чего исчезает. Эта проба не имеет ценности в случае взрослых, поскольку предполагается, что все взрослые имеют какой-то небольшой туберкулезный очаг, и поэтому реакция не имеет значения. Однако в случае детей положительная кожная проба имеет некоторую ценность. Дети, как правило, не должны иметь туберкулезных очагов, и положительная реакция, следовательно, указывает на то, что они были инфицированы. Однако реакция не дает указаний на местоположение очага — она лишь доказывает его существование.

Глазная проба Кальметта имеет большее значение. Капля туберкулина помещается на внутреннюю сторону нижнего века одного глаза, и если реакция происходит, то в течение двадцати четырех часов. Конъюнктива становится слегка красной и воспаленной, это состояние сохраняется день или два, а затем исчезает. Как у взрослых, так и у детей это является положительным признаком туберкулеза — не обязательно просто латентного очага, а возможного поражения, за которым необходимо наблюдать и против которого нужно принимать меры. Однако она не дает указаний на местоположение поражения.

Эти пробы полезны специалистам, помогая им в постановке высокоточных диагнозов. Доктор Хамман, однако, ставит под сомнение обоснованность этих чрезвычайно ранних диагнозов, если они не подтверждаются результатами анализа мокроты. Если палочки не обнаружены, диагноз полностью остается на усмотрение врача и, следовательно, зависит от личного фактора.

Регистрация случаев. В большинстве штатов существуют законы, требующие уведомления об инфекционных заболеваниях, включая туберкулез. Это означает, что все врачи обязаны сообщать о своих случаях туберкулеза в Департамент здравоохранения, заполняя карточку, более или менее сложную, в которой указываются имя, возраст, адрес, род занятий пациента, а также длительность и стадия заболевания. В Балтиморе медсестрам также разрешено регистрировать своих туберкулезных пациентов таким образом, как в городском, так и в государственном Департаменте здравоохранения. Используемая карточка такая же, как и у врачей, но с тем отличием, что, поскольку медсестра не может сама поставить диагноз, она обязана указать в углу карточки имя и адрес врача или диспансера, ответственного за диагноз. Таким образом, власти могут знать, сколько пациентов находится под наблюдением медсестер, и источники постановки диагноза.

Многие из этих регистрационных карточек являются дубликатами, так как случай уже был зарегистрирован лечащим врачом или диспансером. Если это не дубликаты, необходимо иметь официальную регистрацию, написанную рукой самого врача — это часто требуется, когда возникают проблемы с фумигацией домов и т. д. В регистрационных карточках медсестры нет ничего официального или авторитетного — они лишь привлекают внимание к тому факту, что определенные пациенты находятся под ее наблюдением и их лечит такой-то врач. В большинстве случаев диагноз сообщается устно. В случае возникновения каких-либо трудностей этот устный диагноз не будет иметь юридической силы, хотя он служит отличной основой для инструктажа пациента и его семьи. Поэтому регистрационная карточка медсестры, если она не является дубликатом, служит для привлечения внимания к тому факту, что определенный врач ведет случай, о котором он не сообщил. Департамент здравоохранения немедленно пишет ему и просит предоставить отчет, и таким образом диагноз официально фиксируется.

В Мэриленде закон, требующий регистрации туберкулеза, был в своде законов уже несколько лет, но в целом игнорировался. Врачи не сообщали о своих случаях, и поэтому было невозможно оценить масштаб или распространение туберкулеза. Сделать это было целью закона. О том, насколько широко игнорировалось это правило, можно судить по тому факту, что в 1909 году, за год до того, как муниципальные медсестры Балтимора приступили к работе, количество случаев туберкулеза, зарегистрированных врачами, составляло всего 919, в то время как смертность от туберкулеза за тот же год составила 1400 человек. В 1910 году, в первый год работы медсестер, количество зарегистрированных случаев подскочило до 3202, а смертность упала до 1234. Этот внезапный рост регистраций — увеличение более чем на триста процентов — показывает стимулирующий эффект штата активных медсестер общественного здравоохранения.

