«Психические заболевания: проблема общественного здравоохранения»

В некоторых случаях наблюдается «сознательный бред» большей продолжительности. Сенсориум не так сильно затуманен, и пациент кажется вполне ясным. Галлюцинации и иллюзии обычно развиваются в начале приступа. Часто появляются приятные, грандиозные идеи. Отношение в общем напоминает отношение спутанной дезориентации. Могут развиться тревожные настроения или, редко, веселые тенденции. Сознание становится сновидным, с галлюцинациями религиозной окраски. Пациенты с, казалось бы, ясным сенсориумом могут совершать многочисленные глупые или даже преступные действия без какого-либо осознания их значения. Такие состояния, как это, могут длиться неделями или месяцами. Между приступами может возникать самообвинение. Эти индивиды вполне могут отправиться в абсолютно бесцельные путешествия, которые могут быть результатом алкогольного разгула. Сновидное состояние в таких случаях может иметь выраженную алкогольную окраску с характерными галлюцинациями или юмористическими тенденциями. Это может быть смешано с религиозными экстатическими проявлениями. Сновидные состояния случаются лишь один или два раза в течение жизни эпилептика или могут быть сравнительно частыми. У многих пациентов их никогда не бывает.

Ашаффенбург обнаружил обморочные припадки в семидесяти четырех процентах, судороги в сорока двух процентах, ступоры в сорока четырех, малые припадки (petit mal) в пятидесяти восьми, сновидные состояния в тридцати шести и дурное настроение в шестидесяти четырех — семидесяти процентах своих случаев. В своей мюнхенской клинике Крепелин изучил 515 эпилептиков. У 86,8 процента из них были приступы потери сознания, вероятно, часто регистрируемые как судороги, у 23,3 процента были приступы головокружения, у 9,7 процента — ступоры, у 15,1 процента — малые припадки, у 3,3 процента — приступы различного рода без потери сознания, у 16,5 процента — сновидные состояния, у 1,9 процента — сомнамбулизмы, у 36,9 процента — дурное настроение, у 13,8 процента — возбуждения, в основном алкогольные осложнения, и у 2,5 процента был эпилептический статус.

Во многих случаях развивается эпилептическое слабоумие. Поле мышления сужено и эгоцентрично по характеру, с замедленными ассоциациями, как показал Юнг. Пациент эгоистичен, интересуется мелкими деталями и сильно склонен к религиозным тенденциям. Он всегда преуменьшает тяжесть болезни, которая, по его мнению, быстро проходит. У него, вероятно, разовьются легкие параноидные идеи, и он будет чувствовать, что с ним плохо обращались или что другие предубеждены против него. Эти индивиды обычно угрюмы, раздражительны, тупы, эмоционально нестабильны и возбудимы. Они часто гиперактивны, но не трудолюбивы. Многие демонстрируют постоянную «тягу к странствиям». Вертер сообщил, что от семи до восьми процентов его случаев были бродягами или нищими. Довольно многие демонстрируют преступные наклонности. У них почти всегда есть выраженная восприимчивость к алкоголю, который значительно усугубляет их симптомы. Крепелин склонен рассматривать эпилептическую личность как результат болезни, а не как почву, на которой она развивается.

При более выраженных распадах или эпилептических деменциях наблюдается заметная психическая тупость с бедностью мышления, потерей памяти, вспыльчивостью и периодическим насилием. Крепелин ссылается на подлинную «эпилептическую физиогномику», которую часто наблюдают. Часто встречаются косоглазие, нистагм, птоз, тремор и многие другие неврологические симптомы. Кларк и Скрипчер описали характерный «голос» при эпилепсии. Беста обнаружил субнормальную температуру в шестидесяти шести процентах своих случаев. Время от времени сообщалось об очень тщательных исследованиях крови. Секреты и экскреты стали предметом исчерпывающих исследований, и изменения в метаболизме были тщательно изучены.

Патология эпилепсии была тщательно рассмотрена Альцгеймером. В случаях эпилептического статуса он обнаружил обширные острые изменения, более конкретно в клетках Беца, с набуханием нейронов, разрушением телец Ниссля и смещением ядра к вершине. Кое-где ганглиозные клетки были полностью разрушены, а другие демонстрировали регрессивные изменения. Кариокинетические фигуры видны в глиальных клетках, которые обычно набухшие, демонстрируют амебоидные изменения и содержат дегенеративные продукты. Скопления продуктов распада клеток обнаруживаются вокруг сосудов. Склероз аммонова рога, обычно односторонний, был зарегистрирован Бурневилем в 14,8 процента, Пфлегером в пятидесяти восьми процентах и Альцгеймером в пятидесяти — шестидесяти процентах обследованных случаев эпилепсии. Это состоит из атрофии клеток в четко определенной области и их замены сетью волокон. Клетки сморщены или полностью исчезли, в то время как наблюдается значительное увеличение нейроглиальных элементов со многими свободными ядрами. Стенки сосудов утолщены, и появляются «палочковидные клетки» (stäbchenzellen). Значение этих находок неизвестно. Ниссль рассматривает их лишь как часть общего вовлечения коры. Обширные изменения клеток часто регистрировались как Нисслем, так и Альцгеймером. Заметное увеличение нейроглии было обнаружено, в частности, в поверхностных слоях коры — так называемый «маргинальный глиоз» Шаслена. Сосуды демонстрируют пролиферацию интимы и утолщение стенок, со случайными тучными клетками в лимфатических пространствах. Ранке обратил внимание на наличие или сохранение клеток «Кахаля» в обычно свободных от клеток слоях коры. Это крупные поперечно расположенные ганглиозные клетки, обычные в поверхностных слоях коры новорожденных, но не встречающиеся в нормальном мозгу взрослого человека. Это состояние рассматривается как дефект развития коры. Эти так называемые клетки «Кахаля» также обнаруживаются при некоторых умственных недостатках. Тем не менее, следует признать, что не существует определенно характерных патологических изменений, настолько постоянных, чтобы сделать достоверной дифференциацию этого заболевания посмертно.

Пожалуй, никакие формы безумия не являются клинически столь трудными и неудовлетворительными с точки зрения классификации, как эпилептические психозы. Различные психические проявления болезни могут быть очень логично описаны как: 1. Предпароксизмальные эпизоды, 2. Пароксизмальные состояния, 3. Постпароксизмальные эпизоды, 4. Интерпароксизмальные состояния, подлежащие уточнению, такие как возбуждения, депрессии, тревоги, спутанность, ступор, сновидные состояния, параноидные состояния и т. д., и 5. Эпилептический распад. Существует некоторый вопрос о том, являются ли различные так называемые психические эпилепсии достаточно четкими, чтобы составлять клинические сущности.

