«Половая жизнь женщины: физиологические, патологические и гигиенические аспекты»

Институты рыбоводства также были бы чрезвычайно подходящими для таких экспериментов по разведению для определения обсуждаемого вопроса, потому что, благодаря тому факту, что у этих животных оплодотворение осуществляется вне тела родителей, может быть предпринято прямое исследование яйцеклеток и семени, используемых в экспериментах, и оплодотворение может быть сделано происходящим в условиях, подвергнутых различным изменениям; также мы можем использовать икру и сперму рыб, чей возраст, история жизни, вес и размер точно известны.

Много внимания в последнее время было уделено теории Шенка, основанной, как он заявляет, на многочисленных экспериментах относительно влияний, посредством которых определяется пол. Этот наблюдатель также исходит из принципа, что овуляция не является независимой от влияний питания и метаболизма. Он полагает, что в тех случаях, когда сгорание в организме осуществляется таким образом, что остатки неиспользованных веществ, все еще способных к теплопродукции, появляются в моче, яйцеклетка женщины в процессе формирования не так далеко продвинулась в своем развитии, как в случаях, когда моча полностью свободна от сахара или, во всяком случае, свободна от каких-либо доказуемых следов присутствия этого вещества. В первом случае мы обнаружим, что яйцеклетка не только менее зрелая, но и что она, по-видимому, менее хорошо питается. По его мнению, такая яйцеклетка менее полно наделена в отношении присущих качеств и сил своей протоплазмы, и она кажется по этой причине приспособленной только для развития особи женского пола. Но когда, напротив, в материнской особи все вещества, образованные в организме и усвоенные им, подверглись сгоранию настолько полно, что в моче нет сахара, даже в мельчайших различимых следах, материнское тело находится в состоянии, подходящем для развития яйцеклетки, приспособленной стать особью мужского пола. Из этих выводов, сколь бы слабой ни была цепь аргументации, Шенк делает заключение, что путем регулирования питательного материала, поставляемого организму, и путем подходящего выбора этого материала мы в значительной степени способны поддержать яйцеклетку в процессе ее созревания таким образом, чтобы заставить ее развиться в особь мужского пола.

Питательный материал, выбранный для этой цели, должен быть такого характера, чтобы можно было предотвратить выведение с мочой даже мельчайших количеств сахара; моча должна казаться свободной от сахара, даже когда используется фенилгидразиновый тест. Таким образом, в каждом случае, когда мы хотим повлиять на питание женщины таким образом, чтобы это привело к порождению особи мужского пола, мы должны прежде всего установить, присутствует ли в моче у данной женщины нормальное количество сахара. Если после самого тщательного исследования в моче не удается обнаружить ни следа сахара, и если восстанавливающие вещества присутствуют в этом выделении в изобилии, никаких изменений в диете делать не нужно, и все, что нам нужно сделать, это рекомендовать, чтобы необходимое оплодотворение было осуществлено как можно скорее, поскольку есть всякая вероятность того, что в этом состоянии эмбрион окажется мужского пола. Но когда, с другой стороны, «нормальное» количество сахара присутствует в моче, или когда можно обнаружить даже только следы этого вещества, необходимо путем изменений в диете вызвать исчезновение из мочи каждого следа сахара и в то же время вызвать появление в этой жидкости изобилия восстанавливающих веществ. Шенк утверждает, что благодаря экспериментам, которые он провел в этом направлении, он получил результаты, которые показывают, что возможно таким образом влиять на определение пола.

Его метод заключается в том, чтобы питать мать главным образом азотистыми материалами и жиром, и давать в дополнение только столько углеводов, сколько необходимо, чтобы предотвратить серьезное ощущение их отсутствия. Эту диету следует продолжать в течение значительного периода, в лучшем случае в течение двух или трех месяцев до того, как будет осуществлено оплодотворение. После зачатия также следует продолжать ту же диету. Таким образом мы способны в определенных случаях вызвать порождение потомства мужского пола. С другой стороны, желание порождения потомства женского пола остается тем, для выполнения которого у нас пока нет прямых средств.

Эти расплывчатые эксперименты и плохо обоснованные теории Шенка, по сути, не представляют собой важного прогресса в теории произвольного определения пола человеческого потомства. Что в действительности является решающими влияниями в определении пола и как окончательный импульс в том или ином направлении осуществляется на самом деле, остается совершенно неясным. Предсказание пола потомства и произвольное порождение младенцев мужского или женского пола остаются проблемами, для решения которых все еще не хватает самых существенных данных.

Эрнст Геккель пишет относительно теории Шенка: «Это важное "открытие", которое во время своего первого объявления привлекло во всем мире внимание, редко уделяемое истинным научным достижениям, теперь свелось к неполной демонстрации того, что состояние питания матери оказывает определенное влияние на определение пола ребенка. Но мы знали это уже давно. Дюзинг и другие, частично с помощью физиологических экспериментов, а частично с помощью статистических демонстраций, показали, что изменения в количестве и качестве питательных веществ, поставляемых любому из родителей, способны влиять на порождение мальчиков или девочек. Но если бы то, что утверждает профессор Шенк, было действительно правдой, народы, живущие главным образом на мясе (как, например, в пампасах Южной Америки), должны были бы иметь исключительно большую долю потомства мужского пола; тогда как те, кто живет главным образом на диете, свободной от белков (на муке, сахаре и других углеводах), должны были бы иметь исключительно большую долю потомства женского пола (как, например, питающиеся рисом индийские и монгольские народы). Но это отнюдь не так. И многие другие хорошо известные факты точно так же противоречат "эпохальной" теории Шенка. Развивается ли оплодотворенная яйцеклетка в мальчика или девочку, зависит, я убежден, от гораздо более сложных и в значительной степени все еще совершенно неизвестных физиологических причин. Окончательный вердикт по поводу "теории Шенка" должен быть: "Много шума из ничего"».

