«Гистология крови: норма и патология»

Вид тучных клеток, описанный Унной, может быть также искусственно воспроизведен, если оставить препарат, окрашенный содержащим кислород аналогом тионина — оксамином, на некоторое время в левулозном сиропе или водном глицерине. Очевидно, часть окрашенного вещества тучных клеток растворяется и удерживается в непосредственной близости. Но так как Унна обладает большим опытом работы с тучными клетками и является полным мастером методов их демонстрации, следует предположить, что описанные им ореолы были предсуществующими и не возникли во время приготовления препарата.

Следовательно, необходимо сделать вывод, что аналогичный процесс может происходить при жизни, что эти ореолы являются выражением жизненной секреции вещества тучных клеток наружу [24].

Состояние, которое Прус описал при так называемой пурпуре лошадей, также следует интерпретировать как секреторный процесс тучных клеток. Он описывает молодые тучные клетки из геморрагических очагов стенки кишки, на краях которых появлялись тельца различных размеров, отличающиеся по своему окрашиванию от самих тучных клеток. Тем не менее, по всей их конфигурации и расположению очевидно, что эти тельца возникли в самих тучных клетках; и Прус приходит к выводу, «что дегенерирующие молодые тучные клетки секретируют жидкое или полужидкое вещество, которое, как правило, оседает на поверхности клеток, но также, реже, и внутри них».

Доказательства того, что вещество гранул выделяется наружу, иногда можно увидеть в полинуклеарных нейтрофилах или их аналогах. Так, в крови кролика, у которого он экспериментально вызвал лейкоцитоз, Хэнкин обнаружил отчетливое прогрессирующее уменьшение псевдоэозинофильных гранул, если оставить образцы крови на некоторое время в термостате. Далее, в гнойных очагах у человека, особенно когда нагноение длилось долго или гной оставался некоторое время в соответствующем месте (Яновский), происходит разрежение вплоть до полного исчезновения полинуклеарных нейтрофильных гранул, что объясняется отдачей зернистости во внешнюю среду.

Эти факты и соображения в целом приводят к выводу, что в общем гранулы блуждающих клеток предназначены для экскреции. Это выведение гранул, вероятно, является одной из важнейших функций полинуклеарных лейкоцитов.

СНОСКИ:

[20] Farbenanalytische Untersuchungen xii. zur Geschichte der Granula, стр. 134.

[21] loc. cit. стр. 5, 6.

[22] Процесс замораживания Альтмана был бы аналогичен прогрессу, на котором всегда настаивал Эрлих. Однако он предлагает такие большие технические трудности, что до сих пор мало использовался.

[23] Причиной этих недоразумений являются тинкториально различные стадии развития гранул, как мы полностью объяснили выше. Насколько тинкториальных различий самих по себе недостаточно для установления химической идентичности зернистости, сразу становится очевидным при рассмотрении гранул других органов. Никто, конечно, не стал бы утверждать, что клетка печени, мышцы или мозга может время от времени секретировать трипсин только потому, что гранулы поджелудочной железы окрашиваются сходно и аналогично гранулам упомянутых клеток. Мы хотели бы здесь особо подчеркнуть, что мы предполагаем наличие особого характера для каждого вида зернистости в строгом смысле этого слова только для клеток крови, поскольку они обладают относительно простой функцией. Однако в очень сложных железистых клетках с различными одновременными функциями могут содержаться несколько видов гранул.

[24] Из статьи Кальехи мы узнаем, что Рамон-и-Кахаль распознал ореолы тучных клеток и интерпретировал их так, как мы описали выше. Кальеха также подробно описывает эти ореолы и метод их демонстрации (окрашивание тионином и заключение срезов в глицерин). Мы должны, однако, отметить, что мы не считаем этот метод подходящим для распознавания предсуществующих ореолов по причинам, упомянутым выше.

IV. ЛЕЙКОЦИТОЗ.

Проблема лейкоцитоза является одним из наиболее остро обсуждаемых вопросов современной медицины. Исчерпывающее описание различных работ, посвященных ему, методов и результатов могло бы само по себе заполнить целый том и значительно вышло бы за рамки описания гистологии крови. Поэтому мы можем подробно рассмотреть только чисто гематологическую сторону предмета.

Рудольф Вирхов обозначил названием «лейкоцитоз» преходящее увеличение числа лейкоцитов в крови и учил, что оно встречается при многих физиологических и патологических состояниях. В последовавший период особое внимание уделялось лейкоцитозу при инфекционных заболеваниях, и исследователям последних 15 лет в этой области мы обязаны очень важными выводами о биологическом значении этого симптома. Прежде всего, Илья Мечников оказал пионерские услуги в этом направлении своей теорией фагоцитов, и хотя его теория была поколеблена во многих существенных пунктах, она оказала стимулирующее и плодотворное влияние на всю область исследований.

Набросать учение Мечникова несколькими штрихами можно только перефразировав весьма емкие слова «Фагоциты, пищеварительные клетки». Эти слова выражают взгляд, что лейкоциты защищают организм от бактерий, захватывая их с помощью своих псевдоподий, поглощая их в свое вещество и тем самым лишая их способности к внешнему воздействию. Исход инфекционного заболевания будет главным образом зависеть от того, достаточно ли для этой цели количество лейкоцитов в крови.

Эта привлекательная теория Мечникова претерпела важные ограничения в результате дальнейших исследований. Дени, Бухнер, Мартин Хан, Гольдшейдер и Якоб, Лёви и Рихтер и многие другие продемонстрировали, что важнейшим оружием лейкоцитов является не механическое — их псевдоподии, а их химические продукты («Алексины», Бухнер). С помощью бактерицидных или антитоксических веществ, которые они секретируют, они нейтрализуют токсины, вырабатываемые бактериями, и тем самым делают врага безвредным, уничтожая его оружие нападения, даже если они не истребляют его самого.

Объяснение почти постоянного увеличения лейкоцитов в крови при бактериальных заболеваниях дается как хемотаксической, так и фагоцитарной теорией лейкоцитоза. Принцип хемотаксиса, открытый Пфеффером, утверждает, что бактерии, или, скорее, продукты их метаболизма, способны привлекать химическим стимулом клетки, запасенные в кроветворных органах («положительный хемотаксис»). В тех случаях, когда обнаруживается уменьшение лейкоцитов в крови, это является результатом отталкивания лейкоцитов упомянутыми телами — отрицательный хемотаксис.

