«Журнал-Ланцет, Том XXXV, № 5, 1 Марта 1915»

Я думаю, врачебному сообществу придется держать в поле зрения законодателей, возможно, нового губернатора и следить за тем, чтобы это учреждение не было выброшено в мусорную корзину, так сказать, или преобразовано в какое-то другое заведение, поскольку нам необходимо место подобного рода. Даже если Миннесота вскоре введет у себя сухой закон — а я склонен думать, что так оно и будет, — мы не избавимся от наших пьянцев по этой причине. Нам все равно придется иметь больницу для лечения пристрастий к морфину, кокаину и алкоголю. Я думаю, врачи, направляющие пациентов в Уиллмар, должны быть осторожны и не пытаться помочь какому-нибудь муниципалитету избавиться от заботы о старых потрепанных калошах, которые не могут надеяться на выздоровление, которых нельзя вылечить просто потому, что они пили столько лет, а другие их жизненные привычки привели к такому распаду мозга, что нет никакой возможности вернуть их к норме и сделать действительно хорошими гражданами. Таких пациентов следует содержать в рабочей тюрьме, в специальном отделении в Уиллмаре или в каком-нибудь другом месте. Мы должны попытаться вернуть к нормальной жизни всех наших молодых людей и молодых женщин — страдающих зависимостью.

Из-за отсутствия надлежащих публикаций об этой больнице по всему штату широко не известно, что пациентов, оплачивающих лечение, можно принимать и лечить точно так же, как в любом санатории, и по весьма умеренным расценкам.

Доктор Фриман (заключающее слово): Мне действительно нечего добавить в заключение, кроме как сказать пару слов относительно сухого закона. У меня есть сведения из вторых рук от сотрудника полиции одного из городов-близнецов о том, что он, основываясь на своем опыте работы в полицейском суде, абсолютно уверен в наличии в их городе пяти тысяч потребителей наркотиков.

Что касается поддержания дисциплины в учреждении: у нас достаточно законов или полномочий для поддержания дисциплины, но у нас нет для этого условий. Больше всего нам, по моему мнению, требуется здание, где мы могли бы содержать неисправимого человека или человека, который совершает побег. По двум причинам: во-первых, я знал немало людей, которые попали туда против своей воли, но впоследствии получили огромную пользу от своего принудительного пребывания; во-вторых, влияние мер дисциплинарного воздействия на контингент в целом. Если человек знает, что, попав туда, он должен оставаться на месте, у него закономерно исчезает постоянная мысль о том, что он попытается ускользнуть и провести всех. Изолятор для содержания сорока человек позволил бы выделить в общей сложности четыре категории пациентов. У нас должно быть приемное отделение для осмотра всех поступающих пациентов; одно отделение для неисправимых; и должны быть еще два помещения для содержания двух других групп поступающих мужчин. Это предотвратило бы пагубное влияние старших мужчин, зашедших дальше в своих пагубных привычках, на юношу, который только начал.

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СРЕДНЕГО УХА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА [3]

Джозеф К. Бек, д. м. н., ЧИКАГО.

[3] Заслушано на заседании Медицинской ассоциации долины Су-Влли 22 июля 1914 г. и опубликовано на этих страницах по просьбе Ассоциации.

Наиболее важными причинами внутричерепных осложнений со стороны среднего уха и околоносовых пазух являются гнойные процессы, следовательно, я ограничу свои замечания этой темой и не буду затрагивать новообразования, травмы и т. д.

В диагностике важнейшее значение имеет распознавание гнойного заболевания уха и пазух, однако эта тема не входит в рамки данной статьи, поэтому я ограничусь лишь упоминанием о том, что наличие гноя из среднего уха и носа, а также рентгенографическое исследование являются наиболее важными признаками поражения этих структур. Единственным симптомом со стороны пациента, свидетельствующим об угрожающем распространении процесса в полость черепа больше, чем любой другой, является локализованная боль или головная боль, которая носит не периодический, а крайне упорный характер. Особенно важно это в связи с прекращением или уменьшением выделений. Сведения о патологическом процессе, присутствующем в пазухах, среднем ухе и сосцевидном отростке, имеют дополнительную ценность, как, например, при туберкулезе, сифилисе и холестеатоме.

Частота внутричерепных осложнений при гнойном воспалении среднего уха намного выше таковой после заболеваний пазух, примерно двадцать пять к одному по моему опыту.

Внутричерепные осложнения, которые я буду рассматривать —

Менингит.

Тромбоз синусов.

Абсцесс мозга.

Менингит может быть серозным или гнойным, а в дальнейшем локализованным или диффузным.

Тромбоз синусов может быть частичным, или париетальным, и полным с вовлечением или без вовлечения луковицы яремной вены и самой вены. Абсцесс мозга может быть экстрадуральным или истинным внутри самого вещества мозга. Осложнения можно далее разделить по бактериологическим или этиологическим факторам, как, например —

Стрептококковые

Стафилококковые

Пневмококковые

Туберкулезные

Сифилитические

Эти осложнения могут возникать после острого, или хронического и острого, обострения хронического гнойного воспаления уха и пазух. Менингит и тромбоз синусов (последнее состояние очень часто сочетается с локализованным менингитом) обычно являются осложнениями после острого гнойного воспаления уха и пазух или острого обострения хронического гнойного процесса. Абсцесс мозга, однако, чаще всего связан с хронической формой заболевания уха и пазух; но они становятся более явными после острого приступа ушного или синусного заболевания. Туберкулезный или сифилитический менингит представляет собой хроническое воспаление per se; однако эти состояния также провоцируются острыми процессами в ухе и пазухах.

Кардинальными симптомами любых внутричерепных осложнений являются —

1. Боль или головная боль. — Она может быть локализованной или диффузной; однако она крайне упорна и весьма интенсивна. Именно распознавание этого симптома помогло мне больше всего при подозрении на внутричерепную патологию.

2. Тошнота и рвота. — Этот симптом весьма постоянчен, особенно на ранней стадии заболевания; а фонтанирующая рвота весьма характерна для внутричерепного давления или раздражения.

3. Общий септический вид. — Он, конечно, будет варьировать при различных рассматриваемых состояниях, но во всех случаях выражен довольно ярко.

4. Зрение очень часто нарушается из-за присутствующего застоя диска зрительного нерва.

5. Температура, пульс и дыхание нарушаются очень часто.

6. Определенные очаговые симптомы мозговой локализации имеют важнейшее значение в диагностике.

7. Анализы крови и спинномозговой жидкости дают очень ценную информацию.

8. Данные рентгенографии бывают ценны временами.

9. Исследовательская операция и лечение, как при сифилисе, порой необходимы для постановки диагноза.

