«Закон и медицинские работники»

Иногда бывает трудно провести различие между гражданской и уголовной врачебной халатностью или сказать, когда лицо несет уголовную, а когда лишь гражданскую ответственность. Но можно сказать в общем, что для установления уголовной ответственности должна существовать такая степень полной небрежности в практике, которую закон подразумевает под словом преступная (felonious).

Может иметь место врачебная халатность путем действия (commission), т. е. вследствие недостатка обычных навыков при исполнении профессиональных обязанностей; либо врачебная халатность путем бездействия (omission), т. е. вследствие небрежности при исполнении таких обязанностей.

Вопрос «Была ли небрежность?» будет решаться с точки зрения закона, а не с точки зрения медицины, когда дело доходит до судебного расследования. Закон, применимый к другим профессиям и занятиям, будет применяться к рассматриваемому медицинскому или хирургическому делу.

Строго говоря, термин «небрежность» ограничен в своем применении неосторожностью при исполнении профессионального долга; «неосторожность» является его надлежащим синонимом. Обязанности, выполняемые без заботы, осмотрительности, внимания, усердия, мастерства, благоразумия или рассудительности, выполняются небрежно. Деяния обозначаются так, если они совершены кем-то опрометчиво, даже когда нет намерения уклониться от исполнения долга. Это неисполнение (non-feasance), а не неправомерное деяние (malfeasance). Это упущение сделать, а не плохое исполнение — это оставление невыполненным того, что следовало сделать, а не совершение того, чего делать не следовало (последнее является недостатком квалификации). В своих различных степенях она колеблется между простым несчастным случаем и фактическим мошенничеством, причем последнее начинается там, где кончается небрежность.

Уортон, подвергнув критике различные определения, предлагает следующее: «Небрежность в ее гражданских отношениях представляет собой такое непреднамеренное несовершенство ответственного человеческого агента при исполнении юридической обязанности, которое непосредственно производит в обычном и естественном порядке ущерб другому». Небрежность в медицинской практике есть нарушение обязательства, в которое медицинские работники негласно вступают, когда они принимают на себя попечение о пациенте; такое обязательство предписывает заботу и осмотрительность в том, что они делают, и в том, чего они не делают. Медицинский работник отвечает как за недостаток квалификации, так и за небрежность, и потерпевшая сторона может предъявить иск о возмещении ущерба, проистекающего из невежества и неосторожности, и выиграть дело, доказав, что она понесла ущерб от любого из них.

На врачей и хирургов возлагаются определенные обязанности, когда они берут на себя попечение о пациенте. Отказ выполнить свою часть подразумеваемого контракта будет составлять небрежность, и за весь ущерб, вытекающий из этого, они будут привлекаться к ответственности. Это будет составлять гражданское правонарушение (tort), за которое закон присуждает убытки. Разумеется, медицинский работник, если он не является государственным служащим, на которого возложены конкретные обязанности, нарушаемые им тем самым, имеет законное право отказаться от ведения конкретного дела. Однако, находясь в процессе ведения дела, он отвечает за любую небрежность, будь то бездействие или действие, которая может причинить вред его пациенту. Voluntatis est suscipere mandatum, necessitas est consummare.

Существует подразумеваемое обязательство лица, объявляющего себя перед обществом врачом и хирургом и практикующего свою профессию, в том, что оно должно обладать обычными навыками, необходимыми для разумного успеха, и что оно должно уделять делу должное внимание. Если пациент знает о недостатке квалификации практикующего врача, он не может жаловаться на отсутствие того, чего, как он знал, не существовало.

Хирург не становится фактическим страховщиком; подразумеваемый контракт заключается не в том, чтобы вылечить, а в том, чтобы обладать и применять при лечении дела такие разумные навыки и усердие, которые обычно проявляются тщательно обученными хирургами; и при оценке требуемой степени мастерства и внимания следует принимать во внимание время и место. Закон подразумевает, что при лечении всех дел, которые они берут на себя, медицинские работники будут проявлять разумную и обычную заботу и усердие; они обязаны всегда использовать свои лучшие навыки и суждения при определении характера болезни и наилучшего метода лечения и во всех отношениях делать все возможное для обеспечения полного восстановления здоровья и крепости своих пациентов. Но они не дают подразумеваемой гарантии выздоровления своих пациентов и не несут ответственности за какую-либо неуспех в этом отношении, если только это не происходит по какой-либо их собственной вине. Тандал, председательствующий судья (C.J.), подготавливая напутствие присяжным по иску о ненадлежащем лечении кисти и запястья, в результате которого истец потерял способность пользоваться рукой, удачно сказал: «Каждый человек, вступающий в ученую профессию, обязуется привносить в ее осуществление разумную степень заботы и мастерства. Он не обязуется, если он хирург, что он совершит исцеление, равно как он не обязуется использовать наивысшую возможную степень мастерства. Могут существовать лица, обладающие более высоким образованием и большими преимуществами, чем он, но он обязуется привнести честную, разумную и компетентную степень мастерства».

Уортон и Стилэ излагают закон следующим образом: «Врач и хирург несут ответственность только за обычные навыки и т. д., а также за проявление своего лучшего суждения в сомнительных вопросах. Они не отвечают за отсутствие наивысшей степени мастерства, равно как и за ошибочное, хотя и честное заключение, сделанное по их разумению. Закон не делает снисхождения к шарлатанству. Он требует квалификации в практикуемой профессии, а не экстраординарного мастерства, которое присуще немногим людям с редким гением и дарованием, но той степени, которая обычно характеризует профессию. И при определении того, обладает ли практикующий врач обычными навыками, необходимо принимать во внимание передовое состояние профессии на тот момент».

Что касается того, что представляет собой обычные или разумные навыки или усердие, правило иногда формулировалось столь благоприятным образом: «Наименьший объем мастерства, которым наделена значительная доля практикующих врачей данной местности, должен приниматься в качестве критерия, по которому судятся навыки или способности врача». Или, как выражается другой писатель: «Окончательно решено считать наименьший объем мастерства, совместимый с научным знанием целительного искусства, достаточным для утверждения наличия обычных навыков». Чтобы привлечь медицинского работника к ответственности даже в гражданском порядке за небрежность или недостаток должной заботы или мастерства, недостаточно того, что имела место меньшая степень мастерства, чем ту, которую мог бы продемонстрировать какой-либо другой медицинский работник, или меньшая степень заботы, чем ту, которую мог бы проявить даже он сам; недостаточно также того, что он сам признает определенную степень отсутствия заботы; должно иметь место отсутствие компетентной и обычной заботы и мастерства, и в такой степени, которая привела к дурному результату.