Наше изложение нынешней точки зрения на доктрину возникновения пола у человеческого вида, по сути, показало, что до сих пор ни статистической работой, ни анатомическими исследованиями, ни, наконец, экспериментальным методом не были получены результаты, которые позволили бы предсказать пол нерожденного младенца. И даже в отношении изучения тех влияний, которые оказывают определяющее влияние на возникновение пола, не было сделано никаких положительных, бесспорных выводов. Мы можем лишь сказать, что представляется вероятным, что существуют несколько причин определения пола, совместное действие которых оказывается эффективным. Не в одной яйцеклетке, не в одном сперматозоиде, а во взаимном влиянии, которое они оказывают друг на друга в акте зачатия, определяется пол. В последней связи относительный и абсолютный возраст родителей, по-видимому, оказывает определенное влияние на определение пола эмбриона; важным также является большее или меньшее требование, предъявляемое к половой способности родителя; влияние также оказывает время, в которое яйцеклетка оплодотворяется после ее выхода из яичника. Представляется довольно хорошо установленным, что когда муж по крайней мере на десять лет старше жены, в то время как последняя находится в возрасте, в котором репродуктивные способности женщины находятся на максимуме, зачинается больше мальчиков, чем девочек (Киш); также что один из родителей, к половым способностям которого предъявляются большие требования, имеет тенденцию порождать избыток особей своего собственного пола (Фике, Дюзинг); и, наконец, что половой акт через значительное время после прекращения менструального кровотечения (во второй неделе межменструального интервала или позже) благоприятствует порождению младенца мужского пола (Тюри, Хенсен). Влияние условий питания на определение пола установлено менее четко.

Статистические данные доказали вне всякого спора, что при достаточно большом количестве случаев в различных условиях половое соотношение составляет 106, и этот факт предполагает, что определение пола зависит от взаимодействия двух влияний, действующих в противоположных направлениях в узких пределах, таким образом, что шансы рождения младенца мужского пола преобладают над шансами рождения младенца женского пола в пропорции 106 к 100. В прояснение этого факта Хенсен делает следующее сравнение: «Давайте представим себе весы, коромысло которых имеет два плеча равной длины; с двух концов этого коромысла два шара почти равного веса начинают катиться навстречу друг другу; если один шар катится быстрее другого, если один легче другого или если один начинает катиться раньше другого, противоположный конец коромысла опустится. Три влияния распределены по-разному; одно влияние может усиливать другое или может противодействовать другому; но решающее опускание одного конца коромысла всегда в конечном итоге произойдет. Минимальное укорачивание или облегчение одного плеча весов сделает шанс того, что другое плечо опустится, соответственно большим».

Бесплодие у женщин.

Когда мы изучаем историю человеческой цивилизации, мы обнаруживаем, что бесплодие у женщин рассматривается не просто как несчастье, но как упрек. Среди диких народов и на Востоке, где положение женщин является положением строгой субординации, она не достигает почетного статуса, пока не становится матерью. В Персии бесплодная женщина всегда разводится мужем. В Индии также, когда бесплодная замужняя женщина тщетно применяла различные религиозные меры, рекомендованные для облегчения ее бесплодного состояния, ее отправляют обратно к родителям. Как в Китае, так и в Японии бесплодная женщина рассматривается как самое жалкое существо. Среди негритянских народов женщина, которая не может родить детей, является объектом насмешек и презрения. Среди негров дуалла мужчина, чья жена не может родить детей, требует от ее родителей возврата суммы, которую он заплатил за нее во время брака. Многие из коренных племен Южной Америки также практикуют развод с бесплодной женой. Среди черкесов высшего класса женщины не достигают обеспеченного положения, пока не родят ребенка. В Анголе бесплодная женщина является объектом всеобщего презрения, и она часто чувствует позор своего положения настолько остро, что совершает самоубийство. Как среди евреев, так и среди турок бесплодие у жены является признанным основанием для развода, и женщина, которая была разведена по этой причине, вряд ли когда-либо преуспеет в получении другого мужа, ибо она рассматривается как та, чье тело не развито должным образом. Согласно старому германскому праву, бесплодие у жены и импотенция у мужа были основаниями для развода. Кодекс императора Юстиниана допускал развод в случаях, когда в течение двух лет муж был неспособен выполнять свои супружеские обязанности, и такой союз назывался innuptæ nuptæ. Среди древних римлян, хотя они рассматривали бесплодие как знак божественного неблаговоления, согласно законам Августа неспособность родить детей была наказуемым правонарушением, и такое наказание налагалось на любую замужнюю женщину, которая достигла возраста 20 лет, не став матерью. В Древней Греции также разводы из-за бесплодия жены были отнюдь не редкостью. Среди славянских народов бесплодие презиралось настолько сильно, что существует славянская пословица: «Женщина — не женщина, пока не родила ребенка»: и в Истрии бесплодная женщина известна под прозвищем «Сцирке», что равносильно «гермафродиту». Еврейский взгляд на этот вопрос выражен в талмудическом раввинском изречении: «Обязанности жены — красота, кротость и рождение детей»; и далее: «бедные, прокаженные, слепые и бездетные подобны мертвым»; и, наконец, «тот, кто воздерживается от брака с преднамеренным намерением не иметь детей, совершает грех убийства». В Коране мы находим фаталистическое выражение: «Бог делает женщину бесплодной в соответствии со своей волей».

Поэтому мы можем легко понять, что в самых древних медицинских трудах вопрос бесплодия у женщин является предметом серьезного рассмотрения. В трудах ранних врачей Индостана мы находим несколько метких замечаний по этому предмету. Сушрута говорит: «Беременность наиболее легко наступает от полового акта во время менструации. В это время зев матки открыт, как цветок водяной лилии на солнце». В Ветхом Завете, в котором вновь созданные человеческие пары получают повеление: «Плодитесь и размножайтесь, и наполняйте землю», мы находим частые упоминания о бесплодии как о состоянии, в равной степени позорном и несчастном, и использование определенных растений рекомендуется как средство излечения. Талмуд содержит несколько эссе, рассматривающих причины и лечение бесплодия.

Гиппократовский сборник сочинений содержит ряд отрывков, посвященных причинам бесплодия и средствам, которые следует применять для его устранения. У нас будет возможность позже обратиться к этим рекомендациям. Цельс, с другой стороны, мало что говорит по этому поводу. В трудах Плиния, а также Аристотеля, встречаются упоминания темы бесплодия.

Среди писателей первого века нашей эры Соран исчерпывающе обсуждает способность к зачатию и бесплодие. В его работе мы находим, среди прочих отрывков, несомненно точное замечание: «Поскольку большинство браков заключается не по любви, а ради деторождения, трудно понять, почему при выборе жены меньше внимания уделяется ее вероятной плодовитости, чем мирскому богатству ее родителей».

В средние века Павел Эгинский более специально рассматривает болезни женщин, а среди них — женское бесплодие. О том, что в арабской медицине этому вопросу уделялось большое внимание, мы можем узнать из сочинений Маймонида.

Под женским бесплодием мы понимаем патологическое состояние, при котором половозрелая женщина не способна к зачатию, несмотря на часто повторяющиеся нормальные половые акты в течение значительного периода времени.

