«Журнал аномальной психологии, том 10»

Первая публикация исследований такого общего характера была сделана д-ром Джеймсом Дж. Патнэмом и д-ром Джорджем А. Уотерманом в «Бостонском медицинском и хирургическом журнале» за май 1905 года под заголовком «Некоторые аспекты дифференциальной диагностики между эпилепсией и истерией». В этой статье авторы говорят: «Никто, насколько нам известно, еще не изучил с достаточной тщательностью подсознательные воспоминания эпилептиков, и, насколько мы можем судить сейчас, между ними и подсознательными состояниями истериков могут быть обнаружены более близкие сходства, чем мы сейчас предполагаем». стр. 513.

В этой статье, однако, о терапии лишь упоминается.

Вклад в наше понимание эпилептического состояния ума был сделан Юнгом под заголовком «Анализ ассоциаций эпилептика» в его работе «Диагностические ассоциативные исследования. Вклад в экспериментальную психопатологию», стр. 175 (1906).

Он обнаружил необычайное количество эмоционально окрашенных, эгоцентрических отношений. Были некоторые признаки, позволяющие предположить, что эмоциональный тон у эпилептика был необычайно устойчивым.

Первая публикация об эпилепсии, открыто написанная с психоаналитической точки зрения, принадлежит Медеру: «Сексуальность и эпилепсия». Ежегодник, 1909 г.

Медер довольно исчерпывающе рассматривает предмет, в характерной немецкой манере, но его выводы сравнительно просты. Он говорит: «Сексуальность эпилептика характеризуется преобладанием ауто- и аллоэротизма. Она сохраняет многое от инфантильной формы, но тем не менее претерпела определенное развитие, которое я называю «сексуальной поливалентностью». По какой-то неизвестной причине либидо, по-видимому, обладает аномальной интенсивностью», стр. 154.

Это важный вклад в наши знания о психическом состоянии эпилептиков, но примечательно, что ни слова не сказано о терапии.

Садгер в том же году опубликовал «Случай псевдоэпилепсии истерической, объясненный психоаналитически» (Венское клиническое обозрение, стр. 212, 1909). Но и он ничего не говорит о терапии.

Д-р Вильгельм Штекель, однако, рассматривает проблему с терапевтической точки зрения в работе «Психическое лечение эпилепсии» (Центральный журнал психоанализа, стр. 220, № 5-6, том 1).

Суть взгляда Штекеля заключается в том, что эпилептик — это подавленный преступник. Судорога является заменой преступного акта. Он категорически заявляет, что псевдоэпилепсия излечима психоаналитическими процедурами. Из трех случаев, которые он полностью проанализировал, два были излечены. Его окончательный вывод состоит из четырех пунктов: (1) Эпилепсия чаще, чем мы до сих пор думали, имеет психогенное происхождение. (2) Во всех случаях существует сильная склонность к преступности, которая невыносима для сознания. (3) Припадок является заменой правонарушения, следовательно, в конечном счете, сексуального правонарушения. (4) Псевдоэпилепсия излечима психоанализом.

Спратлинг обращает внимание «на ценность случайной судороги в определенных случаях. У некоторых пациентов припадок действует как предохранительный клапан, который, несомненно, позволяет избежать безумия... Во многих случаях судорога, по-видимому, наступает как завершение неясного (аутотоксического) цикла, который варьируется по продолжительности у разных индивидов и имеет некоторую связь с восходящим периодом folie circulaire у французов. Кажется, что специфическая причина припадка в этих случаях — это нечто, пронизывающее весь организм; нечто, что приходит и уходит; что быстро растет в интенсивности, оказывая пагубное влияние на пациента, заставляя его действовать вразрез с его нормальным состоянием, пока не будет достигнут предел и ум не потеряет свое направление и контроль. Сила торможения, будучи окончательно разрушенной, нервная буря разражается с большой силой и яростью», стр. 361.

Хотя Спратлинг имел в виду токсический агент, нельзя не поразиться тому, насколько полно его термины описывают эмоциональный взрыв.

В статье, прочитанной в Бостоне прошлой зимой, д-р Л. Пирс Кларк выдвинул мнение, что эпилептический припадок является символическим выражением желания пациента вернуться в материнское лоно (mutterleib). Судорожные движения были такими же рефлекторными и случайными актами, какие наблюдаются у младенцев или предполагаются у эмбриона. Уважение к социальным санкциям утрачено. Это, конечно, предполагает первый шаг к преступности. Кларк обнаружил, что благоприятные случаи поддаются психическому лечению, и сказал, что некоторые случаи получили значительную помощь благодаря психоанализу. Я не уверен, утверждает ли он, что вылечил какой-либо конкретный случай псевдоэпилепсии или эпилептиформных припадков с помощью психоанализа. Представляя некоторые из моих собственных случаев, позвольте мне начать с того, который, безусловно, не был полным успехом, но, тем не менее, получил значительную помощь благодаря психоанализу.

Этот случай касается молодой девушки 14 лет, без известной наследственной предрасположенности. Ее первые припадки произошли около года назад в форме обмороков. Впоследствии за ними последовали судороги. Во время судорог пациентка билась, дергая ногами и царапая грудь. Эти судорожные движения через некоторое время прекращались и сменялись глубоким сном, после которого пациентка просыпалась без всяких воспоминаний о том, что произошло.

Было обнаружено, что во время судорог пациентке казалось, будто ее преследует черноликая фигура с когтеобразными руками, имеющими своеобразную форму, как у ее отца.

Дальнейшее расследование показало, что ее отец напивался и действительно гонялся за ней, иногда выгоняя ее из дома. Она иногда раздевала отца и укладывала его в постель. Однажды, когда она снимала с него обувь, он, когда она наклонилась над ним, ударил ее ногой в нижнюю часть живота. Это было как раз перед тем, как развились судороги. Обмороки произошли вскоре после того, как она впервые увидела отца обнаженным. Образ его наготы настолько расстроил ее, постоянно всплывая в уме, что она предприняла самые отчаянные попытки подавить его, в конечном итоге частично преуспев. Говоря об отце, она сказала: «Каждый раз, когда я думаю о нем, мне хочется упасть в припадок. О! Это заставляет меня чувствовать себя ужасно».

Отец также ударил ее ногой в грудь, что, возможно, частично объясняет царапанье.

В свете этого знания судорожные движения становятся немного более понятными. Это тщетные попытки убежать. Это частичные движения бегства.

Крики, которые иногда начинали и сопровождали судороги вначале, впоследствии стали достаточно членораздельными, чтобы их можно было понять как призывы «Мама, мама, мама».

Было обнаружено, что когда отец гонялся за ней по дому в пьяной ярости, она звала мать в неистовом страхе. Здесь, по-видимому, кроется смысл призыва, предшествующего судорогам.