В городе имеется много средств профессионального развития, которые недоступны в сельской местности. Можно посещать больницы, бывать в библиотеках, покупать новые книги и приспособления, поддерживать постоянное общение с ведущими светилами профессии. Следовательно, то, что является должной осмотрительностью в городе, не является должной осмотрительностью в сельской местности; и то, что является должной осмотрительностью в сельской местности, не является должной осмотрительностью в городе. Отсюда следует, что вопрос в каждом конкретном случае должен определяться не путем выяснения того, какова была бы средняя осмотрительность или квалификация представителей профессии (что было бы очень трудно установить), а тем, какова была бы осмотрительность или квалификация честного, умного и ответственного практикующего врача в том положении, в котором оказался данный врач.

Требуемый навык является не абсолютной, а относительной квалификацией; и как таковой он, следовательно, всегда подчинен любому условному стандарту профессионального мастерства, который мы решаем принять. Подобно морали, он может меняться в зависимости от времен и мест, или, если он основан на представительских умах, очевидно, что выбранный идеальный тип должен быть таким, к которому приближается большинство, а не меньшинство умов. От врача, когда его призывают вести дело, не требуется применять те навыки и заботу, которые мог бы применить идеальный совершенный врач, по той причине, что из-за ограниченности человеческого интеллекта в практике не существует идеального совершенного врача, и из-за ограниченности человеческой выносливости никакой идеальный совершенный врач, даже если бы он существовал, не смог бы наблюдать за пациентом непрерывно. Но врач, когда его призывают вести дело, обязан проявить те навыки и бдительность, которые проявили бы хорошие и добросовестные врачи в тех обстоятельствах, в которых он оказался. Если его призвали в сельском городке, удаленном от крупных центров научной активности, заняться исключительным случаем, требующим немедленных действий, он не несет ответственности, если не использует те механизмы, приобрести которые позволяет только проживание в таком центре научной активности. С другой стороны, врач, живущий в таком центре, несет ответственность за небрежность, если, будучи призван в таком случае, он не использует такие механизмы, предполагая, что их применение целесообразно.

Врач и хирург обязаны обладать обычными навыками, знаниями и опытом своей профессии в целом на тот момент в аналогичных местностях и с аналогичными возможностями для получения опыта.

Пациент имеет право на благо приобретенных к настоящему моменту знаний. Врач или хирург, берущийся за осуществление целительного искусства, обязан идти в ногу с усовершенствованиями современности. Стандарт обычных навыков повышается; и тот, кто не хочет оказаться несостоятельным, должен со всем усердием обращаться к наиболее авторитетным источникам знаний.

Пол не является оправданием для небрежности; не существует нормы права, согласно которой от женщины требуется меньше заботы, чем от мужчины. Женщина-врач как таковая не может претендовать ни на какую привилегию освобождения от заботы и осмотрительности, требуемых от мужчин, точно так же, как женщина, работающая машинистом локомотива, не может допускаться к использованию меньшего усердия для предотвращения вреда другим, чем то, которое должны использовать мужчины. Мужчины и женщины подчиняются в этом отношении одному и тому же правилу: правило осмотрительного уважения к правам других не знает пола. Поскольку безвозмездные услуги чаще оказываются молодыми и неопытными врачами, чем теми, кто прочно утвердился в своем деле, естественно возникает презумпция, что тот, кто оказывает такие услуги, не обладает большими навыками и что пациент не предполагал у него таковых. Эта презумпция может быть опровержена доказательствами обратного; и врач должен оцениваться по тому стандарту, достижение которого он внушил пациенту веру; либо, если он не сделал ничего, чтобы ввести своего пациента в заблуждение по этому пункту, его ответственность будет измеряться той степенью мастерства, обладание которой им доказано фактически.

В штате Мэн было сформулировано положение о том, что врачи и хирурги, предлагающие себя публике в качестве практикующих специалистов, тем самым негласно обещают, что они обладают необходимыми навыками и знаниями, позволяющими им лечить такие случаи, за которые они берутся, с разумным успехом; и что это правило не требует наличия наивысшего или даже среднего мастерства, знаний и опыта, а лишь таких, которые позволят им лечить дело осмысленно и безопасно.

Учитывая, насколько сильно лечение дела зависит от его изменяющихся фаз, которые меняются так же быстро, как меняющиеся оттенки небес, одному медицинскому работнику трудно выступить вперед и осудить лечение собрата по профессии и сказать, что он сделал бы то или это, когда вероятнее всего, окажись он на его месте и суди он о деле с самого начала, он не справился бы лучше.

Если врач не привносит в лечение травмы или болезни обычный объем навыков, которым обладают лица его профессии, не имеет значения, насколько высок его авторитет; если у него есть навыки и он их не применяет, он виновен в небрежности, а если у него их нет, то он несет ответственность за их отсутствие. Когда перед судом предстает дело о предполагаемой врачебной халатности, рассматриваемым вопросам подлежат следующие: обладал ли ответчик обычными навыками лиц, выступающих в качестве медицинских работников? Если обладал, то был ли он виновен в том, что не применил их при лечении пациента? Обладал ли он более высокими навыками или был ли успешен в лечении других пациентов — совершенно не имеет значения. Когда спорным вопросом является то, были ли применены навыки в данном конкретном случае, обладание навыками без доказательства того, что они были применены, не будет являться защитой.

Закон наказывает за небрежность не меньше, чем за недостаток квалификации. Несомненно верно, что врач является лучшим судьей степени внимания, требуемой в любом случае. Небрежность заключается не в пропуске определенного количества визитов, но всякий раз, когда пренебрегают каким-либо важным шагом в лечении болезни или упускают из виду какую-либо важную ее стадию, которая могла бы быть использована на благо пациента, тогда можно утверждать, что врач был виновен в небрежности, сколь бы усердным он ни был в иные периоды своего лечения. Таким образом, мастерство и усердие можно считать неразрывно связанными, поскольку мастерство оценивает меру требуемого усердия, а также снабжает последнее глазами наблюдения и руками исполнения; в то время как усердие со своей стороны придает кумулятивную силу мастерству и не оставляет ни одного звена недостающим в непрерывной цепи лечения. Мера мастерства, которую врач обязан проявлять, не затрагивается его отказом от предложенной помощи со стороны других медицинских работников. Суд заявил, что такой отказ является не более чем подразумеваемым заявлением о способности правильно вести дело. Принимая попечение о пациенте и продолжая его, врач берет на себя обязательство проявлять ту степень мастерства, которая не увеличивается и не уменьшается таким отказом.