О том, насколько необходимо иметь диагноз, записанный рукой самого врача, можно судить по следующему случаю. В нашем списке был цветной мужчина, направленный к нам частным врачом. Этот пациент был натурщиком в школе живописи и рисования, и через некоторое время Департамент здравоохранения был завален жалобами на него. Эти жалобы поступали от учеников, которые заявляли, что боятся ходить на занятия, потому что пациент так сильно кашлял и так обильно плевался. Студенты не знали, что он болен туберкулезом, но подозревали это, и поэтому попросили нас разобраться в деле. Узнав, что этот человек — один из наших пациентов, мы немедленно написали директорам этой школы, сообщив им об этом и о жалобах, которые были поданы на него. Мы далее предложили, что если он продолжит позировать в качестве натурщика, он должен использовать профилактические принадлежности, которые дала ему медсестра и которые он довольно добросовестно использовал у себя дома. Директора, однако, не поверили нам на слово; они отправили пациента к другому врачу, не к тому, который изначально его осматривал. Этому человеку чернокожий заявил, что никогда в жизни не видел врача. Второй врач заявил, что у пациента нет туберкулеза, написал записку, отчитывающую нас за вмешательство, и потребовал от нас доказательств. Спешный поиск в архивах позволил найти оригинальную регистрационную карточку, присланную врачом, который первым диагностировал случай и передал его медсестрам Департамента здравоохранения. Этот факт сразу пролил иной свет на дело, и мы смогли отстоять свою позицию. Первый врач, однако, совершенно забыл об этом пациенте, и если бы не его регистрационная карточка, хранящаяся в офисе, мы оказались бы в очень неприятном положении.

Поскольку в регистрационной карточке медсестры нет ничего авторитетного, она должна быть чрезвычайно осторожна, чтобы никогда не регистрировать случай, если он не был должным образом диагностирован. Эту информацию следует получать от самого врача, будь то письменно, устно или по телефону. Она никогда не должна принимать на веру слова третьего лица о диагнозе, каким бы точным это ни казалось. Например, если мать пациента говорит медсестре, что врач только что был и сказал, что у ее сына туберкулез, медсестра не должна принимать это заявление как достаточное. Она должна обратиться к врачу и спросить его сама. Опять же, предположим, медсестра отправила пациента в диспансер и, встретив его на улице час спустя, узнает, что вердикт врача — чахотка. Она не должна принимать слова пациента на веру, как бы очевидна ни казалась их правдивость. Необходимо быть столь щепетильной, чтобы предотвратить возникновение неприятных ситуаций. Диагноз туберкулеза — слишком серьезное дело, чтобы принимать его через такой безответственный посредник, как пациент или его семья.

Заполнение регистрационных карточек — работа медсестры. Контроль за этими карточками, а также проверка их правильности и точности должны быть работой суперинтенданта медсестер, от имени которого они должны быть подписаны. Эта операция является одной из важнейших задач офиса, и следует проявлять крайнюю осторожность, чтобы нетуберкулезные пациенты не были зарегистрированы по ошибке.

ГЛАВА X

Профилактика туберкулеза — Источники, через которые поступают вызовы — Вход в дом — Сообщение правды пациенту — Правда для семьи — Удаление мокроты — Опасность выдыхаемого воздуха — Изоляция посуды — Белье, домашнее и личное — Дезинфицирующие и другие принадлежности — Фтизиофобия.

Профилактика туберкулеза. Цель работы медсестры — предотвратить распространение туберкулеза, а не вылечить болезнь. При проведении профилактической работы часто получается, что сам пациент получает огромную пользу, и его болезнь, по-видимому, останавливается. Эта остановка, однако, является случайной — это не реальная цель работы, которая заключается в защите лиц, еще не инфицированных. Ни в одной другой области сестринского дела нет такого непонимания, такого стремления ставить телегу впереди лошади и такого акцента на неправильных вещах. Сами медсестры, когда только начинают работу, не могут осознать реальную проблему и думают, что именно уход за пациентом — это то, что нужно учитывать. Это совершенно неверно — мы работаем через пациента, чтобы достичь наших целей, но он сам не является главной целью. Необходимо твердо усвоить этот факт и постоянно держать его в уме. Это не только предотвратит много разочарований и уныния, но и заложит основу для более разумной работы.

Входя в дом больного туберкулезом, медсестра берет на себя две ответственности: перед семьей и перед пациентом. Первая бесконечно больше и важнее, поскольку именно семья, еще не инфицированная, должна быть защищена от пациента, или источника болезни. Вместо слова «семья» подставьте слово «общество», и мы получим суть ситуации — защиту общества от опасности, которой оно подвергается. Эта защита может быть в значительной степени достигнута через уход за пациентом, но уход за пациентом как таковой — это второстепенное дело. Жизненно важная и важная забота — это благополучие его семьи. Смешивать эти две проблемы и ставить пациента на первое место, а семью, что означает общество, на второе — означало бы бесконечно откладывать результат, которого мы надеемся достичь. Насколько это возможно, интересы обоих, пациента и семьи, должны быть идентичны, но всякий раз, когда приходится выбирать между ними, благополучие общества имеет приоритет.

