«Психические заболевания: проблема общественного здравоохранения»

Подводя итог всей ситуации, вывод, к которому пришел Бакли, представляется полностью обоснованным: «Большинство авторитетов согласны, однако, с тем, что термин «деменция прекокс» включает психозы, которые появляются до психической зрелости (у одних рано, у других гораздо позже), с тенденцией к стойкому психическому дефекту в долгосрочной перспективе, но которые могут протекать хронически, могут быть разделены на приступы или могут улучшаться или останавливаться на любой стадии, но никогда с восстановлением до абсолютно нормального здоровья».

Несмотря на тщательные исследования Альцгеймера, Сиоли, Клиппеля, Лермитта, Мориясу, Гольдштейна, Ниссля и многих других, никакой определенной патологической основы для деменции прекокс так и не было установлено.

Для целей статистического изучения при сборе данных, относящихся к этой болезненной единице, как и во всех других случаях, Американская психиатрическая ассоциация стремилась придерживаться фундаментальных концепций, общепринятых в профессии, и избегала, насколько это возможно, приверженности догмам какой-либо одной школы. В целях единообразия в «статистическом руководстве» были даны следующие рекомендации относительно классификации психозов, подлежащих регистрации под названием деменция прекокс.

«Эта группа не может быть удовлетворительно определена в настоящее время, так как все еще существует слишком много спорных моментов относительно того, что составляет основные клинические особенности деменции прекокс. Однако подавляющее большинство случаев, которые должны быть отнесены к этой группе, можно распознать без особых трудностей, хотя существует важная меньшая группа сомнительных, атипичных, родственных или переходных случаев, которые с точки зрения симптомов или прогноза занимают неопределенную клиническую позицию.

Случаи, ранее классифицировавшиеся как родственные деменции прекокс, следует помещать сюда, а не в группу недиагностированных. Термин «шизофрения» сейчас используется многими авторами вместо деменции прекокс.

Следующие упомянутые особенности достаточно хорошо установлены, чтобы считаться наиболее характерными для типа реакции деменции прекокс:

Замкнутый тип личности или тип, проявляющий другие признаки ненормальности в развитии инстинктов и чувств.

Появление дефектов интереса и несоответствий между мышлением, с одной стороны, и поведенческо-эмоциональными реакциями — с другой.

Постепенное притупление эмоций, безразличие или глупость с серьезными дефектами суждения и часто ипохондрическими жалобами, подозрительностью или идеями отношения.

Развитие своеобразных тенденций, часто фантастических идей, со странным, импульсивным или негативистическим поведением, не объяснимым каким-либо острым эмоциональным расстройством или нарушением сенсориума.

Появление аутистического мышления и сновидных идей, своеобразных чувств принуждения, вмешательства в разум, физических или мистических влияний, но с сохранением ясности в других областях (ориентация, память и т. д.).

В зависимости от выраженности определенных симптомов в отдельных случаях могут быть указаны следующие четыре клинические формы деменции прекокс, но следует иметь в виду, что это лишь относительные различия и что переходы от одной клинической формы к другой являются обычным явлением:

(а) Параноидный тип: случаи, характеризующиеся преобладанием бредовых идей, особенно идей преследования или величия, часто связно разработанных, и галлюцинациями в различных областях.

(б) Кататонический тип: случаи, в которых преобладают негативистические реакции или различные особенности поведения с фазами ступора или возбуждения, причем последние характеризуются импульсивным, странным или стереотипным поведением и обычно галлюцинациями.

(в) Гебефренический тип: случаи, отчетливо показывающие склонность к глупости, улыбкам, смеху, гримасничанью, манерности в речи и действиях, а также многочисленные своеобразные идеи, обычно абсурдные, гротескные и изменчивые по форме.

(г) Простой тип: случаи, характеризующиеся дефектами интереса, постепенным развитием апатичного состояния, часто со своеобразным поведением, но без выражения бредовых идей или галлюцинаций.

(д) Другие типы.

От больниц, использующих эту классификацию, было получено достаточное количество отчетов, чтобы оправдать предварительный обзор информации, доступной в настоящее время по предмету деменции прекокс. Возможно, было бы хорошо сначала суммировать ту информацию, которую можно получить из других источников. Дифендорф утверждает, что деменция прекокс составляет от четырнадцати до тридцати процентов всех поступлений в учреждения, причем пятьдесят восемь процентов от общего числа составляют гебефренический, восемнадцать процентов — кататонический и двадцать два процента — параноидный варианты. Крепелин (1913) обнаружил, что деменция прекокс составляет десять процентов всех поступлений, классифицированных по типам следующим образом: глупая деменция — тринадцать процентов; простая депрессивная деменция — десять процентов; бредовая депрессивная деменция — тринадцать процентов; циркулярная деменция — девять процентов; возбужденная деменция — четырнадцать процентов; периодическая деменция — два процента; и кататония — 19,5 процента. Он сообщил об истории наследственного отягощения в семидесяти процентах своих случаев. Дифендорф обнаружил начало заболевания в шестидесяти процентах всех случаев до двадцатипятилетнего возраста, Крепелин — в пятидесяти семи процентах. Крепелин утверждает, что припадки происходили в двадцати одном проценте его случаев глупой деменции и в других типах следующим образом: простая депрессивная деменция — семнадцать процентов; бредовая депрессивная деменция — двадцать семь процентов; циркулярная деменция — двадцать процентов; возбужденная деменция — двадцать процентов; кататония — семнадцать процентов; параноидная деменция gravis — три процента и параноидная деменция mitis — пять процентов. К сожалению, обзор другой литературы того времени проливает мало дополнительного света на эти темы.

Изучение статистических отчетов, составленных Поллоком для Комиссии государственных больниц, показывает, что в течение пяти лет, закончившихся 30 июня 1919 года, деменция прекокс составляла 14,42 процента из 2024 добровольных случаев, поступивших в тринадцать государственных больниц штата Нью-Йорк. В течение восьми лет, закончившихся 30 июня 1919 года, было 49 640 первых поступлений в государственные больницы штата Нью-Йорк; 12 199, или 24,57 процента из них, были диагностированы как деменция прекокс или родственные ей состояния. «Родственные» состояния не показывались в отчетах Нью-Йорка с 1917 года. В 1918 и 1919 годах было 13 588 первых поступлений, 3753, или 27,61 процента из которых были случаями деменции прекокс. Это указывало бы на рост заболеваемости этим недугом в Нью-Йорке в последние годы. Первые поступления в Массачусетсе за 1918 и 1919 годы показывают в общей сложности 7582 случая, 1900, или 25,05 процента из которых были деменцией прекокс. Будет замечено, что процент практически такой же, как в Нью-Йорке за те же годы. В группе из двадцати одной другой государственной больницы, представляющей четырнадцать различных штатов, использующих классификацию Ассоциации, было зарегистрировано 18 336 первых поступлений, 3856, или 21,03 процента из которых были случаями деменции прекокс. Это представляет собой отклонение от данных Нью-Йорка и Массачусетса, которое можно объяснить по разным причинам, главным образом тем фактом, что эти учреждения представляют сельское население. Таким образом, у нас всего 70 987 первых поступлений в государственные больницы, с 16 920 случаями деменции прекокс, что составляет 23,84 процента от общего числа.