МЕНИНГИТ

(а) Серозный менингит. — Один из первых признаков — нарастающая головная боль, сначала локализованная, обычно вблизи места перфорации или пути инфекции, и вскоре становящаяся диффузной по всей голове. У пациента пропадает аппетит, язык обкладывается налетом, выделительные органы действуют вяло, а тошнота является очень частым симптомом. Температура повышается, и если за этим последует септическая форма, то такое повышение зачастую происходит довольно быстро, так что могут возникать небольшие ознобы из-за инфицирования спинномозговой жидкости. Частота пульса и дыхания теперь значительно возрастает. Пациент очень раздражителен и беспокоен, не спит. Как только количество жидкости в полости увеличивается, наблюдается характерный синдром закатывания глаз, особенно кверху, шея запрокинута назад, и наконец отмечается приведение голени к бедру и бедра к животу. Попытки выпрямить их встречают сопротивление и кажутся болезненными — симптом Кернига.

Поглаживание подошвы стоп каким-либо полуострым инструментом или ногтем вызывает разгибание большого пальца стопы вверх вместо сгибания вниз — симптом Бабинского.

Наклон головы вперед к груди вызывает подтягивание конечностей — симптом Брудзинского.

Все остальные симптомы, такие как надавливание на малоберцовый нерв и мышцу (симптом Гордона), вызывающее разгибание пальцев стопы, поглаживание передней поверхности большеберцовой кости (симптом Оппенгейма) или поглаживание области латеральной лодыжки (симптом Шаддока), приводят к тыльному сгибанию пальцев стопы. Все эти симптомы, повторяю я, доказывают вовлечение верхнего нейрона (внутри полости черепа). Пациент теперь впадает в бессознательное состояние, причем выводится из него с большим или меньшим трудом, чтобы снова впасть в то же состояние. Зрачки становятся вялыми в своих реакциях, сначала сужаясь, затем становясь неравномерными и в конце концов расширяясь.

Офтальмоскопическое исследование может выявить застой диска зрительного нерва. Спинномозговая пункция показывает повышенное давление жидкости, которая очень часто бьет из полой иглы струей и является прозрачной или слегка мутной. После такой пункции пациенту очень часто становится намного лучше на время от получаса до целых суток, но симптомы вскоре возвращаются. Полное исследование извлеченной таким образом спинномозговой жидкости сильно поможет в диагностике. Оно включает в себя следующее:

1. Извлечь около 25 куб. см при спинномозговой пункции.

2. Приготовить несколько мазков и окрасить их на микроорганизмы, такие как септические и туберкулезные.

3. Исследовать и подсчитать эндотелиальные клетки, лейкоциты и гнойные клетки.

4. Посеять культуры.

5. Провести пробу Ногучи (с масляной кислотой) на избыток альбумина.

6. Провести коллоидную реакцию Ланге.

7. Реакции Вассермана, Нонне и Ногучи на сифилис.

8. Исследование на сахар.

9. Определение общей кислотности и относительной кислотности.

10. Может быть проведено исследование на холин.

При серозной форме обнаруживается некоторое увеличение количества клеток, особенно лейкоцитов, но микроорганизмы отсутствуют напрочь.

Реакция Ланге (с коллоидным хлоридом золота) покажет характерную цветовую реакцию септического процесса.

Проба Ногучи (с масляной кислотой) будет положительной. Избыток альбумина.

Реакции Вассермана, Нонне и Ногучи на сифилис отрицательные. (Если только данный случай не окажется осложненным.)

Проба на сахар очень важна тем, что при серозном менингите сахар присутствует.

Относительная кислотность существенно не нарушена, а холин отсутствует или, если присутствует, то лишь в небольшом количестве.

(b) Септический менингит. — Если он является локализованным и с ним сопряжен сопутствующий серозный менингит, то симптомы могут быть такими же, как описано выше; однако спинномозговая жидкость будет указывать на более высокую степень раздражения и может содержать некоторые микроорганизмы. Большинство случаев локализованного септического менингита протекают, однако, не так тяжело, как серозные или диффузные септические формы. Одним важным симптомом является локализованная головная боль, которая носит весьма упорный характер, и более значительное повышение температуры. Несомненно, существует много случаев локализованного менингита, при которых спинномозговая жидкость оказывается совершенно нормальной, а большинство кардинальных симптомов отсутствуют; именно эти случаи обычно выздоравливают или впоследствии приводят к экстрадуральным абсцессам.

Диффузный септический менингит — это самое бесперспективное внутричерепное осложнение, с которым нам приходится иметь дело, и диагностика, как правило, не представляет труда. Ему обычно предшествует серозная форма, но в очень короткие сроки развиваются более тяжелые симптомы сепсиса. Наиболее достоверным симптомом является спинномозговая пункция. Жидкость вытекает под давлением, но не столь высоким, как при серозной форме, и является мутной. Мутность варьирует по степени в зависимости от объема инфекции. Порой она имеет вид чистейшего гноя; по сути, это он и есть. Бактериологически обнаруживается множество микроорганизмов, характерных для данной инфекции; а лейкоциты или гнойные клетки весьма многочисленны.

Сахарная реакция всегда отсутствует, а кислотность сильно повышена, равно как и количество холина.

Симптомы давления или раздражения, такие как тесты Кернига и Бабинского, а также зрачковые реакции, практически те же, что и при серозном менингите, за исключением того, что они вскоре уступают место паралитической форме, а именно: зрачки расширяются, пациент находится в состоянии постоянного ступора или комы, а недержание мочи и дефекации становится весьма очевидным. Пациент, как правило, не способен принимать пищу или получать ее извне. Исход, по моему опыту, за одним исключением, всегда летальный, вследствие диффузного церебрита. У меня был случай диффузного септического менингита на ранних стадиях пневмококкового типа, прооперированный мной по методу Хейнса с дренированием большой цистерны, который завершился выздоровлением; и я считаю, что успех в том случае был обусловлен очень ранним вмешательством, поскольку я оперировал тем же методом восемь других более запущенных случаев стрептококковой и стафилококковой инфекции, которые закончились летально.