При очень коротком психоаналитическом лечении пациентка показала заметное улучшение. Ее припадки стали гораздо менее сильными и гораздо более редкими. Она смогла в значительной степени контролировать их. В конце концов она стала настолько здоровой, что можно было сказать, что она практически выздоровела.

По-видимому, здесь нет и намека на подавленный преступный комплекс. Но немного более глубокий анализ, однако, предполагает его. Первый припадок, который был в форме обморока, произошел при следующих обстоятельствах. Пациентка была на похоронах отца своей лучшей подруги. Когда она смотрела на мертвое тело отца подруги, ей в голову пришла мысль: «Он был таким хорошим, а теперь он мертв, в то время как мой отец, который такой плохой, все еще жив. Я хочу, чтобы он был мертв». Вскоре после этого она упала в обморок.

Было несколько причин, казалось бы, адекватных, для неполного успеха в этом случае. Во-первых, пациентка была в этой стране всего несколько лет и говорила на очень ломаном английском. Она русская еврейка. Очевидно, это было очень большим барьером для понимания. Во-вторых, было почти невозможно изменить условия дома, хотя социальная служба сотворила чудеса в этом случае. Отец продолжал напиваться, и один из последних ее теперь редких припадков произошел по его возвращении из тюрьмы. Пациентка ужасно боялась, как бы отец не узнал, что знание о его правонарушении было обнаружено через нее.

Не последней из причин, препятствующих полному успеху, было короткое время, возможное для психоаналитического лечения. Пациентку видели только три недели. Поскольку время, необходимое для психоанализа, варьируется в зависимости от конкретного пациента, ясно, что этого времени было бы слишком мало, чтобы позволить молодой девушке, только недавно приехавшей из России, понять или преодолеть сопротивление. То, что лечение было настолько успешным, насколько это было возможно, возможно, обнадеживает надежду на то, что подходящие случаи при благоприятных условиях могут быть излечены.

Следующий случай — это случай, когда диагноз лежал между истерией и эпилепсией. Симптомы были следующими: у пациентки были припадки, во время которых она теряла сознание, задыхалась, и слюна текла изо рта. Она также прикусывала язык. Она становилась жесткой, глаза остекленели, и она оставалась уставшей и слабой. Эти припадки были впервые замечены около пяти лет назад. С тех пор у нее было около пяти подобных припадков, последние три из которых произошли в течение пяти месяцев. Последние два были с разницей в один день и напугали ее настолько, что она пришла в больницу. В возрасте восьми или девяти лет она сказала, что у нее были вспышки безмолвия и мысль, которую она не может определить, как о лошади или человеке. Она никогда не теряла сознание и не прикусывала язык. После ее первых менструаций эти вспышки безмолвия и мысли приходили только в это время. В возрасте двух лет пациентка сказала, что упала с лестницы и ударилась головой. Она сказала, что была без сознания двадцать четыре часа.

В результате психоанализа были выяснены следующие факты. Пациентка была очень чувствительным ребенком, чрезвычайно отзывчивым к окружающей среде. Она также была упрямой и своевольной, временами. Она была замкнутой и способной к сильному подавлению. Когда ей было около трех или четырех лет, она помнит, как видела в Библии картинку Дьявола на белой лошади. Это заставляло ее содрогаться, но также вызывало своего рода непреодолимое очарование. Позже, когда ей было семь или восемь лет, это приходило ей в голову даже в школе и заставляло ее чувствовать себя настолько плохо, что она клала голову на руки. Но она никогда никому не рассказывала, что ее беспокоило, и выбрасывала это из головы. Она полностью верила своей матери, когда та говорила ей, что Дьявол придет и заберет ее, если она будет делать что-то плохое.

Примерно в возрасте десяти или одиннадцати лет она начала общаться с девочкой, которая была намного старше ее. Она часто навещала эту девочку и проводила с ней ночь, а та, в свою очередь, бывала у нее дома. Таким образом, они довольно часто проводили ночь вместе. Вскоре девочка захотела мастурбировать ее, и хотя она поначалу отвергала ее ухаживания, в конце концов она позволила это, потому что ей сказали, что ее будут считать странной, если она не будет делать этого, как другие девочки, и что им это нравится. Она, однако, никогда не получала никакого удовольствия от этой практики и оставалась совершенно пассивной. Она думала, что если ее подруге это нравится и это не причиняет ей вреда, она должна позволить ей получить удовольствие. Она никогда не рассказывала об этом.

У пациентки теперь начались то, что она называла «приступами пристального взгляда». Они никогда не длились дольше секунды или около того, и их никогда не наблюдали. Она тщательно скрывала их. Как раз перед тем, как у пациентки начались менструации, что было, когда ей было около четырнадцати лет, она заметила, что на следующий день после того, как она была с девочкой, которая мастурбировала ее, у нее была ужасная головная боль. Затем она вспомнила, что долгое время это было так, хотя она никогда раньше не связывала головные боли с мастурбацией. Она немедленно прекратила эту практику и никогда не позволяла ее возобновить.

После начала менструаций приступы пристального взгляда стали группироваться и приходили только во время ее периодов. Но их стало больше. У нее могло быть несколько за один день. Они все еще не были достаточно заметными, чтобы их можно было заметить. Примерно в это время она пережила ужасный испуг. Она стояла на коленях рядом с матерью, слушая историю, когда ей показалось, что она увидела женское лицо, смотрящее на нее через плечо матери. Она онемела от ужаса. Это не было замечено, и она не рассказала. Примерно в это же время у нее был еще один испуг. Она училась однажды вечером за обеденным столом, когда увидела лицо, заглядывающее в окно. Она закричала и продолжала кричать, но в конце концов смогла рассказать, что видела, как кто-то заглядывает в окно. Отец вывел ее и показал, что этого не может быть, потому что на земле, покрытой снегом, не было следов. Она, однако, не хотела или не могла перестать плакать и продолжала это всю ночь, сказала она. Как раз перед менструацией она занималась лунатизмом. Она встала однажды ночью и пошла к матери и сказала, что ей нужно ей что-то рассказать. Мать пыталась заставить ее сказать, что это, но не смогла и увидела, что ее дочь спит. Она продолжала говорить: «ты знаешь, что это». Мать не осмелилась разбудить ее и в конце концов тихо уложила обратно в постель. На следующее утро она ничего не помнила о том, что произошло.

Когда пациентке было около шестнадцати лет, она вышла замуж. Ее муж не хотел детей и практиковал coitus interruptus, но она все равно забеременела и сделала аборт. Хотя c.i. продолжал практиковаться, она снова забеременела, и на этот раз у нее родилась дочь. Последовали еще четыре года c.i. Все это время у пациентки были приступы пристального взгляда, но их никогда не замечали, и она никогда не рассказывала, даже своей матери. Затем, как гром среди ясного неба, пришла трагедия.

