Благодаря своим выдающимся заслугам в качестве самобытного и независимого наблюдателя, а также как учитель Ланфранка, Вильгельм Салицет (Гульельмо Саличети из Пьяченцы, по-латыни G. Placentinus de Saliceto — ныне Кадео) занимал видное место среди великих итальянских врачей второй половины XIII века. Эти великие итальянцы были столь же выдающимися хирургами, сколь и терапевтами, и Вильгельм был одним из тех, кто в тот период выступал против разделения хирургии и внутренней медицины — разделения, которое он рассматривал как отрыв медицины от непосредственного контакта с природой. Подобно Ланфранку и другим великим хирургам итальянской традиции, и в отличие от Франко и Амбруаза Паре, он обладал преимуществом либерального университетского образования, полученного в Италии; однако, подобно Паре и Вюрцу, он имел богатый практический опыт работы в госпиталях и на полях сражений. Сначала он практиковал в Болонье, а затем в Вероне. Вильгельм полностью осознавал, что хирургии нельзя научиться только по книгам. Его «Хирургия» содержит множество историй болезни, поскольку он справедливо полагал, что хорошие записи случаев являются самым надежным фундаментом хорошей практики; в этом мнении и методе Ланфранк следовал за ним. Вильгельм обнаружил, что водянка может быть вызвана «durities renum» (отвердением почек); он заменил нож там, где арабисты злоупотребляли прижиганием; он исследовал причины неудач при заживлении первичным натяжением; он описал опасность ранений шеи; он накладывал швы на поврежденные нервы; он продвинулся в диагностике гнойных заболеваний тазобедренного сустава и связал шанкр и фагеденическую язву с их истинными причинами.
Этот параграф излагает почти невероятные предвосхищения того, что обычно считается самыми современными аспектами медицины и хирургии. Пожалуй, самое удивительное — это простое утверждение Салицета о том, что хирургии нельзя научиться только по книгам. Его истории болезни поучительны даже для современного хирурга, который их читает. Его настойчивое требование к студентам вести тщательные записи своих случаев как самый надежный фундамент прогресса в хирургии прямо противоречит почти всему, что говорилось в последние годы о средневековой медицине и особенно о преподавании медицины. (См. Приложение.)
Великий ученик Вильгельма, Ланфранк, последовал за ним в этом, и Ланфранк поощрял такую практику в Парижском университете. Существует записная книжка студента Парижского университета, составленная к концу XIII века, которая бережно хранится в музее Берлинского университета. Эта записная книжка велась во время преподавания Ланфранка и содержит некоторые наброски вскрытий, а также иллюстрации оперативных вмешательств, изученных у этого знаменитого хирурга. Традиция ведения историй болезни продолжалась в Парижском университете вплоть до начала современной хирургии.
Некоторые медицинские доктрины, которые Вильгельм Салицет сформулировал столь ясно, звучат удивительно современно. Связь, например, между водянкой и durities renum (отвердением почек) показывает, насколько поразительно наблюдательным был старый мастер. В настоящее время мы знаем о состоянии водянки, связанном с хронической болезнью Брайта, немногим больше того факта, что она постоянно возникает при склерозе или сморщивании почек. Брайт в своем исследовании альбуминурии и сморщенной почки практически не научил нас ничему, кроме этого, если не считать того, что он добавил дополнительный симптом — наличие белка в моче. Подобная доктрина могла возникнуть только в результате множества тщательно изученных случаев, сопровождавшихся вскрытиями. Существует водянка, возникающая при болезнях сердца; существует также водянка, связанная с определенными поражениями печени, и все же наиболее частой причиной является именно это отвердение почек, о котором говорил этот итальянский профессор медицины середины XIII века, который, если верить столь многим историкам медицины, якобы не должен был заниматься изучением пациентов до и после смерти, а лишь старинными медицинскими авторитетами.
Почти более удивительным, чем вопрос о водянке, является исследование причин неудач при заживлении первичным натяжением. Современный хирург очень склонен думать, что он единственный, кто когда-либо занимался мыслью о том, что раны можно заставить заживать первичным натяжением, без возникновения нагноения или грануляции. Конечно, никто бы не заподозрил интереса к этому вопросу в столь далеком XIII веке. Однако Вильгельм Салицет и Ланфранк много занимались этим вопросом и, очевидно, рассматривали его с очень практической точки зрения. Должно быть, было сделано много тщательных наблюдений и устранено много источников наблюдательных ошибок, чтобы позволить этим людям осознать возможности первичного сращения, особенно зная, как они знали, совершенно ничего о внешних причинах нагноения и полагая, как и хирурги почти семь столетий спустя, что нагноение возникает из-за чего-то внутри тканей пациента.
