«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

12. Короче говоря, в то время как проблема разграничения шоковой контузии имеет дело с группами I, II, III, IV, VI, VIII, IX и (как показывает наша компиляция) особенно с группами I, III и VI, с другой стороны, проблема дифференциации шоковой контузии имеет дело прежде всего с группами V и X.

Чтобы расчистить путь для действий по проблеме дифференциации, давайте отбросим основные проблемы проблемы разграничения, как показано в группах I (сифилитические), III (эпилептические), VI (соматические), и после этого очень кратко обратимся к остатку проблемы разграничения. Для удобства ссылок здесь вставлено несколько выдающихся замечаний, касающихся общих отношений этих подразделений к военным и мирным условиям. Мы рассмотрели в диагностическом порядке исключения 190 случаев, распределенных, как в таблице ниже (имейте в виду, что метод этой книги исключает придание большого статистического веса сравнительным цифрам, поскольку различные авторы публиковали свои случаи скорее из-за их особого, чем типичного интереса).

I.Syphilopsychoses34

II.Hypophrenoses (feeble-mindedness and imbecility)18

III.Epileptoses33

VI.Pharmacopsychoses (alcohol; morphine)17

V.Encephalopsychoses (focal brain lesion cases)15[9]

VI.Somatopsychoses29

VII.Geriopsychoses (senile—a null class)0

VIII.Schizophrenoses16

IX.Cyclothymoses7

X.Psychoneuroses12[9]

XI.Psychopathoses15

196

[9] Число случаев очагового поражения мозга и психоневрозов должно, естественно, рассматриваться в связи с большими группами этих случаев в Разделах В и С.

13. Нейропсихиатрическая сторона сифилиса на войне представлена в 34 случаях (Случаи 1–34). Сифилитическая основа различных военных трудностей, совершенно не подозреваемая обывателями и, вероятно, не слишком хорошо понятая военнослужащими, предполагается Случаем 1, случаем дезертирства французского офицера высокого ранга. Не лишен своего предупреждения и Случай 2, в котором видения подводных лодок оказались сифилитическими. Такие случаи указывают лишь на слишком очевидную мораль:

14. Нейросифилитикам нет места в армии или на флоте.

Далее следуют восемь случаев (Случаи 3–10), в которых обострение, ускорение или высвобождение нейросифилиса произошло в условиях войны. Некоторые из этих случаев предполагают серьезность проблем компенсации, пособий и пенсий, которые могут возникнуть. Мы могли бы спросить:

15. Не должно ли правительство, которое призывает сифилитика, выплачивать ему полные пособия, когда в условиях войны он становится нейросифилитиком?

Ибо правительство теоретически могло узнать в самом начале (с небольшой погрешностью с помощью серологического теста), является ли человек сифилитиком. Если одноглазый человек теряет свой оставшийся глаз в результате производственной травмы в гражданской жизни, его ущерб часто фиксируется как ущерб за полную слепоту; ибо промышленная фирма не должна была нанимать одноглазого человека в отрасли, опасной для глаз. Принцип не может отличаться для человека, нанятого в состоянии носительства спирохет: компания наняла человека, который может в травматических условиях стать некомпетентным нейросифилитиком, и должна выплачивать компенсацию соответственно, когда начинается обострение.

16. Каковы обязанности правительства, если нейросифилис обусловлен сифилисом, приобретенным во время войны?

Часто такая инфекция может быть обусловлена трагической формой «халатности». Но, как указано в работе по нейросифилису 1917 года, я полагаю, что любая форма системы лицензирования, официальная или виртуальная, которая позволила бы приобретение сифилиса в военных зонах или вблизи них, отменяет аргумент о «халатности». Человек, приобретающий сифилис при попустительстве правительства, должен стоять в таком же положении, как сифилитик, нанятый правительством, когда дело дойдет до вопроса о компенсации за нетрудоспособность. И все же можно возразить, что человек мог бы оставаться воздержанным в конце концов. Вопрос оставлен на милость юристов.

17. Доля нейросифилиса в «преступлениях» и дисциплинарных проблемах армии намечена в трех случаях (Случаи 11–13).

18. Последняя часть серии (Случаи 14–31) охватывает проблемы более медицинского характера, затрагивающие травматический парез и «парез при шоковой контузии». Можно легко признать, что эти случаи необычны; но их нечастость не такова, чтобы исключить их из области рассмотрения в группе «шоковой контузии».

Очень интригующими для диагноста были бы случаи псевдотабеса и псевдопареза (Случаи 23 и 26 Питре и Маршана), если бы такие случаи были хоть сколько-нибудь частыми.

Случай 28, в котором шоковая контузия (физическое событие), по-видимому, вызвала рецидив сифилитического (!) гемиплегии, особенно поучителен и мог бы лучше принадлежать к серии (под Разделом В: Природа и причины, Случаи 286–301), в которой довоенные слабые места были выявлены шоковой контузией и военными условиями. Но Случай 28 помещен здесь из-за своего сифилитического интереса.

Случай 29 выделяется как предупреждающий пример того, что не следует перегружать гипотезу и пытаться сделать сифилис ответственным за все, даже когда он явно действует.

Случаи 32–34 — это случаи, в которых сифилис сыграл роль, хотя, возможно, и второстепенную, в определенных своеобразных психических реакциях.

Подводя итог роли, которую играют сифилопсихозы и сифилоневрозы в войне, мы находим, что

19. Сифилис может иногда иметь серьезный военный эффект, как в случае дезертирства французского офицера высокого ранга.

20. Выявляются важные проблемы пенсии, отставки и компенсации, и поскольку ни одна предыдущая война не имела преимущества реакции Вассермана и других точных тестов, касающихся природы, прогрессирования и излечимости нейросифилиса, мы можем надеяться на гораздо более научное определение этих вопросов проверочными комиссиями во время и после войны.

21. Мы находим несколько случаев, в которых нейросифилис сыграл роль в дисциплине войск. По словам одного автора (Тибьерж, 1917), сифилис стал настоящей эпидемией среди французских солдат и мобилизованных рабочих военных заводов. В Германии также, можно вспомнить, Хехт утверждал, что не менее эквивалента шестидесяти армейских дивизий было временно выведено из боя на тевтонской стороне из-за венерических заболеваний. В этой связи Нейссер рекомендовал давать сальварсан и ртуть в окопах. По словам Хехта, появление сифилиса должно быть сигналом для отправки человека на фронт. Хехт также сделал несколько странное предложение, чтобы специальные роты сифилитиков были сформированы для удобства лечения на линии огня.

22. Более прочный фундамент заложен для теории, что общий парез может быть вызван травмой — вывод, уже довольно хорошо установленный гражданскими случаями, особенно производственными травмами.