Она снова была беременна и гостила у матери, ожидая мужа на воскресенье, когда получила письмо, в котором говорилось, что он оставил ее и ушел к другой женщине. Когда она прочитала письмо, она потеряла сознание.

Затем последовало ужасное время. Из ненависти к мужу и из страха, что она не сможет заботиться о своем ребенке, она сделала еще один аборт. На этот раз она чуть не умерла из-за того, что впоследствии не получила надлежащего медицинского ухода, но в конце концов выздоровела и жила жизнью лихорадочной активности и ненависти.

Во время замужества она была совершенно холодна в отношении полового акта. Подруга сказала ей, что она упустила важный опыт брака. Примерно через год после того, как муж оставил ее, она встретила мужчину, который взволновал ее до глубины души, и подумала: «это то, что имела в виду моя подруга». Этот мужчина проявил к ней некоторое внимание, и она сознательно решила соблазнить его. Вскоре ей это удалось, и хотя он был безумно влюблен в нее и хотел жениться, она твердо отказалась на том основании, что не любит его, но была его любовницей в течение двух или трех лет. В это время ее приступы пристального взгляда, по-видимому, были сведены к минимуму, но я не могу утверждать, что они исчезли.

Затем она встретила мужчину, который стал ее вторым мужем. Она отказалась выйти замуж за своего любовника, потому что не «любила» его. Теперь она полностью бросила его и, получив развод от мужа на основании оставления, вышла замуж.

Она была счастлива около полутора лет, когда ее муж переехал на сельский перекресток рядом с «отелем» (баром). Здесь он начал сильно пить и сожительствовать с проститутками. В течение трех лет она отбивалась от мужа, боясь заражения. В это время у нее не было половых сношений. В это время начались приступы потери сознания. Однажды ночью она была одна, пока муж был на кутеже, когда пережила ужасный испуг, увидев мужчину, пытающегося пробраться в окно. Это, вероятно, было галлюцинаторным, так как ничего из этого не вышло. Но с этого времени она была подвержена припадкам, во время которых теряла сознание, у нее были судороги, пена изо рта, и она сильно прикусывала язык.

В конце концов, однако, через три года ее терпение лопнуло, и она сказала мужу, что если он не остановится, она уйдет от него. Эта угроза, по-видимому, привела его в чувство, и он полностью исправился. Но ее любовь к нему умерла. И хотя теперь она позволила возобновить супружеские отношения, она с этого времени оставалась абсолютно холодной. Ее муж тоже теперь страдал от преждевременной эякуляции. Таким образом, с точки зрения как «страсти», так и «любви», пациентка не была удовлетворена. Ее припадки участились по количеству и силе, приходя теперь в любое время, не ограничиваясь менструальным периодом, как вначале, и приходя как днем, так и ночью.

В этой пациентке мы имеем представленными точки зрения как Штекеля, так и Кларка. Пациентка убедительно показала свою способность к преступным действиям. Она также иллюстрирует тягу к возвращению к матери. Утром того дня, когда у нее был первый припадок, во время которого она прикусила язык, она проезжала через город, где жила ее мать, и подумала: «О, если бы я могла только поехать к матери». Но, вспомнив, что обещала своему адвокату прожить год с мужем, она поехала дальше. О сексуальном характере ее конфликтов никаких дальнейших комментариев не требуется.

Здесь, следовательно, мы имеем естественную историю чего? Истерии? или эпилепсии? На этот вопрос я не буду пытаться ответить. Но каков был терапевтический результат психоанализа? На этот вопрос я могу ответить.

За шесть месяцев, в течение которых продолжался анализ, у пациентки не было припадков, во время которых у нее были бы судороги, пена изо рта или прикусывание языка. У нее было только три приступа, во время которых она теряла сознание, и они были легкими. Последний был описан дочерью. Она сказала, что это было похоже на обморок; что ее мать была в нем только короткое время; что у нее не было ни одного из симптомов, которые были раньше; и она была в порядке вскоре после этого, без плохих последствий. Она добавила, что с тех пор, как ее мать стала приходить в больницу, она настолько улучшилась, что они теперь не думают о ней как о больной. Плохие чувства уменьшились настолько по количеству и интенсивности, что стали почти незначительными. Семейные отношения настолько улучшились, что муж и жена практически едины в своих целях. Социальные отношения также улучшились до такой степени, что пациентка смогла предотвратить разрушение дома подруги, и в своей церкви она является активным работником в ряде комитетов. Она сейчас делает все возможное, чтобы правильно начать жизнь своей дочери. Пациентка считает, что практически выздоровела.

Следующий случай, который я хочу представить на ваше рассмотрение, — это случай молодого человека двадцати шести лет. Его привезли в отделение скорой помощи больницы однажды вечером прошлым летом, страдающего от судорог. У него продолжались судороги всю ночь, и потребовалось до пяти интернов, чтобы удерживать его в покое. Эти судороги, казалось, имели достаточно цели, чтобы оправдать диагноз истерии, поэтому на следующее утро его направили ко мне.

«В прошлую среду вечером, — сказал он, — я ужинал с клиентом в отеле Торндайк. Я начал чувствовать себя плохо, пошел в туалет и меня вырвало. Затем я вернулся, взял своего друга и направился в аптеку на Парк-сквер, чтобы купить хинин. Но прежде чем я далеко ушел, я начал дрожать и трястись, и я знал, что хинину требуется два или три часа, чтобы подействовать, поэтому я направился обратно в отель, чтобы снять номер. Свободных номеров не было, поэтому я сказал: «возьми такси и отвези меня в больницу». Я потерял способность пользоваться ногами на ступеньках, и им пришлось нести меня. В этом припадке я был более или менее в сознании все время». О чем вы думали в такси, спросил я. «Я не знаю. Я чувствовал, как будто хочу на что-то прыгнуть и что-то схватить». Вы не можете вспомнить, что было у вас в уме, продолжил я. «Только то, что я вам сказал», — ответил он. Лягте, закройте глаза и представьте себя снова в такси, попросил я. Теперь скажите мне, что вы видите. Через мгновение он сказал: «Я вижу пламя». Что еще вы видите? «Ничего, только пламя. Я чувствую, как будто хочу прыгнуть в огонь». Вы видели пламя в такси, спросил я. «Да, это было то, на что я хотел прыгнуть». В этот момент пациент вздрогнул. Что вы увидели тогда, спросил я. «В пламени что-то есть, объект, я не знаю, что это. Это может быть вещь или человек. Я чувствую, как будто хочу схватить объект». В этот момент пациент совершил яростный прыжок в воздух, а затем опустился обратно расслабленным. Что вы увидели, спросил я. «Этот объект. Казалось, он притягивает меня». Вы не можете сказать, что это, сказал я. «Нет. Но это кажется почти как человек. Кажется, как будто я вижу руку». Что еще вы видите? «Руки, кажется, манят меня». Это человек тогда? Это мужчина или женщина? «Я не знаю. Я не могу разобрать». Посмотрите. «Это женщина. Я вижу теперь». Это кто-то, кого вы знаете? «Нет, я не вижу лица». Что вы видите? «Просто женщина, стоящая в пламени, с распростертыми руками, как будто умоляющая меня прийти. Я чувствую тоску, как будто должен прыгнуть и схватить ее». Пациент слегка напрягся и совершил своего рода прыжок с кушетки, а затем опустился обратно, дыша немного тяжелее. Что вы увидели, спросил я. «Я думал, она манит меня прийти». Вы можете видеть, кто это теперь? «Нет. Лицо пустое». Посмотрите еще раз и посмотрите, не можете ли вы сказать, кто это. Что вы видите? «Я не могу сказать. Я вижу несколько лиц, которые приходят и уходят». Вы узнаете их? «Да. Первое — моей маленькой девочки; затем я вижу свою бывшую возлюбленную; затем я вижу лицо своей жены».

