«Импульсивные» психопаты характеризуются доминированием поведения эмоциональными импульсами. Интеллектуальный склад этих индивидов обычно хороший. Они часто имеют особую склонность к искусству, музыке, поэзии и т. д. Они часто проявляют значительную психическую активность и универсальность. Они хорошо выражают себя, делают остроумные замечания и кажутся блестящими, хотя могут жаловаться на рассеянность или утомляемость. Они всегда тщеславны, рождены для великих дел и имеют большое будущее. В некоторых случаях существует почти безграничный эгоизм. Эмоциональный тон добродушный, покладистый и доступный. Многие чувствительны и мечтательны; другие упрямы, невнимательны, претенциозны или сварливы. Настроение обычно приподнятое и уверенное, но изменчивое. Пациенты часто подавлены и безнадежны, жалуясь на свою удачу. В другое время они угрюмы, неприветливы, раздражительны и придирчивы. Многие проявляют суицидальные наклонности. Эмоциональная раздражительность чрезвычайно распространена, с яростными вспышками гнева. Часто они отказываются общаться с другими в течение некоторого времени и ни с кем не говорят. Три общих типа — это расточитель, странник и дипсоман. Расточители обычно предаются алкоголю и, естественно, вскоре заключают огромные долги. Они часто имеют мало понимания своего состояния или винят кого-то другого в этом. Многие становятся странниками и бесцельно ходят с одного места на другое — куда ведет их склонность. Память на эти события хорошая. Всегда предлагается какая-то неадекватная причина. Эти странники обычно дети в возрасте от десяти до пятнадцати лет. Импульсивные алкоголики могут иметь приступы очень редко, иногда только раз в год. Кутежам предшествует беспокойное и угрюмое поведение. После постоянного питья в течение дней или недель у них иногда возникают суицидальные импульсы. Могут возникать сексуальные возбуждения. Они всегда проявляют психопатические черты между приступами. Они неустойчивы, ненадежны, принимают внезапные решения, меняют свои занятия и место жительства и ведут дикое существование с удивительными приключениями. У некоторых бывают истерические приступы, обмороки или даже судороги. Импульсивные психопаты составляли только два или три процента случаев Крепелина. Практически все были старше двадцати пяти лет. Наследственное отягощение было в семидесяти одном проценте случаев.
«Эксцентричные» психопаты характеризуются отсутствием единообразия и последовательности в психическом складе. Интеллектуальное развитие этих индивидов обычно нормальное. Они часто рассеянны, забывчивы и показывают вариации в продуктивности. Некоторые — художники или посвящают себя изобретениям. Суждение нарушено, а рассуждение становится искаженным и односторонним. Существует склонность к преувеличению и экстравагантности в их взглядах, с тяготением к странным понятиям. Они часто остроумны, универсальны и пишут длинные и многословные документы. Их способ выражения напыщенный и тяжеловесный, а содержание речи или письма — многословное, отрывочное, легкомысленное и полное бессмысленных выражений. Они проявляют определенную проницательность и хитрость, притворяются, прибегают ко всякого рода уверткам и заметны в своем поведении. Иногда существует склонность к бредовым идеям в мягкой форме. Как правило, настроение веселое, хотя часто подавленное, подозрительное или раздражительное. Они самоуверенны, хвастливы и лучше других. Обычно существует эмоциональная возбудимость. Пациенты чувствительны и раздражаются по пустякам, ругаются и жалуются. Иногда они сентиментальны и мечтательны, с экстравагантным языком. Они часто внезапно начинают испытывать неприязнь к братьям, сестрам или другим членам семьи. Они капризны, сварливы и придирчивы. Их поведение бесцельно, противоречиво и непостижимо. Они теряют всякую способность к суждению о реальных условиях. Они не могут действовать упорядоченным образом в вещах, для которых они действительно приспособлены. Они не придерживаются ничего долго, часто меняя планы и занятия. Они часто ходят по ночам, разговаривая, споря и выпивая. Нередко они ссорятся со своими женами или даже совершают нападения. Большинство этих эксцентричных психопатов были мужчинами старше тридцати пяти лет и из дегенеративных семей. Эта группа составляет лишь небольшое число случаев.
