«Половая жизнь женщины: физиологические, патологические и гигиенические аспекты»

То, что чрезмерное ожирение препятствует плодовитости, показывает опыт как в отношении растительного, так и животного царства. Все животноводы знакомы с тем фактом, что чрезмерное производство жира ограничивает плодовитость. Так, одинаково в случае индеек и в случае обычной домашней птицы, если кур перекармливают и они жиреют, они перестают нестись.

Гиппократ уже указывал на ожирение как на причину бесплодия. Пиша о женах скифов, он указал в качестве доказательства того, что их чрезмерное ожирение было причиной бесплодия, от которого они обычно страдали, тот факт, что их рабыни, которые были худыми, легко беременели от половых сношений со скифскими мужчинами. Часто повторяющееся истощение и исчезновение правящих семей в Индии и Египте, несомненно, отчасти зависело от чрезмерного ожирения женских супруг таких правителей.

Во многих случаях значительное отложение жира на передней брюшной стенке и в области вульвы действительно является достаточным для создания чисто механического препятствия для полноценного совершения оплодотворяющего полового акта. Также возможно, что флегматичный темперамент очень тучных женщин является сопутствующей причиной их бесплодия — если вообще верно утверждение, что фригидность во время полового сношения неблагоприятна для зачатия, как гласит старая пословица: quo salacior mulier, eo foecundior. Несомненно, что у очень тучных женщин половая чувствительность обычно значительно снижена, и их мужья часто жалуются на их холодность и отсутствие страсти. В нескольких случаях, наблюдавшихся мной, у тучных и бесплодных женщин отмечалась диспареуния.

Зависимость бесплодия от ожирения часто доказывается самым убедительным образом ex juvantibus. «Лечение», направленное на уменьшение жировых отложений, часто дает благоприятный результат и в отношении того, что женщина, проходящая его, становится легко способной к зачатию — результат, далеко не всегда горячо желаемый.

Следует также отметить, что очень тучные женщины составляют значительную часть тех, кто страдает бесплодием при наличии одного ребенка, и это в значительной степени является следствием их сильной предрасположенности к аборту. По мере увеличения беременной матки пространства для ее размещения оказывается недостаточно из-за сильного развития panniculus adiposus (жировой клетчатки), и таким образом ожирение, подобно внутрибрюшной опухоли, предрасполагает к аборту. Чрезмерное скопление жира в брюшной полости, оказывая давление на нижнюю полую вену или ее основные притоки, затрудняет венозный отток и вызывает хронический застой в кровеносных сосудах матки, как в мышечном слое, так и в слизистой оболочке.

Несмотря на то, что бесплодие столь часто встречается у очень тучных женщин, остается фактом, что некоторые из них удивительно плодовиты и имеют весьма многочисленное потомство.

Тауэрс-Смит, Дьюк и Родригес, которые недавно занимались изучением связи между ожирением и бесплодием, сходятся во мнении, что бесплодие, обусловленное ожирением, может быть излечено диетическим лечением, направленным на устранение первичного нарушения обмена веществ.

Хотя менструация у тучных бесплодных женщин обычно скудная или отсутствует, и хотя принято считать, что аменорея подразумевает бесплодие, необходимо указать, что, хотя отсутствие менструации является частым и важным признаком подавления овуляции, оно отнюдь не всегда имеет такое значение. Установленным фактом, подтвержденным моим личным опытом, является то, что женщины, у которых никогда не было менструаций, тем не менее беременели; другие же беременели, несмотря на то, что менструации прекратились у них на несколько лет, и это случалось даже у женщин сравнительно пожилого возраста. Следовательно, на основании наличия аменореи мы не можем с уверенностью сделать вывод о бесплодии женщины. Более того, мы должны помнить, что физиологически аменорейные женщины довольно часто беременеют — во время лактации. Хотя мы придерживаемся мнения о существовании тесной связи между овуляцией и менструацией, в случаях отсутствия менструации всегда возможно, что овуляция произошла, но стимул, который этот процесс оказал на репродуктивные органы, был недостаточен для возникновения обычного кровянистого выделения.

Следующий примечательный случай наблюдался в моей практике: г-жа Б., 26 лет, состояла в бесплодном браке в течение шести лет, менструаций никогда не было, как и каких-либо кровянистых выделений из половых путей. Телосложение было хрупким, молочные железы развиты довольно хорошо, наружные половые органы не имели отклонений от нормы. За несколько недель до обращения ко мне эта женщина, до того бездетная и живущая регулярной половой жизнью с мужем, заметила значительное увеличение живота. Другой врач, к которому она обращалась, диагностировал опухоль яичника и настаивал на операции. Однако более тщательное исследование таза показало, что женщина находится на шестом месяце беременности, диагноз был должным образом подтвержден рождением доношенного ребенка. В другом моем случае женщина вышла замуж в возрасте 45 лет, менструации прекратились двумя годами ранее. Она забеременела и родила ребенка вполне нормальным образом. Следующий поучительный случай также наблюдался мной: жена одного из моих коллег, состоявшая в бесплодном браке 17 лет, чрезвычайно тучная, с момента полового созревания менструировала лишь скудно и с большой нерегулярностью. Менструальный интервал составлял несколько месяцев, а когда выделения появлялись, они были бледного цвета и в малом количестве; к тому же они длились всего день или два. Прошлой зимой выделения, как обычно, не появлялись в течение нескольких месяцев, и так как женщина в то же время стала еще полнее, чем прежде, были назначены турецкие бани и энергичные мышечные движения. Результат этого лечения был поразительным — аборт. После 17 лет супружеской жизни она впервые забеременела.

В случае бесплодных женщин, страдающих аменореей, даже если аменорея никогда не прерывалась менструальными выделениями или кажется полностью зависящей от ожирения, тем не менее необходимо проявлять крайнюю осторожность при постановке диагноза и, прежде всего, при использовании внутриматочного зонда. В таких случаях я знал, как выдающиеся гинекологи невольно вызывали аборт.

Кливленд, Годфруа, Хашек, Ричи, Соммерус, Старк, Тейлор и Янг — все они сообщали о случаях, когда беременность наступала у женщин, страдающих аменореей; но все такие случаи следует рассматривать как совершенно исключительные. Скукитс обследовал 8000 половозрелых женщин и нашел среди них только четырнадцать, у которых никогда не было менструаций. Из них четверо были многорожавшими.

Сен-Мулен сообщает о случае женщины 24 лет, у которой никогда не было менструаций, но которая тем не менее забеременела и родила прекрасную девочку. Одним из наиболее ярких случаев такого рода является случай, описанный Родзевичем, касающийся женщины, у которой менструации начались только в возрасте 36 лет. Однако эта женщина вышла замуж в пятнадцать лет, и в последующие двадцать один год она родила 15 детей, оставаясь все это время аменорейной.