Постепенно от пациента была получена следующая история. Его мать умерла, когда ему было семь лет, и его отец женился снова менее чем через год. Бывшая возлюбленная была сводной сестрой его мачехи, которая приехала жить в их дом, потому что школы были лучше. Он увлекся этой девушкой, и его мачеха делала все возможное, чтобы поощрить его чувство, так как думала, что это будет хорошая пара. Видение его возлюбленной в пламени было основано на реальном событии. Она однажды сидела перед камином, когда выпало горящее полено, и он прыгнул, чтобы оттащить ее, и на мгновение прижал ее к себе.

В конце концов, однако, он полностью разорвал все отношения с девушкой. Причина кажется вполне адекватной. Почему вы не женились, спросил я. Он ответил: «мы поссорились, и я оставил ее. Мне не нравилась ее мораль. Она гуляла с другими мужчинами и имела с ними связь. Я видел, как она однажды ночью ушла в лес с другим парнем, и однажды на пляже Солсбери я видел, как она вошла в отель с мужчиной и зарегистрировалась как его жена».

Примерно через год после этого пациент начал встречаться с другой девушкой, скорее в попытке вытеснить образ своей первой любви из головы, чем потому, что он снова влюбился. Год спустя они поженились. С самого начала его семейная жизнь не была полностью счастливой. Более или менее бессознательно он начал сожалеть об упущенных возможностях. Он был коммивояжером, и вскоре после свадьбы его маршрут был расширен, что требовало его отсутствия дома по месяцу за раз. В этих поездках он становился чрезвычайно одиноким, особенно потому, что твердо отказывался ходить с другими коммивояжерами и проводить ночь так, как они часто делали. Один из его маршрутов привел его в Вирджинию, и он сказал, что вернулся из Нью-Йорка по пути туда только ради того, чтобы провести ночь с женой. Однажды в Нью-Йорке он изменил жене и по этому случаю заразился гонореей. Это, однако, был единственный раз, когда у него были внебрачные сексуальные отношения, сказал он.

Как раз перед тем, как начались его припадки, что было около четырех лет назад, врач его жены сказал ему, что для нее будет невозможно иметь больше детей, так как она страдает от болезни сердца. Для него это означало отказ от coitus. Затем, бессознательно, он начал мечтать об Анне, своей первой любви. Он сожалел больше, чем когда-либо, что не воспользовался своими прежними возможностями, и бессознательно заигрывал с мыслью оставить жену. Как раз в это время начались его припадки.

По мере того как анализ прогрессировал, его припадки уменьшались и вскоре исчезли. Постепенно образ жены полностью овладел его умом, и образ Анны исчез. Ближе к концу анализа, когда он лежал на кушетке с закрытыми глазами, он увидел Анну в пламени и почувствовал тоску, но не настолько сильную, чтобы привести к каким-либо импульсивным движениям. Как вы думаете, что все это может означать, спросил я. «Я не знаю, — ответил он, — это может означать, что я все еще забочусь об Анне и что если я дам себе волю, это разрушит мой дом». С его полным осознанием значения этой символизации предполагалось, что он излечен.

Семь месяцев спустя я вместе с коллегой навестил своего бывшего пациента, и он сказал мне, что с момента нашей последней встречи у него не было ни минуты недомогания. Он сообщил, что, хотя мысли об Анне иногда и приходили ему в голову, они никогда не беспокоили его и не отвлекали от других дел. Его дела в бизнесе шли успешно, и я видел все признаки счастливой семейной жизни.

Этот случай заслуживает рассмотрения по ряду причин. Во-первых, приступы были излечены с помощью психоанализа. Никто, кто видел связь между символическими образами и судорожными движениями, не мог не заметить причинно-следственную связь между ними. Уменьшение силы и частоты судорожных движений по мере того, как росло осознанное понимание смысла психических символических образов, также было совершенно убедительным доказательством терапевтической ценности анализа. Вопрос о стойкости выздоровления, конечно, остается открытым, поскольку семь месяцев — слишком короткий срок для полной уверенности.

Сравнение этого случая с непосредственно предшествующим ему вызывает очень интересный вопрос. Почему этот пациент, по-видимому, полностью излечился, а другой — нет? Можно отметить несколько причин. Этот пациент гораздо моложе. Он никогда не испытывал подобных психических перегрузок. Его недуг был кратковременным. Но, прежде всего, поскольку он был успешен в своем деле, он был успешен и в своей сублимации. Здесь кроется необходимое условие успешного психоанализа: способность и возможность для успешной сублимации. Если они присутствуют, прогноз благоприятен.

Интересно также сравнить результаты этого случая с утверждениями Кларка и Штекеля. Трудно увидеть какие-либо признаки определенной преступной наклонности. Поскольку искушение вернуться к своей первой любви является признаком склонности к регрессии и эротизму в целом, пациент демонстрирует то, что Кларк называл желанием вернуться к «материнскому телу». Однако этот случай не очень важен для взглядов Кларка или Штекеля, так как анализ был относительно поверхностным, и неизвестно, что мог бы выявить более тщательный анализ. С точки зрения поверхностности, однако, случай важен, поскольку он подчеркивает взгляд Тейлора на ценность модифицированного анализа. Пациент был осмотрен всего пять раз.