«Лжецы и мошенники» характеризуются возбудимостью воображаемых способностей и переменчивой и неопределенной силой воли. Поначалу эти индивиды склонны казаться необычайно одаренными людьми. Они добродушны, представляют отличный вид и по-видимому хорошо информированы почти по всем предметам. Они имеют способность цитировать иностранные языки и иногда знакомы со многими языками. Часто они блестящие собеседники. При расследовании их фактические знания оказываются очень поверхностными. Они склонны к искусству, поэзии и литературе. Многие начинают интересоваться гипнотизмом или спиритизмом. Они склонны вступать в религиозные секты или примыкать к Армии спасения. Эти индивиды учатся быстро, но не придерживаются вещей долго. Их психические силы не упорядочены и не последовательны. Они имеют необычайное воображение, но ничего не достигают. Они лжецы от рождения, фальсификации обычно совершенно бесполезны. Многие — анонимные авторы писем. Они часто неспособны сами различать истинное и ложное в своих собственных историях. Эти фабрикации кажутся эмоциональным продуктом, воображаемое событие практически всегда относится к самому индивиду. Они хвастаются своим превосходством в литературных и научных достижениях и утверждают, что являются теологами, математиками, юристами, химиками и т. д. В своих воображениях и фабрикациях пациенты всегда улучшают себя. Во многих случаях они принимают претенциозные титулы, представляют себя графами, принцами и т. д. Иногда они сильно напоминают паранойю. В небольшом числе случаев появляются самообвинения, и они признаются во всякого рода воображаемых преступлениях. Как правило, они приподняты и оптимистичны, но часто жеманны и театральны. Иногда предпринимаются попытки самоубийства. Временами появляются общие депрессии или тревожные состояния. Некоторые грубы и лживы. Они обычно неопределенны и капризны во всем. Некоторые становятся расточителями. Они по своей природе обманщики и мошенники; иногда воры. Мошеннические схемы, к которым они прибегают, бесчисленны. Использование фальшивых имен и принятие униформ и титулов различного рода — самое распространенное. Они делают покупки всякого рода без какой-либо способности платить или какого-либо намерения делать это. Многие отказываются оплачивать счета без какого-либо оправдания вообще. Другие пытаются жениться на богатых женщинах обманными путями и искажениями фактов. Некоторые практикуют медицину без лицензии; другие требуют возмещения ущерба за воображаемые травмы. Сексуальные преступления распространены. Если их арестовывают, они часто склонны заявлять об амнезии на период времени, когда был совершен акт. У них иногда бывают истинные психозы и истерические приступы. Они симулируют различные болезни. Группа лжецов и мошенников составляла от шести до семи процентов психопатов в клинике Крепелина. Семьдесят один процент мужчин были обвинены в преступлениях. Большинство случаев были в возрасте до двадцати пяти лет. Наследственность была очень важным фактором.
«Антисоциальные» психопаты или враги общества характеризуются притуплением моральных элементов своего состава и отсутствием приспособления к окружающей среде. Крепелин обнаружил, что сорок процентов его случаев были лицами, которые хорошо учились в школе. Они имеют сильную неприязнь к регулярным занятиям и избегают их всеми возможными способами. Их поведение изменчиво, со склонностью быть трудолюбивыми время от времени и чаще ленивыми. Часто они кажутся странными, рассеянными, невнимательными, мечтательными, сонными или тупыми. Когда они в лучшем виде, они не блещут умственно и не имеют амбиций или далеко идущих интересов. Они учатся быстро и забывают так же быстро. Их запас знаний очень ограничен. Они не имеют способности вникать в вещи основательно и не могут получить высшее образование. Им не хватает суждения, предвидения и проницательности. Многие имеют слабость к дешевым историям о приключениях, картинкам о преступлениях и т. д. В выражении они обычно быстры, а также многословны. Характерной чертой является их отсутствие правдивости. Они лжецы и хвастуны. Настроение обычно веселое и уверенное; иногда высокомерное, угрюмое, капризное, раздражительное и иногда подавленное или тревожное. Они неожиданно меняются от одного настроения к другому. Раздражительность, со вспышками гнева, распространена. Они часто становятся угрожающими и разрушительными. Восемнадцать процентов случаев Крепелина пытались совершить самоубийство. По крайней мере одна треть из них были театральными попытками из-за страха наказания. Детское тщеславие и самомнение — очень распространенный симптом, с хвастливыми наклонностями. Заметной чертой является отсутствие каких-либо глубоких эмоциональных реакций. Они не реагируют нормально и должным образом на свое окружение. Другой характерный дефект — их полное отсутствие сочувствия к кому-либо другому. Они склонны быть жестокими к животным, а также к людям. Они проявляют мало привязанности к родителям, детям или родственникам и лишены чувства приличия и личной чистоты. В детстве они чрезвычайно хлопотны в школе. Некоторым приходится идти в опекунские учреждения для ухода. Многие — прогульщики в