Рассмотрение различных типов этого заболевания, представленных различными государственными учреждениями, показывает несколько иные результаты. В Нью-Йорке в течение 1916-17-18-19 годов было 6135 случаев деменции прекокс, показанных в первых поступлениях, классифицированных следующим образом:

Type Number of Cases Percentage

Paranoid 3579 58.34

Catatonic 468 7.63

Hebephrenic 1463 23.84

Simple 625 10.19

In Massachusetts in 1917-18-19 there were 2,921 cases, distributed as follows:—

Paranoid 1248 42.72

Catatonic 678 23.21

Hebephrenic 828 28.34

Simple 165 5.64

In a group of nineteen other institutions there were 3,184 cases, as follows:—

Paranoid 800 25.12

Catatonic 438 10.61

Hebephrenic 1666 52.32

Simple 230 7.22

We have thus a total of 12,240 cases, a composite group classified according to types as follows:—

Paranoid 5627 45.97

Catatonic 1584 12.12

Hebephrenic 3957 32.32

Simple 1020 8.33

Хотя это, вероятно, самая большая группа зарегистрированных случаев деменции прекокс, мы, к сожалению, пока не вправе делать какие-либо окончательные выводы. Статистика Массачусетса и Нью-Йорка последних лет, я думаю, оправдала бы, по крайней мере, предварительное утверждение, что поступления с деменцией прекокс составляют приблизительно двадцать восемь процентов всех случаев, поступающих в наши больницы.

Когда мы пытаемся проанализировать типы заболевания, как они сообщаются, сразу становится очевидным, что существуют очень разные стандарты диагностики. Радикальная разница наблюдается при рассмотрении так называемой простой деменции прекокс со средним показателем 8,33 процента. В Массачусетсе гораздо более высокий процент кататонических форм, с преобладанием в Нью-Йорке параноидного варианта. Доля гебефренических типов в других девятнадцати учреждениях сильно расходится с отчетами Массачусетса и Нью-Йорка. По всей вероятности, процент, показанный в анализе общего числа из сорока шести государственных больниц, недалеко ушел от отражения условий, существующих в американских учреждениях. Тщательное изучение более полных отчетов, охватывающих ряд лет, должно решить этот вопрос с тем, что можно назвать почти математической уверенностью.

Поллок и Нолан провели исследование 9124 поступлений деменции прекокс в больницы Нью-Йорка в течение шести с трех четвертями лет. Из этих случаев 52,2 процента составляли мужчины и 47,8 процента — женщины. Распределение по возрастным группам интересно и значимо, как показано в следующей таблице:

Age Group Percentage

Under 15 years .2

15 to 19 " 7.8

20 " 24 " 20.1

25 " 29 " 22.0

30 " 34 " 16.6

35 " 39 " 13.5

40 " 44 " 8.4

45 " 49 " 5.3

Это, по-видимому, не предполагает подросткового происхождения этого заболевания в той степени, которая пропагандируется в наших учебниках. Самый высокий показатель у мужчин был в возрастной группе от двадцати пяти до двадцати девяти лет, а у женщин — от тридцати пяти до тридцати девяти лет. Сорок девять процентов были в возрасте тридцати лет или старше на момент поступления, сорок три процента были в возрасте от двадцати до тридцати лет и тридцать процентов — от тридцати до сорока. Девятнадцать процентов были в возрасте сорока лет или старше на момент поступления. Исследование Поллока, самое исчерпывающее статистическое исследование деменции прекокс, проведенное на сегодняшний день, показывает, что пятьдесят процентов случаев имеют семейную историю душевной болезни, нервных заболеваний, алкоголизма или невропатических или психопатических черт, при этом полные пятьдесят процентов не показывают никаких признаков неблагоприятной наследственности. Это опять же расходится с мнениями, обычно высказываемыми по этому предмету. Сорок шесть процентов имели нормальный психический склад, а семьдесят восемь процентов были интеллектуально нормальными до начала психоза. Алкоголь был назначенным этиологическим фактором в четырех процентах этих случаев, и в восьми процентах других была история невоздержанности. Заболеваемость деменцией прекокс более чем в три раза выше в городах, чем в сельской местности. Средняя продолжительность пребывания в больнице составляла шестнадцать лет. Первые поступления с деменцией прекокс среди уроженцев других стран были в основном из Австрии, Германии, Венгрии, Ирландии, Италии и России. Пятьдесят одна и четыре десятых процента случаев были уроженцами этой страны, а 48,3 процента — иностранного происхождения. Интересно отметить, что в 1919 году 39,9 процента первых поступлений в учреждения Нью-Йорка для душевнобольных преступников были случаями деменции прекокс. Уровень поступлений составлял 37,1 процента в 1918 году, 20,5 процента в 1917 году, 30,8 процента в 1916 году и 32,8 процента в 1915 году. Из 37 607 пациентов в государственных больницах Нью-Йорка на 30 июня 1919 года 22 036, или 58,8 процента, были случаями деменции прекокс. Сто тридцать восемь были выписаны как выздоровевшие в течение трех лет. Это число составляло 5,2 процента случаев деменции прекокс, выписанных за это время, 2,01 процента поступивших, 1,1 процента всех выписанных и 0,6 процента всех первых поступлений. Обзор причин смерти в 2988 случаях показывает, что уровень смертности от туберкулеза составлял тридцать три процента в течение четырех лет, когда не было эпидемии гриппа. Это составляло более пятидесяти девяти процентов всех смертей от туберкулеза за этот период времени.

Деменция прекокс с самым высоким уровнем поступлений среди всех психозов, ее крайне неблагоприятным уровнем выздоровления, ее чрезвычайной восприимчивостью к туберкулезу и представляющая собой более половины населения наших больниц, несомненно, должна рассматриваться как самая важная форма душевной болезни, с которой мы имеем дело сегодня. Количество случаев деменции прекокс в больницах Массачусетса и Нью-Йорка оправдывает утверждение, что в учреждениях Соединенных Штатов насчитывается около 120 000 человек, страдающих этим заболеванием, их содержание обходится стране в двадцать пять миллионов долларов ежегодно. Их постоянное удаление позволило бы закрыть по меньшей мере шестьдесят учреждений, больших, чем любая государственная больница в Массачусетсе.