На основании этого и ряда других подобных случаев я хотел бы предположить, с описательной точки зрения, что эпилептиформный припадок по своей природе является оргазмом. Оргазм — это внезапный, взрывной разряд нервной энергии, доведенной до точки срыва нервного напряжения. Я хотел бы обобщить идею оргазма. Обычно, конечно, она ограничивается сексуальной сферой. В последнем описанном мной случае мне кажется вполне ясным, что взрывные действия, судорожноподобные импульсы были тесно связаны в сознании пациента с сексуальными идеями. То, что они были заменителями нормальной разрядки сексуального напряжения, мне также кажется ясным. Эта идея, возможно, станет более убедительной, если я добавлю факт, о котором заявил пациент: его последний приступ начался, когда он увидел привлекательную девушку, сидевшую за соседним столиком в отеле «Торндайк», которая заставила его мечтать об Анне, потому что она была так на нее похожа.

Второй описанный мной случай также, по-видимому, легко поддается этой концепции. Здесь мы больше знаем о самом раннем детстве пациента и можем легко представить, что существовала особая предрасположенность к той форме, которую приняли симптомы. Это, однако, не противоречит описательной ценности вышеприведенной концепции. Тот факт, что эпилептиформные припадки не происходили до тех пор, пока не были испытаны настоящие сексуальные оргазмы, придает вес концепции, которую я здесь представляю. Первый случай не столь ясен. Это отчасти связано с тем, что было невозможно провести что-либо похожее на полный анализ. Но он не показывает ничего противоречащего этой концепции и, действительно, имеет некоторую небольшую ценность в качестве дополнительного доказательства в пользу этой концепции, поскольку первоначальная травма состояла в ударе ногой в область гениталий, нанесенном отцом.

Эта концепция не противоречит идеям Штекеля или Кларка, а скорее дополняет их. Сущность преступного акта заключается в его несдержанном агрессивном характере. С этой точки зрения, все, что мешает разрядке либидо, должно нести последствия. Это также согласуется с Кларком, только его идея кажется мне, пожалуй, слишком пассивной, чтобы полностью описать динамическое качество приступа.

Здесь, как и при истерии, терапевтический эффект анализа зависит от возможности сублимации. Три случая, которые я привел в некоторых подробностях, могут быть легко расположены в определенном порядке. Последний случай, имеющий наилучшие шансы для сублимации, показывает наилучшие результаты.

О ГЕНЕЗИСЕ И ЗНАЧЕНИИ ТИКОВ

МЕЙЕР СОЛОМОН, ДОКТОР МЕДИЦИНЫ Адъюнкт-невролог, больница Маймонида, Чикаго

Проблема генезиса и значения странных проявлений, которые мы находим в том своеобразном расстройстве, которое носит общепринятое название тиков, действительно трудна для решения. Аналитическая и генетическая точка зрения, лишь сравнительно недавно принятая в области неврологии и психиатрии, находит все более широкое применение. Проблемы в неврологии и психиатрии, которые все еще громко взывают к решению и рациональному объяснению, действительно многочисленны. Некоторые из этих вопросов настолько озадачивают, что порой кажутся почти недоступными для человеческого разума. Тем не менее, с настойчивостью и духом «не сдавай корабль», глубоко внушенным нам, и с тем неукротимым духом исследования и изысканий, рожденным оптимизмом и любопытством, мы можем ожидать, что многие из этих проблем, которые сейчас кажутся нам безнадежно неразрешимыми, постепенно будут спасены из неопределенных вод спекуляций и теоретизирования и вынесены на более твердые берега и землю познаваемого и известного. Если наши теории будут лишь слегка приправлены должной примесью той здравой самокритики, которая приходит от длительного и серьезного размышления и обсуждения, и если результаты наблюдений и исследований будут представлены в поддержку этих теорий, то нам не нужно колебаться в предоставлении свободы для теоретизирования и спекуляций. Давайте также помнить, что несостоятельные теории или точки зрения не остаются навсегда, но, просуществовав некоторое время, уступают место тому, что более здраво, более осязаемо, более близко к истине, которая, конечно, всегда достигается лишь приблизительно. Если поэтому теория, которую я намерен представить на ваше рассмотрение, может показаться на первый взгляд надуманной и неподтвержденной, я прошу вас помнить, что в области, где сравнительно мало известно с абсолютной уверенностью, нам следует принимать во внимание все теории или выводы, которые могут быть предложены, поскольку, даже если они не содержат всей истины, они могут, возможно, содержать определенные зачатки истины, которые могут внести, пусть даже незначительный, вклад в окончательное решение рассматриваемой проблемы.

С этими краткими вступительными замечаниями я немедленно перейду к обсуждению генезиса и значения тиков.

Я могу сразу сказать, что это не просто теоретическое и чисто академическое положение, не имеющее практического значения в плане прогноза и лечения. Напротив, реальное понимание природы, происхождения и значимости тиков имеет решающее значение для обеспечения нам правильных позиций и ориентации в отношении профилактики, прогноза и излечения этого состояния.

Мне нет нужды вдаваться здесь в описание характеристик тиков. Я могу лишь упомянуть, что тики имеют два аспекта — психический и физический. Иными словами, это психоневроз. Характерное психическое состояние — это состояние сомнения, нерешительности, неадекватности, беспокойства, напряжения, дискомфорта и неудовлетворенности, которое более или менее неутолимо, неудержимо и неконтролируемо, пока не находит выхода в довольно взрывной серии двигательных выражений, которые, так сказать, являются предохранительным клапаном для своеобразного чувства напряжения и дискомфорта, которое испытывал индивид, и которое сопровождается чувством облегчения, удовлетворения и относительной степени комфорта и душевного покоя. Психическое несовершенство (Шарко) страдающего тиком — это полиморфный психический дефект (Бриссо, Меж и Фендель), характеризующийся психическим инфантилизмом; ибо страдающие тиками, как и другие психоневротики, подобны большим детям. У них ум детей в отношении эмоционального склада.

Психическое состояние страдающих тиками особенно характеризуется несовершенством или слабостью воли, определенной степенью психической нестабильности и отсутствием тормозного контроля над желаниями, склонностями, деятельностью и двигательными выражениями индивида, этот дефект закладывает основу для импульсов и навязчивых состояний, а также для истерических, так называемых неврастенических, ипохондрических, депрессивных и так называемых реакций при dementia praecox. Тикозное движение является символом психического дефекта или дегенерации или нестабильности.

