«Медсестра по уходу за больными туберкулезом: Ее функции и квалификация»

В Балтиморе муниципалитет предоставляет две недели отпуска и две недели больничного. Если больничный не используется, результатом становится более продолжительный отпуск.

Униформа. Вопрос о том, должна ли медсестра носить униформу, обычно вызывает много дискуссий. Один или два недостатка такой одежды с лихвой компенсируются многочисленными аргументами в ее пользу. Обычно выдвигаются два возражения против ее ношения: со стороны медсестры — потому что она делает ее заметной; и со стороны пациента — потому что униформа делает его мишенью для соседских сплетен.

Рассмотрим первое возражение, выдвигаемое медсестрой. Медсестра не чувствует себя заметной, когда находится на дежурстве в своем районе. Ее напряженная повседневная рутина, заставляющая ее входить в дома, где она нужна, и выходить из них, вскоре заставляет ее забыть о своем внешнем виде. Застенчивая женщина вряд ли подходит для этой работы. Единственная загвоздка возникает, когда она не на дежурстве и идет в свой район или возвращается из него, но это нельзя считать серьезным возражением.

Что касается возражения пациента — он был бы столь же заметен, если бы его регулярно посещала любая женщина, неизвестная в округе, независимо от того, как она одета. Любопытные глаза узнали бы в ней чужака, и соседи строили бы соответствующие догадки. Мы часто слышали о пациентах, которые из страха перед тем, что скажут соседи, возражали против посещений агентами Общества организации благотворительности. Однако агенты этой организации не носят никакой униформы. Правда в том, что обычно возражают именно против самого визита, а не против костюма посетителя — костюм лишь служит предлогом. При анализе возражений группы пациентов, которым не нравилась униформа, выяснилось, что все они без исключения были пациентами, которые решительно отвергали каждое сделанное им предложение. Их единственным желанием было, чтобы их оставили в покое, чтобы они могли быть настолько небрежными, насколько им хочется.

С другой стороны, преимущества униформы многочисленны. Во-первых, любая эффективная помощь, оказываемая больному туберкулезом, должна включать как уход, так и обучение. Конечно, можно «просвещать» и в шерстяном платье, но делать обтирания в постели можно только в хлопчатобумажном платье, которое можно погрузить в бак и постирать. И независимо от того, входит ли она в дом, чтобы сделать обтирание, или просто чтобы раздать профилактические принадлежности, остается фактом, что медсестра проводит около восьми часов в день в контакте с инфекционным заболеванием. Хорошая техника требует, чтобы она была одета в материал, который можно стирать.

Летом платье из моющегося материала не бросается в глаза. Зимой его можно прикрыть длинным пальто. И если мы признаем, что такое платье необходимо, какие могут быть возражения против того, чтобы сделать его простого и единообразного покроя? Одна медсестра в таком облачении выглядит опрятно и по-деловому; штат медсестер выглядит так же. Более того, единообразие одежды предполагает единообразие методов, стандартов и характера работы, а следовательно, внушает доверие. Штат медсестер, каждая из которых одета в соответствии с прихотью своей фантазии, вряд ли произвел бы такое же впечатление.

Сама по себе униформа является защитой для той, кто ее носит. Она позволяет ей свободно и без преследований входить во все виды многоквартирных и доходных домов, в переулки и на задворки. Хорошо известная форма окружает ее признанием, привязанностью и уважением.

Униформа также полезна для пациентов и их друзей. Она позволяет им узнавать медсестру, когда она проходит мимо, и окликать ее.

Униформа, которую носят в Балтиморе, состоит из простого костюма с рубашкой, который носят с белым полотняным воротничком и черным галстуком. Платье сшито из синего денима, такого же, как используется для комбинезонов. Деним такого типа имеет две стороны, светлую и темную; платье шьется светлой стороной наружу, так как при стирке она, по-видимому, «выглядит» лучше, чем более темная сторона. Носят черные матросские шляпы, а зимой платья защищают длинные темные пальто. Эта униформа не обязательно является последним словом в том, какой должна быть униформа, но она проста и недорога, и медсестры в ней хорошо выглядят.

Значки. Персонал муниципальной службы медсестер обычно снабжается значками, указывающими на то, что они связаны с Департаментом здравоохранения. Эти значки никогда не следует носить на видном месте, хотя они должны быть легкодоступны. Однако они нужны лишь изредка, например, при входе в некоторые доходные дома или дома с комнатами, или в дома терпимости, или в другие места, где может быть выраженное противодействие. Демонстрировать их при входе в частный дом было бы плохой политикой. Медсестра обычно входит в частный дом как друг, но в общественное заведение она иногда вынуждена входить в своем официальном качестве. Однако при работе со всеми своими пациентами, где бы они ни находились, чем меньше демонстрируется официальность, тем лучше. К тому времени, как ее пациент узнает, что она связана с Департаментом здравоохранения, она уже должна прочно утвердиться в качестве его друга, и тогда это открытие не вызовет никакого страха. На самом деле, на этой стадии это очень часто повышает ее ценность, и пациенты часто испытывают сильную гордость от того, что их посещает «городская медсестра».

ГЛАВА IV

Цель работы — Районы — Часы дежурства — Количество ежедневных визитов — Офис медсестры — Обед и обеденный перерыв — Сумки — Профилактические принадлежности — Плювательницы, вкладыши и салфетки — Дезинфицирующее средство — Водонепроницаемые карманы — Инструктивные книги — Комплектация сумки и распределение принадлежностей — Медицинские принадлежности.

Цель работы. Целью туберкулезного патронажа является наблюдение на дому за всеми лицами, страдающими легочным туберкулезом. Это наблюдение должно охватывать пациентов на всех стадиях заболевания, а не ограничиваться только теми, кто находится на какой-то определенной стадии, например, ранней, в отличие от запущенных случаев. Ни одна организация, которая рассчитывает на эффективную работу, не должна иметь дело только с одним классом пациентов, поскольку границы между различными стадиями постоянно смещаются; амбулаторный больной сегодня может стать прикованным к постели завтра, и наоборот, и любая попытка ограничить медсестру тем или иным классом означала бы пренебрежение обоими. Если работа не будет спланирована на таких инклюзивных началах, возникнет необходимость привлечь вторую организацию для ухода за теми случаями, которые были отвергнуты первой. Подобная политика означала бы создание множества схожих организаций, дублирующих и перекрывающих работу друг друга на каждом шагу. Таким образом, в одном и том же домохозяйстве мы могли бы видеть, как раннего, амбулаторного пациента «консультирует» медсестра одной организации, в то время как запущенного, прикованного к постели, более инфекционного больного купает и обслуживает медсестра из другой. Семья, несомненно, проводила бы сравнения, причем решение было бы в пользу «дел, а не слов». Правда, между этими двумя обществами существовало бы сотрудничество, что, как правило, означало бы двойную работу, дублирование визитов, бесконечную передачу случаев туда и обратно, а также открытие и закрытие записей. С какой бы точки зрения мы ни рассматривали это, это очень плохой план работы и расточительный метод. Медсестра должна быть в состоянии следить за судьбой своих пациентов месяцами и годами. Любая схема, которая предполагает передачу его незнакомому человеку, от старого друга к новому, в тот момент, когда он переходит из ранней стадии в наиболее инфекционную, означает потерю его и его семьи из виду в самый критический момент.

