«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

Мендельсон сообщает о солдате, который был направлен в российский госпиталь 12 апреля 1915 года с диагнозом «хронический аппендицит». После операции на следующий день пациент, по-видимому, нормально выздоравливал, когда десять дней спустя у него появились сильная головная боль и некоторые нарушения зрения, которые исчезли на следующий день, но через два дня сменились жалобами пациента на то, что он больше не может мочиться или встать с постели.

Фактически Мендельсон обнаружил полную вялую параплегию с задержкой мочи, без лихорадки и боли. Коленные и ахилловы рефлексы отсутствовали, наблюдалось легкое разгибание большого пальца стопы при подошвенной стимуляции. Имелось расстройство чувствительности: температурная чувствительность отсутствовала, болевые точки плохо локализовались, чувство положения было нарушено. Электрические реакции в норме. Боль при давлении в области поясничных позвонков и вокруг них. Спинномозговая жидкость показала лимфоцитоз и чрезмерный альбуминоз.

Эта параплегия длилась шесть недель. В конце мая пациент начал двигать пальцами ног и поднимать пятку. Улучшение было постепенным и прогрессирующим. В начале июня он мог ходить при поддержке. Слабый коленный рефлекс начал возвращаться, а задержка мочи постепенно исчезла.

Этот пациент не был истериком, хотя и был немного эмоционален. Возможно, по мнению Мендельсона, органическое поражение наслоилось на невроз. Возможно, поражение спинного мозга было инфекционным. В любом случае, предположительно органическая параплегия прошла за два с половиной месяца.

Шоковая контузия: менингеальное кровоизлияние: пневмококковый менингит.

Клинический случай 112. (Гийен и Барре, август 1917 г.)

Пехотинец, 20 лет, поступил в неврологический центр 6-й армии 13 октября 1916 года как случай «холурии вследствие шоковой контузии; носовое кровотечение требует наблюдения». Он был сонлив, проснулся с рвотой, пульс 108. Симптом Кернига, защитные движения ног при стимуляции, сгибание голени на бедро и бедра на таз, подошвенные рефлексы сгибательные. Пункция показала типичное менингеальное кровоизлияние. Два дня спустя температура 40, пульс 70, то есть брадикардия пропорционально лихорадке. Рвота, пульс сохранялись. На следующий день пациент стонал и был в состоянии полуделирия, наблюдались ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, усиление вазомоторного расстройства, подошвенный ответ сгибательный с оттягиванием ноги, сгибание бедра как гомолатеральное, так и контралатеральное. Спинномозговая жидкость на следующий день, то есть через четыре дня после прибытия в клинику, показала гнойную жидкость, в которой был избыток альбумина, отсутствие сахара, внеклеточные диплококки (которые при культивировании оказались пневмококками и были способны убить мышь за двадцать четыре часа).

Как правило, такие кровоизлияния остаются асептичными, и, по словам Гийена и Барре, менингеальное кровоизлияние, как правило, имеет благоприятный прогноз. Описанный выше случай был единственным случаем инфицированного менингеального кровоизлияния, произошедшим в неврологическом центре 6-й армии.

ДОБЕННОЕ поражение коры: правосторонняя гемиплегия; выздоровление. Удар шрапнелью в правое плечо: атетоз.

Клинический случай 113. (Баттен, январь 1916 г.)

Британский солдат, 27 лет, продемонстрировал довольно примечательный феномен. Оказывается, в возрасте пяти лет этот человек перенес полиомиелит, поразивший левую ногу. В 20 лет он перенес пневмонию, за которой последовал паралич правой руки и ноги с потерей речи. Человек оправился от этой болезни, хотя так и не восстановил полный контроль над правой рукой. Очевидно, что этот недостаток контроля не был выраженным, иначе человек не был бы призван на службу, и доктор Баттен полагает, что во всяком случае он не мог демонстрировать патологические движения правой руки во время призыва.

Как бы то ни было, в октябре 1914 года солдат был ударен шрапнелью в правое плечо. По-видимому, он не был ранен, но после этого не мог хорошо пользоваться правой рукой, а через два месяца стал неспособен обращаться с винтовкой. 13 января 1915 года его отправили домой. Остатки старого полиомиелита левой ноги проявлялись в общей слабости этой ноги по сравнению с правой. Движения правой руки были такими, как при атетозе. Движения были независимы от воли. Пациенту было трудно разжать руку. Он быстро пошел на поправку за шесть недель пребывания в больнице, хотя движения правой руки никогда не становились полностью нормальными.

В этом случае, по словам Баттена, «стресса было достаточно, чтобы проявились симптомы, обусловленные старым церебральным поражением».

Истерическая против таламической гемианестезии.

Клинический случай 114. (Лери, октябрь 1916 г.)

Солдат, 40 лет, в течение нескольких месяцев страдал от болей в левой стороне туловища и чувства слабости в левой руке и ноге. Летом 1915 года он был в отпуске и во время прогулки упал, лег и обнаружил, что с трудом может двигать левой рукой и ногой. Две или три недели спустя он встал, передвигаясь с палкой. После некоторого времени в больнице он был отправлен обратно в окопы, немного ослабленным.

Однако вскоре его пришлось снова обследовать неврологически. Он с трудом мог поднять левую ногу, и его пассивное сопротивление на этой стороне было слабым. Левая сторона была почти полностью анестетичной ко всем видам стимулов, хотя интенсивный фарадический ток вызывал ощущение, похожее на ползание мухи. Тактильная чувствительность также не была абсолютно нулевой, так как ее можно было вызвать плоским пальцем на плече и бедре. Ощущения холода и тепла локализовались плохо. Гемианестезия была резко ограничена средней линией и затрагивала слизистую оболочку рта, языка и носа. Глубокая чувствительность на левой стороне была почти полностью утрачена. Стереогностическое чувство было утрачено, а чувство положения было абсолютно утрачено для кисти и стопы.

Пациент сказал, что слышит хуже на левую сторону. Также наблюдалось легкое сужение левого поля зрения. Рефлексы были живыми, но одинаковыми с обеих сторон. По-видимому, требовался диагноз истерической гемианестезии, но психоэлектрическое лечение не помогло. Подошвенный рефлекс, фактически, полностью отсутствовал на левой стороне, как и роговичный рефлекс. Фарадический ток не вызвал такого выраженного расширения зрачка на левой стороне, как на правой. Складки лба были менее выражены на левой стороне. Рот слегка отклонялся вправо. Левая носогубная складка была немного менее выражена. Язык не отклонялся, но был немного уже на левой стороне. Небо отклонялось немного влево. Левая сторона туловища казалась немного менее развитой, чем правая, а лопатка немного меньше прилегала к телу на левой стороне, когда руки были подняты. Левая ягодица была немного уже правой, а левая ягодичная складка была менее выражена. При комбинированном сгибании бедра и туловища левая стопа легко отрывалась от пола. Наблюдалась левосторонняя гипотония при форсированном сгибании предплечья. Тремора конечностей в покое не было, за исключением нескольких сокращений левой нижней конечности. Однако при движении наблюдался выраженный тремор, а при координации тест «палец-нос» выполнить не удавалось. Речь была медленной и нерешительной, иногда заикающейся. Пища иногда попадала в дыхательные пути. Головные боли локализовались с правой стороны. Они начались, когда появились первые симптомы. Наблюдалось психическое расстройство с провалами в памяти. Короче говоря, случай, вероятно, является заболеванием таламуса, хотя болей не было, за исключением нескольких в левой стороне туловища в начале болезни. В этом случае сначала был поставлен диагноз истерии, но правило, что истерическая гемианестезия никогда не встречается без ауто- или гетеросуггестии, вызвало изменение диагноза на таламическую.