Более ранние исследователи были ответственны за дифференциацию тиков от других состояний, таких как хорея Сиденгама, хорея Гентингтона, спазмы, стереотипии, привычные движения, миоклонии и другие родственные состояния. Именно благодаря их пионерской работе тики были признаны определенной и отчетливой клинической единицей. Процесс расчленения этих различных движений и их дифференциации друг от друга невозможно переоценить. Среди тех, кто внес наибольший вклад в этот предмет, можно упомянуть Маньяна и его учеников, особенно Сори и Легрена, Жиля де ла Туретта, Летюлля, Гинона, Нуара, Питра, Крюше, Грассе, Труссо, Шарко, Бриссо, Межа и Фенделя. Хотя Труссо признавал, что страдающий тиком психически ненормален, именно Шарко первым обратил определенное внимание на психическое происхождение этого состояния и на тот факт, что тик действительно является психическим расстройством, психоневрозом, психомоторной реакцией. Его примеру впоследствии последовали Бриссо и ученики последнего Меж и Фендель, причем эти два автора дали нам исчерпывающее обсуждение предмета в своем известном классическом труде. [1] Совсем недавно фрейдистская школа попыталась докопаться до корней дерева, которое в конечном итоге пускает свои ветви под видом тиков.

[1] Тики и их лечение. Английский перевод С. А. К. Уилсона. Нью-Йорк, 1907. Эта книга содержит обширную библиографию.

ВЗГЛЯДЫ ФРАНЦУЗСКОЙ ШКОЛЫ

Обычную концепцию тиков, как она изложена Бриссо, Межем и Фенделем[1], можно сформулировать следующим образом: тикозные движения — это физиологические акты, которые изначально носили функциональный и целенаправленный характер, но стали привычками, по-видимому, бесцельными и бессмысленными. Двигательная реакция является результатом какого-либо внешнего стимула или идеи (нормальной или ненормальной), или того и другого вместе, что первоначально было необходимо для производства тикозного движения, которое впоследствии стало привычным и автоматическим и, вследствие повторения, выполнялось даже при отсутствии внешнего стимула или идеи, без видимой цели или смысла. Сначала лишь немногим более чем целенаправленные привычные движения, они в конечном итоге стали неудержимыми актами, которые искали выражения, которые были мало подконтрольны воле, которые происходили приступами, варьирующимися по частоте, продолжительности и тяжести, которые уменьшались при отвлечении внимания и обычно прекращались во время сна, которые увеличивались по частоте, продолжительности и тяжести при утомлении, эмоциональном расстройстве, душевном беспокойстве, конфликте и напряжении, в то время как отсутствие торможения и силы воли, отсутствие самоконтроля было доминирующим психическим состоянием, ведущим к чувствам недостаточности, сомнения, нерешительности и неспособности, и создающим основу для психастенических реакций в форме болезненных импульсов и навязчивых состояний, а также для истерических, так называемых неврастенических и других болезненных психических тенденций.

Врожденное или приобретенное невропатическое и психопатическое состояние является базовым условием, которое подготавливает почву.

Рассматривая двигательный симптом, мы можем сказать, что это лишь патологическая привычка, которая, однако, склонна вести к тенденции к возникновению или порождению все большего числа таких патологических привычек.

Характерными для тиков можно назвать их осознанность до и после, но не во время их выполнения, их характер беспорядочных функциональных актов, их порывистое, непреодолимое требование выполнения, предшествующее желание и последующее удовлетворение.

Этиологию тиков, как она изложена Межем и Фенделем, можно подытожить, заявив, что они наиболее часто встречаются у молодых субъектов, реже у дикарей и животных, чем у цивилизованных людей; существует психическая предрасположенность, основанная на наследственности (подобной или неподобной невропатии или психопатии), на которой Шарко делал большой акцент; подражание (особенно у молодых) играет роль, как и мозговое утомление (эмоции, душевное расстройство и беспокойство) и праздность, с частой возбуждающей причиной в виде внешнего или внутреннего стимула или идеи, что является объяснением происхождения, источника, ситуации и формы тика или тиков, присутствующих в любом конкретном случае.

Разрозненные упоминания об эмоциональном шоке, действующем как возможная возбуждающая причина тиков, как иногда и навязчивых состояний, можно найти в литературе. Дюпре[2] делал такие ссылки. Сами Меж и Фендель[3] делают заявление, что «страх может вызвать защитное движение, которое сохраняется как тик после того, как возбуждающая причина исчезла». Они также заявляют, что «у страдающих тиками импульс искать ощущение является обычным, а также повторять до излишества функциональный акт».

[2] Soc. de Neur. de Paris, 18 апреля 1901 г., цитируется по Межу и Фенделю, стр. 54 английского перевода (ссылка 1).

[3] Там же, стр. 62.

Бреслер[4] обратил внимание на тот факт, что движения носят характер защитных и охранительных движений выражения и мимики и первоначально являются реакцией на какой-либо внешний раздражитель или результатом какой-либо идеи, и он предложил для них название «mimische Krampfneurose» (мимический спастический невроз). Это в некоторой степени родственно теории истерии Брейера и Фрейда.

[4] Цитируется по Межу и Фенделю, там же, стр. 267.

Объектом тика является некая воображаемая цель, влияние воли всегда присутствует в начале, хотя позже оно может отсутствовать. Тики имеют корковое происхождение, будучи координированными и синергичными, клоническими или иногда тоническими[*] мышечными движениями, физиологически, а не анатомически сгруппированными, преднамеренными, целенаправленными, аномальной интенсивности, по-видимому, беспричинными и несвоевременными.

[*] Крюше возражает против того, чтобы называть эти тонические реакции тиками.

Недостаточность торможения является причиной начала и сохранения вредных привычек и тиков.

Тик — это признак дегенерации, в биологическом и эволюционном смысле, при наличии дегенеративной невропатической и психопатической основы, как упоминалось ранее, хотя часто и латентной.

Maladie des tics (болезнь тиков) — это лишь крайняя форма.

Начало, как правило, коварное, с тенденцией к распространению.

Могут происходить спонтанные излечения, в то время как болезнь Жиля де ла Туретта — это лишь крайняя форма состояния, при котором антагонистические жесты часто принимаются пациентом, чтобы адаптироваться и прийти в состояние покоя.

Это, как я вижу ситуацию, настолько далеко, насколько французские исследователи этого предмета (включая Бриссо, Межа и Фенделя и даже Жане) позволили себе зайти. И, по моему мнению, их наблюдения и выводы кажутся вполне точными.

