«Медсестра по уходу за больными туберкулезом: Ее функции и квалификация»

Примечание транскрибатора:

Изображение на обложке создано транскрибатором и является общественным достоянием.

Патронажная сестра по туберкулезу. Ее функции и квалификация. Руководство для практических работников в борьбе с туберкулезом

By

Ellen N. La Motte, R.N.

Graduate of Johns Hopkins Hospital; Former Nurse-in-Chief of the Tuberculosis Division, Health Department of Baltimore

Introduction by

Louis Hamman, M.D.

Physician in Charge, Phipps Tuberculosis Dispensary, Johns Hopkins University

G. P. Putnam’s Sons

New York and London

The Knickerbocker Press

1915

Copyright, 1915

BY

ELLEN N. LA MOTTE

Second Impression

The Knickerbocker Press, New York

TO

MARY E. LENT

MY FRIEND

ВВЕДЕНИЕ

К туберкулезу, более чем к любому другому инфекционному заболеванию, в строгой степени применима притча о семени и почве. Без туберкулезной палочки не может быть туберкулеза, но для развития болезни необходимо, чтобы множество факторов величайшей сложности, которые до сих пор мало изучены, способствовали внедрению бациллы и усиливали ее рост. Хотя мы можем подчеркивать роль самой бациллы, мы не можем полностью игнорировать те личностные факторы, которые способствуют развитию инфекции, и точно так же, фокусируя внимание на индивидуальной сопротивляемости организма, мы не можем упускать из виду самого захватчика, которому оказывается сопротивление. Эти две точки зрения встречаются и переплетаются, но они достаточно обособлены, чтобы вести к различным методам в наших усилиях по искоренению туберкулеза.

С одной стороны, есть те, кто направляет свои усилия на уничтожение туберкулезной палочки. Мы достаточно осведомлены о жизненном цикле и повадках этого организма, чтобы строить наши планы на прочной научной основе — основе настолько прочной и на первый взгляд настолько простой и правдоподобной, что чрезмерный энтузиазм привел к прогнозам, которые, к сожалению, не оправдались. Принципы действительно верны, но на практике их применение столкнулось с непреодолимыми трудностями. Эти препятствия заставили нас искать новые пути, которые теперь обещают более легкий подход к цели. Короче говоря, кампания по борьбе с туберкулезом за последние пятнадцать лет преподала нам два важных урока: во-первых, больных туберкулезом невозможно изолировать в домашних условиях; во-вторых, их невозможно вылечить ни в санаториях, ни вне их. Я сама с содроганием читаю эти прямолинейные утверждения, особенно второе, и все же я убеждена в их истинности. Некоторых пациентов можно изолировать дома, и многие больные излечиваются от туберкулеза и остаются здоровыми. Туберкулез очень поддается лечению, и при надлежащих условиях результаты лечения весьма отрадны. Трудность заключается в том, что надлежащие условия в большинстве случаев отсутствуют, и когда их нет, выздоровление в санатории почти неизбежно через короткий промежуток времени сменяется рецидивом. Записи о случаях с наличием туберкулезных палочек в мокроте подтверждают этот факт. Что касается ценности статистики случаев без наличия туберкулезных палочек в мокроте, я испытываю глубочайшие сомнения. Хотя я всецело поддерживаю лечение таких пациентов, личный фактор слишком сильно влияет на постановку диагноза, чтобы результаты имели убедительную ценность в качестве доказательства долгосрочной пользы лечения. Опыт научил меня, что воспитательная ценность санаториев была сильно преувеличена и что эта ценность невелика в рамках широкого плана профилактики. Наши нынешние знания, подкрепленные дорогостоящим опытом последних пятнадцати лет, заставляют нас верить, что самый прямой и эффективный способ борьбы с туберкулезной палочкой — это изоляция как можно большего числа больных с запущенной формой туберкулеза. Больница, возможно, дополненная колониями, является рациональным методом действий. Другие факторы важны, все другие факторы важны, но это фундаментальный и существенный фактор в кампании.

С другой стороны, есть те, кто направляет свои усилия на «обработку почвы». Достоверные исследования сообщают нам, что девяносто процентов человечества инфицированы туберкулезом и что заражение происходит в очень раннем возрасте, так что к двенадцати годам немногие дети избегают его. Относительно небольшое число инфицированных впоследствии заболевает туберкулезом, поэтому для развития болезни необходимо нечто большее, чем просто инфекция. Что это за «нечто», мы не знаем. Время, способ, частота и интенсивность заражения играют важную роль. По-видимому, существует также широкая индивидуальная вариативность восприимчивости. Мы не в состоянии сказать, чем именно обусловлен этот личностный фактор, но некоторые общие факты, известные о распространении туберкулеза, дают нам ключ к его интерпретации. Туберкулез, как и большинство инфекционных заболеваний, процветает в условиях, порождаемых бедностью. Неадекватные жилищные условия, недостаточное питание, грязь и небрежный уход — лишь некоторые из них. Если, как все должны признать, туберкулезная палочка более или менее вездесуща и немногие избегают контакта с ней, то важной частью нашей кампании по профилактике будет повышение личной сопротивляемости организма, чтобы при заражении инфекция могла быть успешно преодолена. Здесь открывается поле для широкой социальной деятельности. Все, что способствует повышению уровня жизни и улучшению личной гигиены, является ценным оружием против туберкулеза. Жилищные законы, законы о детском труде, вопрос заработной платы, муниципальные центры отдыха, борьба с алкоголизмом, социальное обслуживание во всех его проявлениях, летние лагеря, школы на открытом воздухе, инспекция фабрик и так далее — все это косвенно является ценной противотуберкулезной агитацией.

В мои задачи не входит обсуждение относительных достоинств различных этапов противотуберкулезной кампании. Смертность от туберкулеза неуклонно и быстро снижается, и она падает наиболее быстро именно в тех центрах, где кампания энергично проводилась на широкой основе. Какой этап работы ответственен за это снижение или заслуживает наибольшей похвалы, невозможно заключить из изучения имеющихся данных. Одни и те же статистические показатели интерпретируются по-разному: например, Корне — как доказательство эффективности профилактики мокроты; другой, например, Хоффман — как доказательство влияния улучшенных экономических условий; еще один, например, Ньюшолм — как доказательство ценности больниц для запущенных случаев; и, наконец, многие, например, Френкель — как доказательство неоспоримой ценности всех трех факторов. На каком факторе делать акцент, будет зависеть главным образом от подготовки человека и сферы деятельности, в которой он занят.

