«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

Автор чувствовал, что успех, достигнутый в этом случае, дает ему право использовать тот же метод, когда причиной не была контузия.

Десять месяцев полевой службы; тяжелое ЛИХОРАДОЧНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Впоследствии истерическая ТРИПЛЕГИЯ, МУТИЗМ, реакции «прыгающего Джека» на стимуляцию стоп. Излечение с помощью анестезии, вербального внушения, фарадизации неба.

Клинический случай 555. (Аринштейн, сентябрь 1915 г.)

Российский рядовой, 30 лет, доставленный в полевой резервный госпиталь 20 июня 1915 года, был в тяжелом состоянии с диагнозом «тиф». К концу июня общее состояние улучшилось, и температура упала.

9 июля состояние ухудшилось; находясь в компании санитара в уборной, он внезапно упал без сознания, с параличом обеих стоп и левой руки. Вскоре после этого он потерял дар речи. С 30 сентября по 19 октября он лежал в полевом госпитале; но затем был переведен в нервный госпиталь с диагнозом: судорожный паралич и афазия. При поступлении — полный паралич обеих ног и левой руки; потеря речи и афония (речь понимал). При прикосновении к стопе развивались сильные судороги с ногами, быстро разводимыми в стороны и сводимыми вместе, наподобие танцующих игрушек. Рот был перекошен влево. Хотя он молча открывал рот и делал быстрые движения нижней челюстью, он не мог произнести ни единого звука, ни гласного, ни согласного. Левосторонняя гипалгезия. Гипестезия кожи кисти и слизистой оболочки языка. Коленные рефлексы отсутствовали из-за напряжения мышц ног. Реакция Вассермана отрицательная.

Анамнез показал, что речь пациента была неправильной и невнятной с детства. Более того, в 1908 году, рубя дрова в лесу, он упал под сани и повредил левую руку, которая с тех пор полностью не восстановилась. Он добровольно пошел на войну.

Психогенный характер заболевания казался ясным. За внушением последовал эфирный наркоз, во время которого при уколах булавкой на здоровой стороне пациент совершал защитные движения парализованными руками, а также двигал обеими ногами. Речь не вернулась ни во время, ни сразу после наркоза, хотя пациент издавал неопределенные звуки. Речь была восстановлена в тот же день, 7 сентября, с помощью вербального внушения и фарадической щетки, примененной к небу. Пациент сразу начал говорить ясно и отчетливо, читал свой молитвенник и подробно и детально описывал, как он пошел на войну. С того момента судорожные движения в стопах исчезли, область анестезии на левой стороне сузилась, речь была окончательно восстановлена, и пациент начал двигать стопами и, наконец, начал ходить после шести месяцев паралича. До того времени никакое медицинское лечение не имело ни малейшего эффекта. Попытка механически остановить подергивания даже временно с помощью гипсовых повязок была безуспешной. Во сне подергивания прекращались, но при пробуждении, еще до возвращения полного сознания, подергивания возобновлялись. Любопытно отметить, что при засыпании под анестетиком пациент всегда издавал один и тот же вид криков: «Помогите, вон идут немцы! Они стреляют! Русские, не сдавайтесь!»

Относительно хлороформной анестезии Миллиган отмечает, что лечение следует проводить в тихой, отдельной комнате, при медленном введении хлороформа и внушениях, сделанных анестезиологом во время оптимальной фазы для внушения — как раз перед стадией непроизвольного сопротивления.

Шоковая контузия; потеря сознания: мутизм и музыкальная алексия. Излечение с помощью анестезии.

Клинический случай 556. (Проктор, октябрь 1915 г.)

Рядовой, 23 лет, был доставлен в госпиталь герцогини Коннотской в Таплоу из Галлиполи 10 сентября 1915 года. Позади этого человека взорвался снаряд. Его подобрали без сознания, и он оставался в таком состоянии около суток. Он пришел в себя без способности говорить. Церебрация сначала была медленной, но неуклонно улучшалась.

Мужчина был профессиональным музыкантом. Любопытно, что, хотя его способность читать обычный печатный текст была такой же хорошей, как и раньше, его чтение музыки было утрачено вместе с речью.

20 сентября его ввели в эфирный наркоз, но, будучи флегматичного типа, он не был легко возбудим и перенес анестезию очень спокойно. Однако после настойчивых усилий его удалось заставить говорить. Способность читать музыку вернулась вместе с голосом. Он был выписан 4 октября 1915 года.

Относительно использования анестетиков для лечения глухонемоты Колин Рассел скорее не одобряет этот метод на том основании, что не предпринимается попыток добраться до подлинного патогенеза случая и что, соответственно, может существовать тенденция к рецидиву.

Относительно своеобразной музыкальной алексии см. обсуждение в Клинических случаях 353 и 450 о спутанности сознания и амнезии. Наиболее высокоселективные амнезии были обнаружены в случаях спутанности сознания. Однако Клинический случай 556 был профессиональным музыкантом, и эффект мог быть высокоспециализированным внушением. См. также Клинический случай 369 Фейлинга о дифференцированном музыкальном расстройстве. Мотт использовал сохраненное знание тонов как путь подхода в некоторых случаях мутизма.

Шоковая контузия; погребение (24 часа?); потеря сознания, 13 дней: Глухонемота. Хлороформный наркоз вылечил глухоту (!), но не мутизм.

Клинический случай 557. (Градениго, март 1917 г.)

Итальянский пехотинец был засыпан под горой Зебио после взрыва снаряда. Через 24 часа его нашли и откопали. Он оставался без сознания 13 дней и вышел абсолютно глухим и немым.

В госпитале он был заметно подавлен и очень легко плакал, когда с ним разговаривали. Барабанная перепонка потеряла чувствительность к боли. Что касается речевого механизма, гортань оказалась в норме. Все движения мягкого неба, языка и голосовых связок могли выполняться нормально. Язык был анестезирован к прикосновению, но вкусовая функция была полностью сохранена. Щеки и различные части лица также были анестезированы к прикосновению, и мочки ушей можно было даже проколоть большими булавками без реакции со стороны пациента.

Он пытался произносить губные звуки, быстро открывая и закрывая губы; но выдыхательное движение было слишком слабым, и не было произведено ни единого звука.

По просьбе пациента его подвергли хлороформированию. Во время очень бурной фазы возбуждения он издавал стонущие звуки. Наркоз, однако, не положил конец мутизму, так как можно было издать лишь несколько нечленораздельных звуков, и то только после больших усилий. Любопытно, однако, что хлороформный наркоз заставил глухоту исчезнуть полностью. По настойчивой просьбе пациента был дан еще один наркоз, но он остался без результатов, и на момент составления отчета пациент, хотя и выглядел бодрым и смышленым, все еще оставался немым.

Лечение двух клинических случаев.

Клинические случаи 558 и 559. (Смайли, апрель 1917 г.)