ВЗГЛЯДЫ ФРЕЙДИСТСКОЙ ШКОЛЫ

В последнее время фрейдистская школа стремилась проникнуть глубже в ядро проблемы и решить ее. Фрейд разграничил то, что он называет неврозом навязчивых состояний (Zwangsneurosis), который классифицируется французами как психастения, а другими — как неврастения. Фрейдисты рассматривают это как отдельный невроз, иногда осложненный неврастеническими или истерическими симптомами. Характерным симптомом является чувство принуждения. Симптомы могут быть двигательными (навязчивые действия, импульсы), сенсорными (навязчивые галлюцинации или ощущения), идеаторными (навязчивые идеи) и аффективными (навязчивые эмоции, особенно сомнение и страх). В этом состоянии мы обнаруживаем, что определенным мыслям придается чрезмерная психическая значимость. Навязчивые идеи характеризуются диссоциацией от основной личности. Таким образом, они существуют в бессознательном. Первоначальные бессознательные психические процессы вызвали путем вытеснения избыток психической значимости для этих мыслей. Эрнест Джонс[5] утверждает, что Фрейд обнаружил в своей работе по психоанализу, что навязчивые идеи символически представляют возвращение самообвинений древнего, инфантильного и раннего детского происхождения, которые были вытеснены и погребены до тех пор, пока не появилась навязчивая идея. «Они всегда относятся к активным сексуальным проявлениям или склонностям»; и, как далее объясняет Джонс, «рано в жизни происходит преувеличенный разрыв между инстинктами ненависти и любви, и конфликт и антагонизм между ними доминируют в самых важных реакциях человека. Фундаментальное состояние сомнения, неспособность к решению, проистекает из этого парализующего сомнения. Пациент колеблется между двумя состояниями: неспособностью действовать (когда он хочет) и обязанностью действовать (когда он не хочет). Симптом символизирует конфликтующие силы. Они не сливаются, как при истерии, в компромиссное образование, а приходят к раздельному и чередующемуся выражению; один набор проявлений, следовательно, символизирует вытесненные силы, другой — вытесняющие».

[5] См. его статью «Лечение психоневрозов» в книге Уайта и Джеллиффа «Современное лечение нервных и психических заболеваний», том I, стр. 408-409.

Говоря прямо, фрейдисты утверждают, что навязчивые идеи являются символическими представлениями вытесненных сексуальных действий и склонностей инфантильного и раннего детского происхождения. Следует помнить, что фрейдисты используют термин «сексуальный» в очень широком смысле, включая в него самые косвенные и отдаленные физические, психические и моральные отголоски, сознательные или «бессознательные», отношений между полами. Сексуальный импульс здесь мыслится как имеющий инцестуозные, бисексуальные и полиморфно-извращенные сексуальные тенденции. Слово «сексуальный» используется не только как синоним любви, но практически все эмоциональные порывы, все чувства, вся аффективность, все влечения и телесные движения классифицируются некоторыми членами фрейдистской школы как сексуальные. Эту последнюю интерпретацию и расширение коннотации, обычно придаваемой нами термину «сексуальный», мы, безусловно, не имеем права давать.

Кларк из Нью-Йорка — автор, который довел фрейдистскую идею до ее окончательного вывода. Я имею в виду его серию из трех статей[6] в Medical Record и обращаю особое внимание на его последнюю (третью) статью, в которой он полностью разработал свою теорию значения тиков.[*]

[6] Его три статьи, которые появились в Medical Record, Нью-Йорк, в выпусках от 7 и 8 февраля и 8 марта 1914 года, называются: (1) «Некоторые наблюдения об этиологии психической кривошеи», (2) «Дальнейшее изучение психической кривошеи как психоневроза» и (3) «Замечания о психическом инфантилизме при тикозном неврозе». Четвертая статья Кларка о тиках появилась в Medical Record от 30 января 1915 года.

[*] Дж. Садгер также пришел к аналогичным выводам.

Концепцию Кларка о значении тикозных движений и психическом состоянии, характерном для страдающих тиками, необходимо привести здесь. Хотя Кларк не отрицает базовую невротическую конституцию, присутствующую у страдающих тиками, он подводит итог, давая следующую определенную и полностью развитую теорию:

«Страдающий тиком имеет сильную сексуальную привязанность; она настолько сильна, что инстинкт любви неэффективно сублимирует инстинкт ненависти, и в воюющем конфликте возникают сомнение и физическая и психическая неадекватность. Ситуация продолжается и порождает психический и физический инфантилизм, которые, в свою очередь, способствуют усилению чувства напряжения. За ними следуют двигательное и психическое беспокойство. Двигательное выражение проявляется чаще всего в привычных движениях замаскированного сексуального значения (аутоэротические удовольствия), форме физической стереотипии в ее широчайшем психофизическом смысле. Психическое состояние часто pari passu (наравне) переходит к навязчивому мышлению, и различные физические акты и мысли формируются как защитные механизмы, рожденные сознательной виной. Двигательные привычки обычно частично тормозятся или вытесняются, и тик остается как двигательный символ, обычно сам по себе несексуальный, как фрагмент бывшего полного привычного движения. Механизм полностью развитого тика является либо механизмом конверсии (истерическим), либо замещения (навязчивым), либо и тем, и другим».

Теми, кто изучал фрейдизм, это будет в некотором роде понято. Тем, кто этого не делал, это может быть труднее понять без некоторой дальнейшей разработки или объяснения. В этой связи я должен снова упомянуть, что фрейдисты включают тики в свои навязчивые (обсессивные) неврозы. Теория психических механизмов и эволюции этих состояний дана в приложенной цитате, которая взята дословно из статьи Кларка.

«Аффект болезненной идеи не трансформируется в физические симптомы, как в механизме конверсии при истерии, а прикрепляется к другим идеям, не являющимся сами по себе невыносимыми, производя таким образом через эту ложную связь замещающий симптом или навязчивую идею.

« . . . У всех таких навязчивых невротиков трансформированные упреки, которые избежали вытеснения, всегда связаны с каким-то с удовольствием совершенным сексуальным актом детства, но могут быть почти полностью забыты. Навязчивые действия действительно представляют конфликт между импульсами противоположных инстинктов, любви и ненависти, которые обычно равноценны. Воюющий конфликт порождает любопытство к открытию смысла жизненных сил (в значительной степени сексуальных) и желание узнать конец этого. Ядерным комплексом всего этого является преждевременность эмоциональной жизни и интенсивная фиксация на том или ином родителе, брате или сестре. Интенсивная фиксация любви становится сильнее, так как бессознательная ненависть требует усиленных барьеров против ее прорыва в основную или повседневную личность. В результате этих конфликтов воля частично ослабевает, возникает неспособность к решимости, сначала только в сфере любви; затем позже следует диффузия или смещение механизма по всему полю деятельности. Теперь вводится ряд вторичных защитных механизмов, и они могут позволить навязчивому человеку выровняться в ограниченном смысле (как религиозные практики позволяют многим делать). Рано или поздно требуется некоторая специальная адаптация, и индивид, использовав все средства помощи, затем возвращается к различным формам навязчивых действий и мышления. Таким образом, порождается невроз навязчивых состояний».

