Etude Médicale et Statistique sur la Mortalité à Paris, à Londres, à Vienne et à New-York en 1865. D'aprés les Documens officiels, avec une Carte Météorologique et Mortuaire. Par le docteur L. Vacher. Paris: F. Savy, 1866.
Каннинг однажды сказал в ответ кому-то, кто привел «общеизвестный факт» против него, что есть только одна вещь более обманчивая, чем факт, и это цифра. Мы все должны быть готовы признать, что результаты, которые мы видим воплощенными так аккуратно в наборе цифр в статистических таблицах, в конце концов, являются лишь приближениями к истине; и они не выдвигаются как что-то большее. Тем не менее, часто существует удивительная точность в средних результатах, данных статистическими исследованиями; и очевидно, что когда результат одного расчета подтверждается результатом другого, независимого от первого, или когда один единообразный результат дается непрерывной серией исследований, или когда существует очень решительный перевес на одной стороне сравнения, такой, который нельзя объяснить случайностью, было бы абсурдно отказываться соглашаться с выводами, полученными таким образом. С этим единственным предварительным замечанием давайте перейдем к некоторым фактам, собранным для нас г-ном Ваше.
Он начинает с того, что отдает должное этой стране за то, что она взяла на себя инициативу в публикации такого рода статистики, с которой ему приходится иметь дело. Отчеты Генерального регистратора — это все, что он может желать. Нью-Йорк и Вена последовали, более или менее полно, примеру, установленному в Лондоне. Ему также последовали в Санкт-Петербурге, насколько это касается регистрации смертей; и есть надежда, что еженедельная публикация результатов скоро будет сделана в этом городе. Париж присоединился к движению в конце 1864 или начале 1865 года. Существует, однако, некоторая разница в системе. Главный момент заключается в том, что в Англии медицинский работник, который посещает больного, сообщает причину смерти; в Париже есть определенные официальные врачи, vérificateurs des décès, и они, вместо лечащего врача, назначают причину. Превосходство английской системы, кажется, признано. Книга г-на Ваше основана на отчетах, полученных таким образом.
Его первоочередная задача, разумеется, состоит в том, чтобы приблизительно определить численность населения четырех столиц, статистику которых он рассматривает, — задача весьма сложная, даже при наличии всех результатов переписи. Он оценивает число жителей Парижа в 1865 году в 1 863 000 человек; в Лондоне — 3 028 600; в Вене — 560 000; в Нью-Йорке — 1 025 000 (в 1864 году). При нынешних темпах прироста население Парижа удвоится через 32 года, Лондона — через 40, Вены — через 44, а Нью-Йорка — через 13,5 лет. С другой стороны, этот прирост нельзя объяснять лишь превышением рождаемости над смертностью, которая в Лондоне за 20 лет до 1861 года составила всего 328 189 человек — около трети от фактического прироста (35 процентов). За аналогичный период в Париже рождаемость превысила смертность лишь на 13 (с дробью) процентов от общего прироста. Таким образом, иммиграция играет наибольшую роль в увеличении численности населения. В наш век постоянно наблюдается отток населения из сельской местности в города, что обогащает крупнейшие города, и особенно столицы. Нью-Йорк, ежегодно принимающий огромное количество иммигрантов из Европы, разумеется, превосходит другие города по приросту населения из этого источника. Париж претерпел значительные изменения в численности своих жителей. В 1762 году население, по-видимому, составляло около 600 000 человек. Во время Революции оно резко сократилось; даже в 1800 году оно составляло всего 547 756 человек. С 1790 по 1810 год число смертей превышало число рождений. С тех пор это соотношение изменилось на обратное, за исключением годов сильных эпидемий.