Солдат находился в составе группы подрывников, когда разорвался снаряд. Он пришел в себя на перевязочном пункте и был отправлен в Салоники, будучи глухим, немым и страдая от нервного тика. Спустя два месяца попытка гипноза не удалась; фарадизация голосовых связок также не дала результата.

Однажды ночью пациенту приснилось, что если его вырвет, он сможет говорить. Ипекакуана вызвала рвоту, но речь не восстановилась. Тем не менее пациент попросил вторую дозу, и в ожидании ее издал восклицание, которого, однако, сам не услышал. Тем временем доктор Смайли пытался загипнотизировать второго солдата, немого, но не глухого. Семь месяцев назад блиндаж этого человека был разрушен прямым попаданием, после чего у пациента началась сильная дрожь, но рвота появилась лишь неделю спустя. Затем его отправили в госпиталь, и голос постепенно пропал. Он страдал от сильных головных болей и спазматических движений рук и ног. Внушение оказалось бессильным, и пациенту неожиданно дали эфир. Находясь под действием эфира, он несколько раз невнятно произнес: «О боже, о боже». По-видимому, другой врач уже пытался вылечить пациента от немоты путем удаления зубов без анестезии.

Пока эта терапия проводилась с немым солдатом, глухонемой исчез. По-видимому, запах газа заставил его укрыться на крыше флигеля. На следующий день голос и слух полностью восстановились, частично от шока, а частично благодаря внушению.

К пациенту, которому давали эфир, голос не вернулся, но исчезли спазматические движения и бессонница. Неделю спустя эфир ввели снова, при этом пациента привязали; когда он начал приходить в себя, была применена фарадизация головы и лица. Вскоре после этого голос у пациента восстановился, и он сохраняется до сих пор.

Осколочное ранение: истерическая дисбазия вследствие контрактуры. Многие методы лечения неэффективны. Успех достигнут с помощью «новой меры», например, стоваина.

Клинический случай 560. (Клод, март 1917 г.)

15 декабря 1915 года сержант получил ранение осколком снаряда в надлобковую область, что привело к образованию крупной гематомы в промежности (осколок виден на рентгеновском снимке). В течение года мужчина лечился в центре физиотерапии, а затем в неврологическом центре, где было выявлено неправильное положение правого бедра, сохранявшееся в состоянии экстензорной ротации и абдукции. Пациент передвигался на костылях, широко расставив ноги и балансируя корпусом.

После перевода в Бурж была выполнена интраспинальная инъекция стоваина (после извлечения 2–3 куб. см жидкости вводился 1 куб. см стоваина концентрацией 0,07 на куб. см, смешанный со спинномозговой жидкостью). Это уменьшило контрактуру и позволило пациенту поставить ноги параллельно. Затем их зафиксировали бинтами в параллельном положении. Через два дня повязки сняли, и конечности не вернулись в прежнее неправильное положение. Вскоре мужчина смог ходить с тростью; прогресс был быстрым. Этот человек очень хотел вылечиться и отказывался от комиссования, веря в свое выздоровление; он был награжден медалью и военным крестом. Простая двигательная переобучающая терапия в руках компетентных специалистов не дала эффекта. Новый вид меры, такой как стоваин, оказался успешным.

Относительно «новых мер» при истерии см. пункты в клиническом случае 516. См. также замечания об излечении с помощью люмбальной пункции в клиническом случае 488.

Погребение заживо: истерическая дисбазия. Лечение стоваиновой анестезией.

Клинический случай 561. (Клод, март 1917 г.)

Шассер, погребенный заживо 24 июня 1916 года, имел ряд общих симптомов, по-видимому, выздоровел и получил семидневный отпуск домой. В пути он почувствовал боль в животе, которую списал на тряску в вагоне. Внезапно он ощутил дрожь в ногах при разгибании. Он сошел с поезда и обратился в госпиталь, где был поставлен диагноз радикулярных и спинальных поражений. Два месяца спустя его направили к Клоду, который обнаружил, что пациент может ходить, только согнув колени. Если его просили встать и разогнуть ноги в коленях, начиналась дрожь, напоминающая эпилептоидную трепидацию. Даже в горизонтальном положении возникала та же клоническая трепидация, которая прекращалась, только если пациент сгибал ноги в коленях.

Однако никаких признаков органического поражения обнаружить не удалось. Наблюдалась анальгезия, ограниченная областью лодыжек. Психофизиотерапевтическое лечение было безрезультатным. 28 января 1917 года был применен метод инъекции стоваина. После наступления анестезии выяснилось, что спастическое состояние все еще можно вызвать путем разгибания ног; но через полчаса после инъекции спастическое состояние вызвать уже не удавалось. Пациенту показали, что трепидация устранена. В период восстановления чувствительности ноги постоянно двигались, и пациенту постоянно внушали, чтобы он совершал движения самостоятельно. Он убедился в своей способности двигаться. Клонуса больше не было. Пациент оставался весь день в постели без эпилептиформных движений. На следующий день он жаловался лишь на слабость в ногах, и его заставили ходить без судорожных треморов. В течение следующих нескольких дней он начал ходить с тростью, позже без поддержки, и контрактуры больше не возникали, за исключением кратковременных в левой ноге, если пациент ходил слишком долго. Он покинул госпиталь излеченным.

Глухонемота при шоковой контузии: психическое лечение.

Клинический случай 562. (Беллен и Верне, январь 1917 г.)

Солдат колониального полка 14 августа 1916 года был направлен на эвакуационный пункт с диагнозом «глухота вследствие шоковой контузии, не пригоден к службе». Пациент просил говорить с ним очень громко, так как он не слышал, а сам говорил шепотом. Он постоянно следил за губами собеседников и двигал своими, как будто произнося слова.

Четырнадцать месяцев назад, в июне 1915 года, рядом с ним разорвался снаряд. После пребывания в нескольких госпиталях его направили в оториноларингологическое отделение, где ему проводили переобучение слуха и обучали чтению по губам. Вскоре стало понятно, что он может слышать и без чтения по губам, и его заверили, что он может быть излечен немедленно, но, естественно, он не был убежден. Он предъявил тщательно подшитый документ, гласящий: «атрофический озенозный ринит, глухота вследствие лабиринтного шока после взрыва снаряда, слух снижен на 60 процентов справа, на 30 процентов слева».

Тем не менее была начата энергичная психотерапия, и в отсутствие электричества применялись подкожные инъекции эфира. Таких пациентов всегда удавалось вылечить, и препарат, вводимый под кожу — не опасный, но крайне болезненный — должен был его вылечить! Это лечение проводилось в блиндаже, достаточно близко к линии фронта, чтобы ежедневно подвергаться обстрелу. Пациенту дали время на размышление, и в конечном итоге он согласился на шанс излечиться. Его призывали мужественно переносить боль, глубоко дышать и повторять слово все громче и громче. В конце концов его заставили говорить нормально и, в конечном итоге, громко кричать. Теперь он был крайне удивлен и в своем изумлении забыл о глухоте. Он сказал, что с момента несчастного случая никогда не говорил и не слышал, что был глухонемым с первого месяца болезни и что последние три месяца мог говорить только шепотом.

