«Журнал аномальной психологии, том 10»

Теперь физиологический дискомфорт — это опыт, универсальный в тот или иной период жизни; но реакция на него бесконечна в своем разнообразии; и хотя часть ее зависит от врожденных предрасположенностей, которые являются общим достоянием человечества, большая часть зависит от психогенетических факторов, которые наложили отпечаток на индивида.

II Теперь влияние, которое имело огромное значение для каждого человеческого существа, по крайней мере, с традиционного периода, — это концепция вселенной, господствовавшая в период жизни этого индивида. Настаивание ее сторонников на этой концепции как на конечном мотиве человеческих усилий сделало ее принятие почти универсальным в периоды, когда было принято опираться на диктаты авторитета для руководства в жизни, даже когда слепое повиновение не было правилом. Теперь в естественных делах неудобные вопросы и скептицизм по отношению к догматизму в конечном итоге привели бы к истине. Но поскольку недоступность проверки того, что называлось сверхъестественным, сделала авторитет, а не исследование, своим критерием, отлучение от племени все еще подавляло бы всю критику.[1] Таким образом, каждый акт жизни стал пронизан мотивами, возникшими из произвольных интерпретаций сверхъестественного.

[1] Драматическое исследование этого явления представлено Грантом Алленом в «Истории Почему-Почему» в его книге «Неправильный рай».

Эти влияния были особенно заметны в отношении трудностей почти слепой борьбы человека против непостижимых астрономических и геодезических явлений, которым удивлялись и от которых бежали, а также эпидемий, которые опустошали его. В его социологических делах тоже каждый акт или мысль стали пронизаны связью с посторонней силой.

Именно этими социальными и физическими явлениями оказывается наибольшее воздействие на состояния чувств, называемые эмоциями и настроениями. Так что стало обычаем призывать в отношении болезненных состояний чувств ссылку на сверхъестественное влияние. Таким образом, с колыбели порядок социальных отношений делался зависимым от простого средства сверхъестественного постороннего агента, а не от более трудного и сложного анализа и синтеза, которые потребовались бы для надлежащего исследования каждого тревожащего обстоятельства в его отношении к жизни в целом. Сила этого влияния была обратно пропорциональна жизнестойкости и упорству, а также общему благополучию индивида.

Но не только ссылка на сверхъестественное поощряется традиционной космогонией, но из-за определенных психологических особенностей самого индивида существует тенденция к сверхъестественным объяснениям интроспективных наблюдений. Поводов для интроспекции такого рода два, и я не говорю о внушенной интроспекции моралистов. Один из этих поводов — это самоанализ своего поведения, который является нормальной чертой мыслящего существа. Это может привести к сверхъестественным объяснениям, даже когда интроспекция не определяется традицией, о которой я уже говорил.

Второй вид повода, требующий интроспекции, — это автохтонная эманация чувства необычного характера. Такие чувства возникают в физиологические эпохи; — но в эти времена они легко объясняются привычным и простым способом, и поэтому обычно не призывается сверхъестественное агентство. Подобное объяснение легко делается в случаях явной болезни тела, даже когда психические симптомы заметны, ибо больше не принято говорить об одержимости демонами даже при острых бредовых состояниях. Но даже там, где не выделяется физиологическая эпоха или четко определенная физическая болезнь, необычные чувства — не редкое явление, и они требуют объяснения. Такие заметно встречаются в психопатологическом синдроме, так полно описанном Жане под термином психастения. Лица, таким образом страдающие, чувствуя неспособность и препятствие к своей свободной деятельности и не осознавая, что они больны, пытаются интерпретировать свои чувства. Конечно, интерпретация несколько варьируется в соответствии с природой чувств и с информацией человека о мире и его психике. Но совершенно помимо модификаций этого типа, я обнаружил, что очень часто пациенты заявляют: «Я чувствую, как будто во мне есть другой человек», или «Я чувствую себя вынужденным, как будто другим агентством, действовать так». Объяснение сверхъестественного агента, давящего на них, становится очень легким. Для целей этой дискуссии не важно, возникает ли психастения чисто из дегенерации структуры, или из ошибок в химии плазмы, которая омывает нервные структуры, или является ли это чисто психопатологическим состоянием, к которому физические феномены вторичны, как некоторые хотели бы, чтобы мы верили. Наша цель — лишь изложение факта, что это болезненное состояние, которое предрасполагает свою жертву к метафизическим объяснениям.

Это своего рода беспокойство, которое препятствует комфорту в чувствах уверенности, в операциях интеллекта и решении действий. Пациент, обнаруживая себя абуликом и, возможно, слишком критически настроенным, чтобы принять мирские опоры в своем окружении, ищет утешения в том, что ему кажется мощным, потому что непостижимо, то есть в чем-то сверхъестественном.

Для этого не обязательно, чтобы ум жертвы был пронизан детской космогонией, которая часто выставляется как религиозная истина. Без чего-либо подобного могут возникнуть наивные интерпретации, едва ли даже имеющие явную ссылку на сверхъестественных агентов. Например, пациент может сказать: «Если я начну в пятницу, определенное предприятие провалится», «Если я не выверну жилет дважды, случится несчастье», «На мне лежит обязанность повернуться в своем кресле, иначе переговоры провалятся». Перечисление средств было бы бесполезным. Вышеуказанное — от трех разных пациентов, один — мальчик четырнадцати лет, ныне полностью излечившийся; второй — от сына видного общественного деятеля, ныне вполне восстановившего здоровье; третий — от случая, все еще находящегося под присмотром. Ни в одном из них состояние тела не было важным, психологические реакции были единственным объектом терапевтического усилия, и их упорядочение было достигнуто чисто психологическими средствами.

ДАННЫЕ КАСАТЕЛЬНО БРЕДА ЛИЧНОСТИ С ПРИМЕЧАНИЕМ ОБ АССОЦИАЦИИ БОЛЕЗНИ БРАЙТА И НЕПРИЯТНОГО БРЕДА.[*]

[*] Представлено в тезисах на Шестом ежегодном собрании Американской психопатологической ассоциации, состоявшемся в Нью-Йорке 5 мая 1915 г. Является вкладом Государственного совета по безумию, общий номер 47 (1915. 13). Материал был получен из Патологической лаборатории Государственной больницы Дэнверс, Хаторн, Массачусетс, а клинические заметки были собраны доктором А. Уорреном Стернсом, которому я хочу выразить свою признательность, но которому никто не должен приписывать несколько спекулятивный характер настоящих выводов. (Библиографическая заметка. — Предыдущий вклад был вкладом Государственного совета по безумию, общий номер 46 (1915.12) Д. А. Тома и Э. Э. Саутарда под названием «Анатомический поиск идиопатической эпилепсии: являясь первой заметкой об идиопатической эпилепсии в Государственной больнице Монсон, Массачусетс», принятой Review of Neurology and Psychiatry, 1915.)