23. Вопрос о том, может ли шоковая контузия (физическое событие) вызвать общий парез, вероятно, должен быть решен утвердительно, ибо всегда может оказаться трудным доказать, что физическая шоковая контузия на самом деле не вызвала механические молярные поражения мозга, способствующие быстрому продвижению спирохет. Возможно, легче доказать, что взрыв снаряда может спровоцировать нейросифилис в форме спинной сухотки (tabes dorsalis) (возьмем, например, Случаи 21 и 22). Случаи, имеющие наибольшее значение в вопросе травматического нейросифилиса и травматического пареза, — это случаи 20, 21, 22, 24 и 25.

24. Выявление ранее существовавших слабых мест шоковой контузией получает ясную иллюстрацию, как в случае рецидива шоковой контузии старой сифилитической гемиплегии (Случай 28). Только на такой основе можно было удовлетворительно объяснить сифилитический глазной паралич Случая 19.

25. Сосуществование функциональных явлений с органическими сифилитическими явлениями демонстрируется Случаями 29 и 30; возможно, также в Случае 16.

26. Нужно сказать, что, по-видимому, будет, если наши власти не будут более успешны, чем в прошлом, значительный рост венерических заболеваний в результате армейской жизни в военное время. Будет определенное количество случаев нейросифилиса через несколько лет после увольнения из армии, вызванных инфекцией, приобретенной во время службы. (Говорят, что Германия получила свой урожай нейросифилиса после войны 1870 года, в начале восьмидесятых годов прошлого века.) Имена всех солдат, приобретающих сифилис и не считающихся излеченными во время увольнения, должны, в идеальных условиях, быть переданы организациям здравоохранения в их родных штатах, чтобы им могли быть предоставлены надлежащий уход и лечение.

27. Шоковая контузия и эпилепсия. Власти были несколько удивлены количеством эпилептиков, которые прошли через призывные комиссии. Статистика еще не созрела, но, безусловно, зачисление эпилептика не является редкостью. В военной литературе есть несколько уникальных примеров, показывающих, как трудно иногда выявить эпилепсию. Есть английский случай, например, человека, сына эпилептика, который сам был эпилептиком с 11 до 18 лет, который вступил в Экспедиционные силы в начале военных действий, прошел через отступление от Монса и через два года активных военных действий, не имея ни одного эпилептического припадка. Фактически, в сентябре 1916 года он был назначен ответственным за восемь человек в карауле. По-видимому, новые обязанности беспокоили его, и два месяца спустя он стал эпилептиком в степени petit mal.

Другой человек, который никогда не был эпилептиком (хотя его сестры были), был ранен четыре раза, никогда не беспокоился из-за артиллерийского огня, стал несколько подавленным после смерти отца и пяти братьев на службе, но не стал эпилептиком, пока, наконец, не был взорван и похоронен три раза за один день, и прошел целый месяц, прежде чем он стал эпилептиком, хотя лечение отдыхом и бромидами, по-видимому, разрешило дело.

Другие случаи, по-видимому, показывают, что военный опыт может выявить эпилепсию, хотя в большинстве случаев, по-видимому, имелась эпилептическая или иная невропатическая наследственность в этих случаях.

28. Есть один автор, Баллард, который фактически выдвинул теорию шоковой контузии как эпилептической, указывая на возникновение эпилепсии спустя долгое время после того, как ранние симптомы шоковой контузии исчезли. [10] Не похоже, чтобы произошло какое-либо увеличение числа эпилептиков в результате войны, ни с точки зрения шоковой контузии, ни с точки зрения травмы мозга, насколько могут показать записи Национальной больницы для парализованных и эпилептиков в Лондоне.

[10] В одном случае фуга и другие незначительные симптомы были позже заменены эпилепсией; в другом — эпилептическое помрачение развилось через восемь месяцев после взрыва, а в третьем, случае взрыва мины, заикание разрешилось в мутизм, а мутизм, наконец, в эпилепсию. Конечно, существует так называемое общее сходство между всеми формами гиперкинеза или раздражающего разряда нервной системы. Если мы назовем эпилептическими все вещи, которые различные авторы называли эпилептоидными, мы, возможно, делаем не что иное, как говорим, что верим, что все эти случаи подвержены эпилептическому гиперкинезу. В этом направлении, конечно, давно говорили, что дипсомания была на самом деле формой эпилепсии. Является ли шоковая контузия обычно подверженной рецидивам таким образом, чтобы имитировать рецидивы приступов дипсомании, маниакально-депрессивного психоза или эпилепсии, — это, мягко говоря, сомнительно в настоящее время.

29. Как и во всех других случаях психических или нервных заболеваний, когда эпилептик возвращается с войны, независимо от того, был ли он потенциально или фактически эпилептиком до войны, его родственники обязаны называть его случаем шоковой контузии. Я знаком со случаем в больнице в определенном атлантическом порту, случаем выраженной и очевидной эпилепсии. В палатах его считают героем каждого случая. Не только медсестры и санитары, но и другие пациенты, и часто врачи, едва могут удержаться от того, чтобы не думать о нем как-то как о случае шоковой контузии. Это комментарий к статусу психической гигиены в целом, что этот самый эпилептик, если бы не было войны, был бы, так сказать, обычным эпилептиком, немым и бесславным на каком-нибудь солнечном склоне холма.

30. Мимоходом я могу отметить, как много случаев в судебно-медицинской части военной литературы есть об эпилептиках, которые предстают перед военным трибуналом или для медицинского освидетельствования в ожидании военного трибунала. Мы можем подозревать, что многие случаи эпилептической фуги рассматривались как случаи дезертирства. Есть случай эпилептика, который однажды утром покинул лагерь и напился. Расследование показало, что он покинул лагерь до того, как произошло что-либо эпилептоидное. В своем опьянении он развил довольно четкий эпилептический кризис с большим насилием, после которого у него была полная потеря памяти. Французский совет приговорил его к пяти годам каторжных работ, не признав в этом случае, что ответственность была уменьшена из-за того, что человек был эпилептиком. Короче говоря, с военной точки зрения, он должен был, так сказать, знать, чтобы не напиваться, и тем самым избежать своего эпилептического кризиса. Конечно, решение здесь было очень близким, и подобное решение не всегда выносилось бы. Чтобы добавить к сложности этого конкретного случая, самый первый эпилептоидный кризис, который позволил узнать, что человек попал в эпилептическую группу, был вызван шоковой контузией, или, по крайней мере, развился сразу после разрыва снаряда поблизости. В целом, однако, связь между эпилепсией и шоковой контузией не является тесной.