Разграничение этих психозов для статистических целей описано в руководстве Ассоциации следующим образом:

«В дополнение к эпилептическому распаду могут возникать преходящие психозы, которые обычно характеризуются помраченным психическим состоянием, за которым следует амнезия на внешние события во время приступа. (Галлюцинаторные и сновидные переживания пациента во время приступа могут ярко вспоминаться.) Могут возникать различные автоматические и вторичные состояния сознания.

«В соответствии с наиболее заметными клиническими особенностями эпилептические психические расстройства следует, таким образом, уточнять следующим образом:

(а) Эпилептический распад: Постепенное развитие психической тупости, замедление ассоциаций и мышления, нарушение памяти, раздражительность или апатия.

(b) Эпилептические помраченные состояния: Обычно в форме оцепенелых реакций с глубокой спутанностью, замешательством и тревогой или возбуждений с галлюцинациями, страхами и насильственными вспышками; вместо страха могут быть экстатические настроения с религиозным восторгом.

(c) Другие эпилептические типы (подлежат уточнению).

В течение шестнадцати лет в государственных больницах штата Нью-Йорк (заканчивая 1 октября 1888 года) 3 167 из 84 152 поступлений были случаями «эпилепсии с безумием». Это означало уровень поступлений 3,76 процента. Однако следует иметь в виду, что дифференциация между эпилепсией с безумием и психозами, явно обусловленными эпилепсией, в то время не предпринималась. В течение последующего восьмилетнего периода в тех же учреждениях, когда использовалась по существу нынешняя классификация, уровень поступлений при эпилептических психозах составлял 2,42 процента. В 1919 году при 3 011 первых поступлениях в государственные больницы штата Массачусетс только пятьдесят случаев (1,66 процента) были зарегистрированы как демонстрирующие психозы, обусловленные эпилепсией. Шестьсот двенадцать случаев, составляющих 3,33 процента от 18 336 первых поступлений, были зарегистрированы двадцатью одной больницей в других штатах. Таким образом, анализ общего числа 70 987 первых поступлений в сорока восьми государственных больницах показал, что 1 865, или 2,62 процента, были эпилептическими психозами. После прочтения утверждений, содержащихся в различных учебниках относительно необычайной частоты эпилептиформных припадков при деменции прекокс, трудно избежать вывода, что процент эпилептиков был скорее недооценен, чем преувеличен.

ГЛАВА XVI ПСИХОНЕВРОЗЫ И НЕВРОЗЫ

Слова «невроз», «психоз» и «психоневроз» имеют неясное происхождение и время от времени имели различное значение. Мюррей определяет психоз как психологический термин, указывающий на «изменение в психическом состоянии; активность или движение психического организма, в отличие от невроза», который он называет «изменением в нервных клетках мозга, предшествующим психической активности и приводящим к ней». Хаксли, обсуждая этот вопрос в 1871 году, сделал следующее разграничение: «Во всех интеллектуальных операциях мы должны различать два набора последовательных изменений — один в физической основе сознания, а другой в самом сознании; один набор, который может и, несомненно, со временем будет прослежен во всей его сложности анатомом и физиком, и один, о котором человек может иметь непосредственное знание. Поскольку очень необходимо сохранять четкое различие между этими двумя процессами, пусть один называется неврозом, а другой — психозом».

Фон Фейхтерслебен использовал последнее слово в его нынешнем психиатрическом значении в своем «Lehrbuch der Aertzlichen Seelenkunde» в 1845 году. Его повторное появление в первом томе «Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie» в 1844 году убедительно свидетельствует о частом использовании этого термина в немецкой психиатрии того времени. В английских работах он был неизвестен до недавнего времени, хотя это слово встречается в книге Модсли «Ответственность при психических заболеваниях» (1874) — «Неудивительно, что преступный психоз, который является психической стороной невроза, по большей части является трудноизлечимым недугом, и наказание не помогает добиться исправления». Льюис в «Проблемах жизни и разума», опубликованных после его смерти в 1879 году, делает очень значительное замечание: «Патологи называют это психозом, как если бы это было поражение неизвестной психики». Издание Клаустона 1911 года не содержит ссылок на психоневрозы как таковые.

Слово «невроз» гораздо шире использовалось в медицинской литературе. Уильям Каллен, известный профессор Эдинбургского университета, в своих «Первых линиях практики физики» в 1774 году сказал: «Я предлагаю включить под названием неврозов все те неестественные поражения чувств или движения, которые протекают без пирексии, как часть первичного заболевания». В своем «Synopsis Nosologicae Medicae» в 1785 году он разделил болезни на четыре общих класса: пирексии, или лихорадочные заболевания; неврозы, или нервные заболевания, такие как эпилепсия; кахексии, или заболевания, возникающие из-за плохого состояния организма, такие как цинга; и локальные, или местные заболевания, такие как рак. Браше, который был одним из ранних авторов по вопросу истерии, определил это заболевание следующими словами в 1847 году: «Истерия — это невроз церебральной нервной системы, который проявляется более или менее внезапно кризисами общих хронических судорог и ощущением клубка, поднимающегося по ходу пищевода, на верхнем конце которого он фиксируется, вызывая там угрозу удушья». Брике, другой французский писатель, выразил несколько схожие взгляды в 1859 году. Слово «невроз» в современном использовании можно сказать, относится к функциональному расстройству нервной системы, которое, если оно напрямую обусловлено этиологическими психическими факторами, называется психоневрозом.

Какие именно заболевания следует включать в группировку неврозов и психоневрозов — это другой вопрос. Практически все старые авторитеты, по крайней мере, согласились на истерию и неврастению. Однако, когда мы выходим за пределы этого пункта, существуют широкие расхождения во мнениях. Оппенгейм во втором издании под заголовком «неврозы» включил истерию, гипнотизм и гипноз, неврастению, болезненные страхи, императивные идеи, астазию-абазию, травматические неврозы, гемикранию, головную боль, головокружение, эпилепсию, эклампсию, хорею минор, болезнь Гентингтона, дрожательный паралич и многие другие состояния.

Крафт-Эбинг был ответственен за следующее разграничение психоневрозов, которое он признает «несколько догматичным» и которое много лет использовал главным образом в дидактических целях: «1. Паразитарные, случайно приобретенные заболевания у лиц, чьи церебральные функции были ранее нормальными и чье заболевание нельзя было предвидеть. 2. Заболевание, основанное на временной предрасположенности (тяжелое физическое заболевание и одновременное действие мощных возбуждающих причин), наследственная предрасположенность не исключена, но присутствует лишь латентно в мозгу легко поражаемого, но ранее нормального в своих функциях человека. 3. Склонность к излечению заболевания и редкость рецидивов. 4. Незначительная склонность к передаче потомкам, а когда она происходит, то в доброкачественных формах (психоневрозы). 5. Типичное течение картины заболевания. Мания, как правило, возникает из меланхолической начальной стадии; и так называемые вторичные состояния являются завершением первичных состояний. Картина заболевания, даже когда она появляется, имеет определенную продолжительность и независимость. Весь ход заболевания довольно узко ограничен во времени и идет либо к выздоровлению, либо к деменции. 6. Отсутствие склонности к периодичности приступов или группировке симптомов. 7. Здравомыслие и безумие четко определены и находятся в поразительном контрасте». В эту группу он включает манию, меланхолию, острую излечимую деменцию и первичный галлюцинаторный бред. Он описывает истерию, неврастению и т. д. среди психических дегенераций вместе с паранойей и называет их конституциональными неврозами. Его психоневрозы, безусловно, не подпадают под общее принятие этого термина в настоящее время, а представляют взгляды определенной школы немецких писателей.