Будучи врачом и по своему образованию привыкнув рассматривать проблемы с медицинской точки зрения, естественно, что я подчеркиваю необходимость атак на бациллу. Как я уже говорила, мне кажется твердо установленным, что наиболее эффективный, наиболее прямой и самый дешевый способ обеспечить изоляцию и предотвратить заражение — это больничная сегрегация случаев запущенного легочного туберкулеза. Хотя ранняя диагностика, санаторное лечение и просвещение являются ценными элементами кампании, их ценность будет невелика, если пренебречь этим единственным существенным элементом. Действительно, я склонна видеть главную ценность экономического улучшения в косвенном влиянии, которое это улучшение оказывает на возможность заражения. С экономическим прогрессом эстетическая ценность общей и личной гигиены растет, и требования элементарной чистоты создают очень сильный барьер для инфекции. Сама по себе бедность не вызывает туберкулез, но условия, которые она порождает, вызывают, и преимущества лучшей жизни заключаются не столько в улучшении личного здоровья, сколько в искоренении условий, способствующих заражению. Этот взгляд согласуется с тем, что мы узнали о других инфекциях. Чума, как известно, была бичом бедняков. Улучшение условий жизни уменьшает заболеваемость чумой, и этот общий факт был известен еще до того, как мы узнали, что чистота дает результаты косвенно, устраняя крыс. Малярия всегда была особенно распространена среди рабочих, живущих в незащищенных хижинах. Улучшение условий жизни снижает заболеваемость малярией, но мы достигаем результата более надежно и прямо с помощью разумной кампании против комаров. К сожалению, мы недостаточно осведомлены о туберкулезе, чтобы выделить из всей массы бед, которые влечет за собой бедность, те немногие существенные черты, которые контролируют инфекцию. Возможно, когда-нибудь мы это сделаем, и тогда сможем вести социальную кампанию более эффективно и экономично. Например, мы совершенно не знаем, как использовать в профилактических целях твердо установленный факт, что туберкулезная инфекция создает сильную устойчивость к повторному заражению. На аналогичном принципе основана победа над оспой с помощью вакцинации. Несомненно, эта иммунная реакция оказывает важное влияние на развитие туберкулеза, но пока мы знаем о ней слишком мало, чтобы контролировать ее и использовать с выгодой в нашей борьбе с болезнью.

В противотуберкулезной кампании медсестра должна обращаться к медицинской науке за планом и вдохновением для своей работы. Ее отношение к противотуберкулезной кампании всегда должно соответствовать медицинскому подходу, хотя она может и, безусловно, добавила ценный материал для формирования этого подхода. Именно из-за существования этой тесной связи я кратко изложила медицинское впечатление о противотуберкулезной кампании. Вполне естественно, что оно одновременно представляет и отношение медсестры. Моей целью было указать на многочисленные факторы, участвующие в противотуберкулезном крестовом походе, их взаимосвязь и вполне естественную и необходимую специализацию, которая должна произойти. Сфера деятельности медсестры, и особенно муниципальной медсестры, ограничена, но она достаточно велика, чтобы занять всю ее энергию и преданность делу. Нет необходимости и даже нежелательно, чтобы она распыляла свой интерес и энергию на смежные области.

Более десяти лет мисс Ла Мотт и я работали над одними и теми же проблемами, с одной и той же широкой, хотя и разной личной точки зрения. Наша работа привела нас к почти ежедневному контакту. Я с благодарностью признаю многие ценные предложения, которые я заимствовала из ее опыта, и, читая ее книгу, я с величайшим удовлетворением отмечаю то, что, как я полагаю, является свидетельством влияния опыта, который я приобрела. Приятно осознавать, что после многих лет упорной работы мы согласны по крайней мере в том, что является фундаментальной проблемой противотуберкулезной кампании, а именно — институциональный уход за запущенными случаями легочного туберкулеза. Я думаю, что это правильно и уместно, что мисс Ла Мотт сделала этот факт руководящим принципом своей книги, что она показала связь сестринской деятельности с его продвижением и что она подчинила ему все другие фазы противотуберкулезной работы. Чтобы избежать недопонимания, может быть необходимо указать, что другие особенности противотуберкулезной кампании были лишь затронуты или полностью проигнорированы. Это кажущееся пренебрежение, я уверена, не является отражением ценности этих особенностей; они опущены просто для того, чтобы более смело подчеркнуть доминирующую идею работы медсестры.

Еще одной примечательной особенностью книги является чисто личный и местный характер представленного опыта. В ней подробно описаны проблемы, с которыми пришлось столкнуться здесь, в Балтиморе, как эти проблемы были решены и как был создан эффективный сестринский персонал, сначала под частным, а затем под муниципальным контролем. То, что было достигнуто за рубежом и в других населенных пунктах этой страны, не рассматривается. В некотором смысле это недостаток, так как книга несколько теряет в широте и эрудиции. Однако я убеждена, что то, что может быть потеряно в этом отношении, более чем компенсируется выигрышем в силе и лаконичности. В конце концов, фундаментальные проблемы везде одинаковы, и хотя местные условия потребуют корректировки деталей, я все же считаю, что эта корректировка будет стимулироваться и облегчаться скорее живым рассказом о том, что было сделано в конкретных условиях, чем бесцветным обзором всей сферы деятельности.

Несомненно, многие найдут высказанные личные взгляды, с которыми они не согласны. Это неизбежно при столь откровенном и радикальном представлении ситуации. Впечатляет честность и энтузиазм книги, но некоторые могут пожелать, чтобы некоторые утверждения, и особенно некоторые критические замечания, были немного смягчены. Книга будет интересной и полезной, и, что более важно, стимулирующей для всех, кто занимается борьбой с туберкулезом. Тем лучше, если некоторые ее части вызовут удивление и возражения — тогда мы более критически пересмотрим наше собственное отношение.

Louis Hamman, M.D.,

Physician-in-Charge, Phipps Tuberculosis

Dispensary, Johns Hopkins Hospital.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В течение восьми лет подряд автор занималась специальной противотуберкулезной работой, сначала в качестве патронажной сестры Ассоциации патронажных сестер Балтимора, позже — в качестве организатора и директора туберкулезного отдела Департамента здравоохранения Балтимора. Вступив в эту область в пионерские дни 1905 года, она видела, как работа прошла путь от трудных этапов частного предпринимательства до хорошо организованных, почти автоматических процессов городской системы. Эта непрерывность службы стала опытом уникальной ценности. За этот период мы заходили во многие тупики или «проезды запрещены» и возвращались обратно, и приобрели мудрость ценой потери бесконечного времени, усилий и денег. Хотя материал для следующих страниц был собран в Балтиморе и поэтому, строго говоря, носит местный характер, все же, поскольку практически все указанные или рассматриваемые условия общи для всех городов и населенных пунктов, это не должно ограничивать применение изложенных идей и принципов.