При рассмотрении навыков и знаний практикующего врача следует принимать во внимание школу, к которой он заявляет о своей принадлежности; и там, где законом не установлена или не поддержана ни одна конкретная система и ни одна система не запрещена, от каждого врача ожидается практика в соответствии с его заявленной и провозглашенной системой. Ботанический врач должен оцениваться по ботанической системе, а гомеопатический врач — по гомеопатической системе: так что если ботанического доктора или гомеопата судят за врачебную халатность, он может оправдать себя, доказав, что его практика осуществлялась в соответствии с правилами той школы, к которой он заявлял о своей принадлежности и которой, как было известно, он следовал, а отклонение от принятых канонов его системы будет воспринято как отсутствие обычных навыков. Но присяжные не должны выносить суждение путем определения того, какая школа, по их собственному мнению, является лучшей.

Вывеска или иное доказательство того, что лицо фактически практикует медицину или хирургию, является prima facie доказательством его профессионального характера. И когда под вопросом стоят навыки врача, он может представить доказательства наличия у него таких общих навыков, независимо от конкретного дела, по которому возникает вопрос; и он может показать это посредством показаний тех представителей своей профессии, которые могут говорить на основании личного знания его практики.

Наличие медицинского диплома является primа faciе [свидетельством] обычных навыков. Но, конечно, должно быть показано, что колледж, из которого он вышел, обладал полномочиями присуждать ученые степени в области медицины.

Если в отсутствие медицинского работника для помощи внезапно заболевшему человеку зовут непрофессиональное лицо, такой аматор не несет ответственности за особую или легкую небрежность, то есть за отсутствие того усердия и мастерства, которые присущи профессиональному врачу; но он отвечает за грубую небрежность (culpa lata латинистов), то есть за отсутствие усердия и мастерства, присущих обычным непрофессиональным лицам со здравым смыслом; в то время как, как мы видели, врач отвечает за легкую небрежность (culpa levis), если он либо берется за дело без обычных квалификаций врача при таких обстоятельствах, либо ведет его без обычных навыков такого врача.

Если врач лечит пациента без соответствующей просьбы об этом, к нему предъявляются более строгие требования, чем в обычных случаях. В одном случае медицинский работник дал лекарство рабу без согласия владельца, и суд признал его ответственным за все дурные последствия, которые из этого проистекли; и это правило соблюдается еще более строго, когда доброволец своим вмешательством исключает компетентного практикующего врача, которого в противном случае можно было бы привлечь. Если тот, кто не является регулярным медицинским работником, берется иметь дело с жизнью и здоровьем других, он обязан обладать и применять компетентные навыки.

Сам по себе факт оказания услуг безвозмездно или из благотворительности не освобождает практикующего врача от всякой ответственности. Но, согласно некоторым авторитетам, лицо, оказывающее помощь в таких случаях, привлекается к менее строгой ответственности, чем когда его услуги основано на подразумеваемом контракте, и отвечает только за грубую небрежность. Амос в своем «Правоведении» говорит: «Чем меньше плата, вносимая в обмен на усердие, тем меньшего усердия ожидают; и если плата не вносится вовсе, обычно ожидается как можно меньше усердия, хотя какое-то оно может и быть». Уортон не может принять эту доктрину по гуманитарным и иным соображениям. И Ордроно говорит, что можно считать устоявшимся принципом права то, что врач, даже оказывая услуги безвозмездно, как в больницах или среди малоимущих, проживающих вне больниц, обязан проявлять такую же степень обычных навыков и усердия при лечении пациента, как если бы он действовал под стимулированием вознаграждения или перспективного возмещения. Если он берется выполнить возложенное на него доверие, он обязан сделать это хорошо, иначе он может быть принужден ответить убытками перед стороной, которой причинен вред его неправомерным действием. Основой его ответственности является не вознаграждение, а тот факт, что, добровольно принимая мандат, spondeat peritiam artis, безразлично для всех. Он не может соразмерять медицинское мастерство или свое усердие с ожидаемыми доходами, вытекающими из какого-либо конкретного дела.

В уголовном деле судья Денман заявил присяжным, что нет никакой разницы, имеет ли дело медицинский работник с пациентом или действует как доброволец, имея дело с другом или с собственной женой. Но главный судья Кокберн в деле, где пациент больницы подал в суд на двух хирургов за вред, полученный от ожога в ванне, куда его поместили медсестры по распоряжению хирургов, сказал, что лица, поступающие в больницы в качестве пациентов, несомненно, не должны подвергаться небрежному обращению; но с другой стороны, медицинские господа, оказывающие свои услуги безвозмездно, не должны привлекаться к ответственности за небрежность, за которую они не несут личной ответственности. Присяжные вынесли вердикт в пользу врачей.

Если больной человек обращается к кому-то, кто не является врачом, за безвозмездной медицинской помощью, и этот человек либо не применяет все свое мастерство, либо назначает ненадлежащее лекарство в меру своих способностей, он не несет ответственности за ущерб.

Степень осмотрительности, которую человек должен проявлять при выборе врача и средств исцеления, та же, которую проявил бы любой благоразумный и разумный человек в любом другом вопросе.

В обязанности пациента входит сотрудничество со своим медицинским советником и следование необходимым предписаниям; и если под воздействием боли он этого не делает, или если, отказываясь принимать средства врача, он срывает старания последнего, или если он усугубляет дело своим собственным ненадлежащим поведением, он не может возлагать на врача последствия, присущие исключительно ему самому; ибо никто не может извлекать выгоду из собственного правонарушения. В таком случае, даже если лечение врача было сомнительным, он может взыскать лишь номинальные убытки; и если вред был обусловлен строптивостью пациента и пренебрежением указаниями доктора (причем последние были разумными), никакой иск вообще удовлетворен не будет.