В последнее время слова «невроз» и «психоневроз» многими авторами используются как синонимы. Кемпф даже зашел так далеко, что предложил полностью отказаться от слова «психоз». В любом случае, мнение о том, что нам следует обозначать как психоневрозы только такие функциональные состояния, которые явно обусловлены психическими причинами, по-видимому, набирает силу. Термин «невроз» в настоящее время обычно применяется к заболеваниям, которые по своей симптоматике являются скорее физическими, чем психическими. В недавней литературе большое значение придается психогенным факторам. Во втором издании своей работы по психиатрии Дифендорф делает следующее утверждение: «Неврозы обычно обозначаются как группа заболеваний, характеризующихся изменчивыми и преходящими нервными расстройствами, которые следует отличать от психозов тем фактом, что симптомы не затрагивают психическую сферу. Но на практике психозы без нервных симптомов или неврозы без психических симптомов не встречаются».

С тех пор как этот термин был впервые введен Морелем в 1860 году, многие французские писатели, такие как Режис и Маньян, подчеркивали важность безумия дегенерации. Это включало моральное помешательство, сексуальные извращения и различные другие психопатические состояния, а также навязчивые идеи, компульсии, импульсии, фобии, сомнения и т. д., которые сейчас признаны психогенными по происхождению и обычно коллективно приписываются психоневрозам под названием психастении. В шестом издании Крепелин включил как истерию, так и эпилепсию в свою группу неврозов, в то время как конституциональные особенности характера, а также компульсивное и импульсивное безумие с сексуальными извращениями классифицировались как психопатические состояния (дегенеративное безумие). В седьмом издании эпилепсия была описана как отдельная сущность. В восьмом издании мы находим новую группировку. Психогенные состояния подразделяются на нервное истощение (неврастению), неврозы страха, индуцированное безумие, параноидные состояния глухих, травматические неврозы, тюремные и «кверулянтские» психозы. Истерия теперь появляется отдельно. Среди конституциональных психопатических расстройств он обсуждает нервозность, неврозы навязчивых состояний, импульсивное безумие и сексуальные извращения. В свете этих различных концепций, которые довольно репрезентативны для литературы того времени, мы, безусловно, находимся на безопасной почве, ограничивая рассмотрение психоневрозов истерией, неврастенией, психастенией и различными другими состояниями, характеризующимися тревогой и страхами.

Истерия долгое время была предметом интереса и споров. Она была темой обсуждения со времен Эскироля и даже Сиденгама. Она была исчерпывающе изучена Браше в 1847 году. Брике в 1859 году определил истерию как «энцефалический невроз, чьи явные феномены состоят главным образом в возмущении жизненных действий, которые служат для проявления аффективных ощущений и страстей». Ласег написал подробный трактат по этому вопросу в 1864 году. Позже он подробно обсуждался Мебиусом, Шарко и многими другими. Для Мебиуса истерия была «врожденным болезненным психическим состоянием, при котором болезненные телесные состояния производятся идеями». За последние двадцать или тридцать лет было выдвинуто много новых и интересных теорий. Бине видит в истерии состояние двойного сознания, где два состояния почти полностью независимы и разделены периодами амнезии. Интересная концепция заболевания Жане полностью охвачена в его определении: «Истерия — это психическое заболевание, принадлежащее к большой группе заболеваний, обусловленных слабостью, церебральным истощением; оно имеет лишь довольно расплывчатые физические симптомы, состоящие главным образом в общем снижении питания; оно прежде всего характеризуется моральными симптомами, главным из которых является слабость способности к психологическому синтезу, абулия, сужение поля сознания, проявляющееся особым образом; определенное количество элементарных феноменов, ощущений и образов перестает восприниматься и кажется подавленным личным восприятием; результатом является склонность к полному и постоянному разделению личности, к формированию нескольких групп, независимых друг от друга; эти системы психологических факторов чередуются, одни вслед за другими, или сосуществуют; в конечном счете, этот недостаток синтеза способствует формированию определенных паразитических идей, которые развиваются полностью и изолированно под защитой контроля личного сознания и которые проявляются самыми разнообразными нарушениями, по-видимому, только физическими». Он резюмировал это как полное удвоение (dédoublement — буквально «раздвоение», как переведено Корсоном) личности. При анализе в этом взгляде фундаментально много такого, что сильно напоминает теории Брейера и Фрейда.

Бабинский интерпретирует истерию как чисто психическое функциональное расстройство, обусловленное внушением. Он исключил бы из этой области все симптомы, которые не могут быть вызваны внушением и облегчены методами убеждения. Обычные физические проявления заболевания, такие как анестезия, гиперестезия, параличи, судороги и т. д., Бабинский описывает как стигматы. Его теории приводят его к предложению «питиатизма» в качестве правильного названия для истерии.

Революционным и эпохальным вкладом в литературу по этому важному предмету стала публикация работы Брейера и Фрейда «Исследования истерии» (Studien über Hysterie) в 1895 году. Последний в более позднее время представил различные дальнейшие изложения своих взглядов. Каким будет окончательный итог проблемы истерии, покажет только время. Однако никакое рассмотрение этого предмета не может быть полным, и не следует пытаться делать какие-либо окончательные выводы без глубокого понимания теорий, которые имеют существенное отношение к психическим механизмам, задействованным во всех психоневрозах. Брейер и Фрейд выдвинули предположение, что истерия всегда является результатом психической травмы. Задействованные механизмы можно кратко суммировать. Исследования повседневной жизни показывают, что своеобразная амнезия, часто наблюдаемая в отношении определенных имен и событий, обычно не означает у среднего индивида простое угасание памяти с течением времени. Фрейд обнаружил, что неспособность вспомнить что-либо в таких случаях по большей части обусловлена тем, что эти вещи по той или иной причине неприятны по своей природе и поэтому их нежелательно помнить. Соответственно, они как бы вытесняются на задний план путем погребения их в подсознательных слоях психики и намеренного стирания из памяти. Когда обычный уравновешенный индивид сталкивается с неприятной ситуацией, он справляется с ней как может, демонстрируя нормальные реакции различного рода. Он относится к делу легко, отмахивается от него как от шутки или «смеется над этим». Его достоинство может быть сохранено проявлением гнева или негодования. Психическое равновесие может быть восстановлено прибеганием к сквернословию, слезам, насилию или даже физическому бегству. Эмоциональная разрядка в форме ненависти или мыслей о мести может быть необходима, чтобы урегулировать вопрос и окончательно избавиться от него, «выбросив из головы». Существуют неприятные ситуации, которые по разным причинам невозможно встретить и разрешить таким обычным способом. Психический шок от «психической травмы» может, например, быть результатом события, которое настолько неприятно и отталкивающе, что несовместимо с настоящим существованием. Поскольку иного выхода из такой трудности нет, она отвергается психическим цензором, если использовать выражение Фрейда, и вытесняется или загоняется в подсознание. Это неадекватная реакция, которая происходит при истерии и ведет к диссоциации и рудиментарному расщеплению сознания. Фрейд обнаружил, что практически в каждом случае вытесненная и болезненная идея обусловлена психической травмой, возникшей в результате какого-либо инцидента сексуального характера; более того, обычно она восходит ко времени детства. Эти погребенные сексуальные комплексы полностью разрешаются тем, что Фрейд называет процессом «конверсии», при этом связанный аффект как бы излучается в физическую сферу, где он преобразуется в символ памяти в форме истерического симптома. Психические симптомы болезни он объясняет как результаты проработки и развития гипноидных состояний или эротических дневных грез индивида. Фрейд [336] суммировал свои взгляды в серии формул, «которые стремятся постепенно исчерпать природу истерии», следующим образом:

«1. Истерический симптом является символом памяти определенных действенных (травматических) впечатлений и опыта.

«2. Истерический симптом — это компенсация путем конверсии за ассоциативное возвращение травматического опыта.

«3. Истерический симптом — подобно всем другим психическим образованиям — является выражением реализации желания.

«4. Истерический симптом — это реализация бессознательной фантазии, служащей исполнением желания.

«5. Истерический симптом служит сексуальным удовлетворением и представляет собой часть сексуальной жизни индивида (соответствующую одному из компонентов его сексуального влечения).

«6. Истерический симптом, в некотором роде, соответствует возвращению сексуального удовлетворения, которое было реальным в младенческой жизни, но с тех пор было вытеснено.

«7. Истерический симптом возникает как компромисс между двумя противоположными аффектами или импульсными побуждениями, одно из которых стремится реализовать частичное влечение или компонент сексуальной конституции, в то время как другое стремится подавить его.

«8. Истерический симптом может взять на себя репрезентацию различных бессознательных несексуальных побуждений, но не может не иметь сексуального значения».

Практическое применение этих теорий Фрейда иллюстрируется предложенным методом лечения. С помощью его метода «катарсиса» вытесненная и забытая болезненная идея возвращается в сознательную сферу психики, и нормальная реакция достигается путем «предоставления выхода ущемленному аффекту через речь». Для достижения этого результата очевидно необходимо выяснить, какой именно была психическая травма, первоначально вызвавшая вытеснение. Для этой цели он использует психоанализ, гипноз и изучение сновидений. Психоанализ — это не что иное, как, по словам Кэмпбелла, своего рода «научная исповедь», полный анализ психических механизмов индивида в поиске погребенных комплексов. Фрейд в значительной степени отдавал предпочтение ему перед гипнозом, так как последний часто бывает непрактичен по разным причинам. Ассоциативный тест Зоммера был весьма успешно адаптирован Юнгом для определения и объяснения погребенных комплексов. Взгляды Фрейда на анализ сновидений при разгадке психических механизмов изложены в полном объеме в его «Толковании сновидений» (Traumdeutung, 1900). Он описывает сновидение как «более или менее замаскированное исполнение подавленного желания». Из-за деятельности психического цензора мы можем иметь либо явные, либо скрытые сновидения. Первые вспоминаются при пробуждении; вторые искажены или забыты и указывают на вытесненное желание. Он классифицирует сновидения как те, которые представляют невыраженное желание как исполненное, те, которые представляют реализацию желания в совершенно скрытой форме, и те, которые представляют его в недостаточно или частично скрытой форме. Фрейд обосновал свой акцент на сексуальном элементе в своих исследованиях психоневрозов публикацией своих «Трех очерков по теории сексуальности» (Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie). В них он обращает внимание на недооцененную важность сексуальных факторов в развивающейся психике ребенка и показывает, что эти влияния проявляются задолго до возраста полового созревания. Он даже утверждает, что нормальный ребенок на определенной стадии является гомосексуальным, а также инцестуозным. Эти эротические импульсы по большей части бессознательны и становятся скрытыми, играя важную роль позже в развитии неврозов.

Крепелин посвятил сто шестьдесят страниц своей работы по психиатрии рассмотрению предмета истерии. Психические симптомы болезни описаны как определенно связанные с сумеречными или сновидными состояниями (Dämmerzustände). К ним он относит сомнамбулизмы, определенные возбуждения, приступы, принимающие характерную глупую или «пуэрильную» форму, спутанности, делирии различного рода, комплекс Ганзера, тюремные ступоры и двойные личности (ретроградная амнезия). Он не принимает взгляды Фрейда относительно влияния сексуальной жизни на этиологию истерии.

Неврастения была впервые описана Бирдом из Нью-Йорка в 1880 году. Как уже было показано, Крепелин относил ее к психогенным неврозам. Фрейд весьма склонен ставить под сомнение существование такой сущности, как классическая неврастения, описанная Бирдом. Он считает, что большинство случаев можно проследить до определенной связи с каким-либо другим психозом. Однако он признает неврастенический комплекс, который имеет исключительно сексуальное происхождение, и приписывает его чрезмерной мастурбации во взрослой жизни. Симптомы, согласно Фрейду, являются результатом неадекватной сексуальной разрядки, обеспечиваемой этой привычкой, и представляют собой симптомы нервного истощения, чувство давления или полноты в голове, спинальное раздражение, гиперестезии, парестезии, снижение сексуальной силы и иногда легкую форму эмоциональной депрессии. Он также дифференцирует другой психоневроз сексуального происхождения — невроз тревоги (Angstneurose). Он упоминает повышенную раздражительность как заметный симптом, часто в форме сверхчувствительности к шумам. Характерной чертой, однако, является состояние тревожного ожидания. Оно может проявляться в простом беспокойстве и общей склонности к пессимизму или может приближаться к состоянию ипохондрии с парестезией и досаждающими соматическими ощущениями. Может ощущаться страх внезапной смерти. Могут присутствовать физические симптомы, такие как нарушение сердечной деятельности (сердцебиение или тахикардия), нарушение дыхания (одышка или астматические приступы), обильное потоотделение, периоды дрожи, головокружение, приступы чрезмерного аппетита, диарея и т. д. Распространены ночные страхи. Симптомы, как указано выше, сопровождаются выраженной тревогой. Он обнаруживает тревожные психозы обычно у женщин в форме девичьих страхов у взрослых, тревоги молодоженов, подобных состояний, возникающих у вдов или намеренно воздерживающихся, и страхов, возникающих в климактерическом периоде. Это состояние у женщин, по его мнению, как правило, обусловлено coitus interruptus или ejaculatio praecox. Подобные тревоги у мужчин, согласно Фрейду, обусловлены воздержанием, фрустрированным сексуальным возбуждением, coitus interruptus или старческими состояниями. Мастурбация также может быть фактором. Он также допускает, что существуют причины, отличные от сексуальных, в форме переутомления, серьезных заболеваний и т. д. Задействованный психический механизм представляет собой «отклонение соматического сексуального возбуждения от психического и аномальное использование этого возбуждения, вызванное первым».