школе и убегают из дома, становясь странниками и бродягами. Они склонны к сексуальному возбуждению, нерегулярностям и преступлениям различного рода. Семьдесят процентов случаев Крепелина были ворами, начавшими воровать в детстве; двадцать процентов были растратчиками и двенадцать процентов виновными в мошенничестве или подлоге. Практически каждая разновидность преступления была представлена. Они проявляют необычайную склонность возвращаться к преступным привычкам. Тюремная жизнь делает некоторых покорными, но других начинает в войне против общества. Они часто пытаются применить насилие или оказывают пассивное сопротивление закону. Они иногда развивают ипохондрические наклонности. Дружеские предложения встречают с недоверием. Некоторые упрямы, угрюмы, нераскаянны и им нечего сказать, или лгут и объясняют, перекладывая вину на других. Таким образом развивается оппозиция всему организованному обществу. Они часто смотрят на себя как на мучеников. Другие воспринимают ситуацию легко и преуменьшают серьезность своего положения. Некоторые, кажется, действительно видят ошибку своих путей. Антисоциальные индивиды рано или поздно, как и другие психопаты, очень склонны к истерическим приступам, обморокам или даже судорогам. Могут быть отмечены анестезии и гиперестезии. Некоторые пациенты жалуются на головную боль, нарушенный сон, сновидения и т. д. Антисоциальные в клинике Крепелина составляли менее десяти процентов психопатов, из которых семьдесят процентов были мужчинами. Половина женщин были проститутками. Более восьмидесяти процентов случаев были в возрасте до двадцати лет.
Интеллектуальный уровень «склочных» психопатов обычно довольно высок. Как правило, эти лица демонстрируют сужение интеллектуальной сферы, однако при этом обладают ярко выраженной проницательностью, позволяющей им использовать других в своих интересах. Некоторые проявляют склонность к педантизму и буквоедству. Память у них хорошая, но искаженная эмоциональной окраской. Суждения извращены и ненадежны. Они доверчивы и принимают утверждения без доказательств, но с подозрением относятся ко всему, что не согласуется с их собственными идеями. Влияние этих факторов приводит к эмоциональной возбудимости. Это всегда страстные, чувствительные люди, которые приходят в возбуждение из-за пустяков. Ситуация осложняется выраженной самоуверенностью, при которой они преуменьшают собственные недостатки. Неизбежным следствием становятся ссоры. Важность всего преувеличивается. Они приходят к выводу, что соседи и другие люди объединились против них. Иногда чувство враждебности переносится с одного человека на другого. Пациент постоянно находится в конфликте с кем-либо. Они почти неизменно принадлежат к мужскому полу и, как правило, находятся в среднем или пожилом возрасте, когда попадают под наблюдение.
Для статистических целей комитет Ассоциации описал дифференциацию психопатических личностей следующим образом:
«Под обозначением "психопатическая личность" объединяется большая группа патологических личностей, чья аномалия склада выражается главным образом в характере и интенсивности их эмоциональных и волевых реакций. Чтобы соответствовать требованиям современного употребления, термин для этой группы был сокращен по сравнению со старым названием "психозы при конституциональной психопатической неполноценности", с которым он является синонимом. Лица с интеллектуальным дефектом (умственной отсталостью) в эту группу не включаются.
Некоторые из предыдущих групп, фактически все так называемые конституциональные психозы — маниакально-депрессивный, деменция прекокс, паранойя, психоневрозы и т. д. — могут рассматриваться как возникающие на почве психопатической неполноценности или конституции, поскольку предшествующий психический склад при этих состояниях более или менее отчетливо обнаруживает аномалии в эмоциональной и волевой сферах. Эти реакции, по-видимому, связаны с особыми формами психопатического склада, которые в настоящее время довольно хорошо дифференцированы, и сопутствующие психозы также имеют свои отличительные черты.
Однако остаются различные другие, менее хорошо дифференцированные типы психопатических личностей, и в них психотические реакции (психозы) также отличаются от тех, что уже были указаны в предыдущих группах.
Именно эти менее хорошо дифференцированные типы эмоциональных и волевых отклонений и следует обозначать, по крайней мере для статистических целей, как психопатическую личность. Тип расстройства поведения, социальные реакции, направленность интересов и т. д., которые могут проявлять психопатические личности, придают особые черты многим случаям, например: преступные наклонности, моральная недостаточность, бродяжничество, сексуальные извращения и различные темпераментальные особенности.
Выраженные психические расстройства или психозы, которые развиваются у психопатических личностей и приводят к их госпитализации, разнообразны по своей клинической форме и обычно носят эпизодический характер. Наиболее частыми являются приступы раздражительности, возбуждения, депрессии, параноидные эпизоды, преходящие состояния спутанности и т. д. Истинные тюремные психозы относятся к этой группе.
