«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

Активная механотерапия.

Пассивная механотерапия.

Гальваническое, статическое и фарадическое электричество.

Вибрация.

Горячие воздушные ванны и обдувания.

Водные ванны.

Цветной свет.

Массаж.

Гимнастика.

Необходимы центральные специализированные учреждения, подобные тем, что были созданы во Франции, и такие центры, по мнению Тодда, должны быть скорее крупными, чем мелкими, и содержать не менее 200 коек. Тодд настаивает на том, что работа — это, в конечном счете, самая важная мера переобучения; а Тернер, говоря о доме для неврастеников в Голдерс-Грин, утверждает, что в течение трех месяцев (число пациентов ограничено 100, а три месяца — это предел пребывания) подавляющее большинство, даже самых упорных случаев, выздоравливает благодаря эффекту сочувствия и настойчивости в работе. Рядом с Голдерс-Грин находится больница Мейда-Вейл для нервных больных, так что в случае необходимости врачи там могут лечить пациентов. Сэлмон приводит список профессий, которые подходят для таких случаев.

Контузия снарядом; ранения, правая сторона, вздутие и кровавая моча: парез правой стопы и спастичность бедра; позже недержание кала и мочи.

Клинический случай 577. (Бинсвангер, июль 1915 г.)

Русский с Украины поступил в нервный госпиталь в Йене 12 декабря 1914 года. Через переводчика было установлено, что он крестьянин, находился под артиллерийским обстрелом в стычке в начале ноября и был отброшен (как он сказал) на 1,25 метра в воздух без потери сознания. Было ранение правого плеча, а также, как он думал, ног от давления воздуха. Став немецким военнопленным, он лечился в различных госпиталях.

Это был крепкий мужчина среднего роста, со здоровым цветом лица. Было два заживших ранения правого плеча, а также третий подобный рубец возле двенадцатого остистого отростка. Над крестцом было несколько язв и фурункулов.

Неврологически: коленные и ахилловы рефлексы не вызывались, подошвенный рефлекс, отсутствующий слева, был слабым справа. Болевая чувствительность с обеих сторон была утрачена от колена вниз, но в бедре наблюдалась гипералгезия. Неточные ответы при тактильных тестах давались, по-видимому, из-за недостаточного понимания. В положении лежа наблюдалось небольшое ограничение движений ног, а активные движения в суставах стопы справа были невозможны. Походка атактически-паретическая, более выраженная справа, чем слева. Он мог ходить только с двумя тростями, и во время ходьбы мускулатура бедра приходила в спастическое напряжение. Язык отклонялся влево. Наблюдались сильные ревматические боли в бедрах.

По-видимому, несколькими неделями ранее этот русский солдат страдал от сильных ревматических болей с обеих сторон и в то время был совершенно неспособен ходить или стоять. Однако тогда не было речи о параплегии нижних конечностей органического происхождения, так как мужчина мог достаточно хорошо двигать ногами в положении лежа на спине. Признаков паралича прямой кишки или мочевого пузыря в то время не было.

Лечение в Йене состояло из регулярных упражнений по ходьбе с поддержкой за плечи. Голени и стопы оставались слабыми и паретичными. Пролежни исчезли.

Примерно в середине декабря началось недержание кала: стул отходил без ведома пациента, когда его вели в ванну. Позже появилось недержание кала в постели. Постоянно жаловался на боли в ногах. Тем не менее улучшение походки сохранялось. Пальцы ног волочились при каждом шаге, а коленные суставы при ходьбе выбрасывались наружу. Мускулатура голеней была слабой. Коленные рефлексы не вызывались, как и раньше. Он постоянно жаловался на боли в коленях и правом бедре. В январе расстройство прямой кишки больше не повторялось.

К концу января правая голень и левая стопа пациента периодически немели; обе ноги чувствовались холодными и чесались. В целом, однако, боли стали менее выраженными, чем вначале. Казалось, что он не чувствует позывов к дефекации и поэтому был вынужден посещать туалет в определенное время. Кроме того, моча отходила нерегулярно и непроизвольно при кашле. По-видимому, через несколько дней после получения ранений в бою у него были боли при мочеиспускании, а также кровь в моче, и, по-видимому, ему проводили катетеризацию. Вероятно, он страдал от вздутия, так как описывал свой живот, бедра и половые органы как опухшие.

В феврале он начал самостоятельно передвигаться с двумя тростями по палате, но двигал ногами от колена вниз очень мало и волочил их за остальным телом. При гальваническом исследовании малоберцовый и большеберцовый нервные стволы оказались нормально возбудимыми. К этому времени ситуация с чувствительностью несколько изменилась, так как полная аналгезия присутствовала только в стопе, а на передних поверхностях голеней развилась гипалгезия. Уколы булавкой описывались как прикосновения. Задняя поверхность левой голени была нормально чувствительной. Илась продолговатая полоса длиной около 3 см, начинающаяся в подколенной ямке и тянущаяся вниз с левой стороны. Правая голень была полностью нечувствительной. Задние поверхности обоих бедер до ягодичных складок были полностью нечувствительны к боли. Реакция Вассермана крови была отрицательной. В этом состоянии пациент был переведен в госпиталь лагеря для военнопленных.

О кровавой моче см. Раздел B, Клинический случай 202. О недержании кала: можно было бы задаться вопросом, не было ли оно функциональным. Русси и Лермитт посвящают главу висцеральным расстройствам. Они не включают недержание кала в число расстройств, отмеченных в этой войне, и во время войны не наблюдалось случаев истерической анорексии или расстройств чувствительности в кишечном тракте, несмотря на наличие этих последних расстройств в гражданской группе. Основным пищеварительным расстройством, которое показывают военные случаи, является рвота (см. Клинические случаи 495 и 500).

Эмоциональность: взрыв снаряда; мутизм. Выздоровление путем переобучения.

Клинический случай 578. (Бриан и Филипп, сентябрь 1916 г.)

Сантехник, 27 лет, пошел в пехоту. Он был очень эмоциональным и пробыл в окопах совсем недолго, когда взрыв снарядов привел его в состояние мутизма. Глухота, как ни странно, не проявлялась в течение нескольких дней. Ему пришлось возвращаться верхом, а так как он был плохим наездником, он соскользнул с лошади, сильно испугавшись. Когда он встал, то обнаружил, что потерял слух.

Его отправили в несколько госпиталей и, наконец, в Валь-де-Грас в июле 1915 года. Слух восстановился через пятнадцать дней, но мутизм сохранялся несколько месяцев. По мнению Бриана и Филиппа, это типичный случай, за исключением продолжительности мутизма. Первое лечение было проведено этому пациенту 6 августа. Было исследовано его дыхание и снята трассировка. 15 августа, во время утреннего обхода, обнаружилось, что он может очень отчетливо насвистывать первые такты «Au Clair de la Lune», а затем начал напевать первые куплеты, отчетливо артикулируя, но немного заикаясь. С 15 августа по 26 сентября его оставили на произвол судьбы, без специальных упражнений, и он полностью утратил пользу от своих предыдущих занятий. Неделя специального лечения позволила ему снова восстановить речь, достаточную для повседневной жизни. Пациент выписался здоровым.