В 1903 году Жане сформулировал свою концепцию психастении, описав ее как клиническую сущность. В эту группировку он включил навязчивые сомнения, фобии, императивные идеи, импульсивные навязчивости, компульсии и другие состояния, описанные различными авторами. Существенным механизмом, который следует учитывать, согласно Жане, является «снижение психологического напряжения». Это приводит, как выражается Уайт, к неадекватному восприятию реалий внешнего мира. Мейер говорил о психастении как о «снижении общего интереса и склонности к руминации (мыслительной жвачке) над тем, что доступно пациенту в его памяти, но не встречает прямого ответа, и где нормальная реакция заменяется руминацией, заместительными актами и паникой». Эти состояния описываются Фрейдом как относящиеся к «Zwangsneurose» или неврозам навязчивых состояний. Навязчивые идеи вторгаются в сознание индивида, который прекрасно осознает их несоответствие, но не может от них избавиться. Их он также рассматривает как имеющие сексуальное происхождение и обусловленные вытеснением, как и при истерии. Однако после того, как неприятная идея вытеснена, механизм становится иным. Вместо того чтобы конвертировать концепт в телесный символ, защитная реакция вытесняет аффект из болезненной мысли, связывая его с какой-то совершенно безразличной и безобидной идеей. Этот процесс он назвал замещением. Этот перенос, как и при истерии, происходит в подсознании и не осознается пациентом как имеющий какое-либо отношение к его своеобразным симптомам. Компульсивные идеи предотвращают повторное появление в мыслях вытесненного этиологического фактора. Следует признать, что эти механизмы чрезвычайно интересны с психологической точки зрения. Теории Фрейда, однако, встретили большое сопротивление, по-видимому, из-за того, что все его концепции основаны почти исключительно на влиянии сексуальной жизни на человеческую психику. Характерный и совершенно последовательный фрейдистский ответ на это возражение заключается в том, что это «защитная реакция». Не пытаясь определить точную основу психоневрозов, остается фактом, что их важность с психиатрической точки зрения не подлежит сомнению. Они в значительной мере составляют поле наблюдений, охватываемое амбулаторными клиниками и психопатическими больницами. Они играли чрезвычайно важную роль в психиатрии периода последней войны.

Оставляя в стороне задействованные психические механизмы, Американская психиатрическая ассоциация предприняла попытку собрать статистические данные, относящиеся к различным общепризнанным психоневрозам, как показано в предложениях относительно их разграничения в руководстве:

«Группа психоневрозов включает те расстройства, при которых психические силы или идеи, о которых субъект либо знает (сознательные), либо не знает (бессознательные), вызывают различные психические и физические симптомы; другими словами, эти расстройства по своей сути являются психогенными.

«Термин невроз в настоящее время обычно используется как синоним психоневроза, хотя он применялся к определенным расстройствам, при которых, хотя симптомы являются как психическими, так и физическими, первичная причина считается по существу физической. В большинстве случаев, однако, действуют как психогенные, так и физические причины, и мы можем приписать лишь относительный вес той или иной из них.

«Следующие типы достаточно хорошо определены клинически, чтобы их можно было выделить:

«(а) Истерический тип: Эпизодические психические приступы в форме делирия, ступора или сновидных состояний, во время которых вытесненные желания, психические конфликты или эмоциональные переживания, отделенные от обычного сознания, прорываются и временно доминируют над психикой. За приступом следует частичная или полная амнезия. При истерии возникают различные физические нарушения (сенсорные и моторные), и они представляют собой конверсию аффекта вытесненных тревожных комплексов в телесные симптомы или, согласно другой формулировке, происходит диссоциация сознания, относящаяся к какой-либо физической функции.

«(б) Психастенический тип: Это включает компульсивные и обсессивные неврозы некоторых авторов. Основными клиническими характеристиками являются фобии, навязчивые идеи, болезненные сомнения и импульсы, чувства недостаточности, нервное напряжение и тревога. Могут возникать эпизоды выраженной депрессии и возбуждения. Нарушения сознания или амнезии, как при истерии, отсутствуют.

«(в) Неврастенический тип: Это должно обозначать неврозы утомления, в которых очевидно фигурируют как физические, так и психические причины; характеризуется по существу психической и моторной утомляемостью и раздражительностью; также различными гиперестезиями и парестезиями; ипохондрией и разной степенью депрессии.

«(г) Неврозы тревоги: Клинический тип, в котором болезненная тревога или страх являются наиболее заметной чертой. Общая нервная раздражительность (или возбудимость) регулярно ассоциируется с тревожным ожиданием или страхом; кроме того, существуют многочисленные физические симптомы, которые можно рассматривать как телесные сопровождения страха, особенно сердечные и вазомоторные нарушения; сердечная деятельность усилена, часто наблюдается нерегулярность и сердцебиение; могут быть потливость, тошнота, рвота, диарея, чувство удушья, головокружение, дрожь, тряска, трудности при передвижении и т. д. Происходят колебания интенсивности симптомов и острые обострения, составляющие «приступ тревоги».

«(д) Другие типы».

Психоневрозы встречаются очень редко в учреждениях для душевнобольных. Из 49 640 первичных поступлений в государственные больницы штата Нью-Йорк в течение восьми лет только 671 случай был зарегистрирован как неврозы или психоневрозы, что составляет 1,35 процента от общего числа. Из этого числа 29,97 процента были истерического типа, 37,35 — психастенического, 30,27 — неврастенической формы и 2,41 процента — тревожные психозы. В больницах Массачусетса в течение 1919 года тридцать шесть, или 1,19 процента, из 3011 зарегистрированных поступлений были неврозами или психоневрозами. Из них 44,83 процента были истерической, 24,14 — психастенической и 18,39 процента — неврастенической форм. Анализируя 18 336 поступлений в двадцать одну больницу в других штатах, мы находим 297 случаев невроза или психоневрозов, 1,63 процента от общего числа. Из них 44,11 процента были случаями истерии, 28,28 — психастении, 22,90 — неврастении и 4,71 процента — тревожных психозов. Неврозы или психоневрозы составили 1,42 процента из более чем семидесяти тысяч поступлений во все учреждения. Из 1048 зарегистрированных психоневрозов 35,20 процента были случаями истерии, 33,68 — психастении, 29,19 — неврастении и 3,91 процента — тревожных психозов.