Бесплодие называется врожденным (или абсолютным), когда, несмотря на повторяющиеся половые акты в течение длительного периода (не менее трех лет), беременность так и не наступает; оно называется приобретенным (или относительным), когда женщины, которые уже были беременны один или несколько раз, перестают зачинать, хотя они все еще достаточно молоды для этого и имели регулярные половые акты в течение длительного периода (не менее трех лет). В более широком смысле слова мы говорим, что женщина бесплодна, когда, несмотря на продолжительные и повторяющиеся половые акты в обстоятельствах, благоприятных для деторождения, она не смогла родить живого и жизнеспособного младенца.

Английские авторы также проводят особое различие в отношении той формы приобретенного бесплодия (которая встречается не так уж редко), при которой женщина рожает одного ребенка и впоследствии остается бесплодной («бесплодие после рождения одного ребенка»).

Цивилизация наших дней с ее теневой стороной сделала необходимым уделять все большее внимание факультативному бесплодию, зависящему от использования во время полового акта средств для предотвращения зачатия; а совсем недавно хирургическая направленность современной гинекологии породила новую разновидность женского бесплодия, а именно — оперативное бесплодие.

Период, который должен пройти после вступления в брак, прежде чем отсутствие беременности заставит нас считать женщину бесплодной, установлен в три года. Это ограничение основано на статистических данных, которые (см. таблицу на стр. 368) я привел относительно 556 плодовитых браков.

Идеальное состояние плодовитости, при котором зачатие является непосредственным результатом первого полового акта между мужем и женой, за которым в должное время следует рождение ребенка, является, как и большинство других идеалов, крайне редко достижимым. У человеческого вида зачатие как непосредственный результат первого полового акта — явление крайне необычное. Прибегать к медицинской помощи женщинам, которые не смогли зачать в течение первых трех месяцев супружеской жизни, что, как показывает мой опыт, делается сейчас чаще, чем раньше, лишено всякого оправдания; и еще хуже в этот период «ранней любви» подвергать женщин, как это часто делалось в последнее время чрезмерно энергичными гинекологами, местному лечению, вплоть до оперативных вмешательств.

Мы не вправе говорить о наличии действительного бесплодия, пока три года супружеских отношений не привели к зачатию; тем не менее, когда начало первой беременности задерживается более чем на шестнадцать месяцев после вступления в брак, существует значительная вероятность того, что женщина бесплодна; и эта вероятность увеличивается месяц за месяцем до истечения второго года, в то время как по мере приближения конца третьего года она становится равносильной уверенности.

Бесплодие является одним из самых распространенных функциональных расстройств у женщин и одним из тех, которые чаще всего требуют гинекологической помощи.

Изучая статистику браков королевских и княжеских семей Европы, а также браков высших аристократических семей, я узнал, что из 626 браков 70 были бесплодными; таким образом, соотношение бесплодных и плодовитых браков оказалось как 1:8,87. Но в других кругах общества, насколько данные по этому вопросу были доступны в моей практике, статистика бесплодия была отнюдь не столь неблагоприятной, соотношение составляло около 1 бесплодного союза на 10 плодовитых. Я должен, однако, отметить, что эта статистика, как и вся статистика рождаемости, до некоторой степени обесценивается тем фактом, что в ряде случаев, включенных в число бесплодных, мог иметь место незамеченный выкидыш.

Симпсон в своем исследовании частоты бесплодных союзов обнаружил соотношение 1:8,5 (в 1252 случаях). В английской аристократии, где браки по большей части ограничены членами сравнительно небольшого числа семей, соотношение составляло 1:6,11 (495 случаев); с другой стороны, среди населения Грейнджмута и Батгейта, состоящего главным образом из лиц, занятых в мореходных и сельскохозяйственных профессиях, соотношение бесплодных и плодовитых союзов составляло 1:10,5.

Спенсер Уэллс и Мэрион Симс в результате своих исследований дают соотношение 1:8.

Согласно Зелигманну, в Гамбурге среди браков лиц всех слоев общества 11,5% являются бесплодными. Прохоуник обнаружил среди 2500 женщин, каждая из которых была замужем восемнадцать месяцев или более и ни одной из которых не было более 40 лет, что 9% не смогли зачать.

Согласно Франку и Бурдаху, которые не публикуют цифры, на которых основана их оценка, только 1 брак из 50 оказывается бесплодным. Левер, который также приводит лишь свой процентный результат, утверждает, что 5% замужних женщин полностью бесплодны. Хедин, рассматривая шведскую общину из 800 человек, утверждает, что процент бесплодных союзов составляет едва ли 10.

Согласно статистическим исследованиям Гёлерта, в династии Капетингов среди 450 браков 19,7% были бесплодными: в династии Виттельсбахов (Бавария) среди 177 браков 23,7% были бесплодными; а среди правящих семей Германии (более 600 браков) 20,5% были бесплодными. В этом исследовании, однако, не уделяется внимания возрасту мужа или жены; браки и повторные браки классифицируются вместе без разбора; и только те браки, в которых родился живой ребенок, считаются плодовитыми, так что союзы, считающиеся бесплодными, должны содержать многие, в которых имели место выкидыш или мертворождение. В трех эстонских общинах в Ливонии Орен обнаружил, что среди 2799 браков 8,4% были бесплодными, но в этом случае мертворождения также не учитывались.

Анселл сообщает, что из 1919 браков женщин, принадлежащих к высшим классам, средний возраст которых составлял 25 лет, 152 оказались бесплодными, что составляет пропорцию 1:12, или около 8%.

Мэтьюс Дункан сообщает следующие данные. В 1855 году в городах Эдинбург и Глазго было заключено 4447 браков, и из них 725 оказались бесплодными, что составляет пропорцию 1:6,1; однако 75 из них могут быть исключены из рассмотрения, поскольку жены уже достигли возраста 45 лет и старше. Среди оставшихся 4372 браков 662 оказались бесплодными, что составляет пропорцию 1:6,6. Другими словами, 15% всех браков женщин в возрасте от 15 до 44 лет оказались бесплодными.

Из Франции мы получаем цифры, показывающие гораздо более высокую долю бесплодных союзов. Согласно Рошару, во Франции в 1888 году из десяти миллионов семей два миллиона не имели детей вообще, и два миллиона имели по одному ребенку, так что две пятых семей Франции не принимали практического участия в поддержании численности населения. Согласно Шевину, пропорция бесплодных и плодовитых браков во Франции составляет 1:5. 20% являются полностью бесплодными, в то время как 24% демонстрируют бесплодие после рождения одного ребенка.