В Огайо было признано, что в иске о врачебной халатности при лечении опухшего лодыжечного сустава и больной стопы судья не совершил ошибки, сказав присяжным: «Если вы установите, что ответчик предписал истцу соблюдать абсолютный покой в качестве части лечения его стопы, и это предписание было таковым, какое хирург или врач обычной квалификации принял бы или одобрил, а пациент по небрежности не выполнил такое предписание или намеренно не повиновался ему, и такая небрежность или неподчинение приблизительно способствовали причинению вреда, на который он жалуется, он не может выиграть иск в данном деле; даже если он докажет, что небрежность и недостаток квалификации ответчика также способствовали причинению вреда. Потерпевшая сторона не должна была способствовать [этому] вовсе». Информация, предоставленная хирургом своему пациенту относительно характера его болезни, является обстоятельством, которое следует учитывать при определении того, был ли пациент, не подчиняясь указаниям хирурга, виновен в небрежности или нет.

Общая доктрина обоюдной небрежности заключается в том, что хотя со стороны истца и могла иметь место небрежность, тем не менее, если он не мог путем проявления обычной заботы избежать последствий небрежности ответчика, он имеет право на возмещение; если же путем обычной заботы он мог их избежать, то он сам является виновником своего бедствия. Правило излагается в другом деле следующим образом: если невозможно отделить вред, причиненный истцом, от вреда, причиненного небрежностью ответчика, истец не может получить возмещение; если же, однако, их можно отделить, то за такой вред, который, как может показать истец, произошел исключительно из-за отсутствия обычных навыков или обычной заботы у ответчика, он может получить возмещение.

Пациент должен проявлять обычную заботу и осмотрительность; он не обязан соблюдать максимальную возможную осторожность. При этом требуемая обычная забота была определена как та степень заботы, которую лица с обычной заботой и осмотрительностью привыкли использовать и применять при схожих обстоятельствах. Фактически истец должен использовать собственные органы чувств. Тем не менее, если он опрометчив и небрежен, но при этом врач проявил такую крайнюю степень халатности, что обычная забота со стороны пациента не предотвратила бы несчастный результат, истец будет иметь право на возмещение убытков. Точно так же [в случаях], когда небрежность доктора является прямой причиной вреда, а небрежность пациента — лишь отдаленной причиной. При этом «прямая» означает не первую или ближайшую в порядке времени, а первую или ближайшую в порядке причины.

Следует помнить, что врача могут призвать назначить лечение в случаях, которые возникли по небрежности пациента; и хотя такая небрежность отдаленно способствовала причинению вреда, послужившего предметом иска, она не освобождает врача от ответственности за его собственную отдельную небрежность и причиненный ею отдельный вред. Пациент также может во время прохождения лечения нанести себе вред собственной неосторожностью; тем не менее он может взыскать [убытки] с врача, если тот впоследствии лечит его небрежно или неквалифицированно и тем самым причиняет ему отдельный вред. Бремя доказывания того, что собственная небрежность истца способствовала причинению вреда, лежит на ответчике. Доказательства того, что пациент просил ответчика выполнить операцию или совершить действие, которое вызвало вред, не свидетельствуют об обоюдной небрежности, если вред не являлся естественным результатом такого действия при его аккуратном выполнении.

Если пациент безумен и тем самым неспособен сотрудничать с врачом, обоюдная небрежность вменение не подлежит. И эту неспособность врач обязан принимать во внимание.

Если врач причинил пациенту вред своей небрежностью, отказ пациента или его опекуна разрешить эксперимент другого врача по исправлению причиненного вреда не является обоюдной небрежностью, если только у них не было разумной уверенности в успехе этого эксперимента.

Практикующий врач несет ответственность в тех случаях, когда пациент страдает от недостатка его обычных навыков и усердия, даже если неосторожность ухаживающих за пациентом лиц могла усугубить дело и сделать окончательное состояние пациента хуже, чем оно могло бы быть в противном случае. Хотя такая небрежность при уходе может быть доказана в целях уменьшения размера убытков, взыскиваемых с врача, она не послужит основанием для лишения права на иск. И когда двое хирургов, безвозмездно оказывавших услуги больным в больнице, были засужены неким Перионовски за ненадлежащее лечение там, выразившееся в том, что его поместили в ванну столь горячую, что он получил ожоги и травмы, и было доказано, что ванна, хотя и была назначена ответчиками, фактически проводилась медсестрами, и что ответчиков не было рядом во время ее проведения, и что в их обязанности не входило лично контролировать такие вещи, главный судья Кокберн при подведении итогов заявил присяжным, что хирурги не будут нести ответственность за небрежность медсестер, если только они не находились достаточно близко, чтобы осознавать ее и предотвратить. И в другом деле суд постановил, что если присяжные придут к выводу, что родители пациента (мальчика) отвечали за него и ухаживали за ним во время его болезни, и что они не подчинялись указаниям врача относительно лечения и ухода за своим сыном в течение этого времени, а игнорировали их, и тем самым способствовали различным телесным повреждениям, на которые он жалуется, он не сможет получить возмещение. Если травмы явились результатом взаимной и сопутствующей небрежности сторон, никакой иск о возмещении убытков по ним удовлетворен не будет.

Медицинскому работнику зачастую приходится лавировать между Сциллой и Харибдой. С одной стороны, он обязан обращаться к доступной литературе по своей профессии и усердно собирать для каждого случая, за лечение которого он берется, опыт своих коллег — ибо при определении того, что является небрежностью, всегда принимаются во внимание происходящие постоянные улучшения, — в то же время он не должен слишком быстро пробовать новые режимы или методы, дабы судья не сказал о нем то, что один судья сказал по хирургическому делу: «Из показаний хирургов следует, что было ненадлежащим разъединять костную мозоль без согласия. Такова практика и закон хирургов. Тогда было невежеством и неквалифицированностью в этом самом вопросе поступать вопреки правилу профессии так, как ни один хирург поступать не должен был. Судя по всему, что представлено суду, это был первый эксперимент, проведенный с этим новым инструментом; и если это было так, это было опрометчивое действие, а тот, кто действует опрометчиво, действует по невежеству; и хотя ответчики (хирург и аптекарь), как правило, могут быть столь же искушены в своих соответствующих профессиях, сколь и любые два джентльмена в Англии, суд не может не сказать, что в данном конкретном случае они действовали невежественно и неквалифицированно, вопреки известному правилу и практике хирургов» (и они были вынуждены выплатить истцу 500 фунтов стерлингов за ущерб его ноге). Успех — это единственное, что оправдывает нововведение как в политике, так и в медицине.