Э. Э. САУТАРД, М. Д. Патолог, Государственный совет по безумию, Массачусетс; директор Психопатической больницы, Бостон, Массачусетс, и профессор нейропатологии Булларда, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс.

РЕФЕРАТ Предыдущая работа о соматическом бреде. Предположение, что аллопсихический бред, как правило, в некотором смысле аутопсихический. Генетическая подсказка от общего паралича (лобное расположение поражений в случаях с аутопсихической тенденцией). Психическая симптоматология общего паралича. Работа о психозах пятого десятилетия. Статистическое резюме. Группа с приятным (или не неприятным) бредом. Три случая старческого слабоумия, бред величия и изменения лобных долей. Три случая с религиозным бредом. Остаток группы приятного бреда. Группа с неприятным бредом. Нефрогенная группа.

Предложения, выдвинутые здесь относительно личного (аутопсихического) бреда, основаны на материале того же рода, что и ранее проанализированный для изучения соматического и средового (аллопсихического) бреда. На наши выводы также повлияли два анализа типов бреда, обнаруженных при общем параличе. Более того, в период, последовавший за представленным здесь анализом, была завершена некоторая работа о безумии пятого десятилетия, и бредовые особенности, постоянно обнаруживаемые в функциональных случаях безумия, развивающегося в климактерический период, вошли, чтобы изменить нашу общую точку зрения.

Ситуацию можно резюмировать следующим образом:

Доступность для анализа клинических и анатомических данных в Государственной больнице Дэнверс была такова, что побудила использовать ее карточные каталоги для статистической работы по бреду. Тем более, что в период энтузиазма по поводу трилогии Вернике (аутопсихика, аллопсихика, соматопсихика) сознательных феноменов каталог Дэнверс пытался разделить записанный бред на три группы Вернике. Сопоставляя эти клинические данные с анатомическими данными, мы быстро смогли выделить те случаи с нормальным или выглядящим нормальным мозгом и, таким образом, получить группу, приблизительно состоящую из функциональных случаев безумия.

Вскоре выяснилось, что касается СОДЕРЖАНИЯ бреда, что соматический бред был чрезвычайно склонен параллельно соответствовать условиям, обнаруженным в туловищных внутренностях и других не-нервных тканях субъектов при вскрытии. Последующее исследование подтвердило этот вывод для мучительного ипохондрического бреда, обнаруженного при климактерическом безумии, который, однако, будучи мучительным, часто гораздо менее таковой, чем истинные условия, обнаруженные при вскрытии. И можно в целом заявить, что клиницист может получить очень ценные пункты относительно соматических внутренностей своих пациентов, рассуждая от обратного от содержания их соматического бреда.

Но как далеко мы, как психиатры, можем рассуждать от обратного от содержания средового бреда, например, бреда преследования, к фактическим условиям среды данного пациента? В нескольких случаях казалось, что нечто вроде тесной корреляции действительно существовало между таким аллопсихическим бредом и условиями, которые окружали пациента — бредовые страхи безумных торговцев вращались вокруг коммерческого краха, а некоторые женщины имели дело в своем бреде в основном с домашними катастрофами. Но в целом мы НЕ могли сказать, что, как соматический бред, казалось, вырастал из и довольно справедливо представлял условия тела, так и средовой бред, казалось, вырастал из или справедливо представлял среду.

Таким образом, какой бы блестящей идеей ни была идея Вернике о конструировании аллопсихики (или, как бы то ни было, социальной и средовой стороны ума) для целей классификации, наш собственный анализ обещал показать, что для генетических целей аллопсихика была гораздо менее ценной. Этот бред, имеющий социальное содержание, указывал гораздо чаще внутрь на личность пациента, чем наружу на условия мира. И случай за случаем, имея, по-видимому, почти чистое проявление средового бреда, оказывались обладающими наиболее очевидными дефектами интеллекта или темперамента, которые запрещали бы их владельцам правильно реагировать на самые благоприятные условия. Следовательно, мы полагаем, можно в целом заявить, что клиницист гораздо менее склонен получить ценные пункты относительно социальных экстерьеров своих пациентов из содержания их социального бреда, чем он доказал способность получить, рассуждая от соматического бреда к соматическим внутренностям. Короче говоря, бредящий пациент более склонен правильно угадывать болезни своего тела, чем свои беды от общества.

Наш статистический анализ, следовательно, заставил нас дрейфовать к расстройству личности как источнику многих бредовых идей, по-видимому, полученных извне, и имел тенденцию раздувать группу аутопсихических случаев за счет аллопсихической группы,

В статистическом анализе группы случаев, примерно соответствующих так называемой функциональной группе заболеваний, мы находим ложные убеждения о теле на несколько иной плоскости, чем те, что касаются самого пациента и его мирских судеб. Мы можем даже различить сквозь руины реакции паралитика, что его ложные убеждения относительно тела часто не так уж ложны в конце концов, и что его поврежденный мозг сам по себе не так склонен возвращать ложные идеи о его соматическом внутреннем мире, как о его мирской важности и бедственном положении. Тогда кажется, что больше реальности в соматическом, чем в личностном бреде: содержание соматического бреда скорее более склонно соответствовать доказуемым реальностям, чем содержание личностного бреда. Соответственно, наш анализ бредового содержания включает намек также и на генезис. Взятые наивно, факты предполагают соматический генезис для соматического бреда точно в той пропорции, в какой этот бред является не столько ложными убеждениями, сколько частично истинными.

Какую генетическую подсказку мы имеем для бреда относительно личности? Одна генетическая подсказка была получена из корреляции бреда с поражениями при общем параличе,[2] при котором заболевании, возможно, обнаруживаются самые глубокие и катастрофические из всех изменений личности. Среди других изменений личности, обнаруженных при параличе, аутопсихический бред является характерным: действительно, аллопсихический бред заметно редок в нашей серии. И, как выше, соматический бред, меньший по числу, может быть довольно легко соотнесен с соматическими поражениями или же с поражениями рецепторного аппарата (таламуса) мозга.

Теперь именно случаи с аутопсихическим бредом, а также с глубоким расстройством личности в целом, показали основную тяжесть разрушительного паралитического процесса в лобной области. Другие, не столь аутопсихические случаи не показали этой лобной тяжести, но были менее заметно больны при смерти и имели более диффузный процесс.

Наша генетическая подсказка от паралича, следовательно, склоняет нас к концепции, что это расстройство процесса верования является более лобным, чем теменным, более передней ассоциативной области, чем задней ассоциативной области мозга. И если мы можем доверять нашим интуициям настолько, извращенный процесс верования является, таким образом, более моторным, чем сенсорным процессом, более расстройством выражения, чем расстройством впечатления, более извращением ВОЛИ К ВЕРЕ, чем вопросом рациональности конкретного кредо.

Снова мы можем показаться прорывающимися из подлеска статистики на чистое поле трюизма. Ложные убеждения более практичны, чем теоретичны, более вопрос практического поведения, чем пассивного опыта, более изменение реагента, чем реакция на изменение. Человек на улице или даже многие ведущие неврологи, возможно, приняли бы эту формулу как свою собственную.

