«Гистология крови: норма и патология»

Важная оценка процентного соотношения различных форм лейкоцитов осуществляется путем простого «типирования» нескольких сотен клеток — подсчет, который для опытного наблюдателя завершается менее чем за четверть часа.

α Приготовление сухого препарата.

Для получения безупречных препаратов необходимы покровные стекла особого качества. Они не должны быть толще 0,08–0,10 мм, стекло не должно быть хрупким или дефектным и при такой толщине должно легко допускать значительный изгиб, не ломаясь. Любая неровность стекла делает его непригодным для наших целей. Стекла должны быть предварительно особенно тщательно очищены, и весь жир удален. Обычно достаточно оставить стекла в эфире примерно на полчаса, не накрывая одно другим. Каждое из них, еще влажное от эфира, затем протирается мягкой, не грубой льняной тряпкой или папиросной бумагой. Затем стекла на несколько минут помещаются в спирт, высушиваются таким же образом, как после эфира, и хранятся готовыми к использованию в пыленепроницаемой чашке Петри. Помня, что эти покровные стекла вырезаны не из плоского куска, а из поверхности сферы, очевидно, что только с помощью стекол, подготовленных таким образом, можно ожидать, что между двумя из них образуется капиллярное пространство, в котором кровь легко распределяется. Ибо при малейшей неровности или хрупкости стекла невозможно, чтобы одно соответствовало каждому изгибу другого. И только тогда стекла можно отделить одно от другого, не применяя силы, которая их ломает.

Чтобы избежать повторного загрязнения покровных стекол и, прежде всего, контакта крови с влагой, исходящей от пальца, покровное стекло удерживается пинцетом [4] для приема крови. Мы рекомендуем для нижнего покровного стекла зажимной пинцет a с широкими гладкими браншами; концы могут быть покрыты кожей или промокательной бумагой на расстоянии около 1/2 дюйма. Для другого покровного стекла используется очень легкий пружинный пинцет b с гладкими браншами, острыми на концах, с помощью которого покровное стекло можно легко поднять с плоской поверхности. Нижнее стекло теперь фиксируется одним краем в зажимном пинцете и удерживается готовым в левой руке. Правая рука прикладывает верхнее стекло с помощью пинцета b к капле крови, выступающей из прокола, и забирает ее, не касаясь самого пальца. Затем пинцет b быстро подносится к a, и стекло с маленькой каплей крови позволяют легко упасть на другое. В стеклах надлежащего качества капля распределяется самопроизвольно в совершенно регулярный капиллярный слой. Двумя пальцами правой руки за край верхнего стекла его теперь осторожно стягивают с нижнего, которое остается зафиксированным в зажиме, не нажимая и не приподнимая. Часто только одно, нижнее, показывает регулярный слой, но иногда оба пригодны для исследования. Во время высыхания на воздухе, обычно завершающегося за 10–30 секунд, препараты должны, естественно, быть защищены от любой влажности (например, дыхания пациента).

Степень поверхности, которая покрывается, зависит от размера капли: чем меньше последняя, тем меньше поверхность, по которой она должна быть распределена. Большие капли совершенно бесполезны, так как с ними одно покровное стекло плавает на другом, вместо того чтобы прилипать к нему.

Хотя письменное описание этих манипуляций делает метод довольно сложным, требуется лишь немного практики, чтобы овладеть им легко и уверенно. Мы чувствовали себя обязанными описать метод детально, поскольку нам часто попадаются препараты, которые, хотя и сделаны научными работниками, занимающимися гематологическими исследованиями, могут быть охарактеризованы только как технически совершенно неадекватные.

Полученные таким образом образцы после полного высыхания на воздухе следует хранить между слоями фильтровальной бумаги в хорошо закрытых сосудах до дальнейшей обработки. В важных случаях препараты, которые желательно сохранить в течение значительного времени, следует защищать от атмосферных воздействий, покрывая их слоем парафина. Парафин должен быть удален толуолом перед дальнейшей обработкой. Препараты должны, естественно, храниться в темноте.

β. Фиксация сухого препарата.

Все методы окрашивания, доступные для крови, требуют фиксации белков крови. Общая формула не может быть дана, так как интенсивность фиксации должна регулироваться в соответствии с видом выбранного красителя. Относительно слабые степени отверждения достаточны для окрашивания в простых водных растворах, например, в триацидной жидкости, и могут быть достигнуты коротким и не слишком интенсивным действием нескольких реагентов. Для других методов, в которых используются растворы, сильно кислые или щелочные, необходимо, однако, фиксировать структуру гораздо сильнее. Но и здесь следует остерегаться как избытка, так и недостаточности. С помощью немногих используемых красящих жидкостей легко установить оптимум для каждой.