Адекватное наблюдение означает, что медсестра должна обучать, ухаживать и выявлять пациентов, и ее пациенты должны включать запущенные, ранние и подозрительные случаи. Уход должен быть двух видов — инструктаж о природе туберкулеза с общим обучением по вопросам профилактики, а также непосредственное медицинское обслуживание, оказываемое запущенным и прикованным к постели больным. Балтиморские медсестры берут на себя всех туберкулезных больных, на любой стадии, и мы считаем, что это наиболее эффективный способ ведения работы.

Районы. Небольшой город, конечно, сам по себе составляет один район. Более крупный город может быть разделен на два или три района; город — на столько, сколько необходимо. Принципы, на которых ведется работа, в каждом случае одинаковы. Медсестра несет ответственность за каждого больного туберкулезом в своем районе, и ее постоянным стремлением должно быть привлечение под наблюдение каждого существующего случая туберкулеза. Она должна посещать всех направленных к ней пациентов — давать им инструкции, профилактические принадлежности и медицинский уход; выявлять подозрительные случаи и направлять их к врачу для постановки диагноза; обеспечивать лечение в больнице или санатории для тех, кто имеет на это право, и организовывать все детали, связанные с их госпитализацией. Для выполнения этих обязанностей она должна знать врачей своего района, диспансеры и учреждения, куда она может направить своих пациентов, филантропические или благотворительные организации, чья помощь так часто необходима, и всех социальных работников, чье сотрудничество необходимо для продвижения выполняемой работы.

Часы дежурства. Рабочий день должен составлять восемь часов, с восьми или девяти утра до четырех или пяти часов дня. При большом штате день, вероятно, будет начинаться не раньше 9 утра, в то время как одна медсестра в небольшом сообществе может предпочесть начинать раньше и, соответственно, раньше заканчивать, особенно летом. Ошибка — работать сверхурочно, как бы вы ни были заинтересованы и полны энтузиазма. Особенность туберкулезной работы — ее бесконечный характер: всегда есть больше дел, чем можно втиснуть в самый длинный день, и даже после десяти, двенадцати, четырнадцати часов работы всегда будет казаться, что что-то важное осталось невыполненным. Хорошо осознать этот факт в самом начале, хотя искушение сделать «еще один» визит часто бывает трудно преодолеть. Медсестра, которая постоянно работает сверхурочно, только быстрее изматывает себя, и в конечном итоге ее пациенты пострадают из-за потери ею здоровья и энергии.

Количество ежедневных визитов. Это переменная величина, которая в значительной степени зависит от размера района, а также от количества пациентов в нем. Характер оказываемых услуг также определяет количество визитов, так как новые пациенты и прикованные к постели всегда требуют значительного времени. Если медсестра заходит к десяти пациентам в квартале и не находит никого из них дома, она, естественно, может совершить больше визитов, чем когда вынуждена проводить много времени в каждом доме. Как и во всем остальном, важно качество, а не количество; день, в который было совершено мало визитов, мог быть проведен более продуктивно, чем тот, в который она набрала высокий показатель. Нет общего правила относительно производительности медсестры, однако всегда полезно сомневаться в ценности большого общего количества ежедневных визитов; если медсестра влетает и вылетает из дома, проводя со своими пациентами лишь несколько минут, она, вероятно, выполнила свою работу настолько поверхностно, что ничего не было достигнуто.

С другой стороны, некоторые медсестры совершают слишком мало визитов, потому что у них нет головы для планирования своей работы, но они задерживаются, сверх всякой необходимости, на неважных деталях. Чтобы судить, правильно ли посещается район, суперинтендант должен знать район, а также знать возможности своей медсестры. Оценивать ценность рабочего дня только по количеству визитов — это все равно что общества, которые оценивают свою ценность по количеству распространенной ими литературы, совершенно не заботясь о том, приносит ли она плоды.

Грубо говоря, каждого пациента следует посещать раз в неделю; в крайнем случае, раз в десять дней или две недели. В нескольких исключительных случаях этот интервал между визитами может быть еще больше увеличен, но это должно происходить только тогда, когда пациент чувствует себя очень хорошо, соблюдает все правила и обеспечивает эффективное и разумное сотрудничество. В этой категории не так много пациентов — для среднего пациента наблюдение должно быть частым, чтобы быть адекватным.

Очень больных пациентов, однако, нужно видеть два или три раза в неделю — каждый день было бы не слишком часто, если бы работа позволяла. К сожалению, если список посещений велик, этих больных пациентов можно посещать только за счет других случаев, более способных позаботиться о себе. По этой причине визиты к амбулаторным пациентам могут стать такими редкими, как раз в три недели. Если список посещений становится настолько большим, что эти редкие визиты — все, что может дать медсестра, то ее обучение становится настолько поверхностным, что почти бесполезно, — положение дел, которое требует еще одной медсестры.

Офис медсестры. Офис необходим медсестре как место, где она может хранить свои медицинские и профилактические принадлежности и где она будет отчитываться в определенные часы дня, скажем, в 9 утра, в обеденное время и, возможно, снова во второй половине дня перед окончанием дежурства. В определенные указанные часы, следовательно, можно будет связаться с ней лично или по телефону, и ее часы работы в офисе должны быть известны врачам, социальным работникам, пациентам или всем, кому необходимо к ней обратиться. В небольшом городе или сельской местности, конечно, будет только один офис, но в городе необходимо иметь несколько филиалов, доступных для медсестер разных районов. Эти филиалы должны быть расположены на границах двух или трех смежных районов, чтобы один офис мог использоваться совместно несколькими медсестрами. В городе также есть центральный офис, из которого суперинтендант руководит работой и где штатные медсестры отчитываются ежедневно.

В Балтиморе эти филиалы обычно находятся в том же здании, где располагается отделение Федерации благотворительных организаций, филиал Ассоциации патронажных сестер, Ассоциация охраны здоровья младенцев и другие подобные агентства. Таким образом, различные социальные работники узнают друг друга и обеспечивают тесное сотрудничество и взаимопонимание. Однако у различных агентств есть свои отдельные комнаты или офисы.