Из четырех столиц, рассматриваемых г-ном Ваше, Вена, будучи самой маленькой, имела наибольшую долю смертности в 1865 году. В Вене она составляла 1 к 31 жителю; в Париже, несмотря на опустошительную эпидемию холеры в октябре, унесшую 6591 жизнь (почти восьмая часть от общего числа), — 1 к 36; в Нью-Йорке — 1 к 40; в Лондоне — 1 к 41. В Париже, Лондоне и Нью-Йорке уровень смертности по отношению к численности населения в последнее время снижается. В Париже за три десятилетия с 1830 по 1860 год он последовательно падал с 1 к 31 до 1 к 34, а затем до 1 к 38. Такое же улучшение наблюдается и в двух других городах. В Нью-Йорке пятнадцать лет назад уровень смертности составлял 1 к 22 — почти вдвое выше, чем сейчас. Мы не находим в труде г-на Ваше никаких данных относительно Вены. Улучшение ситуации в Париже он отчасти приписывает масштабным общественным работам и мерам по обеспечению здоровья населения, которые ознаменовали собой Вторую империю, но, по-видимому, в гораздо большей степени — лучшему управлению больницами. В Париже и Вене гораздо большая доля жителей умирает в больницах, чем в Нью-Йорке и Лондоне; при этом, насколько мы можем судить, г-н Ваше включает работные дома и приюты всех видов в общее понятие больниц. Сравнивая скудные статистические данные прошлого века с фактами настоящего, он обнаруживает, что в прежние времена число смертей в больницах по отношению к числу поступивших было гораздо выше, чем сейчас, и полагает, что, по крайней мере в Париже, это почти полностью объясняет снижение уровня смертности. В Нью-Йорке это же улучшение могло иметь множество причин, но по времени оно удивительным образом совпадает с грандиозными изменениями, осуществленными с огромными затратами в системе водоснабжения этого города. Из некоторых метеорологических таблиц, составленных г-ном Ваше с большой тщательностью, мы получаем довольно неожиданный результат: колебания температуры в течение года, оказывающие значительное влияние на уровень смертности, наиболее велики в Вене (почти 27°), затем в Нью-Йорке (25°), значительно ниже в Париже (17°) и самые низкие в Лондоне (15°).
Одним из наиболее интересных вопросов в настоящее время является вопрос водоснабжения. Г-н Ваше начинает с сердечной дани уважения римлянам в этом отношении. Величественные акведуки, которыми снабжался город Рим, восходят ко времени ранней республики, хотя императоры и увеличили их число. Таким образом, уже на раннем этапе своей истории римляне были достаточно мудры и великодушны, чтобы отказаться от использования воды Тибра для питья. Став хозяевами мира, они распространили свою систему повсюду; во Франции, Испании и Италии до сих пор можно обнаружить множество акведуков, которые были их творением. Мы можем быть совершенно уверены, что если бы Британия сейчас была римской провинцией, лондонским водопроводным компаниям никогда не позволили бы поставлять воду иначе как для улиц, а великие акведуки уже давно доставили бы нам чистую воду из озера Бала или Уиндермир. Благодаря папам современный Рим, хотя и не столь обильно снабжаемый водой, как во времена империи, все еще значительно опережает все другие города мира в этом отношении. [Сноска 137] Г-н Ваше оценивает водоснабжение в Древнем Риме в 1492 литра в день на каждого жителя; в современном Риме оно составляет 1040; в Нью-Йорке — 159; в Вене — 134; [Сноска 138] в Париже, согласно новой системе, — 109; в Лондоне — 132. Однако ни в одном городе дома, по-видимому, не снабжаются водой так хорошо, как в Лондоне; в Риме огромное количество воды расходуется впустую, стекая из фонтанов, в то время как дома не обеспечены удобным водоснабжением. Мы полагаем, что наш старый знакомый — домашний резервуар, на который мы в последнее время слышали так много жалоб, — не является обязательной чертой нашей системы домашнего водоснабжения.