31. Вопрос эпилепсии на войне рассматривается в серии из 33 случаев (Случаи 53–85). Соображения варьируются от банальных случаев, развивающихся совершенно случайно, до случаев, рассматриваемых одним автором (Баллардом) как иллюстрирующие теорию шоковой контузии как эпилептической (Случаи 82–84). Сначала рассматриваются два случая, фактически сифилитических. В первом (Случай 53) диагноз пришлось пересмотреть с эпилепсии на нейросифилис (судороги этого нейросифилитика были вызваны алкоголем, и репортер, Хьюэт, отмечает, что сыворотка любого пациента, развивающего эпилептиформные припадки в возрасте от 35 до 50 лет, должна подлежать тесту). В Случае 54 солдат получил свой сифилис в военное время, и сифилис подействовал, чтобы выявить эпилепсию, которой пациент был наследственно отягощен (эпилепсия сифилогенная, т.е. реактивная на сифилис).

Случай 55, возможно, лучше было бы рассмотреть в группе гипофренозов, так как он был эпилептиком и слабоумным. Он был сначала приговорен военным трибуналом к пяти годам тюремного заключения за оставление своего поста в присутствии врага.

Другой смешанный случай — Случай 57, в котором другой слабоумный субъект показал припадки психогенного характера, которые он в конечном итоге смог остановить, сжав зубы.

Семь случаев (Случаи 58–64) — это случаи дисциплинарного характера, среди которых можно обратить внимание на Случай 62, «специалиста по побегам». Судебно-медицинские вопросы ответственности у пьяного эпилептика (Случай 58) особенно озадачивают.

32. Случай 64 — это случай эпилепсии, последовавшей через полчаса после антитифозной прививки. В течение двух недель было пять приступов, а затем ни одного. Антитифозная прививка была сделана через восемь недель после осколочного ранения бедра, которое не послужило причиной эпилепсии у этого пациента. У Бонхоффера было три других подобных случая: один у сильно отягощенного субъекта, а другие у алкоголиков.

33. Следующая группа случаев, 66–77, дает серию наиболее интересных медицинских проблем, некоторые из которых едва ли принадлежат к отчету о психозах, сопутствующих войне. Случай 66 — это случай выздоровления после джексоновских припадков после декомпрессии верхней роландовой области, которая была отечной после (по-видимому, очень легкого) ранения скальпа и шоковой контузии.

34. Лечение путем намеренного игнорирования (в Случае 67) — это случай гистеро-эпилептических судорог, возникающих сериями. Случай 68 демонстрирует наложение истерических явлений на подлинную эпилепсию, случай, следовательно, с двумя диагнозами: не гистеро-эпилепсия, а эпилепсия и истерия.

35. Теоретические последствия Случая 69 поразительны: случай был случаем мышечно-кожного неврита (сильное увеличение), в связи с которым развилась эпилепсия Броун-Секара, усиливающаяся и ослабевающая с болезнью нерва. Другой случай возможной реактивной эпилепсии — Случай 70, а случай поздней эпилепсии (epilepsia tarda) поднимает ту же проблему (Случай 71). Случаи 72–74 — это случаи с сильными психогенными компонентами, из которых Случай 74 особенно поучителен из-за постепенного выстраивания замечательной зрительной ауры приближающегося огненного колеса, эта аура развивается после скотомы от взгляда на солнце. Случаи 75 и 76 — это случаи несколько сомнительной эпилепсии, один фуги, а другой — одиночного эпилептического эпизода после 38 артиллерийских сражений за два месяца.

36. Фридман обсуждает нарколептические приступы, которые рассматриваются как следствие «мозгового истощения» от окопной жизни (Клинический случай 77). Симулятивные припадки и эпилептоидные атаки, поддающиеся волевому контролю, описаны в Клинических случаях 78 и 79 соответственно. Клинический случай 80 представляет собой яркий пример человека с эпилептической предрасположенностью, которая проявилась в конечном итоге после двух лет службы, четырех ранений, смерти отца и пяти братьев, а также шоковой контузии и трехкратного засыпания землей в течение одного дня.

37. Шоковая контузия и соматические заболевания. В практике гражданских психиатрических больниц, если случай не является сифилитическим, не связан с умственной отсталостью, эпилепсией, алкоголизмом и не сопровождается признаками внутричерепного давления или нарушения рефлексов, мы, как специалисты, должны рассмотреть, не вызвано ли данное заболевание какой-либо формой соматического расстройства вне нервной системы; например, на практике мы учитываем инфекционные психозы, состояния истощения, такие как послеродовой период, токсические состояния, которые могут наблюдаться при кардиоренальных случаях, и железистые феномены, с которыми мы знакомы по заболеваниям щитовидной железы.

В условиях войны можно было бы ожидать, что эти соматические расстройства, приводящие к так называемым симптоматическим психическим заболеваниям, будут встречаться часто.

Помимо этих редких и сложных для диагностики случаев, в литературе мы чаще находим свидетельства

38. «Солдатское сердце», так называемое «D.A.H.» (disordered action of the heart — расстройство сердечной деятельности), упоминаемое в отчетах английской армии. Это «солдатское сердце» иногда связано с гипертиреозом, а иногда гипертиреоз встречается изолированно, с симптомами, напоминающими проявления своего рода диффузной шоковой контузии.

Один автор заявляет о быстром излечении гипертиреоза с помощью относительно простого процесса гипноза. Возможно, это не так уж невероятно, учитывая все еще неясные связи между психикой и гормонами. Несколько более удивительным, пожалуй, является утверждение о том, что псориаз иногда является феноменом шоковой контузии.

Однако литература ясно показывает, что, как и в большинстве специальных проблем, врач-терапевт по-прежнему востребован. Я помню, как один терапевт на свидетельской трибуне был введен в заблуждение и заявил, что он «специалист широкого профиля». Именно такими нам всем нужно быть, если мы хотим решить проблемы шоковой контузии за время, отведенное нам войной.

39. Ниже приведены специальные клинические случаи, показывающие, насколько соматическое («симптоматическое») может быть близко к шоковой контузии.

Соматическая группа психозов, иногда называемая симптоматической, проиллюстрирована 29 случаями (Клинические случаи 118–146) и включает в себя примеры, варьирующиеся от явлений бешенства до гипертиреоза. Возможно, первые два случая (Клинические случаи 118 и 119) лучше было бы отнести к энцефалопсихозам. Клинический случай 118, случай бешенства, касался фермера без анамнеза укусов собакой, который в конечном итоге был подвергнут аутопсии, и диагноз бешенства был подтвержден Пастеровским институтом. Первоначально был поставлен диагноз стенокардии. Когда симптомы стали более серьезными и развился спазм жевательных мышц, возник вопрос о столбняке. Позже был предложен диагноз менингита. В этот момент симптомы стали преимущественно психотическими.