Также есть надежда, что, хотя работа по туберкулезному патронажу рассматривается главным образом как выполняемая под эгидой Ассоциации патронажных сестер или как часть работы Департамента здравоохранения города, то, что здесь представлено, будет полезно для медсестер, работающих в частных ассоциациях, и для самих частных ассоциаций. Поэтому, представляя эту книгу общественности — медсестрам, врачам, социальным работникам, противотуберкулезным ассоциациям и всем тем, кто занимается вопросами общественного здравоохранения, — автор преследует две цели. Во-первых, предложить рабочую модель, с помощью которой любое сообщество может получить представление о том, как организовать и проводить противотуберкулезную работу; во-вторых, предложить выводы, полученные на основе практического опыта, относительно роли медсестры в противотуберкулезной кампании.

Целью противотуберкулезной кампании является искоренение туберкулеза. Наш опыт доказал, что самый простой и прямой метод борьбы с этим заболеванием — это сегрегация, добровольная сегрегация распространителя инфекции, и что удаление пациента из среды, где он опасен, в ту, где он безвреден, является функцией медсестры общественного здравоохранения. Это ее главная и первоочередная обязанность, а все остальные являются вспомогательными по отношению к ней.

Автор хотела бы выразить свою признательность и глубокую благодарность тем друзьям и коллегам, которые оказывали ей руководство и помощь в течение этих лет службы. Это: Мэри Э. Лент, суперинтендант Ассоциации патронажных сестер Балтимора, и Сьюзен Эдмонд Койл, «светский член» этой Ассоциации; доктор Луис Хамман, врач, ответственный за Диспансер Фиппса, Больница Джонса Хопкинса; доктор Сэмюэл Волман, первый помощник в Туберкулезном диспансере Фиппса; доктор Гордон Вилсон, врач, ответственный за Диспансер Мэрилендского университета и Муниципальную туберкулезную больницу; доктор Мартин Ф. Слоан, суперинтендант санатория Юдовуд; доктор Виктор Ф. Каллен, суперинтендант Мэрилендского туберкулезного санатория; и мой начальник, доктор Натан Р. Гортер, комиссар здравоохранения Балтимора.

Ellen N. La Motte.

London, 4 June, 1914.

CONTENTS

CHAPTER I

PAGE

Statement of the Case—Beginning the Work—Reaching the Patients—Supervision of the Work—Necessity for Experienced Nurses 1

CHAPTER II

The Nurse’s Training—Health—Hours Off Duty—Afternoons Off—Character 11

CHAPTER III

Salary—Increase of Salary—Carfare—Transportation—Telephone—Vacation—Sick Leave—Uniforms—Badges 20

CHAPTER IV

Object of Work—Districts—Hours on Duty—Number of Daily Visits—The Nurse’s Office—Lunch and the Noon Hour—Bags—Prophylactic Supplies—Cups, Fillers, and Napkins—Disinfectant—Waterproof Pockets—Books of Instruction—Stocking the Bag and Distributing Supplies—Nursing Supplies 33

CHAPTER V

Records and Reports—The Patient’s Chart—The Card Index—Nurse’s Daily Report Sheet—Weekly and Monthly Reports—Examination of Charts—Taking the Patient’s History 48

CHAPTER VI

Finding Patients and Building up the Visiting List—Increasing the Visiting List—Social Workers—Dispensaries—Patients’ Families and Friends—Nurses’ Cases—Physicians 61

CHAPTER VII

The General Practitioner and the Public Health—Responsibility of the Private Practitioner in Tuberculosis—Impossibility of Fulfilling this Obligation—Failure because of the Nature of Tuberculosis—Failure because of the Personal Equation 74

CHAPTER VIII

The Nurse in Relation to the Physician—Municipal Control of Infectious Diseases—The Nurse’s Difficulties—A Waiting Game—Undiagnosed Cases—The Nurse’s Responsibility to the Ethical Practitioner Only 87

CHAPTER IX

Obtaining a Diagnosis—The General Dispensary—Sputum Examinations—Tuberculin Tests—Registration of Cases 105

CHAPTER X

Prevention of Tuberculosis—Sources through which Calls are Received—Entering the Home—Telling the Truth to the Patient—Truth for the Family—Disposal of Sputum—Danger of Expired Air—Isolation of Dishes—Linen, Household and Personal—Disinfectant and Other Supplies—Phthisiphobia 117

CHAPTER XI

Inspection of the House—The Patient’s Bedroom—Porches—Gardens and Tents—Flat Roofs—Clothing and Bedclothing—Artificial Heat—Rest—Fresh Air—Food—Cooking—The Bedridden Patient 136

CHAPTER XII

Care of the Family—Examination of the Family—Taking Patients to Dispensaries—Children—Tuberculosis in Children—Open-Air Schools—The Danger of Sending Patients to the Country 154

CHAPTER XIII

Disinfection of Houses—Value of Fumigation—Formaldehyde—Housecleaning—Burning and Sterilizing—Boiling—Carpets, Rugs, and Mattings—Painting, Papering, and Whitewashing—Temporary Removals—Vacant Houses—Concessions—Compulsory Cleaning 169

CHAPTER XIV

The Tuberculosis Dispensary—Equipment—Medicines—Hours—Consideration for Patients—Function of the Dispensary—The Physician’s Service—The Physician’s Qualifications—The Physician and the Patient—Duties of the Nurse—Tuberculin Classes—The Nurse in Home and Dispensary—The Nurse as a Community Asset 184

CHAPTER XV

The Nurse in Relation to the Institution—Reports Made to the Institution—Procuring Patients for it—The Value of the Sanatorium—Sanatorium Outfit—Return from the Sanatorium—Work for the Arrested Case—Light Work—Outdoor Work 203

CHAPTER XVI

Hospitals for Advanced Cases—The Careful Consumptive—Chief Duty of the Nurse—Responsibility of the Institution—Home Care of the Advanced Case—Exceptions to Institutional Care—Compulsory Segregation 218

CHAPTER XVII

The Problem of Relief-Giving—The Relief-Giver—Co-operation between Agent and Nurse—General Rules for Nurses and Agents—Conditions of Asking for Relief—Wrong Conditions of Relief-Giving—Incidental Assistance—Withdrawal of Relief—Milk and Eggs 230

CHAPTER XVIII

Home Occupations of Consumptives—Sewing and Sweatshop Work—Food—Milk and Cream—Lunch Rooms and Eating-Houses—Laundry Work—Boarding and Lodging-Houses—Miscellaneous Occupations—The Consumptive Outside the Home—Cooks—Personal Contact in the Factory—Supervision Outside the Home 252

CHAPTER XIX

Municipal Control of Tuberculosis—The Danger of “Political” Control—“Politics” in Co-operating Divisions of the Health Department—Results in Baltimore—Tuberculosis and Poverty 273

The Tuberculosis Nurse

ГЛАВА I

Постановка вопроса — Начало работы — Охват пациентов — Контроль за работой — Необходимость в опытных медсестрах.