Шоковая контузия: синдром, напоминающий рассеянный склероз.

Клинический случай 115. (Питре и Маршан, ноябрь 1916 г.)

Солдат, 40 лет, маляр, получил шоковую контузию в Вокуа 2 мая 1915 года после десятичасовой бомбардировки. В то время он чувствовал покалывание. Бомбардировка только что прекратилась, когда он внезапно упал в обморок во время ремонта телеграфной линии. Потери сознания не было. Он не мог двигать руками или ногами, мог сплевывать и не страдал ни от чего, кроме покалывания. Он был эвакуирован в тыл, где был поставлен диагноз психопатической двойной параплегии, симптом Кернига, зоны анестезии на ногах. Его немедленно начали лечить серой ртутной мазью, сделали инъекцию неосальварсана и йодидов. Он медленно пошел на поправку. Он мог поднять ногу с постели, но затем обе ноги начинали дрожать. Руки восстановили движение раньше ног, но всегда дрожали при движении.

В ноябре 1915 года он смог встать; два месяца спустя он ходил самостоятельно.

В неврологическом центре, куда он поступил 17 декабря, его взгляд был фиксированным, наблюдался легкий экзофтальм. Складки лица были сглажены. Нос был запавшим (в результате падения в возрасте восьми лет). В вертикальном положении он не мог стоять спокойно, а заметно дрожал на левой стороне, так что ему приходилось делать несколько шагов, чтобы сохранить равновесие. Он не мог стоять на левой ноге. Он ходил на широкой базе, мелкими шагами и довольно неуверенно из-за тремора, усиливающегося при движении. Общая мышечная слабость; левая рука немного слабее правой. Он не мог поднять обе ноги более чем на 20 см от постели, и при этом они обе дрожали, дрожа вместе. Также наблюдался интенционный тремор рук, немного менее выраженный, чем ног, нерегулярного ритма. Руки дрожали целиком. В состоянии покоя тремора не было. Наблюдалась легкая мышечная ригидность, и сам пациент чувствовал трудности с расслаблением. Пателлярные рефлексы отсутствовали, даже при подкреплении; ахилловы рефлексы отсутствовали. Речь монотонная и дрожащая, но не скандированная; пациент отмечал удвоение слогов. Почерк дрожащий и из-за тремора неразборчивый. Гипалгезия ног, более выраженная дистально. Глубокая чувствительность ахиллова сухожилия и пателлярных рефлексов утрачена. Боль при сжатии глаз уменьшена. Формикация в руках. Реакция Вассермана крови отрицательная. Последовало медленное улучшение, и 4 мая 1916 года пациент покинул неврологическую службу, будучи способным ходить легче и без тремора. Коленные и ахилловы рефлексы по-прежнему отсутствовали.

Мы имеем дело с синдромом, частично напоминающим рассеянный склероз, а именно: интенционный тремор, нарушение походки, мышечная ригидность и слабость.

Относительно рассеянного склероза Лепин отмечает, что существует множество армейских случаев псевдорассеянного склероза, которые на самом деле являются истерическими или гистеро-травматическими случаями гипертонуса и тремора. Истинные случаи рассеянного склероза, по мнению Лепина, представляют интерес, поскольку они обычно встречаются у офицеров. У этих людей, по-видимому, сначала наблюдается лишь легкое двигательное расстройство, вполне совместимое с канцелярской работой. Мы обычно недооценивали корковый элемент при рассеянном склерозе. Приступы спутанности сознания, бредовые идеи, иногда грандиозные, возникают без предупреждения в этих случаях. Конечно, алкоголь и сифилис иногда также участвуют в этих случаях этиологически. Любой случай локализованного тремора должен быть тщательно обследован психически, и таким случаям в целом не следует поручать ответственность.

Сосуществование истерических и органических симптомов в двух случаях взрыва мины.

Клинические случаи 116 и 117. (Смайли, апрель 1917 г.)

Солдат был подорван миной и потерял сознание. После восстановления сознания он был нем, неспособен работать, очень нервным, парализованным на левую руку и ногу. Паралич улучшился, так что в госпитале на родине пациент стал способен передвигаться. Однако он выбрасывал ноги необычным образом. Несколько месяцев спустя состояние пациента значительно улучшилось.

Однако вскоре произошел рецидив. Переведенный в больницу для хронических больных, пациент не мог ходить без посторонней помощи из-за полного паралича ноги. Развились бессонница, общий тремор и сильное заикание, с привычкой вздрагивать от ужаса при малейшем шуме.

Гипнотическое лечение сопровождалось почти полным исчезновением тремора. Пациент начал спать по шесть-семь часов в сутки; нервозность уменьшилась, и заикание медленно улучшилось; но ни паралич, ни анестезия левой ноги не поддались внушению. Нога оставалась холодной, синюшной, анестетичной и вяло парализованной до бедра. Хотя с тех пор фарадизация дала небольшое улучшение, пациент все еще может ходить только с посторонней помощью.

Мужчина был травмирован в 1906 году падением тяжелого груза на спину. В 1914 году он отправился во Францию в качестве солдата, а восемь месяцев спустя был отброшен в воронку от снаряда так, что ударился спиной о край. Он потерял сознание. После восстановления сознания обнаружилось, что правая нога опухла, и были сильные боли в ногах и спине.

После возвращения домой пациент переходил из одной больницы в другую, по большей части не в состоянии ходить, страдая от мучительной боли в голове и глазах, не в состоянии спать, и по ночам подвергаясь ужасным сновидениям наяву.

Таблица 6. МАЛЫЕ ПРИЗНАКИ ОРГАНИЧЕСКОЙ ГЕМИПЛЕГИИ (ЛЕРМИТ)

I.Hyperextension of forearm (hypotonia).

II.Platysma sign: Contraction absent on paralyzed side.

III.Babinski’s flexion of thigh on pelvis (spontaneous, upon suddenly throwing seated subject into dorsal decubitus).

IV.Hoover’s sign: Complementary opposition (on request to raise paralyzed arm, presses opposite arm strongly against mattress).

V.Heilbronner’s sign of the broad thigh (hypotonia).

VI.Rossolimo’s sign: flexion of toes on slight percussion of sole.

VII.Mendel-Bechterew sign: flexion of small toes on percussion with hammer of dorsal surface of cuboid bone.

VIII.Oppenheim’s sign (extension of great toe on deep friction of calf muscles); or Schaefer, or Gordon (on pinching tendo Achillis).

IX.Marie-Foix sign: withdrawal of lower leg on transverse pressure of tarsus or forced flexion of toes, even when leg is incapable of voluntary movement.