Пюэ сообщает о случае женщины, у которой менструации прекратились в возрасте 40 лет и которая оставалась аменорейной в течение последующих шести лет. Затем менструации возобновились на год и окончательно прекратились вследствие наступления беременности, которая завершилась нормальными родами здорового мальчика. Леви у женщины 31 года, которая до этого всю жизнь была аменорейной, наблюдал появление менструации впервые вскоре после рождения шестого ребенка. Альфельд наблюдал случай женщины, которая была матерью восьми детей и у которой никогда не было менструаций.

Кригер сообщает о случае, наблюдавшемся Майером, жены ремесленника, которая в возрасте от 17 до 28 лет родила пятерых детей и перенесла один аборт. После 22 лет у нее не было и следа менструальных выделений, но, несмотря на это, впоследствии она родила троих детей. Сам Кригер наблюдал женщину, которая родила последнего ребенка в возрасте 33 лет и у которой теперь, в возрасте 48 лет, менструации только что полностью прекратились. Два года спустя нерегулярные менструальные выделения возобновились; когда они прекратились, оказалось, что женщина снова беременна, и она нормально родила доношенную девочку.

Реноден рассказывает о случае дамы 60 лет, которая родила ребенка, при том что менструации прекратились 12 годами ранее. Деэ видел роды у женщины 50 лет, спустя два года после наступления нормальной менопаузы. Капврон приводит случай женщины, которая забеременела в возрасте 65 лет. В этом случае менструации возобновились, прекратившись много лет назад в результате нормальной менопаузы. У этой женщины произошел выкидыш на третьем месяце, и плод был хорошо сформирован.

В таких случаях позднего зачатия, которые происходят после нормального прекращения менструальной деятельности, мы не можем быть уверены, имеем ли мы дело с простым сохранением функции яичников, связанным с временным или постоянным прекращением менструации; или же обе функции, овуляция и менструация, прекратились и были пробуждены к возобновленной деятельности какой-то определенной причиной. Возможно, что в половом акте мы имеем такой стимул, способный пробудить дремлющие функции яичников. На то, что это может быть так, нас наводит тот факт, что беременность в необычно пожилом возрасте чаще всего наступает в результате брака в позднем возрасте. В скандинавских странах, где трудности обеспечения семьи столь велики, что очень большое число браков неизбежно откладывается до сравнительно позднего возраста, число беременностей у пожилых женщин соответственно велико. Однако беременность в позднем возрасте встречается и у женщин, вышедших замуж рано, и наиболее вероятное предположение для объяснения таких случаев состоит в том, что овуляция происходила при отсутствии менструации.

Хотя этими случаями установлено положение, что аменорея отнюдь не равнозначна неспособности к овуляции, все же первое, несомненно, следует рассматривать в целом как важнейший признак нарушенной овуляции. Когда женщина достигает 20-летнего возраста, ни разу не менструировав и даже не испытав менструальных недомоганий, мы можем в подавляющем большинстве таких случаев с полным основанием предположить наличие полного или частичного недоразвития яичников и репродуктивного аппарата в целом. В некоторых из этих случаев обследование выявляет, что матка находится в инфантильном состоянии. Когда нам удается добиться регулярного установления менструации, мы можем надеяться также устранить бесплодие, зависящее от дефектной функциональной способности яичников. Общее тонизирующее лечение, направленное на устранение хлоротической аменореи, столь же часто приводит к наступлению беременности у ранее бесплодных замужних женщин, как это случается в случаях аменореи и бесплодия, обусловленных ожирением, когда последнее состояние было устранено и менструация была восстановлена с помощью соответствующего диетического лечения. Гораздо реже удается излечить бесплодие у золотушных (туберкулезных) лиц, ибо в большинстве таких случаев вследствие золотушных (туберкулезных) конституциональных расстройств патологические изменения в яичниках произошли уже в раннем детстве, и их трудно, а чаще невозможно устранить.

Золотуха (туберкулез), согласно моему собственному опыту, является тем конституциональным расстройством, которое чаще и серьезнее всего поражает овуляцию; и представляется, что яичники подвержены изменениям, вызванным этим заболеванием, подобным тем, которые происходят в других железистых органах. В случаях, когда причина существующего бесплодия не установлена, наличие рубцов вследствие золотушных (туберкулезных) изменений в лимфатических железах может служить индикатором того, что способность к овуляции была уничтожена или серьезно уменьшена в раннем возрасте золотушным (туберкулезным) заболеванием.

Среди причин бесплодия эти три состояния: анемия, хлороз и золотуха (туберкулез) — играют ведущую роль; действительно, их значение в этой связи до сих пор недооценивалось, особенно в отношении сравнительной частоты, с которой они вызывают бесплодие. Большая часть благоприятного влияния на излечение бесплодия у женщин, которое оказывается «лечением» на различных водолечебных курортах, зависит от улучшения, которое таким образом достигается при вышеупомянутых конституциональных расстройствах.

Предполагалось, что диабет, который делает мужчин импотентными, способен вызывать бесплодие и у женщин. Хофмейер сообщает о случае, который кажется решающим в этом вопросе. У 20-летней женщины, которая регулярно менструировала с 14 лет до года назад, когда выделения прекратились, он обнаружил матку чрезвычайно маленькой, едва 5 см (2 дюйма) в длину, крайне атрофированной, яичники также атрофированы и очень малы; моча содержала большое количество сахара. Здесь, несомненно, был случай атрофии репродуктивных органов, вторичной по отношению к диабету.

В Англии, где чрезмерное употребление алкоголя наблюдается очень часто как у женщин, так и у мужчин, бесплодие часто рассматривалось как результат хронического алкоголизма. Мэтьюс Дункан сообщает о случаях, которые приводят к убеждению, что алкоголь оказывает специфически пагубное влияние на фертильность. Помимо общих или конституциональных расстройств, зависящих от злоупотребления алкоголем, этот агент во многих случаях оказывает хорошо распознанное патогенное влияние на женские репродуктивные органы, причем болезненным состоянием, которое чаще и легче всего приписывается этой причине, является хронический оофорит. Ожирение, которое так часто является результатом алкогольных излишеств, является сопутствующей причиной бесплодия.

Некоторые лекарства, особенно хинин и морфин, имеют репутацию вызывающих бесплодие. Дэвис, возрождая старое мнение, считает, что из всех лекарств танин является наиболее эффективным в плане приведения к бесплодию, и он считает чаепитие ответственным за этот эффект.

Влияние некоторых церебральных поражений и психических расстройств на подавление овуляции установлено. Так, де Монтель недавно показал, что в семьях, подверженных наследственным психическим расстройствам, необычно большая доля (1:7) бесплодных браков.