2. Балтимор разделен на шестнадцать патронажных районов с восемью филиалами или подстанциями для использования шестнадцатью медсестрами.

Офис медсестры должен быть просто, но удобно обставлен. Он используется для нескольких целей — как кладовая для принадлежностей и как комната отдыха, где она обедает и проводит час отдыха в середине дня. Мебель должна состоять из большого письменного стола, который также может использоваться как обеденный стол; стульев, кушетки или дивана и небольшой газовой плиты или горелки Бунзена для приготовления простых блюд. Если нет доступного стенного шкафа, должен быть вместительный шкаф для хранения профилактических принадлежностей. Большой запас их должен всегда быть под рукой, чтобы медсестра могла пополнить свою сумку перед тем, как снова отправиться на послеобеденный обход. Телефон в офисе или, по крайней мере, в том же здании, конечно, необходим.

Обед и обеденный перерыв. В компетенцию суперинтенданта не входит диктовать своим медсестрам, что им есть. Ассоциация, будь то частная или муниципальная, предоставляет офис и время, но медсестра должна сама обеспечить себе обед и выбирать его по своему вкусу. Однако несколько слов по поводу этого обеда. Он должен быть как можно более питательным и состоять из таких полезных продуктов, как яйца, молоко, какао и так далее. Если медсестра заменит чашку чая или кофе пинтой молока, она поступит мудро.

В дополнение к питательной, здоровой пище (в отличие от бесполезных пирогов и булочек из соседней пекарни), короткий период отдыха на кушетке или диване — это разумный способ провести часть обеденного перерыва. При работе с туберкулезом пища и отдых необходимы, чтобы оставаться сильной и здоровой, и ни одна медсестра не может позволить себе легкомысленно относиться к своему здоровью, когда занимается этой серьезной работой. Ни в коем случае нельзя сокращать обеденный перерыв, как бы мало она ни устала. Лучше работать, если человек хорошо накормлен и отдохнул.

Сумки. Ассоциация, которая нанимает медсестру, должна также обеспечить ее сумкой для переноски принадлежностей. Тип необходимой сумки — это много обсуждаемый вопрос. Она должна быть прочной, даже если это делает ее тяжелой. Другого выхода нет — ибо если сумка не обладает первым качеством, прочностью, вес принадлежностей вскоре износит ее. Очень легкие сумки непрактичны.

Сумки, используемые в Балтиморе, сделаны чем-то похожими на обычную бостонскую сумку, около четырнадцати дюймов в длину, из хорошей черной кожи. Они весят на несколько унций больше, чем те, что используются другими ассоциациями, но они служат дольше. Также следует помнить, что сумка, используемая туберкулезной медсестрой, как бы тяжела она ни была, когда она отправляется на обход, становится все легче и легче по мере того, как она переходит из дома в дом, оставляя принадлежности. Таким образом, в конце дня, когда она больше всего устала, она практически пуста.

Профилактические принадлежности. Профилактические принадлежности, используемые для пациентов, состоят из жестяных плювательниц, картонных вкладышей, бумажных салфеток, водонепроницаемых карманов, дезинфицирующего средства и инструктивных книг. Первые три имеют первостепенное значение. Департамент здравоохранения сообщества обычно предоставляет эти принадлежности, даже если патронажная работа ведется частной ассоциацией. Так, в Балтиморе, где в течение шести лет туберкулезная работа велась Ассоциацией патронажных сестер, между этой Ассоциацией и Советом здравоохранения штата было заключено соглашение, согласно которому последний оплачивал и предоставлял принадлежности, которые распределяли медсестры. Единственным условием было то, что каждый случай должен был регистрироваться в Департаменте здравоохранения, и что Департамент здравоохранения должен был постоянно получать информацию о количестве случаев, находящихся под наблюдением. Если такое соглашение невозможно, то частная ассоциация, поддерживающая медсестру, должна нести дополнительные расходы на покупку принадлежностей.

Невозможно заставить самих пациентов платить за них. Естественно, они считают их обузой и беспокойством, и достаточно трудно убедить их использовать их, даже когда они предоставляются бесплатно. Однако стоимость невелика.

Tin sputum cups, (in lots of 5000) 7 cents apiece.

Fillers, (in lots of 1,000,000) $3.50 per thousand.

Paper napkins, (in lots of 5,000,000) $.55 per thousand.

Disinfectant, 10 cents a bottle.

Waterproof pockets 4 cents apiece.

Books of instruction 2 or 3 cents apiece.

Дезинфицирующее средство. Самым дорогим из принадлежностей является дезинфицирующее средство, которое также, вероятно, является наименее ценным. То, что используется в Балтиморе, представляет собой специальный препарат, состоящий в основном из креолина; он расфасовывается в пинтовые бутылки одной из крупных оптовых аптечных фирм. Для использования он разбавляется водой, столовая ложка на пинту, и используется при протирании полов, мебели и так далее. Он по необходимости слишком разбавлен, чтобы иметь сильное бактерицидное действие, и пациенты возлагают слишком большие надежды на его запах — который для невежественного ума имеет первостепенное значение. Хотя мы используем это дезинфицирующее средство, мы предпочитаем учить наших пациентов, что лучших результатов можно добиться щедрым использованием горячей воды, коричневого мыла и щетки для мытья, и что тщательная уборка такого рода ценнее, чем самый зловонный препарат, когда-либо выдаваемый. Дезинфицирующее средство, чтобы быть действительно полезным, должно быть сильным и мощным, и опасно распространять такие мощные препараты без разбора. Некоторые из наших пациентов пытались покончить с собой, выпив даже слабый препарат, который мы им давали. В целом, мы считаем, что противотуберкулезное общество ничего бы не потеряло, исключив дезинфицирующее средство из своего списка профилактических принадлежностей, и лучших результатов можно было бы добиться, заменив его тщательным обучением ценности мыла и воды.

Водонепроницаемые карманы. Это маленькие ситцевые мешочки, пропитанные парафином или каким-то похожим препаратом, который делает их довольно водонепроницаемыми. Они прикрепляются булавками внутри кармана пальто, и пациент использует их как вместилище для своих использованных салфеток, когда он на улице или в других местах, где он не может носить свою плювательницу. Салфетки сжигаются по его возвращении.

Инструктивные книги. Эти маленькие книжки более или менее ценны, но ни в коем случае не предназначены для замены устных инструкций, которые медсестра обязана давать. Они служат лишь для освежения памяти после того, как она ушла. Их можно приобрести за небольшую плату через различные противотуберкулезные организации, и большинство Советов здравоохранения печатают их для собственного распространения. Лучшие из них неадекватны.