По мере того как экспериментальное исследование лейкоцитоза продвигалось дальше, было обнаружено, что лейкоцитоз, совершенно сходный с тем, что встречается при инфекционных заболеваниях, может быть вызван также инъекцией различных химических веществ (бактериопротеинов, альбумоз, органических экстрактов и так далее); и стало очевидно, что объяснение процесса хемотаксисом должно быть во многих отношениях дополнено. Лёвит, например, обнаружил, что при инъекции веществ такого рода можно различить две разные стадии в поведении лейкоцитов. Сначала наступает стадия, в которой они уменьшались («лейкопения», Лёвит), причем таким образом, что в уменьшении участвовали только полинуклеарные клетки, тогда как число лимфоцитов оставалось неизменным. После этого наступала фаза увеличения белых кровяных телец; и здесь тоже исключительно полинуклеарных клеток; полинуклеарный лейкоцитоз. Такое поведение, казалось, указывало на то, что в течение первого периода происходило разрушение белых кровяных телец, вызванное инородными веществами, и что именно растворенные продукты последних вызывали эмиграцию свежих лейкоцитов путем хемотаксиса. Но против этого взгляда были выдвинуты новые возражения. Гольдшейдер и Якоб, в частности, показали точными экспериментами, что преходящая лейкопения крови не была истинной, а лишь кажущейся; и была вызвана измененным распределением белых кровяных телец внутри сосудистой системы. Ибо в то время как в периферических сосудах, из которых обычно получали кровь для исследования, действительно наблюдалось уменьшение лейкоцитов, «гиполейкоцитоз», в капиллярах внутренних органов, особенно легких, было обнаружено заметное увеличение лейкоцитов, «гиперлейкоцитоз».

Существуют и другие возражения против того большого значения, которое Лёвит придал лейкопении. Априори совершенно непонятно, почему различные вещества, которые в фундаментальном эксперименте в пробирке способны оказывать отчетливое хемотаксическое влияние на лейкоциты, должны при других обстоятельствах нуждаться во вмешательстве продуктов распада белых кровяных телец. Более того, клинический опыт в целом говорит против теории Лёвита. Ибо при инфекционных заболеваниях гиперлейкоцитоз встречается очень часто; а преходящая лейкопения встречается столь же редко.

Это противоречие экспериментальным результатам, полученным Лёвитом, легко объясняется, если задуматься о том, насколько обстоятельства эксперимента отличаются от естественных процессов болезни. В этом случае животное при внутривенной инъекции сразу наводняется болезнетворным веществом, и бурная острая реакция сосудистой и кровяной систем является естественным следствием. При естественной инфекции коварные и возрастающие количества яда вступают в действие совершенно постепенно, и по этой причине, возможно, гиполейкоцитоз при нормальном течении инфекционных заболеваний встречается гораздо реже, чем в резких условиях эксперимента.

О клиническом значении лейкоцитоза, особенно при инфекционных заболеваниях и их различных стадиях, накопилась огромная масса наблюдений. Выбирая пневмонию как наиболее изученный пример, при типичном течении этого заболевания постоянное возникновение лейкоцитоза является бесспорным; увеличение обычно продолжается до кризиса, а затем уступает место уменьшению лейкоцитов, пока не будет достигнуто субнормальное число.

Особое значение имеют наблюдения об отсутствии лейкоцитоза в особо тяжелых или заканчивающихся летально случаях (Кикодзе, Садлер, фон Якш, Чистович, Тюрк и другие).

При многих других заболеваниях также было сделано наблюдение, что гиперлейкоцитоз, как правило, отсутствует только в особо тяжелых или в чем-то атипичных случаях. Несколько наблюдателей (Лёви и Рихтер, М. Хан, Якоб) смогли экспериментально продемонстрировать для различных инфекций, что искусственный гиперлейкоцитоз наиболее благоприятно влияет на течение искусственной инфекции. Вопрос о том, каким образом этот процесс способствует защите организма, в настоящее время обсуждается и затрагивает сложнейшие проблемы биологии.

Морфологический характер лейкоцитоза, безусловно, не прост, и мы должны четко разделять различные группы в зависимости от того, какой вид лейкоцитов увеличен.

Важнейшим соображением является то, увеличиваются ли клетки, способные к спонтанному движению и активной эмиграции в кровь («активный лейкоцитоз»); или же повышается число тех клеток, которым нельзя приписать независимую подвижность, которые поэтому лишь пассивно смываются в кровоток механическими силами («пассивный лейкоцитоз»).

Пассивная форма лейкоцитоза соответствует различным видам лимфемии, включая лейкемическую. В разделе о лимфатических железах мы подробно обосновали этот взгляд и особо настаивали на том, что нагноения, состоящего из лимфатических клеток, не бывает.

В резком контрасте с этой формой для каждого специфического вида активного лейкоцитоза существуют аналогичные продукты воспаления (гной, экссудаты), состоящие из того же вида клеток.

Мы делим активный лейкоцитоз на следующие группы:

(α) полинуклеарные лейкоцитозы:

1. полинуклеарный нейтрофильный лейкоцитоз, 2. полинуклеарный эозинофильный лейкоцитоз;

(β) смешанные лейкоцитозы, в которых принимают участие зернистые мононуклеарные элементы; «миелемия».

α 1. Полинуклеарный нейтрофильный лейкоцитоз — самая частая из всех форм активных лейкоцитозов.

Вирхов, открыватель лейкоцитоза, отстаивал взгляд, что он является результатом усиленного раздражения лимфатических желез. Раздражение лимфатических желез состоит в том, «что они заняты усиленным образованием клеток, что их фолликулы увеличиваются и через некоторое время содержат гораздо больше клеток, чем прежде». Опухание лимфатических желез имеет следствием увеличение лимфатических телец в лимфе, а через это — снова увеличение бесцветных кровяных телец.

От этой точки зрения пришлось отказаться, когда Эрлих показал, что именно эмиграция полинуклеарных нейтрофильных клеток вызывает лейкоцитоз. Точные цифры по этому вопросу были впервые приведены Эйнхорном, который работал под руководством Эрлиха, и были позже общепризнаны. Соответственно увеличению только нейтрофильных кровяных телец всегда наблюдается относительное уменьшение лимфоцитов, часто до 2% и даже ниже. Здесь необходимо иметь в виду, что процент лимфатических клеток может быть значительно уменьшен без изменения их абсолютного числа. Однако было окончательно доказано, что иногда при полинуклеарном лейкоцитозе абсолютное число лимфоцитов может уменьшаться. Эйнхорн уже описывал случай такого рода, и недавно Тюрк впервые установил этот факт с помощью обилия численных оценок [25].

Эозинофильные клетки, как правило, уменьшены при обычном полинуклеарном лейкоцитозе, как уже упоминал Эрлих в своем первом сообщении. Уменьшение часто бывает значительным, часто даже абсолютным.

Некоторые заболевания показывают, помимо нейтрофильного лейкоцитоза, также увеличение эозинофилов, как мы подробно опишем в следующем разделе.