ГЛАВА XVII ПСИХОЗЫ ПРИ ПСИХОПАТИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ

Введение термина «психопатическая личность», вероятно, следует приписать описанию «Die Psychische Minderwertigkeiten» («Психические неполноценности»), сделанному Кохом в 1893 году. Они были названы Морелем [337] «психопатическими депрециациями» (снижениями) — группой, в которую, по его словам, Кох включил «очень большое число этих психических проявлений, столь разнообразных по своей природе и интенсивности, которые, не принадлежа к классу душевных болезней в собственном смысле слова, тем не менее не могут быть согласованы с идеей совершенного душевного здоровья». Они были описаны как врожденные или приобретенные и включающие психопатическую предрасположенность, психопатический дефект и вырождение. К врожденным дефектам были отнесены «эксцентрики, неуравновешенные, сверхдобросовестные и капризные лица, глупцы, мизантропы, борцы за справедливость, реформаторы общества и т. д.». В дегенеративные процессы он включил психические недостатки, как интеллектуальные, так и моральные. Мейер [338], который основывал свою концепцию «конституциональной неполноценности» в значительной степени на работе Коха, говорит, что последний под «Psychische Minderwertigkeiten» «подразумевал те небольшие дефекты, которые составляют неполноценность индивида во всей борьбе жизни, ту неполноценность, которая не позволяет ему достичь действительно эффективного баланса в борьбе жизни... Это были странности, своеобразные зазубрины в личностях различных людей, и он обозначил их как конституционально неполноценных». Кох в эту группировку, к сожалению, включил истерию, психастению и неврастению. Мейер исключил их: «Я хотел отдать должное истериям и психастениям, которые я мог определить как таковые, но я знал, что существует целая группа случаев, в которых определение не может быть доведено до конца. Я также знал, что трудно дать определение в нисходящей линии к имбецильности, и поскольку было так трудно дать определение в отдельных случаях, я подумал, что меньше всего проблем возникнет, если создать относительно большую группу «недостаточно дифференцированных неполноценностей» и позволить им быть внесенными под рубрику «конституциональная неполноценность»».

Первоначальная концепция этой группы заключалась в том, что она включала интеллектуальные дефекты, которые впоследствии были классифицированы как психические недостатки, оставляя только те случаи, которые демонстрируют чисто психопатические черты конституционального происхождения. Существовало множество других описаний этих состояний. Циен [339] включил в психопатическую конституцию «хронические психопатические состояния, которые в своей симптоматологии и течении включают не только дефект аффективности, но и интеллекта, даже если выраженные психопатические симптомы, такие как бред, галлюцинации и т. д., не вторгаются на какой-либо длительный период. Там, где галлюцинации и аналогичные симптомы действительно появляются, они являются единичными, и пациент сохраняет критическое отношение к своему состоянию». Психопатическая конституция по Циену охватывает очень широкую область, включая не только истерию и неврастению, но и эпилепсию.

Психопатические личности, как их описывают сегодня, представляют собой лишь современную интерпретацию состояний, которым было уделено достаточно внимания в психиатрической литературе прошлого. Ранней иллюстрацией этого факта является определение «морального помешательства» (moral insanity), данное Причардом в 1835 году: — «Болезненное извращение чувств, привязанностей и активных сил без какой-либо иллюзии или ошибочного убеждения, запечатленного в рассудке; оно иногда сосуществует с по-видимому неповрежденным состоянием интеллектуальных способностей». Психопатические состояния, несомненно, были полностью охвачены в описании Морелем помешательства при вырождении в 1860 году. Его он разделил на случаи, возникающие из конституциональных нервных темпераментов, моральное помешательство, слабоумных с болезненными импульсами или без них, и тех, у кого есть преступные наклонности. Эта концепция была хорошо суммирована Дифендорфом [340]: — «Дисгармония интеллектуальных и моральных способностей является одной из самых поразительных черт вырождения. Как в дефектах интеллектуального развития, так и в моральной сфере состояние варьируется от полной остановки морального развития до всех форм морального извращения и даже до аномального развития моральной и эмоциональной восприимчивости. Все эти состояния могут существовать при совершенном развитии интеллектуальных способностей... Профессиональные преступники также, без сомнения, должны быть включены в этот класс, так как они представляют все возможные разновидности моральных извращений и аномалий, все из которых могут существовать при сохранении интеллекта и даже при интеллектуальной остроте».

Маньян описывал компульсии, импульсии и извращенные сексуальные инстинкты как эпизоды помешательства при вырождении. Психопаты, несомненно, были «déséquilibrés» или неуравновешенными индивидами по Реги [341], чья работа по «Психической медицине» включала чрезвычайно подробное обсуждение так называемых «пограничных» состояний. «После зрелости они являются сложными существами, гетерогенными, состоящими из непропорциональных элементов, противоречивых качеств и дефектов, и столь же чрезмерно одаренными в одних направлениях, сколь и дефицитными в других. Интеллектуально они часто обладают в очень высокой степени способностями воображения, изобретения и выражения, то есть даром речи, искусствами и поэзией; с моральной стороны они обладают своеобразной эмотивностью, или, скорее, чувствительностью. Чего им не хватает, более или менее полностью, так это здравого суждения, морального чувства и особенно непрерывности или логической последовательности, единства направления в интеллектуальной продукции и действиях жизни. Из этого следует, что, несмотря на их часто превосходные качества, эти лица неспособны вести себя рациональным образом, регулярно следовать упражнению профессии, которая кажется значительно ниже их способностей, заботиться о своих интересах или интересах своих семей, вести дела процветающим образом или направлять образование своих детей; их существование, следовательно, постоянно начинающееся заново, есть одно длинное противоречие между кажущимся богатством средств и бедностью результатов. Они — утописты, теоретики, мечтатели, которые влюблены в лучшие вещи, но ничего не достигают. Публика, которая видит только блестящий экстерьер, смотрит на этих индивидов как на художников и высших существ. Медаль, однако, переворачивается для тех, кто вынужден общаться с ними и разделять их существование; они видят их дефекты, их неспособность и злые наклонности, свидетелями которых они являются не только, но и жертвами. Помимо отсутствия психического равновесия, эти индивиды также проявляют чрезмерную эмоциональную чувствительность и ослабление психической энергии, что обнаруживается заметным преобладанием спонтанности над рефлексией и волей. Отсюда их неспособность, их нестабильность и их нерешительность; отсюда также их чередования апатии и активности, возбуждения и оцепенения, их яростные приступы страсти и их крики отчаяния по самым тривиальным и малейшим причинам». Реги разделил «психические дискордантности» или дисгармонии на неуравновешенных, оригинальных и эксцентричных. Все они были включены в дегенерации эволюции. Клаустон полностью охватывает эту же область и несколько похожим образом в своей работе «Несовершенство ума» (Unsoundness of Mind, 1911).