Применяются следующие способы фиксации.

1. Сухой жар.

Используется простая медная пластина на подставке, под одним концом которой горит пламя Бунзена. Через некоторое время достигается определенная постоянная температура пластины: часть, ближайшая к пламени, самая горячая, та, что дальше, — холоднее. Капая на нее водой, толуолом, ксилолом и т. д., можно довольно легко установить ту точку пластины, которая достигла температуры кипения конкретной жидкости.

Гораздо удобнее аппарат Виктора Мейера, используемый химиками. Он состоит из медного котла, модифицированного для наших целей, с крышкой из тонкой медной пластины, перфорированной для отверстия паровой трубки. Небольшие количества толуола кипятят в течение нескольких минут в котле, и медная пластина вскоре достигает температуры 107°–110°.

Для обычных красящих реагентов (в водных жидкостях) достаточно поместить высушенный на воздухе препарат при температуре около 110° C на одну-две минуты. Для дифференциальных красящих смесей, например смеси эозин-аурантия-нигрозин, необходимо время два часа или должны быть использованы более высокие температуры.

2. Химические средства.

a. Для получения хорошей триацидной окраски препараты можно отверждать, согласно Никифорову, в смеси абсолютного спирта и эфира в равных частях в течение двух часов. Красота препаратов, зафиксированных теплом, однако, не вполне достигается этим методом.

b. Абсолютный спирт фиксирует высушенные препараты за пять минут достаточно для последующего окрашивания жидкостью Чензинского или раствором гематоксилин-эозина. Во многих случаях, особенно когда требуется быстрое исследование, преимуществом является кипячение высушенного препарата в пробирке в абсолютном спирте в течение одной минуты.

c. Формалин в 1% спиртовом растворе был впервые использован Бенарио для фиксации препаратов крови. Фиксация завершается за одну минуту, и грануляции могут быть продемонстрированы. Бенарио рекомендует этот метод фиксации, особенно для окрашивания гематоксилин-эозином.

Эти методы описываются как наиболее подходящие для исследования крови в целом. Для специальных целей, например, демонстрации митозов, кровяных пластинок и т. д., могут быть с преимуществом использованы другие отверждающие реагенты: сулема, осмиевая кислота, жидкость Флемминга и так далее.

γ. Окрашивание сухого препарата.

Методы окрашивания можно классифицировать в соответствии с целью, для которой они адаптированы.

Мы используем сначала те, которые подходят для простого общего обзора. Для этого достаточно использовать такие растворы, которые окрашивают гемоглобин и ядра одновременно. (Гематоксилин-эозин, гематоксилин-оранжевый).

Иногда желателен краситель, который только выделяет, но характерным образом, особый вид клеток, например эозинофилы, тучные клетки или бактерии. Одиночное окрашивание достигается по принципу максимального обесцвечивания. (Ср. Э. Вестфаль.)

Наконец, у нас есть паноптическое окрашивание; то есть методы, которые выявляют как можно более характерно наибольшее количество элементов. Хотя мы должны использовать сильные увеличения с этими красителями, мы вознаграждаемся знанием состояния крови, которое не может быть достигнуто никаким другим способом. Двойное окрашивание обычно недостаточно, и используются по крайней мере три различных красителя.

Для этой цели ранее использовалось последовательное окрашивание. Но каждый, кто использовал этот метод, знает, как трудно получить постоянные результаты, насколько осторожным ни будь в концентрации и времени действия красителя.

Одновременное окрашивание предлагает несомненные и важные преимущества. Поскольку существует много неясности в отношении принципа, на котором оно основано, мы можем здесь кратко объяснить теорию одновременного окрашивания.