Из Массачусетса Мортон сообщает, что согласно последним данным переписи, одна пятая всех замужних женщин бездетна.

В Англии можно получить многочисленные достоверные статистические данные относительно частоты бесплодных браков. Средняя пропорция бесплодных и плодовитых союзов составляла:

Among the patients in St. Bartholomew’s Hospital 1 : 8

Among the inhabitants of Grangemouth 1 : 10

Among the inhabitants of Bathgate 1 : 10

Among the British peerage 1 : 6

Among the upper classes 1 : 12

Among the inhabitants of Edinburgh and Glasgow 1 : 7

Мэтьюс Дункан составил следующую таблицу, относящуюся к 504 абсолютно бесплодным женщинам, встретившимся в его практике:

Age at Marriage. Number of Years Married.

Less than 3. 4 to 8. 9 to 13. 14 to 18. 19 to 23. 24 to 28. 29. Totals.

15 to 19 12 19 15 4 7 2 1 60

20 to 24 70 66 37 24 13 9 219

25 to 29 47 51 20 8 8 134

30 to 34 26 20 8 1 59

35 to 39 6 13 4 23

40 to 45 6 3 9

Totals 167 172 84 40 29 11 1 504

Анселл основывает на наблюдениях, сделанных им в случае 152 бесплодных женщин, вывод о том, что больше нет никаких шансов на наступление беременности, если женщина:

More than 48 years old, and has had no child for 2 years

More than 47 years old, and has had no child for 3 years

More than 46 years old, and has had no child for 4 years

More than 45 years old, and has had no child for 6 years

More than 44 years old, and has had no child for 8 years

Less than 44 years old, and has had no child for 10 years

Если мы примем во внимание также случаи приобретенного бесплодия, пропорция бесплодных и плодовитых браков становится еще более неблагоприятной, и пропорция значительно возрастает, если, вместе с Грюневальдом, мы причислим к бесплодным женщинам тех, кто не продолжает деторождение до нормального климактерического периода. Грюневальд, имея дело примерно с 1500 женщинами, страдающими заболеваниями репродуктивных органов, исключил всех тех, кто был девственницей или вдовой, а также всех тех, кто во время наблюдаемого бесплодия был старше 35 лет; это оставило более 900 женщин, страдающих заболеваниями репродуктивных органов, все из которых были половозрелыми и жили супружеской жизнью; из них почти 500 были бесплодны, 300 случаев приобретенного бесплодия и 190 случаев врожденного бесплодия. Таким образом, по мнению этого наблюдателя, заболевание репродуктивных органов у женщин приводило более чем в 50% случаев к нарушению репродуктивной способности; примерно одна из каждых трех женщин, ранее способных к деторождению, становилась бесплодной при заболевании репродуктивных органов; и среди каждых пяти гинекологических пациенток указанного состояния в отношении возраста и половой жизни одна оказывается врожденно бесплодной.

Не следует, однако, забывать, что рано или поздно после вступления в брак возникает искусственное бесплодие, его раннее или позднее появление зависит от степени цивилизации и от национальных и экономических условий народа и соответствующих лиц. Этот факт не должен упускаться из виду.

То, каким образом у человеческого вида осуществляется оплодотворение, все еще далеко не ясно во всех деталях; поэтому легко понять, что этиология бесплодия во многих отношениях остается неясной. Невозможно в каждом случае найти определенную причину. В то время как, с одной стороны, несмотря на наличие, казалось бы, непреодолимых препятствий, оплодотворение тем не менее может быть осуществлено; так, с другой стороны, бесплодие может существовать в случаях, когда все обстоятельства кажутся благоприятными для наступления зачатия. Следовательно, классификация различных видов бесплодия с этиологической точки зрения является очень трудной задачей, и полученные таким образом выводы часто бывают ошибочными.

Хотя нельзя отрицать, что механические причины способны привести к бесплодию у женщин, Симс в своей защите механической доктрины бесплодия сильно перегибает палку. Его авторитет, однако, привел к общему признанию этой доктрины, которая отнюдь не оправдана фактами. Теория механического препятствия, согласно которой бесплодие у женщин зависит от механических препятствий на пути сперматозоидов к яичникам, время от времени поразительно иллюстрируется случаями, попадающими в поле нашего зрения — случаями, природу которых трудно не заметить; но совершенно неправильно полагать, что эта причинность объясняет большинство случаев бесплодия у женщин, и следует установить строгие ограничения на применение хирургических мер, основанных на этой механической теории бесплодия.

Механистическому взгляду фон Грюневальд противопоставил доктрину, в которой особое внимание уделяется препятствиям для внутриматочной беременности, при этом бесплодие рассматривается как функциональное расстройство, вызванное заболеваниями женских репродуктивных органов, делающими матку непригодной для вынашивания плодного яйца. Нельзя отрицать, что выяснение этого причинного влияния было ценным вкладом в теорию бесплодия, и несомненно, что существуют многие болезненные состояния матки, способные вызвать бесплодие таким образом; но мы должны избегать ошибки, рассматривая эту доктрину как полное объяснение причины бесплодия.

Если, однако, обе эти теории бесплодия недостаточны, мы не можем рассматривать третью теорию, теорию Мэтьюса Дункана, как заполняющую пробелы в наших знаниях. Было бы крайне прискорбно, если бы этот автор был прав, утверждая, что все наши знания о причинах бесплодия сводятся к фразе «недостаточная репродуктивная энергия»; мы не можем согласиться с Дунканом в его убеждении, что «бесплодие — это несовершенство, лишенное каких-либо заметных, измеримых характеристик»; мы также не можем следовать за ним, когда он утверждает, что местные причины, будь то препятствующие зачатию или препятствующие внутриматочной беременности, имеют очень ограниченную сферу действия. Мэтьюс Дункан занимает непостижимую позицию, когда рассматривает бесплодие как зависящее от закона природы, как состояние, которое может затрагивать отдельные классы или все население.

Согласно новейшей доктрине бесплодия, только в совершенно исключительных случаях женщина считается ответственной за возникновение бесплодия; напротив, мужские половые органы обычно обвиняются в этом расстройстве, которое в подавляющем большинстве случаев, как предполагается, связано с азооспермией, обычно зависящей от гонорейной инфекции; по сравнению с этим, заболевания женских репродуктивных органов, как говорят, играют совершенно второстепенную роль в этиологии бесплодия. Но что касается меня, хотя я признаю важную роль, которую гонорея у мужчин играет в возникновении бесплодия, я придерживаюсь мнения, что крайняя точка зрения, только что упомянутая, отнюдь не оправдана фактами.