Полинуклеарный нейтрофильный лейкоцитоз — лейкоцитоз κατ' εξοχην (по преимуществу) — может быть разделен на несколько групп в соответствии с их клиническим проявлением. Мы различаем:

A. физиологический лейкоцитоз,

который появляется в здоровом состоянии как выражение изменений физиологического состояния. К этой группе относится пищеварительный лейкоцитоз, лейкоцитоз от физического напряжения (Шумбург и Цунц) или от холодных ванн, а также лейкоцитоз при беременности.

B. патологический лейкоцитоз.

1. Увеличение полинуклеарных клеток, встречающееся при инфекционных процессах, часто называемое воспалительным, по принципу «a potiori fit denominatio» (название дается по преобладающему признаку). Большинство фебрильных инфекционных заболеваний, пневмония, рожа, дифтерия, септические состояния самой разнообразной этиологии, паротит, острый суставной ревматизм и т. д. сопровождаются лейкоцитозом большей или меньшей степени. В этой связи особое положение занимают неосложненный брюшной тиф и корь. При них абсолютное число белых кровяных телец уменьшено, и главным образом за счет полинуклеарных нейтрофильных клеток.

Для деталей, которые мы привели, а также для течения и вариаций лейкоцитоза при инфекционных заболеваниях мы отсылаем к обстоятельной монографии Тюрка. Из наблюдений Тюрка мы упомянем только то, что на конечной стадии процесса лейкоцитоза, которая наступает во время кризиса при заболеваниях, протекающих критически, в крови часто появляются также мононуклеарные нейтрофильные клетки и формы раздражения. На еще более поздних стадиях, когда кровь снова имеет почти нормальный состав, очень часто обнаруживается умеренное увеличение эозинофилов — постепенно нарастающее и снова убывающее (Цапперт и другие). Стьеннон, который также посвятил специальные исследования возникновению лейкоцитоза при инфекционных заболеваниях, очень хорошо показывает этот момент на своих кривых.

2. Токсический лейкоцитоз, встречающийся при интоксикациях так называемыми кровяными ядами. Эта важная группа еще не получила адекватного освещения в литературе. В общем, большинство кровяных ядов, хлорат калия, производные фенилгидразина, пиродин, фенацетин вызывают даже у человека значительное увеличение лейкоцитов помимо разрушения красных кровяных телец. Это было экспериментально наблюдаемо Ридером.

Мы наблюдали заметное увеличение белых кровяных телец после отравления мышьяковистым водородом, хлоратом калия, далее в заканчивающемся летально случае гемоглобинурии (отравление сульфоналом?), а также после продолжительного хлороформного наркоза.

3. Лейкоцитоз, который сопровождает острые и хронические анемические состояния, особенно постгеморрагические.

4. Кахектический лейкоцитоз при злокачественных опухолях, чахотке и т. д. [26]

Углубляться здесь более точно в специальное клиническое значение исследования крови при различных формах заболеваний завело бы нас слишком далеко, и мы отсылаем по этому предмету к отличной и обстоятельной монографии о лейкоцитозе Ридера и к статьям Цапперта и Тюрка. В этом месте мы коснемся только самых веских пунктов.

α. Значение для дифференциальной диагностики лейкопенического состояния крови при брюшном тифе по сравнению с другими инфекционными заболеваниями, и при кори по сравнению со скарлатиной.

β. Прогностическое значение подсчета белых кровяных телец. Так, например, отсутствие лейкоцитоза неблагоприятно влияет на прогноз пневмонии (Кикодзе и другие); а появление многочисленных миелоцитов при дифтерии является зловещим, как продемонстрировал К. С. Энгель (см. стр. 78).

Наконец, мы можем в нескольких словах отбросить происхождение полинуклеарного нейтрофильного лейкоцитоза и сослаться на то, что было сказано в другом месте о функции костного мозга.

В согласии с исследованиями Курлова, Эрлих сформулировал («О тяжелых анемических состояниях», 1892) свои взгляды на этот предмет следующим образом: «Костный мозг — это рассадник, в котором полинуклеарные клетки производятся в больших количествах из мононуклеарных предсуществующих форм. Эти полинуклеарные клетки обладают прежде всех других элементов способностью к эмиграции. Как только в крови циркулируют хемотаксические вещества, которые привлекают белые элементы, эта способность вступает в действие. Это легко объясняет быстрое и внезапное появление больших количеств лейкоцитов, которое вызывают многие вещества, и в особенности бактериопротеины, признанные Бухнером лейкоцитарными стимулами. Поэтому я рассматриваю лейкоцитоз, в согласии с Курловым, как функцию костного мозга».

Большой теоретический интерес представляет контраст между эозинофильными и нейтрофильными клетками. В разгар обычного лейкоцитоза число эозинофильных клеток уменьшается, часто до исчезновения; тогда как во время его спада они встречаются в аномально высоких количествах. Отсюда следует, что эозинофильные и нейтрофильные клетки должны реагировать на стимулирующие вещества совершенно по-разному и в известном смысле противоположно [27].

Кажется, вообще говоря, что бактериальные продукты метаболизма, образующиеся при заболеваниях человека, которые являются положительно хемотаксическими для полинуклеарных нейтрофильных клеток, являются отрицательно хемотаксическими для эозинофилов, и наоборот.

Объяснение отдельных клинических форм лейкоцитоза самоочевидно из вышеприведенного описания. Возникновение физиологического и воспалительного лейкоцитоза объясняется исключительно хемотаксисом. В других формах, однако, вступают в действие и другие факторы, в частности усиленная деятельность костного мозга или обширное превращение жирового мозга в красный, вызывающее большое свежее образование лейкоцитов.

α 2. Полинуклеарный эозинофильный лейкоцитоз. Тучные клетки.

Наши знания об эозинофильном лейкоцитозе еще сравнительно недавнего времени. После того как Эрлих продемонстрировал постоянное увеличение эозинофильных клеток при лейкемии, прошло значительное время, прежде чем эозинофилия была обнаружена при других заболеваниях, эозинофилия, однако, которая отличается по своим существенным чертам от лейкемического типа. Фридриху Мюллеру мы обязаны первыми исследованиями в этом направлении, по предложению которого Голлаш исследовал кровь лиц, страдающих астмой; в которой он смог продемонстрировать значительное увеличение эозинофильных клеток. За этим последовали исследования Г. Ф. Мюллера и Ридера, которые обнаружили частоту эозинофилии у детей и ее присутствие при хронических опухолях селезенки; далее известная работа Эд. Носсера, который наблюдал совершенно поразительное увеличение оксифильных элементов при пузырчатке, и почти одновременные аналогичные наблюдения Канона при хронических кожных заболеваниях. Из потока дальнейших статей по этому состоянию мы упомянем только всестороннее описание предмета Цаппертом.