Мы начнем с самого простого примера: использования пикрокармина, смеси нейтрального аммонийного кармина и пикрата аммония. В ткани, богатой протоплазмой, кармин сам по себе окрашивает диффузно, хотя ядра четко выделяются. Но если мы добавим одинаково концентрированный раствор пикрата аммония, окрашивание необычайно выигрывает в четкости, поскольку теперь определенные части чисто желтые, другие — чисто красные. Самый известный пример — окрашивание мышц пикрокармином, при котором мышечное вещество кажется чисто желтым, ядра — чисто красными. Если, однако, вместо пикрата аммония мы добавим другой нитрокраситель, который содержит больше нитрогрупп, чем пикриновая кислота, например аммонийную соль гексанитродифениламина, окрашивание кармином полностью исчезает, все части окрашиваются в чистый цвет аурантии. Объяснение этого явления очевидно. Миозин имеет большее сродство к пикрату аммония, чем к соли кармина, и поэтому в смеси двух соединяется с желтым красителем. Благодаря этому соединению он теперь не в состоянии химически фиксировать даже кармин. Далее, ядра имеют большое сродство к кармину и поэтому окрашиваются в чистый красный цвет в этом процессе. Если, однако, нитрокрасители добавляются к раствору кармина, которые имеют сродство ко всем тканям, а также к ядрам, сфера действия кармина становится постоянно меньше и, наконец, при добавлении самого мощного нитросоединения, гексанитросоединения, полностью исчезает. Соединительная ткань и костное вещество, однако, ведут себя иначе со смесью пикрокармина, поскольку здесь диффузное окрашивание зависит исключительно от концентрации кармина и совершенно не подвержено влиянию добавления химического антидота. Это окрашивание может быть ограничено только разбавлением, но не добавлением противоположных красителей. Мы должны рассматривать последний вид окрашивания тканей не как химическое соединение, а как механическое притяжение красителя со стороны ткани. Мы можем также сказать: химические красители распознаются по тому факту, что они реагируют на химические антидоты; механические красители — на физические влияния; конечно, всегда предполагая, что используются чисто нейтральные растворы и что все добавки, которые изменяют химическое отношение тканей, такие как щелочи и кислоты, или которые повышают или ограничивают сродство красителя к тканям, исключаются. Дальнейшее следствие этого взгляда состоит в том, что все последовательное двойное окрашивание может быть целесообразно заменено одновременным множественным окрашиванием, если химическая природа процесса окрашивания установлена. В отличие от этого, во всех двойных окрашиваниях, которые могут быть осуществлены только последовательным окрашиванием, задействованы механические факторы.

При окрашивании сухого препарата крови задействованы чисто химические процессы окрашивания, и поэтому полихроматическое комбинированное окрашивание возможно во всех случаях.

Для крови возможны следующие комбинации:

1. Комбинированное окрашивание кислотными красителями. Самый известный пример — смесь эозин-аурантия-нигрозин, в которой гемоглобин приобретает оранжевый, ядра — черный, а ацидофильные грануляции — красный оттенок.

2. Смеси основных красителей. Можно сразу составлять смеси, состоящие из двух основных красителей. Как особо подходящие мы должны упомянуть фуксин, метиловый зеленый, метиловый фиолетовый, метиленовый синий. С другой стороны, смеси трех оснований довольно трудно приготовить, и количественные соотношения компонентов должны точно соблюдаться. Для таких смесей могут быть использованы фуксин, бисмарк-коричневый, хромовый зеленый.

3. Нейтральные смеси. Они играли важную роль в общей гистологии с того времени, как были впервые введены Эрлихом в гистологию крови, и до настоящего дня; и заслуживают прежде всех остальных полного рассмотрения.

Нейтральное окрашивание основывается на том факте, что почти все основные красители (т. е. соли оснований красителей, например ацетат розанилина) образуют соединения с кислотными красителями (т. е. соли кислот красителей, например пикрат аммония), которые следует рассматривать как нейтральные красители, такие как пикрат розанилина. Их применение представляет значительные трудности, так как они очень плохо растворимы в воде. Практическое их применение стало возможным только после того, как Эрлих установил, что определенные ряды нейтральных красителей легко растворимы в избытке кислотного красителя, и таким образом стало возможным приготовление растворов требуемой концентрации, которые легко хранить. Среди основных красителей, подходящих для этой цели, особенно те, которые содержат аммонийную группу, особенно метиловый зеленый, метиленовый синий, аметистовый фиолетовый [5] (хлорид тетраэтилсафранина), а также в некоторой степени пиронин и родамин. В отличие от них, члены ряда трифенилметана, такие как фуксин, метиловый фиолетовый, бисмарк-коричневый, фосфин, индазин, в целом менее подходят для этой цели, за исключением уже упомянутого метилового зеленого. Кислотные красители, специально подходящие для получения растворимых нейтральных красителей, — это легко растворимые соли полисульфокислот. Соли карбонильных кислот и другие кислотные фенольные красители малопригодны: и меньше всего — нитрокрасители. Особо следует упомянуть среди ряда кислотных красителей те, которые могут быть использованы для приготовления нейтральных смесей: оранжевый G, кислый фуксин, нарцеин (легко растворимый желтый краситель, натриевая соль сульфаниловой кислоты — гидразо-β-нафтолсульфокислоты).