За ним следовало понаблюдать несколько дней, чтобы подтвердить излечение. В переполненном блиндаже это было невозможно, и нельзя было рисковать его побегом. Оставленный на ночь, на следующий день он снова оказался неспособным слышать и говорил тем же голосом, что и раньше.

Теперь его сочли либо преувеличивающим, либо симулянтом. Ему дали полчаса на упражнения для голоса и сказали, что он должен добиться успеха, если только он не симулянт. По истечении получаса обнаружилось, что он сбежал. Дивизионный хирург отправил его обратно с приказом направить в отологическое отделение для обследования. Отологическое отделение выявило атрофический озенозный ринит, нормальную гортань, идеальный слух. Ему провели «психическое рентгеновское обследование», а также извлекли несколько электрических искр из области шеи. После этого он начал говорить громким голосом и нормально слышать. 30 августа он был выписан полностью излеченным и вернулся в свой полк.

Относительно лечения глухонемоты средствами, отличными от псевдоопераций и анестезии, см. замечания в клиническом случае 556 касательно мнения Колина Рассела о том, что анестезия не затрагивает истинный генезис случаев. Относительно обучения чтению по губам глухонемых с шоковой контузией см. дискуссию в клиническом случае 580.

Брахиальная моноплегия. Излечение с помощью электрического внушения (врач с скучающим видом, лаконичный и авторитетный).

Клинический случай 563. (Адриан и Йелланд, июнь 1917 г.)

Адриан и Йелланд имели возможность лечить офицера с персистирующим функциональным параличом руки, который успешно противостоял гипнозу, психоанализу, отдыху, массажу, анестезии эфиром и болезненному электрическому лечению.

Этот пациент кое-что знал о функциях мозга и был готов исчерпывающе обсуждать свое состояние. Однако ему сказали, что он пришел, чтобы вылечиться, и что природа его излечения будет объяснена ему позже. Без дальнейших обсуждений были быстро картированы моторные зоны коры. Измерения повторялись вслух, чтобы впечатлить и озадачить пациента. Его заверили, что как только фарадически будет стимулирована зона плеча в коре, он сможет поднять плечо, а затем восстановится и остальная часть руки. Затем к скальпу на несколько мгновений приложили чрезвычайно слабый фарадический ток, после чего ему приказали пошевелить плечом. Он сделал это немедленно. Через несколько минут весь паралич исчез, и пациент смог поднять 30 фунтов. Адриан и Йелланд полагают, что успех здесь был во многом обусловлен тем, что пациенту не позволили обсуждать случай или критиковать лечение заранее.

Важно, чтобы пациент был убежден, что врачи понимают случай и могут его вылечить. Никакой физический признак не должен исследоваться так, будто он интересен или неясен. Культивируется отношение «легкой скуки, порожденной полным знакомством с расстройством пациента». Если случай демонстрируется, он должен демонстрироваться «как идеальный пример» типа случая, который излечивается за пять минут соответствующим лечением. «Скорость и авторитетная манера — главные факторы в процессе переобучения».

Относительно психоэлектрического лечения см. книгу Йелланда, опубликованную во время подготовки этого сборника к печати: «Истерические расстройства военного времени», 1918 г.

Брахиальная моноплегия после использования перевязи при ушибе или ранении. Техника электрического внушения и быстрого переобучения.

Клинический случай 564. (Адриан и Йелланд, июнь 1917 г.)

Адриан и Йелланд приводят следующий типичный случай паралича руки как очень частую и очень излечимую форму военной невропатии, возникающую, как правило, после легкого ранения или ушиба, требующего использования перевязи. Пациент, получив легкое ранение предплечья, месяцами имел бесполезную руку, которой мог лишь слегка пошевелить в плече при приложении сверхчеловеческих усилий. Иногда он мог сгибать пальцы на небольшой угол. Наблюдалась полная анестезия кисти и руки по типу «длинной перчатки». На эту анестезию не жаловались, и ее могли не заметить, пока врач не внушил ее пациенту. Однако полезно выявить анестезию ввиду применяемого лечения. Атрофии мышц не было; потеря чувствительности была типичной для истерической анестезии; также вся рука не могла быть вовлечена травмой, которая не затронула плечо и плечевой пояс.

Пациенту сказали, что ему очень повезло отделаться такой легкой травмой; его рука должна быть исправлена за пять минут применением особой формы электричества. Затем его заставили сесть на большой электрод-прокладку, соединенный с индукционной катушкой; другой вывод соединен с проволочной щеткой. Первым эффектом, сказали ему, будет возвращение чувствительности в предплечье; сила вернется вместе с чувствительностью. Проволочную щетку с довольно сильным током провели вниз по предплечью от локтя до запястья. Ему сказали, что теперь он чувствует до запястья, и использовали булавку, чтобы убедить его, что он действительно чувствует. Если бы он не почувствовал укол булавкой, силу тока увеличили бы до тех пор, пока он не почувствовал бы. Затем таким же образом обработали кисть.

Теперь ему сказали, что, поскольку чувствительность к руке вернулась, сила движения вскоре восстановится. Адриан и Йелланд отмечают, что миряне, по-видимому, считают, что потеря силы и потеря чувствительности неразрывно связаны. Электрод теперь использовали для вызова сокращения мышц. В этих обстоятельствах рука будет использоваться нерешительно, с видом больших усилий; но пациент тем не менее убежден, что сила возвращается.

«Быстрое переобучение следует немедленно. Ему не дают времени на раздумья, но побуждают двигать рукой все сильнее и сильнее, сжимать руку врача, сгибать и разгибать локоть и т. д., и давление не ослабляется, пока вся рука не вернется к своей нормальной силе. Если восстановление застаивается, фарадизация повторяется с все более сильными токами. Если кажется, что он может сорваться при выписке из госпиталя, ему говорят, что это очень маловероятно, но если это произойдет, он должен немедленно сообщить о болезни и вернуться для лечения током, гораздо более сильным, чем тот, что уже использовался».

Адриан и Йелланд утверждают, что применили свою комбинацию внушения и переобучения более чем в 250 случаях (включая 82 случая мутизма, 34 глухоты, 18 афонии, 37 брахиальной или круральной моноплегии, 46 параплегии, 16 гемиплегии и 18 случаев неорганического нарушения походки), и что, хотя большинство случаев длились несколько месяцев, лечение было почти немедленно успешным по крайней мере в 95 процентах случаев.

Воздействие при отступлении от Монса: персистирующая истерическая ишиалгия. Лечение фарадизмом и вербальным внушением.

Клинический случай 565. (Харрис, 1915 г.)