Сначала способный только принять вертикальное положение и сделать несколько шагов, позже он приобрел значительный контроль над стопами и ногами с помощью костылей. Бессонница сохранялась.

Смайли рассматривает этот случай, как и случай 116, скорее как неврологический, чем психический.

Что касается органической неврологии, было сообщено о многом, имеющем большую ценность.

Сарджент и Холмс говорят, что, вопреки ожиданиям, было мало военных случаев тяжелых последствий церебральных травм, таких как безумие и эпилепсия. На ранних стадиях, после инфицирования ран головы, наблюдаются тупость и амнезия, раздражительность и ребячливость — симптомы, которые исчезают во время и после заживления ран. Психические расстройства, требующие интернирования, удивительно редки. В течение 12 месяцев только восемь случаев были переведены из госпиталя для черепно-мозговых травм в военный госпиталь Нэпсбери, куда направляются случаи безумия, связанные со службой; и только в двух из них сохраняющиеся психические симптомы можно было приписать травме головы.

Полковник Ф. У. Мотт подтверждает мнение полковника Сарджента и полковника Холмса, отмечая, что из всех приютов Совета графства Лондон был принят только один случай безумия, связанный с огнестрельным ранением головы, и что это был бельгиец, умерший от септической инфекции мозговых желудочков. Тем не менее все случаи безумия у инвалидов-солдат, принадлежащих к району Совета графства Лондон (около одной седьмой населения Соединенного Королевства), переводятся в эти приюты.

Сарджент и Холмс снова указывают, что как генерализованные, так и джексоновские эпилептиформные припадки сравнительно редки у пациентов, страдающих от недавних травм головы; даже судороги на более поздних стадиях пока были менее частыми, чем опасались. Так, после эвакуации в Англию припадки произошли у 37 (6 процентов) из 610 случаев с полными записями, и только в одиннадцати из этих 37 случаев судороги были частыми. Сарджент и Холмс, однако, отмечают, что практика регулярного назначения бромидов при всех серьезных черепно-мозговых травмах до заживления раны и в течение нескольких месяцев после этого кажется целесообразной. В 33 из 37 судорожных случаев были тяжелые открытые переломы черепа, а в четырех из них снаряд все еще присутствовал в мозге. Было выполнено пять вторичных операций с хорошими результатами, после дренирования небольших абсцессов в двух случаях и удаления костных осколков в трех. Записи стационарных и амбулаторных больных Национальной больницы для парализованных и эпилептиков были просмотрены на предмет эпилептиков, уже уволенных из армии, но были найдены записи только о двух пациентах, посещающих эту больницу по поводу эпилепсии.

Что касается других неврологических осложнений, помимо септической инфекции и образования грыжи, существует несколько субъективных симптомов, которые могут потребовать увольнения солдат из армии. Наиболее распространенным из них является головная боль, обычно в форме ощущения тяжести, давления или пульсации в голове, которая усиливается от шума, усталости, напряжения или эмоций. Также случаются приступы головокружения и нервозность или недостаточный контроль над эмоциями и чувствами. Изменения темперамента обнаруживаются у некоторых солдат, которые становятся подавленными, угрюмыми, раздражительными или эмоциональными и неспособными сосредоточить внимание.

Фуа под руководством П. Мари работал над афазией в 100 случаях, сообщив о результатах на хирургическом и неврологическом собрании 24 мая 1916 года в Париже. Только поражения левой стороны мозга вызывали значительные и длительные расстройства речи, хотя поражения левой стороны могут оставлять после себя небольшую дизартрию или трудности с подбором слов в разговоре. Конечно, трудно отличить расстройство речи от ступора или помутнения сознания. Фуа отмечает определенные особенности дефекта речи в зависимости от того, какая область левого мозга поражена.

Первое: префронтальные поражения вызывают преходящую дизартрию, длящуюся всего несколько недель, и правосторонние префронтальные поражения вызывают точно такое же расстройство.

Затылочные поражения не вызывают расстройства речи.

Второе: пациенты с правосторонней гемианопсией вследствие поражений затылочных областей не были афатиками и могли идеально читать или писать. Поражения левых зрительных центров, безусловно, не влияют на чтение. Если, однако, повреждение не затрагивает зрительные центры, а находится в латеральной части затылочной доли, то появляются алексические явления, и тем более, чем ближе поражение к височно-теменной области.

Третье: поражение центральной извилины вызывает разнообразие расстройств в зависимости от места и степени поражения. Нет афазии при круральной моноплегии вследствие верхнего парацентрального поражения. Но легкое афатическое расстройство сопровождает брахиальную моноплегию при среднем центральном поражении, хотя письмо, чтение и вычисления слегка затронуты, и тем более, чем дальше поражение распространяется кзади к стереогностическим областям. Чем ниже в прецентральной области появляется поражение, тем вероятнее наблюдение синдрома Брока. Но если гемиплегия является главным образом брахиальной моноплегией, афатическое расстройство может оставаться легким, затрагивая чтение, письмо, понимание слов, устную речь, артикуляцию и вычисления.

Четвертое: поражения латерально-фронтальной области вызывают более или менее выраженное афатическое расстройство, так же как и поражения нижней части прецентральной извилины. Эта афазия более вероятна, когда рана глубокая. Однако ни одного случая постоянной афазии не наблюдалось при поражении латерально-фронтальной области (называемой в номенклатуре Фуа прецентральной областью, но относящейся к тканям перед прецентральной (или восходящей лобной) извилиной более привычной номенклатуры). Почти абсолютная или абсолютная анартрия следует за ранением, и пациент становится гемиплегиком. Эта гемиплегия может длиться от десяти дней до двух или трех месяцев. Через некоторое время остается лишь легкая дизартрия, и письмо снова становится хорошим; чтение остается, возможно, немного трудным. Полное или почти полное излечение является правилом.

Пятое: когда поражена ретроцентральная область, появляются различные афатические синдромы. Ретроцентральная область — это теменно-височная доля, за исключением верхней части теменной доли и передней части височной доли, поражение которых не вызывает заметного афатического расстройства. Поражения средней или задней височной области особенно важны для речи и вызывают более выраженное расстройство, чем поражения угловой извилины или надкраевой извилины. Сначала слова не могут быть произнесены в течение периода от двух недель до трех месяцев. Речь возвращается прогрессивно, с увеличением способности к пониманию. В то же время пациенты начинают читать и писать. Но после периода шести или восьми месяцев дальнейшего спонтанного прогресса нет, и тогда должно быть начато специальное переобучение. Эти расстройства речи ретроцентрального (теменно-височного) происхождения являются либо афатическими синдромами, либо легкими остатками психических расстройств, либо, опять же, расстройством, практически ограниченным алексией. Истинные афатические синдромы касаются устной речи, понимания слов, письма и вычислений. Расстройство не является особенно дизартрическим и состоит главным образом в потере словарного запаса. Это можно назвать амнестической афазией (Питре). Эти случаи имеют хорошо выраженное интеллектуальное расстройство, и их способность к вычислениям особенно низка. Что касается афатических следов, которые важнее понять, чем они обширны по факту, они касаются главным образом способности к вычислению, словарного запаса (медленность в поиске слов) и чтения (чтение без понимания). Что касается случаев алексии, это случаи поражений задней части теменно-височной доли, и они обычно сопровождаются геми- или квадрантанопсией.