Если раствор метилового зеленого капать по каплям в раствор кислотного красителя, например оранжевого G, сначала образуется грубый осадок, который полностью растворяется при дальнейшем добавлении оранжевого. Не следует добавлять больше оранжевого, чем необходимо для полного растворения. Это тип простой нейтральной красящей жидкости. Химически вышеупомянутый пример можно объяснить так: в этой смеси все три основные группы метилового зеленого соединены с кислотным красителем, так что мы получили триацидное соединение метилового зеленого.

Простые нейтральные смеси, имеющие один общий компонент, могут быть объединены вместе сразу. Это очень важно для тройного окрашивания, которое может быть достигнуто только путем смешивания двух простых нейтральных смесей, каждая из которых состоит из двух компонентов. Химического разложения опасаться не нужно. Мы таким образом получаем смеси, содержащие три и более цветов. Теоретически существуют две возможности для таких комбинаций:

1. Красящие смеси из 1 кислотного и 2 основных красителей,

e.g. orange—amethyst—methyl green; narcëin—pyronin—methyl green; narcëin—pyronin—methylene blue.

2. Красящие смеси из 2 кислотных и 1 основного, в частности смесь, которая будет описана позже подробно,

orange g.—acid fuchsin—methyl green. Further narcëin—acid fuchsin—methyl green,

и соответствующие комбинации с метиленовым синим и аметистовым фиолетовым могут быть упомянуты.

Важность этих нейтральных красящих растворов заключается в том, что они выделяют определенные вещества, которые не были бы продемонстрированы отдельными компонентами, и которые мы поэтому называем нейтрофильными.

Элементы, имеющие сродство к основным красителям, такие как ядерные вещества, окрашиваются в этих нейтральных смесях чисто в цвет основного красителя; ацидофильные элементы — в цвет одного из двух кислотных красителей; в то время как те части ткани, которые по своему строению имеют равное сродство к кислотным и основным красителям, притягивают нейтральное соединение как таковое и поэтому окрашиваются в смешанный цвет.

Смеси эозин-метиленовый синий являются исключительными в том отношении, что с ними можно, по крайней мере на короткое время, сохранять активные растворы, в которых при избытке основного метиленового синего растворено достаточно эозина, чтобы оба вступили в действие. Недостатком таких смесей, однако, является то, что в них очень легко образуются осадки, которые делают препарат совершенно бесполезным. Эта опасность особенно велика в свежеприготовленных растворах. В растворах, таких как раствор Чензинского, которые могут сохранять активность в течение более длительного времени, она меньше. Следовательно, свежие растворы окрашивают гораздо интенсивнее и разнообразнее, чем старые, и поэтому используются в специальных случаях (см. стр. 46). Если окрашивание успешно, проявления очень поучительны. Ядра синие, гемоглобин красный, нейтрофильная грануляция фиолетовая, ацидофильная чисто красная, грануляция тучных клеток темно-синяя, образуя одну из самых красивых микроскопических картин.

Для практических целей, помимо описанных ниже йодного и йодно-эозинового растворов (см. стр. 46), особенно используются следующие:

1. Раствор гематоксилина с эозином или оранжевым G.

Eosin (cryst.)0.5 Hæmatoxylin2.0 Alcohol abs. Aqu. dest. Glycerine aa100.0 Glacial acetic acid10.0 Alum in excess

Жидкость должна постоять несколько недель. Препараты, зафиксированные в абсолютном спирте или кратким нагреванием, окрашиваются от получаса до двух часов. Гемоглобин и эозинофильные гранулы красные, ядра окрашиваются в цвет гематоксилина. Раствор должен быть очень тщательно смыт.

2. При практическом применении триацидной жидкости необходимо соблюдать особую осторожность, как впервые показал М. Гейденгайн, чтобы красители были химически чистыми [6]. Ранее гранулы, по-видимому базофильные, часто наблюдались в белых кровяных тельцах, особенно в области ядра. Они не были распознаны даже опытными наблюдателями (например, Нойссером) как искусственные, а считались преформированными и описывались как перинуклеарные формы. С момента использования чистых красителей эти проявления, значение которых долгое время озадачивало нас, наблюдаются лишь изредка.