Помешательствам при вырождении также было уделено значительное место такими итальянскими писателями, как Ломброзо, Бьянки и др. Ломброзо в книге «Гениальность и помешательство» (1888) обсуждал этот предмет следующим образом: — «Теория, которая уже несколько лет процветает в психиатрическом мире, допускает, что большая часть психических и физических поражений являются результатом вырождения, то есть действия наследственности у детей пьяниц, сифилитиков, душевнобольных, чахоточных и т. д.; или случайных причин, таких как поражения головы или действие ртути, которые глубоко изменяют ткани, увековечивают неврозы или другие болезни у пациента и, что хуже, усугубляют их у его потомков, пока ход вырождения, постоянно становясь все более быстрым и фатальным, не останавливается только полным идиотизмом или стерильностью. Алиенисты отметили определенные характеристики, которые очень часто, хотя и не постоянно, сопровождают эти фатальные вырождения. Таковы, с моральной стороны, апатия, потеря морального чувства, частые склонности к импульсивности или сомнению, психические неравенства вследствие избытка какой-либо способности (памяти, эстетического вкуса и т. д.) или дефекта других качеств (например, счета), преувеличенный мутизм или многословие, болезненное тщеславие, чрезмерная оригинальность и чрезмерная озабоченность собой, склонность придавать мистические толкования самым простым фактам, злоупотребление символизмом и специальными словами, которые используются как почти исключительный способ выражения».

Было опубликовано несколько других очень подробных работ на тему вырождения. Одной из более известных из них, возможно, является работа Макса Нордау «Вырождение» (1894). Книга Грассе [342] «Полусумасшедшие и полуответственные» (Demifous et Demiresponables) была переведена на английский язык и представляет собой один из наших самых ценных вкладов по этому предмету. Грассе приписывает Трела первое всестороннее изучение полусумасшедших в его работе «La Folie Lucide» и др. в 1861 году. Его классификация этих состояний включала имбецилов, слабоумных, сатириков, нимфоманок, мономанов, эротоманов, ревнивцев, дипсоманов, расточителей, авантюристов, тщеславных или хвастливых, злодеев, клептоманов, самоубийц и инертных и люцидных маньяков. Грассе приводит некоторые интересные иллюстрации психопатических черт различных гениальных людей. Толстой упал с высоты шестнадцати футов в результате попытки летать, когда ему было восемь лет, и хлестал себя веревками, чтобы привыкнуть к боли. В школе он выбрал курс восточных языков, потому что все остальные интересовались правом. Не имея возможности закончить колледж за два года, он решил уйти в пустыню и жить чисто животной жизнью. Ему приходилось прибегать к устройствам различного рода, чтобы предотвратить самоубийство. Руссо был в разное время часовщиком, учителем музыки, художником и слугой, помимо изучения медицины, музыки, теологии и ботаники. Он посвятил брошюру «всем французам, которые были друзьями справедливости» и распространял ее на улицах. Одним из его поступков было написать письмо «Богу Всемогущему» и положить его под алтарь Нотр-Дам. Идеи преследования занимали его годами. Эмиль Золя был, по-видимому, психастеником, а также психопатом. Он считал газовые рожки на улице, номера на дверях и проезжающие кэбы. Они складывались вместе. «Долгое время кратные трем казались ему добрым предзнаменованием, затем кратные семи были обнадеживающими». «Долгое время он боялся, что не преуспеет ни в каком деле, к которому собирался приступить, если не выйдет из дома с левой ноги». Бальзак имел амбулаторную манию и его нельзя было найти, когда его призывали на военную службу. Говорят, что однажды, «когда он надел красивый новый халат, он хотел выйти в нем на улицу с лампой в руке, чтобы вызвать восхищение публики». Его отец, как говорят, пролежал в постели двадцать лет без всякой причины для этого, внезапно возобновив свой прежний образ жизни в конце этого времени. Шопенгауэр сломал руку владельцу отеля, потому что услышал, как тот разговаривает за пределами его комнаты. Он отказался оплатить законный счет, потому что его имя было написано с двумя «п» вместо одной в счете. Он часто сжигал свою бороду вместо бритья и писал свои заметки на греческом, латинском и санскрите из страха, что кто-то их прочтет. В своем завещании он оставил все свое имущество солдатам и своей собаке. Гёте чередовал великую радость и крайнюю депрессию и имел неоправданные приступы гнева. Фридрих II имел такую неприязнь к смене пальто, что у него было только два или три в течение всей его жизни. Когда Шиллер хотел медитировать, у него была привычка класть ноги на лед и вдыхать аромат ферментированных яблок. Нордау говорит, «что Ричард Вагнер обвиняется в том, что обладает большей степенью вырождения, чем все вырожденцы, которых мы до сих пор видели вместе взятые». Моцарт играл на клавесине в три года, сочинял концерты в пять и совершил концертное турне в возрасте шести лет. Он был чрезвычайно нервным и влюбился в пятнадцать лет в девушку двадцати пяти лет. В последние месяцы своей жизни он был одержим идеей, что должен подготовить свою собственную заупокойную мессу. Теория Ломброзо заключается в том, что «гениальность — это истинный дегенеративный психоз, принадлежащий к группе моральных помешательств, которые могут временно возникать из других психозов и принимать их форму, но всегда сохраняя определенные особые характеристики, которые отличают его от других». Хотя его выводы могут быть не оправданы, следует признать, что многие гениальные люди были психопатами.

Крепелин [343], обсуждая влияние наследственности на психозы и личности, говорит: «Следовательно, мы можем, возможно, различать врожденные состояния болезни и болезненные личности, в зависимости от того, являются ли нарушения по-видимому выражением болезненных состояний прошлых поколений или кажутся чисто личными аномалиями, хотя, конечно, невозможно провести резкое различие». В 1915 году, в четвертом томе своего восьмого издания, Крепелин посвятил почти сто пятьдесят страниц теме психопатических личностей. Их он делит на возбудимых, неустойчивых, импульсивных, эксцентричных, лжецов и мошенников, антисоциальных или врагов общества и сварливых.