Подводя итог, случаи с центральными поражениями (прецентральная и постцентральная извилины) имеют гемиплегию и афазию Брока без большой тенденции к излечению. Случаи с поражениями кпереди от центральных извилин имеют преходящую анартрию, и их выздоровление обычно полное. Случаи с ретроцентральными поражениями имеют афазию, напоминающую афазию Вернике, и обычно оставляют после себя обширные дефекты интеллекта и языка. Эти случаи следует учитывать с точки зрения компенсации, поскольку они гораздо хуже приспособлены к работе, чем многие случаи с ампутациями; и хотя их расстройство выглядит легким, оно вполне мешает работе по специальности. С точки зрения военной эффективности, ретроцентральные случаи — не очень хорошие солдаты, и особенно не хорошие офицеры, так как они не понимают приказы полностью.

Нейропсихиатрические явления при бешенстве.

Клинический случай 118. (Гренье де Карденаль, Легран, Бенуа, сентябрь 1917 г.)

Фермер, 34 года, мобилизованный на ветеринарную работу, заболел на станции для больных лошадей 25 апреля 1917 года. Он хорошо позавтракал, выпил кофе и пошел к водопою в одиннадцать часов. Он сказал товарищам, что чувствует себя плохо в голове. Он упал в обморок над столом в столовой, отказался есть или пить. В полдень он вышел во двор, его вырвало, и он пошел прилечь. Врач подумал, что он страдает от ангины из-за выраженной дисфагии. Он поступил в больницу в одиннадцать часов вечера 25-го числа. На следующее утро его нашли лежащим на спине, с фиксированным и изможденным взглядом, багровым лицом, временами спазмом жевательных мышц и пальцев. Дыхание нерегулярное, прерываемое стонами. Пульс поднимался до 120 во время возбуждения, а затем падал до 50, как только пациент снова ложился. Зрачки слегка расширены и неравномерны. Поскольку пациент прибыл из депо больных лошадей, первым вопросом был вопрос о столбняке, на который отчасти указывала яктитация конечностей и тризм. Началась сильная головная боль, и пациент кричал: «Моя голова! Моя голова!». Болезненные рвотные движения, с очень небольшим количеством желчного материала. Судорожные движения усилились. Пульс был медленным. Был предложен диагноз «менингит», несмотря на отсутствие лихорадки и отсутствие симптома Кернига. Люмбальная пункция дала прозрачную жидкость с нормальным лимфоцитозом, без увеличения альбумина или восстанавливающего вещества. Бактериологический мазок и культура были отрицательными.

Вскоре появились другие виды симптомов. Пациент вставал, кричал, угрожал соседям. Его успокаивали морфином. Были периоды возбуждения, чередующиеся с периодами спокойствия, во время которых он отвечал резко, но точно, будучи несколько раздраженным вопросами, и ходил взад-вперед, не произнося ни слова. Когда ему предлагали стакан воды, как только его взгляд встречал стакан, его глаза выражали страх. Он отстранялся в отвращении и кричал от ужаса. Когда жидкость исчезала из поля зрения, гидрофобный спазм прекращался. Эта гиперэстезия сенсориума была настолько интенсивной, что один вид блестящей стеклянной посуды лаборатории вызывал острый кризис.

В тот же вечер его отправили в нейропсихиатрический центр, он шел дергано, как будто слегка пьяный, с множеством мелких жестикуляций и бормотанием. Его немедленно изолировали, он разделся и лег в постель. Он не двигался в постели и, казалось, спал. На следующий день он встал, оделся и имел небольшой приступ возбуждения, но был достаточно спокоен во время медицинского осмотра, хотя пол был испачкан мочой и рвотными массами, а одежда была в беспорядке. Теперь у него была выраженная фаза: глубоко запавшие глаза, осунувшиеся черты лица и тревожный взгляд; расширенные зрачки и выражение смешанного страха и гнева. Дыхание было тяжелым, и он держал руку на сердце. Он был ориентирован. Он внезапно встал и сказал: «Я хочу пить». Ему дали стакан молока. Он на мгновение заколебался, погрузил в него рот и руки и втянул напиток, не делая никаких глотательных движений. Он оттолкнул стакан, немного сплюнул и вырвал небольшое количество черной жидкости. Затем последовал тревожный кризис, и он упал на бок, абсолютно неподвижный, не дыша в течение нескольких секунд. Снова в сидячем положении, его охватили сокращения конечностей и лица. Сухожильные рефлексы были в это время нормальными.

Четверть часа спустя дежурный нашел его мертвым, в сидячем положении, прислонившимся к стене, рот открыт, руки опущены, кисти вытянуты, зрачки расширены — смерть в обмороке. Мозг оказался полнокровным. Было небольшое излияние крови на заднюю поверхность мозга. В веществе мозга не было кровоизлияний или размягчений. Мышцы были от темно-красного до черного цвета. Сросшиеся легкие были очень слегка полнокровны в основании. Желудок содержал четверть литра черной, без запаха жидкости, в которой было много желчи и немного крови. Были многочисленные мелкие кровоизлияния слизистой оболочки вблизи большой кривизны. Селезенка была увеличена, печень полнокровна. Институт Пастера подтвердил диагноз бешенства. Нет истории того, что человека кусала собака.

Столбняк: психоз.

Клинический случай 119. (Люмьер и Астье, 1917 г.)

Солдату, раненому 18 мая 1916 года, 26 мая ввели противостолбнячную сыворотку. Раны зажили, но 16 июня, то есть через 29 дней после травмы, начались контрактуры, сначала локализованные. Было множество ран ног и мошонки от осколков снарядов, и контрактуры ограничивались правой ногой и мошонкой. Тризма или каких-либо поясничных симптомов не было.

В течение следующих нескольких дней контрактуры стали генерализованными, температура поднялась, рентгеном был обнаружен осколок снаряда у основания бедра, который был хирургически извлечен. B. tetani был обнаружен при инокуляции сред материалом из осколка снаряда. Внутривенно вводились персульфид натрия и противостолбнячная сыворотка 90 куб. см в течение трех дней. Температура упала, и общее состояние здоровья значительно улучшилось. 6 июля начались галлюцинации и ужасы, усиливающиеся ночью. Человек верил, что окружен пламенем, что кинжалы вонзаются в его старые раны, что его волосы дергают. Эти симптомы длились всего две недели, после чего пациент выздоровел.

Этот случай и шесть других, сопровождавшихся церебральными нарушениями, закончились выздоровлением, и все пациенты сохранили идеальную память о своем делирии и галлюцинациях.

Хронологическое распределение этих случаев было странным. Один случай был обнаружен в начале войны; затем никаких других случаев церебрального расстройства не возникало до группы, наблюдавшейся в конце 1916 года. Помимо пламени и кинжалов, несколько раз наблюдалась зоопсия. Один из случаев показал эти симптомы без введения противостолбнячной сыворотки.