Клинический случай 119 был одним из семи случаев, описанных Люмьером и Астье, в которых делирий и галлюцинации появились как осложнение столбняка. Данному пациенту вводили противостолбнячную сыворотку. (В другом случае наблюдались идентичные симптомы без введения противостолбнячной сыворотки.)

То, что местный столбняк можно принять за истерию, может показаться априори маловероятным, но Клинические случаи 120 и 121 указывают на обратное; Клинический случай 121 интересен описанием самим офицером своего местного столбняка и его лечения. Психоз, по-видимому, связанный с дизентерией, возник в Клиническом случае 122. Истерия последовала за брюшным тифом в Клиническом случае 123. Еще одна форма осложнения брюшного тифа, возможно, показана в Клиническом случае 124, где диагностический вопрос стоял между деменцией прекокс и постинфекционным энцефалитом.

Паратиф имеет диагностические осложнения, как показано в Клинических случаях 125 и 126, где психические симптомы сохранялись дольше, чем лихорадка (Клинический случай 125), и проявилась психопатическая предрасположенность (Клинический случай 126).

Дифтерия также была представлена в контексте нервных и психических симптомов в Клинических случаях 127 и 128. В Клиническом случае 127 нервные симптомы появились через восемь дней после эвакуации по поводу дифтерии. У этого субъекта наблюдались некоторые сенсорные симптомы (гипалгезия, гипоакузия и своеобразные костные ощущения). Феномен в Клиническом случае 128 был, по-видимому, истерическим парапарезом; также в этом случае не представляется, что истерическому параличу предшествовал полиневрит.

Последствия малярии присутствуют в трех случаях (Клинические случаи 129–131), из которых Клинический случай 129 показал амнезию, Клинический случай 130 — синдром Корсакова, а Клинический случай 131 — симптомы поражения передних рогов спинного мозга. Клинический случай 132 иллюстрирует 15 примеров акропарестетических расстройств при так называемой «окопной стопе». Этот случай, как и несколько других, включен в эту группу не потому, что симптомы являются психотическими, а потому, что они могут вызвать диагностические трудности при дифференциации от истерических явлений.

Клинический случай 133 — это случай бронхопневмонии после пулевого ранения позвоночника, подтвержденный аутопсией. Микроскопическое исследование спинного мозга показало небольшие полости в первом и четвертом грудных сегментах. Эта миеломаляция, несомненно, была связана с пулевым ранением позвоночника, хотя сам спинной мозг не был непосредственно задет пулей. Клинический случай 134 можно, пожалуй, рассматривать как случай шоковой контузии, и его следует рассматривать в связи со случаями в начале Раздела B (Клинические случаи 197–209). Случай можно было бы считать функциональным, если бы не развившийся пролежень. Несмотря на этот пролежень, наступило выздоровление. Случай помещен в соматическую группу из-за легочных явлений, которые, как показалось, целесообразно связать с явлениями Клинического случая 133. Сравните также Клинический случай 136, в котором рефлекторные явления связаны с пулевым ранением плевры. Клинический случай 135 — это многогранный случай с довоенной истерией и определенными феноменами шоковой контузии. Находясь под наблюдением, пациент заболел брюшным тифом, а затем развился неврит. Этот неврит, весьма вероятно, был не столько постинфекционным, сколько истерическим. Соответственно, этот случай следует рассматривать в связи с серией случаев с довоенными «слабыми местами», Раздел B (Клинические случаи 286–301). В этом случае излечение произошло путем переобучения.

Рефлекторная гемиплегия с двойным локтевым синдромом в Клиническом случае 136, по-видимому, последовала за пулевым ранением плевры. По мнению авторов, Фокаса и Гутмана, существует значительная литература о нервных осложнениях травм плевры, включая обмороки, эпилепсию и (реже) гемиплегию.

Сердечные случаи проиллюстрированы Клиническими случаями 137–139: первый — случай истерической тахипноэ, остальные — так называемого «солдатского сердца».

Сахарный диабет, по-видимому, последовал за военным стрессом и осколочным ранением в Клиническом случае 140.

Сомнительно, имела ли шоковая контузия и засыпание землей какое-либо отношение к появлению десять дней спустя липом, которые оказались начальным феноменом выраженной болезни Деркума (Клинический случай 141).

Гипертиреоз проиллюстрирован в четырех случаях (Клинические случаи 142–144). Первый (Клинический случай 142), по-видимому, был вылечен путем введения в глубокий сомнамбулизм (Томблсон заявляет об излечении с помощью внушения в восьми случаях гипертиреоза). Неврастения или сомнительная болезнь Грейвса (Клинический случай 145) последовали за шоковой контузией. Случай 144 последовал за 10 месяцами службы, временами под продолжительным артиллерийским обстрелом. Форма «forme fruste» болезни Грейвса показана в Клиническом случае 145, в котором феномены последовали за газовой атакой и обстрелом.

Несколько любопытным соматическим осложнением в случае истерии при шоковой контузии было обнаружение иглы в левом плече, которая затем была извлечена (Клинический случай 146).

Природа военных неврозов

40. Что касается нашего грубого разграничения группы шоковой контузии, которое мы считаем завершенным, отложив в сторону три из наиболее тревожных групп (за исключением одной) в процессе нашего разграничения, мы должны перейти к самому материалу по шоковой контузии: материалу, который теперь можно определить как безусловно несифилитический, неэпилептический, несоматический [11], как несомненно не имеющий узких связей с умственной отсталостью, состояниями алкогольного и наркотического опьянения, шизофренией и циклотимией, и как, вероятно, имеющий общую природу психоневрозов.

[11] В ограниченном неэнцефалическом смысле термина «соматический» («симптоматический»), используемого некоторыми авторами.

Заметьте, что в этом эпикризе я намеренно не следовал порядку представления текстовых материалов. Процесс диагностики per exclusionem in ordine (путем исключения в порядке), который я нахожу наиболее полезным в практике гражданских психиатрических больниц, — это исключение возможностей в порядке, представленном на Диаграмме 1 или в Параграфе 10 этого эпикриза. Поскольку эта книга найдет свое наибольшее применение в мирное время как своего рода иллюстративный комментарий к материалу мирного времени, который встречается в общей практике или в практике добровольного, временного ухода и амбулаторного лечения в психиатрических больницах, я решил расположить разграничивающий материал в соответствии с порядком практического ключа, разработанного для гражданской практики. Теперь мы можем с пользой изменить наш порядок рассмотрения и рассмотреть, не является ли

41. Наиболее практичным ключом или последовательностью рассмотрения при попытке разграничить неврозы шоковой контузии, вероятно, является: Исключить (1) сифилис, (2) эпилепсию, (3) соматическое заболевание (такого рода, которое способно вызвать «симптоматические» эффекты, несколько похожие на эффекты шоковой контузии).