Конечно, в целом наименее удовлетворительной из этих глав о природе бреда была глава о средовых эффектах,[3] и это, возможно, потому, что результаты казались столь почти отрицательными.

Дальнейший вклад в бред средовой природы был несколько неожиданно получен из работы об общей психической симптоматологии общего паралича.[4] Дихотомизируя паралитиков (все случаи со вскрытием) на группу с существенными, т. е. энцефалитическими, атрофическими или склеротическими поражениями коры и группу без таких грубых поражений или же с просто лептоменингитом, я обнаружил, что последняя (или анатомически легкая) группа характеризуется набором симптомов, которые были все «контр-средовыми», тогда как первая (или анатомически тяжелая) не шла таким образом вразрез со средой. Выводы той статьи, насколько они касаются нас сейчас, следующие:—

«Легкие» случаи показали группу симптомов, которые можно было бы назвать контр-средовыми, а именно: аллопсихический бред, сикказия (отказ от пищи), резистентность, насилие, деструктивность.

«Тяжелые» случаи показали группу симптомов совершенно иного порядка, влияющих на личность либо до разрушения ее механизмов в путанице и бессвязности, либо до психического покоя, вовлеченного в эйфорию, экзальтацию или экспансивность.

Наиболее позитивными результатами этого ориентировочного исследования представляются маловероятность эйфории и родственных симптомов в «легких» или неатрофических случаях и маловероятность определенных симптомов, здесь названных контр-средовыми, в тяжелых или атрофических случаях. Возможно, эти статистические факты могут заложить фундамент для изучения патогенеза этих симптомов. Тем временем нельзя сказать, что патогенез таких симптомов, как амнезия и деменция, ближе к структурному разрешению, так как эти симптомы представляются приблизительно столь же обычными в «легких», как и в «тяжелых» группах.

Но в обеих статьях, касающихся паралича [2,4], мы остаемся под подозрением, что бред, возможно, является церебральным производством. Конечно, поражение где-то вне мозга не маловероятно быть спроецированным через больной мозг, и СОМАТИЧЕСКИЙ бред у паралитика скорее склонен представлять что-то во внутренностях.

Было желательно вернуться к материалу нормального мозга,[5] чтобы узнать, как ВНУТРЕННЕ НОРМАЛЬНЫЙ мозг[5] мог, возможно, производить бред из конкретной среды. Могла ли особенно «плохая» среда действительно ПРОИЗВОДИТЬ бред?

Случайно, примерно на этом этапе наших исследований бреда, была завершена некоторая работа о безумии пятого десятилетия.[6] Эта работа, казалось, показывала, что наиболее характерные (не грубо-органические) случаи инволюционного происхождения были очень склонны к бреду (каждый из 24 изученных случаев), несколько более, чем к ипохондрии и меланхолии, которые мы обычно приписываем инволюционному периоду. Но этот результат двусмысленен в отношении средовой (т. е. аллопсихогенной) силы производить бред, так как нельзя было избавиться от подозрения, что бред был вызван дегенерирующим мозгом.

Вернемся к нашим прежним результатам с выглядящим нормальным мозгом:

Случай за случаем квази-средовой группы оказывались более существенно личностными, чем средовыми, пока, наконец, не казалось, что среду редко можно винить в какой-либо важной доле в процессе ложного убеждения. Короче говоря, мы, казалось, показали, что среда редко ответственна за бред безумных.

Как бы то ни было, мы обеспечили несколько линий атаки на бред личности нашим изучением квази-средового бреда. Во-первых, мы были неотвратимо приведены к рассмотрению эмоционального (приятного или неприятного) характера бреда. Мы накопили большое количество неприятного бреда в той (квази-средовой, но фактически) личностной группе. Интересно исследовать, соответственно, будут ли наши более очевидно аутопсихические случаи также обладать неприятным тоном. Во-вторых, мы натолкнулись на любопытный факт, что сердечные и различные субдиафрагмальные заболевания коррелировали с неприятной эмоцией, как выражено в бреде. Поэтому было важно исследовать, преобладали ли подобные условия в новой группе. В-третьих, мы обнаружили, что спрашиваем себя, были ли наши пациенты жертвами того, что можно назвать распространением внутрь бреда (эгоцентрипетальный) или распространением наружу его (эгоцентрифугальный бред). Но эта разница в тенденции, ясная, как она часто есть с точки зрения пациента, остается быть определенной с точки зрения постороннего.

Опять же, остается определить, если возможно, насколько бред доминируется соответственно интеллектом или эмоциями, или даже волевыми актами.

Как и прежде, я начинаю с краткого статистического анализа.

РЕЗЮМЕ Серия вскрытий Дэнверс, невыбранные случаи 1000. Случаи с малым или отсутствующим грубым заболеванием мозга 306. Случаи, перечисленные как имеющие аутопсихический бред 106. Случаи, перечисленные как имеющие только аутопсихический бред 50. Случаи по различным причинам неправильно классифицированные 13. Случаи общего паралича, в которых грубые поражения мозга не наблюдались 15. Остаток аутопсихических случаев 22.

Группу из 22 случаев, таким образом отсеянных, можно изучать со многих точек зрения. Мы можем вспомнить, что наше прежнее изучение аллопсихического бреда доказало, что большая доля бреда относительно среды, по всей вероятности, не была существенно получена из среды. Их содержание могло относиться к среде, но их генезис лучше было бы рассматривать как аутопсихический (внутриличностный). Фактически мы действительно нашли только 6 из 58 случаев чистого аллопсихического бреда, которые можно было безопасно принять как показывающие такое совпадение между анамнезом и бредом, что корреляцией можно было рискнуть.

Следуя методу нашей прежней работы о соматическом и о средовом бреде, мы искали в первую очередь ЧИСТЫЕ случаи аутопсихической бредовой информации. По ряду причин более половины первоначального списка, а именно 28 случаев, пришлось исключить. Многие из этих исключений были вызваны сильным подозрением, что случаи были действительно случаями общего паралича, несмотря на нормальность мозга в грубом виде. Остаток из 22 случаев включает, мы уверены, ни одного примера экссудативного заболевания сифилитической группы, хотя общую сифилизацию нельзя безопасно исключить во всех случаях.

Существует две группы случаев, группа из одиннадцати случаев с бредом в целом приятного или не неприятного характера (в которой группе есть небольшая подгруппа из трех случаев восьмидесятилетних с экспансивным бредом, напоминающим таковой при общем параличе) и группа из одиннадцати случаев с бредом неприятного характера.

I. СЛУЧАИ С БРЕДОВЫМИ ИДЕЯМИ, ПРИЯТНЫМИ ИЛИ НЕ НЕПРИЯТНЫМИ ДЛЯ ВЕРУЮЩЕГО Истинную эмоциональную природу убеждений, отнесенных к этой группе, нельзя с полным основанием назвать приятной. Но если они и не являются приятными, их, возможно, можно охарактеризовать как самоуспокоенные, экспансивные или относящиеся к типу «воздушных замков». Критерии их выбора были по большей части отрицательными: в записях о пациентах не зафиксировано высказываний о болезненном или неприятном характере убеждений; при отсутствии таковых мы можем предположить, что убеждения носят либо индифферентный, либо фактически приятный характер.