Относительно столбняка на войне см. в коллекции «Horizon» книгу Куртуа-Сюффи и Жиру «Les formes anormales du tétanos» (Аномальные формы столбняка).

Столбняк легкой формы против истерии.

Клинический случай 120. (Клод и Лермит, 1915 г.)

Клод и Лермит описывают состояние tetanos fruste (легкой формы столбняка). Шея была абсолютно ригидной. Пациент не был ранен каким-либо образом и, будучи расценен как чистый невропат, был направлен в Неврологический центр в Бурже.

Дифференциальный диагноз лежал между истинным столбняком и истерическим псевдостолбняком или псевдоменингитом. При псевдостолбняке наблюдается контрактура поверхностных и глубоких мышц шеи, особенно трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных и глубоких мышц. Состояние несколько напоминает состояние острого менингита или столбняка, и особенно напоминает столбняк, потому что оно часто связано с контрактурой жевательных мышц (истерический тризм). Голова неподвижна, ригидна и наклонена назад; глаза направлены вверх, горло слегка выступает. При попытках двигать головой возникает сильная боль. Боль и контрактура иногда даже напоминают субокципитальную болезнь Потта. Эта форма истерического псевдостолбняка имеет внезапное начало, как правило, после погребения в окопе или контузии, или легкого ранения в шейной области. Давление на остистые отростки не вызывает боли, как и удар по голове; а рентгенологическое исследование окончательно исключит гипотезу болезни Потта.

Возвращаясь к случаю ограниченного истинного столбняка Клода-Лермита: он показал заметные изменения сухожильных и костных рефлексов. При перкуссии скуловой кости, затылка или ключицы наблюдалось заметное дальнейшее сокращение в контрактурных мышцах. Хотя в ногах не было явной спастичности, наблюдался клонус стопы и двусторонний клонус коленной чашечки в сочетании с отчетливым преувеличением всех костных и сухожильных рефлексов. В таких случаях также наблюдается гипервозбудимость нервов и мышц к фарадическим и гальваническим токам.

Письмо офицера о местном столбняке.

Клинический случай 121. (Таррелл, январь 1917 г.)

Следующее письмо от офицера, который перенес местный столбняк и лечился у Таррелла ионизацией 6 и 7 декабря 1915 года, диатермией с 7 по 22 декабря и периодически статической ионизацией и ионом хлора для снятия контрактур с 29 декабря 1915 года по 4 февраля 1916 года. Столбняк был в мышцах ног. Конечно, диатермия является чисто симптоматическим лечением и не заменяет антитоксическую сыворотку или другое специфическое лечение; таким образом, ее эффект в снятии контрактур местного столбняка точно такой же, как ее эффект при лечении седалищного неврита или люмбаго.

15 ноября 1916 г.

«Дорогой майор Таррелл,

«Я собирался написать вам некоторое время, так как знал, что вам будет интересно узнать, как я поживаю. Ваше письмо только что получено, и я более чем счастлив дать вам любую информацию, которую могу, относительно моей ноги. Я был ранен в левую ногу 13 октября 1915 года осколком снаряда большой мощности и прибыл в Оксфорд 22 октября. Операции не было, так как лечащий хирург не счел целесообразным удалять осколки снаряда: моя нога, казалось, поправлялась, и примерно через месяц я смог ковылять с палками. Моя стопа в это время сильно отекала к ночи, и стопа затем постепенно коченела с сильными болями с интервалами, это постепенно распространилось вверх по всей ноге примерно до колена, и я был вынужден снова лечь в постель. Боль временами была очень сильной, похожей на очень сильный приступ судорог, и тогда моя нога становилась ригидной и жесткой, а в другое время у нее бывали ужасные подергивания, и ее было невозможно держать неподвижно, и всякий раз, когда врач или медсестра смотрели на нее, она сразу же коченела. Ночь, казалось, была худшим временем, и, следовательно, я очень мало спал. Мне часто приходилось вставать посреди ночи на костылях, чтобы попытаться получить облегчение, моя нога была такой сведенной и больной. Именно в это время вы впервые посетили меня и назначили курс электрического лечения для моей ноги, и я никогда не смогу достаточно отблагодарить вас за облегчение, которое оно мне принесло. Я не могу вспомнить названия различных процедур, но первая — диатермия или тепловые подушки — безусловно, облегчила боль, и после первых двух или трех визитов к вам я получил огромное облегчение. Я никогда не оглядывался назад после этого, и, хотя прогресс был медленным, я постепенно избавился от всей боли и смог спать по ночам. Нервные подергивания медленно исчезли, и моя нога постепенно стала нормальной, за исключением контрактуры сухожилий. Я не мог выпрямить лодыжку или колено, и одно время думали, что мое ахиллово сухожилие придется перерезать. Постепенно колено выпрямилось, и я смог поставить пятку на землю. Я некоторое время был на костылях и смог покинуть больницу 5 февраля 1916 года, ходя с палками... Сейчас я могу ходить с комфортом, но не могу согнуть лодыжку более чем под прямым углом к ноге. Кровообращение не очень хорошее, и я чувствую все, что туго облегает мою икру. Я все еще прохожу комиссии и еще не был признан годным для службы за морем».

VI. СОМАТОПСИХОЗЫ (СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ, НЕ-НЕРВНАЯ ГРУППА)

Дизентерия: Психоз.

Клинический случай 122. (Лёви, ноябрь 1915 г.)

Из большого числа больных дизентерией, многие из которых имели очень серьезные симптомы, лишь у одного пациента Лёви развился психоз. Фактически Лёви выписал его как здорового, и он был отправлен в обозе (без опия или алкоголя) в санаторий. По мере изменения линии фронта местоположение санатория менялось, и добраться до него на повозке не удалось. В конце концов обоз снова встретился с батальоном, и Лёви сообщили, что человек «умирает». В это время у него не было лихорадки, симптомов коллапса, пульс был сильным и нормальной частоты, признаков истощения было мало. Тем не менее караульный решил, что он выглядит умирающим. Оба верхних века были жестко подняты, но это производило иное впечатление, чем при маниакальных или тревожных состояниях. Выражение лица было выражением оцепенелого изумления, беспомощности и апатичной дезориентации. Пациент узнал Лёви, обратился к нему «господин доктор», сказал, что чувствует себя вполне хорошо; он оказался хорошо ориентированным. Не было никакой склонности к конфабуляциям даже относительно количества стула (хотя Лёви отмечал таковые при тяжелых формах дизентерии типа Шига-Крузе). Он был явно тугоухим, как в начале брюшного тифа. У него наблюдалось замедление восприятия идей, а его голос при ответах звучал рассеянно. Присутствовало выражение рассеянности, и пациент казался заметно безразличным к своему здоровью, направлению пути, ужасному дождю и т. д. Эти явления Лёви приписывает расстройству внимания.

Пациент несколько дней находился вне зоны обстрела. Лёви описывает этот случай как начало аменции или как состояние истощения, напоминающее корсаковский синдром, напоминая об эмоциональной гиперестетической слабости (Бонхёффер).

Брюшной тиф: Истерия.