К сожалению, новаторская работа, проделанная Вильгельмом и его великим учеником, не оказала того влияния на последующие поколения, которое должна была оказать. В умах людей существовал вопрос о том, работает ли природа лучше посредством первичного сращения или посредством процесса нагноения. В следующем столетии хирурги выбрали неверный путь, и даже такой выдающийся хирург, как Ги де Шолиак, которого не без оснований называют отцом хирургии, пришел к выводу, что нагноение является практически необходимым процессом, по крайней мере, при заживлении больших ран, и что его следует поощрять, а не подавлять. Эта доктрина не получала первого удара до знаменитого случая в карьере Амбруаза Паре, когда однажды утром после битвы, придя к своим пациентам в ожидании найти многих из них в очень тяжелом состоянии, он обнаружил их, напротив, в лучшем состоянии, чем других, за которых у него не было опасений. В соответствии со старым обычаем он заливал кипящее масло в раны всех пациентов, но у великого хирурга запас масла закончился накануне, и он использовал простую воду для очистки ран у нескольких человек, опасаясь, однако, худшего для них из-за яда, который обязательно должен был остаться в их ранах, и затем испытал приятное разочарование, обнаружив этих пациентов в гораздо лучшем состоянии, чем тех, кого он лечил по всем правилам своего искусства, как они тогда существовали. Однако даже этот случай не послужил полному исправлению старой идеи о ценности нагноения, и вплоть до времен Листера, то есть почти до последней четверти XIX века, все еще существовал вопрос о ценности нагноения в ускорении заживления ран, и мы слышим о «похвальном гное» и о правильной воспалительной реакции, которая, как ожидается, должна привести к восстановлению раны.
Опасность ранений шеи, конечно, не является современной доктриной, и все же очень немногие люди подумали бы хоть на мгновение, что ее можно проследить до середины XIII века и до практикующего преподавателя хирургии в средневековом итальянском университете. Здесь еще раз есть свидетельство работы внимательного наблюдателя, который видел, как пациенты умирали за несколько минут в результате какого-то серьезного инцидента во время операций на шее. Он не осознавал, что опасность во многих случаях была связана с засасыванием воздуха в крупные вены, но даже в настоящее время этот вопрос не решен полностью, и проблема опасности присутствия воздуха все еще является предметом исследований.
Что касается наложения швов на поврежденные нервы, то большинство современных историков хирургии и практически все хирурги обычно и как нечто само собой разумеющееся приписали бы это исключительно последним пятидесяти годам. Вильгельм Салицет, однако, не пренебрегал ни одной из обычных хирургических процедур, которые можно было предпринять в обескураживающих хирургических условиях, в которых он жил. Ограниченность анестезии, хотя этой помощи было гораздо больше, чем принято думать, и частое возникновение нагноения должны были быть постоянными источниками уныния. Его настойчивость в использовании ножа, а не прижигания, показывает, насколько он ценил значение правильного заживления. Именно от такого человека мы могли бы ожидать прогресса благодаря тщательному исследованию того, какие именно ткани были повреждены, с идеей сближения их в таком сопоставлении, которое предотвратило бы потерю функции и способствовало бы быстрому и идеальному сращению.
{opp87}
ШИРМА (ХЕРЕФОРД)
ДВЕРНОЙ ПРОЕМ РИЗНИЦЫ (БУРЖ)
Пожалуй, для обычного человека упоминание Вильгельмом определенных известных венерических заболеваний в связи с их истинной причиной будет самым удивительным в этом чудесном списке предвосхищений того, что считается очень современным. Весь предмет венерических заболеваний в сколько-нибудь научном его изложении, как полагают, берет начало с начала XVI века. Существует даже вопрос в определенных умах, не возникли ли венерические заболевания или, по крайней мере, не были ли они завезены из Америки или какой-то другой далекой страны, которую европейцы исследовали примерно в это время. Исследования Вильгельма в этой области, однако, служат доказательством того, что ничто не ускользало от его зоркого глаза и что он был в лучшем смысле этого слова внимательным наблюдателем и, должно быть, был чрезвычайно вдохновляющим и полезным учителем.