У солдата развились боли в области бедер и по задней поверхности правого бедра после того, как он промок до нитки во время отступления от Монса в августе 1914 года. В течение девяти месяцев он лечился в различных домах отдыха и военных госпиталях, попутно приняв сорок ванн в Дройтвиче. Он ковылял с палкой, опираясь на левую ногу и жестко волоча правую. Бедро было болезненным и гиперестезированным.

Правильное лечение случаев истерии, по Харрису, — это сильный фарадизм, применяемый с помощью маленького электрода или проволочной щетки к увлажненной коже. Стимул делается достаточно мощным, чтобы заставить пациента признать, что он чувствует. Теория заключается в том, что мощная стимуляция «разрушает психическое аутоторможение, которое вызывает истерическую анестезию».

Фарадизм — это только первая фаза лечения. Далее следует вербальное внушение. Опираясь на основу чувствительности, вызванной фарадизмом, или на основе визуального свидетельства движения в доселе парализованных мышцах, пациента информируют, что электричество теперь будет чувствоваться все сильнее и сильнее и что он будет излечен через несколько минут.

Таким образом, два элемента в терапии: ободряющее вербальное внушение и внушение, обеспечиваемое атрибутикой сложного на вид, шумного аппарата. Знание со стороны пациента о том, что применяется мощный и таинственный стимул, а именно электричество, является третьим элементом внушения.

Персистирующая истерическая ишиалгия, подобная той, что в данном случае, может потребовать длительного лечения. В этом примере мужчина был полностью излечен за пять минут, так что он смог пробежать через комнату. Он сказал, что теперь сможет вернуться на фронт, и удивлялся, почему его нельзя было вылечить раньше.

Прогноз интенсивного переобучения при рефлекторном (физиопатическом) расстройстве — полное выздоровление (за исключением истерической доли заболевания) не ожидается.

Клинический случай 566. (Винсент, 1916 г.)

Молодой солдат был поверхностно ранен в левое колено в августе 1914 года. Год спустя у него наблюдалась амиотрофия левой икры, которая была на 2,5 см меньше правой, слабый медленный ахиллов рефлекс с левой стороны, цианоз и гипотермия левой стопы, слабость и ограничение движений в левой стопе, с легкой контрактурой при сгибании голени на бедро.

С тех пор и в течение восьми месяцев этот солдат подвергался в центре Тура интенсивному переобучению. По два часа каждый день по предписанию он ходил, бегал и прыгал на левой ноге. В сентябре 1916 года, после двенадцати месяцев тренировок, в его расстройстве наступило определенное улучшение. Нога теперь была полностью разогнута в колене, и амплитуда движения стопы была почти нормальной; но амиотрофия, вазомоторное расстройство и некоторые электрические нарушения остались совершенно неизменными. Сам мужчина признавал, что его состояние значительно улучшилось, но он не мог пройти более четырех или пяти километров без сильной усталости.

Учитывая низкие результаты переобучения в некоторых из этих случаев, следует ли вообще предпринимать попытки переобучения? Винсент считает, что следует; но следует помнить, что иногда результатов может не быть вовсе. Если рефлекторное расстройство (в смысле Бабинского) минимально и основная трудность истерическая, то иногда мужчина может вернуться на службу после переобучения; но в интенсивных примерах рефлекторного (физиопатического) расстройства комиссование часто оказывалось необходимым.

Относительно ценности интенсивного переобучения, техника и результаты Винсента имеют логические сходства с таковыми у Йелланда и Кауфмана. Винсент установил в неврологическом центре 9-го округа метод интенсивного переобучения, который особенно подходит для старых истерических случаев. Он делит лечение на три стадии: первая — стадия, называемая «пуалю» живописным термином «торпильяж»; вторая — стадия фиксации; третья — стадия тренировки. Согласно Русси и Лермитту, на фронте мало случаев, подходящих для лечения Кловиса Винсента, которое специально разработано для старых случаев. См. клинический случай 574 для получения дополнительных подробностей лечения Винсента.

Относительно прогноза физиопатического расстройства во Франции велись споры. См. дискуссию в клиническом случае 530. Относительно подходящего лечения физиопатических расстройств Бабинский и Фроман предложили применение тепла. Тест с теплой ванной также ценен при диагностике. Бабинский и Фроман заявляют о прогрессивных улучшениях при использовании горячих ванн, душей с горячим воздухом и световых ванн — но советуют проявлять большую осторожность. Улучшение никогда не бывает быстрым.

Ранение икры; операции: истерическая контрактура с «физиопатическими» чертами. «Жестоко побеждена» переобучением.

Клинический случай 567. (Ферран, март 1917 г.)

Французский пехотинец, призыв 1912 года, был ранен 12 мая 1915 года в верхнюю треть правой икры. Пришлось перевязать заднюю большеберцовую артерию. Через несколько недель рана зажила, но он начал плохо ходить, демонстрируя контрактуру икры с ретракцией ахиллова сухожилия.

К концу 1915 года хирург, под впечатлением, что болезнь органическая, перерезал ахиллово сухожилие, но солдат не смог ходить лучше. Поскольку он не мог принять положение эквинизма, он полусогнул колено и ходил на костыле.

Затем нашелся другой хирург, который выполнил тенотомию сгибателей голени и поместил пациента в гипсовую повязку, чтобы исправить сгибание и иммобилизовать в разгибании. Эта вторая операция была в июле 1916 года. Теперь пациент ходил без костыля.

Затем его направили в неврологический центр 8 декабря 1916 года; он ходил на двух тростях, правая нога в вынужденном разгибании на бедре, в постоянной и абсолютной контрактуре. Все движения, кроме сгибания голени, могли выполняться, хотя медленно и слабо; но активные движения были невозможны, кроме сгибания коленей. Сенсорных расстройств не было. Рефлексы были нормальными, за исключением того, что рефлексы голени были немного сильнее на пораженной стороне, а коленный рефлекс на этой стороне был сведен на нет контрактурой. Электрические реакции оказались нормальными. Наблюдались выраженные трофические нарушения правой стопы и нижней трети голени. Было некоторое количество отека, цианоза, похолодания и утолщения кожи; выраженная мышечная гипервозбудимость дистального отдела голени. Короче говоря, Ферран имел дело со случаем из группы так называемых физиопатических случаев Бабинского. Мужчина был несколько слабоумным, тревожным и дрожащим просителем об исцелении.

15 декабря его поместили в комнату для переобучения и с помощью усталости, вызванной бурными физическими упражнениями, он был (как утверждает Ферран) «жестоко побежден». Контрактура после получаса физических движений сгибания и разгибания голени прекратилась. Пациенту показали, как он может сам сгибать и разгибать конечность; затем его заставили делать это спонтанно. Эти активные движения поддерживались, а иногда и провоцировались несколько болезненными гальваническими разрядами. Затем пациент медленно ходил и максимально сгибал оба колена. Он был излечен после лечения продолжительностью 2,5 часа. Конечно, были некоторые (хирургические) внутрисуставные спайки в колене, и пациенту было необходимо разорвать эти спайки. Рентген показал, что кость цела. На следующий день развился легкий гидрартроз, но через несколько дней он смог ходить так же хорошо, как и любой другой. В течение пяти недель он следовал за тренировочным взводом в работе по переобучению и 23 января 1917 года был эвакуирован на свою станцию, хотя поступил в неврологический центр с мыслью, что его комиссуют с пенсией.