Общие линии обследования в этом случае касались отношения к брюшному дыханию и вопроса о дыхательных паузах, особенно паузах при брюшном дыхании, которые в вышеуказанном случае были преувеличены. Выдох был недостаточным и беспорядочным. Нормальные адаптации, которые были установлены во время обучения речи в детстве, нарушились, и пациент не смог бы самостоятельно восстановить правильный баланс дыхания для речи.

Обследование было продолжено, чтобы выявить трудности иннервации мышц фонации, чья надлежащая деликатность была утрачена. Такой пациент — своего рода плохой гимнаст, выполняющий упражнение, которое, как известно, является трудным, путем сокращения всех мышц области, как мышц-антагонистов, так и мышц-агонистов. Поэтому переобучение должно стремиться устранить сокращения, которые блокируют звук. Затем пациента нужно заставить выполнять сокращения, необходимые для фонации и артикуляции, бессознательно. Здесь можно было бы использовать методы, применяемые для обучения детей, но для взрослых можно использовать более сложные и целенаправленные методы, например:

1. Дыхательные упражнения, особенно с целью сделать дыхание полным.

2. Упражнения на выдувание.

3. Свист.

4. Произношение гласных.

Сеген и Рума, с другой стороны, советуют начинать упражнения с согласных у заикающихся и лиц с дислалией.

Что касается тестов на функциональную глухоту, Ранжар утверждает, что из-за сложности глухоты при шоковой контузии необходимо ставить точный диагноз. Исследование слуха только с помощью речи или тиканья часов дало плохие результаты; рекомендуется точный математический акуметр (Sirène à voyelles, Мараж). См. особенно главу о функциональном исследовании слуха в работе Буржуа и Сурдиля «Военный отит и военная глухота» — работе, переведенной и высоко рекомендованной английским отологом Дандасом Грантом.

Трехдневная стычка на Восточном фронте: потеря сознания, позже бред, еще позже (шесть недель) заикание, истерические стигматы: выздоровление путем изоляции и переобучения.

Клинический случай 579. (Бинсвангер, июль 1915 г.)

Торговый агент в гражданской жизни, 36 лет, в качестве унтер-офицера принимал участие в тяжелых боях на Востоке вскоре после начала войны. Одно время он находился под сильным артиллерийским обстрелом в течение пяти часов подряд. В середине ноября, после стычки в лесу, которая длилась три дня, его нашли без сознания. По его собственному рассказу, он очнулся от этого бессознательного состояния примерно через неделю в госпитале. Он описывал себя как совершенно неспособного сказать что-либо о том, что происходило в течение той недели.

В медицинском отчете по этому случаю говорилось, что он прибыл в госпиталь 18 ноября в состоянии психической заторможенности. Он казался заметно возбужденным и постоянно говорил о военных делах, таких как размещение пулеметов, занятие опушки леса его ротой, обращаясь к медбрату как к «капитану», а к сестре как к «миссис капитан», делая им как бы официальный доклад. Он проявлял застенчивость и всегда крайнее возбуждение. Его руки и ноги были в постоянном движении; он жаловался на головные боли и зуд кончиков пальцев. Сон мог быть достигнут только с помощью лекарств. Это психическое состояние длилось до 26 ноября, когда он стал ориентированным. Сон улучшился, но он жаловался на боли в затылке.

При переводе в дом для выздоравливающих 5 декабря он все еще был временами возбужден и иногда страдал бессонницей. 30 декабря пациент начал заикаться; его речь и до этого была несколько затрудненной, но заикание началось внезапно; речь была невнятной и медленной; слоги не следовали один за другим через равные промежутки времени. Головная боль в это время иррадиировала от середины темени к боковой стороне шеи. Были жалобы на вибрирующие боли по обе стороны позвоночного столба, а также чувство слабости и неустойчивости при ходьбе. Пациент раскачивался с закрытыми глазами и поворачивался вбок. Сердечная деятельность была бурной, пульс нерегулярным и неровным.

Пациент был переведен обратно в резервный госпиталь 2 января 1915 года, после чего заикание усилилось, сон стал беспокойным, а руки и ноги подвергались спастическим болям и подергиваниям. 25 января его перевезли в Йенскую больницу. Он заметил, что в доме для выздоравливающих он очень сильно возбудился на праздновании Рождества и вынужден был плакать, после чего его речь стала все более затрудненной; он не мог найти начала слов и вынужден был заикаться. При поступлении он также жаловался на острые боли в подошвах ног и кончиках пальцев.

Неврологически: наблюдался выраженный дермографизм, глубокие рефлексы повышены, брюшные рефлексы отсутствовали; были болезненные точки при надавливании в обеих надглазничных областях, и имелась общая гипалгезия за исключением головы, голеней, стоп, мошонки, полового члена и анальной области. Уколы булавкой распознавались только на правой стороне, когда пациента проверяли двусторонне. Они могли распознаваться с обеих сторон, когда пациента проверяли по одной стороне за раз. Наблюдался статический тремор с обеих сторон (?). Он мог двигать руками, но в положении лежа на спине мог двигать ногами только рывками и неуверенно. Его походка была переваливающейся, с волочением пальцев ног.

Наблюдалась выраженная светобоязнь. Нёбный и глотательный рефлексы были избыточными; речь была нерешительной и заикающейся. Первые буквы слов, особенно начальные согласные, могли произноситься с трудом, взрывно, с раздутыми щеками, после нескольких попыток. Согласный повторялся несколько раз, прежде чем можно было добавить гласный. Фамилия пациента была Зингер, и он произносил ее: С... С... С... Зи... н... н... гер; последний слог (гер) произносился с сильным акцентом. Весь процесс занимал пять секунд. Слово Flanelllatten заняло 14 секунд. По-видимому, пациент уже страдал (в 1907 г.) от назального катара и нарушения слуха из-за закупорки евстахиевых труб. Другой приступ в 1908 г. сопровождался раздражающим кашлем, и, по-видимому, в 1913 г. был катар справа, а также серная пробка с левой стороны.

Лечение: пациент был изолирован; в следующие несколько дней наступило улучшение головной боли. Пациент жаловался на мышечные подергивания, которые внезапно возникали в разных частях тела. 1 февраля появилось субъективное чувство счастья, так как все боли исчезли.

Пациенту проводили регулярные упражнения по речи, и наблюдалось постепенное улучшение речи. Масса тела увеличилась, совершались регулярные прогулки, и пациент занимался садовыми работами.