Клинический случай 123. (Штерц, декабрь 1914 г.)

Солдат, поступивший в больницу с брюшным тифом 2 октября 1914 года, был выписан в другую больницу, а затем, 10 ноября, в больницу для нервных болезней. Тиф протекал тяжело и осложнился делирием. После снижения температуры пациент был слаб и не мог стоять или ходить, особенно из-за болей и слабости в левой ноге. Иногда у него были боли в крестце и левом бедре. Он жаловался на шум в ушах, глухоту, головокружение, головную боль. Он сказал, что упал с повозки, болел три месяца, с тех пор находился на медицинском лечении по поводу своего нынешнего состояния. По его словам, ему была назначена небольшая пенсия.

Нарушение походки иногда доходило до настоящей астазии-абазии. Левая нога становилась жесткой и волочилась сзади. В положении лежа на спине выявлялся парез левой стороны, особенно ноги, без атрофии. Наблюдалась гипестезия всей левой стороны тела, за исключением головы. Гиперестезия левой ноги, бедра и верхней части крестца. Левый корнеальный рефлекс был снижен. Настроение подавленное, ипохондрическое, слезливое. Общая манера поведения пациента была аффектированной и театральной. При обследовании часто обнаруживались парадоксальные иннервации. Неврологических расстройств, за исключением отсутствия правого ахиллова рефлекса, не было.

Отсутствие этого ахиллова рефлекса можно рассматривать как последствие предыдущей травмы. Локализация болей указывает на невротическое расстройство пояснично-крестцового сплетения с левой стороны. На эту картину накладываются истерические явления. Таким образом, брюшной тиф и сопутствующий ему неврит следует интерпретировать как высвобождающий фактор для тяжелой истерии у субъекта, уже предрасположенного к таким симптомам из-за предыдущей травмы.

Dementia praecox или постинфекционный энцефалит после брюшного тифа.

Клинический случай 124. (Нордман, июнь 1916 г.)

Мясник, 29 лет (тетка душевнобольная, сестра страдала меланхолией, один ребенок мертворожденный, с деформациями), в восемь лет перенес несколько дней судорог; прошел военную службу без происшествий; был на Марне и 19 октября 1914 года эвакуирован с брюшным тифом — тяжелая лихорадка с делирием, затянувшимся на последние недели. Был предоставлен трехмесячный отпуск по болезни, который он провел в Париже у тетки, но стал странным. Однажды он хотел задушить соседей немецкого происхождения; в другой раз уехал в Дюнкерк, а затем вернулся, потеряв все свои документы.

В феврале 1915 года он вернулся на фронт, совершал странные поступки и вскоре был эвакуирован в Тараскон. В апреле вернулся в свое депо; 18 мая — в больницу в Ренне по поводу эритемы. 15 июня получил 15 суток тюрьмы за то, что слишком быстро выстрелил из пушки, а затем убежал через поля. 11 августа был интернирован в Ренне за кражу фуражки священника. 12 сентября — два месяца отпуска по болезни. 10 декабря — головные боли. Возвращение в Ренн 14 января, 18 февраля — Валь-де-Грас, затем Мезон-Бланш.

Здесь его находили иногда грустным, неподвижным; в другое время он смеялся и пел. Он был очень раздражителен по пустякам. Однажды в отпуске у него случилась фуга с полной амнезией, хотя последнюю можно объяснить алкоголем. Его память была смутной, особенно в отношении своих преступлений и недавних событий. Он был эмоционально лабилен, безразличен даже в присутствии жены или тетки. Сексуальное безразличие. Часто жаловался на голову, говоря, что чувствует ее заблокированной и что не может думать. Головная боль была лобной и длилась несколько часов. Однако сам человек спонтанно не жаловался. Физически в целом был в норме.

Этот случай, возможно, связан с постинфекционным энцефалитом после брюшного тифа, но Нордман считает, что это скорее случай dementia praecox. Возможно, судороги в восемь лет вызвали небольшое поражение мозга, проявившееся в результате брюшного тифа.

Паратиф: Психоз, сохраняющийся после лихорадки.

Клинический случай 125. (Мерклен, декабрь 1915 г.)

Бретонский фермер, 34 года, болел паратифом альфа. Поступил в больницу 3 сентября 1915 года с головной болью, анорексией, астенией, обложенным языком и напряженным животом, альгозурией; позже — вздутие живота, урчание в правой подвздошной области, розеолы, дикротия, альбуминурия, бронхитические хрипы. Болезнь протекала тяжело, осложнилась пролежнями в области крестца и длилась месяц.

Сначала был сонливым, 8 сентября пациент перешел в состояние психического возбуждения с ажитацией и делирием. Он вставал с постели, кричал, пел, разговаривал с соседями, жаловался, что его вещи (colis) были украдены, а также часы и табак; что копыта его лошадей были повреждены, и тому подобное.

Через несколько дней он стал спокойнее и больше не пытался вставать, оставаясь инертным в постели. Профессиональный бред сохранялся — ему якобы не платили того, что должны, и тому подобное. У него были галлюцинации; он искал ножницы и однажды сказал: «Вот они!». В промежутках он казался ясным и адекватно отвечал на вопросы.

Лихорадка спала, и паратиф, казалось, прошел, но психическое состояние оставалось без изменений в течение трех недель, с теми же периодами ясности, когда его считали выздоровевшим, но он немедленно снова впадал в свои онейроидные идеи. Вскоре его отправили в госпиталь для выздоравливающих, и он не был полностью здоров еще месяц.

Психопатическая предрасположенность, выявленная паратифом.

Клинический случай 126. (Мерклен, декабрь 1915 г.)

Солдат, 31 год, стал жертвой паратифа альфа, поступил в больницу 21 октября 1915 года с обычной симптоматикой: лихорадка, астения, головная боль, вздутие живота, язык обложен и красный по краям, диарея. После поступления он перешел в глубокое токсическое состояние.

Он проснулся ночью с криком, вскочил в страхе и отказался возвращаться в свою постель. Он был нем, за исключением проклятий в адрес медсестер. Через два часа он лег в постель и уснул. На следующий день он сидел тихо с подавленным видом, изредка глубоко стонал, короткими фразами говорил о своей тревоге, просил позвонить жене, говорил, что не увидит своих детей, что его положат в четыре доски, и тому подобное.

Эта ситуация длилась около недели. Он стал бояться лекарств и думал, что его отравили, говоря, что лучше быть расстрелянным, чем отравленным, и жалуясь, что, хотя он служил Франции четырнадцать месяцев, теперь его хотят убить. В ночное время он был возбужден. Он разражался криками и угрозами, но это бредовое состояние быстро уменьшилось, и он стал спокойным в ночь на 27 сентября. Верхние конечности проявляли склонность к кататонии. С этого времени, в течение оставшегося месяца, пациент был неподвижен, нем, напуган и недоверчив, подавлен и всегда носил хитрое выражение лица. Его дезориентация уменьшилась, и он хорошо спал по ночам. На вопросы он отвечал стонами. Он говорил: «Они думают, что я татарин». Окончание психического расстройства совпало с излечением от паратифа. По мнению Мерклена, паратифозная палочка в этих случаях служит для выявления психопатической предрасположенности. Этот конкретный пациент всегда был печального нрава, нелюдим, очень впечатлителен и эмоционален. Два других случая всегда были несколько ниже нормы.