То, что было таким образом узнано о нем, само по себе и без лишних слов послужит опровержением всего, что говорилось о непрактичном характере медицинского преподавания в средневековых университетах, как совершенно необоснованного. Поскольку люди не брали на себя труд изучить преподавание тех времен, и поскольку их труды до недавних лет были погребены в старых фолиантах, которые трудно достать, а достав — еще труднее прочитать, было легко игнорировать их заслуги и даже полностью оспаривать ценность их преподавания. Вильгельму Салицету, более того, суждено было в некоторых отношениях быть превзойденным своим самым выдающимся учеником, Ланфранком, который преподавал в Парижском университете в конце XIII века. О Ланфранке в уже процитированной речи профессор Оллбатт приводит один очень поразительный параграф, который показывает, насколько прогрессивной была работа этого великого французского хирурга и насколько плодотворным было вдохновляющее преподавание его великого учителя. Он говорит:
«Chirurgia Magna» Ланфранка была великим трудом, написанным почтительным, но независимым последователем Салицета. Он различал венозное и артериальное кровотечение и использовал кровоостанавливающие средства (кроличья шерсть, алоэ и яичный белок были популярным кровоостанавливающим средством в старой хирургии), пальцевое прижатие в течение часа или, в тяжелых случаях, лигатуру. Его глава о травмах головы является одной из классических работ средневековой хирургии. Будучи клириком, Ланфранк тем не менее видел тем яснее опасность отделения хирургии от медицины».
Определенные утверждения в этом параграфе заслуживают, как и в случае с учителем Ланфранка, обсуждения из-за их предвосхищения того, что иногда считается очень современным в хирургии. Предполагается, что старые хирурги очень боялись кровотечений. Часто утверждается, что они мало или ничего не знали о лигатуре и что их контроль над кровотечением был очень неадекватным. На самом деле, однако, старые хирурги боялись не первичного кровотечения, а вторичного. Нагноение часто приводило к вскрытию важной артерии, и этого несчастного случая, как можно понять, очень боялись. Хирурги теряли своих пациентов прежде, чем могли прийти им на помощь. Насколько хорошо Ланфранк умел контролировать первичное кровотечение, можно оценить по только что приведенной цитате из речи доктора Оллбатта. Иногда говорят, что лигатура была изобретением Амбруаза Паре, но на самом деле она использовалась по крайней мере за три столетия до его времени, а возможно, и дольше.
Обычно считается, что сложная глава о травмах головы со всеми проблемами, которые она влечет за собой в диагностике и лечении, является продуктом XIX века. Поэтому мы с тем большим интересом читаем заявление Оллбатта о том, что Ланфранк написал практически классическую монографию по этому предмету. Не так уж удивительно, что великий французский хирург намного опередил свое поколение в других вопросах или что он даже осознал опасность отделения хирургии от медицины. Оба королевских профессора медицины в двух великих английских университетах, Кембридже и Оксфорде, с начала XX века публично выражали свое мнение о том, что врач должен больше видеть работу хирурга и не должен зависеть от секционного зала в своих знаниях о результатах внутренних болезней. Профессор Ослер, в частности, подчеркнул мнение своего коллеги, профессора Оллбатта, по этому вопросу. То, что профессор хирургии в Парижском университете в XIII веке предвосхитил этих двух лидеров медицинской мысли в XX веке, было бы не так удивительно, если бы, к сожалению, история средневекового преподавания из-за предрассудков и прискорбной традиции не читалась превратно.
Иногда можно встретить поразительное предвосхищение того, что является наиболее современным, как в медицине, так и в хирургии. Например, к концу XIII века выдающийся английский профессор медицины, известный как Гилберт Англичанин, преподавал в Монпелье и, среди прочего, настаивал на том, чтобы комнаты пациентов, страдающих оспой, были полностью завешены красными занавесками, а двери и окна покрыты тяжелыми красными портьерами. Он утверждал, что это заставляет болезнь протекать в более легкой форме, со сниженной смертностью и с гораздо меньшим обезображиванием. Оспа была чрезвычайно распространенным заболеванием в XIII веке, и у него, вероятно, было много возможностей для наблюдений. Интересно осознать, что одним из самых важных наблюдений, сделанных в конце XIX века доктором Финсеном, датским исследователем, чьи исследования света и его использования в терапии привлекли к нему внимание всего мира и в конечном итоге Нобелевскую премию в размере 40 000 долларов за величайший прогресс в медицине, было то, что допуск только красного света в комнату больных оспой существенно модифицировал болезнь, сокращал ее течение, часто предотвращал вторичную лихорадку и почти полностью устранял последующее обезображивание.