[Сноска 137: Г-н Ваше приписывает санитарное благополучие Рима — ибо, учитывая его положение, он обладает замечательным санитарным состоянием — обилию и хорошему качеству воды. Ланчизи, практиковавший там в качестве врача в прошлом веке, объясняет долголетие его жителей тем же самым. Во всяком случае, отмечает г-н Ваше, «невозможно не поразиться тому факту, что историки не упоминают ни одного примера чумы в Риме, и что в средние века и в новое время он постоянно избегал напастей чумы и холеры, которые неоднократно свирепствовали в Италии». Однако Рим, безусловно, посещала холера не один раз, и остальная часть этого утверждения, несомненно, противоречит истории.]
[Сноска 138: Это утверждение, однако, является забеганием вперед. Муниципалитет Вены предпринял огромные работы по улучшению водоснабжения стоимостью 16 000 000 флоринов. Работы еще не завершены, но г-н Ваше приводит количество воды на каждого жителя, которое они, как ожидается, будут обеспечивать. До сих пор город снабжался, по-видимому, частично из Дуная, частично из колодцев. Новое водоснабжение будет осуществляться из трех различных источников в соседних горах.]
Г-н Ваше делает следующие выводы относительно санитарного эффекта хорошей и обильной воды. Он говорит нам, что неорганические вещества, содержащиеся в воде, сравнительно безвредны для здоровья тех, кто ее пьет; с другой стороны, большой вред причиняется присутствием органических веществ. Лучшая вода в Париже — из источников на севере — содержит в девять раз больше известковых солей, чем вода Сены; но ее справедливо предпочитают для питья. С другой стороны, г-н Ваше приводит свидетельство г-на Бушу, профессора Медицинской школы, о том, что он заметил частоту эпидемической диареи в летние месяцы в квартале Севр и что она почти прекратилась в тех случаях, когда врачи предписывали больше не использовать воду Сены, заменив ее водой из артезианской скважины Гренель. Он добавляет свой собственный опыт в Лицее Наполеона, который снабжается из резервуара Пантеона, получающего воду из Сены и акведука Аркёй. Он знал случаи, когда до пятнадцати студентов одновременно болели диареей, и болезнь была остановлена «алкоголизацией всей воды». [Сноска 139]
[Сноска 139: Стр. 106. Г-н Ваше здесь ссылается на индийский случай, процитированный г-ном Фарром в его отчете о холере. Туземцы в Индии пьют кипяченую воду в качестве профилактики против холеры; и было обнаружено, что из большого числа членов семьи одного домовладельца в Калькутте, все из которых принимали эту предосторожность, ни один человек не был атакован даже в худшие времена распространения холеры. Но доктор Франк не одобрил, по крайней мере, универсальность этого факта.]
Что касается холеры, то доказательство даже более поразительно, чем то, что было недавно представлено в случае с Лондоном в связи с великими и почти исключительными опустошениями, причиненными этой болезнью в восточных районах. Смертность от холеры, по-видимому, обычно, как говорит нам г-н Ваше, следует законам общей смертности, то есть она наиболее распространена в тех районах, которые обычно являются наиболее нездоровыми. Но один элемент хорошего или плохого водоснабжения, по-видимому, достаточен, чтобы уравновесить влияние других причин, влияющих на сравнительную смертность районов. Например, разница в высоте над уровнем моря считается одной из таких причин. Г-н Фарр говорит нам, что смертность в районе обратно пропорциональна высоте: что в девятнадцати высокогорных районах доля смертей от холеры составляла 33 на 10 000; в таком же количестве низменных районов — 100 на 10 000. Этот закон, однако, не является достаточным и не свободен от исключений. Иногда высоко расположенные места подвергаются нападению, а более низкие — щадятся. Высота Монмартра почти равна высоте Бельвиля; но в прошлом году на Монмартре было 3,6 случая холеры на 1000 человек, а в Бельвиле — только 1,1. Опять же, богатый квартал обычно имеет огромные преимущества перед бедным. Средняя смертность от холеры в более бедных округах Парижа была почти в три раза выше, чем в богатых округах. Причина очевидна: бедняки тяжело работают, недостаточно питаются и скученно живут в дискомфорте и нужде; богатые хорошо питаются, не переутомляются, хорошо и здорово живут. Тем не менее, был один округ Парижа, и притом один из самых бедных, который во время трех первых нашествий холеры (1832, 1849, 1854) имел фактически самую низкую долю смертей от холеры среди всех этих районов. В 1865 году в нем было едва ли больше смертей, чем в самом богатом из всех — округе Оперы, который в том случае возглавил список как наиболее легко пострадавший. Этот округ — Бельвиль. Еще одной причиной сравнительно более высокой смертности является плотность населения; но здесь мы снова сталкиваемся с фактом, что этот удачливый Бельвиль очень густо населен. Характер почвы — еще одна причина. Г-н Ваше упоминает ряд департаментов в центре Франции, которые еще никогда не подвергались нападению холеры. Они состоят из огромного гранитного массива, подобного острову посреди более поздних образований вокруг них. Тем не менее, хотя это многое объясняет, и хотя Бельвиль имеет преимущество в этом отношении перед многими округами Парижа, он все же имеет то же геологическое строение, что и Монмартр, где было в три раза больше смертей (пропорционально) от холеры. Короче говоря, не осталось иного способа объяснить его сравнительную неприкосновенность, кроме того, который мы уже упоминали, — превосходного качества воды, потребляемой его жителями. Аргумент, безусловно, кажется настолько полным, насколько это вообще возможно, и мы знаем, что он был решительно подтвержден нашим собственным недавним опытом. Будем надеяться, что не будет потеряно время на то, чтобы действовать в соответствии с уроком, который мы получили.
Мы опускаем некоторые интересные утверждения о метеорологических явлениях, которые наблюдались во время распространения холеры в прошлом году в Париже. [Сноска 140]
[Сноска 140: Г-н Ваше здесь рассказывает историю о своей попытке провести некоторые озонометрические наблюдения в парижских больницах, которые были запрещены Директором общественного призрения — чиновником, на которого г-н Ваше постоянно жалуется, на том основании, что они напугают пациентов. Он отмечает, что однажды, путешествуя по папским владениям, некоторые жандармы обнаружили у него психрометр и анероидный барометр и подумали, что это орудия разрушения. Он был бы арестован, если бы не г-н Маттеуччи, тогдашний директор полиции. Он горько жалуется на сравнительный недостаток просвещения в «администрации» своей собственной страны. Но ни одна больница не позволила бы проводить его эксперименты.]
Г-н Ваше скорее противоречит общепринятому мнению некоторыми замечаниями, которые он сделал относительно связи холеры с другими болезнями. Сиденхем заметил, что когда в один и тот же сезон свирепствует несколько эпидемических заболеваний, одно из них обычно поглощает, так сказать, основную часть смертности, уменьшая влияние остальных даже ниже обычного уровня. Так, в год великой чумы в Лондоне, ровно два столетия назад, оспа была фатальной только для тридцати восьми человек, при том что ее средний показатель составляет около одиннадцати сотен. Однако этот общий факт сейчас ставится под сомнение. В октябре прошлого года, хотя 4653 человека были унесены холерой, смертность от других болезней в Париже была выше, чем в любой другой месяц года. Тем не менее октябрь обычно является одним из самых здоровых месяцев; и эпидемические болезни, которые обычно свирепствуют осенью — брюшной тиф, оспа, дифтерия, круп, коклюш, рожа и послеродовая лихорадка — были распространены в необычайной степени. Любопытно также, что было необычно большое количество мертворожденных детей.