Сначала готовятся насыщенные водные растворы трех красителей и очищаются путем отстаивания в течение значительного времени. Затем составляется следующая смесь:

13-14 c.c.Orange-g. solution 6-7 c.c.Acid fuchsin solution

15 c.c.Aqu. dest. 15 c.c.Alcohol 12.5 c.c.Methyl green 10 c.c.Alcohol 10 c.c.Glycerine

Эти жидкости отмеряются в вышеупомянутом порядке тем же мерным стаканом; и начиная с добавления метилового зеленого жидкость тщательно взбалтывается. Раствор можно использовать сразу, и он хранится неограниченно долго. Окрашивание препарата крови в триациде требует лишь небольшой фиксации, ср. стр. 35. Окрашивание завершается максимум за пять минут.

Ядра зеленоватые, эритроциты оранжевые, ацидофильная грануляция медно-красная, нейтрофильная — фиолетовая. Тучные клетки выделяются «негативным окрашиванием» как своеобразные яркие, почти белые клетки с ядрами бледно-зеленого цвета.

Триацидная окраска очень удобна. Она весьма рекомендуется для хороших общих препаратов; она незаменима во всех случаях, когда речь идет об изучении нейтрофильных грануляций.

3. Основное двойное окрашивание. Насыщенный водный раствор метилового зеленого смешивается со спиртовым фуксином.

Окрашивание, которое требует лишь небольшой фиксации, завершается за несколько минут и окрашивает ядра в зеленый, эритроциты — в красный, протоплазму лейкоцитов — в цвет фуксина. Поэтому оно особенно подходит для демонстрационных препаратов лимфатической лейкемии.

4. Смеси эозин-метиленовый синий, например жидкость Чензинского:

Concentrated watery methylene blue solution40 c.c. 1/2% eosin solution in 70% alcohol20 c.c. Aqua dest.40 c.c.

Эта жидкость довольно стабильна, но всегда должна фильтроваться перед использованием. Она требует лишь фиксации препарата в течение пяти минут в абсолютном спирте. Окрашивание занимает 6–24 часа (в герметичных чашках Петри) при температуре крови. Ядра и грануляции тучных клеток окрашиваются в темно-синий цвет, малярийные плазмодии — в светло-небесно-голубой, эритроциты и эозинофильные гранулы — в красивый красный.

Этот раствор особенно подходит для изучения ядер, базо- и эозинофильных грануляций, и его предпочтительно используют для анемической крови, а также для лимфатической лейкемии.

5. Смешиваются 10 куб. см 1% водного раствора эозина, 8 куб. см метилаля и 10 куб. см насыщенного водного раствора метиленового синего и используются сразу, см. стр. 41. Время окрашивания 1, максимум 2 минуты. Окрашивание характерно только в препаратах, очень тщательно зафиксированных теплом. Грануляции тучных клеток окрашены в чистый синий цвет, эозинофильные — в красный, нейтрофильные — в смешанный цвет.

6. Окраска Дженнера состоит из раствора в метиловом спирте осадка, образованного добавлением эозина к метиленовому синему.

Grubler'swater soluble eosine, yellow1.25% }a.a. watery "medicinal, methylene blue1% }solutions.

Осадок оставляют стоять 24 часа, а затем сушат при 55°. Затем его доводят до 1/2% концентрации в метиловом спирте (Merck). Краситель можно получить у Р. Кантхака, 18, Бернерс-стрит, Лондон, готовым к использованию. Он чрезвычайно чувствителен к кислотам и щелочам. Фиксация осуществляется теплом. Время окрашивания 1–4 минуты.

Прежде чем мы перейдем к гистологии крови, можно описать два важных метода, для которых высушенный препарат крови используется непосредственно, без предварительной фиксации: 1. распознавание гликогена в крови; 2. микроскопический тест на распределение щелочи в крови.

1. Распознавание гликогена в крови.

Это может быть осуществлено двумя способами. Первоначальная процедура заключалась в помещении препарата в каплю густого очищенного йодно-каучукового раствора под микроскоп, как это уже было рекомендовано Эрлихом для распознавания гликогена.