Ниже я все же позволю себе несколько общих слов относительно других, более легко исключаемых групп, из-за того света, который умственная отсталость, алкоголизм, шизофрения, циклотимия и даже старость могут теоретически пролить на природу шоковой контузии.

42. Предположим, что сифилис, эпилепсия и соматическое (не нервное) заболевание исключены, мы практически сводимся к психоневрозам, зная, что существуют сложные проблемы в их отличии от структурных травматических эффектов: Но, в конце концов, что такое функциональные неврозы? Что мы действительно знаем о неврозах, кроме того, что они не отличаются наличием структурных поражений, которые характеризуют органическое заболевание нервной системы? Не является ли определение невроза чисто отрицательным? Как бы верно ни было это определение через отрицание с генетической и общепатологической точки зрения, работа Шарко и, в частности, Бабинского дала ряд положительных признаков с клинической точки зрения, которые в некоторой степени компенсируют отсутствие чего-либо положительного в самих нейронах при изучении post-mortem. Выдающийся немец недавно заявил, что данные этой войны сами по себе во многом доказывают некоторые долгое время сомнительные утверждения француза Шарко; а работа Бабинского во время войны укрепила и развила концепции его учителя Шарко, а также довоенные концепции самого Бабинского.

43. Позвольте мне настоять на том, что проблема достаточно практична: Органический против функционального невроза. Я хочу подчеркнуть, что когда господствует так много теоретических сомнений относительно органической и функциональной невропатии, практические сомнения в индивидуальном случае при меняющихся условиях гражданской практики и в потрясениях военной практики должны быть еще более очевидны. Случай за случаем, описанный в литературе каждого воюющего государства, переходил из рук в руки до достижения диагностического разрешения и терапевтического успеха. Коллеги, встречающиеся, например, в Парижском неврологическом обществе, обнаруживают, что сообщают об одном и том же случае с разных точек зрения — один объявляет о получудесном излечении случая, который другой месяцами ранее считал лишь диагностическим курьезом. Посреди таких дискуссий и споров неизбежно должен произойти ренессанс в неврологии.

44. В случаях предполагаемой шоковой контузии необходимо выдвинуть гипотезу о фокальном структурном повреждении нервной системы или ее оболочек.

Разрывы снарядов и другие детонации могут вызвать кровоизлияние в нервной системе и в различных органах без внешнего повреждения. Так, человек умер от того, что у него разорвались оба легких от воздействия снаряда, взорвавшегося в метре от него. Аналогичным образом было вызвано кровоизлияние в мочевой пузырь. Люмбальная пункция дает кровь в различных случаях взрыва снаряда без внешней раны, и у Бабинского есть случай гематомиелии, возникшей, когда жертва лежала, так что фактор прямого насилия при падении можно исключить. В различных случаях были обнаружены не только кровь, но и лимфоциты, иногда в гипертензивной пункционной жидкости.

45. Более того, в случаях предполагаемой шоковой контузии может наблюдаться сочетание структурного и функционального заболевания.

Герпес или поседение волос за одну ночь могут указывать на органические изменения. Случай может сочетать потерю коленных рефлексов (указывающую на органическое заболевание) с задержкой мочи (указывающей на функциональное расстройство).

46. Опять же, существует группа военных неврозов, особенно четко выявленная в случаях травм уха, в которых функциональное расстройство окружает органическое как ядро. Но эти «периорганические» неврозы не являются доказательством того, что данные неврозы имеют органическую природу. Истерическая анестезия, паралич или контрактура могут возникнуть на той стороне тела, которая получила ранение: процесс такого перитравматического расстройства, тем не менее, является функциональным процессом.

47. Но если рассматривать проблему статистически, большинство случаев предполагаемой шоковой контузии без внешней раны оказываются функциональными, как показывают их клинические картины. Так, после взрыва мины человек был гемиплегичен, дрожал и был нем. После различных превратностей тремор был устранен гипнозом. Затем исчез мутизм, сменившись заиканием. Наконец, осталась гемиплегия. Что касается мутизма и тремора, этот человек мог бы принадлежать к группе большинства случаев шоковой контузии, а именно к функциональной группе. Предполагая, что гемиплегия действительно органическая, мы должны рассматривать этого человека как смешанный случай, органический и функциональный.

48. Но не знаем ли мы уже все, что нам нужно знать или что мы, вероятно, узнаем о неврозах из старых гражданских исследований? Есть некоторые случаи, не имеющие очень тесных связей с войной: так, мы представляем себе (а) психоневрозы, сопутствующие войне, такие, которые, весьма вероятно, развились бы и без участия военных факторов; и, с другой стороны, мы представляем себе (b) психоневрозы (которые будут рассмотрены in extenso позже), в которые принудительно входят военные факторы (либо физическая шоковая контузия, либо другие факторы). В этой группе сопутствующих психоневрозов 12 случаев. Первый, описанный как конституциональный «intimiste» (интроверт), психостеник «en herbe» (в зародыше), был случаем, в котором галлюцинация развилась в полевых условиях, и в котором развились три фазы психопатического характера — (а) повышенная эмоциональность, (b) навязчивые идеи, (c) потеря чувства реальности. В этом случае военная работа поначалу, казалось, улучшила общее состояние человека, и он прослужил два года эффективно. Этот офицер, по сути, изобрел свой собственный эквивалент шоковой контузии в галлюцинации немцев, появляющихся в его окопе. Этот случай можно сравнить с одним, описанным в Разделе B, а именно Клиническим случаем 347: случай русского солдата, у которого развились совершенно характерные военные сны, хотя вся его служба проходила в тылу, и он не имел опыта участия в боевых действиях.

Возможно, Клинический случай 171, случай истерической фуги, можно было бы рассматривать как случай шоковой контузии, поскольку два снаряда взорвались рядом с ним до его фуги. У человека были аналогичные кризисы, подтвержденные Режисом, в подростковом возрасте, и ему был поставлен диагноз «истерия». В данном случае мы имеем дело просто с привычным сомнамбулом, у которого характерная фуга следует за взрывом двух снарядов. Война в некотором смысле ответственна за фугу, но не напрямую, и фуга, вероятно, никогда бы не развилась без стресса и напряжения войны (см. различные случаи в группе, в которой довоенные феномены заново вызываются войной: Клинические случаи 286–301).