Вот почему эффективная противотуберкулезная работа должна делать упор на контроль случаев в последней стадии, поскольку именно запущенный случай представляет наибольшую опасность для общества. Например: у нас есть две семьи, в одной из которых находится умеренно запущенный случай с благоприятным прогнозом, а во второй — случай в последней стадии с безнадежным прогнозом. Оба пациента одинаково неуступчивы; у медсестры в распоряжении ограниченное время, и она должна выбирать между ними, поскольку не может разделить свои дни поровну между ними. С точки зрения индивидуума, уход за более ранним случаем лучше окупил бы ее время и усилия; с точки зрения наибольшего блага для наибольшего числа людей, она должна сосредоточить свои усилия на запущенном случае, поскольку именно он представляет непосредственную опасность. Более ранний случай представляет меньшую угрозу для окружающих; его упрямство и отказ следовать советам означают потерю того драгоценного времени, в которое решаются жизнь и смерть, — но если он решает, пусть даже своевольно, потратить это время, это в конечном счете его собственная потеря. Это никого больше не затрагивает. С другой стороны, в запущенном случае затрагивается гораздо больше. Здесь смерть пациента неизбежна, но можно предотвратить ее наступление в обстоятельствах, которые потянули бы за собой других.

В большинстве случаев смерть пациента — это ожидаемый исход, как бы сильно он ни был отсрочен или отложен — результат, печальный и обескураживающий для тех, чья предыдущая подготовка заключалась в сохранении жизни. Чего медсестры не приучены видеть, и чего у многих из них нет ни воображения, ни веры, чтобы увидеть, так это количества жизней, которые, вероятно, спасаются благодаря защите умирающего человека. Было сказано, что мир был бы бесконечно лучше, если бы каждый больной туберкулезом мог умереть сегодня, поскольку этой потерей были бы спасены люди завтрашнего дня. Медсестра должна перестать считать сотнями пациентов — она должна считать тысячами тех, кто вступает в контакт с этими пациентами. То, что можно сделать для защиты этих тысяч, — это стандарт, по которому работа должна оцениваться как провал или успех. Если она будет постоянно помнить об этом, она не будет так легко впадать в уныние.

Поэтому, подытоживая еще раз: при входе в дом первая забота медсестры — это семья, а вторая — сам пациент. Но именно работая через последнего, можно достичь первой. Сам пациент — это точка атаки, и если на последующих страницах он становится настолько заметным, что вводит в заблуждение, заставляя думать, что только его благополучие является конечной целью, он сделан заметным лишь для того, чтобы мы могли быстрее достичь нашей цели.

Источники, через которые поступают вызовы. Медсестра приходит в дом пациента в первую очередь по просьбе того, кто ее направил. Это может быть врач, диспансер, сосед, или она может даже прийти по собственному проницательному подозрению, что кто-то болен. Когда дверь открывается на ее стук, она должна быть осторожна в том, как объясняет свой приход. Если она муниципальная медсестра, она никогда не должна говорить, что пришла из Департамента здравоохранения, ибо это несет в себе намек на власть, который часто бывает весьма пугающим. Поскольку пациент был направлен в Департамент здравоохранения из одного из упомянутых источников, было бы более тактично назвать агентство, через которое был получен вызов.

Когда вызовы анонимны, например, по письму или телефонному сообщению, или когда отправитель называет свое имя, но просит скрыть его от пациента, задача входа в дом часто бывает весьма сложной и требует большой стратегии. От вызовов такого рода никогда не следует отказываться, поскольку таким образом выявляется много запущенных случаев. Это также здоровый признак того, что общество учится проявлять разумный интерес к инфекционному заболеванию, присутствие которого признается угрозой. Этими случаями лучше всего управлять, если медсестра берет ответственность на себя, говоря, что окольными путями услышала, что в доме есть больной, и поэтому пришла предложить свои услуги. Как правило, ее предложение будет охотно принято, ибо случай, о котором сообщили таким образом, обычно является запущенным, и, как мы уже говорили, когда соседи диагностируют туберкулез, они часто правы.

Вход в дом. Как правило, когда медсестра представляется в доме и объясняет свою цель, дверь широко открывается, и ее сердечно приглашают войти. В некоторых случаях ее держат полузакрытой, с сомнением, и ее допускают с неохотой. Иногда ее захлопывают перед ее носом. Большое удовлетворение — получить доступ в дома последнего класса; завоевать доверие таких пациентов — это победа, стоящая того, чтобы ее одержать. Самая верная формула для входа во все дома — широкая улыбка; стоять на пороге и ухмыляться, как чеширский кот, обезоруживает подозрения, и как только порог перейден, победа одержана.