При выписке у него оставалось несколько следов физиомоторного расстройства, включая вышеупомянутую аномальную нежность кожи и мышечную гипервозбудимость. На основании этого и подобных случаев Ферран полагает, что, хотя физиопатическая группа Бабинского существует, она не означает отдельный клинический синдром, и наличие физиопатических симптомов не является противопоказанием к психотерапии.

Относительно этого спора см. замечания в клиническом случае 530.

Шоковая контузия: парапарез. Излечение электричеством.

Клинический случай 568. (Туррелл, январь 1915 г.)

Туррелл в статье об электротерапии в базовом госпитале рассказывает случай сотрясения спинного мозга, который быстро поддался убеждающему влиянию аппарата Бергонье для электрически вызванных упражнений. Туррелл признает, что такое быстрое излечение, вероятно, приписали бы внушению, но считает, что термин «демонстрация» мог бы быть предпочтительнее из-за силы и амплитуды вызванных мышечных сокращений.

Этот солдат управлял фургоном с боеприпасами на фронте, когда под фургоном взорвался снаряд, убив одну лошадь и тяжело ранив другую. Самого пациента подбросило в воздух, он упал, дополз до траншеи, где пролежал всю ночь, а утром обнаружил, что не может ходить или стоять. Он вспоминает, что осматривавший его медицинский офицер колол его ноги булавками, и они не вызывали никаких ощущений. Когда его наконец доставили в 3-й Южный медицинский госпиталь, он не мог подтянуть или пошевелить ногами, или встать (хотя неврологически был нормален).

После нескольких дней отдыха в постели он обнаружил, что может сделать несколько шагов с посторонней помощью, и был переведен в лазарет Рэдклиффа для электрического лечения. Это лечение состояло из электрически вызванных упражнений для спины (положительный полюс) и сиденья и бедер (отрицательный полюс). Он смог дойти обратно до своей палаты, опираясь на инвалидное кресло. На следующий день он дошел до электрического отделения с палками, и после повторения упражнений выяснилось, что он может ходить без посторонней помощи. На третий день к спине применили волновой ток Мортона, чтобы устранить любую персистирующую скованность. Затем пациент был выписан в отпуск по болезни.

Относительно волнового тока Мортона и подобных применений электричества Зеехаанделаар говорит о зале высокой частоты, оборудованном в Берлине. Прикосновение пальцем к стенам зала вызывало мощную искру. Схема, по-видимому, была на коммерческой основе, и предлагалось открыть подобные учреждения для лечения нарушений обмена веществ и неврозов в других городах.

Год полевой службы, огнестрельное ранение; брюшной тиф: Астазия-абазия: чудотворное излечение: Остаточная амнезия.

Клинический случай 569. (Восс, ноябрь 1916 г.)

Солдат, находившийся на службе с начала войны, раненый в сентябре 1915 года, впоследствии страдавший от обмороков, лечился в нескольких госпиталях. В Линдау он заболел брюшным тифом, который поначалу приняли за истерическую лихорадку. В конце концов он попал под наблюдение Восса, неспособный стоять и падающий «по-истерически», если его заставляли ходить.

Было проведено тщательное обследование. Ему настойчиво объяснили, что нет никаких причин, по которым он не мог бы стоять или ходить.

Произошло чудо. Со второго дня пребывания в госпитале он не только ходил, но и начал с неисчерпаемой силой полировать двери и окна.

Но когда ему собирались сказать, что теперь его следует считать здоровым, чудо было не столь очевидным. Теперь выяснилось, что у него серьезные пробелы в памяти и расстройства узнавания, расстройство сфинктера и с момента тифа недержание жидкого стула.

Короче говоря, внушение в бодрствующем состоянии заставило исчезнуть очень заметный симптом, но вся личность осталась больной. По словам Восса, процедуры Кауфмана сомнительны именно потому, что они не выдерживают испытания временем. И все же, что касается излечения астазии-абазии этого человека, оно было совсем не похоже на исцеления, совершаемые в Лурде.

Относительно чудес такого рода см. случаи Колина Рассела (503 и 504), а также случаи Вила (511 и 512). Аргументы Восса идут параллельно с доводами различных лиц о том, что чудодейственные исцеления (например, с помощью анестезии, электрического внушения и гипноза) не проникают достаточно глубоко в суть рассматриваемых аффектов. Баззард в предисловии к книге Йелланда «Истерические расстройства военного времени» отмечает, что вопрос об окончательном прогнозе в случаях, так внезапно излеченных, должен остаться без ответа.

Дисбазия после падения: «Кауфмановское» излечение за шесть недель.

Клинический случай 570. (Шульце, август 1916 г.)

Тяжелая дисбазия, вызванная моноплегией правой ноги внезапного происхождения (падение), лечилась 64 недели без эффекта.

15 июля 1916 года пациент вошел с палкой и упал при попытке идти без нее. 1 августа 1916 года в 9 часов его быстро осмотрели: анестезия к боли и температуре; неспособность поднять правую стопу; правое колено можно было поднять примерно на ширину ладони над телом, если стопа была поддержана.

В 9:10 применили маленький электрод: чувствительность стала нормальной сразу. Второе применение: нога поднималась гораздо лучше. Мужчине сказали, что ему лучше и что его руку можно подложить под пятку. Третье применение: нога поднята на 8 см. Пациент проявил удовольствие от прогресса. Четвертое применение (слегка увеличенная сила): пациент способен стоять и поднимать колено со сгибанием под углом 135° во время стояния. Упражнения в ходьбе под руководством. В 9:30 был дан пятиминутный перерыв на усталость, после чего упражнения возобновились и был осуществлен переход от бега на месте к ходьбе без помощи, а также ряд других ассоциированных действий (хватание носового платка вместо руки врача и тому подобное). Пациент истощился после 8 или 9 минут бега, и была дана еще одна пауза.

Большой электрод-щетку с более сильным током теперь применили к спине и к задней поверхности правой ноги. Практика медленной ходьбы, поднятия колена и удержания тазобедренного сустава в фиксированном положении. Пациент устал, но оставался очень готовым к сотрудничеству. Упражнения в надевании чулок, в подъеме по лестнице — все завершилось в 10 часов, после чего выяснилось, что пациент может ходить самостоятельно на расстояние 50 метров. Пациент был очень внушаемым. Было поразительно, что пациент в период между 9:35 и 9:40 минутами мог ходить лучше на правой (то есть ранее пораженной ноге), чем на левой. Были назначены постельный режим и фенацетин с внушением, что утром он будет ходить гораздо лучше. После лечения он стал раздражительным, но к полудню стал спокойнее.