Тромбоз синусов. — Это осложнение признается дающим наилучший прогноз, поскольку его можно очень легко распознать, и для постановки такого диагноза оправдано даже диагностическое вмешательство. Чаще всего он следует за острыми инфекциями среднего уха и сосцевидного отростка или сочетается с ними. Наиболее важными симптомами являются озноб и лихорадка отчетливо септического типа, как правило, нарастающие по частоте. Неизменно наблюдается септическая картина крови, а именно: очень высокое количество лейкоцитов и значительное преобладание полиморфноядерных форм. Гемокультуры, как правило, дают положительный результат на бактериемию. Если процесс распространился на луковицу и внутреннюю яремную вену, то вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно нащупать утолщение или шнуровидное образование. Исследование глазного дна часто выявляет застой диска зрительного нерва, особенно на стороне расположения тромбоза. Симптом, недавно описанный Барани из Вены и Кроу из Балтимора и доказанный мной как имеющий безусловную ценность в нескольких случаях, заключается в появлении или усилении застоя диска зрительного нерва при сдавлении здоровой внутренней яремной вены. Урбанчич показал в довольно большом числе случаев тромбоза синусов, что время свертывания крови сильно сокращено. Это, конечно же, справедливо для любого случая бактериемии или септического флебита в любой части организма. Я доказал ценность этого теста для себя в нескольких случаях тромбоза синусов. Исследовательское обнажение поперечного синуса имеет несомненную ценность, и единственное обстоятельство, о котором следует помнить — это необходимость обнажить достаточную площадь, чтобы иметь возможность справиться с синусом в случае его случайного вскрытия, поскольку подобная случайность при пренебрежении этой предосторожностью приводила к серьезным последствиям.

Диагноз тромбированного синуса при его обнажении ставится во-первых по его изменению цвета, обычно до серовато-розового; во-вторых, он ощущается более твердым, чем в норме, и не обладает упругостью при сдавлении, то есть не пружинит назад. Однако он может быть мягким в случае распада тромба; а при случаях пристеночного тромбоза он может пружинить назад, поскольку сквозь него циркулирует кровь. Времени от времени вокруг синуса обнаруживается небольшое скопление гноя — состояние, известное как периснусный абсцесс, и во многих случаях этого состояния сам синус не тромбирован. Пункция синуса инъекционной иглой и попытка аспирировать немного крови в настоящее время не считаются правильной практикой ввиду опасности инфицирования интактного синуса. Разрез считается более разумным планом с последующим тампонированием обеих сторон (синусного стока и луковицы), так что они оказываются отгорожены от общего кровотока. Имеются многочисленные случаи вторичного инфицирования путем эмболии, либо в суставах, либо вокруг них, а также заноса инфекции в легкие, селезенку, поджелудочную железу и т. д., со всем комплексом симптомов подобных осложнений.

Абсцесс мозга. — Чаще всего он связан с хроническим гнойным воспалением среднего уха, сосцевидного отростка и лабиринтным заболеванием. Как говорилось ранее, мы должны рассматривать два основных типа, а именно: те, что располагаются вне твердой мозговой оболочки, и те, что находятся внутри нее. Они могут существовать одновременно, либо интрадуральный абсцесс часто может следовать за экстрадуральным, особенно при острых обострениях. Первостепенным симптомом является сильнейшая головная боль, чаще всего локализованная в области абсцесса или в непосредственной близости от него. Тем не менее, я обнаружил несколько случаев, когда пациент локализовал боль в передней части головы, а операция или посмертное вскрытие обнаруживали его в задней черепной ямке. Эта боль очень похожа на боль при опухоли мозга, причем отмечаются усиления головных болей, иногда по ночам, в другие разы по утрам, и в одном из моих случаев у пациента возникало около десяти приступов сильных головных болей в течение двадцати четырех часов, а в промежутках он чувствовал себя сравнительно неплохо.

Следующая группа важных симптомов — это очаговые поражения, которые будут соответствовать анатомо-физиологическим локализациям и функциям. Эти очаговые симптомы будут варьировать по степени в зависимости от того, являются ли они раздражительными или деструктивными. Так, например, небольшой абсцесс, давящий на моторную зону, вызовет клонические судороги, а еще более крупный абсцесс, особенно если он интрадуральный, вызовет паралич той части тела, которая управляется данной конкретной зоной. Опять же, если он расположен в области мозжечка, это вызовет комплекс симптомов нарушения равновесия и утраты пространственной ориентации, которые необходимо тщательно дифференцировать от раздражения лабиринта. В этом направлении было проделано много работы Барани, Руттином, Нейманом и другими венскими специалистами, а также множеством иных исследователей с целью сделать возможной дифференциальную диагностику; и предстоит сделать еще очень многое. Одним из наиболее важных недавних вкладов в этом отношении является «пальце-пальцевая проба» Барани в связи с мозжечковыми поражениями; и настоятельно рекомендуется тщательно изучать её и экспериментировать при каждой возможности, чтобы ознакомиться с этим тестом. Это в сочетании с различными лабиринтными тестами значительно облегчает дифференциальную диагностику. Следует помнить, что лабиринтное раздражение в связи с гнойным воспалением уха и мозжечковое раздражение от абсцесса мозга могут существовать одновременно.

Внутричерепное давление, будучи повышенным при абсцессе мозга, вызовет увеличение объема спинномозговой жидкости, что и обнаруживается при спинномозговой пункции, хотя гнойные клетки или микроорганизмы обнаружены не будут, если только одновременно не присутствует сопутствующий диффузный септический менингит или вентрикулярная инфекция. Глазные симптомы внутричерепного давления, такие как изменения зрачков (часто один широкий и один узкий) и застой диска зрительного нерва, обычно присутствуют. Частота пульса и дыхание будут нарушены, как при опухоли мозга, в зависимости от размера абсцесса. Чем больше абсцесс, тем медленнее пульс и дыхание. Температура, а также пульс и дыхание будут варьировать в зависимости от того, является ли абсцесс интрадуральным или экстрадуральным. Интрадуральные абсцессы часто вызывают значительное повышение температуры, учащение пульса и дыхания и ремиссию, когда абсцесс оказывается частично отграничен капсулой. Как только происходит свежее вторжение в мозговую ткань, возникает новое повышение температуры и т. д.

Фонтанирующая рвота, как и при опухоли мозга, встречается довольно часто.

Рентгенограмма, особенно стереоскопическая, будет иметь некоторую ценность в тех случаях, когда из-за хронического течения произошло изменение кости вследствие давления, или если можно проследить путь некроза из околоносовых пазух или среднего уха и сосцевидного отростка по направлению к головному мозгу. Я заявлю, однако, как заявлял уже неоднократно ранее, что не следует придавать слишком большого значения диагностическому значению рентгенографии при внутричерепных поражениях, особенно абсцессах. Я был разочарован этим великим методом диагностики (рентгеном) и сильно раздражен категоричностью некоторых наблюдателей при недостатке убедительных доказательств.

Как при тромбозе синусов, так и при абсцессе мозга не следует сомневаться в проведении диагностической операции, поскольку слишком долгое ожидание часто снижает способность пациента перенести операцию в дальнейшем. Если абсцесс не будет обнаружен, то декомпрессия всё же внесет огромный вклад в предотвращение разрушения мозговой ткани давлением, к тому же пациент получит значительное облегчение от сильнейших головных болей. То же самое можно сказать и о спинномозговых пункциях. Таким образом можно дождаться развития очаговых симптомов для проведения следующей операции.