Изучение «возбудимых» психопатов в клинике Крепелина [344] показало, что интеллектуальный уровень этих индивидов выше среднего. Восприятие и суждение были неповрежденными, даже когда психическая неполноценность не отсутствовала полностью. Некоторые жаловались на плохую память или рассеянность, другие — на чувство усталости. Была отмечена определенная психическая активность, обычно счастливого настроения, но иногда с депрессивными тенденциями. Характерной чертой было эмоциональное возбуждение, часто связанное с яростными приступами гнева без какой-либо адекватной причины. Эмоциональная реакция быстро менялась на отчаяние, тревогу, раздражительность или недоступность. Настроение в большом числе случаев было подавленным и слезливым, в то время как другие были веселыми и приподнятыми, смеющимися и шутящими или эротичными. Часто без какой-либо видимой причины появлялись раздражительность, пессимизм, необщительность, усталость от жизни и мысли о самоубийстве — более особенно во время менструальных периодов. Эмоциональное состояние, как правило, было добрым, приветливым, добродушным, покладистым, часто религиозным, чувствительным или сочувствующим. О пациентах часто говорят как о любимых, трудолюбивых, честных и солидных гражданах. Некоторые робки, застенчивы или мрачны по характеру. Другие тщеславны, властны, тираничны, грубы, необщительны и сварливы. Многие по-детски глупы или эксцентричны, нервны и жеманны или неправдивы. Некоторые неустойчивы, беспокойны и чрезмерно заняты, полны планов, опрометчивы, разговорчивы, сплетничают и принимают поразительные манеры. Иногда они не склонны к какой-либо регулярной работе, пренебрегают своей работой, слоняются без дела и содержатся своими родственниками. В шестидесяти двух процентах этих случаев пациенты были доставлены в клинику из-за суицидальных наклонностей. Это было обусловлено стесненными обстоятельствами почти в пятидесяти процентах случаев у мужчин и в семидесяти одном проценте у женщин. У мужчин более частыми были семейные неприятности и любовные дела; иногда потеря должности или смерть в семье и т. д. Часто сообщалось о фиктивных попытках самоубийства театрального типа. После суицидальных наклонностей в качестве причины доставки в клинику были нападения, приступы ярости и вспышки отчаяния. При любом стрессе или гневе из-за неприятного события эти индивиды склонны становиться оскорбительными, кричать, вопить, бегать вокруг, биться головой о стену, рвать на себе одежду, вырывать волосы и т. д. Некоторые всю ночь бегают по улицам в бессмысленной ярости, ненадлежащим образом одетые. Иногда они нападают на других неоправданно и без какой-либо видимой причины. Они чрезвычайно восприимчивы к алкоголю. Во время их возбуждений сознание может быть затуманено. Впоследствии они говорят, что были сбиты с толку, не в себе, как во сне и т. д. Некоторые не имеют никакого воспоминания о том, что было сделано. Эти возбуждения редко длятся более нескольких часов. Тридцать два процента мужчин и менее десяти процентов женщин были осуждены за преступления, обычно за нарушение общественного порядка или преступные нападения, но иногда за гораздо более серьезные правонарушения. Как правило, алкоголь является фактором в этих случаях. Отношения между полами характеризуются ревностью и ссорами. Женщины особенно склонны иметь бред неверности. Истинные истерические приступы происходят в определенном числе случаев. Они часто видят видения и могут иметь приступы головокружения или обмороки. Может возникнуть сомнамбулизм. Часто появляются нервные симптомы — головные боли, неприятные сновидения, сердцебиения, тремор, повышенные рефлексы, тики и т. д. Возбудимые случаи составляли почти одну треть психопатов, поступивших в клинику Крепелина. Шестьдесят процентов из них были женщинами. Большинство случаев были в возрасте от пятнадцати до двадцати пяти лет. Наследственность оказалась фактором в сорока семи процентах случаев, и многие показали физические дефекты. Пятьдесят процентов мужчин были невоздержанными.

«Неустойчивые» психопаты характеризуются доминирующей слабостью воли. Почти в половине случаев интеллектуальное развитие нормальное, некоторые обладают удивительной силой понимания и способностью браться за новые вещи, с точным наблюдением за своим окружением и острой проницательностью. Эти лица не обладают большой настойчивостью и не напрягаются, невнимательны, легко утомляются и отвлекаемы. Они никогда не вникают в вещи глубоко и имеют лишь поверхностное знание событий. Они легко учатся и быстро забывают. Память плохая и ненадежная. Воображение обычно очень активное, со склонностью к преувеличению, мечтам о невозможном и рассказыванию великих историй. Существует склонность хвастаться и фабриковать, рассказывая о чудесных, но полностью воображаемых делах и достижениях. Они часто представляют себя важными персонами. Некоторые проявляют художественный талант, пишут пьесы или фантастическую поэзию и обсуждают литературные и драматические проблемы. Они сильно склонны становиться актерами. Высшее интеллектуальное развитие равномерно дефектно. Понимание не ясное, а суждение незрелое и близорукое. Их интересы посвящены легкомысленным делам без особого внимания к более важным вопросам. Иногда они показывают большие перспективы в школе, но не оправдывают их позже. Настроение веселое и тщеславное, с очень высоким мнением о себе и большими амбициями. Они винят своих родственников в своем отсутствии успеха и утверждают, что их не понимают или не ценят. Иногда эмоциональный тренд более печальный и мрачный. Они жалуются на невезение, все идет не так. Иногда появляются тревоги, с чувством угнетения, страхом быть одному, психических расстройств или самоубийства. Эти чувства, однако, поверхностны по характеру, обычно исчезают через короткое время, сменяясь возбуждением, вспышками гнева или тревоги. Они часто сварливы. Характерным нарушением, однако, является нарушение воли. Они полностью лишены способности придерживаться какого-либо одного занятия. Они не пунктуальны, им мешают бесчисленными способами, и они часто меняют свою работу, ища что-то более подходящее. Ипохондрические представления затрудняют их деятельность. Часто предпринимаются бессмысленные путешествия и поездки. Некоторые становятся бродягами и странниками. Они очень склонны к дурной компании и прибегают к чрезмерному употреблению чая, кофе, наркотиков и алкоголя. Шестьдесят четыре процента мужских случаев Крепелина и двадцать процентов женщин были невоздержанными. Сексуальные привычки очень часто нерегулярны, и следует ожидать венерических заболеваний. Крепелин обнаружил либо гонорею, либо сифилис у двадцати двух процентов обследованных женщин. Некоторые проявляли гомосексуальные наклонности. Многие становятся расточителями, делая экстравагантные и глупые покупки. Они склонны к неразумным спекуляциям. Пятьдесят четыре процента мужчин и почти треть женщин в результате своего морального разложения вступают в конфликт с судами из-за краж, нападений, ссор, бродяжничества и т. д. Суицидальные наклонности были показаны у сорока восьми процентов мужчин и шестидесяти пяти процентов женщин в клинике Крепелина. Во многих случаях они были вызваны алкоголизмом, в других случаях — семейными ссорами и т. д. Часто причины были глупыми. Истерические приступы появляются в определенном проценте случаев у женщин. У некоторых были галлюцинации и приступы спутанности или обмороки. Тремор, головные боли, повышенные рефлексы и другие неврологические симптомы иногда появлялись. Группа «неустойчивых» включала около одной пятой психопатов, наблюдавшихся Крепелином. Тридцать шесть процентов из них были женщинами. Большинство поступивших были в возрасте от пятнадцати до двадцати пяти лет. Наследственность была фактором в сорока девяти процентах случаев.