В соответствии с изложенной выше точкой зрения, психопатическая личность с маниакально-депрессивным приступом должна быть отнесена к маниакально-депрессивной группе, и точно так же психопатическая личность с шизофреническим психозом должна быть включена в группу деменции прекокс.
Психопатические личности без эпизодического психического приступа или каких-либо психотических симптомов должны быть помещены в группу "без психоза" под соответствующим подзаголовком».
К сожалению, не существует статистики, показывающей распространенность психопатических личностей в обществе. Изучение 70 987 первичных поступлений в государственные больницы показывает, что психозы, связанные с этим состоянием, составляли лишь 1,12 процента от общего числа. С другой стороны, отчеты Психиатрической клиники Фиппса показывают уровень госпитализации психопатов более шести процентов за пятилетний период. Когда они попадают в государственную больницу, это обычно происходит из-за развития маниакально-депрессивного безумия или какого-либо другого четко определенного психоза. Важными и проблемными с социальной точки зрения являются те случаи, которые не доходят до больниц. Гораздо больший процент можно найти в исправительных и пенитенциарных учреждениях. Сегодня нет более важной проблемы, чем отношение государства к психопатическому преступнику. Влияние этих лиц на общество в целом — это то, что мы в настоящее время не имеем возможности оценить.
ГЛАВА XVIII ПСИХОЗЫ ПРИ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ
Литература об умственной отсталости почти так же стара, как и литература по медицине. Имбецильность довольно подробно изучалась Платоном и Галеном и была признана Феликсом Платером, которому приписывают первую известную классификацию душевных болезней (XVII век). Фицгерберт в своем труде «Natura Brevium» в 1652 году включил следующее интересное определение идиотии: «Тот, кого следует называть слабоумным и идиотом от рождения, — это такой человек, который не может сосчитать двадцать пенсов, не может сказать, кто его отец или мать, и не знает, сколько ему лет, так что очевидно, что у него нет понимания или разума, чтобы судить, что пойдет ему на пользу, а что во вред; но если у него достаточно понимания, чтобы знать и понимать буквы и читать благодаря обучению или информации, то кажется, что он не является идиотом». Одним из первых медицинских авторов, подробно обсуждавших психические дефекты, был Эскироль. Дифференцируя их от душевных болезней, он сказал: «Идиотия — это не болезнь, а состояние, при котором интеллектуальные способности никогда не проявлялись или никогда не были развиты в достаточной степени, чтобы позволить идиоту приобрести такой объем знаний, какой способны получить лица его возраста, находящиеся в сходных обстоятельствах. Идиотия начинается с жизнью или в том возрасте, который предшествует развитию интеллектуальных и аффективных способностей, которые с самого начала являются такими, какими им суждено быть в течение всего периода существования»... «Человек в состоянии деменции лишен преимуществ, которыми он пользовался ранее. Он был богатым человеком, который стал бедным. Идиот, напротив, всегда находился в состоянии нужды и нищеты». Подробный трактат на тему кретинизма был опубликован Фодере в 1792 году.
Тредголд, обсуждая этиологию умственной отсталости, делит причины на факторы, указывающие на вариацию зародышевой плазмы или вызывающие ее, и факторы, действующие непосредственно на потомство. Первые включают невропатическую наследственность, алкоголизм, туберкулез, сифилис, кровное родство и возраст родителей. Среди последних — аномальные психические и физические состояния матери во время беременности или травма плода; аномалии родов, первородство и преждевременные роды; а после рождения — травматические, токсические, судорожные и нутритивные факторы. Он обнаружил невропатическую наследственность более чем в восьмидесяти процентах изученных случаев. В 64,5 процента случаев наследственность проявлялась в форме психических дефектов, душевной болезни или эпилепсии, а в восемнадцати процентах — паралича, кровоизлияния в мозг, неврозов различного рода или психозов. В исследованной серии случаев в 46,5 процента имелись сведения об алкоголизме. Туберкулез встречался в семьях тридцати четырех процентов, сифилис — в 2,5 процента, кровное родство — в пяти процентах, а значительное различие в возрасте родителей — в четырех процентах. Факторы, действующие непосредственно на потомство до, во время или после родов, присутствовали в шестидесяти пяти процентах случаев. Годдард в исследовании 327 случаев обнаружил наследственную умственную отсталость в пятидесяти четырех процентах, вероятную наследственность в 11,3 процента, невропатическую наследственность в двенадцати процентах, несчастные случаи различного рода в девятнадцати процентах и отсутствие какой-либо установленной причины в 2,6 процента от общего числа.