ГЛАВА XIV ПАРАНОЙЯ И ПАРАНОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Обсуждение роли паранойи, или параноидных состояний, как бы они ни характеризовались, в психиатрии наших дней — это, по сути, обзор заключительной главы в истории психиатрической концепции, которой несколько столетий. Слово «паранойя», как и многие другие термины, все еще находящиеся в употреблении, имеет греческое происхождение и, по-видимому, применялось Гиппократом в самом общем смысле к «безумию» любой или всех форм. Почти наверняка оно не имело более определенного значения в трудах Платона и Аристотеля, нельзя также сказать, что оно использовалось в современном смысле Цельсом или Аретеем. По-видимому, оно означало нечто большее в словаре Фогеля, писателя восемнадцатого века. Под заголовком «паранойя», согласно Джеллиффу, Плоке в 1772 году включил Paracope или делирий с шестью подразделениями: (а) pathetica, (б) phronestica, (в) entomica, (г) encephalica, (д) hyperesthetica и (е) sympathica. Оно не было признано в какой-либо значительной степени ранними писателями французской школы, но занимало очень видное место в развитии немецкой психиатрии. Хейнрот в 1818 году включил паранойи в свои расстройства интеллекта под названием verrücktheit, слово, которому суждено было стать очень важным позже, и говорил о возвышении чувств, которое он назвал «paranoia ecstasia».

Флемминг в своей детальной классификации психозов в 1844 году описал параноидные формы «mania adstricta» или частичной мании (мономании). Старк, современник Флемминга, сделал то, что кажется очень прямым упоминанием паранойи в своем обсуждении «Wahnsinn», как и Вайс в 1842 году. Фон Фейхтерслебен в 1845 году написал очень исчерпывающее описание «фиксированных бредовых идей», которые он классифицировал либо как затрагивающие личность (mania metamorphosis), либо как амбициозные, религиозные или относящиеся к любви (эротомания). Он также говорил о мономании или mania sine delirio, которую он приписывал Пинелю. Точное значение этих концепций определить невозможно.

В 1845 году Гризингер использовал слово verrücktheit применительно к вторичному неизлечимому состоянию, проявляющему бред преследования и величия и обычно развивающемуся после приступа мании или меланхолии. Он также определил Wahnsinn, который он сравнивал с «paranoia ecstasia» Хейнрота, как включающий «состояния возбуждения, характеризующиеся самоуверенными, экспансивными эмоциями, связанными с постоянной чрезмерной самооценкой и экстравагантными фиксированными бредовыми идеями, которые возникают из этого». Маньян говорил о «folie systematisée progressive» и «folie systematisée des dégénérés». В своем «Le Délire Chronique à Évolution Systematique» он разделил паранойю на стадию субъективного анализа, стадию преследования и третью — трансформации личности. Ласег описал это же состояние под названием мании преследования в 1852 году. Фальре и Ритти разделили течение этой болезни на четыре периода: период безумных интерпретаций, период зрительных галлюцинаций, период общего сенсорного расстройства и стереотипное состояние или манию амбиций. Морель был того мнения, что этим психозам всегда предшествовал начальный период ипохондрии.

Причард описал как мономанию форму безумия, «характеризующуюся какой-то конкретной иллюзией или ошибочным убеждением, запечатленным в понимании и вызывающим частичное отклонение суждения». Эскироль посвятил целых сто тридцать страниц изучению мономании, которую он подразделил на семь форм: эротическую, «raisonnante» или моральное безумие, алкогольную, поджигательскую, убийственную, суицидальную и ипохондрическую.

Вероятно, именно работа Менделя в 1881 году послужила причиной использования слова «паранойя» в современном смысле. Он говорил о первичных и вторичных паранойях. Первая была описана как «функциональный психоз, характеризующийся первичным появлением бредовых идей. Бредовые идеи первичной паранойи, не встречая противодействия со стороны каких-либо противоположных идей, контролируют всю психическую жизнь пациента. Остальные идеи, не затронутые болезненными процессами, находятся в тесной связи, но не в конфликте с доминирующими бредовыми идеями. Чувства определяются содержанием бредовых идей и варьируются вместе с ними. Точно так же аномалии поведения обусловлены содержанием бредовых идей, с галлюцинациями или без них». Режис в 1892 году описал свое систематизированное прогрессирующее безумие как включающее три отчетливые стадии — стадию субъективного анализа, стадию либо преследования, либо религиозного экстаза, либо эротизма и ревности, и, наконец, мегаломаническое состояние, заканчивающееся иногда деменцией. Крамер в детальном обзоре литературы по паранойе в 1894 году ссылается на двадцать восемь различных обозначений, использовавшихся различными авторами при обсуждении этого предмета до того времени. Сериё и Капгра (1909) включают делирии интерпретации и оправдания в свою группировку этих состояний.

По словам Мейера, паранойя в конечном итоге достигла своего апогея в работе Крафт-Эбинга. Он определил ее как «хроническую душевную болезнь, возникающую исключительно у отягощенных индивидов, часто развивающуюся из конституциональных неврозов, основными симптомами которой являются бредовые идеи». Они лишены всякого эмоционального фундамента и с самого начала систематизированы, методичны и «объединены процессами суждения, составляя формальную бредовую структуру. Сознание не нарушено, и суждение, как правило, не ослаблено, но полностью основано на бредовых предпосылках». Поведение индивида определяется его галлюцинациями и бредовыми идеями. Процесс развития медленный, и болезнь остается стационарной в течение многих лет, но никогда не заканчивается деменцией. В исследовании более тысячи случаев Крафт-Эбинг никогда не наблюдал определенного выздоровления, хотя случались светлые промежутки, обычно в начале болезни. Отягощение паранойей он описывает как наследственность в форме аномального характера, психозов, конституциональных неврозов и алкоголизма. В нескольких случаях он сообщал о дефектах развития мозга. Он обнаружил во всех случаях аномалию личности, которая определяла позднюю форму паранойи. Подозрительные, замкнутые, одинокие люди обычно подвергались преследованию. Грубые, раздражительные, эгоистичные индивиды развивали кверулянтские формы, а чрезмерно добросовестные эксцентрики становились жертвами религиозной паранойи. Он придает значительное значение влиянию бессознательного или подсознательного ума. «Его преобладание проявляется в мечтательной, романтической, восторженной жизни таких индивидов и в том факте, что случайные бредовые идеи, возникающие при болезни, картины снов и воспоминания от чтения или пьес разрабатываются в глубинах души и рано прорываются в форме императивных идей и отрывочных первобытных бредовых идей, которые становятся латентными, но позже находят свою окончательную оценку в бредовых идеях болезни».