В заключение я хотел бы повторить слова проф. Неймана касательно дифференциальной диагностики между менингитом, тромбозом синусов и абсцессом мозга: «Пациент с менингитом — это тот, кто хочет, чтобы его оставили в покое и дали поспать, хотя при пробуждении он не особенно раздражителен. Если у него абсцесс мозга, то он постоянно очень раздражителен и им трудно управлять, в то время как пациент с тромбозом синусов в периоды свободы от озноба и лихорадки очень приятен в общении и по видимости здоров».

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕЙНОЙ ОФТАЛЬМИИ

Артур Эдвард Смит, д. м. н., МИННЕАПОЛИС

В офтальмологии, как и в других отраслях медицинской науки, прогресс в терапевтике в последние годы едва ли поспевает за прогрессом в патологии и диагностике. Сравнительно немногие из терапевтических инноваций прошедшего десятилетия выдержали испытание временем; и в целом офтальмологическая материя медика сегодняшнего дня поразительно напоминает таковую пятнадцати- или двадцатилетней давности. Наша скудость терапевтических ресурсов ярко продемонстрирована на общепринятом методе лечения гонорейной офтальмирии; и результаты, получаемые при традиционном лечении, изложенном в текущих учебниках, далеки от удовлетворительных.

Гонорейная офтальмия как у младенцев, так и у взрослых продолжает вызывать пугающее количество случаев слепоты; и лишь часть этого можно справедливо отнести за счет невежества и пренебрежения лечением. Количество случаев, которые, несмотря на самое тщательное лечение, переходят в язву роговицы, перфорацию, панофтальмит и непоправимую слепоту, остается значительным. Более того, среди хорошо подготовленных окулистов с большим опытом до сих пор сохраняется радикальное расхождение во мнениях относительно наилучшего метода ведения таких пациентов. На протяжении более ста лет нитрат серебра пользовался бесспорным первенством в лечении гнойных офтальмий, в особенности тех случаев, где этиологическим фактором являлся гонококк; и даже сейчас ставить под сомнение его право на место в лечении гонорейного конъюнктивита многим кажется столь же еретическим, как и отказаться от ртути в лечении сифилиса. В течение многих лет единственное разногласие в отношении нитрата серебра, судя по всему, заключалось в том, следует ли применять его в первой стадии заболевания или же нужно подождать, пока выделения не станут гнойными. Однако в последние годы ряд опытных окулистов открыто заявили о своем мнении, что большинство таких случаев явно лучше поддаются лечению без нитрата, чем с ним. Как известно, нитрат уничтожает лишь те гонококки, которые лежат на поверхности или в самых поверхностных слоях конъюнктивы; и, далеко не достигая тех, что находятся в более глубоких слоях, он скорее образует пленку на поверхности, которая защищает их от используемого впоследствии ирригационного раствора. Также представляется достоверным, что применение нитрата по крайней мере на какое-то время увеличивает соотношение вне- и внутриклеточных гонококков в выделениях, что служит еще одним веским аргументом против его использования. То, что последующий хронический конъюнктивит с гипертрофией часто является неприятным последствием в случаях, когда применялся энергичный курс лечения нитратом серебра, представляет собой предмет повседневных наблюдений. Популярность некоторых органических солей серебра, таких как аргирол, протаргол и т. д., несомненно, обусловлена не столько присущими им терапевтическими достоинствами, сколько тем фактом, что средний пациент справляется с заболеванием лучше без местных аппликаций сильных химических антисептиков. Каковы бы ни были наши чувства по поводу отказа от такого освященного веками препарата, как нитрат серебра, в лечении этого заболевания, необходимо признать, что он совершенно неадекватен для сдерживания процесса в тяжелых случаях, и как терапевтический оплот оставляет желать очень многого.

Применение холодных компрессов при гонорейной офтальмии продолжает пропагандироваться в учебниках и практиковаться во многих клиниках, особенно в Америке, несмотря на тот факт, что передовые врачи общей практики и хирурги, судя по всему, довольно повсеместно отказались от использования холодных аппликаций при лечении острых воспалений бактериального происхождения. Любые достоинства, которые могут иметь холодные компрессы в плане уменьшения отека и снятия боли, с лихвой перевешиваются тем фактом, что жизнеспособность тканей при этом снижается. В случаях, когда имеется достаточное отекание век, создающее опасное давление на глазное яблоко, не следует ни на минуту полагаться на холод для контроля воспалительного отека, а нужно немедленно прибегать к кантотомии: в случаях, когда этот отек не выражен, холодные компрессы излишни и, помимо определенного анальгезирующего эффекта, не имеют никакой ценности. Скептицизм, становящийся все более общим в отношении ценности нитрата серебра и холодных аппликаций, не распространился на третий элемент классической триады — ирригации, эффективность которых, по-видимому, общепризнанна. Для этой цели пропагандировались различные вещества — борная кислота, перманганат калия, бихлорид ртути, физиологический раствор и т. д., и мнение сходится на том, что практически безразлично, какое именно из них используется, поскольку действие носит скорее механический, нежели химический характер. Обычный метод получасовых ирригаций был оставлен Хосфордом, Ульбрихом и другими в пользу постоянного орошения с помощью аппарата Хосфорда или какой-либо его модификации.

Британские сторонники лечения постоянным орошением, которые по большей части полностью отказываются от применения нитрата серебра, сообщают об отличных результатах; но этот метод не лишен своих недостатков. Аппарат неугоден в использовании, требует столько же или большего внимания, чем прерывистые ирригации, и несомненно сильнее нарушает ночной отдых пациента. Более того, поскольку веки при постоянном орошении, разумеется, не раздвигаются, а для очищения глаза от отделяемого рассчитывают на ток раствора через глазную щель, возникает склонность сомневаться в том, является ли механическое очищение столь же тщательным, как и при мягком разведении век во время ирригации глаза.

Чем больше сталкиваешься с такими случаями, тем сильнее проникаешься двумя вещами: во-первых, тем, что определенный процент из них завершился бы полным и неосложненным выздоровлением даже при полном отсутствии лечения (несомненно, это число больше, чем мы думаем, особенно у детей); во-вторых, тем, что привычное лечение совершенно неадекватно в тех случаях, когда имеет место особенно вирулентная инфекция или сниженная резистентность тканей. Когда антигонококковая сыворотка была только разработана и ее действие наблюдалось при случаях острой гонорейной офтальмирии, результаты, как и при остром уретрите, оказались разочаровывающими. Многие окулисты придерживаются мнения, что сыворотка полностью лишена ценности при остром бленнорее, даже если ее применение показано при метастатических заболеваниях глаз гонорейной природы. Однако в последнее время по крайней мере два автора в Америке писали с энтузиазмом о сывороточной терапии при остром гонорейном конъюнктивите, выступая за ее применение обычным способом, а также за ее местное использование, т. е. закапывание в конъюнктивальный мешок вместо обычных антисептиков. Кажется, что имеющиеся сейчас данные едва ли позволяют сделать категоричное утверждение относительно сывороточной терапии.