Из 11 случаев, в которых бредовые идеи предположительно носили приятный или, по крайней мере, преимущественно не неприятный характер, в 3 случаях бред напоминал прогрессивный паралич. Возраст этих трех пациентов составлял соответственно 80, 84 и 87 лет. У них не было выявлено ни одного патогномоничного признака (например, плазматических клеток) прогрессивного паралича. У всех них наблюдались общие весьма выраженные поражения коры головного мозга, включая лобные области (в двух случаях степень поражения лобных долей была предсказана фокальными изменениями мягкой мозговой оболочки над ними). Случай 999 представлял собой псевдолейкемию с выраженным разрушением коры, но без очагов лимфоидных клеток в мозге. В двух случаях потеря клеток была более выражена в супрастеллярных слоях; в третьем наблюдалось повсеместное разрушение нервных клеток с активным сателлитозом, зафиксированным в процессе развития.

Ниже приводятся краткие заметки о случаях с псевдопаретическим бредом. Следует отметить, что у двух из них также наблюдались некоторые бредовые идеи неприятного характера.

СЛУЧАЙ I. (D. S. H. 10940, Path. 999) — умный деловой человек, ветеран Гражданской войны, который начал сдавать позиции в 75 лет и умер в 84 года. Во время болезни он был склонен к хвастовству и постоянному написанию текстов о сложных схемах в сфере недвижимости, утверждая, что владеет предприятием стоимостью 100 000 долларов для этих целей.

Клинически случай был необычен тем, что была представлена картина псевдолейкемии с демонстрацией при аутопсии значительной гиперплазии забрюшинных лимфатических узлов и видимых невооруженным глазом островков лимфоидной гиперплазии в печени и селезенке. Мозг весил 1390 граммов и не обнаруживал значительных макроскопических поражений, если не считать пигментации правой префронтальной области под участком старого кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку. Также наблюдался хронический лептоменингит с многочисленными полосами и пятнами вдоль борозд, особенно в лобной области. Вторичные артериальные ветви практически не имели видимого склероза, а в более крупных артериях было лишь несколько бляшек. Микроскопически кора оказалась далека от нормы: каждая исследованная область демонстрировала потерю клеток, возможно, более выраженную в супрастеллярных слоях, чем ниже.

СЛУЧАЙ 2. (D. S. H. 11980, Path. 1024) — ветеран Гражданской войны, потерпевший неудачу в бакалейном бизнесе, страдавший алкоголизмом, в конечном итоге вынужденный содержать пансион и постепенно ставший странным. Психические симптомы выраженного характера, как говорят, начались в 75 лет. Смерть в 80 лет. Бред напоминал прогрессивный паралич: состояние в 5 000 000 долларов в месяц, возраст 108 лет, собирался строить церковь; также женщина пыталась его отравить.

Аутопсия показала казеозные узлы в легких, коронарный и генерализованный артериосклероз (включая умеренный базальный церебральный), митральный и аортальный стеноз (аортальный клапан также кальцинирован). Лобная мягкая мозговая оболочка была значительно утолщена, и, хотя в коре не было отмечено макроскопических поражений, микроскоп выявил выраженные поражения в виде потери клеток (особенно в супрастеллярных слоях) во всех исследованных областях. Ни в одной из исследованных областей не было плазматических клеток.

СЛУЧАЙ 3. (D. S. H. 12767, Path. 1185) — овдовевшая ирландка, умершая в 87 лет. Предыдущий анамнез пуст. Экстравагантные бредовые идеи богатства сочетались со страхом быть убитой.

Аутопсия показала немногое, кроме хронического миокардита с бурой атрофией, кальцификации части щитовидной железы, несросшегося перелома шейки левого бедра, умеренного коронарного артериосклероза. Мозг был аномально мягким (некоторые из более крупных внутрикорковых сосудов имели пробки из лейкоцитов, возможно, указывающие на ранний энцефалит — из спинномозговой жидкости были культивированы Bacillus cold и грамположительная палочка). Хотя извилины не были ни уплощены, ни атрофированы и макроскопически поражений не было видно, в коре головного мозга и мозжечке был обнаружен активный сателлитоз с разрушением нервных клеток во всех исследованных областях.

Следующие три случая (IV, V, VI) представляют определенное сходство из-за бредовых идей о посланиях от Бога (V считал себя Богом). Очень сомнительно, следует ли относить VI к настоящей группе приятных или не неприятных бредовых идей, поскольку пациент, по-видимому, был «теоманьякален», как говорят французы, в довольно пассивной и неприятной манере (Бог побуждал к глупым действиям!). Будучи первоначально помещенным на общих статистических основаниях в группу «не неприятных», случай VI должен быть переведен в группу «неприятных». Бредовая идея случая V (идентификация с Богом, выражение искупления?) была в любом случае эпизодической при септицемии. Случай IV («самая счастливая женщина в мире») страдал чахоткой (ср. VII). Заметки следуют:

СЛУЧАЙ 4. (D. S. H. 4019, Path. 218) Домохозяйка, 37 лет, всегда жизнерадостная, стала самой счастливой женщиной в мире, слыша голос Бога и находясь под особым руководством Бога. «Острая мания». Смерть от двустороннего туберкулеза легких с многочисленными кавернами и двусторонним плевритом. Других поражений не было, кроме небольшого крестцового пролежня, небольшой фибромиомы дна матки, небольших слегка кистозных яичников, небольшого утолщения твердой мозговой оболочки и, возможно, легкой общей церебральной атрофии. (вес прибл. 1205 граммов, выраженное истощение.)

СЛУЧАЙ V. (D. S. H. 11742, Path. 852) был жертвой стрептококковой септицемии (три недели), который говорил, что он Бог. Пациент был протестантом, рабочим по металлу, 59 лет, который потерял глаз и стал неспособен работать примерно за три месяца до смерти. При аутопсии обнаружены аортальные, сердечные, почечные поражения. Гипертрофия простаты. Д-р А. М. Барретт обнаружил мало изменений в нервных клетках, за исключением изменений, связанных с лихорадкой. Одна область в левой верхней лобной извилине показала поверхностный глиоз.

СЛУЧАЙ VI. (D. S. H. 5345, Path. 867) был «первичным бредовым безумием», торговец 37 лет, чьи убеждения касались впечатлений непосредственно от Бога, вследствие чего он привычно вставал на колени и молился. Тем не менее, многие действия, которые, как он чувствовал, он должен был совершить, были глупыми действиями. Пациент умер от пневмококковой септицемии во время долевой пневмонии. Мозг показал несколько изменений, характерных для лихорадки (А. М. Барретт). В аорте было несколько пятен атеромы. Наблюдался острый паренхиматозный нефрит с фокальными инфильтратами плазматических клеток, предполагающими острый интерстициальный нефрит. Этот случай, по-видимому, показал один из наиболее близких к нормальным мозгов во всей серии Дэнверса.