3 августа выяснилось, что он может хорошо ходить, лучше, когда за ним не наблюдают, чем когда наблюдают. 5 августа он пожаловался, что его нога стала хуже, и без разрешения использовал трость. Врач его сурово отчитал и пригрозил отправить в постель, если он не будет усердно практиковаться. 7 августа ему стало лучше, и он признался, что не может ходить по команде так же хорошо, как в одиночку; упражнения — это не что иное, как мошенничество, и он мог бы выйти и разнести все в щепки (alles zerschlagen), если бы ему не приходилось выполнять такие упражнения.

15 августа он был гораздо лучше, спокоен и доволен. Хромота практически исчезла. 30 августа не было никаких признаков хромоты, даже когда за ним наблюдали. По словам Шульце, метод Кауфмана — это не просто традиция Эрба, и при его выполнении необходимо принимать довольно специальные меры.

Относительно излечения по Кауфману, Имбоден резюмирует этот «весьма логичный и жестокий метод» как метод, при котором мощные электрические разряды и громкие военные команды выполнять определенные упражнения обеспечивают результаты. Имбоден предполагает, что могут последовать рецидивы, иногда при малейшей провокации. Манн заявляет, что метод внушения и электрического шока Кауфмана является очень хорошим лечением; однако Манн утверждает, что при этом лечении было два смертельных случая: в обоих случаях при вскрытии обнаруживался увеличенный тимус. Лучшая техника, особенно использование только фарадического тока, могла бы избежать этих смертей. Сам Манн предпочитает «Ueberrumpelung» (застиганию врасплох) Кауфмана более мягкие методы, такие как отдых. Кауфман продолжает сеанс, пока человек не излечится, даже если это требует двух часов электричества и отрывистых команд. Относительно подобной настойчивости см. лечение путем индуцированной усталости Рива (клинические случаи 489–493).

Ранение плеча: гетеровнушение брахиального пареза. Электрическое внушение мышечной силы. Выздоровление за пять дней.

Клинический случай 571. (Хьюэт, март 1917 г.)

Солдат, повторно призванный на службу, прибыл в Королевский госпиталь Виктории как случай паралича локтевого нерва. Шесть месяцев назад во Франции он был ранен пулей, которая прошла через мясистую часть плеча, выше средней трети ключицы. Сила в правой руке постепенно уменьшалась; однако через два месяца после ранения он казался достаточно здоровым, чтобы быть отправленным в Египет. Развился парез, и через месяц его комиссовали домой. Он месяцами не мог пользоваться винтовкой.

Зажившие пулевые ранения были обнаружены в области плечевого сплетения. Пациент был уверен, что пуля повредила нервы в этой области. Правая рука и кисть были вялыми и склонными к синюшности, а мышцы — дряблыми. Активные движения всех видов могли выполняться рукой, но не против сопротивления. Наблюдалась определенная анестезия и анальгезия по всей поверхности, а ответы на прикосновения и болевые стимулы были нерегулярными.

В качестве лечения мышцы паретичной руки стимулировали электрически, и в то же время ему сказали, что ни один нерв шеи не был поврежден. Он был крайне удивлен, увидев, как его парализованная рука энергично двигается.

Было принято лечение молочной изоляцией в постели за ширмами, при этом пациент был зол, рассматривая лечение по Вейр-Митчеллу как наказание.

На следующий день другое электрическое применение обеспечило полную силу в руке и устранило сенсорное нарушение. Три дня спустя мужчина вернулся к полной службе. По словам Фергуса Хьюэта, кто-то, несомненно, внушил этому пациенту, что он получил повреждение нерва. Он стал одержим этим и развил типичный функциональный паралич. Это была «корковая неверная интерпретация», которая исчезла после принудительной демонстрации ошибки.

Воздействие; кишечное расстройство у слабоумного невропата: Камптокормия и истерическая параплегия: Излечение психоэлектрическим лечением.

Клинический случай 572. (Русси и Лермитт, 1917 г.)

Французский территориальный солдат, 45 лет, наблюдался в Неврологическом центре 28 августа 1916 года. Он был жертвой истерической параплегии с походкой на треноге. Наблюдалась скованность поясничного отдела позвоночника, которая длилась шесть месяцев. Эта параплегия началась спонтанно после простуды и приступа диареи, сменившейся запором. Камптокормия и расстройство походки развивались постепенно в санитарной машине. Он прибыл на носилках. Было обнаружено, что он может ходить с большим трудом, опираясь обеими руками на трость. Обе ноги дрожали при псевдоспастической походке. На следующий день, после единственного психоэлектрического лечения, излечение было полным. Этот пациент был психически несколько слаб и конституционально невропатичен. Он был выписан излеченным 20 октября 1916 года.

Брахиальная моноплегия, истерическая (или симулированная?). Обнаружено, что он может спускаться по лестнице только с помощью рук.

Клинический случай 573. (Клод, июль 1916 г.)

У Клода был случай солдата с правосторонней брахиальной моноплегией, которая длилась 18 месяцев и не поддавалась усилиям по излечению. Возник вопрос о симуляции, и Клод передал случай Винсенту.

Случай поступил на службу 20 июня и был осмотрен 21 июня. Затем его пролечили, и обнаружилось, что он может спускаться по приставленной к стене лестнице, используя только руки. 24 июня выяснилось, что он может поднять вес в 10 кг и теперь может писать правой рукой, хотя до этого писал только левой. Этот человек многим врачам казался симулянтом. Возможно, он был симулянтом или истериком. В любом случае, он был излечен.

Перипетии лечения истерического брахиального монопареза (погребение заживо при взрыве снаряда).

Клинический случай 574. (Винсент, июль 1917 г.)

Французский рядовой был погребен в траншее при взрыве крупного снаряда в ноябре 1914 года. Он сказал, что у него был «перелом затылка» и он потерял сознание, не приходя в себя несколько часов.

Его эвакуировали в Дюнкерк, затем в Сен-Назер, а затем в Ле-Сабль-д’Олон. У него не было паралича или пареза конечностей. В течение первого месяца у него были сильные боли в голове, приступы и рвота. Наблюдалось легкое афазическое расстройство. Его лечили постановкой банок на голову и прикладыванием льда.

После визита генерального инспектора его отправили в Нант для трепанации. Доктор Матье счел операцию бесполезной. Его лечили бромидами и фарадическим током у Мирайе, приложенным к правой руке, которая стала паретичной.

В июне 1915 года он отправился в трехмесячный отпуск по выздоровлению в Париж.

С октября по декабрь он проходил электрическое лечение в Гран-Пале.

В декабре 1915 года он отправился в Сальпетриер к П. Мари, где ему проводили электрическое лечение.