Следующий метод еще лучше. Препарат помещается в закрытый сосуд, содержащий кристаллы йода. В течение нескольких минут он приобретает темно-коричневый цвет, а затем заключается в насыщенный раствор левулезы, чей показатель преломления очень высок. Чтобы сохранить эти препараты, их необходимо окружить каким-либо видом цемента для покровных стекол.

При использовании лучших методов эритроциты, которые приняли йодную окраску, выделяются, не претерпев никаких морфологических изменений. Белые кровяные тельца окрашены лишь незначительно. Все части, содержащие гликоген, напротив, будь то гликоген в белых кровяных тельцах или внеклеточный, характеризуются красивым красно-коричневым цветом. Вторая модификация этого метода особенно рекомендуется из-за сильного просветляющего действия сиропа левулезы. При использовании йодно-каучукового раствора небольшое количество гликогена в клетках может ускользнуть от наблюдения из-за непрозрачности каучука, а иногда и из-за раздельного окрашивания последнего. Второй, более деликатный метод по этой причине рекомендуется при исследовании случаев диабета и других заболеваний [7].

2. Микроскопический тест на распределение щелочи в крови.

Эти методы основываются на процедуре Милиуса для оценки количества щелочи в стекле. Йод-эозин — это красное соединение, легко растворимое в воде, которое не растворяется в эфире, хлороформе или толуоле. Но свободная окрашенная кислота, которая осаждается при подкислении растворов соли, очень трудно растворима в воде. Она, напротив, очень легко растворима в органических растворителях, так что при взбалтывании она полностью переходит в эфирный раствор, который становится желтым. Если этот раствор капнуть на стекло, на котором в результате разложения образовались отложения щелочи, они выделяются в прекрасном красном цвете в результате образования глубоко окрашенной соли.

При применении к крови, конечно, сосуды, используемые для окрашивания, а также покровные стекла должны быть очищены от всех прилипших следов щелочи с помощью кислот. Сухой препарат бросают непосредственно после его приготовления в стеклянный сосуд, содержащий хлороформный или хлороформ-толуольный раствор свободного йод-эозина. Через короткое время он становится темно-красным. Затем его быстро переносят в другой сосуд, содержащий чистый хлороформ, который еще раз меняют, и препарат, еще влажный от хлороформа, затем заключают в канадский бальзам. В таких препаратах морфологические элементы полностью сохранили свою форму. Плазма показывает отчетливый красный цвет, в то время как эритроциты не приняли никакой окраски. Протоплазма белых телец красная, ядра кажутся пространствами, потому что не окрашены (негативное ядерное окрашивание). Разрушенные тельца и фибрин, который образуется, показывают интенсивную красную окраску. Эти окраски особенно поучительны и показывают много деталей, которые не видны при других методах. Изучение этих препаратов действительно имеет высочайшую ценность, поскольку они позволяют продуктам манипуляции с сухим препаратом и каждой ошибке приготовления выделиться самым надежным образом и тем самым делают возможным своего рода автоматический контроль. Научная ценность этого метода заключается в том, что он проливает свет на распределение щелочи в отдельных элементах крови. Оказывается, что свободная щелочь, реагирующая на йод-эозин, не присутствует в ядрах; они, следовательно, должны иметь нейтральную или кислую реакцию. Напротив, протоплазма лейкоцитов всегда щелочная, и наибольшее количество щелочи удерживается протоплазмой лимфоцитов. Мы обращаем особое внимание в этой связи на сильную щелочность кровяных пластинок.

СНОСКИ:

[4] Клённе и Мюллер, Берлин, поставляют их по указаниям Эрлиха.

[5] Баденская анилиновая и содовая фабрика, Калле и Ко.

[6] По инициативе М. Гейденгайна Анилинокрасочная компания Берлина подготовила три красителя в кристаллической форме.

[7] Он может также использоваться для распознавания гликогена в секретах. Например, гонорейный гной всегда показывает значительную гликогеновую реакцию гнойных клеток. Она обнаруживается, кроме того, в клетках, которые происходят из опухолей, присутствуют ли они в экссудатах или получены путем соскоба.

B. НОРМАЛЬНАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИСТОЛОГИЯ КРОВИ.

В удовлетворительно приготовленных сухих препаратах эритроциты сохраняют свой естественный размер и форму, и их двояковогнутость отчетливо видна. Они представляют собой отчетливую круглую гомогенную форму диаметром около 7,5 мкм. Они наиболее интенсивно окрашены в широком периферическом слое и наиболее слабо в центре, соответствующем их углублению. При всех упомянутых выше окрасках строма совершенно не окрашена, и гемоглобин исключительно притягивает краситель, так что для опытного наблюдателя глубина окраски дает определенное указание на гемоглобиновый эквивалент каждой клетки, и лучшее, чем естественный цвет гемоглобина в свежем препарате. Тельца, бедные гемоглобином, легко распознаются по их более слабому окрашиванию, особенно по еще большей яркости центральной зоны. Когда это несколько более выражено, они представляют проявления, которые из-за изолированного окрашивания периферии Литтен удачно назвал «пессариевидными» формами. Слабое окрашивание эритроцита нельзя объяснить, как предполагает Э. Гравиц, уменьшенным сродством гемоглобина к красителю. Качественные изменения такого рода гемоглобина, выражающиеся в измененном отношении к красителям, не происходят даже в анемической крови. Если в последней кровяные диски окрашиваются менее интенсивно, это объясняется исключительно меньшим количеством гемоглобина.

Уменьшение содержания гемоглобина таким образом может быть показано при всех анемических состояниях, особенно в постгеморрагических, вторичных и хлоротических случаях. Напротив, как впервые наблюдал Лаахе, при пернициозных анемиях гемоглобиновый эквивалент отдельных дисков повышен.

Чтобы правильно оценить патологические состояния, всегда следует помнить, что в нормальной крови отдельные эритроциты отнюдь не равноценны. Шаг за шагом некоторые клетки расходуются и заменяются новыми. Каждая капля крови содержит бок о бок самые разные стадии жизни полностью сформированных эритроцитов. По этой причине влияния, которые воздействуют на кровь — при условии, что их интенсивность не превышает определенной степени, — не могут одинаково влиять на все эритроциты. Наименее устойчивые элементы, то есть самые старые, поддадутся воздействию влияний, к которым другие и более энергичные клетки адаптируются.

К влияниям этой умеренной степени, без сомнения, относится анемическая конституция крови как таковая, эффект которой в этом направлении можно лучше всего исследовать в случаях постгеморрагической анемии.

При всех анемических состояниях мы наблюдаем характерные изменения в кровяных дисках.

А. Анемическая или полихроматофильная дегенерация.

Это изменение эритроцитов, впервые описанное Эрлихом, которому позднее Габричевский дал второе название, распознается только в окрашенных препаратах. Эритроциты, которые в нормальных условиях окрашиваются в чистый цвет гемоглобина, теперь приобретают смешанный оттенок. Например, в препаратах нормальной крови, окрашенных смесью гематоксилин-эозина, эритроциты имеют чисто красный цвет. Однако в препаратах крови при хронической анемии, окрашенных тем же раствором, где, возможно, присутствуют все стадии данной дегенерации, видны красные диски со слабым фиолетовым оттенком; другие — синевато-красные; и в конце ряда — формы, окрашенные в довольно интенсивный синий цвет, в которых едва заметны следы красного и которые из-за своей своеобразной зазубренной периферии, очевидно, должны рассматриваться как погибающие элементы.

Эрлих выдвинул теорию о том, что такое примечательное поведение по отношению к красителям указывает на постепенную гибель эритроцитов, то есть старых форм, приводящую к коагуляционному некрозу дископлазмы. Последняя, как это бывает при коагуляционном некрозе, поглощает белки крови и тем самым приобретает способность соединяться с ядерными красителями. В то же время дископлазма теряет способность удерживать гемоглобин и по мере развития изменений отдает его в плазму крови во все возрастающем количестве. Следовательно, диск продолжает терять способность к специфическому окрашиванию на гемоглобин.

Против этих взглядов с разных сторон выдвигались возражения, особенно со стороны Габричевского, а впоследствии Асканази, Дунина и других. Они утверждают, что полихроматофильные диски — это не погибающие формы, а, напротив, молодые особи. Обстоятельство, что при некоторых анемиях ранние стадии ядерных эритроцитов разнообразно полихроматичны, служило доказательством этого мнения.

Ввиду большого теоретического значения, которое придается этому вопросу, основания для рассмотрения этого изменения как дегенеративного могут быть здесь кратко изложены.

1. Появление эритроцитов, проявляющих полихроматофилию в высшей степени. Из-за зазубренности их краев они кажутся глазу, привыкшему к оценке морфологических состояний, находящимися почти в стадии распада и являющимися ярко выраженными дегенеративными формами.