Бесплодие, функциональное расстройство чрезвычайно сложной природы, может, на мой взгляд, быть наиболее полезно разъяснено с этиологической точки зрения, исходя из предположения, что для деторождения абсолютно необходимы три условия:

1. чтобы овуляция протекала совершенно нормальным образом, а созревание выделенных яйцеклеток было полным;

2. чтобы нормальные сперматозоиды имели доступ к этим нормальным яйцеклеткам (конъюгация мужского и женского пронуклеусов);

3. чтобы матка была должным образом приспособлена для вынашивания оплодотворенного яйца.

Моя классификация разновидностей бесплодия соответствует этим условиям деторождения:

1. бесплодие вследствие неспособности к овуляции;

2. бесплодие вследствие какого-либо препятствия для конъюгации яйцеклетки и сперматозоида (сюда же относятся случаи, в которых виноват мужчина — азооспермия и тому подобное);

3. бесплодие вследствие неспособности к вынашиванию.

Необходимо также признать, что существуют дополнительные причины бесплодия, причины, которые лежат вне нашего контроля. Более того, как я уже упоминал, в большинстве случаев бесплодия мы имеем дело не с одной причиной, а с результатом двух или более взаимодействующих причин.

Неспособность к овуляции.

Неспособность к овуляции, первая и самая решающая причина бесплодия у женщин, может быть абсолютной и неисправимой или относительной и преходящей. Мы имеем дело с первой в случаях, когда яичники полностью отсутствуют или когда они поражены органическим заболеванием до такой степени, что стали неспособны выполнять свою функцию овуляции; неспособность к овуляции, с другой стороны, является относительной и преходящей при определенных патологических состояниях яичника и соседних органов, когда имеет место неполное развитие или частичная атрофия яичников, когда имеются новообразования яичников, в случаях оофорита и периоофорита, вследствие нарушений иннервации, заболеваний центральной и периферической нервной системы, сильного эмоционального потрясения, конституциональных расстройств, таких как сифилис, хлороз, анемия, универсальный липоматоз, золотуха, алкоголизм и морфинизм, также вследствие изменений в снабжении питательными веществами и в общем образе жизни, или старческих изменений, и, наконец, вследствие наследственных влияний.

Диагностика этиологического влияния подавленной или неполной овуляции на возникновение бесплодия у женщин порой сопряжена с большими и даже непреодолимыми трудностями. Состояние менструальной функции, подавление выделений или регулярность или нерегулярность их возникновения действительно служат для информирования нас об общей активности или неактивности функции овуляции; но вариации в этой функции не дают достоверной информации о том, является ли женщина плодовитой или бесплодной. Зная, как мы знаем, что в целом между менструацией и овуляцией существует тесная связь, мы действительно можем утверждать, что регулярная менструация и плодовитость у женщин идут параллельным курсом, и далее, что чем больше нерегулярность менструальной функции, тем больше склонность к бесплодию. В последнее время были достигнуты большие успехи в технике ручного исследования яичников, и с помощью влагалищного и ректального бимануального исследования мы теперь можем получить точную информацию об аномалиях в размере, форме и положении этих органов, а также о любых других внутритазовых расстройствах. Таким образом, мы получили возможность распознавать ряд патологических состояний яичников, которые влияют на функции этих органов. В некоторых случаях существуют также общие симптомы, которые дают нам средства для вывода, более или менее достоверного, относительно состояния функций яичников; например, общее развитие тела женщины, состояние наружных половых органов, вульвы, лобка, лобковых волос, клитора и молочных желез. Опять же, мы можем получить информацию из различных жалоб, на которые жалуются женщины; таких как боль в крестце; чувство тяжести и давления в тазу; чувство напряжения и стреляющие боли в груди; приливы к лицу; кровотечение из носа, рта или прямой кишки, повторяющееся через регулярные промежутки времени и носящее викарный характер. Во многих случаях, однако, только получение данных относительно возраста, образа жизни и семейного анамнеза пострадавшего лица позволит сделать выводы о причине бесплодия.

Женские репродуктивные железы, яичники, могут вследствие нарушений развития во время внутриутробной жизни либо полностью отсутствовать, либо быть лишенными определенных структурных компонентов, особенно их эпителиальных элементов. В первом случае мы имеем врожденное полное одностороннее или двустороннее отсутствие яичника, состояние, наиболее часто связанное с отсутствием или рудиментарным состоянием других частей репродуктивного аппарата; во втором случае мы имеем состояние, несколько неуместно названное врожденной атрофией яичника.

Полное отсутствие обоих яичников неизбежно ведет к абсолютному бесплодию. Как врожденное отсутствие, так и врожденная атрофия яичников обычно обнаруживаются в сочетании с другими аномалиями половых органов. Отсутствие одного яичника, с другой стороны, отнюдь не влечет за собой бесплодие; напротив, когда существует один хорошо сформированный яичник, овуляция обычно протекает совершенно нормальным образом. Когда такие женщины выходят замуж, беременность обычно наступает в нормальной пропорции случаев; и, в полном противоречии с одной из теорий определения пола, на которую было сделано намек, такие женщины рожают детей обоих полов.

Морганьи описал случай врожденного отсутствия обоих яичников у 66-летней женщины, у которой наружные половые органы, влагалище и матка были недостаточно развиты, но маточные трубы были нормального размера. Тщательное исследование верхних краев широких связок матки не обнаружило следов яичника ни с одной стороны.

Куэйн у 33-летней девственницы обнаружил рудиментарное влагалище, слизистая оболочка которого была лишь слегка морщинистой; на верхнем конце этого прохода была полулунная складка, которая, вероятно, представляла собой матку. Яичники отсутствовали; небольшое железистое тело, внедренное в левую стенку влагалища, было расценено им как рудиментарный яичник. Конфигурация тела была женской, женским был и характер; кроме того, наблюдалось ежемесячное рецидивирующее носовое кровотечение.

Атрофия яичников, которая нормально происходит в климактерический период, что будет более подробно описано в разделе о менопаузе, имеет конституциональные эффекты, подобные тем, которые зависят от отсутствия или врожденной атрофии яичников.