В январе 1916 года он отправился в Мезон-Бланш к Ланьель-Лавастину, где ему проводили электричество 4,5 месяца.

4 апреля он вернулся в свое депо.

Представленный комиссии по комиссованию 11 мая в Десизе, он был отправлен в неврологический центр в Бурже. Там ему проводили массаж и упражнения. При поступлении у него была функциональная неактивность правой руки. Он должен был быть излечен давным-давно с помощью применявшейся терапии. Затем его отправили к Винсенту в неврологический центр в Туре для специального моторного переобучения. Винсент обнаружил почти полную функциональную неспособность правой руки, без атрофии, с нормальными реакциями, без реакции перерождения и нормальным артериальным давлением. 26 июня 1916 года пациент смог писать, хотя и медленно. Он мог подписать письмо и мог поднять вес в 10 кг.

Подробности метода Винсента, упомянутые в клиническом случае 566, преследуются, говоря его собственными словами, с «методической безжалостностью». Эта форма переобучения состоит из маневров, которые заставляют пациентов уступить вопреки самим себе. Гальванический ток используется, чтобы заставить человека реагировать добровольно или автоматически. См., например, случай Клода с истерическим брахиальным моноплегиком (клинический случай 574), который смог спуститься по лестнице, используя только руки. После того как победа врача обеспечена, должна быть получена своего рода консолидация посредством выполнения пациентом определенных движений в течение часа или двух. Еще одним фактором в ситуации, созданной Кловисом Винсентом, является энтузиазм, порождаемый в моральной атмосфере, в которой происходит излечение. Мотт также настаивал на этой атмосфере излечения, которая, по мнению Мотта, частично ответственна за хорошие результаты Адриана и Йелланда. Русси и Буассо в Салене начали с процесса, похожего на процесс Винсента, с предварительным периодом изоляции. Русси также использует фарадический ток вместо гальванического (см. замечания Манна касательно смертей при методе Кауфмана в Германии в клиническом случае 570). Три стадии Винсента приведены в таблице 19 на странице 897.

Удар осколком снаряда; переезд снарядом; парез и регионарное расстройство чувствительности. Лечение переобучением.

Клинический случай 575. (Бинсвангер, июль 1915 г.)

Немецкий младший офицер, 27 лет, был ранен 25 сентября 1914 года в битве во Франции. Он дал следующий отчет:

«Мы вели огонь без перерыва четыре дня, а затем нас отправили назад. Возвращаясь из укрытия, мы попали под артиллерийский обстрел. Три или четыре лошади пали. Я получил скользящий удар осколком снаряда в затылок и упал. Я не был совсем без сознания. Я пытался несколько раз встать, но не мог, так как у меня были очень сильные боли в голове и путаница в ней тоже. Я помню также, что колесо переехало мне ногу и что я получил сильный удар в грудь. Затем я был без сознания около часа. Когда я очнулся, двое товарищей возились надо мной, и они оттащили меня за линию огня. Затем я попал в полевой госпиталь».

Мужчина прибыл в госпиталь для нервных больных (Йена) 8 октября 1914 года с бессонницей, дыхательным расстройством, внезапным потоотделением, ощущениями холода в правой стопе и плохим аппетитом. У него несколько дней была тошнота. Легкие и сердце оказались нормальными. Рентген правой стопы показал нормальные отношения. Мужчина был невысоким, мощно сложенным, хорошо питался, с живыми рефлексами, особенно коленными, из которых правый был больше левого; легкий пателлярный клонус справа; левый подошвенный рефлекс больше правого; сегментарное расстройство чувства осязания и боли в правой стопе и голени, зона анальгезии, лежащая выше зоны полной анестезии. Походка была хромой из-за неспособности двигать правым голеностопным суставом. При ходьбе правая стопа волочилась.

Лечение было внушающим и поддерживалось активными гимнастическими упражнениями, дыхательными упражнениями, упражнениями по движению правой ноги, массажем, фарадизмом и местной гидротерапией. Походка постепенно улучшалась, ощущение холода исчезло из правой ноги, нарушения чувства боли и осязания исчезли. Пациент был выписан 2 февраля 1915 года, способный к гарнизонной службе.

Что касается этого человека, который был женат, он был из здоровой семьи и имел здоровых детей. Однако говорят, что в раннем возрасте он долго страдал от судорог, но после этого никогда ничем не болел. Он был хорошим студентом и с 1908 года был почтовым чиновником. После двух лет военной службы он стал в 1910 году кандидатом в унтер-офицеры. Позже он был повышен до своего субалтерн-офицерского положения в резерве.

Этот клинический случай представляется характерным примером сегментарного расстройства тактильной и болевой чувствительности в сочетании с парезом в той же области. По-видимому, имели место как механические, так и психические факторы, и данный случай относится к группе, которую Бинсвангер называет «гистеросоматической».

Что касается так называемой гистеросоматической группы Бинсвангера, он определяет эти случаи как имеющие эмоциональные, механические и токсические (газовые) факторы. В целом их лучше всего классифицировать как разновидность психоневроза. Бинсвангер считает, что любое физическое и медикаментозное лечение не дает результатов, за исключением поддерживающей терапии. Он применял гидротерапию и электротерапию с совершенно ясным пониманием того, что эти процедуры имеют лишь суггестивную ценность. Фактически, Бинсвангер ранее определял такие процедуры как Realsuggestionen, или материальные внушения. Обычное словесное внушение, говорит Бинсвангер, иногда действует только при поддержке этих материальных внушений. См. также в описании Клинического случая 576.

Посттравматические (довоенные) припадки с потерей сознания: дальнейшие припадки, астазия-абазия, анестезии, не связанные с особым периодом стресса при несении полевой службы. Выздоровление путем переобучения.

Клинический случай 576. (Бинсвангер, июль 1915 г.)

О. Ф., 26 лет, здоров, из здоровой семьи, на военной службе с 1908 по 1910 г., шахтер с октября 1912 г. Упал в шахту с большой высоты; как сообщается, находился без сознания в течение трех дней и двух ночей, а вскоре после пробуждения у него случился какой-то приступ. Позже у него был еще один приступ, начинавшийся с сильных головных болей, распространявшихся от затылка к передней части головы, затем головокружение, после чего следовало падение с потерей сознания. Весь приступ длился около четырех минут и сопровождался чувством сильной усталости.

По-видимому, весной 1913 года эти приступы стали повторяться два-три раза в неделю. Весной 1914 года снова произошло два приступа с интервалом в две недели. Они случались по дороге на работу и начинались с тех же симптомов, что и раньше. Они длились около получаса.

С 6 августа 1914 года он участвовал в войне во Франции. Однажды в середине сентября, когда он готовил еду, у него случился приступ, причем без видимой причины. Следующий приступ произошел вскоре после этого, во время атаки. Он сказал, что упал и потерял сознание. Придя в себя, он обнаружил, что не может пошевелить ногами.