Патологические находки при гонорейной офтальмии просты, но показательны в том отношении, что гонококк Нейссера обнаруживается не только на поверхности и в поверхностных клетках конъюнктивы, но также, часто в течение сорока восьми часов, проникает в более глубокие слои эпителия и субэпителиальную соединительную ткань. Это сразу проясняет причину неэффективности местных антисептиков, в особенности таких как нитрат серебра, действие которых носит весьма поверхностный характер. Органические препараты серебра и ирригации различного рода одинаково бессильны добраться до каких-либо бактерий, кроме расположенных наиболее поверхностно.

Поскольку уничтожения бактерий, находящихся на поверхности, недостаточно для подавления заболевания, можно утверждать, что проблема уничтожения или подавления глубоко залегающих бактерий является центральной проблемой в излечении гонорейной офтальмии.

Гонококк причисляет к своим биологическим особенностям необычную непереносимость экстремальных температур: его рост в культуре подавляется при температуре выше 38° C или ниже 18° C. Учебники по бактериологии утверждают, что воздействие температуры 60° C в течение десяти минут уничтожает гонококк. Эксперименты в лаборатории клиники Диммера в Вена в апреле и мае 1913 года с культурами от сорока двух случаев острого гонорейного уретрита, казалось, указывали на то, что это значение может быть установлено на полтора-два градуса ниже, то есть — от 58° C до 58,5° C.

Таким образом, по крайней мере теоретически, казалось бы, что если бы конъюнктива могла быть подвергнута воздействию температуры, максимально близкой к этой без повреждения тканей, в течении заболевания должен был бы наблюдаться заметный эффект, особенно если тепло может быть применено таким образом, чтобы проникнуть в ткани столь же глубоко, сколь проникает гонококк. Это теоретическое требование, по моему мнению, было идеально выполнено на практике посредством местного применения пара, как это практикуется в клинике Диммера с февраля 1913 года с помощью аппарата, разработанного Лаубером и модифицированного автором. Гольдцихер из Вены был, вероятно, первым, кто применил пар в лечении гнойных офтальмий; и в своей первой серии случаев сообщил о пятнадцати пациентах, пролеченных применением пара, проходящего через насадку, удерживаемую на расстоянии около четырех сантиметров от глаза, причем температура пара, ударяющего по тканям, составляла около 45° C (113° F). Хотя результаты указывали на то, что метод представлял собой значительный шаг вперед, оставался еще ряд важных деталей, которые предстояло проработать для получения наилучших возможных результатов. Прежде всего, эксперимент показал, что температура пара на заданном расстоянии от насадки не была постоянной, так что произвольное расстояние установить было нельзя. Это подсказало целесообразность оснащения аппарата сдвижным защитным приспособлением, которое могло быть установлено на толичное расстояние от насадки, при котором пар, согласно термометру, имел желаемую температуру. Во-вторых, было определено, что ткани без повреждений переносят значительно более высокую температуру, чем та, что была установлена Гольдцихером, и что эффект на патологический процесс был заметно лучше при повышении температуры. Пар с температурой от 50° C до 53° C дал наилучшие результаты; и в одном случае, в котором температура 55° C была достигнута непреднамеренно, никакого вреда тканям нанесено не было. Дальнейший опыт закономерно подсказал другие изменения в первоначальной технике. Во-первых, веки удерживались ассистентом обычным способом, но даже в перчатках воздействие пара на пальцы было более или менее болезненным, и марлю, намотанную на палочки, заменили. Время воздействия было окончательно установлено на шести минутах; и поскольку применение пара не удавалось выносить дольше сорока пяти — шестидесяти секунд без сильной боли, на завершение шестиминутной экспозиции обычно уходило около двадцати минут. Это проводилось раз в двадцать четыре часа и сочеталось с получасовыми ирригациями раствором перманганата калия. Никакого другого лечения не использовалось. Результаты, достигнутые с помощью этого метода в 34 случаях (7 взрослых, 2 ребенка и 25 младенцев), не оставили желать ничего лучшего. Ни в одном случае не было каких-либо корнеальных осложнений; отек и боль спадали с необычайной быстротой; и течение заболевания было заметно сокращено, тогда как после первого применения нитрата серебра в выделениях часто наблюдается значительное увеличение количества гонококков. После первоначального применения пара отмечается поразительное уменьшение их числа. В 8 случаях из упомянутой серии (все младенцы) заболевание поразило оба глаза; и в 5 из этих случаев был поставлен эксперимент: один глаз лечили паром описанным способом, а другой — аппликациями нитрата серебра обычным способом, используя перманганатные ирригации в обоих случаях. Разница в достигнутых результатах была весьма поразительной. В каждом случае глаз, на который воздействовали паром, удавалось взять под контроль гораздо быстрее, чем тот, что лечился нитратом. В случаях, поступивших в лечение рано, отек век не становился тяжелым; и течение заболевания казалось в целом сокращенным примерно на одну треть. Никаких роговичных осложнений не было, за исключением одного случая, в котором имела место язва роговицы на момент обращения больного в клинику. Ни в одном случае не потребовалось проведение кантотомии; и ни один случай не сопровождался развитием хронического гипертрофического конъюнктивита. Применение пара несомненно болезненно, но не до такой степени, чтобы его нельзя было вытерпеть.

ВАГИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПОД СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ: ОТЧЕТ О КЛИНИЧЕСКОМ СЛУЧАЕ

Р. Р. Кранмер, д. м. н., МИННЕАПОЛИС

Я хотел бы представить отчет об этом случае вагинальной гистерэктомии под спинальной анестезией у пациентки, чей возраст и физическое состояние не позволяли использовать эфир или хлороформ. Этот случай относится к той сравнительно небольшой категории, в которой невозможно применение общего наркоза; именно по этой причине было решено прибегнуть к спинальной анестезии. Если бы пациентке не было необходимо зарабатывать на жизнь тяжелым трудом, операция не была бы проведена; однако в ее случае это было необходимо, и поэтому выпадение матки было источником постоянной боли и проблем. Тот факт, что после операции диета не была ограничена, значительно способствовал сокращению постельного режима и быстрому выздоровлению.

Пациентка, 59 лет, замужем, мать шестерых детей. В течение пяти лет страдала от тяжелой степени выпадения матки. Шейка матки временами выступала из влагалищного отверстия. Наблюдались митральная недостаточность и артериосклероз. Также имелись хронический бронхит и легкий нефрит. Поскольку хлороформ и эфир были противопоказаны, была применена спинальная анестезия: через четвертое поясничное межпозвоночное пространство было введено два драхма 2-процентного раствора новокаина. Влагалище было подготовлено к операции, и гистерэктомия началась через четыре минуты после спинальной инъекции. Пациентка не жаловалась на боль; шока или других нежелательных симптомов не наблюдалось. Ее сразу перевели на общий рацион питания, и на двенадцатый день она смогла покинуть больницу.