Постановка вопроса. Легочный туберкулез — это инфекционное заболевание, передающееся от человека к человеку посредством туберкулезных палочек, содержащихся в мокроте инфицированных пациентов или в выдыхаемом воздухе во время приступов кашля. Высвободившиеся таким образом бациллы проникают в организм другого человека либо через дыхательные пути, либо через пищеварительный тракт, либо через оба. Огромная распространенность туберкулеза объясняется тем, что его инфекционная природа не была признана до 1882 года, когда Кох открыл бациллы. С тех пор он классифицируется как трансмиссивное заболевание, и в течение последних десяти лет предпринимаются энергичные усилия по его искоренению. Эта агитация широко известна как противотуберкулезная кампания, и ассоциации по борьбе с туберкулезом возникли во всех частях страны. До сих пор не найдено ни сыворотки, ни вакцины, с помощью которых можно было бы контролировать это заболевание, как это было в случае с оспой и дифтерией. Единственный способ преодолеть его — это преодолеть невежество относительно его природы, его трансмиссивности и средств, с помощью которых оно распространяется.

В начале кампании считалось, что простого просвещения по этим вопросам достаточно для получения результатов. Ожидалось, что результаты последуют, как только пациент будет проинформирован о природе своего заболевания и о том, как избежать его распространения, а также как только те, кто контактирует с ним, получат аналогичную информацию и узнают, как избежать заражения. Десять лет назад, в оптимизме того момента, туберкулез свободно провозглашался «излечимым» заболеванием; поэтому вместе с кампанией по профилактике шла кампания по обучению пациента тому, как стать «излеченным», или, как мы сейчас называем, случаем с остановленным процессом. Механика излечения была столь же проста — отдых, свежий воздух и питание были всем, что требовалось, при условии, что болезнь была выявлена на ранних стадиях. И все, что было необходимо для «излечения», так же как и все, что было необходимо для профилактики, — это сказать пациенту, что делать, и тем, кто рядом с ним, что делать, и дело было сделано. Это теория, на которой была основана работа, и в теории это все еще здравый принцип, на котором ее следует продолжать. К сожалению, ряд непредвиденных условий встал между этой теорией и нашей способностью применить ее на практике. В то время, когда начинался крестовый поход, эти условия не были осознаны, и только благодаря долгому изучению ситуации с ее социальных, экономических и правовых, а также клинических аспектов мы получаем некоторое представление о трудностях и сложностях стоящей перед нами задачи.

Во-первых, туберкулез — это в значительной степени болезнь бедных, тех, кто находится на черте бедности или ниже ее. Мы должны далее осознать, что существуют два типа бедных людей — не только те, кто финансово ограничен и поэтому не может контролировать свою среду, но и те, кто беден умственно и морально, и им не хватает интеллекта, силы воли и самоконтроля. Бедные, по какой бы причине они ни были таковыми, образуют класс, среду которого трудно изменить. И мы должны далее осознать, что эти пациенты окружены в своих домах людьми своего же круга — своими семьями и друзьями, — которые также бедны. Именно этот факт делает задачу такой сложной и делает профилактику и лечение предотвратимого и излечимого заболевания делом величайшей сложности.

Люди такого рода, однако, составляют почти всю проблему — в противном случае ситуация была бы настолько простой, что слово «проблема» не было бы применимо.

Вот почему «излечение» не является решением вопроса. Слишком мало людей излечивается по сравнению с количеством ежегодно инфицируемых, чтобы оказать какое-либо влияние на заболевание такой широкой распространенности. Санаторий, каким бы ценным он ни был для определенных случаев, мало полезен для тех, у кого случается рецидив по возвращении в среду, которую они не хотят или не могут контролировать. Вот почему простое обучение профилактическим мерам, не сопровождаемое эффективной изоляцией, бесплодно.

Опыт научил нас неудовлетворительной природе так называемых излечений и тщетности той профилактики, которая позволяет распространителю туберкулеза оставаться на свободе в обществе и не заботиться о своих обязательствах. Следовательно, мы должны рассматривать сегрегацию как единственный разумный курс действий. Если сегрегацию можно обеспечить в домашних условиях, хорошо. Если нет, то мы должны обратиться к учреждению, чтобы обеспечить надлежащий уход. Эта сегрегация, большая часть которой добровольная, а некоторая — принудительная, является единственным способом проведения профилактической работы в масштабах, достаточно больших, чтобы иметь значение. Для этой цели нам нужны диспансеры, где болезнь может быть распознана и диагностирована, медсестры для посещения пациентов на дому и больницы для запущенных случаев, причем функция медсестры заключается в том, чтобы научить пациентов и их семьи необходимости сегрегации первых в больницах.

Начало работы. Давайте предположим, что некое сообщество, город или сельская местность, внезапно осознает наличие туберкулеза в своей среде и, как следствие, желает избавиться от него. Лишь малая часть сообщества достаточно просвещена для этого, но именно из этого ядра должно исходить все то пробуждение общественного мнения, которое необходимо для содействия кампании. Чтобы оценить количество больных туберкулезом в любой местности, умножьте ежегодный показатель смертности от туберкулеза на пять или десять — авторитеты расходятся во мнениях относительно точных цифр. Результатом будет приблизительное число пострадавших. Пресса поможет в распространении этой информации, которая является основой, с которой мы должны работать. С начала кампании газеты были удивительно полезными союзниками в широкой популяризации фактов о туберкулезе. В результате этого вновь пробужденного интереса может быть создано Противотуберкулезное общество, и в его ряды собираются все желающие помочь в работе, каждый со своим долларом. Лекции, выставки, выступления на открытом воздухе, демонстрации слайдов, собрания в церквях и другие, проводимые перед различными обществами, проходят в разных частях города, и таким образом информация о туберкулезе распространяется повсюду.

Однако есть два класса общества, до которых необходимо достучаться — те, у кого есть туберкулез, и те, у кого его нет. Люди, которые ходят на лекции и выставки, принадлежат главным образом к последнему классу. Часто, конечно, больные находят путь туда, пытаясь узнать что-то, что может быть им полезно; к сожалению, они способны вынести лишь немногое, а то немногое, что они получают, часто применяют неправильно. Мы вспоминаем случай с человеком, который пошел на туберкулезную выставку и узнал, что свежий воздух полезен. В результате он проходил несколько миль в день, чтобы получить его, и чуть не убил себя. Ему удалось узнать один важный факт — что свежий воздух ценен, — но другой, равной важности, что физические упражнения вредны, ускользнул от него.