Когда доказано, что врач полностью опустил установленный метод лечения и применил тот, который оказался пагубным, доказательства квалификации или репутации в отношении квалификации не имеют абсолютно никакого значения, за исключением того, чтобы показать (то, что предполагает закон), что он обладает обычной степенью квалификации лиц, занимающихся той же профессией. В таком случае совершенно неважно, какими навыками он может обладать; он продемонстрировал их отсутствие при лечении конкретного случая.

Неиспользование навыков, если они имеются у хирурга, может представлять собой небрежность; но когда выбранное лечение не соответствует установленной практике, а является несомненно пагубным, дело заключается не в небрежности, а в недостатке квалификации. Если случай является новым, пациент должен полагаться на квалификацию и опыт вызываемого им хирурга. То же самое он должен делать, если травма или болезнь сопровождаются повреждением других частей или развились другие болезни, для которых нет установленного режима лечения. Но когда случай является таковым, при котором система лечения применялась в течение долгого времени, от нее не должно быть отклонений, если только хирург, который на это идет, не готов взять на себя риск подтверждения своим успехом уместности и безопасности своего эксперимента. Это правило защищает общество от безрассудных экспериментов, в то же время допуская применение новых средств и методов лечения только тогда, когда их преимущества были продемонстрированы, либо когда в силу необходимости дела хирург или врач должны быть оставлены на усмотрение их собственных навыков и опыта.

Врачи не обязаны выполнять требования публики; они могут принять вызов или отказаться от него: но, приняв его, врач должен продолжать уход за больным до выздоровления, пока он не будет уволен или пока он не откажется от ведения дела надлежащим образом. Даже если его услуги являются безвозмездными, он должен продолжать их до тех пор, пока не будет предоставлено разумное время для поиска другого медицинского персонала.

Муж подал в суд на медицинского работника за неисполнение соглашения об уходе за его женой во время родов, и присяжные вынесли вердикт в его пользу на сумму 500 долларов; суд счел, что врач нарушил свой контракт и несет за это ответственность, но уменьшил сумму убытков до номинальной, поскольку по иску из контракта муж не мог взыскать [убытки] за личный вред и страдания жены.

Если врач в какой-то момент пожелает отказаться от ведения дела, он должен предоставить такое разумное уведомление, которое позволит пациенту получить помощь в другом месте. Он имеет право отказаться от ведения дела в любое время, особенно с согласия пациента, но если он настаивает на таком согласии как на щите от ответственности за любую небрежность, в которой он мог быть виновен, или за любую совершенную врачебную халатность, пациент может показать, если сможет, что согласие было получено путем заявлений, которые были ложными; и тогда согласие не будет являться защитой от ответственности за ущерб, который произошел до того, как было дано согласие.

Хотя врач и его пациент вполне компетентны заключать любые угодные им соглашения, ограничивающие уход более длительным или коротким периодом либо разовым визитом; и хотя при отсутствии такого ограничения врач может прекратить свое наблюдение по своему собственному усмотрению после заблаговременного уведомления о своем намерении сделать это; тем не менее, если его вызывают во время травмы к человеку, чьим семейным врачом он являлся в течение многих лет, следствием его отклика на вызов будет принятие обязательства осуществлять уход за больным до тех пор, пока этого требует внимание, если только он не уведомит об обратном или не будет освобожден пациентом; и он обязан использовать обычную заботу и мастерство не только при осуществлении ухода, но и при определении того, когда он может быть безопасно и надлежащим образом прекращен. Ордроно говорит, что врач не может оставить дело без надлежащего уведомления. Поступок такого рода будет представлять собой небрежность серьезного характера и делать его ответственным за весь ущерб, понесенный пациентом вследствие этого. Контракт заключается на выполнение услуги неопределенной продолжительности и обычно без оговорки о ее продолжении в течение какого-либо конкретного периода. Оставить или забросить исполнение доверия после его принятия — это явно мошенничество по отношению к нанимателю, поскольку принятие составляет обещание, а обещание является хорошей основой, на которой зиждется юридическое обязательство. Если врач отходит от дела, он может сделать это, лишь поставив нанимателя в столь же хорошие условия, в каких он его застал, и выдав надлежащее уведомление о своем намерении.

Врач несет ответственность в гражданском порядке за вред, причиненный пациенту в результате его небрежности или неумелого лечения, даже если пациент не нанимал его и не должен был ему платить. Как говорил барон Парк: «Если аптекарь назначает своему пациенту ненадлежащие лекарства или хирург лечит его неумелеино и тем самым наносит вред его здоровью, он несет ответственность перед пациентом, даже если отцом или другом пациента был заключен договор с аптекарем или хирургом; поскольку, хотя такого договора и не было бы заключено, аптекарь, если он дал ненадлежащие лекарства, или хирург, если он принял его в качестве пациента и лечил неумело, несли бы ответственность по иску за ненадлежащее исполнение обязанностей» (180). И как говорил Ричардс, председательствующий судья: «В силу необходимости единственным лицом, которое может надлежащим образом предъявить иск о возмещении ущерба, причиненного личности пациента, является сам пациент, поскольку убытки по этой причине не могут быть присуждены никакому другому лицу, хотя хирург и мог быть нанят и привлечен им для ведения дела» (181); и в этом же деле, которое представляло собой |75| иск, предъявленный мужем и женой в связи с ущербом, причиненным жене, барон Гарроу сказал: «В хирургической практике публика подвергается огромному риску из-за множества невежественных лиц, заявляющих о своем знакомстве с этим ремеслом, без малейших претензий на самые необходимые квалификации, и они часто наносят очень серьезный вред тем, кто имел несчастье попасть к ним в руки. В случаях самого жестокого невнимания и халатности пациенты зачастую были бы лишены возможности добиваться возмещения убытков через суд, если бы для удовлетворения их иска было необходимо предварительное привлечение ими лица, заявляющего о своей способности их исцелить. Во всех случаях, когда хирурги наняты какими-либо государственными учреждениями, получалось бы, что пациент остается без защиты, поскольку едва ли можно ожидать, что попечители больницы предъявят иск против хирурга, нанятого ими для ухода за ребенком бедных родителей, который мог пострадать от его небрежности и невнимания» (182).