Под эозинофилией мы понимаем увеличение только полинуклеарных эозинофильных клеток в крови. Смешение этой формы лейкоцитоза с лейкемией совершенно невозможно, потому что для диагностики последней необходимо хорошее количество характерных признаков, как мы должны будем объяснить в следующем разделе. Присутствие мононуклеарных эозинофильных клеток в крови не следует рассматривать, как это делается во многих кругах, как абсолютное доказательство лейкемии, ибо они встречаются также в единичных случаях обычного лейкоцитоза.

Увеличение эозинофильных клеток не всегда является относительным, но может быть абсолютным. Относительное число, нормально 2–4% всех лейкоцитов, возрастает при эозинофилии до 10, 20, 30% и более; в случае, описанном Гравицем, было найдено даже 90%. Тщательные исследования Цапперта, проведенные на влажных препаратах подходящим методом, особенно поучительны в отношении их абсолютного числа. В качестве самого низкого нормального значения он дает 50–100 эозинофильных клеток на мм3, в качестве среднего значения 100–200, в качестве высокого нормального значения 200–250. Самое высокое абсолютное число, которое он когда-либо находил, было 29 000 на мм3 при лейкемии, самое высокое число при простом эозинофильном лейкоцитозе 4800 (в случае пузырчатки). Рейнбах, правда, однажды нашел около 60 000 эозинофильных клеток на мм3 в случае лимфосаркомы шеи с метастазами в костный мозг.

Полинуклеарный эозинофильный лейкоцитоз, помимо формы, наблюдаемой у здоровых детей, встречается при разнообразных состояниях, и для полноты охвата мы делим их на несколько групп. Мы различаем эозинофилию:

1. При бронхиальной астме. Увеличение эозинофильных клеток крови, часто значительное, достигающее 10 и 20% и более, регулярно обнаруживалось сначала Голлашем, позже многими другими наблюдателями. (О специальном клиническом течении эозинофилии при астме см. ниже.)

2. При пузырчатке. Носсер первым записал, что необычайно большое, даже специфическое увеличение эозинофилов было найдено во многих случаях пузырчатки. Это интересное наблюдение было подтверждено со многих сторон, в частности Цаппертом, который однажды наблюдал 4800 оксифилов на мм3.

3. При острых и хронических кожных заболеваниях. Канон первым заметил, что в довольно большом числе кожных заболеваний, особенно при почесухе и псориазе, эозинофильные клетки увеличены до 17%. Наблюдение Канона достойно внимания, что увеличение эозинофилов связано со степенью распространения заболевания, а не с его природой или местной интенсивностью. В случае острой широко распространенной крапивницы А. Лазарус нашел эозинофилы увеличенными до 60% лейкоцитов, число, которое по прошествии нескольких дней снова упало до нормального.

4. При гельминтозе. Первыми наблюдениями о возникновении эозинофилии при гельминтозе мы обязаны Мюллеру и Ридеру, которые получили довольно высокие значения (8,2 и 9,7%) у двух мужчин, страдающих анкилостомой (Ankylostomum duodenale). Вскоре после этого Цапперт заявил, что он нашел значительное увеличение эозинофильных клеток в крови, достигающее 17% в двух случаях того же заболевания; в то же время он продемонстрировал кристаллы Шарко в кале. В третьем случае анкилостомоза Цапперт не нашел увеличения эозинофильных клеток в крови, ни кристаллов в кале. Почти одновременно Зиге сделал аналогичные наблюдения.

Детальной разработкой этой важной отрасли мы в значительной степени обязаны Лейхтенштерну. Под его руководством Бюклерс установил интересный факт, что анкилостомоз в своем отношении к эозинофилии не занимает особого места среди заболеваний, вызванных червями. Все виды гельминтов, от безобидной острицы до пагубной анкилостомы, могут вызвать увеличение эозинофильных клеток в крови, часто в огромной степени [28]. Бюклерс сообщает о наблюдении 16% эозинофилов при острицах, 19% при аскаридах; и профессор Лейхтенштерн, как мы узнаем из частного сообщения, совсем недавно нашел 72% эозинофильных клеток в случае анкилостомоза и 34% в случае невооруженного цепня (Tænia mediocanellata).

Примечательно, что Лейхтенштерн смог наблюдать многочисленные эозинофильные клетки в крови в тех случаях, когда кристаллы Шарко обильно содержались в кале. Поскольку эозинофильные клетки и кристаллы Шарко в других местах наблюдались как взаимосвязанные явления (например, при бронхиальной астме, в носовых полипах, в миелемической крови и костном мозге), следует согласиться с предположением Лейхтенштерна, что эозинофильные клетки должны также обнаруживаться в кишечной слизи в случаях анкилостомоза. Положительных наблюдений по этому пункту пока не хватает.

Т. Р. Браун, который работал под руководством Тейера, недавно сообщил об интересном наблюдении, что при трихинозе постоянно наблюдается необычайное относительное увеличение оксифильных лейкоцитов в крови, до 68%. Абсолютные цифры также были сильно повышены и достигали значений (20 400, например), которые отнюдь не часты даже при лейкемии.

Браун рассматривает это поразительное явление как патогномоничное для трихиноза, настолько, что в случае, который был клинически неясным, он поставил на основании выраженной эозинофилии диагноз трихиноза, который был позже полностью подтвержден.

5. Постфебрильная форма эозинофилии (после окончания различных инфекционных заболеваний). В разделе о полинуклеарном нейтрофильном лейкоцитозе мы уже упоминали, что в разгар большинства острых инфекционных заболеваний, за единственным исключением скарлатины, эозинофилы подвергаются относительному уменьшению и могут даже полностью исчезнуть. В постфебрильный период, однако, часто обнаруживаются аномально высокие значения для эозинофильных клеток или даже хорошо выраженный эозинофильный лейкоцитоз, который обычно достигает лишь умеренной степени. Тюрк, например, при пневмонии нашел посткритическую эозинофилию 5,67% (430 абсолютных), после острого суставного ревматизма 9,37% (970 абсолютных); Цапперт при малярии, через один день после последнего приступа 20,34% (1486 на мм3).

Эозинофилию, наблюдаемую в результате инъекций туберкулина, мы включаем, в согласии с Цаппертом, в группу постфебрильного лейкоцитоза. Ибо она появляется только после значительных повышений температуры. Во время реального периода реакции число эозинофильных клеток падает и снова поднимается только после окончания лихорадки. Подъем может быть очень значительным. В одном случае Цапперта число оксифилов увеличилось до 26,9%; в другом из его случаев самое высокое абсолютное число сформировалось после инъекций туберкулина — 3220 на мм3. В случае Гравица эозинофилия была совершенно необычайной. Самые заметные изменения в крови произошли спустя три недели после прекращения инъекций туберкулина, которых было сделано всего восемь (от 5 мг до 38 мг). Исследование показало 4 000 000 красных кровяных телец на мм3, 45 000 белых. Среди последних было десять эозинофилов на один неэозинофил. Общее число эозинофильных клеток составляло около 41 000 на мм3, тогда как другие клетки в целом составляли около 4000. Поскольку последние содержали полинуклеары, лимфоциты и другие формы, из этого следует, что в этом случае полинуклеарные нейтрофилы должны были быть очень сильно уменьшены, не только относительно, но и абсолютно; так что этот случай представляет собой прямо противоположное состояние обычному лейкоцитозу и инфекционной форме в частности.