Интересно отметить, что Крафт-Эбинг говорит о провоцирующих факторах, таких как пубертат, климактерический период, заболевания матки и онанизм. Существует определенный инкубационный период, за которым следует период полного развития, в котором суждение и разум теряются. Галлюцинации слуха оказались более распространенной формой, за ними в порядке их численного появления следуют нарушения чувствительности, зрения, вкуса и обоняния. Идеи преследования, кроме того, были гораздо более частыми, чем бред величия. Терминальные состояния он называет психическими ослаблениями с преобладанием эмоциональной тупости, а не интеллектуальными дефектами. Он делит болезнь на первичную паранойю и более поздние или приобретенные формы. Первичная паранойя начинается до или, самое позднее, во время пубертата. Наследственное отягощение всегда можно найти. Заметными чертами являются сентиментальные тенденции, склоняющиеся к ипохондрии, эротизм с чувствительностью и эмоциональной нестабильностью. Бредовые идеи о происхождении обычны, часто внушенные воображаемым или реальным сходством пациента с изображениями выдающихся личностей. Преходящие идеи преследования или величия почти всегда присутствуют. Эротический элемент чаще встречается у женщин. Интермиссии иногда длятся годами. Завершение часто обнаруживается в состояниях спутанности. Классическая или приобретенная форма болезни развивается позже в жизни, часто в период инволюции. Описаны две разновидности — преследовательская и экспансивная. Вспомогательными типами первой являются сексуальная паранойя, часто с бредом ревности, и кверулянтское безумие с манией судебных исков. Сексуальный комплекс он приписывает в значительной степени мастурбации или принудительному воздержанию. Экспансивная группа делится на изобретательскую или реформаторскую паранойю, религиозную и эротическую разновидности (эротомания). Приобретенная форма, как описано Крафт-Эбингом, весьма похожа на «folie systematisée» Маньяна. Она соответствует, кроме того, в общем виде взглядам, выраженным в английских учебниках по бредовому безумию, и является паранойей Спицки, Чапина, Беркли, Петерсона и многих других американских психиатров. Эта концепция психоза была общепринятой в течение многих лет.

Институциональные отчеты того времени показывали большое количество параноиков в некоторых больницах. Это была болезнь, которая играла важную роль во многих процессах по делам об убийствах и получила больше внимания со стороны судов и газет, чем любая другая форма безумия, так называемого, когда-либо описанная в учебниках. Было время, согласно Крепелину, когда от семидесяти до восьмидесяти процентов пациентов в немецких больницах диагностировались как случаи истинной паранойи. Конечно, этого нельзя сказать об учреждениях этой страны. В государственных больницах Нью-Йорка, например, в течение шестнадцати лет, с 1 октября 1888 года по 30 сентября 1904 года, когда классическая форма паранойи официально признавалась в статистике, было зарегистрировано 84 152 поступления. Из этого числа 1655, или 1,9 процента, были диагностированы как случаи паранойи. В Государственной больнице Маттеаван для душевнобольных преступников за это время было показано 1728 поступлений, без случаев паранойи. В Государственной больнице Даннемора для душевнобольных осужденных за тот же период было 354 поступления, шестнадцать, или 4,51 процента из которых были параноиками. Это чрезвычайно интересно, но крайне трудно объяснить. Очень трудно понять, почему ни один случай паранойи не достиг Маттеавана в течение шестнадцати лет. Процент, показанный в других учреждениях, можно рассматривать как достаточно репрезентативный для заболеваемости паранойей, как болезнь понималась тогда.

Упадок и падение концепции паранойи следует приписать Крепелину. В 1893 году его классификация включала галлюцинаторные и депрессивные формы «Wahnsinn», обе сопровождавшиеся идеями преследования в довольно заметной степени, и собственно паранойю, которую он описал как «Verrücktheit». Это было определено как «хроническое развитие постоянной бредовой системы с полным сохранением сознания». В шестом издании своего известного учебника, которое появилось в 1899 году, он расширил группу деменции прекокс, ранее описанную им, и добавил к ней гебефрению и кататонию, а также описал новую и важную «параноидную» форму этого заболевания. Его собственные причины для этого были изложены следующим образом: «Вторая клиническая группа» (деменция прекокс, параноидная форма), «которую я склонен, временно, включить под эту рубрику, характеризуется тем, что экстравагантные бредовые идеи, обычно сопровождаемые многочисленными галлюцинациями, развиваются более связным образом и поддерживаются в течение ряда лет, чтобы затем либо полностью исчезнуть, либо стать совершенно спутанными. До сих пор я относил эти формы как «phantastische Verrücktheit» к паранойе, как это принято в общей практике. Однако мне постепенно стало яснее, что они, во всяком случае, более близки к деменции прекокс, чем к паранойе. Действительно ли мы имеем дело в этом случае только с клинической разновидностью первой болезни или с отдельным недугом, должно решить будущее». Он, однако, в то время все еще признавал небольшую, но хорошо определенную группу случаев как истинную паранойю. «С другой стороны, существует, без сомнения, группа случаев, в которых ясно распознаваемо с самого начала, что медленно развивается постоянная, неподвижная система бредовых идей, при полном сохранении психической ясности и регуляции хода мыслей. Это те формы, для которых я бы зарезервировал название паранойи. Именно они неизбежно ведут к глубокой трансформации всего взгляда на жизнь; к смещению точки зрения, которую пациент принимает по отношению к лицам и событиям своего окружения». В восьмом издании своей книги (1913) он отделяет значительное количество случаев и помещает их в совершенно новую группу, обозначенную как «парафрении». Это «сравнительно небольшая группа, в которой, несмотря на многие сходства с проявлениями деменции прекокс, тем не менее, из-за гораздо менее выраженного развития эмоциональных и волевых нарушений, внутренняя структура психической жизни значительно менее затронута, или в которой, по крайней мере, потеря внутреннего единства существенно ограничена определенными интеллектуальными функциями. Общим для всех этих клинических форм, которые нельзя резко дифференцировать, является заметное преобладание формирования бреда и параноидная окраска болезненного процесса. В то же время существуют также изменения в диспозиции, но не до последних стадий болезни, та тупость и безразличие, которые так часто являются первыми признаками деменции прекокс». Другими словами, мы имеем дело с группой, которая показывает параноидные черты деменции прекокс, но в значительной степени лишена ее дегенеративных процессов. Это очень решительное изменение взглядов, и его можно рассматривать либо как установление определенного статуса для большого числа случаев, не должным образом учтенных в прошлом, либо как указание на тенденцию к возврату к прежним концепциям паранойи.