Рудиментарное состояние обоих яичников или двусторонняя атрофия этих органов, с сопутствующей атрофией всей репродуктивной системы или без нее, обычно влечет за собой бесплодие. В таких случаях, помимо аменореи, мы обычно обнаруживаем, что груди развиты слабо, лобковые волосы скудны, большие и малые половые губы малы, в то время как половое влечение недостаточно, и во время полового акта женщина совершенно пассивна. С другой стороны, мы не должны делать ошибку, делая вывод из того факта, что половое влечение острое, а половой акт приятен, что, следовательно, способность к овуляции нормальна. Даже после оперативного удаления обоих яичников некоторые женщины уверяли меня не только в том, что половое влечение было таким же сильным, как раньше, но даже в том, что они продолжали испытывать половой оргазм во всей его интенсивности. Это аналогично хорошо известному факту, что мужчины, подвергшиеся кастрации после достижения половой зрелости, могут оставаться способными к совершению полового акта. История знает, что в лупанариях Древнего Рима кастрированных мужчин держали для того, чтобы женщины могли наслаждаться удовольствиями половой жизни без страха последствий; и говорят, что такие мужчины встречаются в итальянских борделях и по сей день. В случае низших млекопитающих, по-видимому, правилом является то, что когда репродуктивные железы удаляются в раннем возрасте, всякий след полового желания исчезает.

Неполное развитие яичников с последующей дефектной овуляцией может быть результатом брака у девушек, которые еще не достигли зрелости — факт, уже известный Аристотелю, который писал: «преждевременный брак ведет к скудному потомству — что это так у человека, как и у низших животных, свидетельствуют слабые жители регионов, в которых обычен детский брак».

Статистические данные показывают, что возраст, в котором наступает половая зрелость, то есть возраст, в котором начинаются менструальные выделения, имеет отношение к бесплодию; то же самое верно и в отношении возраста вступления в брак. В первой связи женщины, у которых половая зрелость наступает сравнительно рано, реже бывают бесплодными, чем те, у кого половая зрелость наступает сравнительно поздно. Эммет в исследовании, охватывающем 2330 случаев, показал, что в нашем климате средний возраст, в котором происходила первая менструация, составлял 14,23 года, и что в случае женщин, которые впоследствии оказались плодовитыми, первые выделения происходили в среднем на 26 дней раньше, чем в случае женщин, которые впоследствии оказались бесплодными. Мы также узнаем из таблиц Эммета, что средняя продолжительность менструации и среднее количество выделений больше у плодовитых, чем у бесплодных женщин.

Что касается влияния возраста вступления в брак на плодовитость, то у женщин, выходящих замуж в возрасте от 20 до 24 лет, бесплодие встречается наиболее редко; оно чаще встречается у женщин, выходящих замуж в возрасте от 14 до 20 лет; после 25 лет доля бесплодных женщин увеличивается с каждым годом, на который откладывается брак.

Преждевременная атрофия яичников с последующей неспособностью к овуляции может происходить при самых разных состояниях; она наблюдалась при золотухе, диабете, рахите, чахотке и малярийной кахексии; она также встречается при некоторых хронических интоксикациях, например, от длительного употребления опиума или морфина, а также от злоупотребления алкогольными напитками. Согласно наблюдению Бурхарта, Левинштейна и Эрленмейера, морфинизм — это состояние, которое, можно быть уверенным, приводит к аменорее и временному бесплодию из-за прекращения овуляции. Утверждалось, но отнюдь не доказано, что длительное введение хинина препятствует овуляции. В результате различных острых и хронических расстройств можно обнаружить простую атрофию фолликулов яичника, зависящую от простого жирового перерождения; это наблюдалось Гроэ у детей в результате общей атрофии, а также после казеозных и гнойных заболеваний дыхательных органов; Славянским у детей после хронической пневмонии и хронической дизентерии, а у взрослых как следствие брюшного тифа, и в одном случае как следствие послеродового сепсиса.

Гиперплазия стромы яичника в более легких степенях поражения ведет к менструальным нарушениям, отчасти нервного, отчасти воспалительного характера, а в более тяжелых степенях ведет к бесплодию, зависящему от препятствий, которые утолщенная белочная оболочка создает для разрыва зрелых фолликулов. Клебс полагает, что эта аномалия всегда обусловлена предрасположенностью, приобретенной очень рано в жизни, и, возможно, в то время, когда яичники только начинают развиваться.

Фолликулярные кисты яичника, которые образуются в основном во время полового созревания и возникают под влиянием менструального застоя из граафовых фолликулов, близких к созреванию, способны вызвать бесплодие из-за давления, которое они оказывают на поверхностно расположенные рудиментарные фолликулы, что ведет к атрофии последних. Другие новообразования яичников имеют схожие эффекты, такие как аденомы, карциномы, дермоидные кисты, цистомы, саркомы и фибромы. Во многих случаях этих расстройств, однако, фолликулы яичника могут в течение длительных периодов оставаться незатронутыми; и в этих случаях овуляция, менструация и даже зачатие могут протекать беспрепятственно. Даже в случаях, когда новообразование достигает больших размеров, если оно поражает только один яичник, овуляция может происходить нормально в другом, и может наступить зачатие; и даже в больном яичнике, если небольшие части его ткани остаются незатронутыми, яйцеклетки могут выделяться из этих частей. Мельчайшей части здоровой ткани яичника, хотя вся остальная была разрушена болезнью, может быть достаточно, чтобы вызвать зачатие.

Опухоли яичников, по-видимому, довольно часто осложняются бесплодием; но в таких случаях всегда остается открытым вопрос, следует ли в большинстве случаев рассматривать бесплодие как причину или как следствие заболевания яичников. Цифры Буане, касающиеся этой проблемы, являются самыми поразительными из всех. Он утверждает, что из 500 женщин с опухолями яичников 390 были бездетны. Но эти результаты оспариваются другими наблюдателями. Оценка Вейта, основанная на компиляции цифр Ли, Сканцони и Уэста, заключается в том, что 34% женщин с опухолью яичника бесплодны. С другой стороны, коллекция Негрони из 400 случаев опухоли яичника, включая как замужних, так и незамужних, содержала только 43, которые никогда не были беременны. Другие списки показывают: 13 бесплодных женщин среди 45, страдающих опухолью яичника (фон Сканцони); 1 бесплодная среди 21 (Нусбаум); 8 бесплодных среди 63 (Ольсхаузен). Винкель среди 150 бесплодных замужних женщин обнаружил 32, страдающих опухолью яичника, которая только в двух из этих случаев была двусторонней. Атли в 15 случаях опухоли яичника наблюдал преждевременное прекращение менструации в возрасте 30, 39, 40 и 42 лет соответственно.