6. При злокачественных опухолях. При кахексии от опухолей увеличение эозинофильных клеток наблюдалось различными авторами. Оно, однако, умеренной степени и не превышает 7–10%. Из 40 решенных случаев Рейнбах нашел эозинофилы увеличенными только в четырех, в случае саркомы предплечья он нашел 7,8%; бедра 8,4%; злокачественной опухоли брюшной полости 11,6%. Помимо этих он описывает случай лимфосаркомы шеи с метастазами в костный мозг, в котором было найдено небывалое увеличение белых кровяных телец и особенно эозинофильных клеток. Абсолютное число последних составляло в один день около 60 000! Это увеличение в 300 раз против нормы, которое, помимо лейкемии, несомненно, никогда ранее не встречалось.

7. Компенсаторная эозинофилия (после исключения селезенки). Мы подробно остановились на этой форме в главе о функции селезенки; и уже упоминали там, что увеличение эозинофилов, найденное при хронических опухолях селезенки Ридером, Вайсом и другими, должно быть также отнесено к исключению функции селезенки.

8. Медикаментозная эозинофилия. В эту группу входит только одно наблюдение фон Ноордена, который наблюдал появление эозинофилии до 9% у двух хлоротичных девушек после внутреннего приема камфоры. У других пациентов это явление не повторилось. Но, вероятно, исследования, специально направленные на эту область фармакологии, принесли бы к нашему сведению много интересных фактов.

О происхождении полинуклеарного эозинофильного лейкоцитоза авторы выдвигали различные теории, которые мы здесь критически обсудим по порядку.

Экспериментом, часто цитируемым как объяснительный, является эксперимент Мюллера и Ридера; эти авторы не выводят эозинофильные клетки крови из костного мозга, а предполагают, как весьма вероятное, что мелкозернистые клетки вырастают в эозинофилы внутри кровотока. Этот процесс развития кажется весьма невероятным по многим причинам. Поскольку полинуклеарные клетки, циркулирующие в крови, все находятся в одинаковых условиях питания, априори немыслимо, почему только относительно небольшая часть из них должна подвергаться трансформации, о которой идет речь. И совершенно необъяснимо, почему при инфекционном лейкоцитозе, где число полинуклеаров увеличено так колоссально, их созревание до эозинофилов должно оставаться полностью прерванным.

Но тот факт, что переход от нейтрофильных к оксифильным клеткам никогда реально не наблюдался в крови, является решающим доказательством против гипотезы Мюллера и Ридера. Если бы гипотеза была верна, переходные стадии должны были бы легко находиться в каждом образце нормальной крови. Ридер и Мюллер сами не могут привести никакого положительного результата такого рода, иначе они вряд ли удовлетворились бы тем, чтобы вернуться к авторитету Макса Шульце, который претендовал на то, чтобы показать переходные формы между мелко- и крупнозернистыми лейкоцитами в циркулирующей крови. Авторитет Макса Шульце в морфологических вопросах стоит высоко, и совершенно справедливо; но не следует полагаться на него для поддержки в проблемах, которые являются действительно гистохимическими и которые должны решаться соответствующими методами.

Как логическое следствие своего взгляда и в решительной оппозиции к Эрлиху, Мюллер и Ридер предполагают, что эозинофильные клетки костного мозга «являются скорее выражением накопления, чем свежего образования там. Костный мозг, следовательно, должен рассматриваться в отношении крупнозернистых клеток крови скорее как склад, где эти клетки служат другим целям, которые в настоящее время не могут быть более точно определены».

Главную причину этого предположения эти авторы видят в том факте, что большинство эозинофилов в костном мозге являются мононуклеарными, тогда как эозинофилы нормальной крови обладают полиморфным ядром. Мюллер и Ридер должны были сами поднять очевидное возражение, что то же самое справедливо и для ядра нейтрофилов. Они тогда увидели бы ошибку в своей теории; ибо согласно ей важнейший кроветворный орган представляет собой как бы не колыбель клеток крови, а их могилу. Самое простое и готовое объяснение, основанное также на гистологическом наблюдении, безусловно, таково: что мононуклеарные эозинофильные клетки вырастают в полинуклеарные в костном мозге, но что последние достигают крови только посредством своей способности к эмиграции. Поскольку этот взгляд был принят подавляющим большинством авторов со времени статьи Эрлиха «О тяжелых анемических состояниях», мы полагаем, что можем удовлетвориться вышеприведенными возражениями против теории Мюллера-Ридера, хотя она даже совсем недавно находила сторонников (например, Б. Ленхарц). Г. Ф. Мюллер, более того, в своей статье о бронхиальной астме (1893) занимает позицию, отличную от своей более ранней и приближающуюся к позиции Эрлиха.

При рассмотрении продукции полинуклеарной эозинофилии мы можем лучше всего начать с эксперимента Э. Носсера. Носсер нашел у пациента с пузырчаткой, чья кровь показывала значительное увеличение эозинофилов, что содержимое пузыря пузырчатки состояло почти целиком из эозинофильных клеток. Носсер теперь вызвал неспецифический воспалительный пузырь на коже с помощью нарывного средства и нашел, что клеточные элементы в нем были исключительно полинуклеарные нейтрофилы, участвующие во всех обычных воспалениях.

Точно аналогичные условия, возникающие спонтанно, были продемонстрированы Лереддом и Перреном при так называемой болезни Дюринга. Пузыри, которые появляются при этом дерматозе, содержат, пока их содержимое прозрачно, главным образом полинуклеарные эозинофильные клетки. На более поздней стадии, как это обычно бывает, бактерии проникают в пузыри, которые теперь наполняются нейтрофилами.

Согласно современным взглядам на процесс нагноения, эксперимент Нойссера, а также наблюдения Лередда и Перрена могут быть объяснены лишь гипотезой о том, что эозинофильные и нейтрофильные клетки, как мы уже неоднократно упоминали, обладают различной хемотаксической раздражимостью. Следовательно, эозинофильные клетки эмигрируют только в те области, где присутствует специфическое стимулирующее вещество. С этой точки зрения известные к настоящему времени экспериментальные данные и клинические наблюдения над эозинофилией могут быть легко объяснены. Эксперимент Нойссера, например, можно объяснить следующим образом: в пузырях при пузырчатке присутствует вещество, которое хемотаксически привлекает эозинофилы. Вследствие этого клетки, в норме содержащиеся в крови, эмигрируют в них и создают картину эозинофильного нагноения. Если бы заболевание с самого начала носило лишь локализованный характер, существенная особенность процесса была бы исключена. Однако совершенно иная картина наблюдается, когда заболевание поражает обширные области. В этих условиях большие количества специфического активного агента попадают в кровоток путем абсорбции и диффузии. Здесь он оказывает сильное хемотаксическое влияние на физиологическое депо эозинофилов — костный мозг, что приводит к увеличению числа эозинофилов в крови в той или иной степени. Костный мозг, согласно общим биологическим законам, в результате усиленной эмиграции теперь дополнительно стимулируется к новообразованию клеток и в течение затяжной болезни может, таким образом, поддерживать эозинофилию.

Таким образом можно объяснить и другие клинические наблюдения. Голлаш обнаружил, что мокрота больных астмой содержит, помимо кристаллов Шарко-Лейдена, только эозинофильные клетки. Следовательно, необходимо предположить, что в пределах бронхиального дерева существует материал, привлекающий эозинофилы. Это предположение также подтверждается тесной связью, которая, согласно многим наблюдениям, существует между тяжестью заболевания и эозинофилией. Так, фон Норден отмечает, что эозинофильные клетки более многочисленны примерно во время приступа. Они накапливались в особенно больших количествах после того, как приступы быстро следовали один за другим в течение нескольких дней. То, что увеличение числа эозинофильных клеток в данном случае напрямую связано с приступами, а не является выражением постоянной конституциональной аномалии, доказывается случаем, в котором фон Норден обнаружил 25% эозинофилов во время приступа, а несколько дней спустя смог наблюдать лишь один экземпляр в двенадцати мазках: таким образом, произошло уменьшение этой группы клеток.

Наблюдения Канона при кожных заболеваниях вполне аналогичны, поскольку он показал, что распространенность заболевания определяет степень эозинофилии в большей мере, чем его интенсивность. И именно этот фактор напрямую определяет количество специфического агента, попадающего в кровь.

К гипотезе Мюллера-Ридера и хемотаксической теории эозинофильного лейкоцитоза в последнее время добавилась третья, которую можно кратко назвать гипотезой местного происхождения эозинофильных клеток. А. Шмидт, особо ссылаясь на астму, поставил вопрос: «не является ли при обширном образовании эозинофильных клеток при астме более вероятным их местное образование в дыхательных путях, нежели происхождение из крови? Вполне можно рассматривать увеличение числа эозинофильных клеток в крови астматика как вторичное». Этот взгляд, который отстаивали и другие авторы, основывается, в частности, на следующих фактах и соображениях:

1. Что при различных заболеваниях носа, особенно при слизистых полипах и гиперплазии слизистой оболочки (Лейден, Бенно Леви и другие), в этих тканях обнаруживается большое скопление эозинофильных клеток, в то время как в крови они, по-видимому, не увеличены. Это возражение легко отбрасывается с хемотаксической точки зрения. Ибо если в соответствующих местах присутствуют вещества, действующие хемотаксически на эозинофильные лейкоциты, то с течением времени должно происходить заметное накопление без увеличения их числа в крови. Можно было бы с таким же успехом заключить из эксперимента Неймана при лимфатической лейкемии, например, где искусственное нагноение состояло только из полинуклеарных нейтрофильных клеток, что полинуклеарные клетки образовались в ткани, поскольку в крови они присутствовали в очень малом процентном отношении. Ибо и в этом случае существует то же несоответствие между кровью и конкретной тканью.

2. Адольф Шмидт привел обратный аргумент. Он показал, что в мокроте больных миелогенной лейкемией содержится не больше эозинофильных клеток, чем обычно обнаруживается в бронхиальном секрете, хотя кровь была необычайно богата эозинофильными клетками. По нашему мнению, однако, это наблюдение не подтверждает гипотезу местного происхождения, а, напротив, является ясным доказательством того, что их эмиграцию определяет не большее или меньшее число эозинофильных клеток в крови, а наличие специфически активных химических стимулов. Ведь мы знаем из наших наблюдений над лейкоцитозом при инфекционных заболеваниях, что бактериальные стимулирующие вещества действуют на эозинофильные клетки скорее в отрицательном, чем в положительном смысле. И если обычная мокрота не богата эозинофилами, несмотря на выраженную эозинофилию крови, это лишь соответствует нашему общему опыту. Действительно, это явление вполне аналогично эксперименту Нойссера с пузырчаткой, где специфические очаги заболевания демонстрировали эозинофилию, в то время как абсцессы, вызванные искусственно, напротив, содержали только нейтрофильные клетки. Наконец, мы можем использовать для поддержки нашего взгляда другой аналогичный эксперимент самого Шмидта. Он обнаружил многочисленные эозинофильные клетки в мокроте больного астмой, но только нейтрофильные клетки при искусственно вызванном нагноении кожи.

Таким образом, мы видим, что основные доводы, выдвигаемые сторонниками теории местного происхождения, не выдерживают самых очевидных возражений, которые могут быть выдвинуты с хемотаксической точки зрения. Более того, ни гистологических, ни экспериментальных доказательств этой теории представлено не было, несмотря на многочисленные исследования в этом направлении. Тем не менее, не будет лишним объяснить возможности, существующие для местного происхождения эозинофильных клеток. Во-первых, эозинофильные клетки могли бы быть результатом прогрессирующей метаморфозы нормальных тканевых клеток. То, что такой процесс возможен, доказывается местным происхождением тучных клеток. Они могут возникать, как всегда предполагали Эрлих и его школа, путем трансформации уже существующих клеток соединительной ткани [29]; но то, что это же справедливо и для эозинофильных клеток, еще никоим образом не доказано. Во-вторых, мыслимо, что изолированные эозинофильные клетки, уже существующие в тканях, могли бы быстро размножаться и таким образом вызывать только местное накопление. Многочисленные митозы могли бы считаться адекватным доказательством этого процесса. Но до сих пор фигур ядерного деления не наблюдалось; более того, А. Шмидт, который проводил специальные эксперименты в этом направлении с позиции своей теории, обнаружил их полное отсутствие.

В качестве третьей возможности местного происхождения эозинофильных клеток мыслимо их прямое происхождение из нейтрофильных клеток, что многими рассматривается как своего рода созревание. Это предположение, тем не менее, должно быть охарактеризовано как необоснованное, поскольку необходимое условие его обоснования, а именно наблюдение соответствующих переходных стадий, до сих пор не было выполнено.