Как и в случае с поверенным, так и в случае с врачом, далеко не каждая ошибка или неверное понимание влекут за собой его ответственность по иску о небрежности. Едва ли найдется хотя бы один случай обращения к врачу, когда его нельзя было бы обвинить в culpa levissima или в упущении возможности предотвратить любую возможную случайность; и если culpa levissima делает его ответственным, то его ответственность становится практически соразмерной с его практикой. Он несет ответственность только за culpa levis (183).

Следует помнить, что подразумеваемая ответственность врача или хирурга, нанятого для профессионального лечения дела, при отсутствии специального соглашения простирается не далее чем до обязательства оградить своего пациента от любых вредных последствий, проистекающих из недостатка у него надлежащей степени квалификации, заботливости или усердия при исполнении его |76| обязанностей; и в иске против хирурга по обвинению во врачебной халатности истец, если он не докажет какого-либо ущерба, возникшего в результате небрежности или недостатка квалификации у ответчика, не будет иметь права на возмещение даже номинальных убытков (184).

Вопрос о том, обладал ли врач достаточной квалификацией и проявил ли он достаточную заботливость, в случае врачебной халатности должен решаться присяжными. Теоретически, и мы можем добавить, буквально, присяжные обладают бесспорным правом решать каждый спорный факт, даже если его решение может затрагивать самые отвлеченно сложные и неопределенные вопросы в области научных исследований. Но судья должен определить, имеется ли такое доказательство, которое должно разумно удовлетворить присяжных в том, что искомый факт доказан. Как однажды выразился лорд Кэрнс: «Судья должен сказать, установлены ли доказательствами какие-либо факты, из которых можно разумно сделать вывод о небрежности, присяжные же должны сказать, следует ли из этих фактов, когда они им представлены, делать вывод о небрежности». Судья должен решить, должно ли дело передаваться присяжным или нет; и действует непреложное правило, что оно не должно передаваться, если только доказательства не таковы, что из них можно разумно сделать вывод о вменяемой небрежности (185).

Судьи обычно стремятся внушить присяжным необходимость толковать все самым благоприятным для ответчика образом, когда подобные иски предъявляются к хирургу. «Общеизвестно, что существует множество случаев, когда присяжные заседатели не являются самыми беспристрастными или самыми компетентными лицами для рассмотрения прав сторон, и иск подобного рода (т. е. против хирурга во врачебной халатности) относится к этой категории. В таких исках судья должен |77| твердо взять на себя ответственность самостоятельно определить, были ли представлены достаточные доказательства, обязывающие его передать дело присяжным» (186).

Медицинские авторы резко высказываются против подобных исков. Один из них говорит: «В большинстве случаев эти иски являются прямым порождением зависти, ненависти, злобы и всякого немилосердия, и когда, укачиваемые в колыбели клеветы и выпестованные рукой спекуляции, они часто наносят ущерб репутации врача, который в то же время остается без какого-либо надлежащего средства правовой защиты. Влияние таких судебных процессов на общественное сознание также бывает пагубным, поскольку успех в получении возмещения убытков часто побуждает других к повторению этого опыта, и врач, следовательно, практикует свое искусство как бы в цепях, постоянно подвергаясь риску судебного процесса, который может погубить как его репутацию, так и его состояние. Поэтому юристам следует учитывать при получении поручения на возбуждение таких исков, что небольшую ценность можно придать ipse dixit неспециалиста, выступающего в роли критика профессионального поведения врача. И что, помимо таких личных проступков, как пьянство, грубая небрежность, жестокость по отношению к пациенту или оставление его без помощи, сфера, в которой врач исполняет свои профессиональные обязанности, является практически terra incognita для непосвященных, и это область, куда никакой непрофессиональный критик не может за ним последовать» (187).

Тот же критик указывает, что большинство исков о врачебной халатности было предъявлено хирургам, а не терапевтам. «Неудача редко прощается хирургу. От него ожидают, что он будет искусным медицинским ремесленником, который с помощью ножа, пилы и шины сможет так восстановить разрушенные или смещенные части человеческого тела, чтобы не осталось ни следа, ни шрама как свидетельства их прежнего |78| повреждения. С другой стороны, врач, сокрытый в сокровенных глубинах своего мистического искусства и восседающий на дельфийском треножнике, недоступный для вульгарной критики, выносит свой диагноз и формулирует свои предписания с беспрекословным авторитетом. Его диагноз может быть ошибочным, его лекарства — плохо подобраны или несвоевременно назначены, и тем не менее он не понесет никакой вины за любые дурные последствия, которые могут последовать. Ибо кто осмелится сказать в случае смерти пациента, что тот естественным образом не достиг той последней болезни, которая предопределена всем людям и по отношению к которой безуспешное лечение врача является лишь официальным свидетельством? Кто знает, в самом деле, когда человек достигает своей последней болезни, пока он не умрет? * * * И как следствие этого, как ни странно это может показаться, можно по неосторожности пожертвовать человеческой жизнью с большей безнаказанностью, чем изуродовать или обезобразить палец ноги или руки» (188).

Вопрос о размере убытков за телесные повреждения, возникшие в результате врачебной халатности, во многом зависит от усмотрения присяжных и неизбежно должен быть более или менее неопределенным. Сторона должна взыскать все свои убытки, как существующие, так и будущие, в рамках одного иска. Если убытки настолько чрезмерны, что с первого взгляда кажутся любому человеку выходящими за всякие разумные пределы, возмутительными и явно свидетельствующими о том, что присяжные действовали под влиянием страсти, пристрастия, коррупции или предвзятости, суд назначит новое судебное разбирательство. Однако иногда суды назначали новые разбирательства из-за чрезмерности убытков и в тех случаях, когда эта чрезмерность не достигала такой степени.

При рассмотрении того, что должно приниматься во внимание присяжными при оценке подлежащей присуждению суммы убытков, американские суды постановили, что необходимо учитывать потерю времени, вызванную травмой (189). Также важнейшими факторами являются возраст и |79| положение потерпевшего в обществе, понесенные расходы, а также долгосрочное влияние на способность истца заниматься своей профессиональной деятельностью или содержать себя прежним образом (190).

Физическая боль также должна приниматься во внимание и компенсироваться, равно как и те душевные страдания, которые неразрывно с ней связаны; однако душевную боль и агонию невозможно измерить деньгами, как полагают суды, и не существует установленного правила, предписывающего такое тщетное усилие (191). Фактически суды заявляют, что человек должен получать компенсацию за все убытки, которые являются законными, прямыми и необходимыми результатами врачебной халатности (192).