Кроме того, существует много влияний, которые, как известно, предотвращают или уменьшают овуляцию у низших животных и которые поэтому можно с большой вероятностью предположить, что они имеют аналогичный эффект у женщин. Особенно нас здесь интересуют внешние влияния, неблагоприятно воздействующие на питание и иннервацию, а вместе с тем и на овуляцию; также близкое родство между сторонами, участвующими в акте сношения; и, наконец, наследственная предрасположенность. У животных доказано, что неволя, воздействие холода, переутомление, недостаточное или неподходящее питание и инбридинг приводят к бесплодию.

Даблдэй утверждал, что «слишком обильное снабжение питательными веществами препятствует размножению, тогда как, с другой стороны, недостаточное или неправильное питание благоприятствует репродуктивной активности и увеличивает число потомства». Спенсер, однако, справедливо указывает, что бесплодие, наблюдаемое в этих обстоятельствах, не является прямым результатом процветания, а зависит от патологического ожирения, которое таким образом порождается перекармливанием.

Не менее интересны наблюдения, сделанные относительно бесплодия у животных в неволе. У таких животных существуют большие различия. Некоторые отказываются от совокупления или потеряли половое влечение; другие, напротив, проявляют чрезмерное половое влечение и совокупляются слишком часто, без какого-либо результата; или даже если оплодотворение происходит, часто наступает аборт. В других случаях, хотя зачатие следует за сношением, и животные донашивают до полного срока перед родами, детеныши рождаются мертвыми или слабыми и уродливыми. Клеточные птицы часто не откладывают яиц вовсе или откладывают очень мало; или если они откладывают, то пренебрегают своими яйцами; или если насиживают, яйца не вылупляются. Во Франции эксперименты по этому вопросу проводились с домашними курами. Если курам давали большую свободу, только 20 процентов яиц оставались невылупившимися; при меньшей свободе 40 процентов яиц были неудачными; в то время как если птиц держали в курятнике, 60 процентов яиц не вылуплялись.

«Убедительные доказательства», — пишет Дарвин, — «были получены в том смысле, что у диких животных, которые недавно потеряли свою свободу, фертильность уменьшается до самой поразительной степени. Это бесплодие не зависит от какой-либо дегенерации репродуктивных органов. Существует много животных самых разнообразных видов, которые, хотя и совокупляются свободно в неволе, в этих обстоятельствах не могут зачать; другие же, даже если они зачинают и имеют живых детенышей, рождают их в количестве, которое, несомненно, намного меньше, чем было бы в случае, если бы родители находились в свободном состоянии».

Интересные наблюдения были сделаны голубеводами. Они утверждают, что когда голуби, выросшие в одном гнезде, образуют пару, число их потомства обычно очень мало.

Влияние на фертильность неблагоприятных температурных условий, будь то чрезмерная жара или чрезмерный холод, очень велико. В случае голубей, например, если голубятня примыкает к нагретой стене жилого дома, голуби иногда начинают откладывать яйца уже в январе и могут иметь потомство до восьми раз в течение одного года. Когда голубятня холодная, с другой стороны, число выводков меньше. В целом, детородная способность больше летом, чем зимой.

Что касается инбридинга, то зафиксировано много фактов, показывающих влияние этой практики на рождение уродливого потомства и на бесплодие. Дарвин пишет: «если в чистой расе, характеризующейся определенной склонностью к бесплодию, мы позволим спариваться только братьям и сестрам, через несколько поколений род вымрет». Если спариваются животные, близко связанные кровным родством, число их потомства всегда меньше среднего.

В случае человеческого вида, однако, влияние брака близких родственников на снижение фертильности нельзя считать окончательно доказанным.

Иногда неспособность к овуляции и зависящее от нее бесплодие являются наследственными — как бы парадоксально это ни казалось. Необходимо предположить, что так же, как сперма порой непригодна для эффективного оплодотворения, так и яйцеклетки могут быть в большей или меньшей степени невосприимчивы к оплодотворению. В нынешнем состоянии наших знаний мы, действительно, не в состоянии точно определить природу такой неспособности. Возможно, что оболочка яйцеклетки варьируется в своей устойчивости к проникновению, как Шенк утверждает, что доказал в отношении некоторых низших млекопитающих. В своих экспериментах по искусственному оплодотворению вне тела матери он установил, что клетки, происходящие из discus proligerus, окружающие яйцеклетку в непосредственном контакте с zona pellucida, в некоторых случаях легко отделяются друг от друга, так что сперматозоиды могут легко получить доступ к zona pellucida; тогда как в других случаях, в которых яйцеклетка того же размера и, по-видимому, на той же стадии созревания, что и прежде, эти клетки остаются тесно прикрепленными друг к другу и, таким образом, предотвращают прохождение сперматозоидов. Это состояние яйцеклетки, столь неблагоприятное для оплодотворения, может быть наследственным в определенных семьях, и его передача может сделать определенных членов рода бесплодными. Такие случаи, как следующие из моей собственной практики, отнюдь не редки. Из трех сестер, чья семейная жизнь была мне хорошо известна, у одной был только один ребенок, девочка, в то время как две другие остались бездетными. Девочка второго поколения вышла замуж и осталась бездетной. В Англии хорошо установлено, что когда в случаях бесплодия при наличии одного ребенка потомство женского пола, этот ребенок, вероятно, сама будет бесплодной. Гальтон обнаружил, что в случае 14 наследниц (т.е. единственных детей богатых родителей), все из которых были замужем, 8 остались абсолютно бесплодными, в то время как у других 2 имели каждая по одному ребенку.

Ранее считалось, что когда женщина рожает близнецов разного пола, девочка окажется бесплодной, причем это бесплодие связано с дефектным развитием ее репродуктивного аппарата. Джон Хантер (Animal Economy) установил, что в случае близнецов-телят разного пола половые органы самки-близнеца почти всегда были несовершенно развиты. Но предположение, что это верно и для человеческого вида, не было подтверждено опытом. Я знаю нескольких замужних женщин, у которых были братья-близнецы, и эти женщины рожали нормальных детей; однако число их потомства удивительно мало. Симпсон в Эдинбурге записал результаты брака 113 женщин, которые родились с братьями-близнецами; из них 103 оказались плодовитыми, и 10 (т.е. около одной одиннадцатой части от общего числа) бесплодными, хотя из этих последних женщин одна была замужем более 5 лет, а остальные 9 — в течение периодов от 10 до 40 лет. Симпсон также привел историю четырех женщин, которые все были плодом тройных родов, некоторые из которых состояли из двух мальчиков и одной девочки, другие из двух девочек и одного мальчика. Все четыре эти женщины были рожавшими. Опять же, женщина, которая была одной из четверни (три мальчика и одна девочка), сама родила тройню. Сбор всех доступных мне цифр, относящихся к этому предмету, указывает на то, что около десяти процентов женщин, рожденных в таких обстоятельствах, оказываются бесплодными — соотношение, которое близко соответствует соотношению бесплодия в целом.