Таким образом, индуктивным методом мы приходим к выводу, что местное происхождение эозинофильных клеток вряд ли может обсуждаться. И этот вывод подкрепляется сравнением с поведением тучных клеток, которые во многих отношениях родственны эозинофилам и существенно отличаются от них лишь природой своей зернистости. Тучные клетки также, подобно эозинофилам, составляют нормальный компонент костного мозга и регулярно встречаются, кроме того, в нормальной крови, хотя и в очень малом количестве — согласно Канону, они составляют 0,28% лейкоцитов. Мы знаем, что тучные клетки образуются в больших количествах местно, везде, где происходит перепитание соединительной ткани, например, при хронических заболеваниях кожи, элефантиазе, бурой индурации легких. В случае с тучными клетками мы видим условия, действительно реализованные, которые сторонники теории местного происхождения эозинофильных клеток лишь предполагают. Поэтому мы должны были бы ожидать, что увеличение числа тучных клеток в крови или в определенных воспалительных экссудатах будет отнюдь не редким явлением. Имея в виду этот момент, Эрлих в течение 20 лет подвергал мокроту при эмфиземе и бурой индурации легких тщательному исследованию. Тем не менее, он получил совершенно отрицательные результаты. Специальные исследования крови, проведенные Каноном, также оказались практически отрицательными. У 22 здоровых лиц Канон в девяти случаях вообще не смог найти тучные клетки, у остальных он обнаружил в среднем 0,47%; самое высокое полученное процентное число составило 0,89%. Лишь в нескольких случаях кожных заболеваний было отмечено небольшое увеличение. Среднее значение составило 0,58%, число, следовательно, которое часто встречается у здоровых индивидуумов. Лейкоцитоз тучных клеток, сравнимый с эозинофильными или нейтрофильными формами лейкоцитоза, в случаях Канона или других наблюдателей продемонстрирован не был. С другой стороны, тучные клетки претерпевают значительное увеличение при миелогенной лейкемии, во многих случаях равняясь или даже превышая таковое у эозинофилов. Мы не ошибемся, если на основании этого факта будем выводить тучные клетки крови исключительно из костного мозга; или если предположим, что их происхождение не из соединительной ткани, даже когда они там чрезмерно увеличены [30].

Мы полагаем, что показали в предыдущих параграфах, что доказательства, до сих пор выдвигавшиеся в пользу местного происхождения эозинофильных клеток, не выдерживают выдвинутых возражений. Теперь перед нами стоит задача представить положительное доказательство того, что скопления эозинофильных клеток в органах и секретах должны объясняться эмиграцией из крови.

Это доказательство представляет большие трудности, поскольку мы в норме находим эозинофильные клетки во многих местах. Здесь мы не можем проследить процесс шаг за шагом, но имеем дело с конечными состояниями. Если бы мы могли наблюдать генезис эозинофильных клеток в органах, обычно свободных от них, было бы легче прояснить этот вопрос. До настоящего времени доступно лишь одно наблюдение по этому поводу. Михаэлис установил интересный факт: при прерывании лактации у кормящих морских свинок в течение нескольких дней в молочных железах скапливаются многочисленные эозинофильные клетки, но не в просвете канальцев. Эозинофильные клетки, кроме того, являются полинуклеарными, точно соответствующими таковым в крови, и поэтому их следует рассматривать как иммигрантов. Мы можем объяснить это состояние согласно современным взглядам следующим образом: при определенных условиях молочная железа способна к внутренней секреции, посредством которой вырабатываются вещества, специфически хемотаксические для эозинофильных клеток. Когда нарушается внешняя секреция молока, внутренняя секреция аномально усиливается. Тот факт, что в исследованиях Михаэлиса эозинофильные клетки не переходили в истинный секрет железы, может быть объяснен таким образом [31].

Точно такие же наблюдения были сделаны на патологическом материале, впервые описанном в блестящей и фундаментальной работе Гольдмана. В случае злокачественной лимфомы Гольдман обнаружил значительное скопление эозинофильных клеток внутри опухоли и анатомически продемонстрировал, что оно было вызвано эмиграцией клеток из сосудистой системы. Отсюда Гольдман заключил, что эозинофильные клетки переходят в соответствующую ткань по зову определенных хемотаксических продуктов. Гольдман, а позже Каутер, показали, что эти эозинофильные клетки были обусловлены не просто обычным воспалением; ибо в большом числе других заболеваний лимфатических желез — в частности, туберкулезных — они полностью отсутствовали. Аналогично Лередд и Перрен показали в своих исследованиях болезни Дюринга, что эозинофильные клетки, которые также присутствуют в кожной ткани в больших количествах, помимо содержимого пузырей, обусловлены эмиграцией из кровотока.

Таким образом, из ряда различных фактов очевидно, что эозинофильные клетки, обнаруживаемые в тканях, не образуются там, а иммигрировали из кровотока. Естественно, часто случается, что эта картина не сохраняется одинаково отчетливо во всех случаях. Ибо, как было видно на обычных полинуклеарных лейкоцитах, иммигрировавшие полинуклеарные эозинофилы могут аналогичным образом превращаться в мононуклеарные клетки; они могут, возможно, оседать и приближаться по характеру к фиксированным клеткам соединительной ткани. Такие явления могут легко дать повод к мнению, что в данном случае произошла обратная ядерная метаморфоза; то есть прогрессивное развитие от мононуклеарных эозинофильных к полинуклеарным клеткам.

Соглашаясь с Гольдманом, Ядассоном и Г. Ф. Мюллером, мы считаем, что единственным допустимым объяснением вышеупомянутых фактов является то, что эозинофильные клетки подчиняются специфическим хемотаксическим стимулам. С помощью этой гипотезы мы можем легко понять эозинофильный лейкоцитоз, присутствие эозинофильных клеток в экссудатах и секретах, а также местное накопление этого типа клеток.

Что касается природы этих хемотаксически активных веществ, мы пока можем только предполагать. Из клинических явлений, способных пролить свет на этот предмет, мы еще раз упоминаем тот факт, что продукты метаболизма бактерий отталкивают эозинофильные клетки.

Противоположное поведение эозинофильных и нейтрофильных клеток очень хорошо иллюстрируется случаем Лейхтенштерна:

«У очень анемичного, почти умирающего больного с анкилостомозом в 1897 году в крови было обнаружено 72% эозинофильных клеток. Больной заболел крупозной пневмонией, и в период высокой лихорадки число эозинофилов упало до 6-7% и снова поднялось после окончания пневмонии до 54%. После удаления червя число сразу упало до 11%. В 1898 году у больного было лишь очень мало анкилостом; кристаллы Шарко больше не присутствовали в кале; число эозинофилов составило 8%».