К июню 1915 года он еще более заметно улучшился, работая теперь весь день, частично в саду, частично в больничной канцелярии. Нарушение речи не замечалось, за исключением нерешительности перед последними слогами длинных слов во время сравнительно долгих разговоров. Все следы трудностей при ходьбе исчезли. У этого пациента не удалось доказать наследственную отягощенность. По-видимому, он был нормального развития, служил в армии с 1901 по 1903 год. В его жизни в качестве торгового агента часто бывал катар горла, а в 1912 году было выраженное опухание голосовых связок с сильной охриплостью и неспособностью говорить, которое было вылечено после местного лечения.

Что касается истерических расстройств речи и голоса, Бинсвангер обнаружил, что они относятся к числу наиболее упорных состояний, часто сохраняющихся тогда, когда все другие истерические явления уже исчезли. Он утверждает, что, по-видимому, излечение некоторых из этих случаев должно быть отложено до конца войны.

Что касается общих результатов терапевтического лечения военных истерий, Бинсвангер заявляет, что он смог отправить обратно на фронт некоторые случаи, которые успешно там оставались. Однако у него были неудачи, даже среди людей, у которых не было mauvaise volonté и которые сами желали быть отправленными обратно на фронт.

Гордон Уилсон наблюдал 250 случаев шоковой контузии на Ипрском выступе и на Сомме. Пятьдесят из этих случаев жаловались на глухоту, и у 17 из 50 была обнаружена реальная нервная глухота. Уилсон лечил случаи «навязчивой идеи» гипнозом, а иногда холодной водой, вливаемой в ухо. В целом он делит случаи на (а) случаи нервной глухоты, (b) случаи навязчивой идеи и (c) симулянтов.

Мараж утверждает, что частое воздействие шума снарядов в течение длительных периодов может вызвать постоянную глухоту, как давно известно у морских артиллеристов и котельщиков в мирное время. Он выступает за обтураторы, хорошей формой которых является пластилин, завернутый в марлю и сформованный по форме внутреннего слухового прохода. Известно, что целлулоидные пробки, иногда используемые, загорались от вспышки снаряда. Сера иногда защищает от глухоты, но Мотт говорит о проталкивании серы в барабанную перепонку как об опасном эффекте в некоторых случаях шока.

ПОГРЕБЕНИЕ при взрыве снаряда: ГЛУХОНЕМОТА. Лечение: фонетическое переобучение.

Клинический случай 580. (Либо, 1916 г.)

Пулеметчик, 26 лет, был засыпан в Реймсе 5 января 1915 года взрывом крупного снаряда, разорвавшегося над блиндажом. Он был без сознания три дня и глухонемым по приходе в себя, без амнезии, но с чувством сдавленности в горле.

После пятнадцати дней в санитарной машине его отправили на четыре месяца в Морской госпиталь в Бресте и лечили гипнозом. Семь или восемь сеансов не дали иного результата, кроме как утомить его. Затем было три месяца выздоровления. Вернувшись в Ванн 20 сентября 1915 года, он был зачислен во вспомогательные части. Так как он не мог много работать, его отправили в декабре 1915 года в Отель-Дьё в Нанте. Здесь проводился электрический вибрационный массаж, который обеспечил несколько хриплых звуков.

Затем в Пре-а-Гутьер 10 мая было предпринято фонетическое переобучение, и его дыхательная емкость увеличилась со 170 в первую неделю до 250 и 300 в последующие недели. Его сила выдувания за то же время поднялась с 15 до 20 и 25. Через несколько недель он значительно улучшился и 27 июня перешел к слуховому переобучению. Дыхательная емкость у этого человека была недостаточной. Он не мог говорить, но его дыхательные движения были хорошими, и он снова научился говорить голосом, таким же хорошим, как прежде.

По мнению Либо, общим принципом является то, что если дыхательная емкость увеличивается, голос прояснится или станет лучше; но если дыхательная емкость остается стационарной, голос не улучшится. То же самое и с нормальными людьми. Субъект с очень пониженной дыхательной емкостью не может говорить громко, но если его дыхательная емкость приближается к норме, он может говорить нормально. По мнению Либо, все случаи такого рода имели некоторую дыхательную аномалию, и каждый случай должен систематически исследоваться с помощью антропометрических таблиц, включая вес, рост и емкость грудной клетки. Голосовое расстройство пропорционально степени функционирования фонационного аппарата, взятого в целом. Нужно исследовать не только гортань, но и моторную сторону аппарата, дыхательные мышцы, резонирующий аппарат, губы, рот, носовые пазухи и глотку.

Что касается излечимости различных типов военных глухонемых, Русси и Буассо утверждают, что тип (а), который приходит жестикулируя, указывая на уши и желая писать, — это тип, который наиболее быстро реагирует на психотерапию. Есть два других типа, менее отзывчивых: (b) — апатичный тип, с бесстрастным и глупым лицом, лежит неподвижно в постели или сидит на стуле в психической спутанности; тип (c) показывает лицо ужаса, выглядит изможденным и тревожным, спутанным, дезориентированным и, возможно, бредит.

Что касается общего лечения случаев глухоты, Занге предполагает, что не следует вызывать эмоции интенсивными слуховыми впечатлениями, не следует напоминать ему о его шоке и следует поддерживать его как можно более веселым. Занге заявляет, что нашел статический электрический ток полезным и получил хорошие результаты при истерической глухоте внезапного развития путем применения сильного фарадического тока.

Год службы; отпуск: Истерическая афония развилась дома. Дыхательная гимнастика.

Клинический случай 581. (Гарель, апрель 1916 г.)

Солдат, 35 лет, ушел в отпуск в августе 1915 года. Приехав на свою ферму, он испытал сильное чувство морального потрясения и внезапно потерял голос. Когда он вернулся из отпуска, он казался глупым, произносил очень мало слов и, казалось, смотрел вокруг смущенным и нерешительным взглядом. Он был несколько месяцев в этом состоянии и в январе 1916 года был отправлен в Сен-Люк.

Голосовые связки там оказались нормального цвета и без паралича. «Это была, следовательно, — замечает Гарель, — нервная афония, восприимчивая к мгновенному излечению». Пациента заставили издать звук в самом низком возможном тоне. Пока он делал эту попытку, было оказано резкое давление на нижнюю часть грудины, чтобы вызвать усиление выдоха. Изданный звук был громким, к большому удивлению пациента, который, таким образом, подкрепленный внушением, вскоре начал говорить вслух.

У этого конкретного пациента было легко получено временное возвращение голоса, но оно не сохранилось. Пришлось назначить специальные упражнения, после чего пациент немедленно впал обратно в полную афонию. Затем его заставили сканировать слова, слог за слогом, выполняя руками классические движения дыхательной гимнастики, или иногда при произнесении каждого слога эпигастрий сжимался вручную или плечи внезапно опускались. Пациент теперь мог читать книгу отрывистым образом, и через несколько строк он мог читать без того, чтобы его плечи сжимали.