Чтобы предприятие увенчалось успехом, необходимо охватить как больных, так и здоровых, поскольку то сильное, разумное общественное мнение, которое является движущей силой всех новых движений, должно быть пробуждено как среди больных, так и среди здоровых. Но, как мы видели, первые — это не те, кто массово ходит на лекции, поэтому до них нужно достучаться другими средствами. Самый эффективный способ охватить их — это наем специальной медсестры, которая будет уделять восемь часов в день, неделю за неделей, посещениям домов, где существует туберкулез, и давать инструкции, адаптированные к каждому отдельному случаю. Таким образом, люди, наиболее нуждающиеся в помощи, охватываются без потери времени и усилий, и случай за случаем раскрывается. Это стрельба прямо в яблочко — а именно, инфицированный дом, из которого распространяется туберкулез.

В законодательных актах могут быть законы, обязывающие врачей уведомлять местные органы здравоохранения о своих случаях туберкулеза, но эти законы не соблюдаются. Также создание больницы для запущенных случаев не выявит этих пациентов; не сделает этого ни санаторий, ни даже специальный туберкулезный диспансер. Самый верный и эффективный способ их обнаружения — через патронажную сестру. Поэтому туманные планы недавно сформированной противотуберкулезной ассоциации вполне могут кристаллизоваться в решение направить такого эффективного агента в поле.

Контроль за работой. После того как это решение принято, возникает вопрос: кем должна руководить медсестра? Должна ли она быть помещена под начало местного департамента здравоохранения, диспансера, общества организации благотворительности или ассоциации патронажных сестер, если такая организация существует в городе? Если она поддерживается церковью или специальной ассоциацией какого-либо рода, не должен ли совет управляющих такой организации направлять ее работу? Или она должна быть «вольным стрелком» и управлять собой сама?

Если только она не переведена в ведение местного департамента здравоохранения (который в этом случае становится ответственным за ее зарплату и расходы, понесенные в работе), медсестра должна быть связана с Ассоциацией патронажных сестер, а не с какой-либо светской организацией. Лучшие результаты будут получены, если ее работой руководит суперинтендант медсестер, привыкший иметь дело с медсестрами и оценивать их, а также знакомый с их обязанностями по техническим линиям. Заслуга поддержки медсестры по-прежнему оставалась бы там, где ей и место — за церковью, противотуберкулезной ассоциацией или любой другой группой людей, которая могла бы нести ответственность за ее содержание, но это соглашение избавило бы светскую организацию от большой ответственности, ибо, какими бы хорошими ни были их намерения, такая группа не может руководить сестринской работой так же хорошо, как это может сделать человек, квалифицированный для этой цели. Еще одно преимущество размещения новой медсестры в Ассоциации патронажных сестер заключается в том, что это объединяет различные отрасли службы общественного здравоохранения, и туберкулезная медсестра более полно, чем она могла бы иначе, осознает, насколько полностью ее собственная специальность переплетена с другими формами социальной деятельности и зависит от них.

1. В течение пяти лет Мэрилендская туберкулезная ассоциация содержала пять медсестер, которых она поместила под управление суперинтенданта Ассоциации патронажных сестер Балтимора.

Есть еще одно преимущество в размещении новой медсестры в уже существующей организации, ибо тогда медсестра может быть выбрана исключительно с учетом ее способностей, оставляя суперинтенданту медсестер возможность дать ей необходимое тщательное обучение социальной работе и надлежащий надзор.

Если в сообществе нет Ассоциации патронажных сестер, под эгидой которой может быть помещена новая специальная медсестра, светской организации придется делать все, что она может. В этом случае будет абсолютно необходимо выбрать медсестру, тщательно обученную социальной работе, а поскольку число женщин с таким оснащением далеко не соответствует спросу, может произойти задержка некоторой продолжительности. Эта задержка всегда переносится с большим нетерпением вновь сформированной группой людей, стремящихся в своем энтузиазме немедленно атаковать проблему туберкулеза. Тем не менее, политика советовала бы отложить предприятие до тех пор, пока не будет найден подходящий человек, ибо обычно фатальной ошибкой является начало новой работы с неопытным работником. Более того, ситуация, которая существовала годами, может терпеться еще несколько месяцев без чрезмерной тревоги о последствиях.

Если невозможно получить медсестру, полностью обученную работе в области общественного здравоохранения, сообщество может выбрать хорошую медсестру и отправить ее на несколько месяцев для получения опыта в какой-либо хорошо признанный центр работы в области общественного здравоохранения, такой как Нью-Йорк, Чикаго, Бостон, Балтимор и т.д. Деньги, потраченные таким образом, окажутся ценной инвестицией для такого дальновидного сообщества, и достаточная отдача будет очевидна в эффективности работы медсестры.

Неправильный старт в выборе медсестры завел многие полные энтузиазма организации в глубокие воды и вызвал проблемы и недопонимание самого тяжкого рода. В нескольких случаях местная кампания против туберкулеза заканчивалась разочарованием; в других общественный интерес был настолько антагонизирован и оттолкнут, что движение получило сдерживающий фактор, от которого оно не могло оправиться в течение нескольких лет.

ГЛАВА II

Обучение медсестры — Здоровье — Часы вне службы — Свободные послеобеденные часы — Характер.

Обучение. Одной из первых квалификаций медсестры должно быть надлежащее обучение. Она должна быть выпускницей первоклассной больницы общего профиля, которая дает трехлетний курс. В штатах, где установлена регистрация, она должна быть также зарегистрированной медсестрой. Это означает, что она сдала экзамены, установленные Государственным советом экзаменаторов для медсестер, и достигла по крайней мере минимальной степени эффективности, предписанной этим органом. Конечно, хорошо, если она значительно превышает этот минимум, но она ни в коем случае не должна опускаться ниже него.

Иногда говорят, что женщина, обученная в санатории или специальной туберкулезной больнице, будет такой же хорошей туберкулезной медсестрой, как и та, которая была обучена во всех отраслях сестринского дела. Это утверждение часто делается теми санаториями, которые стремятся найти должности для своих бывших пациентов, которым они дали более или менее поверхностное обучение и диплом. Излишне говорить, что если сообщество берется содержать медсестру, оно должно приобрести лучшую из тех, кого можно найти. Нет никакой экономии в найме полуобученной женщины. В социальной работе медсестра занимает уникальное положение в домашнем хозяйстве пациента — она должна быть способна не только завоевать, но и удержать доверие семьи, а это не может быть сделано полуобразованной женщиной, не уверенной в себе и неспособной убедить своих слушателей.