Истерический психоз адвентиста (Клинический случай 172) можно было бы рассматривать как высвобожденный военной службой; ужасный страх перед пушками, проявленный психоневротиком (Клинический случай 173), дошел до точки фуги. У жертвы шоковой контузии, чья военная невеста была беременна, развилась фуга с амнезией и мутизмом (Клинический случай 174). Под гипнозом выяснилось, что его фуга началась с того, что он убегал от снарядов. Клинический случай 175 был случаем неврастеника, который пошел добровольцем и был отправлен обратно с фронта через три месяца. В этом случае военные сны были вытеснены сексуальными снами, и страх сойти с ума стал укоренившимся. Феномены здесь были в значительной степени довоенными, и война вызвала их снова, как могли бы другие тревожные переживания.

Клинический случай 176 представлен здесь, чтобы показать, что неврастения может развиться у человека без наследственной предрасположенности или приобретенной почвы. Было очень легкое осколочное ранение черепа, которое несколько омрачает диагноз в этом случае. Пять месяцев военного опыта выявили неврастению. Клинический случай 177 касается вопроса диагностики психостении, которая, по словам Крузона, проявляет артериальную гипотензию, состояние, важное для отличия от легочного туберкулеза и болезни Аддисона. Сравните этот случай с Клиническим случаем 169: случай депрессии, леченный питуитрином. Клинический случай 178 — это случай психостении после нескольких месяцев службы человеком, который, вероятно, никогда не должен был поступать на военную службу.

Еще один случай довоенного происхождения — Клинический случай 179. Антитифозная вакцинация, по-видимому, была начальным фактором в случае неврастении № 180. Сравните Клинический случай 65, эпилепсия после антитифозной вакцинации. Клинический случай 181 был случаем немецкого унтер-офицера запаса, чья неврастения отличалась симпатией к врагу. Он не хотел позволять своим людям стрелять во врага, потому что ему настойчиво приходила мысль, что у вражеских солдат есть жены и дети. Этот симптом симпатии к врагу был также проявлен другим немцем (Клинический случай 229). Сравните чувства русского под наркозом (Клинический случай 555).

Подводя итог относительно небольшой группы психоневрозов, представленных в разделе «Психозы, сопутствующие войне», мы имеем дело со случаями, в которых феномены либо являются продолжением довоенных феноменов, либо имеют такую природу, что они вполне могли быть вызваны другими факторами, нежели факторы войны. Эти случаи, по замыслу их выбора, проливают мало света или вообще не проливают света на связь физической шоковой контузии или ее эквивалента с психоневрозами, хотя в нескольких случаях фактор взрыва снаряда не может быть полностью исключен, а в одном случае (Клинический случай 170) галлюцинацию можно рассматривать как виртуальный эквивалент эмоционального шока большой принудительной силы.

Доступны примеры истерии (Клинические случаи 171, 172, 173, 174), неврастении (Клинические случаи 175, 176, 179, 180 и 181) и психостении (Клинические случаи 177, 178 и, возможно, 170).

49. Давайте теперь противопоставим этим указанным довоенным или невоенным случаям ситуацию, с которой мы столкнемся в военной группе.

Раздел B содержит 174 случая (Клинические случаи 197–370). Случаи с аутопсией (Клинические случаи 197–201) поставлены первыми, за ними следуют случаи, в которых доступны данные люмбальной пункции (Клинические случаи 202–207). Третья группа случаев — это случаи, в которых так называемые органические симптомы сильно выражены, либо независимо, либо в сочетании с функциональными симптомами (Клинические случаи 208–219). Далее следует небольшая группа из трех случаев с осколочным ранением (Клинические случаи 220–222), в которых истерические симптомы были заметны, вопреки распространенному и правильному представлению о том, что раненые случаи не так склонны к психоневрозу, как нераненые. Далее следуют три случая, особо отмеченные тремором (Клинические случаи 223–225), последний из которых дает описание чувств самого пострадавшего (французского художника). Следующие два случая (Клинические случаи 226 и 227) дают соответственно описание симптомов шоковой контузии немецким и британским солдатом.

Затем следует большая группа случаев (Клинические случаи 228–273), расположенных в соответствии с частью тела, наиболее пораженной истерическими симптомами. Расположение идет от пальцев ног до головы, или, как можно было бы сказать более технически, в краниальном направлении. Это краниальное расположение естественно начинается со случаев с симптомами, поражающими одну ногу или стопу (Клинические случаи 228–235). Затем следуют случаи параплегии (Клинические случаи 236–241). По мере продвижения в краниальном направлении следуют четыре случая так называемой истерической согбенной спины, или камптокормии (Сук). Затем идут нарушения ходьбы (Клинические случаи 246–248). Продолжая двигаться в краниальном направлении, нарушения одной руки и кисти рассматриваются в серии из шести случаев (Клинические случаи 249–254). Двусторонние феномены, симметричные или асимметричные, следуют в Клинических случаях 255–258. Теперь, достигнув головы, мы имеем дело со случаями глухоты (Клинические случаи 259–260), глухонемоты (Клинические случаи 261–263), нарушения речи (Клинические случаи 264 и 265), с двумя специальными случаями (Клинические случаи 266 и 267). Глазные симптомы рассматриваются в серии случаев (Клинические случаи 268–272), а Клинический случай 273 касается расстройства черепных нервов, предположительно вызванного воздушной волной снаряда без взрыва.

Идея вышеуказанного расположения 46 случаев (Клинические случаи 228–273) заключается в том, что читатель, имеющий дело со случаями истерического расстройства из-за физической шоковой контузии или какого-либо эквивалента оной, может изучить данные в нескольких аналогичных случаях, описанных более или менее полно в литературе. Обратившись к указателю, читатель сможет найти еще больше случаев для иллюстрации рассматриваемого симптома.

Следующая серия случаев (Клинические случаи 274–281) призвана проиллюстрировать утверждения Бабинского относительно избирательного преувеличения рефлексов под хлороформом и концепцию рефлекторных или физиопатических расстройств, основанную на этом — тема, к которой мы возвращаемся в Разделе C «Диагностика» и в других местах. Небольшая группа случаев (Клинические случаи 282–285) иллюстрирует задержку шоковой контузии и родственных симптомов в определенных случаях, случаи, которые предполагают рефрактерный период большей продолжительности, чем обычно, или вмешательство какого-то необычного фактора.

Следующая группа случаев (Клинические случаи 286–301) заслуживает особого внимания, подчеркивая то, что обсуждается ниже, а именно: акцент, воспоминание или повторение довоенных феноменов и выявление слабых мест в организме шоковой контузией. Возможно, Клинические случаи 302–303 принадлежат к той же группе иллюстраций «вбивания» довоенных эффектов. Клинические случаи 304 и 305 — это определенно случаи, в которых наследственная нестабильность является фактором, тогда как Клинические случаи 306 и 307 образуют контраст к ним, поскольку феномены развиваются у субъектов, о которых уверенно заявлено, что они не имеют наследственной или приобретенной психопатической склонности.