Он был доставлен в резервный госпиталь в Германии, где у него было несколько приступов с потерей сознания и судорогами — последний 7 декабря 1914 года. 11-го числа он был переведен в Йенскую больницу.

Обследование в Йене проводилось с учетом анамнеза. По-видимому, он покинул полевой госпиталь на территории противника в полубессознательном состоянии и бесцельно уехал оттуда. Только в Германии, по его собственным словам, он снова пришел в себя. Однако при поступлении нарушение походки было очень заметным: пациент ковылял по саду клиники с согнутой верхней частью туловища, опираясь на две трости. Ноги передвигались с трудом; он, казалось, делал короткие шаркающие шаги, волоча пальцы ног по земле. Свою неспособность ходить он объяснял сильными болями в суставах ног и необычайной слабостью в ногах.

Физически мужчина был высокого роста, крепкого телосложения и хорошо упитан. Неврологически: коленные рефлексы несколько снижены и слабее справа, чем слева; ахилловы рефлексы живые. Подошвенный рефлекс слева не вызывался, справа снижен. Брюшные рефлексы отсутствовали с обеих сторон.

Наиболее примечательным было общее снижение кожной чувствительности к прикосновению и боли, охватывающее все тело до шеи, где нарушение чувствительности резко прекращалось по четкой линии. Анестезия не везде была полной. В нескольких местах штрихи карандашом успешно локализовались и распознавались. Глубокие уколы булавкой везде воспринимались как зуд. При симметричном исследовании туловища с обеих сторон сильное давление головкой булавки ощущалось как сильное давление справа, но совсем не ощущалось слева. Анестезия и аналгезия в ногах были полными. Глубокие складки кожи можно было прокалывать иглами без какой-либо реакции.

При настойчивой просьбе пациент мог свободно двигать ногами в положении лежа на спине. Тем не менее эти движения были медленными и затрудненными, что, по объяснению пациента, было связано с сильными болями в суставах. Если его ставили на ноги, он начинал сильно раскачиваться и позволял себе сползти на землю, заявляя, что совершенно не способен стоять или ходить без посторонней помощи. Однако с двумя тростями он мог свободно передвигаться по палате и саду, причем довольно быстро, своеобразной волочащей, шаркающей походкой; при этом он не выказывал признаков боли, с довольным видом покуривая сигару или трубку.

Во время сбора анамнеза при поступлении он внезапно стал вялым и неотзывчивым, с остекленевшим взглядом. Он не мог назвать свой возраст или место рождения. Однако вскоре, после настоятельных просьб, он прояснился и объяснил этот приступ тем, что кровь ударила ему в голову. Через несколько дней его перевели в психиатрическое отделение. Ему был назначен строгий постельный режим, курение запрещено, применялись длительные ванны, проводился массаж ног. В длительных ваннах он чувствовал себя очень комфортно и мог двигать ногами без боли.

Через несколько дней его стали поднимать с постели несколько раз в день, трости сразу убирали, и его водили по комнате отдыха при легкой поддержке двух медсестер. Получив обещание наградить его сигарой, он смог пройти через комнату отдыха, поддерживаемый лишь одной медсестрой. Неделю спустя боли при ходьбе исчезли. Он стал способен ходить самостоятельно, слегка опираясь одной рукой о стену. Ходьба все еще была неуверенной и медленной.

20 декабря пациент мог стоять свободно без поддержки, слегка покачиваясь; улучшение стало быстрым. Вскоре он смог стоять и ходить без поддержки, хотя его походка все еще была неловкой, на широкой базе, с коленями, прижатыми друг к другу, и согнутым вперед туловищем; подошвы оставались прижатыми к земле. 22 декабря пациент мог ходить в саду без посторонней помощи.

23 декабря случился приступ сильной усталости и жалоб на недомогание. Пациент лег на кровать, громко плакал, у него наблюдались ритмичные подергивания и внезапные движения руками и ногами. Он царапал правую половину лица правой рукой. Этот приступ длился около минуты. Он повторился таким же образом дважды в течение получаса.

У него была полная амнезия на эти приступы. Реакции зрачков во время приступов были совершенно нормальными. В тот день он был в плохом настроении, так как ему отказали в рождественском отпуске. Приступы не повлекли за собой плохих последствий, и его походка улучшилась. С 30 декабря по 3 января он был в отпуске; 4-го числа его перевели в нервное отделение, но 12 января ему сделали выговор за нарушение дисциплины, после чего в 9:15 у него случился истерический приступ с теми же координированными ритмичными движениями, что и раньше. Этот приступ длился около 20 минут. За два часа до приступа он жаловался на усталость и ощущение жара во всем теле. Он совершал длительные прогулки. 15 февраля он начал чувствовать себя очень счастливым. Ему сообщили, что обвинение в самовольном оставлении части снято. Он жаловался на внезапную усталость и головную боль и был заметно подавлен, но истерического приступа не было.

После 23 февраля он регулярно участвовал в гимнастических упражнениях, выполняя движения с радостью и без особой усталости. Он хотел быть выписанным. Он был выписан как годный к гарнизонной службе и с тех пор вернулся на полевую службу.

Что касается гимнастики, Бинсвангер считает, что она имеет особую ценность для преодоления внутренних психических сопротивлений у слабовольных лиц. Realsuggestionen (см. предыдущий случай, 575), такие как гидротерапия и электротерапия, служат для концентрации внимания человека на определенных областях. Эти регионарные внушения затем облегчают путь для лечебного внушения, а именно постоянного и монотонно повторяемого заверения в том, что выздоровление прогрессирует. На следующем этапе, по мнению Бинсвангера, могут быть введены гимнастические упражнения для преодоления безнадежности, безразличия или преувеличения болезненных ощущений. Бинсвангер ставит методические задачи для внимания и воли (так называемая Uebungstherapie). Если эта гимнастика приводит к явному улучшению, назначается надлежащая образовательная терапия, которая уже не является просто лечебной физкультурой, а состоит из действий, имеющих реальную ценность в больничном распорядке. Выздоравливающих постепенно приучают к выполнению работы по дому, обслуживанию питания, садоводству (последнее под присмотром). Подходящим занятием является канцелярская работа в больнице. Что касается присмотра за садоводством, упомянутого Бинсвангером, канадский опыт показывает, что идея присмотра может быть значительно расширена. Особенно это верно в отношении профессионального переобучения. Киднер описывает функции консультанта по профессиональной ориентации, который должен обладать экспертными знаниями в области промышленности и методов производственного обучения, а также знакомством с меняющимися потребностями в работниках, знаниями о сезонных колебаниях занятости и знаниями о профессиональных заболеваниях. Что касается трудотерапии, Тодд оценивает, что от 0,5 до 1 процента раненых во Франции потребуют профессионального переобучения. Трудотерапия — это надлежащий преддверие профессионального обучения. Он перечисляет следующие формы лечения, используемые в учреждениях для профессионального переобучения: