«Гистология крови: норма и патология»

ПРИМЕЧАНИЯ:

[8] Дунин, напротив, обозначает появление ядерных эритроцитов в течение первых 24 часов после кровопотери как нормальное и регулярное. Этот взгляд не соответствует фактам. Единичный случай однажды может продемонстрировать редкость такого рода.

[9] Вероятно, точечные и зернистые включения в эритроцитах, которые окрашиваются метиленовым синим и которые Асканази и А. Лазарус наблюдали в многочисленных случаях пернициозной анемии, также являются продуктами подобного ядерного разрушения.

[10] Не кажется излишним в этом месте особо подчеркнуть, что сказанное о диагностическом значении мегалобластов справедливо только для крови взрослых. Ибо условия крови у детей, которые во многих отношениях отличаются от таковых у взрослых, см. «Die Anæmie», Эрлих и Лазарус, ч. II. (Anæmia pseudoleukæmica infantum).

БЕЛЫЕ КРОВЯНЫЕ ТЕЛЬЦА.

Физиологическое значение белых кровяных телец настолько многогранно, что они образуют самую интересную главу предмета. То, что белые тельца играют значительную роль в физиологии и патологии человека, было признано лишь медленно, очевидно, потому, что сначала было некоторое колебание в приписывании важных функций элементам, которые присутствуют в крови в столь относительно малых количествах. Место в патологии было впервые обеспечено им открытием Вирховом лейкемии. Интерес к вопросу был усилен открытием Конгеймом того, что воспаление и нагноение обусловлены эмиграцией белых кровяных телец, и эти состояния были особенно подходящими для пролития света на нормальные процессы. Тот факт, что при диффузных воспалениях часто в короткое время производится большое количество гноя, без того чтобы кровь при этом становилась беднее лейкоцитами, — что, напротив, происходит обратное, — требовал предположения, что источник лейкоцитов должен быть необычайно продуктивным. Следовательно, в отличие от эритроцитов, их малое число полностью компенсируется их исключительной способностью к регенерации.

Тем не менее прошло значительное время, прежде чем мощный импульс, исходящий от Конгейма, принес плоды для клинической гистологии. Как мы упоминали, это было связано с тем обстоятельством, что точная дифференциация различных форм лейкоцитов была очень трудной при методах, использовавшихся до того времени. Хотя такие выдающиеся наблюдатели, как Уортон Джонс и Макс Шульце, смогли различить разные типы лейкоцитов, работа Конгейма оставалась клинически бесплодной, поскольку критерии, которые они назначили, были слишком тонкими для исследования у постели больного. Вирхов, действительно, первооткрыватель лейкоцитоза, интерпретировал его как увеличение лимфоцитов; тогда как он главным образом производится полинуклеарными клетками. Только после того, как различие было облегчено сухим препаратом и использованием красителей, интерес к белым тельцам возрос и продолжает прогрессивно расти до сегодняшнего дня. Это подтверждается исключительно исчерпывающей гематологической литературой и, в частности, литературой по лейкоцитозу.

Несмотря на эти успехи, ретроградное движение в учении о лейкоцитах приобрело почву удивительным образом, особенно в последние несколько лет. С самого описания Вирховом лимфоцитов наблюдатели пытались отделить различные формы лейкоцитов одну от другой и, если возможно, назначить разные места происхождения этим разным видам. Теперь внезапно появляется стремление привести все белые кровяные тельца в один класс и рассматривать разные формы лишь как разные стадии одного и того же вида клеток. Следующие разделы покажут, что эта тенденция необоснованна и непрактична.

I. НОРМАЛЬНАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИСТОЛОГИЯ БЕЛЫХ КРОВЯНЫХ ТЕЛЕЦ.

Классификация белых телец нормальной человеческой крови, составленная Эрлихом, была принята большинством авторов, и поэтому мы даем краткое ее резюме, как основанное на сухом препарате.

1. Лимфоциты. Это мелкие клетки, как правило, приближающиеся по размеру к эритроцитам. Их тело занято крупным круглым гомогенно окрашенным ядром, расположенным центрально, в то время как протоплазма окружает ядро в виде концентрической каймы. Между ядром и протоплазмой часто обнаруживается узкая ареола, которая, несомненно, является результатом искусственного сокращения. Ядро и протоплазма базофильны, тем не менее во многих методах окрашивания протоплазма обладает гораздо более сильным сродством к основному красителю, чем ядро. Ядро в этих случаях выделяется как яркое пятно на глубоко окрашенной массе протоплазмы, которая ретикулирована своеобразным образом.

Внутри ядра часто можно найти одно или два ядрышка с относительно толстой и глубоко окрашенной мембраной. С метиленовым синим и подобными красителями протоплазма окрашивается неравномерно, что следует считать не выражением грануляции, как сначала предполагал Эрлих, а скорее ретикулярной структуры. Контур лимфоцитов не совсем гладкий, как правило, по крайней мере у крупных форм, а несколько обтрепанный, зазубренный и неровный (рис. 1). Мелкие порции периферического вещества могут неоднократно отпочковываться, особенно у крупных форм, и циркулировать в крови как свободные элементы. В окрашенных препаратах, особенно при лимфатической лейкемии, эти формы, которые полностью напоминают протоплазму лимфоцитов по своему окрашиванию, могут по своей природе и происхождению быть легко распознаны.

Что касается дальнейшей метаморфозы ядра, иногда можно обнаружить резкую зазубренность границы ядра, дальнейшая судьба которой показана на прилагаемом рисунке (рис. 3). Очевидно, что в этом случае результирующие ядерные формы совершенно отличны от тех, которые характерны для полинуклеарных элементов.

Протоплазма не обладает особым сродством к кислым и нейтральным красителям, и поэтому в триацидных и гематоксилиновых препаратах мелкие лимфоциты видны главным образом как легко окрашенные ядра, по-видимому, свободные. У более крупных клеток протоплазму можно увидеть даже в этих препаратах слегка окрашенной. С помощью йод-эозинового метода реакция протоплазмы лимфоцитов оказывается сильно щелочной. Они не содержат гликогена.

Эти свойства, взятые в целом, составляют картину, полностью характерную для лимфоцитов; и эти элементы могут тем самым быть диагностированы и отделены от других форм, даже когда их размер варьирует. Вообще говоря, эти клетки, как упомянуто выше, отличаются в крови здорового взрослого своим малым размером, приближающимся к таковому эритроцитов. В крови детей, напротив, встречаются более крупные формы даже в здоровом состоянии; а при лимфатической лейкемии встречаются особенно крупные формы, которые ошибочно принимаются в различных отношениях неискушенными наблюдателями. Так, «клетки костного мозга» Троже до сих пор фигурируют в литературе, но не имеют абсолютно никакого отношения к костному мозгу. Это крупные лимфоциты, как было установлено А. Френкелем годы спустя.

Fig. 1.

Fraying out of the protoplasmic border in large lymphocytes. Free plasma elements formed by budding. ("Plasmolysis.")

(From a photograph of a preparation from chronic lymphatic leukæmia.)

To face page 72

Fig. 2. (From Rieder's Atlas.)

Metamorphosis of the nucleus of the lymphocytes. (Combined picture from a preparation from acute leukæmia.)

To follow Fig. 1

В нормальной крови взрослых число лимфоцитов составляет около 22-25% бесцветных элементов.

Увеличение одних только лимфоцитов происходит, но по сравнению с таковым других форм гораздо реже и будет удобно называться специальными именами «лимфоцитоз» или «лимфемия».

2. Резко отличающаяся от лимфоцитов вторая группа: «крупные мононуклеарные лейкоциты». Это крупные клетки, примерно в два-три раза превышающие размер эритроцитов. Они обладают крупным овальным ядром, как правило, эксцентрично расположенным и слабо окрашивающимся, и относительно обильной протоплазмой. Последняя свободна от грануляций, слабо базофильна и, в отличие от протоплазмы лимфоцитов, окрашивается менее интенсивно, чем ядро. Эта группа присутствует в нормальной крови лишь в малых количествах (около 1%). Они отделены от лимфоцитов, потому что они совершенно различны по внешнему виду и потому что формы, переходные между ними, не наблюдаются. Еще нельзя решить, из каких кроветворных органов возникают эти формы, из селезенки или костного мозга, хотя есть много причин рассматривать последний как место их происхождения.

Эти крупные мононуклеарные лейкоциты превращаются в крови в следующий вид:

3. «Переходные формы». Они напоминают предыдущие, но отличаются от них глубокими зазубринами ядра, которые часто придают ему форму песочных часов, далее — несколько большим сродством ядра к красителям и наличием скудных нейтрофильных грануляций в протоплазме. Группы 2 и 3 составляют вместе около 2-4% белых кровяных телец [11].

4. (Так называемые) «полинуклеарные лейкоциты». Они возникают в малой части, как будет описано позже подробно, из вышеупомянутых № 3 внутри кровяного русла. Подавляющая большая часть производится полностью сформированной в костном мозге и эмигрирует в кровь. Эти клетки несколько меньше, чем № 3 и № 2, и отличаются следующими особенностями: во-первых, своеобразной полиморфной формой ядра, которая придает относительно длинному, нерегулярно выпяченному и изрезанному ядерному стержню вид S, Y, E или Z. Полный распад этого ядерного стержня на три-четыре мелких круглых отдельных ядра может происходить при жизни как естественный процесс. Эрлих впервые обнаружил это в случае геморрагической оспы; это часто встречается в свежих экссудатах. Раньше, когда обычно использовались различные реагенты, например уксусная кислота, распад ядра на несколько частей наблюдался чаще, и Эрлих по этой причине выбрал не совсем подходящее название «полинуклеарные» для этой формы клетки. Поскольку это название теперь повсеместно принято и недоразумений ожидать нельзя, безусловно, лучше придерживаться его. Выражение «клетки с полиморфными ядрами» было бы более точным.

Fig. 3.

Nucleoli in larger lymphocytes.

(From a photograph of a preparation from chronic lymphatic leukæmia.)

To face page 74

Ядро окрашивается очень интенсивно всеми красителями; протоплазма обладает сильным притяжением к большинству кислых красителей и безошибочно характеризуется наличием плотной нейтрофильной грануляции. Реакция протоплазмы щелочная, в меньшей степени, однако, чем у лимфоцитов. Свободный гликоген, как правило, не содержится в полинуклеарных клетках; тем не менее при определенных заболеваниях всегда обнаруживаются клетки, которые дают выраженную йодную реакцию. Таким образом, появление клеток, содержащих гликоген при диабете, было впервые доказано. (Эрлих, Габричевский, Ливиерато.) Йодная реакция в белых кровяных тельцах также наблюдается при тяжелых ушибах и переломах, при пневмониях, при быстро прогрессирующих флегмонах от стрептококка и стафилококка, после длительного наркоза (Гольдбергер и Вайс).

Эрлих объясняет появление гликогена следующим образом. Гликоген присутствует в клетке не как таковой, а в форме соединения, которое не окрашивается йодом. Это соединение легко отщепляет гликоген, который затем дает йодную реакцию [12].

Мы не можем рассматривать перинуклеарные зеленые гранулы, описанные Носсером в полинуклеарных клетках, как предсуществующие. (См. стр. 42.)

Число полинуклеарных лейкоцитов в крови здорового взрослого составляет около 70-72% от общего числа белых телец. (Эйнхорн.) [13]

5. Эозинофильные клетки. Они характеризуются грубой, круглой грануляцией, интенсивно окрашивающейся кислыми красителями, и сходны в других отношениях с полинуклеарными нейтрофилами. При слабом окрашивании виден тонкий периферический слой эозинофильной гранулы, окрашенный более интенсивно, чем внутреннее содержимое. Ядро, как правило, не так интенсивно окрашено, как у полинуклеарного нейтрофила, но в остальном по своей общей форме совершенно сходно. Обе формы имеют общую значительную сократимость, которая делает возможной их эмиграцию из сосудов и их появление в экссудатах и в гное. Размер эозинофилов часто превышает размер нейтрофилов. Их число в норме составляет около 2-4% белых клеток.

6. Тучные клетки. Они присутствуют, хотя и очень скудно, в каждой нормальной крови; 0,5% — их максимальное число в здоровом состоянии.

Их интенсивно базофильная грануляция, очень нерегулярного размера и неравномерного распределения, должна быть особо отмечена. Грануляция обладает дальнейшей особенностью в том, что с большинством основных красителей она окрашивается не в чистый цвет красителя, а метахроматически — наиболее интенсивно тионином. Как обнаружил д-р Моргенрот, отклонение от цвета красителя еще более выражено с крезил-фиолетовым-R (мануфактура Мюльгейма), когда гранулы окрашиваются почти в чистый коричневый цвет.

Окрашивающая способность ядер очень мала, и поэтому трудно разобрать форму ядра без использования сложных методов. В триацидных препаратах грануляция не окрашена, и тучные клетки выглядят как прозрачные, полинуклеарные клетки, свободные от гранул.

Столько о бесцветных клетках в крови нормального взрослого.

В патологических случаях не только упомянутые до сих пор формы встречаются в измененных количествах, но и появляются аномальные клетки. К ним относятся:

1. Мононуклеарные клетки с нейтрофильной грануляцией. («Миелоциты», Эрлих.) Обычно они крупные, с относительно крупным, слабо окрашивающимся ядром, часто довольно центрально расположенным и одинаково окруженным протоплазмой со всех сторон. Фундаментальное отличие от крупных мононуклеарных клеток заключается в том, что протоплазма проявляет более или менее многочисленную нейтрофильную грануляцию. Помимо более крупных миелоцитов, встречаются также гораздо более мелкие формы, приближающиеся к размеру эритроцитов. Все переходы между этими двумя стадиями также встречаются. В отличие от полинуклеарных нейтрофильных элементов, эти мононуклеарные формы не проявляют амебоидного движения на теплом столике. Они образуют постоянную характеристику миелогенной лейкемии и в этих случаях обычно встречаются в больших количествах.

Рейнбах обнаружил их в случае лимфосаркомы с метастазами в костный мозг. Адольф Лазарус наблюдал их преходящее появление в умеренном количестве при тяжелой постгеморрагической анемии. М. Бек наблюдал их в крови пациента с тяжелым отравлением ртутью. Они также часто встречаются при детских болезнях, особенно при анемии pseudoleukæmica infantum. К. Эльце установил их присутствие у 15-месячного мальчика, страдающего медленно прогрессирующим туберкулезом лимфатических желез.

Появление миелоцитов при инфекционных заболеваниях представляет особый интерес. Ридер ранее продемонстрировал, что миелоциты могут присутствовать при острых воспалительных лейкоцитозах; а недавно появилась фундаментальная работа К. С. Энгеля о появлении миелоцитов при дифтерии. Энгель открыл интересный факт, что миелоциты часто обнаруживаются у детей, страдающих дифтерией, и далее сделал важное наблюдение, что высокий процент миелоцитов (3,6–16,4% от белых элементов) встречается только в тяжелых случаях и указывает на неблагоприятный прогноз. Миелоциты присутствуют и в легких случаях, хотя и не постоянно, и в гораздо меньшем количестве. Тюрк недавно предпринял очень точный и тщательный анализ их появления при инфекционных заболеваниях, в ходе которого он точно табулировал белые кровяные тельца в большом количестве случаев. Результаты, полученные им при пневмонии, особенно характерны, так как он обнаружил, что в начале заболевания миелоциты не наблюдаются вовсе или встречаются лишь в незначительном количестве: и только во время кризиса или непосредственно после него они становятся особенно многочисленными. В отдельных случаях увеличение в это время было весьма значительным; и в одном случае достигало почти 12% от всех нейтрофильных клеток.

2. Мононуклеарные эозинофильные клетки («эозинофильные миелоциты»). Г. Ф. Мюллер первым указал на их значение. Они представляют собой эозинофильный аналог предыдущей группы и значительно крупнее полинуклеарных эозинофилов; экземпляры среднего и малого размера часто встречаются при лейкемии. Эозинофильные миелоциты почти постоянно присутствуют при миелогенной лейкемии и при anæmia pseudolymphatica infantum. Помимо этих двух заболеваний, они встречаются очень редко; Мендель видел их, например, в случае микседемы, Тюрк — совершенно исключительно при некоторых инфекционных заболеваниях.

3. Малые нейтрофильные псевдолимфоциты. Они примерно такого же размера, как малые лимфоциты, обладают округлым глубоко окрашенным ядром и узким ободком протоплазмы, усеянным нейтрофильной зернистостью. Относительно глубокая окраска ядра и малая доля протоплазмы в общем теле клетки предотвращают путаницу с малыми формами миелоцитов, которые никогда не достигают таких малых размеров. Нейтрофильные псевдолимфоциты встречаются чрезвычайно редко и представляют собой продукты деления полинуклеарных клеток; впервые они были описаны Эрлихом в случае геморрагической оспы. Процесс деления происходит в крови таким образом, что ядерный стержень сначала делится на два-четыре отдельных ядра, а затем вся клетка распадается на столько же фрагментов. Эти клетки встречаются также в свежих плевральных выпотах. Через некоторое время ядро этих клеток становится свободным, а отсеченные таким образом маленькие массы протоплазмы поглощаются преимущественно веществом селезенки. Свободное ядро также участвует в разрушении. Чрезвычайно важно, чтобы этим клеткам, которые до настоящего времени нигде более не были описаны, уделялось больше внимания. Они должны иметь значение, в частности, для вопроса о преходящем гиперлейкоцитозе, который одни связывают с разрушением, а другие — с измененной локализацией белых кровяных телец.

4. «Формы раздражения» (Stimulation forms) были впервые описаны Тюрком и представляют собой мононуклеарные незернистые клетки. Они обладают протоплазмой, окрашивающейся с различной степенью интенсивности, но в любом случае дающей с триацидным раствором необычайно глубокий темно-коричневый цвет, а также круглым простым ядром, часто расположенным эксцентрично, окрашенным в умеренно глубокий сине-зеленый цвет, однако с отчетливой хроматиновой сетью. Самые малые формы занимают промежуточное положение между лимфоцитами и крупными мононуклеарными лейкоцитами, но по своему размеру и общему виду в целом приближаются к первым. Согласно исследованиям Тюрка, эти клетки часто появляются одновременно с миелоцитами и при тех же условиях. Их значение в настоящее время не может быть точно оценено. Возможно, они образуют раннюю стадию развития ядерных красных кровяных телец, на что, по-видимому, указывает глубоко окрашивающаяся и гомогенная протоплазма.

Описанием этих аномальных форм белых кровяных телец все встречающиеся формы отнюдь не исчерпываются. Мы здесь полностью исключаем вариации в размере, которые особенно затрагивают полинуклеарные и эозинофильные клетки и приводят к их карликовым и гигантским формам. Ибо, какова бы ни была значительная разница в размере, эти клетки всегда обладают характеристиками, достаточными для точного диагноза. Но помимо них, отдельные клетки особенно крупного вида встречаются, в частности, в лейкемической крови, и относительно их значения и взаимосвязи мы до настоящего времени находимся в неведении.

ПРИМЕЧАНИЯ:

[11] In enumerating the blood corpuscles, 2 and 3 may be counted separately or in one group.

[12] Предположение Черни о том, что клетки, реагирующие на йод, эмигрируют из гнойных очагов, не имеет под собой оснований. Простого исследования свежевоспаленной ткани достаточно, чтобы показать, что клетки, вышедшие из кровотока, вскоре содержат гликоген.

[13] Кантак описал эту группу как «мелкозернистые оксифильные» клетки. Их зерна окрашиваются в красный цвет в растворах эозина и эозин-метиленового синего, но цвет отличается от цвета истинных эозинофильных клеток и гораздо менее интенсивен. В последней смеси они окрашиваются именно эозиновым солью метиленового синего. Их истинная природа проявляется при их поведении с триацидным раствором.

II. О МЕСТАХ ПРОИСХОЖДЕНИЯ БЕЛЫХ КРОВЯНЫХ ТЕЛЕЦ.

Для понимания гистологии крови в целом крайне важно получить точное знание о том, как и в какой степени три органа, несомненно, очень тесно связанные с кровью — лимфатические железы, костный мозг и селезенка — способствуют ее образованию. Самый прямой путь решения этого вопроса экспериментально, путем иссечения соответствующих органов, к сожалению, доступен только для селезенки. Роль, которую играют лимфатические железы и костный мозг, исключение которых in toto невозможно, должна определяться главным образом анатомическими и клиническими соображениями. Но только путем тщательного сочетания экспериментов на животных, анатомических исследований и, особенно, клинических наблюдений в широком масштабе можно пролить свет на эти весьма сложные вопросы. Невозможно достаточно подчеркнуть, насколько важно, чтобы каждый, кто занимается гематологической работой, прежде всего собрал большую серию общих наблюдений; в противном случае ошибки неизбежны. Например, часто предпринимаются попытки компенсировать недостаток личного опыта тщательным изучением литературы; но таким образом гистология крови попадает в порочный круг, примеров которого новая фаза гистологии крови дает немало. И характерно для такого рода работ, что на основании исследования одного редкого случая сразу делаются самые далеко идущие выводы об общей патологии крови; например, статья Троя, в которой, не сумев распознать лимфоцитарный характер случая лейкемии и полагая поэтому, что имеет дело с миелогенной лейкемией, автор отрицал и полностью опровергал все, что было ранее установлено об этом заболевании. Столь же трудно избежать ошибок, если ограничиваться исключительно экспериментами на животных, не дополняя их клиническим опытом, что показывают многочисленные работы Ускова. Не анатом, не физиолог, а только клиницист находится в положении, позволяющем обсуждать эти проблемы.

Во введении к этой главе мы уже упоминали о поразительном регрессивном движении в гематологии в настоящее время, вызванном представлением о том, что белые кровяные тельца в целом происходят из лимфоцитов. Если не принимать во внимание эмбриологические исследования по этому вопросу (Саксер), анатомы, физиологи и клиницисты в равной степени заняли схожую точку зрения. Среди анатомических работ мы можем сослаться на работы Галланда, согласно которому все разновидности лейкоцитов являются лишь разными стадиями развития одного и того же элемента. Он различает гиалиновые, ацидофильные и базофильные клетки и выводит все из лимфоцитов. Арнольд отстаивает схожие взгляды, хотя и в отрицательной форме. Он говорит, что различие между так называемыми лимфоцитами и лейкоцитами с полиморфными ядрами на основании формы клетки и природы ядра в настоящее время невозможно. Также недопустима классификация, основанная на зернистости, поскольку одни и те же зерна встречаются в разных клетках, а разные зерна — в одной и той же клетке. Работа Галланда и Арнольда принимает во внимание дифференциальное окрашивание зерен различными способами. Несмотря на их факты, мы не согласны с их выводами; и поэтому нам придется проанализировать их в специальном описании зернистых клеток и зерен.

В последнее время (с 1889 года) Усков, в частности, опубликовал экспериментальные работы в этой области гематологии. Это привело его к тому, чтобы видеть в белых кровяных тельцах ряд развития одного вида клеток и различать в нем три стадии: (1) «молодые клетки», которые соответствуют нашим лимфоцитам; (2) «зрелые клетки» (globules mûrs), крупные клетки с довольно крупным и неправильной формы ядром, которые, следовательно, являются нашими крупными мононуклеарными и переходными формами; (3) «старые клетки» (globules vieux), которые представляют собой наши полинуклеарные клетки. Эозинофильные клетки полностью исключены из этой классификации. Среди клиницистов А. Френкель недавно пошел в том же направлении и на основании своего опыта при острых лейкемиях поддержал взгляд Ускова, что лимфоциты следует рассматривать как молодые клетки и ранние стадии других лейкоцитов. Но немногие авторы (например, К. С. Энгель, Рибберт) выразили протест против этого смешения всех клеточных форм крови и придерживались старой классификации Эрлиха. Но поскольку в многочисленных медицинских трудах настойчиво преподается, что все эти клетки тесно связаны, основания для резкого отделения лимфоцитов от группы костного мозга могут быть здесь кратко суммированы, и подчеркнута та огромная важность, которую этот, казалось бы, чисто теоретический вопрос имеет для клинического наблюдения. Мы придем к наиболее важным выводам по этому пункту, когда более внимательно рассмотрим долю, которую различные области кроветворной системы принимают в образовании крови, и особенно бесцветных элементов.

α. Селезенка.

Вопрос о том, производит ли селезенка белые кровяные тельца, играл большую роль с самых ранних времен гематологии.

Сначала предпринимались попытки исследовать участие селезенки в образовании белых кровяных телец путем подсчета белых кровяных телец в приносящих и выносящих сосудах селезенки. Считалось, что кроветворная способность селезенки доказана большим количеством кровяных телец в вене по сравнению с артерией. Результаты этих подсчетов, однако, весьма различны; исследователям, обнаружившим относительное увеличение в вене, противостоят другие исследователи, столь же надежные; и с опытом сегодняшнего дня никто не придал бы значения этим экспериментам.

Мы должны подчеркнуть факт, установленный более поздними исследованиями, что после экстирпации селезенки происходит увеличение различных лимфатических желез. Изменения щитовидной железы, которые наблюдались многими авторами, нельзя назвать постоянными.

Далее, здесь следует упомянуть исследования крови, которые Мослер, Робен, Виноградов, Церсас и другие проводили у животных и человека после удаления селезенки. Они уже доказали, что через некоторое время возникает лейкоцитоз. Проф. Курлов провел подробные исследования в 1888 году в лаборатории Эрлиха и тщательно изучил состояние крови после экстирпации селезенки. Поскольку работа проф. Курлова до сих пор появлялась только на русском языке, его важные результаты могут быть здесь записаны более полно. Для своих исследований Курлов использовал морскую свинку, так как это животное благодаря своей своеобразной крови специально подходит для этой цели.

Чтобы дать систематический отчет о результатах этих важных исследований, мы должны сначала кратко обрисовать нормальную гистологию крови морской свинки согласно Курлову.

В крови здоровой морской свинки обнаруживаются следующие элементы.

I. Клетки, несущие зерна.

1. Полинуклеарные, с псевдоэозинофильной зернистостью. Эта зернистость, которую Эрлих ранее обнаружил у кролика, легко отличима от истинной эозинофильной, поскольку она гораздо мельче и окрашивается совершенно иначе в смесях эозин-аурантия-нигрозин. Одно из главных различий между этими двумя формами клеток заключается в том, что, согласно Курлову, эта зернистость очень легко растворяется кислотой, но остается неизменной в щелочных растворах; несомненно, это указание на то, что зернистость состоит из труднорастворимого основного вещества, которое с кислотами образует растворимые соли. Истинная эозинофильная зернистость, с другой стороны, остается совершенно неизменной при этих условиях.

Эти псевдоэозинофильные полинуклеарные клетки функционально соответствуют нейтрофильным полинуклеарным клеткам человека; их число составляет 40–50% от общего количества белых клеток. Красный костный мозг следует рассматривать как место происхождения этого вида клеток. Он содержит очень много псевдоэозинофильных клеток, и в нем действительно можно найти все стадии, от мононуклеарных клеток, несущих зерна, до полностью сформированных полинуклеарных.

2. Типичные эозинофильные лейкоциты, которые полностью соответствуют тем, что встречаются у человека, и составляют около 10% от числа белых.

3. «Нигрозинофильные клетки», как их называет Курлов. По своему общему виду, размеру клетки и зернистости они полностью соответствуют эозинофильной клетке. Единственное различие между ними заключается в химическом различии зернистости. Эти клетки окрашиваются в цвет нигрозина в смеси аурантия-эозин-нигрозин, тогда как эозинофильные клетки становятся красными. Обе зернистости всегда показывают разные оттенки и в триацидном препарате; ибо нигрозинофильные клетки окрашиваются в более черный оттенок.

II. Клетки, свободные от зерен.

(α) Клетки с вакуолями.

Это совершенно своеобразная группа, характерная для крови морской свинки. Она показывает переходы в крови от крупных мононуклеарных к переходным и полинуклеарным формам, но отмечена отсутствием какой-либо зернистости. Вместо последней мы находим в этих клетках округлую, похожую на ядро форму в протоплазме, которая также воспринимает ядерные красители и, возможно, должна рассматриваться как добавочное ядро. У нас сложилось впечатление, что мы имеем здесь дело с вакуолью, заполненной веществом, секретируемым клеткой. В большой серии препаратов можно получить некоторое разъяснение развития и судьбы этих явлений. Они сначала появляются как точечные зерна в протоплазме, не имеющие отношения к клеточному ядру; они постепенно увеличиваются и приобретают значительную окружность. Когда они достигают примерно размера клеточного ядра, они, или, скорее, их содержимое, по-видимому, прорывают протоплазматическую мембрану и покидают клетку.

Количество клеток, содержащих вакуоли, составляет 15–20% от бесцветных кровяных телец.

(β) Типичные лимфоциты.

Их внешний вид полностью соответствует виду человеческих лимфоцитов, как описано выше. Они составляют 30–35% от общего числа лейкоцитов.

Теперь Курлов в ходе чрезвычайно тщательных и трудоемких исследований оценил общее количество лейкоцитов, а затем, исходя из процентных чисел, общее количество псевдоэозинофильных, нейтрофильных, эозинофильных, содержащих вакуоли клеток и лимфоцитов, и таким образом смог продемонстрировать, что в неосложненных случаях удаления селезенки, где воспалительные процессы, сопровождающиеся увеличением полинуклеарных нейтрофильных телец, были исключены, со временем происходит постепенное увеличение одних только лимфоцитов. Это может быть двух- или трехкратное увеличение, тогда как количество всех других элементов остается неизменным.

Курлов получил свои цифры следующим образом: сначала он оценил относительную пропорцию различных видов белых кровяных телец друг к другу в большом количестве клеток (от 500 до 1000). Однако такой подсчет не дает доказательств того, увеличился или уменьшился абсолютно тот или иной вид клеток. Падение процента лимфоцитов может быть вызвано двумя совершенно разными факторами: (1) уменьшением продукции лимфоцитов, (2) увеличением притока полинуклеарных форм, что естественным образом снижает относительный подсчет лимфоцитов. Поэтому необходимо было получить метод, который показал бы изменения в абсолютном количестве отдельных форм лейкоцитов. Курлов использовал для этой цели «сравнительное поле»; то есть он подсчитывал с помощью подвижного столика различные формы, которые лежали на определенной площади (22 кв. мм) высушенного препарата крови. Эта процедура дала очень точные результаты, так как использовались только безупречно приготовленные и регулярно распределенные препараты. Следующие цифры (из Эксп. II) иллюстрируют метод и его результаты:

April 1252% pseudo-eos.10% lymphocytes counted. Sept. 2 (one month after the operation)22% "53% " "

С помощью сравнительной поверхности эти цифры были дополнены следующими средними значениями. На каждой поверхности, использованной для сравнения, были найдены:

April 1238white=19.8pseudo-eos.10.6lymphocytes. Sept. 281"18.0"46.9"

Из этого примера без сомнения следует, что общее количество белых кровяных телец увеличилось примерно вдвое, но что в этом увеличении участвовали исключительно лимфоциты, а псевдоэозинофильные клетки не претерпели ни малейшего увеличения.

Результаты, которые Курлов получил с помощью этого метода у животных, у которых была удалена селезенка, могут быть проиллюстрированы одним из его оригинальных исследований и сопровождающей его диаграммой и таблицей.

Эксп. I. Молодая самка, вес 234 г. Количество красных кровяных телец в кубическом миллиметре крови 5 780 000. Количество белых 10 700. 19 апреля 1888 года селезенка была удалена, рана зажила первичным натяжением. Результаты дальнейшего исследования крови приведены в следующей таблице.

Из диаграммы и таблицы видно, что количество белых кровяных телец на поверхности сравнения более чем удвоилось за первые семь месяцев и что это увеличение зависело исключительно от наводнения крови лимфоцитами. Ядерные или костномозговые элементы и крупные мононуклеарные клетки оставались постоянно на одном уровне в течение всего периода. Изменения в процентных пропорциях протекали несколько иначе. Проценты выросли с 35 до 66% только для лимфоцитов, тогда как для других форм они отчетливо упали: для ядерных с 44% до 22% и для крупных мононуклеарных с 18% до 9%. Только в течение второго года появилось очень значительное относительное и абсолютное увеличение эозинофильных клеток: значения постепенно выросли примерно с 1,0% до 28,9% или с 0,5 до 13,9 на каждой площади сравнения. Последнее исследование крови у этого животного было сделано 30 апреля 1890 года, то есть через два года после удаления селезенки. Животное было совершенно здоровым, принесло четырех здоровых морских свинок от отца, у которого была удалена селезенка. У молодых особей совершенно нормальная селезенка, и их кровь также не показывает никаких отклонений.

CHART TO EXPT. No. I. (cp. Table, page 89. The figures in the chart refer to comparative surfaces.)

Thick line—total number of leucocytes

Broken line—lymphocytes

Thin line—number of nucleated, pseudo-eosinophil cells

Double line—large mononuclear cells

Dotted line—eosinophil cells

ТАБЛИЦА I.

Ключ к столбцам: A - B - Псевдоэозинофильные клетки C - Лимфоциты D - Крупные мононуклеарные клетки E - Эозинофильные клетки F - Нигрозинофильные клетки G - На сравнительных поверхностях

Date Leucocytes Pseudo-eosinophil cells Lymphocytes Large mononuclear cells Eosinophil cells Nigrosinopil cells Total On comparative surfaces %On comparative surfaces %On comparative surfaces %On comparative surfaces %On comparative surfaces %On comparative surfaces 1888 April 19 500— 44.7 — 35.4 — 18.4 — 1.1 — 0.5 — 23 99024 40.4 9.7 35.6 8.5 21.6 5.2 1.9 0.4 0.40.09 May 1 85828 47.013.6 32.6 9.1 18.0 5.0 0.9 0.2 0.30.08 8 93428 45.212.6 40.311.3 14.3 4.0 0.6 0.2 0.40.1 16 112230 38.411.5 47.714.3 10.3 3.1 3.3 0.9 0.20.06 24 172235 40.114.0 35.012.2 23.6 8.3 1.0 0.3 0.10.03 30 90030 36.610.9 44.413.3 18.4 5.5 0.1 0.03 0.30.09 June 5 82533 28.4 9.4 49.316.2 20.0 6.6 1.7 0.6 0.40.1 12 131433 28.0 9.3 49.016.2 20.0 6.6 2.2 0.7 0.80.3 19 91737 32.411.9 52.319.3 14.5 5.4 0.6 0.3 0.20.07 28 80242 30.512.8 56.423.7 11.7 4.9 0.7 0.3 0.40.2 July 2 106256 16.5 9.2 57.131.9 25.610.3 1.2 0.7 1.20.7 9 124551 17.6 8.9 59.130.1 21.811.1 0.8 0.4 0.80.4 16 97469 17.512.0 66.445.8 15.710.8 0.2 0.1 0.20.1 23 115658 21.712.6 67.238.9 9.5 5.5 1.5 0.9 0.20.1 30 80254 20.210.7 65.434.6 12.8 6.8 1.4 0.7 — — Aug. 6 91052 21.711.3 67.334.9 9.7 4.9 1.0 0.5 0.30.2 Sept. 6 81551 23.011.7 65.333.5 9.8 4.9 0.9 0.5 0.40.2 Oct. 5 62562 26.416.3 64.439.9 8.5 5.2 0.6 0.4 — — Nov. 4 80058 22.513.0 66.438.5 9.6 7.3 0.9 0.5 0.50.2 1889 April 10 700— 29.8 — 53.3 — 14.8 — 1.2 — 0.6 — June 6 90071 28.220.0 50.135.6 12.9 9.1 8.2 5.8 0.60.4 Aug. 1 67062 30.618.9 44.227.4 15.2 9.4 9.6 5.9 0.40.2 Dec. 4 73163 36.022.0 38.324.1 11.3 7.1 13.3 8.7 0.60.4 1890 Feb. 2 62251 32.316.5 30.115.3 11.1 5.6 26.013.2 0.50.2 April 30 50048 36.517.5 24.511.7 9.4 4.5 28.913.9 0.60.3

Результаты дальнейших исследований, которые мы здесь кратко повторяем в табличной форме, показывают, что в этом эксперименте № I мы имеем дело не с аномальным явлением исключительного животного.

No. of Expt. Number of white blood corpuscles Before the splenectomy At the end of the first year At the end of the second year 1 10,700 14,200 18,000 2 12,000 27,600 32,000 4 15,000 19,200 19,000 Average 12,600 20,333 23,300

Оценивая процентную пропорцию отдельных видов белых кровяных телец, Курлов получил следующий результат:

Before the operation At the end of the first year At the end of the second year Number

of the

Exper-

imentPolynuclear granular cells Lympho-

cytesMono-

nuclearEosin-

ophil Polynuclear granular cells Lympho-

cytesMono-

nuclearEosin-

ophil Polynuclear granular cells Lympho-

cytesMono-

nuclearEosin-

ophil 1 4782 3788 1969 117 4232 1568 2101 170 6570 4410 1692 5202 2 6276 3360 2244 72 546416615 29802539 582420861 2688 2240 4 6715 5250 2595 450 656810041 3686 96 7108 3009 2138 7543

Из этих исследований мы делаем следующие выводы.

1. Селезенка не является незаменимым, жизненно важным органом для морской свинки, так как это животное переносит спленэктомию без потери здоровья, развивается нормально и хорошо прибавляет в весе.

2. Гипертрофия и гиперплазия лимфатических желез, особенно брыжеечных желез, которые развиваются после операции, соответствуют лимфоцитозу, который появляется в течение первого года после операции настолько постоянно, что его можно рассматривать как характерный признак отсутствия селезенки. Это увеличение может составлять двойную величину и более. Мы должны поэтому предположить, что дефицит функции селезенки может быть восполнен лимфатической железистой системой. Этот период лимфемии может, несомненно, у некоторых животных сохраняться годами в исключительных случаях; в большинстве же случаев лимфемия уменьшается в течение первого года, и действительно, тогда могут производиться субнормальные количества лимфоцитов.

3. Клетки костного мозга, напротив, и полинуклеарные псевдоэозинофильные клетки не показывают ни малейшего изменения в течение первого года. Принимая во внимание, что в нормальных условиях эти клетки встречаются исключительно в костном мозге и что воспаление у животных после удаления селезенки сопровождается острым псевдоэозинофильным лейкоцитозом, точно так же, как у нормальных животных, необходимо признать, что продукция и функция этого вида клеток совершенно независимы от селезенки. Следовательно, не может быть сомнений в их миелогенной природе.

4. Особенно важно, что мононуклеарные и связанные с ними лейкоциты не претерпевают увеличения. Поскольку эти клетки в нормальных обстоятельствах встречаются как в селезенке, так и в костном мозге, мы должны предположить, что в норме также костный мозг ответственен за большинство этого вида в крови и что дефицит вклада селезенки может быть легко покрыт слегка повышенной активностью костного мозга. Если бы роль селезенки была важной, исходя из общих биологических соображений, в викарных органах должно было бы происходить перепроизводство рассматриваемого вида клеток.

5. Увеличение эозинофильных клеток, которое постоянно появляется на второй год после операции, весьма интересно и приводит к действительно огромному росту их абсолютных и относительных чисел. Их процентное число однажды выросло до 34,6%, а их абсолютное количество в конце второго года составляло в среднем 30–50-кратное их первоначальное число (см. таблицу).

Следовательно, из исследований Курлова следует, что селезенка морской свинки играет совершенно неважную роль в образовании белых кровяных телец и что после спленэктомии в первый год компенсация происходит только в лимфатических железах, за чем следует на второй год большое увеличение эозинофильных клеток. Следует особо настаивать еще раз на том, что селезенка не имеет абсолютно ничего общего с образованием псевдоэозинофильных полинуклеарных клеток, которые являются аналогами полинуклеарных нейтрофилов человека.

Как обстоят дела с наблюдениями на человеке в свете наблюдений Курлова, которые можно было бы рассматривать как зависящие от особенностей конкретного вида животных?

Совершенно аналогичный материал предоставляют случаи, в которых у здоровых людей спленэктомия была необходима вследствие травмы. К сожалению, материал, доступный для этой цели, чрезвычайно редок; и было бы крайне ценно, если бы изменения крови в таком случае систематически изучались в течение ряда лет. Мы сами начали наши наблюдения у двух пациентов непосредственно после операции, но не смогли их продолжить, так как смерть наступила в течение первой недели после экстирпации. До настоящего времени было опубликовано только семь случаев разрыва селезенки с последующей спленэктомией, как указано в коллекции случаев фон Бека. Только в двух из этих семи случаев, одном у Рикера (Бреслау) и другом у фон Бека (Карлсруэ), было достигнуто излечение. Благодаря любезности вышеупомянутых джентльменов мы смогли исследовать образцы от этих двух пациентов.

В случае фон Бека операция была выполнена 15 июня 1897 года. Мы получили сухой препарат крови примерно через 6 месяцев после операции. Исследование показало значительную лимфемию: основная масса лимфоцитов принадлежала к более крупным видам: эозинофильные клетки, безусловно, не были увеличены. По другим причинам точный численный анализ не мог быть проведен. Мы надеемся, что сможем проследить дальнейший ход этого случая.

Во втором случае операция была выполнена 17 мая 1892 года доктором Рикером из Бреслау по поводу травмы и позже описана. Мы сделали подсчеты в старых и свежих препаратах. Примечательно, что этот случай не является неосложненным, так как вскоре после спленэктомии была выполнена ампутация бедра из-за гангрены.

Мы нашли следующие цифры.

Preparations from Polynuclear Lymphocytes Eosinophil Large mononuclear June 12, 1892 81.9% 15.9% 1.3% — October 11, 1892 80.0% 13.7% 4.0% 1.7% September, 1897 56.8% 33.1% 3.5% 1.5%

Очень жаль, что в нашем распоряжении были только сухие препараты в начале и в конце пятилетнего периода наблюдения. Из статьи Рикера следует, как если бы в этом случае лимфоцитоз установился через месяц после операции и длился очень долго, точно так же, как Курлов обнаружил в некоторых экспериментах на животных. Столь же мало, как увеличение полинуклеаров является аномальным, примечательно и увеличение лимфоцитов; и в этом случае лимфоцитарное увеличение было распознаваемо после окончания пятого года. Эозинофильные клетки колеблются в этот период около верхнего нормального предела. Из всего, что мы знаем, вероятно, что их число в это время претерпело интеркуррентное увеличение.

Более часты случаи, в которых спленэктомия была предпринята по поводу заболевания селезенки. Среди них наиболее ясные результаты следует ожидать à priori от кист селезенки, поскольку часть селезенки, не затронутая образованием кисты, часто показывает совершенно нормальную структуру и, следовательно, физиологически активна. С другой стороны, иссечение хронических опухолей селезенки может быть — для состояния крови — неважным, поскольку функция селезенки могла быть ранее давно исключена патологическими изменениями.

Среди этих случаев мы должны в первую очередь упомянуть хорошо известный и тщательно исследованный случай Б. Креде. У мужчины 44 лет селезенка была экстирпирована по поводу большой кисты селезенки. В течение двух месяцев после операции развилось совершенно лейкемическое состояние крови, вызванное исключительно увеличением лимфоцитов, как видно из результатов Креде и таблицы, содержащейся в его статье. Далее примечательно, что через четыре недели после операции появилось болезненное тестоватое припухание всей щитовидной железы, которое оставалось с вариациями почти четыре месяца. С общим выздоровлением пациента оно уменьшилось до небольшого остатка. Мы замечаем далее, что это очень интересное припухание щитовидной железы, которое, несомненно, находится в теснейшей связи со спленэктомией, тем не менее не является постоянным спутником этой операции, как, например, в случае фон Бека, где его не было.

Самая последняя работа по экстирпации селезенки по поводу опухолей принадлежит Хартманну и Васкесу. В результате своих исследований авторы приходят к следующим выводам:

1. Происходит небольшое послеоперационное увеличение красных кровяных телец и истинный острый гиперлейкоцитоз, которые быстро проходят.

2. Гемоглобиновый эквивалент кровяных телец сначала падает, но постепенно восстанавливает свое первоначальное значение.

3. Через 4–8 недель устанавливается лимфоцитоз различной продолжительности.

4. Позже, через много месяцев, возникает умеренная эозинофилия.

Мы сами смогли исследовать три убедительных случая.

Первым был пациент, которого мы сами смогли исследовать благодаря любезности доктора А. Неймана. Селезенка пациента была удалена Э. Ханом по поводу эхинококка 5 февраля 1895 года. Можно вполне предположить, что до операции селезенка уже не выполняла свою нормальную функцию. 2 сентября 1897 года мы обнаружили следующие численные пропорции:

Polynuclear neutrophil76.5%, Lymphocytes18.4%, Eosinophil3.4%, Large mononuclear1.1%, Mast cells0.4%.

Следовательно, состояние, которое было совершенно нормальным. В этой связи следует упомянуть, что в то время существовал начинающийся phthisis pulmonum, которому мы должны приписать увеличение полинуклеарных элементов и без которого процентные цифры лимфоцитов и эозинофилов, возможно, были бы больше.

Знанием двух других случаев мы обязаны любезности профессора Ионеску из Бухареста. Один случай был у мужчины около 40 лет, у которого спленэктомия была предпринята 27 сентября 1897 года по поводу увеличенной селезенки. Заживление первичным натяжением. Белые кровяные тельца были постоянно увеличены. Пропорция белых к красным была 1:120 к 1:130, среднее число красных было 3 000 000. Наше собственное исследование препаратов, полученных примерно через два месяца после операции, показало отчетливую лимфемию, а также преобладание более крупных лимфатических клеток. Эозинофильные и тучные клетки были явно увеличены. Мы не можем дать более точных численных данных, так как присланные нам препараты не были распределены с достаточной регулярностью.

Из второго случая, который также был прооперирован по поводу увеличения селезенки, мы, к сожалению, получили только сильно поврежденные препараты. Тем не менее, можно было с уверенностью установить, что значительного увеличения лимфоцитов не было. Эозинофилы, напротив, были отчетливо увеличены, тучные клетки — в меньшей степени. Вероятно, что увеличение обоих последних видов клеток было следствием не только экстирпации селезенки, но скорее выражением реактивных изменений, которые начались еще до операции, из-за исключения функции селезенки.

Случаи спленэктомии такого рода являются переходными к хроническим заболеваниям селезенки. Последние представляют большие трудности, ибо никогда не знаешь, насколько при самых хронических заболеваниях другие органы повреждены или затронуты общим заболеванием.

Увеличение лимфоцитов, пока можно исключить поражение лимфатических желез, следует относить к функциональному исключению селезенки.

С другой стороны, увеличение эозинофильных клеток, связанное с хронической опухолью селезенки, аналогично вторичной реакции костного мозга по Курлову. Такие случаи часто встречаются в литературе. Например, Мюллер и Ридер приводят три случая опухоли селезенки, вызванной врожденным сифилисом, циррозом печени, новообразованием в полости черепа, и в которых количество эозинофилов составляло соответственно 12,3%, 7,0%, 6,5%. В трех случаях острой опухоли селезенки при брюшном тифе была найдена цифра 0,31% с максимумом 0,82%. Эти авторы уже поставили вопрос: «связано ли увеличение эозинофильных клеток с опухолью селезенки или с костным мозгом? Возможно, функциональная активность последнего викарно повышается, чтобы компенсировать более или менее полное исключение селезенки из образования крови; поскольку Эрлих отчетливо утверждал, что вероятным местом образования эозинофильных клеток является костный мозг».

Из того, что было представлено, теперь не может оставаться сомнений в том, что вопрос был решен совершенно в пользу Эрлиха.