Комплектация сумки и распределение принадлежностей. Когда медсестра отправляется на утренний обход, ее сумка должна содержать достаточно принадлежностей для пациентов, которых она собирается посетить. Каждому должно быть дано достаточно, чтобы хватило до ее следующего прихода. Иногда возможно направить либо самого пациента, либо кого-то из членов его семьи прийти в офис и получить свежий запас, когда это необходимо. Возлагая эту небольшую ответственность на семью, ее заставляют осознать, насколько необходимы эти принадлежности, но это не должно освобождать медсестру от ее обязанности посещать такое домохозяйство и держать его под таким же пристальным наблюдением, как и любой другой случай. Если медсестра таким образом приучит определенное количество пациентов приходить за принадлежностями самим, она сможет приберечь содержимое своей сумки для тех пациентов, которые не могут прийти за ними или слишком безразличны, чтобы сделать это.

Принадлежности всегда должны выдаваться свободно, и пациент не должен чувствовать, что он чем-то обязан, принимая их. Они предназначены для его личного пользования и удобства, и он должен это осознавать. В противном случае некоторые пациенты могут стесняться принимать все, что им действительно нужно. Если пациенту нужно четыре или пять вкладышей в день, он, несомненно, должен их получить — иначе он может практиковать мелкую экономию, которая будет означать ненужное подвергание опасности его семьи. С другой стороны, медсестра должна следить за тем, чтобы принадлежности использовались по назначению — мы иногда знали случаи, когда носовые платки использовались как украшение для кухонных полок, просто потому, что медсестра раздала гораздо больше, чем было необходимо.

Медицинские принадлежности. В дополнение к профилактическим принадлежностям сумка также содержит ряд предметов, используемых при уходе за прикованными к постели или очень больными пациентами. Естественно, эти предметы не отдаются пациентам, а используются от случая к случаю, по мере возникновения необходимости. Они включают бутылку спирта, борную мазь, тальк, марлю, лейкопластырь, гигроскопическую вату и термометр. Медсестра всегда должна иметь при себе фартук, который нужно надевать при выполнении любой медицинской работы.

Самая распространенная перевязка — это перевязка пролежней; многим пациентам с плевритом приходится накладывать повязки; у других есть дренажные трубки, которые нужно вынимать и чистить. Эти обширные перевязки не являются теми, которыми медсестра должна должным образом заниматься, поскольку пациент, настолько больной, что требует обширной перевязки, — это пациент, которого следует отправить в больницу. Однако больничные места, к сожалению, очень ограничены, и медсестра часто вынуждена делать эти перевязки, ожидая появления вакансии. В программу не входит содержание этих запущенных случаев дома, а не в учреждении; напротив, медсестра должна приложить все усилия, чтобы отправить их — но пока это не может быть достигнуто, ее долг — ухаживать за ними дома.

ГЛАВА V

Записи и отчеты — Карта пациента — Закрытие карты — Картотека — Ежедневный отчетный лист медсестры — Еженедельные и ежемесячные отчеты — Проверка карт.

Записи и отчеты. Каждая ассоциация, будь то частная или муниципальная, поддерживающая одну медсестру или пятьдесят, должна вести тщательные записи о своих пациентах и о работе своих медсестер. Эти два набора записей должны стыковаться и образовывать перекрестную картотеку; глядя на карту пациента, можно отметить состояние каждого отдельного случая, а также как часто и в какие даты его посещали. Глядя на запись медсестры, можно точно знать, как она использовала каждый момент своего дня, и увидеть количество пациентов, которых она посетила в течение него. Карты пациентов учитывают пациентов — ежедневный отчет медсестры учитывает ее работу среди них.

Карта пациента. На каждого пациента должна быть заведена карта в тот момент, когда он берется на учет для посещений. Это также относится к подозрительным случаям или тем, для кого диагноз не является положительным, но кого медсестра обязана посещать и обслуживать. Это также относится к тем умирающим пациентам, которые могут прожить всего несколько часов после того, как о них сообщили, и которые умирают до того, как может быть сделан второй визит. Независимо от того, был ли он в списке год или час, необходимо учитывать каждого пациента, который проходит под наблюдением, и записывать результат в каждом случае. Если это не будет сделано точно и оперативно, невозможно будет оценить объем работы и ее ценность для сообщества.

Карта пациента должна содержать имя, пол, возраст, цвет кожи, адрес, род занятий, социальный статус (женат/замужем, холост/не замужем или вдовец/вдова) и краткую историю, касающуюся начала и прогрессирования его заболевания. Эти карты могут быть настолько простыми или сложными, насколько кто-то пожелает. Здесь представлен образец карты, такой как используется в Балтиморе; они не идеальны и не являются пределом всего, что есть или могло бы быть желательным в записи такого рода, но они оказались простыми и довольно удовлетворительными. Многое упущено, что с пользой можно было бы добавить, но в этой связи полезно помнить, что сложная и исчерпывающая история, требующая десятков интимных деталей, склонна чрезмерно пугать пациента. Сбор исчерпывающей статистики был бы ценен для социолога, но делать это за счет уверенности и доверия пациентов означало бы сорвать цель самой работы.

Карта пациента. Картон, пять на восемь дюймов

Оборотная сторона карты пациента, показывающая места для записи визитов. Вторые листы карты похожи на этот, но одинаковы с обеих сторон

Оборотная сторона этой карты содержит места, в которых может быть записан каждый визит. Иногда эти карты ведутся месяцами и годами, и поэтому необходимо иметь так называемые вторые листы — одинаковые с обеих сторон и напоминающие оборотную сторону первого листа, который содержит историю болезни пациента. Эти листы скрепляются вместе, и карта хронического случая может таким образом записывать сотни визитов. Каждая медсестра несет ответственность за ведение карт всех пациентов, находящихся под ее наблюдением. Заметки должны быть тщательно записаны в конце каждого рабочего дня, так как плохая политика — позволять этому картированию накапливаться даже на два или три дня. Записи должны быть краткими и лаконичными и должны описывать состояние пациента или работу, проделанную для него.

У каждой медсестры должен быть ящик или выдвижной ящик для хранения этих карт; они должны быть расположены в алфавитном порядке и храниться в центральном офисе, где суперинтендант может иметь к ним легкий доступ. Эти карты являются собственностью ассоциации и ни при каких обстоятельствах не должны выноситься из центрального офиса. Медсестра может делать свои записи на них либо в конце рабочего дня, либо перед тем, как заступить на дежурство на следующее утро.

Закрытие карты. Пациенты удаляются из списка посещений, когда они умирают или когда они выписываются. Они выписываются только по одной из трех причин — либо они покидают город, либо они переезжают и их адрес теряется, либо они оказываются не туберкулезными. Когда пациент умирает или выписывается, на его карте делается соответствующая запись, которая затем передается суперинтенданту медсестер или тому, кто отвечает за записи. Если есть только одна медсестра, это, конечно, ее обязанность — подшивать эти закрытые истории. Эти записи должны быть богатыми источниками социологической информации и должны содержать ценный материал для тех, кто имеет к ним доступ, таких как муниципальные власти, врачи и социальные работники. За исключением доступа, разрешенного им, файлы должны быть конфиденциальными.

Картотека. Все офисы должны содержать картотеку, дающую имя и адрес каждого пациента, находящегося под наблюдением. Изменение адреса всегда должно отмечаться, так как только с помощью этой картотеки можно обратиться к конкретной нужной карте. Например: картотека содержит имена около 3000 случаев, все под наблюдением, и каждый имеет свою собственную карту. Сами карты, однако, распределены между ящиками для хранения нескольких медсестер. Если нужны подробности относительно Джона Доу, необходимо было бы обратиться сначала к картотеке, найти его адрес и район, в котором он живет, а затем обратиться к ящику для хранения этого района и вынуть карту. Если бы не картотека, необходимо было бы искать во всех ящиках для хранения, прежде чем найти нужную карту.

Карточка, три на пять дюймов, используемая в картотеке

По мере того как выписанные карты передаются, соответствующая карточка в индексе изымается и подшивается в ящик, содержащий либо умершие, либо выписанные случаи, в зависимости от обстоятельств. Это очень простой способ ведения записей и балансировки изо дня в день количества пациентов в списке посещений. Этот баланс может быть сделан каждую неделю или каждый месяц, по желанию, так как это простой метод и сводит к минимуму возможности для ошибок при сложении и вычитании. Излишне говорить, что никто, кроме суперинтенданта или ее секретаря, не должен иметь доступ к этим файлам или прикасаться к ним каким-либо образом.

Ежедневный отчетный лист медсестры. Помимо карт пациентов, медсестра должна заполнять дневной лист, или ежедневный отчет о своей работе, который должен быть передан суперинтенданту или тому, кому она подотчетна. Этот лист учитывает ее время и занятость в течение всего дня. Начиная со времени, когда она заступает на дежурство утром, она будет записывать каждый визит к каждому пациенту, оказанную услугу и время, затраченное на него. Она также будет записывать время, когда она прибыла в свой офис на обед, и время, когда она ушла из него на послеобеденный обход, а также час, в который она закончила дежурство на день. Запись такого рода означает дополнительную канцелярскую работу, но как иначе медсестра должна отчитываться за свой день? И заметьте, для медсестры всегда является удовлетворением поместить в запись сводку своей дневной работы.

Ежедневный отчетный лист медсестры, семь на девять дюймов

Этот ежедневный отчетный лист имеет большую ценность для суперинтенданта: без него нет способа, которым она может оценить качество или количество работы каждой медсестры. Взгляд на отчет покажет, был ли день легким или тяжелым; он покажет количество новых пациентов и больных пациентов, и сколько было сделано обтираний в постели и перевязок; сколько времени было потрачено на визиты к врачам, в диспансеры, к социальным работникам и так далее, и организацию домов для фумигации. Короче говоря, запись такого рода показывает дневную работу с первого взгляда и является единственным способом, которым она может быть удовлетворительно учтена и, при необходимости, проверена.

Дневной лист, используемый для суммирования дневной работы. Из этого листа составляются еженедельные и ежемесячные отчеты

Правда, эту информацию можно получить, просматривая карты одну за другой и проверяя сделанные на них записи. Но это неуклюжий и трудоемкий способ сделать это. Если у медсестры в ящике двести карт и она совершает пятнадцать визитов в день, необходимо было бы искать по всему ящику карт, чтобы найти пятнадцать посещенных случаев. Дневной лист, следовательно, является не только простым и практичным способом записи дневной работы, но и защитой как для медсестры, так и для самой работы.

Еженедельные и ежемесячные отчеты. Из своего ежедневного отчетного листа медсестра должна составлять еженедельный или ежемесячный отчет, который должен быть сдан в указанные интервалы. Этот еженедельный или ежемесячный балансовый лист должен быть представлен суперинтенданту или должностным лицам ассоциации, которым подотчетна медсестра. Здесь приведен образец ежемесячных отчетных карточек, используемых в Балтиморе, но снова внимание обращается на тот факт, что они не являются последним словом в желательности. При использовании их в качестве моделей они, конечно, были бы изменены для удовлетворения местных нужд или условий, и расширены или изменены для соответствия другим требованиям. Эти ежемесячные отчеты должны быть тщательно подшиты; они необходимы для составления годового отчета, и может возникнуть необходимость обращаться к ним в других случаях.

Карточка, четыре на шесть дюймов, используемая для суммирования еженедельных и ежемесячных отчетов

Проверка карт. Одной из обязанностей суперинтенданта является время от времени проверять карты пациентов, чтобы видеть, насколько хорошо медсестры выполняют канцелярскую работу, которая столь же важна, как и само посещение. Тщательно проверяя карты, суперинтендант может обратить внимание медсестры на любые упущения в них — неполные истории, большие интервалы между визитами и так далее. Если по какой-либо причине медсестра допускает значительное время между своими визитами к пациенту, причины этого должны быть полностью отмечены на его карте. Например: кто-то хочет знать, когда в последний раз посещали миссис Джонс. Глядя на карту, мы находим, что последний визит был сделан первого июня — а сейчас первое августа. Двухмесячный разрыв между визитами выглядит как небрежная и невнимательная работа. Медсестра, будучи опрошенной, однако, может дать удовлетворительное объяснение — миссис Джонс уехала собирать ягоды, покинув город первого июня, и должна была вернуться только первого сентября. Этот важный факт, однако, должен был быть отмечен на карте, так как почти так же небрежно не сделать эту запись, как было бы пренебречь пациентом на столь долгое время. Если карта должна иметь какую-то ценность, она должна рассказывать свою собственную историю, кратко и ясно.

Эти карты, следовательно, должны проверяться каждые две или три недели. Обязанность суперинтенданта — просматривать эти записи, точно так же, как ее обязанность — время от времени совершать обходы среди пациентов и посещать их в их домах. Это делается суперинтендантом не в духе недоверия или подозрения, а потому, что она является лицом, ответственным за работу, и ее обязанность — контролировать ее и довести до наивысшей степени эффективности.

ГЛАВА VI

Поиск пациентов и создание списка посещений — Увеличение списка посещений — Социальные работники — Диспансеры — Семья и друзья пациентов — Случаи медсестер — Врачи.

Поиск пациентов и создание списка посещений. Первое, что должна сделать медсестра, когда она начинает свою работу в новом сообществе, — это найти пациентов, которых она должна обучать и обслуживать. И вопрос естественно возникает: как эти пациенты должны быть обнаружены?

Кампания пропаганды относительно необходимости туберкулезной работы пробудила интерес людей всех классов. Средства на поддержку медсестры являются доказательством этого. Но люди, которые оплачивают счета, — это не те, кто может предоставить пациентов. Чтобы войти в контакт с пациентами, необходимо подойти к людям другого класса, тем, чья работа приводит их в контакт с очень бедными. Ибо, как правило, в начале туберкулезной работы только пациенты самого бедного класса находят свой путь в список посещений медсестры. Позже, по мере того как работа становится более прочно установленной и лучше известной и понятной, ее список посещений будет включать не только бедных, но и тех, кто находится в обеспеченных и комфортных обстоятельствах.

Совет управляющих новой ассоциации может заинтересоваться поиском пациентов, но в конечном итоге именно на медсестре лежит эта ответственность. От ее инициативы и способности зависит успех работы. Ее первым шагом, следовательно, должно быть обращение ко всем тем, кто может каким-либо образом быть полезен и кто может направить ее к пациентам, которых она стремится достичь. Она должна обратиться к врачам сообщества, диспансерам и больницам (если таковые имеются), социальным работникам, таким как агенты благотворительных ассоциаций; священникам, священнослужителям и всем тем, кто вступает в контакт со страдающими и обездоленными. Ее визиты должны быть сделаны лично, так как личное интервью делает более сильное обращение к памяти занятого человека, чем самое убедительное письмо или самый красноречивый отчет. Это включает одну великую причину, почему медсестра должна быть тщательно оснащена характером и подготовкой; бесцветная, необразованная, неубедительная женщина не несет с собой никакого убеждения и не внушает никакого доверия ни к себе, ни к тому, что она предлагает сделать. Врач может вполне колебаться относительно передачи своих пациентов женщине, которая не способна представить свое дело перед ним.

Может быть, значительное время придется потратить на визиты ко всем тем, кто, вероятно, знает о туберкулезных пациентах и, следовательно, способен предоставить медсестре необходимые имена и адреса. То, что отклик невелик, не должно вызывать разочарования. Как мы сказали в другом месте, уровень смертности от туберкулеза, умноженный на пять, даст консервативную оценку количества туберкулезных индивидуумов в сообществе. Это обязанность медсестры — выявить их. Они существуют — она должна найти их, и чем больше препятствий, тем больше стимул преодолеть их. Общим результатом двух- или трехнедельной кампании может быть лишь горстка случаев, неохотно переданных несколькими врачами, и несколько недиагностированных подозрительных случаев, о которых сообщил искренний священник. Таким образом, список посещений начинается.

Увеличение списка посещений. Увеличить список посещений — то есть привлечь под свое наблюдение все большую долю от общего числа туберкулезных пациентов, даже если список становится настолько большим и громоздким, что она не может справиться с ним, — должно быть амбицией каждой туберкулезной медсестры. В настоящее время в каждом городе страны существует так много невыявленного и незарегистрированного туберкулеза, что неспособность медсестры увеличить список посещений является признаком плохой работы, а не признаком того, что был сделан полный охват всех страдающих этим заболеванием. Это особенно верно в новом сообществе; маленький или стационарный список посещений является верным признаком, не обязательно ленивой или недобросовестной работы, но по крайней мере того, что предприятие управляется кем-то, кто не знает как.

Чтобы проиллюстрировать это: медсестра направляется в определенный дом, чтобы увидеть указанного пациента. Она делает свою работу хорошо — дает ему обтирание в постели, показывает семье, что делать, и производит значительное впечатление по линиям общей гигиены. Насколько это идет, ее работа удовлетворительна и хороша. Другая медсестра, однако, направленная в этот же дом, не только сделала бы все эти вещи одинаково хорошо, но, в дополнение, она обнаружила бы, что жена пациента кашляет и, вероятно, заражена, в то время как его старая мать, уединенная в углу у камина, была в еще худшем положении, чем сам пациент. Эти подозрительные случаи, следовательно, она направляет в диспансер, где ее подозрения подтверждаются выводами врача. Таким образом, если сообщество обладает медсестрой первого типа, оно может радоваться, обнаружив количество туберкулеза столь малым. Если, с другой стороны, у него есть женщина второго типа, оно станет встревоженным и обеспокоенным из-за растущего числа пациентов, которые нуждаются в уходе и контроле.

Ничто не должно уменьшать энтузиазм в получении новых пациентов. Сам факт того, что у медсестры больше, чем она может справиться, никогда не должен удерживать ее от постоянных попыток найти больше. Больше пациентов, больше пациентов, и даже тогда, больше пациентов, должно быть ее постоянной целью — и тогда шансы таковы, что она не нашла всех, кто существует. В Балтиморе, когда пионерская работа была начата под Ассоциацией патронажных сестер, эта организация имела список посещений около 1700 туберкулезных пациентов, разделенный между пятью медсестрами. Поскольку пять медсестер представляли наибольшее число, которое Ассоциация могла поддерживать, и поскольку 1700 пациентов составляли только около одной четверти тех, кто нуждался в уходе и внимании, какой-то другой метод ухода за последними должен был быть разработан. Именно в этот критический момент Департамент здравоохранения был убежден взять на себя туберкулезную работу частной ассоциации и включить ее как часть городской машины. Если бы необходимость в этой передаче никогда не была доказана, едва ли возможно, что изменение было бы сделано. Если бы первые медсестры ограничили свои визиты пациентами, с которыми они могли разумно справиться, и отказались бы принимать других, было бы невозможно доказать, как велико число инфекционных пациентов и как неадекватен уход, предоставляемый им пятью борющимися медсестрами частной ассоциации. Следовательно, каждое сообщество, которое предпринимает туберкулезную работу, должно стремиться выявить все существующие случаи, если не по другой причине, то чтобы показать размер проблемы и необходимость адекватных мер для ее решения. Новые пациенты, положительные и подозрительные, должны быть разыскиваемы из каждого возможного источника. Это лучшая политика, чем ограничивать работу добросовестным уходом за горсткой управляемых случаев.