Остальная часть группы «приятных или не неприятных», как она была первоначально сформирована, состоит из VII, случай чахотки (ср. IV); VIII, вероятно, слабоумный фантазер, не бредящий в смысле самообмана (вероятно, лучше исключить из настоящего рассмотрения); IX, вероятно, не может быть безопасно отнесен к группе «приятных или не неприятных», чувствуя пассивность в том же смысле, что и случай VI (см. выше), страдая от слуховых галлюцинаций (сателлитоз верхней височной извилины, данные покойного У. Л. Вустера); X, бред о рождении в высшем сословии, возможно, объект смешанных эмоций, вероятно, не приятный; и XI, маниакально-депрессивное возбуждение с грандиозными высказываниями задолго до смерти (если туберкулез легких и был в основе язв подвздошной кишки, он давно зажил).

Ниже следуют заметки (VII-XI), а в конце — краткое резюме всей группы (I-XI).

СЛУЧАЙ 7. (D. S. H. 8878, Path. 521) Сомнительно, дают ли бредовые идеи, классифицированные в этом случае, право на включение в настоящее исследование. Например: «Я был крещен в католической церкви (пациентка — протестантская домохозяйка) святой водой, чернилами и флоридской водой». Пациентка была по-разному обозначена как «деменция» и как «острое спутанное безумие». Смерть во время второго приступа в 26 лет (первый приступ в 22 года). Отец также был безумен. Смерть из-за двустороннего туберкулеза легких с туберкулезом кишечника и брыжеечных желез, истощение. Примечательно, что мозг весил всего 1038 граммов. Микроскопическое исследование д-ра У. Л. Вустера показало острые изменения нервных клеток, вероятно, типа аксональных реакций.

СЛУЧАЙ 8 (D. S. H. 8807, Path. 556), очень вероятно, слабоумный субъект. Во всяком случае, пациент никогда в жизни не работал, был склонен к приступам беспокойства и возбуждения и говорил бессвязно. Считалось, что симптомы начались с десятого года жизни. Сомнительно, можно ли считать бредовым утверждение, что он управляет компанией Electric Railway and Shipbuilding Company, то есть, что пациент в это верил. Смерть наступила от (возможно, септицемии из-за одного абсцесса челюсти и гипостатической пневмонии), мозг казался нормальным, но д-р У. Л. Вустер обнаружил, помимо определенных острых изменений, также сателлитоз. Остается открытым вопрос, следует ли рассматривать этот случай как дефектный или как относящийся к группе dementia praecox.

СЛУЧАЙ 9. (D. S. H. 8605, Path. 568) имела нечетко определенный приступ психического заболевания и находилась в D. S. H. в 29 лет. Впоследствии жила в богадельне Глостера, но в 51 год стала возбужденной и была возвращена в D. S. H., где умерла в 59 лет. Возможно, галлюцинировала: кто-то называл ее матерью (незамужняя женщина). Бред: дух здесь (протестантка). Пациентка была склонна к потоку бормочущей, вульгарной и бессвязной речи. Возможно, случай был остаточным от гебефрении. Д-р У. Л. Вустер обнаружил изменения клеток в верхних височных извилинах (мелкозернистое окрашиваемое вещество практически во всех нервных клетках) и больше нигде. Корреляция наводит на мысль о вероятных слуховых галлюцинациях. Мозг весил 1190 граммов. Смерть из-за бронхопневмонии. Сердце и почки нормальные.

СЛУЧАЙ 10. (D. S. H. 10145, Path. 928) датский рыбак, возможно, маниакально-депрессивный, жертва трех приступов в 40, 50 и 69 лет. Первый приступ последовал за потерей жены, развился бред о втором рождении. Последний приступ показал мало четко определенных бредовых идей, так как пациент был в ошеломленном и бессвязном состоянии. Одно утверждение характерно: если бы пациент остался в Дании, он мог бы унаследовать трон. Аутопсия показала обширнейший артериосклероз, включая базальный церебральный. Смерть от общей анасарки и желтухи (холелитиаз). Был некоторый вопрос об остром энцефалитическом поражении в тканях, выстилающих заднюю половину третьего желудочка. Различные хронические поражения (спленит, эндокардит, диффузный нефрит), недоедание.

СЛУЧАЙ 11. (D. S. H. 7767, Path. 792) был случаем, возможно, маниакально-депрессивного типа (предыдущие приступы в Hartford Retreat и Danvers State Hospital), который работал машинистом между приступами и умер в 70 лет, пробыв в D. S. H. 8 лет. Пациент был сильно истощен и анемичен из-за хронических язв подвздошной кишки. Также был холелитиаз. Наблюдалась легкая коронарная атерома и небольшое утолщение края митрального клапана.

Высказанные бредовые идеи были идеями огромного богатства. Пациент также думал, что он великий поэт. Изменений мозга не обнаружено (А. М. Барретт).

Попытавшись на основе определенных статистических признаков составить группу случаев, имеющих относительно нормальный мозг и приятные (или не неприятные) бредовые идеи, мы вынуждены реконструировать нашу группу, более внимательно рассмотрев несколько случаев.

Случай VIII следует исключить, так как он, вероятно, не является бредовым.

Случай X, возможно, можно с полным основанием перевести в группу неприятного бреда.

Определенные случаи ощущаемой пассивности под божественным влиянием отделяются от группы; действительно, VI и IX, вероятно, принадлежат к группе неприятного бреда (см. ниже).

Эти вычитания оставляют семь случаев для рассмотрения. Три из этих семи, а именно I, II и III, по-видимому, лучше всего рассматривать как примеры атрофии лобных долей, и их грандиозность может напоминать таковую у некоторых случаев прогрессивного паралича.

Из оставшихся четырех два, случаи IV и VII, страдают чахоткой; один, случай VI, показал эпизодическую идентификацию с Богом (инцидент при смертельной септицемии), и один, случай XI, высказывал маниакально-депрессивные возвышенные утверждения о богатстве и поэтической силе.

Я перехожу к рассмотрению группы неприятного бреда, которая первоначально должна была содержать одиннадцать случаев (XII-XXII), но к которой необходимо добавить еще три (VI, IX, X).

Случай XII следует немедленно исключить из настоящего рассмотрения из-за его микроскопии.

СЛУЧАЙ 12. (D. S. H. 12282, Path. 942) умерла во время второго приступа депрессии (маниакально-депрессивное безумие?). Католичка, всегда спокойного и сдержанного нрава, счастливая в семейной жизни. Бредовое отношение к аборту, который, как она говорила, она спровоцировала. «Душа потеряна», «Я увижу ад».