Хотя во многих случаях бесплодие развивается одновременно с ростом кистомы яичника, тем не менее у многих других женщин такие опухоли не влияют на снижение плодовитости. Мартин в случае, когда бесплодие существовало в связи с односторонней кистомой яичника, при здоровом другом яичнике, наблюдал беременность как следствие удаления больного яичника. В одном из этих случаев после удаления кистомы яичника Мартин пунктировал в другом яичнике водянистый фолликул, который достиг почти размера грецкого ореха. Беременность в этом случае также последовала за возобновлением супружеских отношений. Мюллер сообщает, что в его клинике в последние годы беременность, осложненная опухолью яичника, наблюдалась в 7 случаях; в одном из этих случаев беременность наступила, несмотря на то, что новообразование было настолько большим, что почти заполняло брюшную полость. Хольст сообщает о случае многорожавшей женщины 43 лет, которая умерла на 18-20 неделе беременности; при вскрытии левый яичник был найден превращенным в три кисты размером с яблоко каждая, в то время как на месте правого яичника была медуллярная карцинома размером с голову человека; ни с одной стороны не удалось обнаружить следов нормальной ткани яичника. Шпигельберг у женщины, которая умерла вскоре после рождения второго ребенка, обнаружил, что оба яичника были превращены в миксосаркоматозные опухоли; у женщины 42 лет, которая умерла через четыре недели после одиннадцатых родов, оба яичника были найдены превращенными в узловатые карциноматозные опухоли, каждая больше головы ребенка; ни в одном из этих яичников не было найдено нормальной стромы. Руге сообщает о случае женщины 36 лет, у которой случился выкидыш на шестом месяце беременности; у нее была миксосаркома обоих яичников, один весил 5620 граммов, другой 480 граммов.

Все эти случаи указывают на то, что, несмотря на наличие обширной дегенерации обоих яичников, какой-то мельчайший оставшийся фрагмент здоровой стромы яичника способен производить нормальные зрелые яйцеклетки — факт, который часто доказывался также микроскопическим исследованием. То, что под влиянием беременности существующие опухоли яичников часто приобретают чрезвычайно быстрый рост, также указывается некоторыми из вышеприведенных случаев.

Кастрация (оофорэктомия, удаление яичников, операция Батти), удаление обоих яичников, естественно, приводит к бесплодию. Если в литературе по этому вопросу можно найти случаи, в которых после этой операции происходила не только менструация, но даже беременность, это объясняется либо тем фактом, что в культе был оставлен фрагмент яичника, все еще содержащий ткань, способную производить зрелые яйцеклетки; либо существованием добавочного яичника. Шатц сообщает о случае женщины, у которой беременность наступила после двусторонней оофорэктомии. В феврале 1880 года эта операция была проведена девушке двадцати лет; она вышла замуж в апреле 1884 года; и в мае 1885 года она родила зрелого младенца женского пола. История болезни и детали операции ясно показали, что левый яичник был полностью удален, вместе с самой внешней третью левой маточной трубы; правый яичник был вырезан таким образом, что в теле была оставлена полоска ткани шириной не более двух миллиметров (одна двенадцатая дюйма), в то время как правая маточная труба была оставлена нетронутой. Этот случай учит нас, что мельчайший остаток яичника способен сделать возможной нормальную беременность; и далее, что малый размер яичника не является большим препятствием для правильного приема яйцеклетки в маточную трубу, чем аномально большой размер яичника или необычная форма этого органа.

Миклухо-Маклай рассказывает, что среди аборигенов Австралии часто практикуется удаление яичников, чтобы создать особый вид гетер, неспособных стать матерями. Макгилливрей видел на мысе Йорк местную девушку, у которой были удалены яичники, потому что она была врожденной глухонемой, с целью предотвратить рождение ею глухонемых младенцев. В начале прошлого века в Сайн-Витгенштейне существовала небольшая религиозная секта, обычаем которой было всегда завершать свои религиозные службы беспорядочным плотским союзом между членами общины; когда женщины и девушки впервые принимались в члены этой секты, предпринималась попытка сделать их непригодными для зачатия «посредством болезненного и опасного сжатия яичников». (Плосс.)

Преходящее, относительное препятствие для овуляции может быть вызвано различными патологическими состояниями яичников. Острый оофорит обычно приостанавливает функции яичников; хронический оофорит иногда имеет аналогичный эффект, не только потому, что глубокие изменения, происходящие в яичнике, препятствуют образованию яйцеклеток, но также потому, что, как мы объясним позже более подробно, изгнание яйцеклеток и их прием маточными трубами затруднены. При тяжелом оофорите и периоофорите, особенно при паренхиматозном воспалении, бесплодие может быть вызвано поглощением мелкозернистого содержимого фолликулов, которые спадаются, со спайками их стенок; когда все или большинство фолликулов поражены таким образом, яичники становятся маленькими и твердыми.

При периоофорите экссудация ведет к образованию шнуровидных или лентовидных спаек между яичниками и широкими связками, маткой и перитонеальными складками по соседству. Яичник в таких случаях может также смещаться или подвергаться атрофии от давления.

В случае 200 бесплодных женщин я обнаружил в 46 случаях хронический оофорит и периоофорит. Ольсхаузен сообщает, что из 12 замужних женщин, страдающих хроническим оофоритом, пять были бесплодны, в то время как из оставшихся 7 только трое родили более одного ребенка. Мэтьюс Дункан, с другой стороны, видел беременность в случае двустороннего воспаления яичников, при котором органы были значительно увеличены.

Далее, местный или общий перитонит может привести к паренхиматозному воспалению яичников, и это, распространяясь от периферии к центру органа, поражает фолликулы независимо от их зрелости. Опять же, во время послеродового периода интерстициальная форма оофорита встречается отнюдь не редко, и это может временами привести к постоянному бесплодию одним из двух способов: это может быть следствием начала вторичного паренхиматозного воспаления, которое разрушает все фолликулы; это может быть потому, что вокруг периферии яичника образуется толстый и жесткий слой склерозированной ткани, который механически препятствует созреванию и разрыву фолликулов. Согласно Славянскому, послеродовое заболевание является основной причиной этой формы оофорита. Ольсхаузен указывает в качестве наиболее частой причины первичного периоофорита воспаление, распространяющееся от маточных труб, ведущее к образованию масс экссудата, которые окутывают яичник и из-за давления, которое они вызывают, и из-за вмешательства в кровоснабжение, ведут к атрофии железы.