Недавнее дело Филлипса против Юго-Западной железнодорожной компании исчерпывающе излагает то, что, по мнению английских судей, должно приниматься во внимание при определении размера убытков. Лорд главный судья Кокберн заявил, что основными видами убытков являются перенесенные телесные повреждения, испытанная боль, влияние на здоровье пострадавшего в зависимости от его степени и вероятной продолжительности (временной или постоянной), расходы, сопряженные с попытками добиться излечения, а также имущественный ущерб, понесенный вследствие неспособности заниматься профессией или бизнесом (193). В Апелляционном суде лорд-апелляционный судья Брамвелл отметил: «Вы должны предоставить истцу компенсацию за его имущественный ущерб, вы должны предоставить ему компенсацию за его боль и физические страдания. Разумеется, почти невозможно дать травмированному человеку то, что можно строго назвать компенсацией, но вы должны подойти к делу с разумной точки зрения и рассмотреть при всех обстоятельствах, какая сумма является справедливой для присуждения |80| ему» (194). Филлипс, врач средних лет с крепким здоровьем, зарабатывавший 5000 фунтов стерлингов в год, пострадал от железнодорожной компании до такой степени, что оказался полностью неспособным заниматься своей профессиональной деятельностью; его жизнь стала бременем и источником величайших страданий, и вероятность его выздоровления отсутствовала. Присяжные присудили ему 16 000 фунтов стерлингов, и суд отказался признать эту сумму чрезмерной.

Врач, получивший телесные повреждения, может взыскать убытки в связи с потерей практики в качестве врача, даже если у него нет такой степени, которая давала бы ему право поддерживать иск за профессиональные услуги (195). Можно оценить стоимость гонораров, которые он получил бы без судебного разбирательства.

Иск не может быть предъявлен к представителям умершего хирурга с целью взыскания убытков, возникших в результате неквалифицированного лечения пациента. Такие иски не подлежат передаче по наследству (196).

Практикующий врач, который становится причиной смерти пациента в результате такой врачебной халатности или небрежности, которая дала бы право пациенту (если бы смерть не наступила) предъявить иск и взыскать с него убытки в отношении понесенного от этого ущерба, несет ответственность по иску о возмещении убытков независимо от смерти пациента и даже в том случае, если обстоятельства, при которых была вызвана смерть, составляют состав уголовного преступления. Такой иск может быть предъявлен в пользу жены, мужа, родителя и ребенка умершего, и присяжные могут присудить такие убытки, которые они сочтут соразмерными ущербу, проистекающему из такой смерти для тех лиц соответственно, в чьих интересах и для чьей пользы такой |81| иск предъявлен; однако такой ущерб должен представлять собой имущественный убыток, и присяжные не могут присуждать убытки в качестве solatium (197). В некоторых американских делах при оценке подлежащих присуждению убытков принималась во внимание душевная боль, вызванная травмой (198).

Однако по поводу и в отношении одного и того же предмета спора может быть подано не более одного иска, и каждый такой иск должен быть возбужден в течение двенадцати месяцев после смерти пострадавшего лица.

ГЛАВА VI. УГОЛОВНАЯ ВРАЧЕБНАЯ ХАЛАТНОСТЬ.

Всякий раз, когда смерть наступает в качестве предполагаемого следствия врачебной халатности, возникает необходимость расследовать поведение врача, чтобы определить, в какой степени его недостаток квалификации или небрежность способствовали ее наступлению. При определенных обстоятельствах, свидетельствующих о безрассудном и злостном пренебрежении человеческой жизнью, это правонарушение может составлять убийство. Разумеется, практикующий врач, который умышленно и со злым умыслом причинил смерть пациенту, был бы признан виновным в этом преступлении; но ни в коем случае обвинение в убийстве не будет принято к рассмотрению, если нет преступного лишения жизни со злым умыслом, явным или подразумеваемым. Если пациент умирает из-за недостатка надлежащей квалификации или достаточного внимания, практикующий врач виновен в непредумышленном убийстве (199). «Если тот, кто принадлежит к числу посвященных в тайны врачебного искусства, берется за излечение человека и дает ему такое лекарство, от которого тот умирает, без всякого преступного умысла и против своей воли, это не является убийством». Так говорит мой лорд Кок. Блэкстон говорит: «Это не убийство и не непредумышленное убийство, а несчастный случай, и он не подлежит уголовному наказанию». С одной стороны, мы должны быть внимательны и чрезвычайно озабочены тем, чтобы не позволять людям заниматься медициной так, чтобы играть с человеческой жизнью; а с другой стороны, мы должны остерегаться привлекать к уголовной ответственности человека, обладающего общей квалификацией, только потому, что ему не повезло в конкретном случае. Бог дает, человек лишь назначает лекарство; и лекарство, |83| которое назначает самый квалифицированный врач, может не принести ожидаемого результата; но это было бы ужасно, если бы человека привлекали к ответственности в уголовном порядке всякий раз, когда он случайно терпит неудачу в своей практике. Это было бы совершенно губительно для эффективности медицинской профессии, если бы никто не мог назначать лекарства без угрозы виселицы над головой (200).

В одно время считалось, что если лицо, не являющееся дипломированным врачом или хирургом, назначит лекарство или выполнит операцию с летальным исходом, это будет по меньшей мере непредумышленным убийством; но еще задолго до этого данная доктрина была поставлена под сомнение сэром Мэтью Хейлом (одним из величайших судей, когда-либо украшавших английскую скамью судей) (201). Теперь же, однако, как в Англии, так и в Америке твердо установлено, что не имеет никакого значения, является ли данное лицо дипломированным практикующим врачом или нет; если он, добросовестно и честно используя всю свою квалификацию для излечения пациента, проводит операцию или назначает лекарство, которые становятся причиной смерти пациента, он не виновен в непредумышленном убийстве. «Упаси Бог, — изрекает лорд Хейл, — чтобы какое-либо несчастье подобного рода делало лицо, не имеющее лицензии, виновным в убийстве или непредумышленном убийстве. Эта доктрина о том, что если кто-то умирает под рукой не имеющего лицензии врача, это является фелонией, является апокрифичной и, боюсь, призвана ублажить и польстить докторам и лицензиатам медицины; хотя она может принести пользу, заставляя людей быть осторожными и осмотрительными в том, чтобы не брать на себя слишком многое в этом опасном занятии». Броун Халлок заметил, что было бы крайне опасно допустить распространение мнения о том, что в случае неудачи операции хирург может быть привлечен к ответственности за непредумышленное убийство. А что касается проведения различия между дипломированными и недипломированными практикующими врачами, то тот же ученый судья метко заметил: «В отдаленных частях страны многие люди были бы обречены на смерть, |84| если бы недипломированным хирургам не позволялось практиковать». Или, как выразился другой судья, мы бы имели много людей из бедных слоев населения, умирающих из-за отсутствия помощи, опасаясь, что те, кто намеревается им помочь, могут потерпеть неудачу (202).