Аутопсия: смерть от гангрены легкого и острого фибринозного перикардита. Эрозия шейки матки. Отек мозга, нерегулярные розовые пятна белого вещества и экссудативное поражение одного очага в мягкой мозговой оболочке правой стороны предполагали энцефалит, более выраженный с правой стороны. Микроскопически несколько мелких сосудов показали пробки из полинуклеарных лейкоцитов. Нервные клетки были затронуты различными острыми изменениями. Визуально-психическая часть затылочного среза (правого) показала супрастеллярные потери клеток несколько фокального характера.

Из оставшихся десяти (XIII-XXII) один, случай XIII, является еще одним случаем смешанных эмоций («я Ева и должна страдать»; «в чистилище» и т. д.) религиозного типа. Это единственный случай в неприятной группе с туберкулезом легких (сочетающимся, однако, с абдоминальным туберкулезом и нефритом).

СЛУЧАЙ 13. (D. S. H. 7361, Path. 499) была несколько дефектной католичкой (мать безумна), всегда меланхоличного и сдержанного темперамента. С ней плохо обращался муж, ребенок умер, другой последовал вскоре. У нее развилось убеждение, что она Ева и должна страдать. В больнице решила, что она в чистилище, и выразила множество других религиозных убеждений. Она также думала, что с ней плохо обращаются в больнице. Ее голова была асимметричной: череп толстый и эбурнированный. Мозг (1130 граммов описан как нормальный). Хронический интерстициальный нефрит. Легочный и брыжеечный туберкулез.

Из оставшихся девяти (XIV-XXII) у всех были макроскопически очевидные поражения почек, кроме двух (XIV и XV). Из этих двух у XIV, вероятно, был почечный артериосклероз, и в любом случае он был очень тяжело артериосклеротичен в целом и страдал циститом. Случай XV умер, по-видимому, от голода при атрофии печени; вопрос в том, была ли «бедность» бредом или нет. Заметки о XIV и XV следуют:

СЛУЧАЙ 14. (D. S. H. 8741, Path. 500) был немецким учителем, получившим образование в колледже, сдержанного и меланхоличного склада ума (мать безумна). Приступ в 39 лет, другой в 70. «И бедная жена, и сын будут голодать». «Возможно, их следует уберечь от бедности», позже почувствовал, что «вызвал смерть жены и сына из-за своей дорогой жизни». Аутопсия: хроническая внутренняя гидроцефалия, церебральный артериосклероз. Вес мозга 1180 граммов. Коронарный склероз с кальцификацией повсюду, кальцификация аортального и легочного клапанов, гипертрофия сердца. Цистит.

СЛУЧАЙ 15. (D. S. H. 4454, Path. 237) был, по-видимому, маниакально-депрессивным случаем, имел в общей сложности четыре приступа и умер во время четвертого приступа (66 лет). В день прибытия в больницу, не евши несколько дней в конце нескольких месяцев бреда бедности, случай был назван «острой меланхолией», а причиной смерти назначено голодание. Печень весила 1102 грамма и была жирной. Наблюдалось диффузное утолщение и помутнение мягкой мозговой оболочки, а твердая оболочка была прочно прикреплена повсюду к черепу.

Ниже следуют заметки о семи случаях (XVII-XXII), которые показывают много поражений, в ряде случаев являются кардиоренальными и во всех случаях почечными. Если позволено считать XIV также почечным, получается список из восьми случаев из первоначального списка из одиннадцати случаев неприятного бреда, в которых был обнаружен нефрит того или иного типа. Случай XIII, нефрит и чахотка, также относится к почечной группе.

СЛУЧАЙ 16. (D. S. H. 4168, Path. 226) боялась смерти и отказывалась от еды на том основании, что ей не следует есть. Пациентка всегда была унылого и сдержанного нрава (сестра также безумна) и после смерти мужа, когда ей было 53 года, стала неспособна вести хозяйство, постоянно жила в горе, поступила в больницу в 61 год и умерла в 64 («хроническая меланхолия»). Смерть от внутреннего геморрагического пахименингита. Печень в этом случае весила 1074 грамма и была жирной. Был хронический интерстициальный нефрит.

СЛУЧАЙ 17. (D. S. H. 4707, Path. 498) первоначально жизнерадостная и откровенная, потеряла место компаньонки, стала унылой из-за неспособности получить работу, имела «истерический» приступ в 52 года. Сомнительно, были ли ее убеждения бредовыми: «никогда не станет лучше», «не позаботятся», «нет места для нее». «Подострая меланхолия». Аутопсия показала расширение желудка (более 3000 куб. см.), атрофию печени и поджелудочной железы и слегка сморщенные почки. Сердце было нормальным. Смерть от илеоколита. Умеренная хроническая внутренняя гидроцефалия. Микроскопическое исследование д-ра У. Л. Вустера показало довольно необычные степени пигментации нервных клеток (прецентральной и парацентральной).

СЛУЧАЙ 18. (D. S. H. 8898, Path. 570) была незамужней дочерью президента компании по страхованию от пожаров. И мать, и она развили психическое заболевание после того, как компания обанкротилась (пожары в Бостоне и Чикаго). И мать, и отец умерли, и пациентка была в нескольких больницах после 36 лет, непристойная, обнажающаяся, онанистка. Бред о совершенных преступлениях. Сатириазис. Могла слышать, как разжигают огонь, чтобы сжечь ее. Диагноз: «вторичная деменция».

Смерть в 54 года от двусторонней бронхопневмонии. Атрофированная матка. Кистозный правый яичник с перекрученной ножкой: атрофированный левый яичник: сморщенные почки. Мозг не был аномальным макроскопически, но показал (д-р У. Л. Вустер) некоторые острые изменения (также более крупные клетки пигментированы).

СЛУЧАЙ 19. (D. S. H. 10106, Path. 663) жизнерадостная ирландская домохозяйка (манерность растягивать слова) перенесла маниакальный приступ в 41 год и другой в 44. Бред: «сожалеет, что жила»: «нарушила свою религию». Склонна к самообвинению.

Аутопсия: смерть от гипостатической пневмонии. Зажившая язва желудка. Умеренный артериосклероз, легкая сердечная гипертрофия. Зернистые кистозные почки. Слизистый полип и субперитонеальная фибромиома матки. Мозг был макроскопически нормальным, но показал поверхностный глиоз (лобный и прецентральный) и истончение медуллированных волокон поверхностно (лобный).

СЛУЧАЙ 20. (D. S. H. 8963, Path. 679) эпилептический сапожник, 50 лет, был убежден, что его отправили в больницу за то, что он ударил мальчика, и что его должны казнить.

Аутопсия: аневризма аорты и безымянной артерии, гипертрофия и дилатация сердца. Интерстициальный нефрит. Мозг, нормальный макроскопически, микроскопически оказался показывающим во всех исследованных областях поверхностный глиоз. Был глиоз в частях аммонова рога, но никакой доказуемой потери нервных клеток (интересно в связи с эпилепсией).

СЛУЧАЙ 21. (D. S. H. 4584, Path. 861) краснодеревщик меланхоличного темперамента, ветеран Гражданской войны. Говорят, был слабоумным после шести месяцев в тюрьме повстанцев. Временами был буйным в течение двадцати лет. Не работал, думал, что «душа потеряна».

Смерть от пневмококковой и стрептококковой септицемии. Хронический диффузный нефрит. Мозг был описан макроскопически как нормальный, но микроскопически наблюдался выраженный поверхностный глиоз во всех исследованных областях и значительная потеря клеток в супрастеллярных слоях прецентральной коры. Калькариновые срезы показывают мало или никакой потери клеток. Доступен только один срез из лобной области (правая верхняя лобная). Он показывает небольшую потерю клеток, за исключением слоя пирамид среднего размера.

СЛУЧАЙ 22. (D. S. H. 8250, Path. 909) незамужняя женщина без профессии, два приступа «меланхолии» в 36 и 40 лет. Всегда уединенного и застенчивого нрава. Психическое заболевание началось после смерти отца. Бред (если таковой): была эгоистичной и злой. Постоянное самоосуждение. Суицидальна. Экзофтальмический зоб.

Аутопсия: железистая гиперплазия щитовидной железы. Митральный склероз. Аортальный склероз с изъязвлением. Хронический эндокардит. Хронический диффузный нефрит. Рубцы обеих верхушек легких, с небольшим абсцессом левой верхушки. Истощение. Вес мозга 1050 граммов. Никаких макроскопических поражений не описано; микроскопически глубокие изменения; экстремальные или максимальные потери клеток в малых и средних пирамидах в обеих верхних лобных областях. Меньшие, несколько менее выраженные потери клеток в других местах.

Пересматривая группу неприятного бреда, мы исключаем один (XII) полностью. Сомнительно, демонстрировал ли XV вообще какие-либо бредовые идеи. Затем мы обнаруживаем, что восемь (по всей вероятности, все) из наших девяти оставшихся случаев являются почечными в смысле макроскопически очевидных поражений при аутопсии.

Но следует помнить, что мы перевели три случая, первоначально считавшиеся имеющими «не неприятные» бредовые идеи, в неприятную группу, потому что их стеснение, хотя и задуманное как божественного происхождения, казалось неприятным (VI, IX, X). Из них VI и X были почечными случаями; но про IX надежный наблюдатель (покойный д-р У. Л. Вустер) прямо заявляет, что у него были нормальные почки, а также сердце. Фактически, однако, случай IV имел галлюцинации и религиозный бред («дух здесь»), вероятно, производный от них, и д-р Вустер обнаружил изолированное поражение мозга, коррелирующее с галлюцинозом; и в любом случае эмоциональное состояние пациента вызывает серьезные сомнения.

Соответственно, если мы примем, что группа неприятного бреда состоит из случаев VI и X (переведенных из первой группы), XIII, XIV и XIV-XXII, то есть одиннадцати случаев, мы придем к поразительному факту, что практически все они являются почечными случаями.

Конечно, как я (вместе с Канаваном) потратил некоторое время, чтобы доказать, практически ВСЕ случаи психоза (при аутопсии) являются микроскопически ненормальными в отношении почек.[7] Но только около трети демонстрируют МАКРОСКОПИЧЕСКИЙ интерстициальный нефрит, что свидетельствует об определенной тяжести процесса. Вышеуказанные случаи, как можно заметить, попадают в МАКРОСКОПИЧЕСКИЙ класс в отношении почечных поражений.

Не придавая слишком большого значения таким результатам, стоит сказать, что, хотя большинство исследователей могли бы быть готовы предположить, что метаболическое или катаболическое расстройство должно влиять на чувство благополучия, я должен признаться, что обнаружение такого количества макроскопического заболевания почек в группе, выбранной по другим основаниям, наполнило меня определенным удивлением.

Литература не лишена предположений о возможной корреляции почечного и психического расстройства. Циен,[8] например, отмечает, что нефрит вызывает психическое заболевание двумя путями — через сосудистые изменения, которые очень часто сопровождают хронический нефрит, и другие уремические изменения в крови. Поскольку мы знаем, что креатин, креатинин и соли калия раздражают кору животных, Циен отмечает, что психопатические явления могут возникать у человека в результате легких уремических изменений. Согласно Циену, большинство этих нефритических психозов протекают по типу того, что он называет галлюцинаторной паранойей (можно вспомнить, что Циен относит к паранойям ряд острых заболеваний и даже так называемую аменцию Мейнерта). Хронический нефрит, а также острый диабет и болезнь Аддисона, по мнению Циена, вызывают определенные хронические формы психического дефекта, которые он называет аутотоксической деменцией, но он рассматривает большинство этих случаев как действительно случаи артериосклеротической деменции.

Не похоже, чтобы Вернике[9] систематически рассматривал почечные корреляции.

Крепелин[10] упоминает эпилептиформные судороги при уремии, а также делириозные и коматозные состояния, особенно при поздней беременности. Эти уремические состояния могут быть как острыми, так и хроническими. Но Крепелин не смог убедить себя в существовании четко определенного уремического безумия, если только упомянутое делириозное состояние не может рассматриваться как таковое.

Бинсвангер[11] утверждает, что психические расстройства, возникающие при остром и хроническом нефрите, являются либо токсемическими психозами на уремической основе, либо обусловлены артериосклерозом. В последних случаях он утверждает, что картины заболевания, как правило, характеризуются тяжелыми нарушениями эмоций, главным образом депрессивного характера. Он добавляет, что они слишком часто являются предвестниками артериосклеротической дегенерации мозга.

Краткое упоминание о почечном заболевании в общей этиологии психических заболеваний сделано Бале.[12] Бале утверждает, что мнение Гризингера о том, что почечное заболевание имеет мало значения в этиологии психических заболеваний и что никто не стал бы считать церебральные симптомы болезни Брайта психическими, больше не поддерживается. Бале перечисляет ряд работ о так называемой folie brightique, которые стремятся доказать, что острая или хроническая болезнь Брайта вызывает либо меланхолическое расстройство, либо попеременно маниакальное и меланхолическое расстройство. Как возникает психическое заболевание, сомнительно. Бале считает, что все различные психопатические расстройства, возникающие в результате болезни Брайта, являются аутотоксическими. Почечное заболевание, как и сердечное, способно лишь пробудить латентную предрасположенность или освободить конституциональный психоз, если оно не является просто видом интоксикации.

Нельзя сомневаться, что связь почечного расстройства с психическим расстройством заслуживает интенсивного изучения, фрагментом которого является настоящее сообщение. Прогресс, конечно, будет затруднен тем фактом, что при микроскопическом исследовании практически все случаи психических заболеваний, поступающие на аутопсию, показывают почечное заболевание той или иной степени; фактически, возможно, можно показать более высокую корреляцию почечного заболевания с психическим заболеванием, чем заболевания мозга с психическим заболеванием. Возможно, что-то можно получить, если ограничиться изучением случаев с выраженными соматическими почечными симптомами и признаками, случаев с почечным лицом и тому подобным.