Вмешательство в соитие, условия, препятствующие доступу сперматозоидов к яйцеклетке.

Условием, необходимым для оплодотворения, является материальное соединение половых продуктов мужского и женского организма соответственно — акт соития. Таким образом, все условия, которые препятствуют сперматозоидам получить доступ к яйцеклеткам, приводят к бесплодию.

При нормальных сперматозоидах и яйцеклетке большое разнообразие патологических состояний может препятствовать доступу одного к другому. Для оплодотворения необходимо, чтобы зрелая яйцеклетка покинула яичник, вошла в фаллопиеву трубу и там вступила в контакт с мужской спермой. Вмешательство в любой из этих существенных моментов может привести к бесплодию.

Таким образом, сама структура яйцеклетки может быть дефектной; или вход яйцеклетки в фаллопиеву трубу может осуществляться ненормально; дефекты на этих самых ранних стадиях процесса оплодотворения являются как раз самыми распространенными и самыми важными. Выход яйцеклетки из граафова фолликула может быть затруднен или полностью предотвращен патологическими состояниями яичника; опять же, воспалительными процессами в яичнике, трубах или связках, дефектами развития трубы и препятствиями в ее полости, вход яйцеклетки в трубу и ее свободное прохождение по трубе могут быть предотвращены. Многочисленные аномалии и заболевания матки могут, с одной стороны, препятствовать входу яйцеклетки в полость матки, а с другой — препятствовать восходящему прохождению сперматозоидов к их цели. Среди состояний, способных вызвать эти эффекты, мы должны перечислить: смещения матки, структурные изменения в этом органе и его придатках, а также другие врожденные дефекты и приобретенные состояния; в частности, следует упомянуть uterus infantilis (инфантильную матку), приобретенную атрофию матки, сгибы и перегибы матки, новообразования и воспалительные состояния этого органа, аномалии формы или размера шейки матки и, наконец, все состояния влагалища или вульвы, которые препятствуют надлежащему совершению акта сношения.

При диагностике причины бесплодия, при определении того, обусловлено ли оно в каком-либо конкретном случае каким-либо препятствием для необходимого соития между мужскими и женскими репродуктивными элементами, мы должны в первую очередь установить наличие или отсутствие любого из многочисленных состояний, которые препятствуют надлежащему прохождению яйцеклетки из яичника через фаллопиеву трубу в полость матки. Более простые механические препятствия для зачатия, такие как смещения матки или опухоли этого органа или его придатков, легко распознаются; то же самое верно в отношении атрезии шейки матки и врожденного или приобретенного стеноза влагалища. Когда существует облитерация или сужение половых путей, необходимо провести очень тщательное обследование — визуальное, пальцевое и инструментальное, не забывая о ректальном исследовании. Нередко аменорею приписывают заболеванию яичников, и только впоследствии при местном обследовании выясняется, что причиной является атрезия девственной плевы с гематокольпосом; многие женщины считали себя беременными, пока обследование не выявляло тот факт, что девственная плева все еще цела, а сношение до сих пор осуществлялось через уретру. Важность этих стенотических состояний как причин бесплодия, однако, не следует переоценивать, ибо, хотя они и являются обычными среди препятствий для зачатия, препятствие отнюдь не всегда является непреодолимым.

Болезненные изменения в секретах половых путей, при которых жизнеспособность сперматозоидов может быть уничтожена до того, как они успеют достичь яйцеклетки и осуществить оплодотворение, трудно диагностировать, так как условия, от которых зависят такие изменения, еще не были адекватно исследованы.

Заболевания яичников и фаллопиевых труб.

Среди состояний, которые, хотя созревание яйцеклетки протекает нормально до завершения, могут препятствовать соитию между мужскими и женскими элементами, мы должны в первую очередь рассмотреть аномальное состояние белочной оболочки яичника, утолщение этой оболочки вследствие воспалительных процессов или новообразования соединительной ткани, при котором разрыв фолликула затрудняется или полностью предотвращается. Такие утолщения оболочки яичника являются остатком периоофоритических процессов.

Такое препятствие для зачатия может быть постоянным или временным, и, таким образом, бесплодие, зависящее от него, может быть относительным или абсолютным. Аналогичен эффект воспалительных процессов, затрагивающих брюшинный покров матки, широкие связки и брюшину, выстилающую дно таза; эти состояния — периметрит, перисальпингит и тазовый перитонит — приводят к образованию толстых и обширных псевдомембранозных тяжей или в менее тяжелых случаях оставляют лишь незначительные спайки и нити, которые оттягивают матку и яичники с места и тем самым делают зачатие трудным или невозможным.

Периметрические спайки склонны приводить к смещению труб либо вперед, либо назад, и чаще всего в дугласово пространство, тем самым вызывая бесплодие. Рокитанский и Вирхов уже настаивали на огромной важности периметрических процессов в возникновении бесплодия.

То, что врожденные дефекты фаллопиевых труб могут привести к бесплодию, является действительно возможным, но, безусловно, редким явлением. Дефект может быть односторонним или двусторонним; или может быть так, что отсутствует лишь часть одной трубы. Двустороннее отсутствие фаллопиевых труб обычно связано с дефектным развитием матки, в то время как яичники могут быть внешне нормальными. Такой случай описан Фёрстером и Куссмаулем. Влагалище открывалось в уретру, матка не была калибрована и расходилась вверху на два плотных рога, к которым были прикреплены круглые связки и яичники. Врожденную причину бесплодия можно найти также в атрезии труб, брюшные концы которых закрыты; это состояние встречается и у других млекопитающих. Также предполагается, с меньшей точностью, что добавочное отверстие трубы может привести к бесплодию вследствие того, что яйцеклетка, нашедшая путь в нормальное отверстие, возвращается в брюшную полость через добавочное отверстие. Неблагоприятное влияние на фертильность оказывает также форма гиперплазии труб, которая иногда возникает вследствие ошибочного развития во время полового созревания; трубы, чрезмерно увеличиваясь в длину, становятся змеевидными по форме вместо того, чтобы быть почти прямыми; это имеет тенденцию приводить к накоплению секретов и затрудняет прохождение яйцеклетки. (Фройнд.) Еще один дефект развития, который, как указал Клебс, может привести к бесплодию, — это отсутствие бахромки, которая обычно удерживает брюшное отверстие фаллопиевой трубы в близости к яичнику, в этом случае эти структуры могут быть разделены широким интервалом.