Следующая серия случаев (Клинические случаи 308–320) показывает своеобразные феномены; например, монокулярная диплопия, псориаз при шоковой контузии, синестезия, пуэрилизм и тому подобное. Эквиваленты шоковой контузии различного рода помещены в группу случаев (Клинические случаи 321–325). Следующая серия случаев (Клинические случаи 326 до конца этого Раздела: 370) показывает тенденции к общим неврастеническим, психостеническим и другим психопатическим феноменам, а не к более определенным феноменам, обсуждавшимся в начале этого раздела в серии, расположенной «краниально».

50. Повторяя более кратко эти выводы, какова природа этих расстройств? Литература практически единодушна в этом вопросе: мы имеем дело просто с классической проблемой неврозов, и когда все данные будут однажды объединены, мы, несомненно, будем знать гораздо больше о неврозах.

51. Locus minoris resistentiae (место наименьшего сопротивления). То, что процесс, что бы он еще ни делал, скорее склонен выбирать уже существующие слабые места у пациента (привычный гастропат становится подверженным рвоте; старый заика начинает заикаться снова или даже становится немым; человек, всегда «получавший удар по ногам» от напряжения, теперь становится параплегиком) — очевидно. Поразительные примеры, в которых старая излеченная сифилитическая моноплегия или старая истерическая гемихорея возвращаются под влиянием взрыва снаряда в точно тех же пределах и с точно тем же видом, что и прежнее заболевание, указывают на то, насколько разнообразным фактором может быть locus minoris resistentiae.

52. Но без слабого места, без приобретенной почвы, без наследственности мы должны теперь выдвинуть гипотезу о том, что классические неврозы могут в некоторых, хотя, безусловно, в меньшинстве случаев, поражать нормальных людей. В условиях военных исследований, касающихся семейных и личных историй мужчин, возможно, нам не следует быть слишком уверенными в этой гипотезе; но армейские записи после войны позволят нам подтвердить или опровергнуть этот момент навсегда и тем самым пролить самый ясный свет на мучительные проблемы производственной медицины, где прогресс в целом был таким медленным из-за предвзятости корпораций и адвокатов истцов.

53. Существуют чисто психогенные военные случаи: хотя «шоковая контузия» (Shell-shock) означает, по меньшей мере, «шоки» и «снаряды» — все же мы знаем шоковую контузию sans (без) какого-либо шока и sans (без) какого-либо снаряда, даже sans (без) либо снаряда, либо шока.

Тот факт, что солдат может видеть военные сны, хотя он никогда не был в зоне боевых действий и никогда не наблюдал обстоятельств войны, или тот факт, что человек может стать немым на второй день после взрыва снаряда, потому что накануне вечером он видел во сне каких-то истерически немых пациентов в своей палате — эти факты, опять же, хотя они и свидетельствуют о психогенном происхождении феноменов так называемой «шоковой контузии», вовсе не означают, что фактический физический взрыв в других случаях не может быть чрезвычайно важным.

54. Это показано чрезвычайно интересными феноменами локализации или детерминации симптомов в данной области под особым местным влиянием взрыва. Так, в схематическом случае взрыв слева от солдата вызывает анестезию и паралич на левой или открытой стороне. Время от времени случай будет показывать такие анестетические и паралитические феномены на стороне, подвергшейся взрыву, и некоторые гипертонические, раздражающие феномены на другой стороне. В уме возникает фигура организма, зафиксированного, неподвижного и онемевшего на месте взрывом — и другая половина тела, как будто пытающаяся убежать от ситуации. Одна сторона тела, как будто, притворяется мертвой, другая стремится к бегству.

55. Конечно, эти физические феномены не должны ослеплять нас перед эмоциональными. Время от времени множественные причины случая могут быть проанализированы, как, например, случай слепоты, в котором возникла серия факторов, таких как возбуждение, ослепляющие вспышки, страх, отвращение и усталость. Я не могу здесь вдаваться в эти детали, и мне больше не нужно настаивать на том факте, что окружение проблемы шоковой контузии означает окружение проблемы нервных и психических заболеваний в целом, и что, таким образом, быть аналитиком шоковой контузии означает быть нейропсихиатром.

56. Органические проблемы нервной системы постоянно возникают при дифференциальной диагностике, но функциональные проблемы делятся тревожным образом на фракцию, правильно называемую «психопатической» (то есть по типу истерии), и «непсихопатическую» (то есть по типу рефлекторных расстройств Шарко, недавно названных «физиопатическими» Бабинским).

57. На данный момент мы не обсуждаем дифференциальную диагностику, а просто пытаемся ограничить признаки, которые мы хотим назвать признаками шоковой контузии: мы решили назвать их функциональными — но что значит быть функциональным?

Слишком прост ответ:

Функциональное = Неорганическое.

Неточен и вводит в заблуждение ответ

Функциональное = Психическое.

Мы можем более правильно выразить ситуацию, с патологической точки зрения, в следующих категориях (см. диаграмму, стр. 870):

ОРГАНОПАТИЧЕСКОЕ (пораженческое, деструктивное):

(а) макроскопическое, или (b) микроскопическое, или, возможно, (c) химическое.

ДИНАМОПАТИЧЕСКОЕ (функциональное, раздражающее, тормозное — но обратимое ad originem (в истоке)):

(а) психопатическое; (b) физиопатическое («рефлекторное»).

58. Что касается высших психических функций, мы думали о них как о расщепленных при истерии, при диссоциации личности. И мы грубо различали эти состояния как психопатические от состояний, которые мы называли невропатическими, рассматривая последние невропатические расстройства как модель последствий отсечения или разрушения определенных необходимых нейронов. Насколько ясно или неясно мы понимали природу невропатического, здесь не имеет значения. Суть Бабинского заключается в том, что существует другой вид динамического заболевания, который действует не по типу истерии, а по типу, напоминающему забытые «рефлекторные» расстройства Шарко — расстройства, которые так плохо вписывались в учебники, что учебники их исключили. Короче говоря, то, что можно назвать динамопатическим или функциональным при нервном заболевании, было показано как разделяющееся на две части — психопатическую фракцию и непсихопатическую фракцию. Бабинский называет эту непсихопатическую фракцию физиопатической или рефлекторной. И эти рефлекторные или физиопатические расстройства имеют другой порядок излечимости, чем истерические или психопатические расстройства. С помощью какого простого устройства Бабинский доказал это? С помощью хлороформирования пациента. Под хлороформом, когда все остальные рефлексы были успокоены, Бабинский мог выявить, как бы в рельефе, определенные рефлексы или даже гипертонусы, которые в бодрствующей жизни были полностью скрыты — однако в то же время сознание, в обычном смысле этого термина, исчезало. Соответственно, доказательство нового типа функционального заболевания, иногда скрытого наслоением высших нейронов, стало очевидным. Не предлагает ли это новые пути величайшей ценности в этой самой запутанной области, психопатологии? Не является ли предложенная здесь модель болезненных нервных функций непсихической по своей природе (в обычном смысле психического), но почти столь же сложной по своей природе:

Кто бы ни выиграл великую войну с военной точки зрения, не может быть сомнений в том, какие авторы внесли наибольший вклад из военных данных относительно доктрины истерии, особенно относительно теоретического разграничения истерии от других форм функционального нервного заболевания: не может быть другого ответа, кроме того, что, по крайней мере в теоретической неврологии, французы уже выиграли войну, хотя бы с помощью замечательной концепции, выдвинутой Бабинским, так называемой физиопатической (то есть не невропатической и не психопатической).