The Journal-Lancet

Журнал Медицинской ассоциации штата Миннесота и официальный орган медицинских ассоциаций штатов Северная Дакота и Южная Дакота

ВЫХОДИТ ДВАЖДЫ В МЕСЯЦ ОСНОВАН В 1870 Г.

W. A. JONES, M. D., Editor

Associate Editors:

R. D. Alway, M. D. Aberdeen, S. D.

H. J. Rowe, M. D. Casselton, N. D.

Publication Committee:

THOS. McDAVITT, M. D. St. Paul

J. L. ROTHROCK, M. D. St. Paul

F. A. KNIGHTS, M. D. Minneapolis

W. L. KLEIN, Publisher

Subscription $2.00 a year

PUBLICATION OFFICE

839-840 Lumber Exchange Minneapolis, Minn.

March 1, 1915

НОВОЕ СРЕДСТВО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ПИОРРЕИ

Болезни зубов и десен оказывают несомненное и пагубное влияние на общее состояние здоровья человека. Это состояние как причина заболеваний было предметом многих статей, написанных врачами и стоматологами.

Теперь Басс и Джонс предложили новое средство, которое обещает облегчение в большинстве случаев. Эметин — это препарат, который уничтожает амебу пиорреи так же, как ипекакуана уничтожает амебу дизентерии. Пораженный участок следует настойчиво обрабатывать до полного заживления, а использование эметина продолжать для предотвращения повторного заражения.

Эметин можно применять подкожно в дозах по полграна в течение не менее трех дней и так часто, как это необходимо для уничтожения амебы.

Присутствие амебы можно определить только с помощью надлежащих микроскопических исследований. Процесс заживления может потребовать значительного времени, в зависимости от степени и характера некроза. Глубокие карманы требуют тщательной очистки для удаления полостей, образующих гной. После того как это будет достигнуто и гноеобразование прекратится, Басс и Джонс рекомендуют использовать жидкий экстракт ипекакуаны в качестве местного средства для предотвращения повторного заражения. Ипекакуана действительно уничтожает амебу при настойчивом применении и предпочтительнее многих коммерческих препаратов, используемых в настоящее время. Зубы следует чистить обычным способом, после чего на влажную щетку наносить одну каплю жидкого экстракта ипекакуаны, проталкивая часть раствора между зубами и выплевывая излишки без дальнейшего полоскания рта.

Исследователи обнаружили, что эта простая процедура позволит поддерживать полость рта свободной от пиорреи. Разумеется, зубы должны быть тщательно очищены обычным способом у стоматолога, иначе эметин или ипекакуана не смогут проникнуть в глубокие отложения, которые обнаруживаются в запущенных и неухоженных полостях рта. Удивительно, как много людей пренебрегают уходом за зубами, и столь же странно, что так мало конституциональных расстройств обнаруживается у тех, кто пренебрегает обычным и простым требованием санитарной гигиены. Одно из первых правил для пациентов больниц, когда они поступают под наблюдение медсестры, — обеспечение зубной щеткой и подходящим средством для полоскания рта.

Многие пациенты из сельской местности, меньшее число — из городов, никогда не пользуются зубной щеткой. Некоторые даже возмущаются предложением содержать зубы в чистоте. Природа дала им зубы, и предполагается, что природа должна поддерживать их в порядке, но нечистые зубы в больничной практике скорее правило, чем исключение.

Нередко животным требуются услуги стоматолога, но их число невелико по сравнению с человеком. Когда простое средство от пиорреи, такое как ипекакуана, обещает очистить зубы от амеб, нет никаких оправданий для пренебрежения природным украшением.

СНИЖЕНИЕ СТАНДАРТА МОЛОКА

В Законодательное собрание штата Миннесота был внесен законопроект с целью снижения требования к содержанию молочного жира в молоке с трех с четвертью до трех процентов. Это означает снижение содержания сухих веществ в молоке с тринадцати до одиннадцати процентов, а также означает, что в большую часть молока, продаваемого в Миннесоте, будет добавляться больше воды. Постановление Миннеаполиса предписывает содержание молочного жира на уровне трех с половиной процентов. В Миннеаполисе и так достаточно воды в молоке, и если этот законопроект будет принят, город может ожидать, что будет использовать почти исключительно обезжиренное молоко.

Кажется невероятным, чтобы кто-либо желал снижения качества молока по какой-либо причине, кроме коммерческих соображений.

К счастью, на момент написания этой статьи законопроект отложен для рассмотрения, и есть надежда, что будет оказано достаточное давление, чтобы обеспечить его отклонение. Слишком много коров дают плохое молоко, и любая попытка стандартизировать и узаконить неполноценную корову является пятном на репутации продавцов молока. Подразумевается, что существует слишком много недоедающих детей, и все же, если качество молока будет снижено, мы должны ожидать меньшей бодрости у растущего ребенка.

Задаешься вопросом, почему такой законопроект вообще попал в Законодательное собрание; каковы истинные причины его принятия?

«ЛИСТЬЯ ИСЦЕЛЕНИЯ!»

Последний выпуск «Листьев исцеления», публикуемых последователями Доуи в Зайон-Сити, недалеко от Чикаго, был широко распространен среди врачей. Этот листок является антивакцинаторской пропагандой и обильно иллюстрирован ужасными изображениями якобы болезненных состояний, вызванных вакцинацией. Текст, как и все другие подобные ему, полон дезинформации, искаженных выдержек из известных и неизвестных писателей и ораторов, а также тирад против всех, кто верит в вакцинацию.

Если бы эти листки представляли справедливый и широкий взгляд на зло вакцинации, они могли бы найти больше сторонников антивакцинаторских доктрин среди медиков; но, поскольку они содержат так много ложных утверждений и настолько властно односторонни в своих усилиях, эффект равен нулю, за исключением случаев распространения среди людей с неуравновешенной психикой и суждениями. Врачи в целом свободно признают, что вакцинация или введение сыворотки могут вызвать у некоторых людей неожиданные и иногда катастрофические результаты. Большинство врачей воздерживаются от вакцинации людей с активным сифилисом, или даже тех, у кого сифилис казался неактивным в течение многих лет, или тех, у кого наследственный сифилис. У этих лиц весьма вероятно обострение старого заболевания крови при незначительных инфекциях или травмах; но это не должно служить доводом против вакцинации, когда вероятна эпидемия. Некоторые из изображений в «Листьях исцеления», несомненно, были изображениями сифилиса и должны были быть так помечены; но этого нельзя было ожидать от партийного издания.