Иногда хроническое воспалительное уплотнение, посредством которого строма яичника становится более плотной и твердой, обусловлено изменениями в сосудах и зависит от клапанных дефектов сердца — от венозного застоя. Таким образом, болезнь сердца может препятствовать овуляции и приводить к бесплодию. Как сифилис, так и гонорея могут вызвать хронические воспалительные изменения в яичнике, обычно ведущие к преждевременному сокращению тканей и образованию многочисленных спаек. Согласно Ольсхаузену, аменорея не является общей чертой заболевания яичников, за исключением случаев дефектного развития этих органов, цирроза яичников и двусторонних новообразований. Заболевание, поражающее только один яичник, даже опухоль значительного размера, редко вызывает аменорею, пока не наступило глубокое конституциональное расстройство. Исключение из этого правила встречается в случае карциноматозных опухолей яичника; они, действительно, обычно двусторонние; но даже когда они ограничены одним яичником, аменорея является сравнительно ранним симптомом. Согласно тому же автору, бесплодие является обычным следствием хронического оофорита и его последствий, и обычно также в случаях двусторонних новообразований; с другой стороны, опухоли, поражающие один яичник, часто не могут предотвратить зачатие, даже если они достигли больших размеров.

Сифилис у женщин должен рассматриваться как частая причина бесплодия из-за вмешательства в овуляцию, но в этом отношении отнюдь не является абсолютным препятствием для наступления беременности. Согласно Паранту и Дюшателе, под наблюдением которых в течение 12 лет ежегодно проходило в среднем 2625 сифилитических проституток, среднее ежегодное число рождений в этих случаях составляло только 63. Согласно Марку д'Эспину, 2000 проституток рожали в среднем двух или трех детей всего за год. (То, что существуют другие причины, помимо сифилиса, для удивительного бесплодия женщин города, будет объяснено позже). Согласно Беднару, Майру и другим, конституциональный сифилис у женщин неизменно ведет к бесплодию; другие, как, например, Цейссль, полагают, что женщины, страдающие застарелым сифилисом, обычно, но не неизменно, бесплодны; в то время как согласно Розену, зачатие происходит только у сифилитических женщин, у которых болезнь перешла в третичную форму. Опыт показывает, однако, что ни ранние, ни поздние формы сифилиса не обязательно ведут к бесплодию у женщин. Необходимо также указать, что сифилис у мужчин может быть причиной бесплодия и должен быть таковой, когда болезнь локализована в яичках, и последующая дегенерация железистой субстанции ведет к возникновению азооспермии, более конкретно, когда сифилитический или гуммозный орхит является двусторонним. Согласно Левину, мы не находим сперматозоидов у 50% мужчин, в остальном сильных, страдающих сифилитической дискразией. Ханк, с другой стороны, не обнаружил азооспермии ни у одного из десяти мужчин, страдающих люэсом. У животных также сифилис, как говорят, вызывает бесплодие.

То, каким образом определенные аномалии крови (анемия и хлороз), общие расстройства нервной системы, лихорадочные состояния и такие конституциональные расстройства, как золотуха, имеют временное или постоянное влияние на подавление овуляции, далеко от понимания; но факт, что овуляция подавляется такими состояниями, был установлен вне всякого сомнения многочисленными наблюдениями. Хорошо известно, что тяжелые лихорадки, особенно брюшной тиф, приостанавливают функцию яичников; что при различных хронических расстройствах ослабляющего характера, и особенно при хлорозе, все признаки менструальной активности исчезают; и что при определенных нарушениях питания, как при крайнем ожирении, также возникает аменорея; наконец, зафиксированы многочисленные случаи, в которых какое-то внезапное поражение нервной системы мгновенно подавляло активность яичников.

При анемии и хлорозе вероятно, что степень менструального застоя недостаточна для обеспечения разрыва граафова фолликула. Бесплодие, часто наблюдаемое как следствие брюшного тифа, малярии, острых экзантем, холеры и септицемии, вероятно, во многих случаях связано с возникновением паренхиматозного оофорита с последующим разрушением фолликулов яичника. Исследования Славянского показали, что при острых расстройствах воспалительные изменения часто происходят в граафовых фолликулах. Когда инфекционные заболевания протекали в острой форме, этот наблюдатель обычно обнаруживал, что паренхиматозное воспаление яичника происходило вблизи периферии, в корковом слое, при этом разрушение ограничивалось почти исключительно примитивными фолликулами; когда течение первичного расстройства было более хроническим, разрушались зрелые или почти зрелые граафовы фолликулы. Когда воспаление фолликула приводило к его разрушению, он заменялся линейным рубцом. Лебединский обнаружил схожие изменения в яичнике после скарлатины — разрушение меньшего или большего числа фолликулов с образованием рубцов. Таким образом, паренхиматозный оофорит как следствие острых заболеваний может, если он тяжелый, привести к разрушению всех рудиментарных фолликулов с последующим бесплодием. При вскрытии таких случаев состояние яичников аналогично тому, которое в другом месте этой работы описано как характерное для этих органов после менопаузы: яичник уменьшен в размере, его поверхность бороздчата, ткань уплотнена вследствие разрастания фиброзной ткани; часто на срезе органа не обнаруживается ни одного фолликула.

Чрезмерное ожирение — это расстройство питания, способствующее возникновению бесплодия.

У очень тучных женщин возраста, который обычно является репродуктивным расцветом, аменорея или скудная менструация является очень частым сопровождением. В 215 таких случаях, которые попали под мое собственное наблюдение, аменорея присутствовала в 49, а менструация была скудной в 116; таким образом, почти у трех четвертей этих тучных женщин менструация была либо недостаточной, либо полностью отсутствовала. Очень примечателен также высокий процент бесплодных женщин среди тучных. В 215 уже упомянутых случаях (все замужние женщины) 48 были бесплодны — процент 21. В то время как обычное соотношение бесплодных и плодовитых браков составляет 1:10 или 1:9, в случаях, когда жены, или как жены, так и мужья, чрезвычайно тучны, соотношение, согласно моим собственным наблюдениям, составляет 1:5 — или, если мы включим случаи бесплодия после рождения одного ребенка, 1:4.

Мы не можем удивляться такой большой частоте бесплодия у тучных женщин, когда мы помним, что, помимо менструальных недостатков, которые так часто сопровождают это расстройство питания, ожирение склонно влечь за собой многие другие расстройства репродуктивных органов, как, например, болезненное состояние маточных и влагалищных выделений, хронический метрит и смещения матки; все же нельзя отрицать, что во многих случаях мы не можем у таких тучных женщин обнаружить никакого расстройства репродуктивных органов, способного объяснить бесплодие, и мы должны поэтому предположить, что чрезмерное развитие жира имеет какое-то прямое влияние на предотвращение овуляции, или, по крайней мере, что оно каким-то образом оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивный процесс.