Очевидно, что эти люди искали и исследовали самостоятельно, а не слепо следовали по стопам какого-либо мастера. Часто говорили, что в Средние века было ересью отступать хоть на йоту от учения Галена. Обычно принято добавлять, что первым писателем, который эффективно порвал с Галеном, был Везалий в своем труде «De Fabrica Corporis Humani», опубликованном ближе к концу второй четверти XVI века. Можно сказать мимоходом, что на самом деле Везалий, хотя он многого достиг благодаря оригинальным исследованиям, не порвал с Галеном так эффективно, как было бы лучше для его собственной работы и, особенно, для ее влияния на его преемников. Он, безусловно, не подал пример независимого исследования и личного наблюдения более полно, чем это делали медицинские преподаватели XIII века, уже упомянутые, и некоторые другие, такие как Мондавиль и Арнольд из Виллановы, чьи имена вполне заслуживают того, чтобы быть связанными с ними.
Одна из причин, почему так удивительно обнаруживать, насколько глубоко практичным было преподавание в медицинских школах университетов XIII века, заключается в том, что каким-то образом сложилось очень общее впечатление, будто медицина преподавалась главным образом путем диспутов и консультаций с авторитетами, и что всегда было важнее иметь отрывок из Галена для подтверждения медицинской идеи, чем иметь оригинальное наблюдение. Это ложное впечатление связано с тем, что авторы истории медицинского образования до недавних лет в значительной степени полагались на свое воображение и не обращались к старинным медицинским книгам. Несмотря на то, что книгопечатание было открыто более чем двумя столетиями позже, до нас дошло много трактатов по медицине с этого раннего времени, и историки медицины теперь имеют возможность и берут на себя труд читать их, что приводит к изменению старых взглядов на отсутствие поощрения оригинальных наблюдений в позднем Средневековье. Эти старые тома нелегко читать, но ничто не пугает немецкого исследователя, решившего докопаться до сути своего предмета, и такие люди, как Пагель и Пушман, сделали многое, чтобы заново открыть для нас средневековую медицину. Французские историки медицины не отставали от своих немецких коллег, и была проделана великолепная работа, особенно по переизданию старых текстов. Хирургия Вильгельма Салицета была переиздана Пифто в Тулузе в 1898 году. Хирургия Мондавиля была переиздана под эгидой Общества публикации старинных французских текстов в 1897 и 1898 годах. Эти переиздания сделали труды старинных хирургов легкодоступными для изучения всеми, кто интересуется нашими великими предшественниками в медицине, по всему миру. До этого всегда было необходимо добираться до некоторых библиотек, в которых хранились старые тексты, и это, конечно, делало чрезвычайно трудным для обычного преподавателя истории медицины знать что-либо о них. Кроме того, старые тексты настолько трудны для чтения, что немногие, за исключением самых усердных студентов, имеют терпение для них, и они настолько трудоемки, что практически невозможны для современных, спешащих студентов.
К сожалению, авторы истории медицины слишком часто заполняли этот пробел в своих знаниях либо из своего воображения, либо из своих неадекватных авторитетов, что приводило к укоренению старого ложного впечатления относительно отсутствия чего-либо представляющего медицинский или хирургический интерес даже в позднем Средневековье.
Другая и гораздо более серьезная причина ложного впечатления относительно предполагаемой пустоты Средневековья в медицинском прогрессе заключалась в представлении, довольно общепринятом и до сих пор не полностью отвергнутом многими, что Церковь была против научного прогресса в столетия до так называемой Реформации и что даже науки, связанные с медициной, подпадали под ее запрет. Например, нет ни одной истории медицины, насколько мне известно, опубликованной на английском языке, которая не утверждала бы, что Папа Бонифаций VIII буллой, изданной в конце XIII века, запретил практику вскрытия. Большинству людей сразу покажется естественным вывод, что если чувства против изучения человеческого тела путем вскрытия достигли такой степени, что вызвали папский указ по этому вопросу в конце века, то в течение всех предыдущих ста лет должно было быть достаточно церковных препятствий для анатомической работы, чтобы предотвратить что-либо похожее на истинный прогресс и исключить идею какого-либо по-настоящему прогрессивного преподавания анатомии.