Из парафрений, описанных Крепелином, «приблизительно половина показывает ту медленную, но прогрессивно развивающуюся смесь бреда преследования и величия, которую Маньян описал под названием «délire chronique à évolution systematique». Конечно, эта болезнь Маньяна, насколько можно определить из доступных описаний, не является клинической сущностью в смысле взглядов, выраженных здесь; мы без колебаний включили бы в параноидные формы деменции прекокс многие из случаев, с хорошо развитыми манерностями и созданием новых слов, которые быстро прогрессируют к психическому ослаблению. В то же время, однако, «délire chronique» с его медленно прогрессирующими формами, длящимися десятилетиями, включает ряд случаев, которые образуют ядро первой группы парафренических заболеваний, подлежащих описанию». Принята ли парафрения Крепелина как установленная или нет, следует признать, что вопрос о том, остается ли что-либо от первоначальной группы паранойи, заслуживает серьезного рассмотрения. Многие полностью отбросили этот термин.

Парафрения Крепелина подразделяется на следующие формы: systematica, expansiva, confabulans и phantastica. Систематическая форма характеризуется «крайне коварным развитием непрерывно прогрессирующего бреда преследования с последующим появлением бреда величия без распада личности». Экспансивная форма демонстрирует «выраженное развитие бреда величия с преобладанием приподнятого настроения и легкого возбуждения». Разновидность confabulans представляет собой небольшую группу, «отличающуюся значительной ролью фальсификаций памяти». Фантастическая форма характеризуется «заметным развитием фантастического, несистематизированного, изменчивого бреда». В шестом издании своего труда Крепелин относил это состояние к параноидной деменции прекокс. Что касается случаев, ранее причислявшихся к группе паранойи, Крепелин высказал мнение, что около сорока процентов из них относятся к деменции прекокс. «Еще одна, несколько большая часть приходится на парафренные формы, которые будут описаны здесь». Оставшуюся, практически ничтожную часть он, по-видимому, оставляет за истинной паранойей. В восьмом издании Крепелин утверждает, что последние составляют менее одного процента всех госпитализаций. Теперь он ограничивает термин «паранойя» случаями, возникающими по чисто внутренним причинам и демонстрирующими медленно развивающуюся устойчивую систему бреда без каких-либо нарушений мышления, воли или поведения. Бредовые образования могут быть различных типов: преследования, ревности, самоутверждения (великие изобретения, идеи благородного происхождения и т. д.) или же носить религиозный или эротический характер. «Кверулянтов» он теперь классифицирует как психогенные расстройства. Его нынешняя концепция не допускает сочетания паранойи с галлюцинациями.

Пожалуй, наиболее интересной и важной особенностью изложения Крепелина является его настаивание исключительно на внутренних причинах как этиологических факторах. Он предполагает наличие психопатической основы для развития заболевания. Более чем в половине своих случаев он обнаружил ярко выраженные личностные особенности. В некоторых случаях они проявлялись в форме раздражительности, возбудимости и аномалий поведения. Другие индивиды были подозрительны, ненадежны, лишены силы воли и чрезмерно амбициозны. Нередко встречались гомосексуальные наклонности. Внешние факторы, такие как неприятные переживания, могут влиять на форму бредовых высказываний, но их не следует рассматривать как объяснение их происхождения. Они развиваются на эмоциональной почве, определенно связанной с надеждами и страхами здорового человека, и их следует рассматривать как болезненную трансформацию совершенно нормальных механизмов. В дополнение к этому он говорит о повышенном самосознании, естественной склонности к сопротивлению, неразвитом типе мышления, психологических компенсациях жизненных разочарований, признаках торможения развития, неправильных привычках мышления, ведущих к болезненным концепциям и т. д. Он называет преувеличенное самосознание фундаментальной основой паранойи. На этой почве бред развивается в результате неадекватных интеллектуальных процессов, обусловленных торможением развития. Все эти взгляды были более полно разработаны в его недавних дискуссиях на тему «сравнительной психиатрии». Эти механизмы, по его словам, не ускользнули от внимания фрейдистской школы. Однако Крепелин считает, что их аргументы «не основаны ни на четком представлении о паранойе, ни на каких-либо доказательствах, которые можно было бы принять».

Теория болезни Блейлера суммирована в следующей цитате из его работы «Affectivität, Suggestibilität, Paranoia»: «Точное наблюдение объективных и субъективных отношений во время возникновения болезни показывает нам, следовательно, не что иное, как появление ошибок, подобных тем, что случаются у нормальных людей при аналогичных аффектах, и связь случайных событий с комплексом мыслей, который постоянно поддерживается дефектами и собственными ходами мыслей, точно так же, как это происходит в соответствующем нормальном психическом процессе. Патологической чертой является лишь фиксация ошибки, так что она становится бредом, а затем дальнейшее расширение бреда, так что в конечном итоге это становится паранойей». В 1906 году, когда это было написано, он не предложил никакого объяснения расширению таких ошибок и их фиксации в реальном психозе. Это можно было бы легко интерпретировать как логический результат параноидной «конституции».

Развитие параноидных состояний было обобщено Мейером следующим образом: а. Чувство беспокойства, склонность к раздумьям, руминации и чувствительности, с неспособностью исправлять суждения и идти на уступки — параноидная конституция и параноидные настроения. b. Появление доминирующих идей, подозрительных или несбалансированных целей. c. Ложные интерпретации с самоотнесением и склонностью к систематизации, без или с d. Ретроспективными или галлюцинаторными фальсификациями и т. д. e. Мегаломанические развития или распад, или интеркуррентные острые эпизоды. f. В любой период могут возникнуть антисоциальные и опасные реакции из-за отсутствия адаптивности и чрезмерного самоутверждения личности, сбившейся с пути.