Здоровье. После тщательного обучения здоровье медсестры имеет первостепенное значение. Все медсестры должны быть обследованы, прежде чем они приступят к туберкулезной работе. Это должно быть сделано по двум причинам: во-первых, по очевидной причине защиты самой медсестры; во-вторых, для защиты работы. Уже существует достаточно предрассудков против туберкулезной работы, и хорошо бы не увеличивать их, имея медсестру, которая срывается вскоре после выхода на дежурство. В Балтиморе все кандидаты обследуются специалистом, прежде чем они будут приняты. Заметьте, что это делается специалистом, и кандидату не разрешается идти к своему «семейному врачу», который может или не может быть способен провести надлежащее обследование. Кандидату предоставляется выбор из нескольких специалистов, к любому из которых она может обратиться. Отчет о ее физическом состоянии, отправленный по почте суперинтенданту, определяет ее пригодность с точки зрения здоровья. Таким образом, ответственность берется на себя теми, кто наиболее способен ее взять, и ни здоровье медсестры, ни престиж работы не подвергаются опасности.

После предварительного обследования хорошо, чтобы медсестра на дежурстве проходила повторное обследование каждые шесть месяцев. Если появляются подозрительные симптомы, это следует делать чаще. Часть обязанностей суперинтенданта — следить за здоровьем своих работников и внимательно следить за подозрительными симптомами — симптомами, о которых сама медсестра может не знать или бояться признаться. Каждая медсестра, однако, должна взять на себя ответственность за свое собственное здоровье; она должна помнить, что имеет дело с высокоинфекционным заболеванием и что ей надлежит поддерживать себя в как можно лучшем физическом состоянии. Медсестры с предрасположенностью к туберкулезу не должны браться за эту работу.

Часто возникает вопрос, является ли эта патронажная работа подходящим занятием для случаев с остановленным процессом — для медсестер, которые болели туберкулезом и выздоровели. Это не подходит. Это слишком тяжело и утомительно, так как это должно делаться изо дня в день, во все времена года и при любой погоде, и включает в себя серьезную физическую нагрузку. По этой причине это не является надлежащим занятием для того, чье здоровье в какой-либо степени ненадежно. Опасность рецидива слишком велика. Также эту работу не должны выполнять те, кто боится туберкулеза. Если страх перед туберкулезом развивается после того, как медсестра приступает к работе, она должна быть немедленно освобождена. В таких обстоятельствах она не может хорошо работать, в то время как убеждать ее остаться на дежурстве, вопреки ее инстинктам, — это ответственность, слишком серьезная для того, чтобы кто-либо ее взял на себя.

Часы вне службы. В этом пункте мы хотели бы поговорить о часах медсестры вне службы, хотя, строго говоря, они не входят в нашу компетенцию. Как правило, часы на дежурстве — восемь, с 9 утра до 5 вечера, с часом в середине дня на обед. Это длинный день, и в конце его любая женщина находится в состоянии умственной и физической усталости. Постоянное нервное напряжение, вызванное борьбой с невежеством и упрямством, с которыми медсестра должна сталкиваться, особенно изнурительно.

Часы вне службы предназначены для восстановления после дневного труда, и если это восстановление недостаточно, оно проявится по-разному. Уставшая медсестра бесполезна как учитель — она не может успешно справиться с упрямой волей своих пациентов, ни с утомительными требованиями повседневной рутины. Более того, физически уставший человек — это тот, кто предлагает готовую почву для развития туберкулеза. Эти два факта должны постоянно учитываться. Поэтому мы хотели бы внушить всем медсестрам, которые берутся за эту работу, что они должны очень хорошо заботиться о себе. Отдых, сон и питание — три основы хорошего здоровья, и любая схема жизни, которая снижает их ниже определенного уровня, неизбежно приведет к катастрофе.

Никто не осуждает разумные удовольствия, и ни в какой другой работе так не требуется расслабление и отдых, но нужно быть осторожным, чтобы не «сжигать свечу с обоих концов». В обязанности суперинтенданта не входит регулирование жизни своих медсестер вне рабочих часов, но когда их жизнь вне службы уменьшает их рабочую способность, она призывается вмешаться. Туберкулезная работа утомительна, серьезна и трудна, и требует высокой степени умственной и физической силы и свежести. Если медсестра не желает давать это, она не должна браться за работу в области общественного здравоохранения.

Свободные послеобеденные часы. Каждой медсестре должен быть предоставлен один свободный послеобеденный час в неделю. Более удовлетворительно давать этот полудень в середине недели, в среду или четверг, а не в субботу, в конце недели. Таким образом, период отдыха разбивает длинную череду дней, и медсестра получает возможность отдохнуть, прежде чем она станет слишком уставшей. Воскресенья, конечно, должны быть всегда свободными. Ни при каких обстоятельствах медсестра не должна подвергаться ночным вызовам, и хорошо бы, чтобы этот факт был понят в самом начале работы. Медсестра не может быть на дежурстве и ночью, и днем, и должны быть установлены определенные правила относительно ее часов на дежурстве, и они должны строго соблюдаться.

Характер. Вопросы обучения и здоровья были удовлетворительно решены, остается третий великий существенный момент, который необходимо рассмотреть — вопрос личности. Социальный патронаж отличается от всех других отраслей сестринского дела, поскольку в этой специальности существует более широкий отход от рутинных и механических обязанностей, которые составляют такую большую часть сестринской работы. Те качества, которые делают хорошую институциональную или хорошую частную медсестру, не обязательно делают хорошую социальную медсестру или медсестру общественного здравоохранения. Требуется нечто большее.

В широком смысле, помимо профессионального обучения, чем более образованной и культурной является женщина, тем лучше она будет квалифицирована. Это, можно сказать, применимо ко всем отраслям профессии, но мы считаем, что эти качества более необходимы туберкулезной медсестре, чем, например, медсестре в операционной. Последняя выполняет работу, которая требует механической быстроты и хладнокровия; первая требует личности, способной иметь дело с человеческими существами на всех стадиях строптивости, над которыми у нее нет власти, но от которых она должна получить результаты. Как всем известно, гораздо легче иметь дело с вещами, чем с людьми.

Качества учителя необходимы. Как бы хорошо человек ни знал предмет, если он не может представить его ясно и впечатляюще, будет достигнут небольшой прогресс. И не только с пациентом медсестра призвана иметь дело. Ее деятельность приводит ее в тесные отношения с врачами, социальными работниками, политиками, советами директоров и «благожелательными лицами» всех классов, чей интерес и добрую волю необходимо обеспечить. Она должна быть так же способна встречать людей такого рода, как и учить самого скромного пациента в своем районе.