Вход яйцеклетки в трубу может быть таким образом затруднен аномалиями брюшного отверстия трубы или бахромок; но еще больше это имеет место, когда слизистая оболочка трубы поражена болезнью. Бахромчатый край отверстия трубы имеет отчетливую склонность к независимому заболеванию. Как показали анатомо-патологические исследования Клебса, воспалительные изменения обычны в этой области, приводя к сокращению. Свободный край трубы тогда кажется суженным из-за разрастания фиброзной ткани на серозной поверхности, отверстие таким образом сужается или даже полностью закрывается, в то время как сами бахромки могут быть втянуты внутрь отверстия. В других случаях кольцо бахромок прилипает к какой-либо соседней части, особенно к самому яичнику, когда он также поражен болезнью. Далее, на бахромчатом крае трубы мы видим папиллярные разрастания, телеангиэктазии или отек с образованием кистозных полостей.

Внутри труб также происходят патологические процессы: катаральные воспаления, геморрагические или гнойные экссудаты, полностью запечатывающие проход. В некоторых случаях эти экссудаты приводят к сильному растяжению и даже к разрыву трубы. Таким образом, среди причин бесплодия должны быть перечислены: простой катар трубы с отеком слизистой оболочки; гнойный катар, приводящий к ее растяжению гноем — пиосальпинкс; серозный выпот в трубу — гидросальпинкс; и геморрагический выпот — гематосальпинкс; далее, та своеобразная форма воспаления труб, описанная Кьяри и Шаутой под названием salpingitis isthmica nodosa (узловатый сальпингит перешейка), при которой гиперплазия мышечного слоя трубы происходит через нерегулярные интервалы, так что она кажется усеянной узлами. Особое упоминание должен также получить гонорейный сальпингит, который впоследствии будет описан подробно.

Воспалительные состояния трубы могут препятствовать зачатию либо механически, путем отека слизистой оболочки, либо путем обструкции просвета трубы экссудатами, повреждением или разрушением реснитчатого эпителия, поражением мускулатуры трубы, влияющим на ее перистальтические движения — все это затрудняет или полностью предотвращает прохождение яйцеклетки вниз или сперматозоидов вверх; или, опять же, химически, путем пагубного влияния многих болезненных секретов, которые образуются в этих состояниях, на жизнеспособность яйцеклеток или сперматозоидов. Эти воспалительные состояния труб могут также привести к сужению или облитерации их брюшных концов, или к смещению отверстий, и тем самым привести к бесплодию; в других случаях эти же состояния, приводящие к искажению и смещению трубы, могут предотвратить прохождение яйцеклетки вниз, оставляя возможным восходящее прохождение сперматозоидов, и тем самым дать начало трубной беременности — состояние, которое мы сейчас не будем рассматривать.

Нельзя забывать, что туберкулез полового канала поражает трубы с особой частотой; в этих органах мы можем найти милиарные бугорки, и чаще диффузные казеозные массы, полностью заполняющие просвет канала. Наконец, мы должны упомянуть разнообразные формы мешотчатого расширения труб (нем. «Tubensäcke»), все из которых обладают общими патологическими характеристиками увеличения труб и их превращения в мешотчатые полости; содержимое этих растянутых труб может, однако, быть чрезвычайно разнообразным, и такие состояния могут зависеть от многообразных механических нарушений и воспалительных процессов матки и ее придатков.

Когда мы рассматриваем, как часто во время половой жизни женщин встречаются периоофоритические воспаления, более или менее интенсивные, но часто без тяжелых симптомов (и поэтому склонные быть упущенными из виду); когда мы помним, что сам процесс овуляции, а также послеродовое состояние создают возможности для возникновения легкого или тяжелого тазового перитонита; и когда мы далее принимаем во внимание частоту и важность гонорейного тазового перитонита — мы не можем не признать, что результаты этих болезненных состояний, такие как спайки между яичником и отверстием трубы или закрытие трубы с последующим гидро- или пиосальпинксом, должны быть отнесены к числу главных причин бесплодия. Если частота и важность этих состояний все еще недооцениваются, можно привести две причины для этого: во-первых, что более легкие степени внутритазового воспаления часто, как упоминалось ранее, ускользают от диагностики; и, во-вторых, что даже когда лечение является лишь выжидательным, экссудаты часто рассасываются, спайки уступают, и способность к зачатию постепенно полностью восстанавливается.

При рассмотрении этиологии приобретенного бесплодия особое внимание должно быть уделено гонорейному пиосальпинксу, самому важному и самому опасному из болезненных проявлений гонорейной инфекции у женщин. Гонорейный сальпингит и перисальпингит являются очень серьезными заболеваниями, в первую очередь потому, что они склонны вызывать оофорит и периоофорит, а также тазовый перитонит и другие местные воспалительные состояния. Миниатюрность маточного отверстия фаллопиевой трубы и нисходящее направление реснитчатого движения внутри трубы в совокупности служат защитой от проникновения гонококков, но тем не менее они слишком часто находят путь вверх по трубе, и небольшие количества гонорейного гноя попадают в тазовую полость и вызывают воспаления, в которых участвует яичник.

Согласно Зенгеру, это гонорейное заболевание придатков матки встречается с особой частотой у женщин, либо полностью бесплодных, либо страдающих бесплодием при наличии одного ребенка, и должно рассматриваться как причина их бесплодия; «бесплодие — это действительно правило, плодовитость — исключение во всех случаях, когда гонорейное заболевание прошло вверх за пределы наружного зева матки». Тот же автор утверждает, что, отбрасывая туберкулез и актиномикоз, если в случае инфекционного воспаления придатков матки можно исключить септическую инфекцию, и особенно когда заболевание поражает обе трубы, когда оно неохотно поддается лечению и когда рецидивы часты, у нас нет иного выбора, кроме как полагать, что заболевание имеет гонорейное происхождение.

В 155 случаях хронического воспалительного заболевания фаллопиевых труб фон Ростхорн смог в 37 случаях доказать, что заболевание было прямым результатом гонорейной инфекции.

Недавно, однако, Нобл опубликовал случаи, которые заставляют нас полагать, что даже пиосальпинкс не обязательно предотвращает наступление беременности. При операции по поводу одностороннего пиосальпинкса матка была вскрыта, и был извлечен семимесячный плод. В другом случае вскрытие женщины, скончавшейся от тяжелого перитонита, возникшего непосредственно после родов, выявило большой пиосальпинкс.

Закрытие отверстия может быть также вызвано хроническим метритом и эндометритом, хроническими катаральными состояниями слизистой оболочки матки и в целом патологическими изменениями в этой оболочке, связанными с местной гиперемией или аномальными секретами. В некоторых случаях сальпингит с последующим бесплодием является результатом послеродовой инфекции; и такая последовательность событий особенно распространена после аборта, за которым следует ретрофлексия матки, приводящая к удлинению и перегибу труб.

Важным препятствием для входа яйцеклетки в матку иногда являются полипы или миомы матки; вырастая из дна, они могут настолько заполнить полость матки, что маточные отверстия труб кажутся полностью окклюзированными.