Затем Кларк объясняет:

«Если кому-то не позволено делать выводы из нескольких данных относительно дальнейшего генезиса тикозных расстройств, мы все же можем выдвинуть предварительную гипотезу, собранную из многих источников, что наследуется определенный тип нервного склада. У таких людей эмоциональная жизнь преждевременна, намного опережая интеллектуальные способности. Страдающий тиком в младенчестве имеет эмоциональные чувства любви и ненависти взрослого. Сама их преждевременность способствует родительской фиксации и привязанности и делает тем более трудным для либидо отделиться в надлежащем возрасте. Следует иметь в виду, что родительская фиксация сама по себе не вызывает напрямую несчастья взрослой жизни, но этот небольшой дефект в младенчестве порождает все более широкие дезадаптации по мере прогрессирования развития. Именно эти последние вопиющие ошибки и тенденции способствуют дефектам характера, и они действительно разрушают окончательную попытку адаптации и приспособления, производя тик или навязчивое расстройство. Но существенным ядром дефекта является отсутствие равновесия, преждевременная родительская фиксация и постоянная привязанность к родительскому стволу, что делает возможным дефект взрослого. Сама инфантильная преждевременность эмоций говорит в пользу наследственной передачи деструктивных темпераментных качеств. Здесь, как и в других местах при прослеживании наследственности при так называемых функциональных нервностях, следует брать в качестве единичного признака для изучения психические черты или тенденции и исключать определенные болезненные единицы, применяемые к наследственным расстройствам. Я считаю, что не слишком предположительно думать, что многие из этих вариант-индивидов действительно атавистичны по своему складу и продолжают из поколения в поколение особые дефектные черты эмоционального склада, которые, к счастью, отказаны среднему индивиду».

Автор не может понять, как теория, которую он взял на себя труд так полно представить в приведенных выше цитатах, может поддерживаться. Джонс и Кларк оба утверждают, что тики или привычные спазмы, вероятно, той же природы, что и навязчивые идеи в целом. Более того, Джонс соглашается, что «знакомыми примерами принуждения в легкой степени являются навязчивые импульсы касаться каждого второго прута железного забора, когда идешь мимо, наступать на трещины между плитами тротуара или не наступать на них, и так далее». Немного размышлений покажет нам невозможность и нелогичность рассмотрения всех этих состояний как фундаментально сексуального происхождения. Давайте проследим аргумент. Если тики имеют сексуальное происхождение, как фрейдисты здесь открыто утверждают, то из этого должно следовать, что те знакомые примеры принуждения, такие как навязчивый импульс касаться каждого второго столба и т. д., также имеют сексуальное происхождение. Этот вывод навязывается нам, поскольку, даже по Джонсу, единственная разница между выраженными тиками и меньшими проявлениями — это разница в степени.[*] Теперь, эти более легкие импульсивные тенденции, к которым мы здесь обратились, очень часты у всех детей и отнюдь не редки у взрослых. Это привычные движения, которые могут быть только преходящими по продолжительности или могут, путем повторного выполнения, развиться в более или менее фиксированные привычки. Если, следовательно, эти привычки имеют сексуальное значение, то из этого должно следовать, что все другие привычки, особенно если они связаны с определенной степенью сознания или осведомленности, подобным же образом символизируют прошлые инфантильные и ранние детские сексуальные действия и склонности. Этот вывод, как видно, неизбежен, если мы верим во фрейдистскую теорию патогенеза тиков. Однако, поскольку это ведет нас к reductio ad absurdum (доведению до абсурда), мы должны, конечно, отвергнуть объяснение, предложенное фрейдистской школой.

[*] Сопутствующее психическое состояние, характерное для страдающих тиками, отсутствует при привычках. Мы можем перестать делать последние, когда наше внимание направлено на них; не так при тиках. Меж и Фендель обсудили эти и другие различия.

Возможно, мне следует также упомянуть тот факт, что все эти симптомы или тенденции, которые можно найти у страдающих тиками, встречаются у других индивидов, которые не проявляют тиков; и, более того, что все нормальные индивиды обладают этими качествами или тенденциями в разной степени интенсивности и в разных комбинациях, и что это относится к взрослым так же, как и к детям, хотя, конечно, они наиболее характерно наблюдаются у детей. Я могу далее добавить, что разница между психическим инфантилизмом, который мы находим присутствующим при тикозном психоневрозе, и тем, который мы наблюдаем при других (нормальных и аномальных) состояниях, — это разница в степени, а не в роде. Поэтому самое большее, что мы можем сказать о психическом состоянии у страдающих тиками, — это то, что существует преувеличение психического инфантилизма или фиксация на этом типе мышления или реакции, или склонность к регрессии к нему. И это ведет нас к дальнейшему выводу — и именно этот момент я желаю подчеркнуть в этой связи, — а именно, что, поскольку разница между психическим инфантилизмом во всех этих состояниях относительна, будучи разницей в степени и пропорциональном отношении или, во всяком случае, в генезисе, эволюции и значении, из этого естественно следует, что то, что в выводах Кларка, как упомянуто выше, утверждается как абсолютный и базовый принцип или истина, применимая к тикам, должно, следовательно, быть истинным, но в разной степени, для всех других состояний подобного или родственного характера. Безусловно, мотивирующий источник фундаментально один и тот же во всех этих состояниях.

Более того, тики встречаются у животных, особенно у лошадей; и вся картина, физическая и психическая, тиков у лошадей напоминает ту, которую мы находим у людей, особенно идиотов и имбецилов, с тиками. И окончательный, фундаментальный смысл и мотивирующий источник тиков у человека есть и должен быть тем же, что и у тиков у лошадей.

Чтобы изложить идею Кларка в двух словах, можно сказать, что он полагает, что первичная цель тиков — это не защитный механизм против неприятных ситуаций в жизни, а получение действительно приятных удовольствий для психики, причем эти аутоудовольственные акты основаны на врожденных дефектах и имеют сексуальное значение в том смысле, в каком сексуальность понимается Фрейдом. Защитный механизм, согласно этому взгляду, является лишь вторичным по отношению к первичной и фундаментальной цели получения аутоудовольственных gratifications (удовлетворений) для психики.

Хотя я одобряю аналитическую и генетическую тенденцию, проявленную Фрейдом, Кларком и фрейдистской школой в целом, мне прискорбно, что аналитическая тенденция и реконструктивные усилия фрейдистов в области неврологии и психопатологии были серьезно испорчены их настойчивостью в приведении всех наблюдаемых физических и психических явлений и реакций в соответствие с их фиксированными сексуальными теориями и их специальной психологией, которая в основе своей неверна во многих фундаментальных и важных позициях.