Дифтерия: Постдифтерийные симптомы.

Клинический случай 127. (Маршан, 1917 г.)

Фермер, 37 лет, был эвакуирован 20 марта 1916 года по поводу дифтерии. 1 апреля — паралич языка и мягкого неба, нарушение зрения. Эти симптомы быстро улучшились, но появился паралич ног, а затем и рук. Этот паралич длился до тех пор, пока 28 июня его не отправили в неврологический центр по поводу постдифтерийного паралича, где было обнаружено, что произвольные движения ног могут выполняться, хотя и болезненно и в небольшом объеме, что ходьба невозможна, что наблюдается значительная атрофия ног и рук, что коленные, ахилловы и подошвенные рефлексы отсутствуют. Были жалобы на боли в ногах и по ходу нервных стволов.

Последовало улучшение, атрофия постепенно прошла, и произвольные движения ног стали более обширными; но к октябрю рефлексы еще не восстановились. Тем не менее пациент начал ходить на костылях и вскоре смог обходиться только тростями. Улучшение не продолжалось. Он не поднимал пятки и волочил пальцы ног. Теперь при опоре на ноги возникал клонический тремор. Во время движений ногами в положении лежа на спине обнаруживался нерегулярный тремор ног с поворотом туловища. Мышечная сила была хорошо сохранена. Наблюдалась легкая мышечная атрофия. Сухожильные рефлексы теперь вернулись, хотя правый ахиллов рефлекс был слабым, а подошвенные рефлексы отсутствовали. Наблюдалась гипалгезия ног, которая резко прекращалась на середине бедер. Была легкая гипоакузия с левой стороны. Поля зрения в норме. Пациент жаловался на ощущения внутри костей. Электрические реакции в норме.

Дифтерия: Истерический парапарез.

Клинический случай 128. (Маршан, 1917 г.)

Солдат, 24 года, был эвакуирован 24 июня 1915 года из Русси по поводу дифтерии и лечился сывороткой, получив 80 куб. см в 8 инъекциях. Через несколько дней возник паралич мягкого неба с регургитацией жидкостей через нос; но 21 июля пациент смог отправиться на выздоровление. Однако через несколько дней он заметил, что его ноги слабы. Вслед за этим последовали головокружение, рвота и болезненная ходьба, и его выздоровление затянулось на месяц. Паралич прогрессивно ухудшался. 10 сентября он на автомобиле отправился в Либурн, где пробыл два месяца. 9 ноября он прибыл в Неврологический центр в Бордо с диагнозом «полиневрит ног». Он не мог ходить и с трудом сгибал бедра в тазу или голени в коленях. Произвольные движения разгибания и сгибания стоп и пальцев ног были ограничены. Не было ни атрофии, ни боли, ни расстройства рефлексов. Обе ноги были анальгезированы, как и живот до пупка. Были жалобы на пояснично-крестцовые боли, желудочные расстройства и отсутствие аппетита; частая рвота после еды, пульс 120.

3 января пациент мог поднять ноги на несколько сантиметров над кроватью, но не вместе. Теперь наблюдалась легкая мышечная атрофия, особенно с левой стороны. Коленные рефлексы живые, анальгезия ограничена ногами, рвоты нет, пульс частый.

С 8 мая по 8 июля пациент был отправлен в сельскую больницу. Теперь ему стало намного лучше. Его ноги могли поддерживать тело, но он не мог ходить. Легкая атрофия левой ноги. Теперь наблюдалась гипалгезия стоп и ног ниже колена. Боли при надавливании на нервные стволы не было. Электрические реакции в норме. Пациент теперь мог ходить на костылях. 12 декабря 1916 года он был временно уволен с военной службы.

Не похоже, что в этом случае истерическому параличу предшествовал полиневрит.

Малярия: Амнезия.

Клинический случай 129. (Де Брюн, ноябрь 1917 г.)

Солдат потерял всю память о своем пребывании в больнице в Салониках и о путешествии домой. Он мог вспомнить лишь немногое о больнице в Бандоле. Существует переходный период к полной памяти при малярийных случаях, характеризующийся уверенной памятью, смутной в определенных моментах, чередующейся с фазами почти полной амнезии. У данного солдата были очень неточные воспоминания о больнице в Бандоле, и он мог вспомнить только о своих лихорадках, что они начинались около полудня и заканчивались около четырех часов. Дважды его находили в рубашке, идущим, без сознания, в коридоре больницы. Получив отпуск для выздоровления, через три месяца после начала провала в памяти, он отправился в Париж и, вероятно, имел приступы дома. Впоследствии он смутно помнил, как его везли на автомобиле в больницу Пастера 1 декабря. Там он оставался до конца марта 1917 года, не сохранив ничего, кроме самых смутных воспоминаний о промежуточном периоде более чем в шесть месяцев. Память в этих малярийных случаях часто остается навсегда измененной, и может даже возникнуть ретроградная амнезия, распространяющаяся на факты до провала, и антероградная амнезия в отношении фактов после основного провала.

Таким образом, в лихорадочный период наблюдается ретроградная амнезия, а в постфебрильный период — ретроградная или антероградная амнезия. Одна группа субъектов — это тяжелые церебральные случаи, и провал памяти, по-видимому, уходит в период истинного психического спутанного состояния. Но есть другая группа пациентов, которые сохраняют на протяжении всего лихорадочного периода абсолютное сознание всех действий, и все же провал памяти столь же резкий и определенный, как и в случаях со спутанностью сознания.

Малярия: Корсаковский синдром.

Клинический случай 130. (Карлилл, апрель 1917 г.)

Кочегар, 45 лет, был принят в Королевский военно-морской госпиталь в Хасларе 6 ноября 1916 года из 15-го госпиталя общего профиля в Александрии, куда он прибыл из больницы в Бомбее около трех недель назад. В Александрии он был анемичен, наблюдался отек ног, который присутствовал в течение шести недель. Цилиндрурия; альбуминурии нет. В Хасларе цилиндрурии и отеков не было, только слабость, подагрический артрит левого запястья, правого уха и левого большого пальца ноги. Эритроцитов 4 650 000, лейкоцитов 10 000 (52% полиморфноядерных, 46% лимфоцитов). Психически он был довольно туп. 10 декабря доктор Филдс обнаружил малярийных паразитов в крови во время гиперпирексии (104°). Был назначен хинин. 14 декабря он был переведен в неврологическое отделение. Согласно собственному рассказу пациента, он родился 10 июня 1868 года, жил в Фулхэме, имел дочь 12 лет, недавно видел свою жену в больнице: все это казалось вполне правдоподобным.

Позже, однако, он сказал, что сейчас 1899 год, что король Эдуард — король, что война идет между Англией и какими-то полевыми силами и т. д. Этот хорошо упитанный, бледный, простоватого вида кочегар говорил тихо и вежливо; рассказывал о перемежающейся лихорадке; о том, что восемь лет был на действительной службе, стал резервистом и был призван на войну. Он читал осмысленно, мог считать, но не знал названия больницы и был сбит с толку по поводу войны. Он осознавал, что его память не в порядке; постоянно поглаживал усы и подбородок. Он был счастлив и доволен.