Иногда также совсем маленькие миомы, растущие близко к трубам, могут выталкивать последние вверх, закрывая их и тем самым вызывая бесплодие; такие миомы могут также привести к мешотчатому расширению труб, как это произошло в следующем случае:

Г-жа С., 39 лет, имела одного ребенка в возрасте 20 лет, но с тех пор была бесплодна. В течение нескольких лет она страдала от обильной меноррагии. Из-за огромного утолщения брюшной стенки бимануальное исследование матки было невозможно; влагалище было расслаблено, увеличено и содержало избыток слизистого секрета. Матка находилась высоко в тазу, антевертирована, увеличена, подвижна, чувствительна к давлению; влагалищная часть была увеличена, мягка и эрозирована; никакой опухоли не удалось обнаружить ни в матке, ни в придатках матки. Менструации повторялись с интервалами от двух до трех недель, длились от одной до двух недель и были чрезвычайно обильными; менструация была болезненной. Пока пациентка находилась под моим наблюдением, внезапно началось чрезмерное менструальное кровотечение с небольшим повышением вечерней температуры (38,2° C — 100,8° F), но тяжелым общим расстройством; были пароксизмы сильной боли в животе, сильная рвота зеленоватыми желчными массами, которые через некоторое время стали геморрагическими, живот был напряжен и чувствителен к давлению, наблюдалась сердечная слабость с общим упадком сил; лечение оказалось безрезультатным, и пациентка умерла в состоянии коллапса на третий день. Вскрытие выявило: fibroma uteri submucosum, parietale, et subserosum (подслизистая, внутристеночная и подсерозная фиброма матки), haematosalpinx dextra (правосторонний гематосальпинкс), pyosalpinx sinistra (левосторонний пиосальпинкс), перитонит. Подсерозная миома, размером примерно с горошину, находилась в середине дна матки; подслизистая миома, размером примерно с каштан, заполняющая полость матки, исходила из задней стенки тела матки; внутристеночная миома, размером примерно с фасолину, находилась в правой стенке тела матки. Обе трубы были сильно удлинены, демонстрируя змеевидные извивы. Правая труба была сильно растянута, заполнена кровянистой жидкостью; левая, частично спавшаяся, содержала серовато-зеленый гнойный материал, имеющий чрезвычайно неприятный запах; часть этой жидкости вытекла через брюшное отверстие в брюшную полость. Смерть в этом случае наступила с большой быстротой вследствие разрыва пиосальпинкса и эвакуации его содержимого в брюшную полость.

Кистозные образования в круглой связке (гидроцеле круглой связки) иногда приводят к бесплодию. В виде удлиненных опухолей размером примерно с куриное яйцо они могут заполнять паховый канал и даже проходить вперед в большие половые губы. Когда они достигают такого размера, они требуют оперативного вмешательства. Хенниг записывает случай, в котором такое гидроцеле круглой связки было причиной бесплодия, длившегося 14 лет, женщина забеременела после того, как опухоль была удалена операцией. Аналогично, бесплодие может зависеть от солидных опухолей круглых связок — миом, фибромиом или сарком.

Ретроутеринное гематоцеле часто дает начало бесплодию. Как правило, до образования кровяной опухоли в дугласовом пространстве возникают различные менструальные нарушения, особенно меноррагия; или этому может предшествовать какое-либо послеродовое заболевание, особенно периметрит, который сам по себе, действительно, серьезно ограничивает фертильность пораженной таким образом женщины; но когда к этому добавляется гематоцеле, ее детородная способность нарушается гораздо более серьезно из-за постоянного смещения матки, периметрических экссудатов, спаек, образовавшихся вокруг яичника, и сужения или окклюзии труб. Тем не менее, бесплодие отнюдь не является неизбежным следствием гематоцеле.

Многими предполагается, что в случаях, когда трубы совершенно нормальны, нарушения иннервации способны вызвать бесплодие (или трубную беременность). Предполагается, что нервные влияния воздействуют на функции фаллопиевых труб, приводя к спастическим контрактурам циркулярных мышечных волокон этих структур, или в других случаях к параличу; таким образом нервное расстройство может привести к задержке внутри трубы неоплодотворенной (или уже оплодотворенной) яйцеклетки.

Заболевания матки.

Патологические изменения в матке могут различными способами привести к бесплодию, зависящему от предотвращения соития (физического контакта мужских и женских репродуктивных элементов). Таким образом, неспособность к оплодотворению может, с одной стороны, зависеть от препятствий для прохождения яйцеклетки из трубы в полость матки; или, с другой стороны, от какого-либо аномального состояния влагалищной части шейки матки, при котором предотвращается прохождение сперматозоидов из влагалища в матку; или, наконец, от смещений матки или патологических структурных изменений в этом органе, при которых имплантация оплодотворенной яйцеклетки в полости матки и ее развитие в ней затрудняются.

Матка может полностью отсутствовать, но это чрезвычайно редкое состояние; гораздо менее редким является рудиментарное состояние этого органа. В последнем случае она либо представлена узловатым рудиментом, либо она коническая или двурогая; какой бы ни была ее форма, это плотная масса мышечной и соединительной ткани. В связи с отсутствием или рудиментарным состоянием матки, влагалище также может отсутствовать или быть представлено лишь небольшим слепым мешком; фаллопиевы трубы могут в таких случаях быть либо нормально развитыми, либо рудиментарными. Число случаев такого рода, которые были наблюдаемы, очень велико (Куссмауль, Клебс, Куско, Клинкош-Хилл, Круз, Фройнд, Фюрст, Энгель, Гуссеров, Нега, Кивиш, Рокитанский, Брейд, Джексон, Лукас, Дюпле, Дюпюитрен, Реноден, Креде, Сексингер и многие другие).

Матка и влагалище могут отсутствовать в случаях, когда вульва развита совершенно нормальным образом, с лобком, выступающим как обычно, и покрытым надлежащим ростом волос. Ормерод и Куэйн сообщили о случаях такого рода, в которых внешние половые признаки были признаками полностью зрелой, совершенно развитой женщины, но у которых матка и яичники полностью отсутствовали.

Эти дефекты развития неизбежно влекут за собой полное бесплодие. Иногда в течение жизни причина бесплодия полностью упускается из виду и обнаруживается только случайно или при посмертном исследовании. Хотя влагалище обычно в значительной степени разделяет дефекты матки и в период полового созревания претерпевает лишь рудиментарное развитие, супружеское соитие таких лиц обычно кажется совершенно нормальным. В результате часто повторяющихся и энергичных попыток соития рудиментарное влагалище приспосабливается к нуждам случая; и даже когда влагалище отсутствует, рудиментарное углубление, которым оно представлено, растягивается в большой слепой мешок, способный вместить эрегированный пенис. В других таких случаях пенис находит для себя какой-то аномальный канал, и муж может продолжать предаваться соитию в течение долгого времени, не обнаруживая, что есть что-то необычное. Иногда это уретра, которая расширяется и берет на себя отчасти функцию влагалища; в других случаях соитие осуществляется per anum (через задний проход).