Врачи также знают, что люди, страдающие хронической экземой, не должны вакцинироваться до тех пор, пока экзема не пройдет; и, несомненно, при поспешных или массовых вакцинациях, которые считаются необходимыми для предотвращения распространения оспы в обществе, случаи экземы упускаются из виду. Дети, являющиеся жертвами хронических расстройств пищеварения или реагирующие на легкие лихорадочные или диарейные состояния сильнее, чем среднестатистический ребенок, обычно освобождаются от вакцинации. В целом, существует лишь несколько состояний, которые ухудшаются при тщательной вакцинации с надлежащими повязками и последующим уходом.

Когда рассматриваешь, какие чудеса в плане борьбы с оспой были зафиксированы в истории медицины, немногие неудачи, случающиеся среди вакцинированных, доля заболеваний из-за вакцинации настолько ничтожна, что их нельзя отнести к «страшным» результатам вакцинации.

«Листья исцеления» опускают в своих измышлениях тот факт, что в Зайон-Сити недавно была эпидемия оспы, город был помещен на карантин органами здравоохранения, и люди прошли вакцинацию с удовлетворительными результатами. Также вышеупомянутый журнал не фиксирует тот факт, что президент и секретарь местного отделения антивакцинаторов в Миннеаполисе, которые боролись против закона об обязательной вакцинации перед Законодательным собранием Миннесоты несколько лет назад, умерли от злокачественной оспы во время того заседания Законодательного собрания.

Антивакцинатор обычно имеет в своем распоряжении набор речевых оборотов, содержащих больше бранных прилагательных и меньше разума и суждения, чем у среднестатистического самопровозглашенного реформатора. Оспа и другие предотвратимые заболевания будут продолжать существовать, пока необразованным и неуравновешенным умам позволено извергать поток пустопорожних речей. Однажды люди проснутся, отбросят «реформатора» в сторону и вскочат на подножку поезда здоровья и счастья.

Нашим педагогам и санитарным врачам потребуется некоторое время, чтобы запрячь команду в повозку, но когда она тронется, она весело поедет к месту назначения.

ВЛАДЕНИЕ THE JOURNAL-LANCET

В ответ на ряд запросов делается следующее заявление:

Акции The Journal-Lancet принадлежат ряду врачей городов-близнецов (Twin Cities) и издателю, г-ну У. Л. Клейну.

The Journal-Lancet является официальным органом медицинских ассоциаций штатов Миннесота, Северная Дакота и Южная Дакота. Ответственность за его материалы и редакционные статьи лежит на издательских комитетах ассоциаций штатов.

РАЗНОЕ

Врачам штата Миннесота:

Комитет по общественной политике и законодательству настоятельно просит о сотрудничестве каждого врача в штате Миннесота для обеспечения принятия нескольких законопроектов, которые были утверждены и либо уже внесены, либо будут внесены в законодательный орган в ходе этой сессии. Считается, что нет ни одного человека в списке членов Медицинского общества штата, или, по сути, ни одного врача в Миннесоте, который не видел бы необходимости в определенном законодательстве для защиты врачей штата, а также того, что общее благо будет продвинуто принятием телефонного законопроекта, внесенного сенатором Эндрюсом из Блу-Эрт, и принятием законопроекта, касающегося трахомы, которая является постоянной угрозой общественному здоровью, и нескольких других законопроектов, которые находятся в процессе подготовки, но ожидают определенных событий перед их представлением. Комитет настоятельно просит всех врачей штата писать своим представителям и сенаторам время от времени, с большой настойчивостью призывая их поддержать несколько мер, выдвинутых Комитетом по общественной политике и законодательству. Считается, что каждый врач может повлиять по меньшей мере на 10–100 голосов на всеобщих выборах, и этот факт сам по себе делает врача фактором при избрании любого кандидата. Этот комитет полагает, что медики штата, если они объединятся и будут действовать согласованно, могут заметно влиять на законодательство. Пришло время для врача занять свое место в политической системе штата, как в качестве активного агента, так и косвенно, через свое влияние на других.

Телефонный законопроект предусматривает физическое соединение между всеми телефонными компаниями в штате без дополнительной платы, за исключением небольшой пошлины. Он предусматривает, что телефонные компании должны быть поставлены под руководство Комиссии по железным дорогам и складам. Он предусматривает, что чистая прибыль не должна превышать 5 процентов от капитала, фактически используемого в деятельности телефонных компаний. Он предусматривает междугородную телефонную связь в городах, чьи границы соприкасаются, без дополнительной платы.

Законопроект о трахоме предусматривает сегрегацию больных трахомой и, при определенных обстоятельствах, содержание штатом специальных школ для их обучения в школьных округах, имеющих до 20 больных трахомой.

Также подготовлен и готов к внесению законопроект, требующий от всех лиц, стремящихся практиковать медицину в любой форме, сдать регулярный экзамен перед Государственным советом медицинских экзаменаторов.

Рассматривается законопроект с целью приобретения определенных земель для строительства на них коттеджей и создания ферм, на которых будут работать прокаженные, которые могут быть или будут направлены на ферму лепрозория, с намерением, чтобы те прокаженные в штате, которые способны работать, имели возможность делать это, и чтобы указанные прокаженные заботились о прокаженных, которые не способны работать или зарабатывать на жизнь. Также предлагается приобрести небольшой участок земли недалеко от Университета штата с целью проведения исчерпывающего исследования определенных форм проказы с помощью медицинского персонала Университета штата. Ферма лепрозория будет находиться под руководством Сельскохозяйственной школы штата.

Председатель этого Комитета будет очень рад получить советы и предложения от врачей штата.

Корнелиус Уильямс, д. м. н., председатель Комитета по общественной политике и законодательству. Сент-Пол, Миннесота, 3 февраля 1915 г.

ОТЧЕТЫ ОБЩЕСТВ

МИННЕСОТСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНЫ

Академия встретилась в Университетском клубе Сент-Пола 3 февраля. Председательствовал д-р К. М. Карлоу.

Четыре врача были предложены в члены: д-ра У. Х. Кондит и Стивен Бакстер из Миннеаполиса и д-ра Вильгельм Лерхе и Ф. К. Шульдт из Сент-Пола. Все четыре имени были переданы в исполнительный комитет.

Д-р Арнольд Швайцер показал несколько рентгеновских снимков проникающей язвы желудка. Он также сделал отчет о случае, когда желчные камни давали ощущение эмфизематозного хруста, из-за камней размером с маленькую мраморную бусину, при отсутствии жидкости, кроме той, что была достаточна для заполнения пространств между камнями (возможно, всего одна чайная ложка).