Фрейд видит в паранойе возврат к гомосексуальности периода развития индивида с проекцией симптомов, возникающих в результате психических конфликтов из-за вытеснения комплексов. Он описал сексуальность младенческого периода как чисто аутоэротическую по характеру, когда сексуальные интересы ребенка сосредоточены на собственном теле. С этой стадии объект интереса постепенно переносится на других лиц того же пола, а нормальное влечение к противоположному полу является окончательным развитием более поздних лет. Фрейд полагает, что при паранойе происходит фиксация на одной из этих ранних переходных стадий. «Лица, которые не могут полностью подняться со стадии нарциссизма и, таким образом, преждевременно фиксированы или остановлены в эволюции своих склонностей, подвергаются опасности, что поток либидо, не находящий выхода, сексуализирует их социальные тенденции и обращает вспять сублимации, достигнутые в ходе развития». Результирующие механизмы можно рассматривать как защитные реакции. Подсознательные гомосексуальные влечения индивида вытесняются, но в конечном итоге допускаются в полное сознание в форме проекции, при этом сексуальный объект обычно обвиняется в преследовании, тем самым оправдывая отношение параноика к причине своих неприятностей. При эротомании антагонизм направлен не против гомосексуального объекта, а на какое-либо лицо противоположного пола. Фрейд интерпретирует бред ревности у алкоголиков как свидетельство гомосексуального влечения, при этом индивид оправдывает себя обвинением в том, что именно его жена, а не он сам, является виновной. Бред величия он рассматривает как полное отрицание всех посторонних влияний, при котором индивид выстраивает защиту для себя, принимая самовозвеличивание, которое не оставляет места для гомосексуальных объектов. Возможно, эти механизмы, как предполагает Мейер, являются лишь еще одним выражением хорошо известной и более или менее нормальной склонности обвинять других в ошибках, когда то, что мы делаем сами, идет не так. Безусловно, если не больше, это чрезвычайно изобретательные и интересные теории. Нельзя не впечатлиться необычайным мастерством Фрейда в обнаружении сексуального происхождения почти любого психического процесса, с которым мы знакомы. Также заслуживает внимания та легкость, с которой его исследование сексуальных конфликтов и вытеснений может служить дополнением к анатомическим, симптоматическим и прогностическим гипотезам Крепелина.

Как уже было сказано, существует значительный вопрос о том, сколько, если вообще что-то, осталось от старой концепции паранойи. Неопределенности, сопровождающие диагностику, породили модифицирующий термин «параноидный», который очень широко использовался в течение многих лет. Следует помнить, что паранойя в лучшем случае составляла лишь около двух процентов всех психозов, зарегистрированных в учреждениях. Эти различные соображения привели к тому, что она не заняла отличительного места в классификации, принятой Американской психиатрической ассоциацией, и получила официальное признание в следующем виде:

«Из этой группы следует исключить распадающиеся параноидные состояния и параноидные состояния, симптоматичные для других психических расстройств или какого-либо повреждающего фактора, такого как алкоголь, органическое заболевание мозга и т. д.

«Группа включает случаи, которые клинически демонстрируют устойчивые подозрения, бред преследования, доминирующие идеи или тенденции к величию, логически проработанные и с должным вниманием к реальности после того, как была принята ложная интерпретация или предпосылка. Дальнейшими характеристиками являются формально правильное поведение, адекватные эмоциональные реакции, ясность и связность хода мыслей».

Изучение статистики американских больниц довольно ясно показывает важность, которую следует придавать параноидным состояниям. В течение 1918 и 1919 годов в тринадцать государственных больниц штата Нью-Йорк было 13 588 поступлений. Двести пятьдесят шесть, или 1,88 процента, из них были случаями паранойи или параноидных состояний. За период в восемь лет было 49 640 поступлений, из которых 1 240, или 2,5 процента, были параноидными состояниями. В Массачусетсе шестьдесят четыре, или 2,12 процента, из 3 011 поступлений в 1919 году были зарегистрированы как параноидные состояния. В двадцати одной больнице в других штатах было 18 336 поступлений. Из них 789, или 4,3 процента, были параноидными состояниями. Эта статистика показывает довольно низкий уровень поступлений при этих психозах в Нью-Йорке и Массачусетсе. Уровень в других государственных больницах заметно выше. Поскольку процент деменции прекокс в отчетах этих учреждений значительно ниже, чем в Массачусетсе и Нью-Йорке, вполне разумно предположить, что многие случаи, показанные как параноидные формы деменции прекокс в Массачусетсе и Нью-Йорке, классифицируются как параноидные состояния в других штатах. Если мы рассмотрим общее количество поступлений из всех рассматриваемых больниц, мы обнаружим 2 093 параноидных состояния в общей сложности, что составляет 2,94 процента от общего числа 70 987 случаев. Уже было показано, что паранойя, в то время, когда она была хорошо признанной сущностью, составляла лишь 1,9 процента из более чем восьмидесяти четырех тысяч последовательных поступлений. Таким образом, эта клиническая группировка была явно расширена за счет добавления параноидных состояний, которые, вероятно, нельзя было классифицировать как хорошо признанные типы других психозов.

ГЛАВА XV ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Древняя история содержит многочисленные упоминания об эпилепсии. «Morbus sacer» римлян, по-видимому, был предметом большого интереса Гиппократа, который более двух тысяч лет назад писал: «Священная болезнь кажется мне ничуть не более божественной или священной, чем другие болезни; но она имеет естественную причину, из которой она возникает, как и другие недуги. Люди считают ее природу и причину божественными из-за невежества и удивления, потому что она совсем не похожа на другие болезни». Вероятно, по несколько схожей причине болезнь также называли «Morbus Sideratus», полагая, что пораженные ею были «поражены звездами» или поражены каким-то таинственным и сверхъестественным образом. Другими было высказано предположение, что теория о божественном происхождении болезни объясняется припадками, которые всегда предшествовали пророчествам жрецов Аполлона. Геродот несет ответственность за утверждение, что Камбиз, царь персов, был подвержен «священной болезни» с рождения. Такие историки, как Гиппократ и Еврипид, определенно установили статус Геракла как подтвержденного эпилептика. «Morbus Herculeus» был одним из самых ранних обозначений болезни. О ней упоминал Плутарх в своих трудах. Светоний описывает императора Калигулу как несомненно страдающего эпилепсией. Не кто иной, как Ломброзо, говорит о Наполеоне, Мольере, Юлии Цезаре, Петрарке, Петре Великом, Магомете, Генделе, Свифте, Ришелье, Карле V, Флобере, Достоевском и святом Павле как о жертвах одного и того же недуга. Воистину, это благородное собрание — то, которое легко могло бы сделать болезнь модной!