Следующий наиболее примечательный случай наблюдался в моей собственной практике. Муж пациентки был врачом, который, тем не менее, был в полном неведении об аномалиях своей жены. Женщине было 26 лет, среднего роста, несколько тучная, молочные железы умеренно хорошо развиты, лобковые волосы хорошо развиты. Она заявила, что до замужества менструировала регулярно и что только после того, как она вышла замуж четырьмя годами ранее, менструации прекратились — заявления, которые были, несомненно, ложными. Она обратилась ко мне по поводу аменореи и бесплодия, которые, как полагал ее муж, зависели от ее увеличивающегося ожирения. Обследование показало, что влагалище вмещало два пальца и было 10 см (4 дюйма) в длину; но оно было полностью слепым, и слизистая оболочка была поразительно гладкой. При бимануальном исследовании удалось обнаружить только рудимент матки, массу не больше лесного ореха; яичники не прощупывались.

Подобный случай описан Хеппнером. Финская крестьянка 31 года обратилась к нему по поводу аменореи и бесплодия. Она была замужем 12 лет и ни до замужества, ни после не менструировала, а также не имела периодических викарных кровотечений. Лобковая область и большие половые губы были покрыты редкими волосами; последние были очень дряблыми и лишь слегка выступали; малые половые губы свисали подобно фартуку на целый дюйм ниже половой щели и были очень тонкими; клитор был развит слабо. Уретральный сосочек был нормального размера, лакуны вокруг него были выражены чрезвычайно хорошо; отверстие уретры имело форму зигзагообразной щели. Позади него находилось отверстие, окруженное радиальными складками, которое являлось входом в слепой канал длиной около двух дюймов; однако это отверстие нельзя было идентифицировать как вход во влагалище (introitus vaginae), поскольку отсутствовали гименальные сосочки (carunculae myrtiformes), а кроме того, отсутствовало характерное для входа во влагалище уплотнение слизистой оболочки. Тем не менее, позади сильно выступающей задней спайки половых губ ладьевидная ямка (fossa navicularis) видна как отдельное углубление. Слепой канал был выстлан мягкой бледно-розовой слизистой оболочкой и был полностью лишен каких-либо следов влагалищных складок; на конце этого канала не было ни рубцов, ни уплотнений. При ректальном исследовании не удалось обнаружить никаких следов матки, нормального влагалища или яичников, несмотря на то, что брюшные стенки были очень дряблыми и исследование поэтому было легким. Общее телосложение было женственным, молочные железы — дряблыми и отвислыми, талия и бедра соответствовали женским.

Тауффер сообщает о случае с 25-летней женщиной, состоящей в браке 2,5 года, у которой наблюдалась абсолютная аменорея; при осмотре у нее была обнаружена атрезия влагалища с рудиментарным развитием матки. Молочные железы были маленькими, лобок был лишен жировой ткани, но густо покрыт волосами, половые губы и клитор были нормальными.

Р. Леви описывает случай, когда у 19-летней пациентки отсутствовала матка, хотя общее физическое развитие соответствовало нормальной женщине. Молочные железы были хорошо сформированы, как и наружные половые органы; слепой канал длиной 4 см (1,6 дюйма), вмещающий два пальца, представлял собой влагалище. В месте, обычно занимаемом яичниками, находились два образования, которые, несомненно, были рудиментами этих органов. Менструальные боли (molimina) никогда не ощущались.

Фон Гофман при патологоанатомическом вскрытии пожилой замужней женщины обнаружил, что влагалище заканчивается слепо на глубине 6 см (2,4 дюйма), в то время как матка была представлена лишь пирамидально расположенным пучком волокон в широкой связке. Лисснер сообщает о случае, в котором врач первым обратил внимание мужа на тот факт, что у его жены нет матки.

Циль у 57-летней замужней женщины обнаружил, что матка полностью отсутствует; влагалище заканчивалось слепо в полудюйме от поверхности; маточные трубы и яичники присутствовали. Бойд у 72-летней замужней женщины обнаружил слепое влагалище длиной в полдюйма, а матка была представлена узловатым рудиментом на задней стенке мочевого пузыря.

В литературе по данному вопросу также описаны редкие случаи, когда, несмотря на отсутствие матки, присутствовали нормальные яичники, и в последних происходило периодическое созревание граафовых фолликулов. Случай такого рода был описан Бурггревом.

Полное бесплодие также влечет за собой сохранение фетального состояния матки. В этих случаях матка сохраняет форму, которую она имела в начале второй половины внутриутробной жизни. Влагалищная часть шейки матки лишь слегка выступает во влагалище, а наружный зев матки выглядит как небольшое округлое отверстие. Шейка матки сравнительно длинная и широкая, а складки слизистой оболочки цервикального канала полностью сформированы. Тело матки развито неполноценно, имеет треугольную форму с тонкими стенками; оно короче шейки, а его внутренняя поверхность отмечена складками слизистой оболочки, сходящимися к зеву. В этих случаях менструация отсутствует или скудна; другие репродуктивные органы, включая молочные железы, обычно находятся в состоянии задержки развития. Женщины с фетальной маткой способны к половому акту и выполняют большинство функций своей половой жизни, по-видимому, нормально; однако они неизменно бесплодны.

Аналогичной причиной бесплодия является состояние, известное как инфантильная матка (uterus infantilis), при котором в период полового созревания матка не претерпевает изменений, свойственных этому периоду, и остается в состоянии, характерном для младенчества. Шейка матки непропорционально велика, в то время как тело матки имеет цилиндрическую форму, а слизистая оболочка, выстилающая ее полость, всегда гладкая. Мышечная ткань чрезмерно тонка. Влагалище может быть нормальным, однако иногда оно узкое, а слизистая оболочка менее складчатая, чем в норме. С инфантильным состоянием матки мы обычно, но отнюдь не всегда, находим несовершенное развитие наружных половых органов, половых губ, клитора и влагалища; лобок покрыт волосами лишь очень редко; молочные железы маленькие. Как правило, менструация полностью отсутствует. Иногда отсутствуют яичники. Это инфантильное состояние матки отнюдь не является крайне редким. Согласно данным Бейгеля, среди 155 бесплодных женщин у четырех матка была инфантильной.

Среди 200 случаев бесплодия, в которых мне удалось провести тщательное исследование причин, я обнаружил 16 случаев инфантильной матки. Ни в общем физическом телосложении этих женщин, ни в состоянии их менструальной функции не было никаких поразительных отклонений; однако в состоянии наружных половых органов, в случаях недоразвития матки и яичников, по моему опыту, почти неизменно присутствовали определенные поразительные особенности, заслуживающие поэтому пристального внимания. Лобок был чрезвычайно мал, иногда полностью лишен волос или покрыт ими очень редко; и волосы, когда они присутствовали, не обнаруживали той курчавости, которая обычно наблюдается у лобковых волос замужних женщин. При осмотре матка, малая во всех своих диаметрах из-за задержки развития, могла быть обнаружена в каждом случае.