Доклад вечера был представлен д-ром А. Э. Бенджамином на тему «Операции при зобе с упрощенной техникой». Доклад был тщательно обсужден, весь вечер был посвящен его рассмотрению.

Чтение диссертации д-ра Уайта было отложено до другого заседания.

Присутствовало двадцать семь человек.

Фред Э. Ливитт, д. м. н., секретарь.

ПЕРЕПИСКА

Редактору:

В выпуске The Journal-Lancet от 15 февраля приводится обсуждение д-ром Клавенссом из Су-Фолс, Южная Дакота, статьи «Сифилис и его отношение к обществу» д-ра Маклафлина из Су-Сити, Айова. В этом обсуждении д-р Клавенсс заявляет: «Нам в Южной Дакоте не повезло в том отношении, что у нас нет населения и лабораторных мощностей для проведения реакции Вассермана во все времена, и любой человек в штате, который систематически проводил бы реакцию Вассермана время от времени, очень существенно обесценил бы свои результаты, поскольку хорошо установлено, что для получения надежных показаний вы должны иметь серолога или бактериолога, который занимается этой работой исключительно, чтобы получить точные результаты. Это чрезвычайно важно, и было бы благом для страдающих людей, если бы у нас был государственный серолог».

Это заявление д-ра Клавенсса противоречит фактам, как они существуют сейчас и существовали в то время, когда он обсуждал статью в Уотертауне, Южная Дакота, в мае 1914 года.

У нас есть хорошо оборудованная медицинская лаборатория в Южной Дакоте при медицинском факультете Университета штата в Вермиллионе, и мы проводим тест Вассермана.

Это неверное утверждение должно было быть исправлено в то время, когда оно было сделано, но этого не произошло, так как я был в Уотертауне лишь часть одного дня во время собрания штата в мае прошлого года и не слышал статью или ее обсуждение.

Позвольте мне заявить через ваши колонки, что мы проводим тест Вассермана в Государственной лаборатории здравоохранения и проводим его по четвергам каждой недели с 21 марта 1914 года. В то время циркулярное письмо, объявляющее об этом факте, было отправлено каждому врачу в штате, включая д-ра Клавенсса. Это объявление было сделано только после нескольких месяцев экспериментальной работы по совершенствованию техники и контролю всех факторов.

Мы проводим оригинальный тест Вассермана, используя антиген Ногучи. Все наши реагенты готовятся в нашей лаборатории, и каждый возможный контроль осуществляется каждый раз, когда проводится тест. Поэтому мы считаем, что наши результаты будут благоприятно сравниваться с лучшей научной работой такого характера.

В настоящее время взимается плата в размере 5 долларов за каждый тест, контейнеры и инструкции предоставляются по запросу.

Мы проводим тест Вассермана для Государственной больницы для душевнобольных в Янктоне с самого начала.

Мортимер Херцберг, д. м. н., директор.

Вермиллион, Южная Дакота, 18 февраля 1915 г.

ЛОЯЛЬНОСТЬ МЕДСЕСТЕР

Редактору:

Мое внимание только что было привлечено к статье, опубликованной в The Journal-Lancet 1 августа 1914 года, представляющей собой обращение д-ра Джорджа Д. Хеда к выпускному классу больницы Эсбери. Советы, которые д-р Хед дает медсестрам, кажутся очень хорошими и очень возвышающими нашу профессию, но я хотела бы проанализировать их, чтобы показать, что они не совсем практичны.

Медсестрам потребовалось немало усилий, чтобы убедить людей и некоторых врачей в том, что они не просто машины. Поскольку мы просим три часа отдыха из двадцати четырех и просим фиксированную ставку за услуги, д-р Хед говорит, что наша лояльность высоким идеалам уменьшается. К сожалению, в сестринской профессии, как и во всех других профессиях, есть те, кто неспособен и недобросовестен; и если у д-ра Хеда был опыт, когда медсестра оставляла пациента без присмотра в критическое время, она, вероятно, была одной из немногих неспособных или была настолько переутомлена от потери сна, что ей необходимо было отдохнуть. Когда д-р Хед говорит, что медсестра должна отказаться от своих часов отдыха на дни или неделю подряд, если это необходимо, я думаю, он совершает ошибку. Медсестра не может выполнять свой долг перед пациентом, если у нее нет надлежащего отдыха. Это несправедливо как по отношению к пациенту, так и по отношению к медсестре. Д-р Хед может сказать, что большинству пациентов не требуется постоянное внимание более чем на несколько дней или неделю, и что медсестра может выдержать это в течение такого времени без часов отдыха. Это правда; но мы должны учитывать, что следующий случай может быть таким же критическим, и поэтому медсестра должна сохранить немного сил для последующих случаев. И чаще всего медсестра вынуждена брать случаи с очень небольшим отдыхом или без него между ними.

Во-вторых, д-р Хед считает, что медсестры должны иметь варьирующуюся шкалу оплаты за услуги. Врачи делают это; почему медсестры не должны? Д-р Хед, кажется, не учитывает тот факт, что у медсестры один пациент, в то время как у врача их много. Предположим, медсестра ухаживает за бедным пациентом за пять или десять долларов в неделю, где тот богатый пациент, который готов платить сорок или пятьдесят долларов в неделю, чтобы компенсировать потерю? Медсестры обнаружили, что двадцать пять долларов в неделю — это цена, необходимая им для жизни, чтобы одеваться, оплачивать стирку (немалая статья расходов) и продержаться в течение нескольких недель отдыха или в «мертвый» сезон. Средняя продолжительность жизни медсестры, как медсестры, я полагаю, не более десяти лет. За это время, при той зарплате, которую она получает, она не способна отложить большую сумму на черный день, который обычно наступает слишком скоро.

У нас есть ряд хороших больниц в Миннеаполисе, где люди со средним достатком могут быть очень комфортно обслужены со значительно меньшими затратами, чем при найме медсестры на дом. Бедные в нашем городе, я думаю, довольно хорошо обслуживаются в городских больницах и приходящими медсестрами, которым платят за такую работу.

Что касается медсестер, отказывающихся от случаев, потому что они боятся их: я думаю, обычно есть какая-то веская причина. Если у медсестры есть склонность к туберкулезу, она должна отказываться от таких случаев; или если у нее есть склонность к болезням горла, она должна отказываться от случаев дифтерии и скарлатины. Медсестра, которая постоянно находится с пациентом, подвергается значительно большему риску заражения, чем врач, чьи визиты обычно коротки. Есть медсестры, которые специализируются на таких случаях, и обычно нет проблем с поиском такой медсестры. Медсестры, которые специализируются на акушерских случаях или детях, не должны брать заразную работу. Что касается медсестры, отказывающейся от случая тифа, потому что она боится его: я не могу поверить, что любая настоящая медсестра сделала бы такую вещь.