Но как это разделение функциональных неврозов на психопатические и физиопатические было сделано достоверным? Благодаря огромному современному обострению дифференциальной диагностики, начиная, например, с открытия рефлекса Бабинского. Это подводит нас к грани соображений относительно проблемы дифференциальной диагностики.

Сначала, возможно, будет хорошо рассмотреть всю проблему в свете тех психических заболеваний, которые мы пропустили, когда разграничивали шоковую контузию от сифилиса, эпилепсии и соматического заболевания.

59. Почему некоторые авторы думают о шоковой контузии как об «офицерской болезни»? Ясно, что они могут думать не столько о физиопатических случаях, сколько о психопатических. Но психопатические состояния, очевидно, легче вызываются в сложном и лабильном аппарате. Этот момент сильно проявляется в связи со сравнительной стабильностью умственно отсталых, по крайней мере большинства умственно отсталых, которые попадают в военные отношения.

Возможные связи шоковой контузии с умственной отсталостью представляют некоторый интерес. Мы знаем, что шоковая контузия выбирает определенных нервных и психических слабаков, и, действительно, один автор заявляет о такой высокой цифре, как 74%, для военных неврозов, имеющих наследственную или приобретенную невропатическую основу. Насколько сама умственная отсталость учитывается среди этих предположительно восприимчивых нервных и психических слабаков? Является ли умственно отсталый человек особенно предрасположенным к шоковой контузии?

Ходят слухи об экспериментах, показывающих, что если в аквариуме, содержащем медуз наряду с костистыми рыбами, взорвать вещество, медузы проходят невредимыми, тогда как костистые рыбы погибают от шока. Медузы, по-видимому, имели слишком простую организацию.

Есть что сказать в пользу идеи о том, что и у человека более высокие и сложные экземпляры более восприимчивы к шоковой контузии, то есть к неврозам войны, чем более низкие и простые комбатанты. Некоторые статистические данные указывают на то, что офицеры, которые в основном имеют более высокую и сложную организацию, чем рядовые солдаты, гораздо более восприимчивы, чем рядовые солдаты, к неврозам войны. Несомненно, мы не сможем проверить эту статистику до тех пор, пока не пройдет много времени после войны, и, насколько мне известно, никакой очень всеобъемлющей статистики представлено не было.

В целом, я сужу по литературе клинических случаев, что умственно отсталые, если они не являются лицами того очень высокого уровня, который иногда называют субнормальным, не особенно восприимчивы к неврозам. Очевидно, что идиоты и, по большей части, имбецилы не попадают на военную службу. Что касается того, что англичане называют умственно отсталыми, или того, что мы в Америке сейчас называем дебилами, вполне может быть, что наши призывные комиссии не всегда их исключают. Высокие французские авторитеты специально определили в определенных случаях, что высокофункциональные умственно отсталые были бы вполне подходящими для определенных родов службы. Есть случай, например, парижского сэндвич-мена, который каким-то образом попал во французскую армию и его постоянно посылали искать зонтик отряда и ключ от плаца, но он пел и размахивал своим ружьем с радостью, когда шел на фронт, и, по-видимому, очень хорошо там справлялся. Этот человек был подопечным государства, и, как вы знаете, хорошо обученные государственные подопечные часто чрезвычайно хороши в элементарных формах строевой подготовки.

Затем есть еще один случай очевидного имбецила, который был совершенно без какого-либо представления о воинском звании и часто наказывался за то, что обращался со своими начальниками как со своими товарищами, и был посмешищем своего подразделения, но на линии огня оставался спокойным, безразличным к опасности — великолепный пример для своих товарищей — в конце концов был окружен и взят в плен. Здесь история могла бы закончиться, и глупость зачисления имбецилов в армию могла бы показаться совершенно ясной, если бы наш имбецил немедленно не сбежал от немцев, не переплыл Маас и не вернулся в свой полк!

Вот, значит, случаи, в которых легкая степень гипофрении — кажется неразумным давать ей позорный титул «умственная отсталость» — была бы совершенно несовместима с развитием шоковой контузии. Такие люди, возможно, слишком просты, чтобы развивать неврозы. С другой стороны, казалось бы, что некоторые из легких степеней гипофрении, такие как мы могли бы найти у так называемых субнормальных или глупых людей, оказались бы способными «подхватить шоковую контузию», так сказать, и затем оказались бы совершенно неспособными рационализировать ситуацию. Короче говоря, может существовать группа психических слабаков, достаточно сложных, чтобы попасть в зону потенциальных невротиков, но достаточно простых, чтобы сделать процессы рационализации (или то, что один автор называет «автогнозисом») и психотерапии в целом совершенно бесполезными.

После войны мы можем столкнуться с рядом людей, чьи грани притуплены военным опытом. Встречались даже храбрые офицеры, которые после месяцев отпуска все еще утверждают, что они никогда не вернутся к своей нормальной воле и инициативе. Можно ли определить сейчас, не были ли эти гипобулические лица сведены к субнормальности, чтобы напоминать легкие степени гипофрении или умственной отсталости, вряд ли можно. Они будут представлять важные проблемы в психической реабилитации, ибо при всей доброй воле в мире трудотерапевт со всей своей техникой может оказаться не в состоянии заставить или уговорить волю таких гипобуликов к правильному действию. И обычная среда дома и района не решит проблему должным образом. Может потребоваться экспертная социальная работа по адаптации, как вернувшегося солдата к его среде, так и среды к вернувшемуся солдату. Я говорю об этой проблеме здесь не потому, что эти люди гипофреничны или умственно отсталы в обычном смысле, но мы должны постоянно помнить наш опыт в обучении гипофреников (как в школах для умственно отсталых, так и в обществе), когда мы сталкиваемся с проблемами психической реабилитации.