Вопрос о том, какие клетки при своем разрушении производят активно хемотаксические вещества, имеет очень большое значение, но не может быть решен при имеющемся в настоящее время материале. Распад обычных гнойных клеток или лимфоцитов, по-видимому, не приводит к возникновению каких-либо подобных веществ; но есть много доказательств того, что продукты разложения эпителиальных и эпителиоидных клеток действуют хемотаксически. Таким образом, мы можем объяснить частое возникновение эозинофилии при всех видах кожных заболеваний. Опять же, при всех атрофических состояниях слизистой оболочки желудка, кишечника и бронхов происходит местное накопление эозинофильных клеток; далее, этот тип клеток увеличивается в окрестностях карциномы. Дополнительным подтверждением этого взгляда служит тот факт, что при бронхите и астме, чем менее развит гнойный элемент секрета, тем многочисленнее эозинофильные клетки. В этой связи стоит упомянуть наблюдение Ядассона. Он наблюдал обильные эозинофильные клетки в очагах волчанки после инъекции туберкулина. Значит, в этих очагах, вследствие разрушения эпителиоидных клеток, вызванного туберкулином, должны были образоваться вещества, действующие хемотаксически на эозинофильные клетки.

Специфические вещества абсорбируются и попадают в кровь, и придают ей также хемотаксическую силу. Прямая причина большинства форм эозинофилии, таким образом, по-видимому, действительно заключается в разрушении ткани и в продуктах, таким образом образовавшихся.

С другой стороны, нельзя сомневаться, что вещества, чужеродные для организма, циркулирующие в теле, могут действовать хемотаксически на эозинофильные клетки [32]. Здесь можно особо упомянуть процитированные выше наблюдения хорошо выраженной эозинофилии при различных формах гельминтоза. Действие гельминтов ранее рассматривалось как чисто местное, но указания на то, что они действуют также путем выработки ядовитых веществ, продолжают множиться. Так, Линстов указал, что общее тифозное состояние и жировое перерождение печени и почек, то есть органов, до которых трихина не доходит, требуют предположения о ядовитом веществе. И при нескольких разновидностях анкилостомы также есть явные доказательства выработки яда. Из статьи Гуземана о «животных ядах» (Realenencyclopœdie Эйленберга, 1867) мы узнаем, что подобно тому, как анкилостома у человека вызывает хорошо известную тяжелую анемию, так Ankylostomum trigonocephalum у собаки и Ankylostomum perniciosum у тигра вызывают аналогичные общие эффекты.

Широкому лентецу (Bothriocephalus latus) также теперь повсеместно приписывают выработку определенного токсического вещества; и обычный ленточный червь даже отнюдь не редко вызывает повреждения организма, которые следует отнести к действию яда.

Из этих наблюдений следует, что ленточные черви могут не только поглощать, но и выделять вещества, которые всасываются из кишечника хозяина и способны вызывать отдаленные эффекты. Одним из выражений этих отдаленных действий является, как настаивает Лейхтенштерн, эозинофилия крови. Мы не думаем, что на основании имеющихся у нас данных следует предполагать, что вещество, привлекающее эозинофильные клетки, идентично причине анемии. Многие наблюдения, например, отсутствие эозинофилии при анемии, вызванной широким лентецом (Шауман), делают вероятным существование двух различных функций. В любом случае вещество, вызывающее эозинофилию, более широко распространено, чем то, которому обязано анемическое состояние.

Лейкемия.

(«Смешанный лейкоцитоз».)

Несмотря на огромный объем гематологических наблюдений последних десятилетий, значительная часть которых посвящена проблеме лейкемии, литература показывает много неясностей и заблуждений даже в важных фундаментальных идеях. Это особенно касается веского вопроса о различении различных форм лейкемии.

С чисто клинической точки зрения принято описывать лиенальную, лиеномедуллярную и чистую медуллярную (миелогенную) формы лейкемии. Но отличительные характеристики в этой классификации грубы и чисто внешни, и им нет места в гематологии.

Нейман первым показал, что лимфоидная пролиферация при лимфатической анемии не ограничивается лимфатическими железами, а может распространяться на селезенку и костный мозг. Эти пролиферативные процессы могут привести к значительному увеличению, например, селезенки без какого-либо изменения специфического характера лейкемии или состояния крови. Несмотря на опухоль селезенки, мы имеем дело с чистой лимфатической лейкемией. В обычном клиническом языке случай такого рода описывался бы как лиено-лимфатическая лейкемия. Ненадежность и некорректность этой терминологии лучше всего иллюстрируется другой формой лейкемического метастазирования. При лимфатической лейкемии печень может увеличиться вследствие лимфоматозного роста до большой опухоли, и мы должны были бы тогда говорить о «гепато-лимфатической» форме лейкемии. Этот термин отнюдь не так вводит в заблуждение, как лиено-лимфатическая; ибо никто не заключил бы из первого, что какие-либо клетки печени перешли в кровь, тогда как последнее подразумевает идею, что специфические клетки селезенки принимают участие в изменениях крови.

Далее, предположение о чистой лиенальной разновидности лейкемии совершенно неоправданно исходя из гематологических исследований. Возможность специфического изменения крови, зависящего исключительно от заболевания селезенки, представляется априори почти исключенной после того, что было сказано о физиологическом участии селезенки в образовании крови.

Патологические данные полностью подтверждают этот взгляд. Эрлих, по крайней мере, в огромном числе случаев ни разу не преуспел в подтверждении существования чисто селезеночной формы на основании исследования крови [33].

Условия при миелогенной лейкемии совершенно аналогичны, ибо очаги миелоидной ткани могут появляться в селезенке или лимфатических железах в зависимости от вида метастазирования. Поскольку именно пролиферация миелоидной ткани, а не сопутствующее увеличение селезенки или лимфатических желез является специфическим в этом процессе, номенклатуру «лиеномедуллярная или медуллярно-лимфатическая» лейкемия также следует охарактеризовать как нелогичную и вводящую в заблуждение.

Мы различаем тогда, с гистологической точки зрения, только две формы лейкемии:

1. лейкемические процессы с пролиферацией лимфоидной ткани:

«лимфатическая лейкемия»;

2. лейкемические процессы с пролиферацией миелоидной ткани:

«миелогенная лейкемия».

Сопутствующие клинические явления могут быть обозначены простыми однозначными дополнениями, например, «лимфатическая лейкемия с увеличением селезенки или печени»; «миелогенная лейкемия с увеличением лимфатических желез» и т. д.

Из наших нынешних знаний, которые, надо заметить, еще далеки от полноты, мы можем предположить, что лимфатическая и миелогенная лейкемия имеют совершенно различную этиологию. Недавнее открытие Лёвита должно быть решающим в этом вопросе, ибо он продемонстрировал при миелогенной лейкемии присутствие форм, подобных плазмодиям, внутри белых кровяных телец, но не смог найти их при лимфатической лейкемии.

Необходимость отделения лимфатической лейкемии от миелогенной далее показывается фундаментальными клиническими различиями между ними.

Лимфатическая лейкемия клинически распадается на две легко различимые формы. Во-первых, острая лимфатическая лейкемия, характеризующаяся быстрым течением, небольшой опухолью селезенки, склонностью к петехиям и общей геморрагической диатезом. Своим поразительным течением это заболевание произвело на всех наблюдателей впечатление острого инфекционного процесса.