Самым разрушительным из всех обычных недугов, несомненно, является чахотка. В Вене она вызывает 25 процентов смертей, в Париже — 16 процентов, в Лондоне — почти 12 процентов, в Нью-Йорке — 14 процентов. Она чаще встречается у женщин, чем у мужчин; она в два раза разрушительнее в бедных кварталах, чем в богатых; возраст, который больше всего страдает от нее, — от 25 до 40 лет. Разницу между полами г-н Ваше приписывает более замкнутому и уединенному образу жизни, который ведут женщины. Если наблюдения в Париже принять за достаточные для общего вывода, то окажется, что больше чахоточных больных умирает весной, чем осенью. Здесь снова опровергается общее мнение. Самые разрушительные месяцы — март, апрель и май: наименее разрушительные — сентябрь, октябрь и ноябрь. Мы полагаем, что в этой стране меньше всего чахоточных больных умирает зимой, а больше всего — летом. Г-н Ваше также нападает на представление о том, что морской климат лучше всего подходит для чахоточных больных. Нью-Йорк расположен на море, но он теряет столько же от чахотки, сколько Лондон; а в приморских графствах Кент, Сассекс, Гэмпшир, Дорсет и Девоншир смертность от чахотки составляет 1 к 7 от общего числа; в то время как в центральных графствах Уорикшир, Бакингемшир, Вустершир и Оксфордшир — 1 к 9. «Чахоточные, которых отправляют в Ниццу и Канны или даже на берега Нила, веря отрывку из Цельса, умирают там так же, как и те, кто остается под родным небом. Возвращаются исцеленными лишь те, у кого болезнь не была безнадежной и кто исцелился бы везде в другом месте» (стр. 129). Мы должны помнить, однако, что если таких пациентов отправляют на морское побережье и они там умирают, они несправедливо повышают там уровень смертности. Г-н Ваше настаивает на том, что руководящим принципом при выборе места для проживания чахоточного больного должно быть отсутствие больших колебаний температуры, а не фактическое число смертей от этой болезни. Чахотка, говорит он, неизвестна в Исландии; но это не причина для того, чтобы отправлять чахоточного больного на этот остров. Что касается Нью-Йорка, мы уже процитировали его наблюдение относительно изменчивости температуры там, несмотря на его морское положение.
Хотя мы уже изложили результаты общего сравнения смертности в четырех столицах — результаты, очень благоприятные для санитарного состояния Лондона, — нашим читателям может быть интересно узнать положение дел в отношении отдельных классов заболеваний. В большинстве случаев, конечно, у нас есть список в фактических цифрах: наш сравнительный иммунитет очевиден только тогда, когда учитывается огромный избыток нашего населения. В случае с зимотическими заболеваниями у нас немногим более чем на тысячу больше смертей, чем в Париже; но тогда мы должны помнить, что в год, о котором говорит г-н Ваше, от 5000 до 6000 человек в Париже умерли от холеры. Это, следовательно, представляется одним из тех классов заболеваний, в отношении которых мы действительно находимся в худшем положении. Что касается конституциональных заболеваний — чахотки, рака, золотухи, подагры, ревматизма и других, — Париж превышает нас в пропорции; то же самое касается и заболеваний нервной системы. От болезней сердца мы теряем в два-три раза больше, чем парижане; эта пропорция, следовательно, сильно против нас. С другой стороны, по заболеваниям органов пищеварения Париж, несмотря на меньшее население, превысил Лондон на сотню смертей в прошлом году. Лондон, однако, возвращает себе печальное первенство, когда мы переходим к заболеваниям органов дыхания — астме, бронхиту, гриппу и тому подобному: Париж теряет от 7000 до 8000 в год против наших 12 500. Именно в более распространенных болезнях были обнаружены худшие черты лондонской смертности в 1865 году. Брюшной тиф был почти в три раза более смертоносным в прошлом году в Лондоне, чем в Париже; корь — в четыре раза; скарлатина — почти в двадцать раз; коклюш — более чем в тринадцать раз. Поскольку население Лондона относится к населению Парижа как пять к трем, ясно, в какой степени баланс был против нас. Вероятно, это была случайность. Эти болезни преобладают в течение некоторого времени, а затем отступают: и нас недавно посетил период их распространенности.