Другой план состоял в том, чтобы заставить человека читать или говорить во время ходьбы. Однако, как только его останавливали и заговаривали с ним, он снова терял голос. До момента отчета было невозможно добиться окончательного возвращения голоса, так как пациент не желал ассоциировать слова со странными движениями. Это могло сделать его смешным. Соответственно, медсестер попросили не выполнять просьбы, если они не были сделаны вслух. На эту меру возлагались надежды на выздоровление.

Ранен: Рецидивирующее заикание: Переобучение.

Клинический случай 582. (Мак-Магон, август 1917 г.)

Молодой английский офицер, ранее вылеченный от заикания в детстве, снова начал заикаться после того, как был дважды ранен. Заикание было гортанного типа. Когда с ним говорили, он часто был совершенно безгласным. При заикании от шоковой контузии, по мнению Мак-Магона, главная трудность заключается в произношении голосовых согласных и гласных звуков. В легких случаях проблему лучше оставить в покое.

Этот офицер стремился перейти в регулярную армию из резерва, к которому был приписан. Заикание препятствовало этому. Его лечили девять месяцев, и он быстро поправился. Он успешно прошел тяжелое испытание медицинской комиссией и отправился в свой полк.

В тяжелых случаях пациента учат, как правильно наполнять легкие. Его учат приобретать нижнее боковое реберное расширение при вдохе. Во время выдоха мышцы живота тренируются сокращаться медленно и сильно, толкая диафрагму вверх и втягивая нижние ребра вниз и внутрь. Это устойчивое дыхание вызывает у заикающегося ощущение покоя. Он не должен поднимать верхнюю часть груди и не должен напрягать горло, язык или челюсти.

Теперь обучают основным гласным звукам. Основные гласные звуки — это oo, oh, au, ah, a и ee. Они комбинируются шестью способами: oh и oo в слове wound, ah и ee образуют длинный i, au и ee в boy, oh и oo в road, a и ee в rain и fair, ee и oo в new и you. Есть также слова, в которых не появляются основные гласные или составные звуки, которые могут быть помещены либо в открытую позицию ah, либо в закрытую позицию ee. Такие слова, как long, abbot, among, которые находятся в позиции ah, и такие слова, как it, sister, minister, которые находятся в позиции ee. Голосовые согласные — это b, d, g, j, l, m, n, r, v, w, y, z, где w — это звук oo, а y — звук ee. Дыхательные согласные — это c, f, h, k, p, q, s, t.

Лечение заикания, усиленного шоковой контузией, более сложное, чем лечение заикания от шоковой контузии de novo.

Ранение лица: Расстройство речи. Выздоровление путем переобучения за два месяца.

Клинический случай 583. (Мак-Магон, август 1917 г.)

Офицер был ранен под левым глазом 7 октября 1916 года. Его речь пострадала только пять дней спустя на перевязочном пункте. При наблюдении Мак-Магоном 5 ноября было обнаружено, что он говорит с большим трудом и истощается после нескольких слов. Он напрягал все мышцы при попытке говорить. Были даны советы по дыханию и рекомендации, как расслабиться при ненормальных усилиях.

12 ноября офицер, находившийся в Первом лондонском госпитале общего профиля, начал говорить более свободно. «Мне становится немного лучше. Я чувствую, что должен сохранять спокойствие, и это приходит через некоторое время. Я думаю гораздо быстрее, чем говорю». Он сказал, что дыхательные упражнения помогли ему больше всего.

15 ноября он все еще говорил довольно отрывисто; но слова не застревали, как раньше. Через неделю наступило такое улучшение, что он был выписан с прогнозом полного выздоровления.

В январе 1917 года он выздоровел.

Ранение снарядом и погребение: Камптокормия (психоэлектрическое лечение успешно за один сеанс) и хромота (длительное переобучающее лечение успешно).

Клинический случай 584. (Русси и Лермитт, 1917 г.)

В нейропсихиатрический центр 2 сентября 1916 года прибыл егерь, 29 лет, демонстрирующий хромоту псевдококсалгического типа на левой стороне в сочетании с передней камптокормией. Вся ситуация длилась год. Егерь был ранен взрывом снаряда с левой стороны и был засыпан 29 июля 1915 года. Он потерял сознание, имел дыхательные расстройства и мутизм. Его дугообразная походка и хромота начались 20 августа 1915 года.

Он прошел через ряд госпиталей и шесть месяцев в депо. Его отправили обратно на фронт 20 июня 1916 года, предложив вспомогательную работу. Наблюдалась некоторая психическая слабость. После одного сеанса электрического лечения неправильное положение туловища было исправлено. Хромота, однако, сохранялась и требовала длительного ежедневного переобучения.

Пациент был выписан выздоровевшим 20 октября 1916 года, без хромоты или камптокормии. Оставались некоторые постоянные поясничные боли.

Что касается лечения военных психоневрозов, Русси и Лермитт рекомендуют рациональную и убеждающую психотерапию по методу Дежерина, Дюбуа, Бабинского и других. Гипноз, говорят они, должен быть решительно отвергнут. Психическое заражение должно быть предотвращено, и Русси и Лермитт считают, что почти все случаи излечимы и должны быть отправлены обратно как годные.

Они утверждают, что ведущую роль играет сам медицинский офицер. Многие пациенты «выздоравливают», когда находят «хороших учителей»; этому мастерству объединенного исповедника и педагога очень помогает престиж. Он должен говорить с авторитетом, с «железом в бархатной перчатке», но с терпением и настойчивостью. Если долгий сеанс не удается, отложите работу под предлогом отдыха пациента. Пациента не следует рано запугивать дисциплиной. Даже с преувеличивающими и симулянтами нужно разговаривать так, как будто они невропаты.

Тщательное медицинское обследование, помимо исправления ложных диагнозов и демонстрации гистеро-органических ассоциаций, придаст пациенту уверенность в своем враче.

Нового пациента легче вылечить, чем старого. В целом пациентов следует лечить как можно скорее после шока. Контрактуры обычно более стойкие, чем паралич; тремор и тик более упорны, чем глухонемота; довоенные психоневрозы лечить труднее, чем случаи, развившиеся только из-за войны.

Неврологические центры рядом с фронтом с их дисциплиной, недоступностью для друзей и близостью к фронту представляют собой ситуацию, которая дает более легкое и быстрое излечение, чем тыл; но после двухлетнего опыта, который доказал этот факт, по мнению Русси и Лермитта, многие случаи все еще отправляются обратно в тыл на многие месяцы — случаи, которые должны быть вылечены рядом с фронтом. Случаи с судорожными припадками помещаются в отдельные комнаты; хронические невропаты содержатся в постели на молочной диете.