Модсли («Тело и разум») был убежден, что Сведенборг страдал формой эпилептического безумия. Следующая цитата из его дневника могла бы придать некоторый оттенок этой теории: «Со мной случилось нечто очень любопытное. У меня начались сильные содрогания, как тогда, когда Христос явил мне Свою Божественную Милость. Один припадок следовал за другим десять или пятнадцать раз». После пятидесяти пяти лет, по словам Модсли, Сведенборг был постоянно безумен. Историк Слоан в своей «Жизни Наполеона» принимает как установленный факт утверждение, что этот великий военный стратег был эпилептиком. «Римская история» Аппиана, безусловно, оправдывает ссылку Ломброзо на Юлия Цезаря: «Наконец, потерял ли он всякую надежду или же ради лучшего сохранения своего здоровья, никогда более не страдая от падучей болезни и внезапных судорог, чем когда он бездействовал, он решился на далекую экспедицию против гетов и парфян». Вашингтон Ирвинг, говоря о некоторых своеобразных переживаниях Магомета, предполагает: «Некоторые из его противников приписывали их эпилепсии». Даже очень краткий обзор исторических аспектов этой болезни, возможно, не должен упускать вклад, сделанный Шекспиром: «Мой господин впал в эпилепсию. Это его второй припадок». (Отелло)

Эпилепсия и связанные с ней психические расстройства настолько тесно связаны, что их вряд ли можно рассматривать отдельно. Несмотря на этот факт, следует признать, что не существует четко очерченной клинической сущности, которую можно было бы правильно определить как эпилепсию. Нет также ничего отличительного в психотических проявлениях, возникающих в ходе этого заболевания, хотя словарь Тьюка упоминает более тридцати различных разновидностей. В самом исчерпывающем исследовании эпилепсии, когда-либо проводившемся в этой стране, Спратлинг сообщил, что дефекты памяти были отмечены у девяноста процентов обследованных им пациентов. Следует иметь в виду, что изученная группа не включала никаких госпитализированных психиатрических больных. Он обнаружил, что от восьми до десяти процентов были настолько слабо затронуты, что были юридически «здоровы», «за исключением краткого момента приступа». Пятьдесят процентов были психически некомпетентны с рациональными интервалами, а сорок процентов были «постоянно безответственны». Этот последний класс включал от двадцати до двадцати пяти процентов имбецилов и идиотов и от пятнадцати до двадцати процентов лиц, признанных безумными «как законом, так и медициной». Распространенность психических заболеваний в больничном населении, состоящем исключительно из эпилептиков, показана его утверждением, что из 801 пациента, обследованного в Крейг-Колони, сорок один не мог назвать свое имя; 166 не знали своего возраста; 267 не могли назвать год, 263 — месяц и 226 — день недели; 238 не знали, где они находятся; 378 не могли назвать год своего рождения, 183 — последнее место жительства, 219 — название учреждения и 248 — продолжительность пребывания там; в дополнение к этому 224 не могли писать достаточно хорошо, чтобы подписать свои имена. Интересно отметить, что болезнь началась у 38,5 процента его случаев до десятилетнего возраста, у 43,5 процента — в возрасте от десяти до двадцати лет и у 9,5 процента — в возрасте от девятнадцати до двадцати девяти лет. Гауэрс обнаружил, что у семидесяти шести процентов симптомы развились до двадцатилетнего возраста. Спратлинг классифицировал психические состояния, обнаруженные у эпилептиков, следующим образом: психическая эпилепсия, эпилептический автоматизм, пред- и постпароксизмальные психические расстройства, пароксизмальные состояния (эпилептическая мания) и интерпароксизмальные состояния. Последние включали преходящее дурное настроение, легкое притупление или помутнение интеллекта, умственную отсталость, имбецильность, идиотию, эпилептическое слабоумие и острое спутанное безумие, которое, по его словам, относится к маниакально-депрессивной группе. Он предостерегает от опасности классификации как деменции состояний, обусловленных исключительно приемом бромидов.

Л. Пирс Кларк рассматривает эпилепсию как логическое развитие четко определенного индивидуального склада, описываемого как «эпилептическая конституция» и существующего с самого раннего детства. В поддержку этой теории он рассмотрел вклады других авторов по этому вопросу. Он обнаружил, что Фогт обратил внимание на эпилептическую «бедность идей, замедленное время реакции, эгоцентризм, множество религиозных реакций и актов подобострастия». Юнг ссылался на ряд поверхностных ассоциаций, влияющих на идеи пациента, несколько похожих на те, что встречаются при имбецильности и иногда наблюдаются у нормальных людей необразованного класса. Ремер говорит о нарушении «вторичной идентификации», затрагивающем образы памяти при сохранном специальном сенсорном распознавании. Эйтингер описал существенную бедность аффективности, а Вирсма — периодические колебания внимательности. Риттерхаус определил эпилептическое психическое содержание как бедность идей, замедленное время реакции, эгоцентризм, эмоциональные реакции и обстоятельность. Арндт включил в эпилептический характер своеобразный внутренний пыл, характерно эгоистический по своей природе и напоминающий алкогольный темперамент. Бьянки полагал, что болезнь развивается на личностной основе, сильно напоминающей преступный тип. Он говорил о неадаптивности к окружающей среде, преобладании индивидуалистического инстинкта, жестокости, лени, порочной жизни, преждевременном и чрезмерном развитии полового инстинкта, вспыльчивости и импульсивности. Тернер описал эпилептический «темперамент». Он обнаружил, что эти индивиды эгоистичны, тщеславны, претенциозны в разговоре, эмоционально нестабильны и иногда упрямы или чрезмерно религиозны. Хартманн и ди Гасперо отметили в качестве продромальных проявлений аномальные изменения настроения, возбудимость, тревожные страхи, внезапные депрессии, беспокойство, раздражительность, недоверчивость, фальсификации памяти и насильственные импульсы. Вуазен обнаружил, что менее десяти процентов эпилептиков демонстрируют идеальный баланс в эмоциональном складе. Хюбнер выразил мнение, что истинная дипсомания встречается главным образом у эпилептиков. Он обнаружил изменения в характере индивида в девяноста — девяноста пяти процентах своих случаев.

Выводы Кларка были обобщены им следующим образом: «1. Существует более или менее постоянный аффективный дефект у всех эпилептиков, как здоровых, так и безумных; что такой дефект обусловлен присущим складом психики, в котором индивиду даны главным образом эгоцентризм и высокочувствительное чувство; и что из этого конституционального склада или изменения постепенно, шаг за шагом, развивается окончательный распад психики, как интеллектуально, так и эмоционально, и если состояние не исправляется, то это в конечном итоге и логически заканчивается так называемым эпилептическим слабоумием. 2. Видно, что эпилептическое изменение исходит из психического склада или конституции отдельного эпилептика задолго до того, как его недуг достигает судорожной стадии, и что одно является лишь дальнейшим и окончательным раскрытием другого». Как выражается Кларк, «Ядром этого дефекта личности является темперамент крайней гиперчувствительности и эгоизма и все, что влекут за собой эти две основные характеристики... дефект личности, который делает его обладателя неспособным к социальной адаптации в ее лучшем проявлении и который, если он остается неисправленным, делает индивида неспособным к нормальной взрослой жизни». Он рассматривает эпилептическую реакцию как «более или менее прямой результат неспособности эпилептика выдерживать стресс и преследования жизни, от которых он ищет автоматического или бессознательного ухода». Это проявляется как потеря спонтанного интереса, мечтательность, летаргия, сонливость и т. д., заканчиваясь, наконец, эпилептиформными припадками, когда напряжение становится слишком сильным. Довольно полное описание «эпилептического характера» появилось в «Клинической психиатрии» Шюле в 1886 году.