Что касается вопроса о чахотке и психическом заболевании, Циен отмечает, что туберкулезные больные часто наблюдаются оптимистичными, но другие случаи показывают ипохондрическую депрессию с эгоцентрическим сужением интересов. Он говорит о своего рода рудиментарном бредовом расстройстве, направленном в сторону ревности в определенных случаях. Выраженное психическое расстройство встречается редко при туберкулезе, согласно Циену, и приводит либо к меланхолии, либо к галлюцинаторным состояниям возбуждения, напоминающим делирии истощения или голодания. Острый милиарный туберкулез может произвести впечатление прогрессивного паралича или аменции в смысле Мейнерта. Делирий истощения при туберкулезе напоминает таковой при карцинозе и малярии.

Крепелин считает туберкулез очень незначительным по значению в возникновении безумия, несмотря на тот факт, что легкие изменения в настроении и произвольных действиях часто сопровождают течение болезни. Раздражительность, депрессия и чувствительность, непостижимая уверенность и желание предпринимать различные задачи, выраженный эгоизм, сексуальное возбуждение и ревность являются чертами психического расстройства при туберкулезе.

Крепелин утверждает, что многие случаи туберкулеза показывают черты алкогольного заболевания, и говорит, что возникновению полиневритических форм алкогольного психического расстройства способствует сочетание туберкулеза с алкоголизмом.

Вернике систематически не рассматривает эту тему.

Бинсвангер утверждает, что туберкулез, помимо милиарного туберкулеза или менингита, не вызывает никакого психического расстройства, кроме явлений аменции истощения.

Бале утверждает, что у туберкулезных больных существует своеобразное психическое состояние. Оно состоит, как правило, из печали, взгляда на темную сторону и глубокого эгоизма. Это легко приводит к недоверию и подозрительности, которые могут быть достаточно выраженными, чтобы составить своего рода бредовое состояние преследования или состояние меланхолической депрессии (Клаустон, Болл). Реже встречаются явления возбуждения, объясняемые отчасти лихорадкой. В своей слабейшей степени это явление возбуждения характеризуется чувством благополучия, эйфории, которое даже на пороге смерти может дать пациенту иллюзию возвращения к здоровью, или может быть более выраженное возбуждение с импульсивными сексуальными и алкогольными тенденциями. Аутоинтоксикация может привести к обычному ряду спутанных симптомов.

Если мы сравним отчеты в литературе о двух рассматриваемых здесь состояниях, а именно нефрите и чахотке, мы должны быть убеждены, что, помимо так называемых аутотоксических явлений, почечное расстройство, по-видимому, отмечено тенденцией к депрессивным эмоциям, но что чахотка показывает не только депрессивную эмоцию, но также эйфорические и гиперкинетические явления.

Что касается этих результатов, столь поспешно рассмотренных, они согласуются с проявлениями в настоящей группе случаев. Как нефритическая, так и чахоточная группы нуждаются в дальнейшем интенсивном изучении.

Что касается вопроса о распространении бредовых идей внутрь или наружу с точки зрения пациента, здесь не предпринимается никакой попытки анализа. Очевидно, однако, что теопаты, как называет их Джеймс, или жертвы теомании, используя французскую фразу, будут иметь значение в этом анализе из-за двусмысленного характера эмоций, испытываемых в случаях религиозного бреда.

РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ Статья посвящена бредовым идеям личного (автопсихического) характера и является одной из серии, основанной на определенных статистических данных случаев Danvers State Hospital (предыдущая работа опубликована о соматических, средовых (аллопсихических) бредовых идеях и тех, которые характерны для прогрессивного паралича). Предыдущая работа предполагала, что соматические бредовые идеи, возможно, больше относятся к типу иллюзий в том смысле, что соматические основы для соматических ложных убеждений, как правило, находятся. С другой стороны, бредовые идеи относительно окружающей среды (аллопсихические бредовые идеи) казались более связанными с существенным расстройством личности, чем с фактическими факторами окружающей среды.

Тот факт, что случаи паралича с бредовыми идеями, как было обнаружено, имели поражения в лобной доле, тогда как случаи без бреда не показывали таких выраженных поражений, представляет интерес в свете настоящей статьи, поскольку было обнаружено, что три случая старческого психоза имели бред величия и, хотя они доказуемо не являются паретическими, они также показывают легкие изменения лобных долей, подтвержденные микроскопическим исследованием.

Серия аутопсий Дэнверса, содержащая 1000 невыбранных случаев, показала 306 случаев с незначительным или отсутствующим макроскопическим заболеванием мозга. Из них 106 имели автопсихические бредовые идеи, и из этих 106, 50 случаев имели бредовые идеи только такого рода. 15 из этих 50 случаев, по-видимому, были случаями прогрессивного паралича, при которых макроскопические поражения мозга не наблюдались при аутопсии, и при расследовании 13 других случаев были признаны по разным причинам неправильно классифицированными. Остаток из 22 случаев был подвергнут анализу и легко делится на две группы по 11 случаев каждая, или две группы случаев с нормально выглядящим мозгом, имеющих автопсихические бредовые идеи, и только эти случаи могут быть названы «приятной» и «неприятной» группами в том смысле, что бредовые идеи в первой группе были либо приятными, либо не неприятными, тогда как бредовые идеи во второй группе были явно неприятного характера.

Три из группы «приятного» бреда были тремя случаями величия и бреда в старческом возрасте, упомянутыми выше. Три других были случаями «теомании» в том смысле, что их бредовые идеи касались посланий от Бога. Неясно, следует ли рассматривать эти три религиозных случая как принадлежащие к группе «приятных» бредовых идей из-за чувства стеснения, испытываемого пациентами.

Остальная часть «приятной группы», как бредовые идеи были первоначально определены, оказалась по большей части показывающей либо сомнительные бредовые идеи, либо бредовые идеи, включающие чувство стеснения, а не удовольствия.

Была предпринята попытка узнать отношения легочной чахотки к эмоциональному тону бредовых идей. Немногие доступные случаи в этой серии кажутся согласующимися с гипотезой чахоточной эйфории (IV, «самая счастливая женщина в мире», слышащая голос Бога, VII и, возможно, XI).

Проблемы группы «приятного» бреда, как поверхностно определено, оказались: а. проблемой группы старческих психозов с бредом величия и атрофией лобных долей; б. проблемой ощущаемой пассивности под божественным влиянием; в. проблемой чахоточной эйфории.

Группа «неприятных» бредовых идей в группе с нормально выглядящим мозгом должна быть уменьшена на один из-за ее положительной микроскопии (энцефалит). Один случай (XIII) — это случай смешанных эмоций религиозного типа, показывающий туберкулез легких вместе с абдоминальным туберкулезом и нефритом. Один случай (XV) сомнителен в отношении бредовых идей; остальные подвержены почечному заболеванию, как правило, связанному с сердечными поражениями.