Общие черты лечения психоневрозов, рекомендованные Русси и Лермиттом, суммируются в том, что они называют психоэлектрическим и переобучающим методом, разделенным на четыре стадии: стадия (а) убеждающей беседы; (b) изоляция; (c) фарадизация; и (d) физическое и психическое переобучение. Русси и Лермитт получили за шесть месяцев в одном из армейских неврологических центров от 98 до 99 процентов выздоровлений. Кловис Венсан в специальном тыловом госпитале (см. о лечении Кловиса Венсана сводку в Клиническом случае 575). Что касается первой стадии убеждающих бесед, Русси и Лермитт обсуждают в день поступления общий характер состояния пациента и помещают его в атмосферу излечения, в контакт с выздоровевшими пациентами. Беседа происходит в кабинете врача. Пациента заставляют обещать под присягой, что он будет подчиняться любым методам лечения. Хотя можно сразу перейти от первой стадии к третьей или электрической стадии, Русси и Лермитт рекомендуют несколько дней изоляции. Пациента помещают в отдельную комнату и держат в постели на молочной диете. Это изоляционное лечение по Вейру Митчеллу позволяет усилить внушение беседами во время медицинских обходов, позволяет пациенту, возможно, умолять об электрическом лечении, от которого он мог отказаться вначале, и удлиняет период наблюдения. По мнению Русси и Лермитта, спонтанное выздоровление нередко происходит во время этой фазы изоляции. Хромота давнего происхождения, тремор и глухонемота исчезают.

Третья стадия — это фарадизация, выполняемая врачом только с теми помощниками, которые могут потребоваться для поддержки пациента. Сначала человек лежит обнаженным на кровати, но позже может лечиться сидя, стоя, при ходьбе или беге. Сначала используются слабые токи; позже — более сильные. Полюса прикладываются к пораженным частям, а иногда к особенно чувствительным частям кожи, таким как уши, шея, губы, подошвы, промежность и мошонка. Энергичное лечение быстрым методом показано в подавляющем большинстве случаев, особенно на фронте. Если случай замечен рано, быстрое энергичное лечение почти всегда излечивает сразу. Успех метода зависит от создания кризиса, который должен быть вызван на первом же сеансе. Иногда этот сеанс приходится продолжать часами. Некоторым пациентам требуется два или три сеанса; некоторым — еще больше. Вместо фарадизма можно использовать холодную струю воды или даже болезненные подкожные инъекции эфира.

Четвертая стадия — это физическое и психическое переобучение, важное в запущенных случаях. Различные формы физиотерапии выполняются специальными помощниками или старшими медсестрами, сопровождаются психотерапией и, при необходимости, электричеством. По мнению Русси и Лермитта, эти переобучающие методы, используемые отдельно, без предварительного фарадического лечения, не успешны. Рецидив следует за преждевременным переводом с фронта в госпитали в тылу и слишком ранним отпуском по болезни.

Глухонемота при шоковой контузии. Речь восстановлена внушением и переобучением; слух — переобучением.

Клинический случай 585. (Либо, октябрь 1916 г.)

Капрал, 20 лет, 18 января 1916 г. в Суше подвергся воздействию ударной волны от авиационной торпеды. Торпеда упала в метре от него. Потери сознания не было, но пациент в течение нескольких часов находился в состоянии возбуждения, не осознавая своих действий. После эвакуации в госпиталь он несколько дней пребывал в состоянии ступора. Он был полностью глух и плохо помнил произошедшее. Он прилагал все усилия, чтобы заговорить, но не мог. Ему казалось, что голова горит. Он не мог нормально открыть рот, и его нижняя челюсть находилась почти в состоянии контрактуры. Он чувствовал, что язык не может свободно двигаться. В таком состоянии он оставался до февраля, постоянно пытаясь заговорить, но безуспешно.

Затем он прибыл в Отель-Дьё. Рот стал открываться лучше, и общее состояние пациента улучшилось, хотя он по-прежнему чувствовал утомление. Проводился вибрационный массаж гортанной области. Постепенно удалось добиться того, чтобы он издавал несколько звуков тихим голосом. 26 апреля он был отправлен в Пре-а-гутьер. К тому времени он мог немного говорить, но временами вновь полностью терял голос. В течение первых нескольких недель лечения голос стал лучше, а дыхательная емкость увеличилась с 450 в первую неделю до 460 и 500 в последующие две недели.

12 мая он внезапно снова потерял голос и хотел покончить с собой. Однако через три дня он снова смог нормально говорить, и рецидивов не было. Затем он был направлен на слуховое переобучение, и к моменту составления отчета его слух немного улучшился.

Либо отмечает, что в то время, когда пациент не мог говорить, мышцы его челюсти были напряжены, а язык плохо двигался. Он мог обдумывать слова, но не мог их произнести. Соответственно, было важно восстановить нормальное функционирование этих мышц.

Отравление газом; трахеит; авиакатастрофа; потеря сознания: мутизм; заикание. Переобучение; гипноз.

Клинический случай 586. (Маккарди, июль 1917 г.)

Лейтенант Королевского летного корпуса, 23 года, описываемый как «необычайно нормальный», успешный деловой человек, атлетичный, социально популярный, год прослужил в пехоте. Он внезапно попал под газовую атаку и, хотя оправился после нескольких дней постельного режима, страдал тяжелым трахеитом и ларингитом. Лейтенант очень гордился своим голосом и его силой. Он обратился к ларингологу в Лондоне, который сказал, что он больше никогда не сможет петь, — это стало поводом для беспокойства.

Вскоре он стал опытным летчиком. Весной 1917 года во время полета над вражескими позициями его обстреляла зенитная артиллерия. Одно из крыльев было повреждено и настолько ослаблено, что при посадке лейтенант потерпел аварию. Он был без сознания три часа, а придя в себя, попытался крикнуть своему слуге, находившемуся неподалеку, который, прибыв на место, обнаружил, что лейтенант совершенно не может говорить.

По мнению Маккарди, здесь имела место конверсионная истерия с регрессией к трахеиту, последовавшему за отравлением газом. Мутизм Маккарди рассматривает как патологическую степень защитной реакции для сохранения голоса. В госпитале три недели спустя он научился шепотом произносить несколько слов, хотя и с большим умственным напряжением. Он восстановил голосовые звуки путем кашля, а затем произнесения «а». Впоследствии развилось заикание. На одном выдохе он мог произнести не более одного-двух слов. Тренировка произнесения двух, трех, четырех, а затем пяти букв на одном выдохе привела к улучшению заикания. Под легким гипнозом, до степени простого отвлечения внимания, нормальная речь была восстановлена. Рецидивов не было. Затем практиковалось пение, и в течение шести недель певческий голос стал практически таким же хорошим, как был когда-либо.

Шоковая контузия: потеря сознания, возможно, кровоизлияние из головы: спонтанное постепенное восстановление после анестезии в течение трех месяцев: восстановление после паралича путем переобучения еще через несколько недель.

Клинический случай 587. (Бинсвангер, июль 1915 г.)

Немецкий юноша 19 лет добровольцем ушел на фронт в начале войны в качестве мотоциклиста. Около конца октября он был сброшен со своего мотоцикла снарядом, который разорвался рядом с ним, отбросив его спиной на груду балок. Он потерял сознание. Возможно, имело место кровоизлияние.

Он пришел в себя два часа спустя на перевязочном пункте, едва будучи в состоянии пошевелить конечностями. Те движения, которые он мог совершать, были болезненными. Наблюдалась явная контузия спины. После ванны в полевом госпитале у него случился обморок, после чего он мог добраться до койки только с посторонней помощью. Сильные боли в ногах, особенно в колене.

В резервном госпитале произошел второй подобный обморок, сопровождавшийся шумом в голове, чувством давления в груди и нерегулярным пульсом; все эти явления исчезли на следующее утро после приступа.

Тщательное обследование в середине ноября показало сохранение тяжелого пареза левой руки и менее выраженную двигательную слабость правой руки. Обе ноги были паретичны, спонтанные движения ног отсутствовали. Этот парез ног сочетался с полной анестезией и анальгезией. Нарушение чувствительности было обнаружено только в правой руке и туловище, признаков нарушения чувствительности в левой руке не было. Как двигательные, так и чувствительные расстройства руки быстро исчезли.

Однако в начале декабря 1914 года полная нечувствительность нижних конечностей до паха все еще сохранялась. Затем анестезия начала отступать, так что четыре дня спустя верхняя граница анестезии находилась несколько ниже паха. Можно было обнаружить ограниченную область анестезии кожи над крестцом вплоть до второго крестцового позвонка; но кожа вокруг этой области, а также над седалищными буграми имела нормальную чувствительность.

Анестезия продолжала отступать: к середине бедра в середине декабря; до уровня 3 см выше коленной чашечки в конце декабря; до верхнего края коленной чашечки с правой стороны и середины левой коленной чашечки 1 января. 11 января анестезия отступила до уровня 10 см ниже правой и левой коленной чашечки. 8 февраля чувствительность в ногах полностью вернулась.

В то время как анестезия проходила благоприятно, двигательные симптомы не улучшились в значительной степени, хотя активные движения ног в положении пациента лежа на спине постепенно вернулись в ограниченном объеме.

Диагноз по прибытии в Йенскую нервную больницу был «ревматизм левой стороны тела и вывих позвоночника».

Лечение поначалу состояло из постельного режима и влажных повязок на ноги, но лечение должно было в значительной степени зависеть от диагноза. Пациент жаловался на затрудненное мочеиспускание; однако других положительных признаков органического заболевания позвоночника или спинного мозга не было.

Истерия была диагнозом, которому отдали предпочтение перед ревматизмом, несмотря на то, что обследование в Йенской больнице не выявило никаких нарушений болевой или тактильной чувствительности.

Пациент был довольно высоким мужчиной худощавого телосложения, со слегка акцентированным вторым тоном над легочной артерией, заметно повышенными сухожильными рефлексами, слабыми подошвенными рефлексами и множеством точек, болезненных при надавливании в различных частях головы, над позвоночником и в области седалищных нервов. Позвоночная чувствительность к давлению была наиболее острой в области третьего, четвертого и пятого грудных позвонков. Наблюдалась выраженная дермография. Других сенсорных расстройств и двигательных расстройств рук не было, хотя сила сжатия левой кисти была слабой. Все пассивные движения могли успешно выполняться ногами. При сгибании в тазобедренном суставе возникали субъективные ощущения напряжения в задних частях бедер. При активном движении наблюдалось заметное ограничение движений ног, которые, казалось, выполнялись с большим трудом, с малой амплитудой и значительным дрожанием. Коленный сустав можно было согнуть только при наличии опоры для подошвы стопы. Голень не могла быть разогнута. Амплитуда движений в суставах стоп и пальцев ног была незначительной. Мышечная сила в целом была снижена. Болевых ощущений при мышечном действии не было, лишь чувство большого усилия. Походка была медленной, шаркающей, неуверенной, нерешительной и возможной только при поддержке. Утомление наступало после нескольких шагов. При ходьбе ноги едва сгибались в коленях. Подошвы стоп волочились по земле. Пациент не мог стоять прямо, и когда его ставили на ноги, он тревожно и напряженно цеплялся за опору. Без поддержки он падал назад. При поддержке он мог двигать ногами в тазобедренном суставе и отрывать стопы от опоры, сгибая коленные суставы. Пациент не мог сидеть на стуле или в постели без поддержки; в противном случае он падал на правую сторону. В положении лежа на спине он жаловался на боль в пояснице.

При такой истерической картине проводилось лечение психотерапевтического характера. Пациенту давали методические упражнения по ходьбе и стоянию, во время которых монотонно повторялись утвердительные внушения о его новой способности ходить и стоять.

В течение первых двух недель он ежедневно по полчаса ходил с поддержкой двух медсестер. Он был очень прилежен и готов выполнять это лечение; позже начал упражняться с тростью. Два дня спустя он отказался от трости и обнаружил, что может ходить без поддержки. Вскоре он смог стоять, не раскачиваясь, хотя некоторое время ходьба осуществлялась на довольно широкой базе, была несколько медленной и напоминала спастический парез.

Общее состояние этого пациента оставалось хорошим. Аппетит и сон были в норме. После середины марта 1915 года особенностей при ходьбе больше не наблюдалось, и пациент мог совершать довольно длительные прогулки по городу и окрестностям. Он подал заявление на работу в подразделение дирижаблей, для чего у него уже был некоторый опыт.

Юноша, по-видимому, был нормального умственного и физического развития, хотя его мать, как говорят, была нервной, а сестра умерла от судорог в детстве.

Шоковая контузия с потерей сознания: глухонемота, ритмичные движения головы, анестезия, асимметричная арефлексия. Выздоровление путем внушения с применением фарадизации, массажа и переобучения.

Клинический случай 588. (Аринштейн, сентябрь 1916 г.)

Русский рядовой, 30 лет, грамотный, потерял сознание при взрыве крупного снаряда 10 ноября 1915 г. Был доставлен в госпиталь 14 ноября, полностью глухонемой, с ритмичным покачиванием головы из стороны в сторону 60–70 раз в минуту. Во время сна покачивания прекращались. Голова была наклонена вправо; жаловался на головную боль. Левая нога, туловище и волосистая часть головы были анестезированы. Коленные рефлексы вызывались с трудом, ахилловы рефлексы были живыми; глоточный и конъюнктивальный рефлексы отсутствовали; брюшные и кремастерные рефлексы были живыми. Правый подошвенный рефлекс отсутствовал; левый был в норме. Зрение правого глаза было нарушено, наблюдалась монокулярная диплопия этого глаза. Барабанные перепонки были втянуты, а нарушение слуха объяснялось лабиринтным шоком.