Походка была нормальной, систолическое артериальное давление 140 мм; признаков алкоголизма нет. Кровь от 15 января 1917 года содержала 5 050 000 эритроцитов, 10 300 лейкоцитов (63% полиморфноядерных, 37% лимфоцитов). Наблюдалось двустороннее отсутствие ахилловых рефлексов, неоднократно подтвержденное при последующих осмотрах. Реакция Вассермана была отрицательной. Спинномозговая жидкость не содержала клеток.

Вместо того чтобы жить в Фулхэме, этот кочегар жил в Портсмуте, и его жена не видела его четыре года. Он прослужил 18 лет на действительной службе и в последний раз отправил жене письмо из Дома моряков в Бомбее в ноябре 1916 года. Они были женаты 21 год. Он вызвал изумление у жены и друзей, объявив, что лорд Робертс и генерал Буллер командуют в битве при Фолклендах. Он продолжал утверждать, что живет в Фулхэме. 22 января был выписан домой. Кажется, будто он проживает период англо-бурской войны.

Карлилл считает, что алкоголизм можно исключить, и нет вероятности, что подагра была причиной неврита. Он полагает, что неврит, вероятно, был малярийным. Возможно, болезнь, перенесенная в Бомбее, была бери-бери или это был малярийный нефрит.

Осложнение малярии.

Клинический случай 131. (Блен, август 1916 г.)

Сенегальский капрал пулеметчиков, 21 год (ранняя жизнь нормальная, за исключением болей в горле и кашля), был крепким, хорошо развитым мужчиной весом 75 кг, когда поступил в больницу в Конакри 15 февраля 1916 года. Ему был поставлен диагноз: малярийный передний спинальный паралич.

По-видимому, он вступил в Колониальный полк 8 апреля 1915 года, посещал занятия в качестве новобранца, 1 ноября выехал из Бордо в Дакар, прибыв туда 11 ноября. Он пробыл там около шестнадцати дней, в течение которых спал без противомоскитной сетки. 16 ноября он уехал в Конакри, а 27 ноября появились первые лихорадочные симптомы с рвотой, головной болью и прострацией. Его температура поднималась до 41, но к декабрю после приема хинина упала до нормы.

Капрал был отправлен выздоровевшим в свою роту в Куронесу 6 декабря. Во время поездки на поезде снова были лихорадка, головная боль и рвота. Хинин снова снял лихорадку, но началась кровавая диарея, так что только в конце января он смог приступить к службе.

6 февраля очередной приступ лихорадки с ознобом и потоотделением длился около трех часов. Он едва мог стоять самостоятельно, и ему приходилось помогать при ходьбе. На следующий день — еще один приступ лихорадки длительностью три часа; развился выраженный паралич, поразивший обе ноги. 8 февраля паралич поразил руки, который, в отличие от паралича ног, был прогрессирующим, поражая сначала плечи, затем локти, запястья и, наконец, кисти. Все мышцы тела находились в состоянии вялого паралича, как и мышцы лица. Пациент был теперь без лихорадки. 9 февраля появился легкий дефект речи; язык был слегка парализован, и глотание стало болезненным. Движения челюсти оставались нормальными. Мышцы лица были интактны, и пациент мог свистеть, двигать губами и нормально двигать глазными яблоками. Зрение нормальное. Зрачки были фиксированы в расширенном состоянии, больше с левой стороны. Наблюдалась легкая контрактура сфинктера мочевого пузыря, требующая катетера. Сухожильные и кожные рефлексы отсутствовали.

К 14 февраля, когда пациента отправили в больницу Беллей, появилась мышечная атрофия. Плазмодии в крови теперь обнаружить не удалось, в крови было 71% полинуклеарных лейкоцитов, 20% мононуклеаров, 9% лимфоцитов.

Это состояние длилось до 25 февраля. Несмотря на то, что пациент хорошо ел, истощение быстро прогрессировало. На ягодицах было очень мало признаков пролежней. В этот день появилась боль от выраженного орхита с левой стороны, причина которого остается неизвестной (в анамнезе нет гонореи; катетер использовался в последний раз 15 февраля). Температура, сопровождавшая орхит, спала через три дня; аппетит у пациента был удивительно хорошим, но мышечная атрофия усилилась. Дефект речи тем временем исчез, и пациент стал легче глотать.

7 марта в пальцах левой руки можно было заметить легкое и едва заметное движение. Через два дня подобные движения появились в правой. 11 марта он мог расставлять пальцы в своего рода ползающем движении. На следующий день стали возможны легкие движения ногами, а 13 марта стали подвижными колени. 14 марта пациент мог поднять голову с подушки. Диапазон движений теперь увеличился по всему телу. По словам пациента, первыми восстановили силу те части, которые были поражены последними. Это, безусловно, казалось так в отношении левой верхней конечности, в которой сначала кисть и запястье, затем локоть и плечо последовательно восстанавливали силу. Ноги восстанавливали силу таким же образом в проксимальном направлении. 17 марта пациент мог садиться и захватывать предметы левой рукой. Появились кремастерный и подошвенный рефлексы — первый больше справа, второй больше слева. Левый зрачок оставался в более широком расширении, чем правый.

Лечение проводилось хинином и йодидом калия с массажем. Пациент, по-видимому, был на пути к полному выздоровлению и 21 марта уехал во Францию, веся 63 кг.

Траншейная стопа: Акропарестезия.

Клинический случай 132. (Котте, сентябрь 1917 г.)

Пехотинец, 36 лет, плотник по профессии, ушел в траншеи в октябре 1914 года и имел два приступа траншейной стопы: первый в январе 1915 года, когда был болезненный отек стопы, и второй в июле 1916 года, когда на тыльной стороне стоп появились пузыри. Они не были серьезными, и пехотинец не обращался к врачу.

27 августа 1916 года он был ранен осколком снаряда в правый локоть, эвакуирован в санитарный пункт, где осколок был извлечен, а затем в больницу, которую он покинул выздоровевшим с семидневным отпуском. Хотя в больнице он ничем не страдал со стороны стоп и не подвергался воздействию холода, пузыри на стопах появились снова, точно так же, как в июле. Фактически теперь они образовали своего рода экзантему, симметрично занимающую тыльные поверхности пальцев ног. Пузыри содержали серозную жидкость. Они были сливными, варьировались от размера булавочной головки до ореха, как правило, были круглыми, но иногда неправильной формы. Высыпания быстро прошли, и на двенадцатый день пузыри подсохли. У этого пациента была гипестезия до колен, гипестезия тыльных поверхностей стоп, гиперестезия подошвенных поверхностей и лодыжек, гипестезия предплечья и локтя и тыльных поверхностей кистей, возможно, с преувеличенной чувствительностью ладонных поверхностей. Гипестезия лица была ограничена небольшой частью правого уха. Рефлексы были нормальными, атрофии не было. Ему было дано название «парестетическая траншейная акротрофодиния».