Социальные работники. Агенты Федерации благотворительных организаций или подобных ассоциаций постоянно сталкиваются со случаями заболевания туберкулезом. Новая патронажная сестра должна обойти все эти учреждения и попросить, чтобы все подобные случаи направлялись к ней. Если диагноз не подтвержден окончательно, это не должно быть препятствием для сообщения о случае; хотя агенты этих ассоциаций являются непрофессионалами и поэтому не могут ставить диагнозы, они, тем не менее, способны делать весьма точные предположения. Обязанность сестры — взять на себя ответственность за эти сомнительные случаи и добиться их обследования и постановки диагноза соответствующими учреждениями. Сам факт наличия у пациента подозрительных симптомов делает еще более неотложной необходимость его скорейшего обследования, и отсутствие окончательного диагноза не должно служить для агента поводом утаивать, а для сестры — отказываться от ведения такого случая. Посещение подозрительного больного не обязательно классифицирует его как больного с запущенной формой туберкулеза, в то время как отказ от посещения может лишить его помощи в самый критический момент.

При выявлении случаев заболевания следует привлекать широкое сотрудничество; почти каждый, чья работа предполагает контакт с большим количеством людей, знает одного или двух человек среди них, больных туберкулезом. Таким образом, социальные работники, школьные учителя, инспекторы по посещаемости школ, сотрудники судов по делам несовершеннолетних, священнослужители, работники Армии спасения и так далее — все это люди, чью помощь и интерес следует привлекать. Не имеет значения, поставлен ли диагноз окончательно — любой больной человек с симптомами больного с запущенной формой туберкулеза — это человек, чей случай должен быть изучен. Задача сестры — добиться постановки диагноза.

Диспансеры. Если имеется больница или диспансер (не обязательно туберкулезный диспансер), сестра должна посещать эти учреждения и просить направлять к ней все подтвержденные и подозрительные случаи. Поскольку пациенты, обращающиеся в эти места, обычно относятся к бедным слоям населения, врачи вряд ли будут возражать против передачи их имен сестре. На самом деле, они могут быть рады принять помощь, которую она предлагает. Однако одного посещения этих учреждений недостаточно. Каждые неделю или две сестра должна являться туда и возобновлять свою просьбу о пациентах — она не должна полагаться на то, что занятый врач сообщит о них письмом или по телефону. Даже когда работа по борьбе с туберкулезом ведется в больших масштабах, как в Балтиморе, регулярное посещение этих учреждений всегда является частью обязанностей сестры, чтобы напоминать врачам об их существовании и о своем неугасающем желании получать больше пациентов.

Семьи и друзья пациентов. После того как сестра хорошо зарекомендует себя, а ее положение в обществе будет признано и обеспечено, она обнаружит, что определенное количество новых случаев направляется к ней через семьи и друзей тех, кто уже находится в ее списке посещений. Это высокая дань уважения, и ее следует ценить соответствующим образом. Однако ей не следует полагаться исключительно на эту добровольную помощь, а время от времени опрашивать своих пациентов и выяснять, есть ли у них больные друзья, которых они хотели бы, чтобы она посетила. Часто следуют удивительные откровения. В Балтиморе была одна пожилая цветная женщина, которая особенно гордилась тем, что находила пациентов, и была неутомимым агентом в поиске случаев заболевания в округе. Точность ее диагнозов была поразительной — ее сын умер от туберкулеза, поэтому она знала все симптомы, и она не направила нас ни к одному случаю, который при обследовании оказался бы не туберкулезным. Мы должны помнить, что, хотя на ранних стадиях туберкулез трудно обнаружить, когда он настолько запущен, что его может распознать непрофессионал, в девяти случаях из десяти он прав. И поскольку эти запущенные случаи являются главными распространителями болезни, бдительная сестра должна стремиться узнавать об этих пациентах из любого источника, который представляется. Конечно, многие вызовы из таких источников отправляют на пустые поиски, но лучше совершить десяток безрезультатных поездок, чем пропустить один реальный случай туберкулеза.

Случаи, выявленные сестрой. Большая часть ее случаев будет выявлена самой сестрой. В Балтиморе сами сестры обнаруживают почти тридцать три процента случаев, находящихся под наблюдением. Таким образом, будучи отправленной к определенному пациенту, до окончания своего визита сестра может обнаружить одного или двух других членов семьи, чье состояние требует немедленного обследования. Сестра должна с подозрением относиться к каждому члену семьи, которая подверглась воздействию туберкулеза. Длительный и тесный контакт, необходимый для передачи этой болезни, к сожалению, в большинстве семей существовал месяцами до ее прихода. Сестра должна быть особенно внимательна при опросе родителей туберкулезных детей, поскольку именно от родителей большинство детей заражаются этой болезнью.

Врачи. Рассматривая различные источники, из которых поступают пациенты, мы намеренно оставили напоследок тот, который большинство людей сочли бы первым и самым важным из всех, а именно — врачей общества. Хотя медицинская профессия проложила путь и указала направления, по которым должна вестись работа, к сожалению, это сделали только великие люди в профессии. Другие, по невежеству, по безразличию или из-за того духа, который, по словам доктора Кэбота, делает медицину «величайшей профессией и подлейшим из ремесел», преуспели в создании эффективных, хотя и временных барьеров на пути работника по борьбе с туберкулезом. Строгое соблюдение старой клятвы Гиппократа, по которой врач клялся хранить в тайне доверие своего пациента и ставить во главу угла благополучие личности, по большей части очень благородно соблюдалось. Эта клятва, однако, предшествует нашим знаниям об инфекционных и заразных болезнях. Со знанием природы передающихся болезней пришло изменение в медицинской этике, изменение, проявленное в законах, в которых благополучие общества ставится выше благополучия индивида. Мы видим это отраженным в правилах, регулирующих дифтерию, оспу, скарлатину и так далее — болезни, которые являются предметом заботы общества, так же как и самого пациента. Но в случае с туберкулезом, который лишь недавно был признан заразной болезнью, мы находим нерешительное нежелание рассматривать что-либо, кроме прав индивида. Это чувство особенно сильно среди врачей старшего поколения, пережитков уходящего режима. Для таких, как они, сестра — не что иное, как дерзость. Даже если врачи такого рода не могут видеть своих пациентов чаще одного-двух раз в год или знают, что они нуждаются в принадлежностях, которые сестра с радостью предоставит, они отказываются обращаться к ней и считают ее появление невыносимым.

Опять же, есть врачи, которые не возражают против сестры по этому поводу, но которые возмущаются ею как тонкой угрозой своей практике. Они чувствуют, что если непрофессионал способен проповедовать отдых, свежий воздух и питание, а также раздавать профилактические принадлежности, то почва будет выбита у них из-под ног, и они потеряют хронический и довольно прибыльный класс пациентов. На самом деле, врач, который проповедует эту простую доктрину, не имеет ничего общего с туберкулезной сестрой — если ее слова вторят его словам, они только добавляют силы.