Но каковы же тогда физиологические функции селезенки, если этот орган не является необходимым для поддержания жизни? Несомненно, ее главная обязанность — поглощение большей части распадающихся фрагментов красных и белых кровяных телец в кровотоке, чтобы этот ценный материал не был совсем потерян для организма. Так, Понфик обнаружил, что после разрушения красных кровяных телец селезенка поглощает часть их «теней», и по этой причине называет опухоль селезенки сподогенной опухолью селезенки (σποδος, руины). Эрлих сделал соответствующее наблюдение для продуктов распада белых кровяных телец и доказал, что опухоль селезенки, которая встречается при многих инфекционных заболеваниях и при отравлении фосфором, в значительной степени вызвана тем, что паренхима селезенки поглощает остатки нейтрофильной протоплазмы.

Вопрос об отношении селезенки к свежему образованию красных кровяных телец является проблемой сравнительной анатомии. Наблюдения по этому пункту, сделанные на одном виде животных, конечно, не могут претендовать на справедливость для других видов. У низших позвоночных, как у рыб, лягушек, черепах, а также у птиц, кроветворная активность селезенки выражена и имеет большое значение. У млекопитающих, с другой стороны, в некоторых случаях эта функция не может быть продемонстрирована, а в других — только в очень малой степени. В селезенке нормальных мышей ядерные красные кровяные тельца видны в относительно больших количествах; у кролика они менее многочисленны и часто обнаруживаются только с трудом. У собаки они появляются только после анемии от потери крови, в норме они отсутствуют. В селезенке человека ядерные красные кровяные тельца не встречаются в норме или в случаях тяжелой анемии, а исключительно при лейкемических заболеваниях. У. Габби в своей недавно опубликованной работе о гемолитической функции селезенки также подчеркивает различие между различными видами животных. У морских свинок он обнаружил, что селезенка в значительной степени действует как мусорщик красных кровяных телец; у кроликов — очень слабо. Следовательно, после удаления селезенки у морских свинок количество красных кровяных телец выросло на 377 000 в кубическом миллиметре, а количество гемоглобина — на 8,2%. После спленэктомии у кроликов увеличение этих значений отсутствует.

Кратко суммируя наш анализ представленных фактов, мы должны сказать, что важность селезенки для продукции белых кровяных телец ни в каком отношении не может быть значительной, и что если эти клетки действительно производятся ею, они должны быть свободны от зернистости. Селезенка поэтому функционально стоит в более тесной связи с лимфатической железистой системой, чем с костным мозгом. Селезенка не имеет ни малейшего отношения к обычному лейкоцитозу [14].

(β) Лимфатические железы.

Поскольку невозможно экспериментально предотвратить участие лимфатических желез в целом в образовании крови, мы зависим почти исключительно от клинических и анатомических исследований для разъяснения их функции.

Со времени определения лимфоцита Вирховым было признано, что лимфоциты крови, как малые, так и крупные виды, идентичны таковым лимфатических желез и остальной лимфатической системы. Это доказано полным согласием в общем морфологическом характере, в окрашивающих свойствах протоплазмы и ядра и отсутствием зернистости.

Обильный клинический опыт свидетельствует, что лимфоциты крови действительно возникают из лимфатической системы. Эрлих ранее наблюдал, что когда обширные части лимфатической железистой системы выводятся из строя новообразованиями и подобными причинами, количество лимфоцитов может быть значительно уменьшено. Эти наблюдения с того времени были подтверждены различными авторами. Например, Рейнбах описывает несколько случаев злокачественной опухоли, особенно саркомы, при которых процент лимфоцитов, который в норме составляет около 25%, был очень значительно снижен; в одном случае лимфосаркомы шеи они составляли только 0,6% от общего числа. Эти условия совершенно легко и естественно объясняются исключением лимфатических желез. Сторонникам взгляда, что лимфоциты являются ранними стадиями всех белых кровяных телец, трудно примирить его с этими фактами. Согласно их схеме, низкое число лимфоцитов объясняется в таких случаях их необычайно быстрым превращением в полинуклеарные элементы — старые формы; или, присваивая выражение Ускова, слишком быстрым старением лимфоцитов.

Дальнейшее доказательство происхождения лимфоцитов крови из лимфатических желез можно получить из тех случаев, в которых мы находим увеличение лимфоцитов в крови. Эти «лимфоцитозы» встречаются, по сравнению с другими лейкоцитозами, относительно редко. При определенных условиях, в которых появляется гиперплазия лимфатического железистого аппарата, мы часто видим сначала увеличение лимфоцитов в крови. Эрлих и Каревский в некоторых неопубликованных работах исследовали вместе большое количество типичных случаев lymphoma malignum и смогли постоянно наблюдать лимфоцитоз, который в некоторых случаях был высокой степени и носил почти лейкемический характер.

Опираясь на эти факты, Эрлих и Вассерман (Dermatolog. Zeitschr. Т. i, 1894) поставили диагноз in vivo злокачественной лимфомы при редком кожном заболевании, главным образом на основании абсолютного увеличения одних только лимфоцитов, хотя никакого припухания желез не было пальпируемо. Вскрытие показало, что главным состоянием было припухание ретроперитонеальных лимфатических желез до комков размером с кулак.

Лимфоцитоз, следующий за экстирпацией селезенки, также принадлежит к этой категории, поскольку викарное увеличение лимфатических желез всегда наблюдается в этих случаях.

Исследуя условия, при которых у здоровых индивидуумов увеличенное количество лимфоцитов попадает в кровоток, мы должны в первую очередь заметить пищеварительный канал, стенка которого содержит толстый слой лимфатической ткани. Согласно результатам Ридера, пропорция лимфоцитов к полинуклеарам практически нормальна при лейкоцитозе пищеварения, даже лимфоциты скорее в избытке. Эозинофилы, с другой стороны, показывают выраженное относительное уменьшение в этом состоянии. Лейкоцитоз пищеварения, следовательно, существенно отличается от других видов, при которых главным образом увеличены нейтрофильные элементы. Одновременное увеличение лимфоцитов и полинуклеаров, несомненно, вызвано наложением повышенного притока лимфоцитов и обычного лейкоцитоза, вызванного ассимилированными продуктами метаболизма.

Влияние пищеварительного тракта еще более очевидно при определенных заболеваниях, более конкретно при кишечных заболеваниях младенцев. Здесь наблюдается значительное увеличение лимфоцитов в кровотоке. Так, Вейсс нашел важное увеличение белых кровяных телец при простом катаре желудка и кишечника, который представлял основные черты лимфоцитоза.

Коклюш, согласно недавним наблюдениям Менье, также принадлежит к небольшому числу заболеваний, которые сопровождаются выраженной лимфемией. В конвульсивном периоде этого заболевания увеличены как полинуклеарные клетки, так и лимфоциты, последние в преобладающем количестве. Первые клетки увеличены в два раза, лимфатические клетки — в четыре раза по сравнению с их нормальным количеством. Несомненно, в этих случаях также лимфоцитоз обусловлен стимуляцией и припуханием трахеобронхиальных желез.