Лорд Элленборо согласен с этим правилом, но делает одно исключение. Он говорит: «Я согласен, что в этих случаях нет никакой разницы между дипломированным врачом или хирургом и лицом, действующим в качестве врача или хирурга без лицензии. В любом случае, если лицо, обладающее достаточной степенью квалификации и знаний, совершает случайную ошибку в лечении пациента, в результате которой наступает смерть, оно тем самым не виновно в непредумышленном убийстве; но если при наличии возможности получить надлежащую медицинскую помощь лицо, совершенно невежественное в науке медицины, берется назначать сильное и опасное средство больному, страдающему от болезни, и в результате применения этого опасного средства наступает смерть, то оно виновно в непредумышленном убийстве». Уэбб, трактирщик, давал большие дозы пилюль Моррисона человеку, больному оспой (203).

«Если кто-либо, будь то дипломированный или имеющий лицензию медицинский работник или нет, берется заниматься жизнью или здоровьем других людей, он обязан обладать достаточной квалификацией для выполнения задачи, за которую он берется, и он обязан относиться к своему пациенту с заботой, вниманием и усердием»; и если пациент умирает из-за отсутствия чего-либо из перечисленного, практикующий врач виновен в непредумышленном убийстве. «Каждый человек, вступающий в профессию, требующую специальной подготовки, обязуется привносить в ее осуществление разумную степень заботливости и квалификации» (204). И если медицинский работник, хотя и имеющий законную квалификацию для такой деятельности, причиняет |85| смерть человека в результате грубо неквалифицированного или грубо неосторожного использования опасного инструмента, он виновен в непредумышленном убийстве. Никто не имеет права использовать инструмент, сам по себе являющийся опасным, если только он не делает это с надлежащей степенью квалификации и осмотрительности (205). При обращении с опасным лекарственным средством необходимы достаточные знания и осторожность; если человек не знает природы используемого им препарата или проявляет грубое отсутствие заботливости при его применении, это составляет уголовную наказуемость (206). В Айове было решено, что лицо, выдающее себя за врача, которое лечит пациента добросовестно и в меру своих способностей, не несет уголовной ответственности за смерть своего пациента, вызванную назначенным им лекарством (207).

«Чтобы обосновать обвинение в непредумышленном убийстве, подсудимый должен быть виновен в преступном проступке, проистекающем либо из грубейшего невежества, либо из преступнейшего невнимания; то или другое необходимо для того, чтобы признать его виновным в той преступной небрежности и проступке, которые имеют существенное значение для установления состава непредумышленного убийства». Так сформулировал норму права лорд Элленборо по делу акушера, преданного суду по обвинению в убийстве вследствие врачебной халатности (208). Давно еще в «Зерцале» (209) говорилось: «Если врачи или хирурги берутся за излечение и не имеют в этом ни знаний, ни квалификации, или если они имеют знания, но тем не менее пренебрегают лечением, или дают то, что холодно вместо горячего, или проявляют мало заботы об этом, или пренебрегают надлежащим усердием в этом, и особенно при прижигании и отсечении конечностей, каковые действия им запрещено совершать иначе как на страх и риск своего пациента; если их пациенты умирают или теряют свои конечности, в таких случаях они являются убийцами или причинителями увечий». Судья Парк |86| дал аналогичные напутственные указания присяжным по одному из знаменитых дел Сент-Джон Лонга. «Если, — сказал его светлость, — вы полагаете, что в поведении подсудимого имели место грубое невежество или скандальная невнимательность, то вы признаете его виновным; если вы так не считаете, то ваш вердикт будет иным» (210).

Уортон считает, что позиция, занятая лордом Элленборо, зависит от честности и добросовестности практикующего врача; и что если он преследует план наглого мошенничества, закон будет иным (211).

По делу Лонга барон Гарроу сказал: «Я не делаю никаких различий между лицом, которое консультируется у самого выдающегося врача, и теми, чья нужда или чьё безумие могут привести их в любое другое место. Неважно, является ли лицо, к которому обратились за консультацией, Президентом Коллегии хирургов или самым скромным деревенским костоправом; но, будь то один или другой, он должен привносить в дело обычную квалификацию и усердие. Я придерживаюсь мнения, что если человек, обладающий хоть какой-то или совсем небольшой квалификацией, вправляет мне ногу и делает это настолько хорошо, как может, но делает плохо, он оправдан; но предположим, что человек приходит пьяным, дает мне стакан лауданума и отправляет меня на тот свет, разве это не непредумышленное убийство? И почему так? Потому что я имею право на разумную заботу и осмотрительность». В последующем деле против того же практикующего врача барон Бэйли сказал присяжным: «Я без колебаний заявляю для вашего руководства, что если человек виновен в грубой небрежности при уходе за своим пациентом после того, как он применил средство, или в грубой опрометчивости при его применении, и в результате этого наступает смерть, он подлежит осуждению за непредумышленное убийство». «Я считаю, что опрометчивости будет достаточно, чтобы квалифицировать это как непредумышленное убийство. Как, например, если у меня болит зуб, и некто берется вылечить это, применяя лауданум, и говорит: „Я понятия не имею, какое количество будет достаточным“, но дает целую чашку, которая немедленно убивает; или если лицо, назначающее порошок Джеймса, говорит: „Я понятия не имею, сколько следует принимать“, |87| и все же дает столовую ложку, которая имеет тот же эффект; такие лица, действующие с опрометчивостью, по моему мнению, виновны в непредумышленном убийстве. Уголовное преследование осуществляется в интересах общественности, и готовность пациента не может устранить правонарушение против общества» (212).