Однако есть другие врачи, которые получили неполноценное медицинское образование; они не уверены в себе и не способны диагностировать туберкулез, пока он не перейдет в запущенную стадию. Они возражают против сестры на том основании, подразумеваемом, а не выраженном, что она контролирует и критикует их работу, и эта застенчивость часто принимает форму яростного антагонизма. Именно плохо подготовленный врач всегда боится хорошо подготовленной сестры.

Более того, есть определенные практикующие врачи, которые откровенно эксплуатируют своих пациентов. Они могут быть достаточно компетентными, но они в медицине, чтобы зарабатывать на жизнь, и часто жестоко неэтичны в том, как это делается. Если из корыстных побуждений им кажется лучшим скрыть от пациента характер его болезни, они не колеблясь делают это, независимо от опасности, которой могут подвергаться другие. По странному парадоксу, та же самая профессия, которая дает нам самых благородных, самых бескорыстных работников в интересах общественного здравоохранения, также дает нам своих самых непримиримых врагов.

Однако новая сестра должна посетить всех врачей общества и попытаться получить их помощь и поддержку. Но по упомянутым причинам она не должна расстраиваться, если ее не всегда радушно принимают. Среди них всегда будет много просвещенных и прогрессивных людей, которые будут щедро помогать в кампании по борьбе с туберкулезом. Если общество может похвастаться хотя бы одним или двумя такими людьми, успех обеспечен. А позже, по мере того как сестра будет спокойно продвигаться в своей работе, она вступит в контакт с другими врачами, которые обещают ей помощь, но игнорируют свои обещания, потому что думают, что она пытается переманить их пациентов. По мере того как до них постепенно доходит, что это не так, их оппозиция пройдет. Преодоление этого предрассудка как можно скорее — часть работы сестры.

Более того, само общество не должно падать духом, если врачи в целом не одобряют перспективу появления туберкулезной сестры. Этот предрассудок против патронажной сестры общественного здравоохранения — обычный опыт во всех городах, где была установлена патронажная работа, но он постепенно проходит, когда сестра может продемонстрировать свою ценность. Мало-помалу врачи переубеждаются, когда начинают понимать, что она не соперник, а помощник. В Балтиморе наш опыт показал, что те врачи, которые поначалу были нашими худшими противниками, теперь стали нашими самыми верными и теплыми друзьями.

ГЛАВА VII

Врач общей практики и общественное здравоохранение — Ответственность частнопрактикующего врача при туберкулезе — Невозможность выполнения этого обязательства — Неудача из-за природы туберкулеза — Неудача из-за личностного фактора.

Врач общей практики и общественное здравоохранение. Грубо говоря, мы можем сказать, что медицинская профессия делится на три или четыре ветви — частная практика, больничная или лабораторная работа и служба общественного здравоохранения. Человек, который берется за одну из этих ветвей, не обязательно заинтересован или подготовлен для другой. Хотя все врачи должны иметь примерно одинаковое медицинское образование и, следовательно, быть заинтересованы в тех мерах, которые направлены на повышение и улучшение уровня общественного здравоохранения, только те, кто наиболее остро заинтересован в этой работе, сделали ее специальным изучением. Ибо следует помнить, что работа в области общественного здравоохранения — это такая же специальность и требует такой же подготовки и способностей в определенных областях, как лабораторная работа или управление учреждением. Раз это так, человек, который идет в нее, делает это потому, что он больше заинтересован в ней, чем в частной практике или исследовательской работе. И обратное также верно. Выбор одной области, а не другой — это вопрос индивидуального вкуса или склонности. И все же, как ни странно, государство не принимает во внимание этот факт. Оно возлагает определенные обязательства на всех членов медицинской профессии и ожидает, что все они будут соответствовать обязанностям, таким образом произвольно наложенным.

Ответственность частнопрактикующего врача при туберкулезе. В ходе своей деятельности частнопрактикующий врач сталкивается с определенными болезнями, которые по своей природе являются предметом как общественного, так и частного интереса. Поэтому в той мере, в какой от него ожидается, что он будет интересоваться общим благополучием общества, но нет способа заставить его сделать это. Государство предоставляет ему лицензию на занятие медицинской практикой, и в обмен на эту лицензию или разрешение от него ожидается, что он будет служить государству более или менее безвозмездно. В лучшем случае это добровольная служба, а потому прерывистая и неудовлетворительная. То, что государство ожидает этой службы, видно из законов, касающихся передающихся болезней, регистрации рождений и смертей и других вопросов, которые в одном смысле относятся к его частному бизнесу, но в другом смысле являются частью его общественной ответственности.

Врачи, у которых нет вкуса к исследовательской работе, не принуждаются к ее выполнению, и их не принуждают к какому-либо другому виду службы. И все же государство обязывает тех, кто наименее склонен, так же как и других, взять на себя более серьезную ответственность; заботу об общественном здравоохранении. Оно не принимает во внимание многие причины, которые могут помешать им сделать это или помешать их готовности взять на себя какую-либо часть этой ответственности. Она навязывается им точно так же, но ожидаемые результаты не появляются. Государство, таким образом, находится в положении, когда предъявляет несправедливое требование к частнопрактикующему врачу и в то же время полагается на невыполненное требование для безопасности общественного здравоохранения. Что касается туберкулеза, существуют определенные правила, которые все врачи должны соблюдать, независимо от того, насколько мало они заинтересованы в общественном благополучии или насколько не желают учитывать что-либо, кроме своих личных интересов. Эти законы требуют, во-первых, чтобы все случаи туберкулеза были зарегистрированы в местном или государственном департаменте здравоохранения, поскольку при работе с передающейся болезнью необходимо знать ее распространение и распространенность. Во-вторых, врач, отвечающий за туберкулезного пациента, должен предоставить этому пациенту полные профилактические принадлежности и научить его, как их использовать и утилизировать. Эти принадлежности предоставляются бесплатно Департаментом здравоохранения, так что врач не несет никаких расходов при их распространении. В-третьих, все дома, освобожденные больным с запущенной формой туберкулеза, либо в результате смерти, либо в результате переезда, должны быть сообщены в Департамент здравоохранения для фумигации. Если бы эти правила могли быть полностью соблюдены, они, несомненно, обеспечили бы систему полного и удовлетворительного надзора за туберкулезом. Как есть, большинство наших крупных городов сочли необходимым направить специальных работников на места, чтобы обеспечить точно такой же надзор и контроль, которые эти правила были призваны обеспечить. Частнопрактикующий врач, наделенный специальным образованием, специальной возможностью и специальными полномочиями, не использовал эти дарования или использовал их в такой незначительной степени, что общество не получило никакой выгоды.