Поскольку это социальная работа, так называемые социальные добродетели являются необходимостью — и они исключают плохой характер или сварливый нрав. Столь же важно работать в гармонии с другими социальными работниками, как и с самими пациентами — эти два отношения взаимозависимы.

Излишне говорить, что медсестра, которая не может ладить со своими пациентами, — это неудача. Независимо от того, насколько она может быть опытной или насколько хорошо обученной, если она не может завоевать доверие и дружбу своих семей, она непригодна для работы с ними. Часто случается, что в течение первых нескольких визитов семья может быть недружелюбной и подозрительной, но в течение короткого времени хорошо обученная, сочувствующая медсестра должна быть способна изменить это отношение на доверие и признательность. Несколько, очень немногие семьи остаются неизменными, конечно, но их число настолько мало, что они составляют пренебрежимо малую величину.

Также медсестра не должна фамильярничать со своими пациентами. Через фамильярность она теряет личное достоинство, которое так много значит для ее авторитета. Авторитет — это термин, несколько тонкий в своем определении — он означает тот намек на силу, уверенность, знание, который позволяет говорить с уверенностью, которая передается другим и заставляет их принять точку зрения говорящего. Сильная личность легко передает это чувство авторитета, но оно может быть передано и менее сильной личностью, когда медсестра хорошо уверена в своих фактах и ее нельзя поймать на ошибке. Это отличительный знак успешного учителя — эта способность впечатлять своими доводами других и заставлять их видеть, что то, что она предлагает, правильно, разумно и выгодно.

Кажется едва ли необходимым говорить о качествах честности, лояльности и добросовестности. Когда они отсутствуют, все или любое из них, медсестра бесполезна. Медсестра одна в своем районе весь день, с раннего утра до позднего вечера, и она должна быть женщиной с высоким чувством ответственности и достойной своего доверия. Терпение, эта презираемая добродетель, также является существенной частью оснащения медсестры, ибо она должна выслушивать длинные подробности болезни и должна быть готова повторять, снова и снова, без проявления раздражения, правила, которые были ненужно и раздражающе проигнорированы. Никто не знает лучше медсестры ту ужасную пропасть, которая существует между проповедью и практикой — бойким обещанием и нарушенным словом, — но она никогда не должна показывать свое раздражение. Мы знали много отличных медсестер, которые бросили эту работу, потому что не могли вынести разочарования такого рода, и у которых не было достаточно видения, чтобы заглянуть в будущее за результатами.

Этот стандарт требований может показаться высоким, но он не невозможен. На самом деле, это минимум, от которого можно ожидать успешной работы. Суперинтендант, у которого есть выбор медсестер, конечно, будет приближаться к нему как можно ближе при выборе своего персонала. Чем выше и тоньше тип женщины, тем более ценной она будет — вероятно, ни в какой другой области тонкие инстинкты и тонкие чувства не говорят так сильно.

ГЛАВА III

Зарплата — Повышение зарплаты — Проезд — Транспорт — Телефон — Отпуск — Больничный — Униформа — Значки.

Зарплата. Хорошая медсестра должна получать хорошую зарплату — она того стоит. Существует тенденция недоплачивать медсестрам даже в наши дни из-за традиции, переданной из Средних веков, что сестринское обслуживание должно предоставляться в значительной степени как дело любви или благотворительности. Женщина, которая отдает все свое время районному патронажу, выполняя узкоспециализированную работу, должна, по крайней мере, получать прожиточный минимум. Ассоциации часто просят предоставить медсестер с зарплатой сорок или пятьдесят долларов в месяц, и выражается удивление и возмущение, потому что такая женщина не находилась. Зарплаты должны быть достаточно большими, чтобы привлекать и удерживать эффективных женщин; небольшая зарплата, как правило, не привлекает желаемых кандидатов, и это ограничивает поле выбора. Большие суммы выделяются на больницы, санатории, диспансеры и услуги врачей, но сокращение происходит, когда дело доходит до медсестры. Ее работа кажется тем единственным пунктом, где преобладает экономия.

В Балтиморе штатным медсестрам платят семьдесят пять долларов в месяц, и это самый минимум, который должна получать любая женщина. Небольшой город или сельское сообщество, несомненно, должно было бы платить больше, особенно если оно ищет в городе опытную медсестру. Причина достаточно проста — при прочих равных условиях и характере работы, вряд ли можно ожидать, что медсестра предпочтет неизвестную местность, вдали от дома и друзей, если не будет предложен какой-то дополнительный стимул. Медсестра могла бы быть готова организовать работу в небольшом городе за низкую зарплату ради опыта. В этом случае именно опыт предлагает стимул. Однако, как только он получен, она вскоре окажется в положении, когда сможет требовать большую зарплату или искать более широкую сферу деятельности.

Повышение зарплаты. Постоянно возникает вопрос, хорошо ли повышать зарплату штатной медсестры из года в год. Если она начинает работу с семидесяти пяти долларов в месяц в первый год, хорошо ли повысить ее до восьмидесяти долларов в месяц на второй год, восьмидесяти пяти долларов на третий и так далее, пока не будет достигнут определенный максимум? На этот вопрос есть два ответа.

Несомненно, медсестра становится более ценной по мере того, как ее опыт созревает. Ее первые шесть месяцев на дежурстве в значительной степени тратятся просто на приобретение элементарных знаний о своей работе. По мере того как она узнает свой район, своих пациентов, врачей, учреждения, социальных работников, ее ценность для сообщества возрастает. Каждый последующий год, следовательно, который увеличивает ее знания о социальных условиях, должен делать ее в той же мере более ценной. Казалось бы, справедливо, при этих условиях, что ее вознаграждение должно быть соответственно повышено. Но в этот момент вступает фактор, который мы должны признать. Специализация в туберкулезной работе предъявляет особые требования к силам человека. Совершенно помимо физического напряжения, которое всегда велико, она требует затрат огромного количества нервной энергии, необходимой в постоянной борьбе с оппозицией. По этой причине она особенно изнурительна и утомительна. Также по своей природе она имеет тенденцию становиться монотонной. Эти два фактора — один из которых имеет тенденцию изматывать индивида, другой — делать ее безразличной и застойной — заставляют нас колебаться, говоря, что ценность медсестры продолжает расти год за годом. Она, несомненно, растет до определенного момента, но после того, как этот момент достигнут, она имеет тенденцию уменьшаться. В таком случае обязательство по повышению зарплаты является спорным.