Анализ этих психических механизмов естественным образом ведет к определенным терапевтическим показаниям. В свете истории бромидной терапии, со времени ее введения Лэйкоком как идеальной формы лечения в 1851 году, такие предложения должны быть приняты во внимание со всей серьезностью. Кларк выступает за раннее использование образовательных методов в исправлении дефектов эпилептической конституции. Таким образом, он стремился бы получить контроль над эгоцентризмом и гиперчувствительностью путем уменьшения стрессов окружающей среды, обучения приспособлению к окружению и поиска подходящих и нормальных выходов для спонтанных желаний индивида. Он придерживается мнения, что в случаях с явным распадом психические интересы могут быть восстановлены, а эмоциональная и психическая деградация значительно улучшена. Он сообщил о серии случаев, показывающих, что частота и тяжесть припадков могут быть значительно изменены «с более или менее постоянной остановкой расстройства в немалом числе случаев». Последующее исследование вовлеченных психических механизмов было обобщено Кларком следующими словами: «Вполне очевидно, что психическое содержание при эпилепсии доказывает, что эпилептик регрессирует от неприятных трудностей жизни, и в первых стадиях припадка может быть обнаружен только стресс; всякий раз, когда пациент достигает более глубокого бессознательного состояния, он достигает уровня легко распознаваемого сексуального стремления».

Крепелин дифференцировал бы «симптоматические» формы эпилепсии, обусловленные органическими заболеваниями, травмами или новообразованиями, и «истинную» разновидность, не связанную с каким-либо грубым поражением мозга. Он описывает как признаки надвигающихся припадков, возникающие за несколько часов или даже дней до них: головную боль, раздражительно-дурное настроение, общее недомогание, слабость, сердцебиение, стеснение, тревогу, головокружение, тошноту, ощущения жара и холода, обманы чувств различного рода, мышечные подергивания, сексуальное возбуждение, нарушение сна, неприятные сновидения и т. д. Бинсвангер обнаружил, что эти симптомы обычно присутствуют в более тяжелых формах заболевания. Финк обнаружил их в двадцати пяти процентах своих случаев. Описаны психическая, сенсорная, моторная и вазомоторная аура. Крепелин, обсудив сначала пароксизмальные припадки, возникающие при заболевании, говорит о различных формах психической эпилепсии как составляющих вторую важную группу клинических проявлений, подлежащих рассмотрению. Эти состояния можно рассматривать как пред- или постэпилептическое безумие, в зависимости от их связи с судорогами, или они могут быть полностью независимы от них или рассматриваться как эквиваленты.

Наиболее распространенную форму психической эпилепсии он описывает как периодическое дурное настроение. Иногда оно начинается с сексуального возбуждения (Дюкосте). Пациент становится угрюмым, раздражительным, сварливым, бросает работу, отказывается от еды и жалуется на все вокруг. В некоторых случаях проявляются беспокойство, мрачность или депрессия и могут развиться суицидальные наклонности. Сознание ясное, хотя пациенты жалуются, что не могут думать или что они сбиты с толку и забывчивы. У некоторых наблюдаются головная боль, потливость, расширенные зрачки, вазомоторные нарушения, тошнота и т. д. Картина часто осложняется употреблением алкоголя с приступами, напоминающими дипсоманию. Иногда это приводит к эпилептическому помраченному или сновидному состоянию, в котором пациенты становятся шумными, оскорбительными и агрессивными или совершают бессмысленные путешествия. Они могут проявлять внезапный импульс к бродяжничеству с места на место без какой-либо видимой причины. Часто возникает сексуальное возбуждение, с мастурбацией и эксгибиционизмом, нападениями на детей или гомосексуальными наклонностями. Обычно воспоминаний об этих эпизодах не остается. Иногда появляются экспансивные или экстатические настроения и редко отмечается скачка идей. Эти приступы дурного настроения обычно длятся от нескольких часов до нескольких дней, часто исчезая внезапно. Алкоголизм всегда удлиняет продолжительность. В некоторых случаях возникают активные галлюцинации и помрачение сознания. Сновидения обычны. Другие демонстрируют тревожные состояния с галлюцинациями и иногда хорошо выраженным бредом. Может появиться настоящий бред, хотя обычно лишь на очень короткое время. Галлюцинации и бред могут сохраняться месяцами, напоминая деменцию прекокс.

Вторая большая группа демонстрирует более выраженное помрачение сознания. Это характерные сумеречные или сновидные состояния эпилепсии. Мышление спутанное, отрывочное, замедленное или бессвязное. Иногда наблюдается склонность к рифмованию и повторению вопросов или даже подлинная скачка идей. Настроение может быть подавленным, тревожным или раздражительным, хотя встречаются и экстатические состояния. Пациент может стать тихим, недоступным, ступорозным или каталептичным. Некоторые, однако, становятся возбужденными. Позже возникают дефекты памяти, и амнестические периоды могут охватывать значительный промежуток времени. Коленные рефлексы могут быть усилены, а зрачки расширены и вялы. Может наблюдаться сужение поля зрения или нарушение цветового восприятия, тактильной чувствительности, обоняния и вкуса, с мышечной слабостью, рефлексами Бабинского, дефектами речи, головокружением, неуверенной походкой, нистагмом и т. д. Сомнамбулизм иногда встречается при эпилепсии, хотя он сильно напоминает истерию. Подавляющее большинство случаев представляет картину простого сновидного ступорозного состояния. Восприятие затуманено, пациенты становятся спутанными, не могут контролировать свои мысли, путают окружающих их людей, теряются на улице и уходят. Они уничтожают свою одежду, раздеваются на улице и т. д. Сексуальное возбуждение, эксгибиционизм и мастурбация обычны. Характерные сновидные состояния могут появляться как эквиваленты.

Часто развивается бредовая спутанность с галлюцинациями и бредом. Некоторые случаи имеют очень сильную религиозную окраску, и пациенты верят, что находятся на небесах или в аду — слышат голос Бога, ангелов и т. д. Могут появиться идеи величия, и рассказываются удивительные приключения. Настроение изменчиво и может быть либо тревожным, либо веселым, либо эротическим. Существует выраженная склонность к насилию, и пациенты могут быть очень беспокойными и возбужденными. Бред обычен и часто приводит к суицидальным попыткам. Некоторые демонстрируют тревожный бред, сопровождающийся многочисленными галлюцинациями. Пациент затуманен, а также дезориентирован, и бред развивается рано. В этом состоянии иногда появляются фабуляции. Этот бред может длиться от нескольких часов до нескольких недель. Глубокие и более или менее длительные эпилептические ступоры могут осложнить ситуацию.