Насколько исключительным является скудное или полное отсутствие лобковых волос у взрослых женщин с хорошо развитыми внутренними репродуктивными органами, было показано в исследовании, недавно проведенном Р. Бергом по этому до сих пор игнорировавшемуся вопросу. Среди 2200 лиц, занимающихся тайной проституцией, он обнаружил крайне скудные лобковые волосы у 148, а генитальную область почти или полностью лишенную волос — у 6. Он утверждает, что ранний энергичный рост лобковых волос является достоверным признаком раннего полового развития; но он отмечает, что мнение Аристотеля о том, что женщины, у которых лобковые волосы скудны или отсутствуют, всегда бесплодны, является ошибочным.

Примечание. Утверждение автора относительно крайней редкости отсутствия или дефицита лобковых волос у женщин с правильно развитыми внутренними репродуктивными органами, хотя и верно для европейских женщин, применимо не ко всем расам. У японских женщин, например, лобковые волосы, как правило, гораздо более скудные, чем у европейских; и облысение, полное или почти полное, лобка отнюдь не является редкостью. У японских проституток исключение составляет наличие густого и энергичного роста генитальных волос. — Прим. пер.

В Талмуде есть интересная ссылка на этот предмет, согласно которой можно предположить, что женщина бесплодна, если к 20-му году жизни ее лобковая область еще не покрыта волосами, если молочные железы не развиты, если половой акт затруднен и если тембр голоса мужской.

Мадам Буавен, Дюже, Лумпе и Пфау утверждают, что развитие матки из инфантильного состояния в состояние, характерное для половозрелой девственницы, часто происходит очень поздно и очень медленно; и что женщины, у которых мы находим матку в инфантильном состоянии, могут позже начать менструировать и могут забеременеть. Было высказано предположение, что в этих случаях имела место путаница с первичной приобретенной атрофией матки. Тем не менее, то, что необходимо быть крайне осторожным в случаях инфантильной матки, утверждая, что женщина навсегда бесплодна, недавно было с силой внушено мне замечательным примером. Замужняя женщина обратилась ко мне несколько лет назад по поводу аменореи и бесплодия; осмотр ясно показал, что матка находится в инфантильном состоянии, и по этой причине не только я, но и несколько ведущих гинекологов заверили ее, что нет никакой надежды на то, что она когда-либо станет матерью; однако недавно, после десяти лет бесплодного брака, она благополучно родила здорового ребенка.

Подразновидностью является матка пубертатная (uterus pubescens) — матка, которая, правда, в период полового созревания претерпела определенную степень развития, но не достигла нормального размера; в таких случаях менструации регулярные, но иногда болезненные. Эта форма задержки развития матки может вызвать бесплодие, которое, однако, часто оказывается излечимым, когда при частом половом акте и зависящем от него кровенаполнении половые органы стимулируются к завершению процесса развития; мышечная сила матки тогда становится адекватной, и дисменорейные расстройства исчезают. В целом можно сказать, что если рудиментарная или несовершенно развитая матка вообще способна выполнять функцию вынашивания, необходимые изменения иногда происходят в органе с поразительной быстротой и приводят к нормальной беременности и родам.

Однорогая матка (uterus unicornis), если она встречается отдельно и не связана с другими дефектами или ошибками развития, не является причиной бесплодия. Женщины с однорогой маткой, с добавочным рогом или без него, менструируют, беременеют и проходят через беременность и роды совершенно нормальным образом; действительно, некоторые женщины с этим дефектом развития рожали близнецов. Предположение о том, что однорогая матка предрасполагает к аборту, не всегда справедливо. Однако, если беременность наступает в рудиментарном роге, разрыв оболочек неизбежен, и плодное яйцо или эмбрион попадает в брюшную полость с обычным сопровождением фатального кровотечения. Разрыв обычно происходит между третьим и четвертым месяцем внутриутробной жизни (месяцы по четыре недели каждый).

Двурогая матка (uterus bicornis), с которой может быть или не быть связано удвоение влагалища, как правило, не представляет никакого препятствия для зачатия; и то же самое утверждение верно также для матки двуполостной или перегородчатой (uterus bilocularis seu septus). Женщины с этими дефектами развития могут родить здоровых детей; и некоторые из таких женщин имели близнецов, причем каждый плод занимал отдельную половину матки. Тем не менее, роды в случаях двойной матки и влагалища — редкие явления. Такие случаи были опубликованы Лазаревичем, Личкус и Кешмарским. В очень редких случаях двурогой матки, связанной с двойным влагалищем, препятствие для зачатия создается тем фактом, что в половом акте используется только одна сторона двойного влагалища, большая, и что это слепой канал.

В случаях матки двуполостной или перегородчатой условия в отношении беременности и родов аналогичны тем, которые имеют место в случаях двурогой матки. Двойная матка (uterus didelphys), состояние, при котором матка представлена двумя полностью разделенными половинами, каждая из которых развилась в самостоятельный орган, наблюдалась, как показал П. Мюллер, как у взрослых, так и у младенцев; это состояние не представляет препятствия для зачатия, если, конечно, как это произошло в случае Тауффера, влагалище не является рудиментарным, так что нормальный половой акт невозможен. Сачома сообщает о случае двойной матки, при котором беременность наступила одновременно в обеих полостях матки.

Необходимо проводить тщательное различие между врожденным состоянием, известным как инфантильная матка (т. е. врожденная атрофия), и приобретенной атрофией матки, затрагивающей весь орган или любой из его сегментов, тело или шейку; последнее состояние может представлять лишь преходящее и излечимое препятствие для зачатия.

Приобретенная первичная атрофия матки встречается у слабых девушек, которые непосредственно перед возрастом, в котором матка обычно претерпевает трансформацию в состояние взрослого организма, страдали от конституциональных расстройств, хлороза или анемии, или от какого-либо другого истощающего заболевания. Матка при этом маленькая, дряблая и вялая, обычно антефлексированная, с маленькой, часто незначительной влагалищной частью; передняя губа этой структуры не выступает из свода влагалища; влагалище обычно короткое и узкое. Эта форма атрофии матки отличается от фетальной и инфантильной матки прежде всего тем, что между телом и шейкой нет диспропорции, что мышечная стенка развита лучше и что общая конфигурация матки скорее характерна для нормальной матки половозрелой женщины. Лица с первичной атрофией матки, кроме того, отстают в общем развитии своих половых признаков; молочные железы маленькие, лобковые волосы скудные, менструальное кровотечение недостаточное или полностью отсутствует, в то время как тяжелые дисменорейные проявления являются обычными.