После сеанса письменного внушения с фарадизацией шеи и мягкого неба и вибрационного массажа горла речь вернулась. 26 ноября пациент вслух прочитал написанную фразу. Самостоятельно он больше не говорил до начала декабря, когда прочитал вслух написанный текст. Возвращение спонтанной речи было постепенным. Слух вернулся 5 декабря, когда он смог слышать правым ухом с помощью трубки. В положении сидя покачивание головы было менее выраженным. Если пациент ложился, ритмичные движения головы становились сильнее и быстрее (120).

Взрыв снаряда; потеря сознания: амнезия; параличи. Переобучение.

Клинический случай 589. (Баттен, январь 1916 г.)

Капрал бельгийской армии был мобилизован в начале войны и непрерывно участвовал в боевых действиях при отступлении от Льежа, при осаде Антверпена и, наконец, на Изере до 27 октября 1914 г., когда взрыв крупных снарядов лишил его сознания. Сознание вернулось к нему только в госпитале в Кале. Хотя он мог хорошо видеть и слышать, он был ошеломлен и ничего не помнил из того, что произошло. Фактически он не понимал, что ему говорят.

Через неделю память и интеллект вернулись, за исключением периодических приступов, во время которых он был ошеломлен. С самого начала он был совершенно не в состоянии двигать ногами, а поначалу были слабыми и руки. В ноябре и декабре 1914 г. у него была серия приступов бурной борьбы, которые сам капрал называл обмороками, утверждая, что во время приступов он не двигал ногами, а только руками. Фактически он утверждал, что не может двигать ни головой, ни телом, ни ногами, а только руками. Он говорил: «Иногда я сильно стараюсь и сжимаю зубы, но не знаю, как пошевелить головой и ногами; я пытаюсь, но они не двигаются». Контроль сфинктеров сохранялся. Хотя он мог видеть, при попытке читать все перед глазами чернело.

Наконец, 8 июля 1915 г. он был принят в Национальную больницу для парализованных и эпилептиков, в отделение майора Уолша. Он был худым и истощенным. Согласно записям майора Уолша, он был твердо убежден, что серьезно парализован. Он говорил, что не может поднять голову; когда его тело поднимали, голова падала назад или, скорее, определенно откидывалась, тревожно болтаясь. Однако, лежа в постели, он часто бессознательно поднимал голову и подкладывал под нее руки. Когда его просили поднять голову, грудино-ключично-сосцевидные мышцы сильно сокращались, но в то же время сокращались и разгибатели шеи, так что голова жестко и сильно удерживалась в разогнутом положении. Несмотря на утверждение пациента, что он не может двигать мышцами туловища, он легко переворачивался в постели, а при попытке пошевелить головой туловище фиксировалось в сильном опистотонусе, а брюшные стенки были ригидными. Когда его просили пошевелить ногами, он не совершал никаких движений, хотя во время движений головой ноги были сильно зафиксированы в разогнутом положении. При пассивных движениях активного мышечного сопротивления не было. Наблюдалось неопределенное притупление всех видов чувствительности. Рефлексы были в норме.

Майор Уолш много работал с пациентом, побуждая его сначала поднять голову с подушки, а затем пошевелить ногами. Через три недели капрал смог сесть, а еще через месяц он смог стоять в аппарате для ходьбы. В конце третьего месяца он ходил на костылях, а в конце еще одного месяца мог ходить с двумя палками, широко расставив ноги, двигаясь так, словно был приклеен к полу. Цитируя Баттена: «Капрал в конце концов поправится, но, думаю, не раньше окончания войны».

E. ЭПИКРИЗ [8]

Così od’ is che solava la lancia

d’Achille e del suo padre esser cagione

prima di trista e poi di buona mancia.

Thus I have heard that the lance of Achilles,

and of his father, used to be occasion

first of sad and then of healing gift.

Inferno, Canto XXXI, 4-6.

[8] Материал здесь взят passim из лекции составителя Шаттака «Шоковая контузия и после», прочитанной перед Массачусетским медицинским обществом, Бостон, 18 июня 1918 г.

Терминология

1. Шоковая контузия (Shell-shock) — обывательский термин, обычно относящийся к медицинской сущности или группе заболеваний: функциональному неврозу или, короче, неврозу.

История термина «шоковая контузия» повторит историю «железнодорожной спины» прошлого века; термин выйдет из употребления, когда включенные в него случаи получат свои точные медицинские диагнозы, которые, статистически говоря, как правило, окажутся психоневрозами: либо истерией (питиатизмом), неврастенией (нервным истощением, «прострацией») или психастенией (обсессивным неврозом).

2. Но обывателей невозможно заставить использовать термин «шоковая контузия» в этом точном смысле, потому что обыватели не могут ставить точные диагнозы.

В послевоенный период и период реконструкции врачу необходимо остерегаться рассматривать все случаи, называемые «шоковой контузией», как действительно неврозы, только на том основании, что шоковая контузия, вероятно, является неврозом. В период реконструкции обыватели поддадутся соблазну «100-процентности» и будут сплетничать об исцелениях и неудачах в той же свободной манере, которая слишком хорошо знакома по дискуссиям о Лурде, «Христианской науке», Эммануиловском движении. Будет целесообразно сохранить определенную общность и всеохватность для термина «шоковая контузия», который будет относиться к медицине так же, как термин «сорняки» к ботанике.

3. Короче говоря, сохраняйте коннотацию, но не пытайтесь найти какое-либо денотативное значение этого обывательского термина «шоковая контузия» в сознании обывателя!

Можно вспомнить опасную историю термина dementia praecox. Ни dementia, ни praecox не являются точными терминами, за исключением статистического большинства случаев шизофрении. И все же разве обыватель, слыша термин dementia, не чувствует себя вправе предположить, что жертва должна быть слабоумной или стать таковой?

4. Термин «шоковая контузия» представляется идеальным термином для обычного человека, поскольку он означает многое и малое, несет огромную коннотацию и минимум денотации, и отсылает обывателя обратно к эксперту.

Но, столкнувшись с термином «шоковая контузия», пылкий социальный работник или обычный человек не получает никакого неверного представления о природе и, особенно, о прогнозе этого состояния. Если и есть какой-то намек на прогноз, то это верный намек на излечимость, возможно, передаваемый внезапностью, подразумеваемой в термине «шок»; но я бросаю вызов обычному человеку, чтобы он извлек из обычного термина «шоковая контузия» что-то, что обозначало бы что-то конкретное. Все, что он получает, — это огромная коннотация. Эта коннотация может уходить корнями в историю человечества: к пням деревьев, дикарям, размахивающим копьями, дворцовым украшениям, проявлению жизненных сил, лейденской банке (иногда фамильярно называемой «шоковой бутылкой») и дрожи человека в страхе или ее внутреннему эквиваленту. Но независимо от того, уходит ли сленг так далеко в прошлое или нет, и является ли снаряд снарядом с порохом или снарядом страха, и является ли шок ударом твердых частиц или шоком в моральном смысле, проблема неявно заложена в сленге (см. историческую дискуссию, лекция Шаттака).