На штате обычно встречаются два типа медсестер. Одна — амбициозная медсестра, которая приходит за опытом и обучением, чтобы подготовить себя к руководящей должности в другом месте. Для такой женщины рутина полевой работы не будет желательной долго — не более года или двух, или пока она не получит достаточно опыта, чтобы подготовить себя к более широкой сфере деятельности. Как только эта точка достигнута, ее управленческие способности будут искать выход в работе, где она сама может стать организующей и направляющей силой. Для такой медсестры повышение зарплаты не будет стимулом, поскольку она будет искать это повышение через работу, которая предоставляет большие возможности и обязанности.

Однако на штате есть и другой сорт медсестер, у которых нет таких амбиций; нет управленческих способностей, нет желания занимать какую-либо иную, кроме подчиненной, позицию. Эта никогда не рискнет занять должность с ответственностью, которую мог бы оправдать ее опыт, но предпочитает вместо этого более легкий путь, выбирая быть ведомой, а не вести. Она предпочитает работать под руководством, а не руководить другими. Для таких повышение зарплаты казалось бы лишь справедливой наградой за верную службу. Но, как мы уже говорили ранее, монотонность туберкулезной работы имеет тенденцию создавать застойных работников. Существует опасность, что через некоторое время первая бдительность и энергия могут угаснуть, медсестра может осесть в колее, и ее ежедневная задача, хотя и добросовестно выполняемая, имеет тенденцию стать механической рутиной.

Одной из главных обязанностей суперинтенданта является обучение новых медсестер, и она должна обновлять персонал своего штата всякий раз, когда благополучие работы требует перемен. Иногда, когда медсестра показывает ослабевающую энергию и интерес, достаточный стимул может быть дан путем перевода ее в другой район, где она встретит новых пациентов и новые проблемы, и таким образом восстановит свою прежнюю остроту и способности. Однако, когда человек однажды становится полностью уставшим от этой работы, неразумно и тщетно пытаться ее продолжать. Поэтому, в интересах как медсестры, так и ее работы, не кажется мудрым предлагать стимулы для длительной службы, если только индивидуальные характеристики любой данной медсестры не делают это полностью желательным.

Проезд. В дополнение к зарплате должна быть разрешена разумная сумма денег на проезд. Это пособие должно варьироваться в соответствии с территорией, которую нужно охватить, причем те медсестры, которые посещают в меньших районах, естественно, имеют меньшее пособие для этой цели. Хотя экономия в этом вопросе всегда необходима, нужно помнить, что чрезмерная экономия на проезде расточительна по отношению к чему-то еще более важному — времени и силам медсестры. Если она вынуждена ходить на большие расстояния между случаями, это значительно сократит количество визитов, которые она может сделать за день. Более того, она потратит так много энергии на простую ходьбу, что станет слишком уставшей для эффективного обучения. Только свежие, энергичные люди могут учить; те, кто физически уставший, склонны бессознательно позволять упрямому пациенту поступать по-своему.

Транспорт. В небольших городах и сельской местности проблема транспорта часто является сложной. Уличного транспорта либо нет, либо его работа крайне ограничена и недостаточна. В таких обстоятельствах необходимо обеспечить медсестру лошадью и легким экипажем, особенно если ожидается, что она будет обслуживать большую территорию. Если не будет обеспечен надлежащий транспорт, она не сможет посещать пациентов достаточно часто, чтобы добиться какого-либо результата — ее обучение будет слишком поверхностным, чтобы иметь большую ценность. А полагаться на случайные предложения помощи с транспортом почти так же плохо, как ожидать, что она будет совершать обходы пешком. Ей должны быть предоставлены надлежащие средства для перемещения от одного пациента к другому, и она должна иметь возможность планировать свой рабочий день, не обременяя себя раздумьями о том, сможет ли она добраться до своих пациентов и как именно.

Телефон. При составлении бюджета необходимых расходов следует выделить разумную сумму на телефонные звонки. У медсестры постоянно возникает необходимость связываться с врачами, учреждениями, социальными работниками и так далее, и эта статья расходов не должна оплачиваться из ее собственного кармана. Она должна предоставлять тщательный еженедельный отчет обо всех расходах, включая телефонные звонки и проезд на транспорте.

Отпуск. В течение года должен предоставляться отпуск продолжительностью не менее одного месяца. Меньше месяца — недостаточное время для восстановления физической и нервной энергии, затраченной за остальную часть года. Этот отдых следует использовать целиком, а не разбивать на более короткие отпуска, распределенные по всему году. Мы все знаем, что недели или двух недостаточно, чтобы восстановить силы совершенно уставшего человека; к концу такого короткого периода человек только начинает чувствовать себя отдохнувшим, и не остается никакого запаса времени на развлечения, которые являются необходимой частью любого отдыха.

Следует особо подчеркнуть тот факт, что если медсестра рассчитывает вернуться к своей работе и успешно продолжать ее еще год, она должна использовать этот отпуск как средство подготовки к новому году тесного контакта с инфекционным заболеванием. Она должна возвращаться к работе полностью отдохнувшей, с сопротивляемостью организма, повышенной благодаря отдыху и восстановлению сил, а не сниженной из-за неразумного использования этого свободного от работы времени.

Больничный. Хотя предполагается, что медсестра достаточно здорова и сильна, чтобы выходить на работу каждый день, в любую погоду и в любое время года, тем не менее, следует предусмотреть разумное пособие на случай болезни. Две недели ежегодного оплачиваемого больничного — это хорошая норма. Если женщина отсутствует на работе дольше этого срока, излишне говорить, что ее работа пострадает, а пациенты будут заброшены. Если медсестра постоянно отсутствует на работе из-за мелких недомоганий, это показывает, что она недостаточно сильна для выполнения этой тяжелой работы. Таким образом, фиксированная норма больничного будет действовать автоматически и позволит отсеять непригодных, чье бремя работы в противном случае ложится на плечи добросовестно работающих членов коллектива.

В случае острого заболевания, такого как брюшной тиф или аппендицит, вполне возможно назначить замену, пока медсестра не сможет вернуться к своим обязанностям. Если в течение года больничный не использовался, эти две недели следует прибавить к времени, отведенному на отпуск. Если же в течение года этот лимит был превышен, заработная плата за каждый потерянный таким образом день должна вычитаться из месячного оклада. Эта процедура может показаться суровой, но при большом штате она необходима. Она создает двойной стимул для поддержания здоровья, и медсестры, которые в противном случае были бы легкомысленны и невнимательны к своему здоровью, будут отлично заботиться о себе, чтобы не потерять ни одного дня своего желанного отпуска.