5. Терминологические трудности несколько проясняются французским различением états commotionnels и états émotionnels в группе шоковой контузии.

Французы очень четко различают то, что они называют états commotionnels, от états émotionnels. Они думают об états commotionnels, или коммоционных состояниях, примерно так же, как мы думаем о сотрясении мозга (commotio cerebri), то есть о физико-химическом процессе в мозге по существу излечимого (или обратимого) характера; то есть о чем-то, что не доходит до того, чтобы быть, как они говорят, lésionnel, а именно, приводить к структурному поражению. То есть они различают мозг с видимым очаговым поражением от того, который получил физический толчок или сотрясение, и они отличают последствия обоих этих состояний от états émotionnels, или эмоциональных последствий травмы. Номенклатура здесь выявляет одну из самых фундаментальных трудностей во всей области так называемой шоковой контузии, а именно различие между структурными состояниями, микроскопическими или макроскопическими, с одной стороны, и функциональными состояниями психопатического характера — с другой. Сотрясение (commotion) воздействовало бы на сами нейроны каким-то, возможно, невидимым, но все же подлинным физико-химическим способом, тогда как эмоция воздействовала бы на эти нейроны просто по манере нормальной эмоциональной жизни, за исключением того, что нейроны, возможно, посылали бы чрезмерный поток импульсов.

6. Терминологии, особенно в вопросах объяснений обывателям (американцы требуют односложных объяснений в качестве предварительного условия для принятия внушений!), не всегда способствуют ясности врачи из-за старой онтологической ошибки, на которой настаивал Шарко.

Хотелось бы, чтобы медицинская профессия понимала неврозы по их истинной ценности! Слишком часто у врачей складывается впечатление, что воображаемые симптомы по той же причине являются несуществующими! Я даже слышал, как врач, хорошо обученный в соматических областях, говорил, что шоковой контузии не существует, потому что шоковая контузия — это не что иное, как невроз, а неврозы характеризуются воображаемыми симптомами, — следовательно, неврозы, будучи воображаемыми, не существуют! Все это напоминает нам, что многие представители профессии были полностью скептичны, когда Шарко делал свои первоначальные наблюдения. Некоторые люди здесь, в Америке, чувствовали, что, хотя истерия может встречаться в Париже, она не встречается в какой-либо степени в Америке. Данные о шоковой контузии в этой войне обильно докажут профессии существование неврозов, и я чувствую, что врачам придется освежить свою онтологию до такой степени, чтобы признать, что симптом может быть в некотором смысле воображаемым и все же не быть в каком-либо смысле несуществующим.

7. Бабинский указывает на случай истерического паралича ноги, который заставил пациента так сильно опираться на руку, что это привело к органическому параличу от костыля. Было бы бессмысленно утверждать, что истерический паралич здесь был несуществующим. Конечно, нам придется столкнуться с ложными аналогиями, проводимыми из методов лечения. Если паралич можно вылечить за несколько минут с помощью электрической щетки, или гипноза, или при выходе из хлороформного наркоза, или с помощью какого-то другого современного чуда.

8. Не слишком ли много просить профессию никогда не говорить, что это быстрое и кажущееся чудесным исцеление произошло потому, что болезнь была несуществующей?

Проблема диагностического разграничения

9. Проблема разграничения, рассмотренная в Разделе А, не идентична проблеме дифференциации, рассмотренной особенно в Разделе С, но passim в Разделах В и D; под разграничением мы можем понимать процесс локализации диагностической борьбы путем исключения других больших групп психических заболеваний, которые априори не должны ставиться под вопрос, но иногда ставятся, прежде чем мы перейдем к сути вопроса.

10. Есть или нет доказательства деструктивного поражения в нервной системе этого так называемого «шокового контуженного»? Является ли этот человек жертвой органического или функционального невроза? Последнее — это то, что можно назвать проблемой дифференциации.

Ограничиваясь теперь проблемой разграничения, каковы основные группы психических заболеваний, которые могут быть поставлены под вопрос?

Я перечислю их. Мы рассматриваем психические заболевания как: I, сифилитические; II, гипофренические (то есть умственно отсталые в некоторых своих фазах, включая даже легкие степени субнормальности, не имеющие права называться слабоумием в обычном смысле); III, эпилептические; IV, алкогольные (или, возможно, вызванные каким-либо наркотиком или ядом); V, энцефалопатические (в смысле какого-либо очагового заболевания мозга); VI, симптоматические (в смысле какого-либо соматического заболевания); VII, старческие (или предстарческие). Семь групп, перечисленных до сих пор, я полагаю, общая профессия достаточно хорошо подготовлена рассматривать, по крайней мере, грубо диагностировать и обрабатывать с должным уважением к интересам пациента и общества. Я вынужден сказать, что некоторые из моих коллег не зашли бы так далеко в оценке компетентности врачей в целом в этих областях, и известно, что в этих группах случалось множество ошибок из-за плохого суждения практикующих врачей. Тем не менее, я придерживаюсь концепции, что наша профессия достаточно хорошо оснащена для работы с этими большими группами, постоянно имея в виду соответствующий временный вызов специалиста. Но есть еще две группы, в дополнение к этим семи, в которых я не уверен, что общая профессия знает столько, сколько должна. Я имею в виду VIII, шизофреническую группу, обычно известную как группа dementia praecox; и IX, циклотимическую группу, иногда называемую маниакально-депрессивной группой. Именно жертвы заболеваний, составляющих эти последние группы, должны быть безоговорочно исключены, за редким исключением, из армии; и именно изучение этих состояний должно проводиться как часть последипломного обучения каждого человека, не только для его работы в призывных комиссиях, но и для его работы в гражданской и реконструктивной практике. Существует еще одна группа, X, психоневрозов, с которой профессия считает себя знакомой и с которой она, несомненно, знакома, в том, что можно назвать «цветущими примерами» истерии, неврастении и психастении. Но суть ситуации заключается в том, что диагностика случаев, которые не являются такими цветущими примерами, затруднена, и поэтому я квалифицировал свое утверждение относительно компетентности практикующего врача в этой десятой группе. Именно в десятую группу, психоневрозов, конечно, попадает большинство случаев шоковой контузии.

11. Теперь изучение литературы воюющих сторон, имеющей шоковую контузию в качестве своей специальной темы и цели, доказывает необходимость изучения военной литературы во всех этих группах. Существуют случаи так называемой шоковой контузии, которые даже хорошо подготовленные медики поместили в группу неврозов, хотя они должны были быть помещены в ту или иную из упомянутых групп.