2. Тот факт, что в экспериментах на животных, например при голодании, можно вызвать их появление в крови в большом количестве. То есть именно в тех условиях, при которых меньше всего может идти речь о свежем образовании эритроцитов.

3. Клинический опыт, согласно которому при острых кровопотерях у человека эти аномалии окрашивания можно наблюдать в многочисленных клетках в течение столь короткого времени, как первые 24 часа. В то время как в наших наблюдениях, которые очень многочисленны по этому вопросу, охватывают несколько сотен случаев и проведены с особой тщательностью, за это время у человека не удается обнаружить ни одного ядерного эритроцита [8].

4. Полихроматофильную дегенерацию часто можно наблюдать в ядерных эритроцитах, особенно в мегалобластах. Этот факт настолько легко установить, что он вряд ли ускользнет даже от неискушенного наблюдателя, и он был достаточно хорошо знаком Эрлиху, который первым обратил внимание на эти состояния. Тот факт, что нормобласты, типичные для нормальной регенерации, как правило, свободны от полихроматофильной дегенерации, дал ключ к интерпретации этого явления. Аналогично и для ядерных эритроцитов низших животных. Асканази утверждает, что ядерные эритроциты костного мозга, которые он смог исследовать в случае эмпиемы, сразу после резекции ребер проявляют полную полихроматофилию. Это, возможно, зависит от особенностей случая или от ненадежности метода окрашивания: эозин-метиленовый синий, который для этой цели очень ненадежен, так как легко происходит легкое перекрашивание в синий цвет. (Мы настоятельно рекомендуем использовать триацидный раствор или смесь гематоксилин-эозина для изучения анемических дегенераций.)

После всего изложенного мы, соглашаясь с недавними работами Паппенгейма и Маральяно, придерживаемся мнения, что появление полихроматофилии является признаком дегенерации. Чтобы объяснить наличие эритробластов, претерпевших эти изменения, мы должны предположить, что при тяжелых повреждениях жизненных функций крови эти элементы образуются не обычным путем, а с самого начала являются болезненно измененными. Аналогии из общей патологии напрашиваются в достаточном количестве.

В. Второе изменение, которое мы находим в эритроцитах при анемиях, — это пойкилоцитоз.

Этим названием обозначается изменение крови, при котором наряду с нормальными эритроцитами в большем или меньшем количестве обнаруживаются более крупные, более мелкие и мельчайшие красные элементы. Чрезвычайно крупные клетки встречаются при пернициозной анемии, как впервые наблюдал Лаахе, что с тех пор было общепризнано. Напротив, при всех других тяжелых или умеренных анемических состояниях эритроциты показывают уменьшение объема и содержания гемоглобина. Это противоречие, которое впервые отметил Лаахе, но не смог объяснить, нашло удовлетворительное решение в исследованиях Эрлиха, посвященных ядерным предшественникам миелоцитов и нормоцитов (см. ниже).

Картина крови при анемиях становится еще более сложной из-за того, что уменьшенные клетки не сохраняют свою нормальную форму, а принимают хорошо известные неправильные очертания: грушевидные, баллонообразные, чашеобразные, ладьевидные. Тем не менее в хороших сухих препаратах мельчайшие формы обычно все еще показывают центральное углубление. Исключение составляют так называемые «микроциты». Это мелкие круглые формы, которым в ранние дни микроскопического исследования крови придавалось особое значение при тяжелых анемиях. Однако они представляют собой не что иное, как формы сокращения пойкилоцитов, подобно тому как эхиноциты являются таковыми для нормальных эритроцитов. Следовательно, микроциты редко встречаются в высушенных препаратах, тогда как во влажных препаратах их легко увидеть спустя некоторое время. Далее, важно знать, что в свежей крови пойкилоциты проявляют определенные движения, которые уже неоднократно приводили к ошибкам. Так, одно время пойкилоциты считались причиной малярии. В более позднее время несколько более крупные размеры рассматривались Клебсом и Перлесом как амебы и подобные организмы. Соглашаясь с Айемом, который с самого начала описывал эти формы как псевдопаразитов, необходимо предостеречь от приписывания им паразитарного характера.

Происхождение пойкилоцитоза, ранее бывшее предметом многих дискуссий, теперь в целом объясняется по Эрлиху. Тот факт, что путем осторожного нагревания пойкилоцитоз можно экспериментально вызвать в любой крови, заставляет предположить, что пойкилоциты являются продуктами фрагментации эритроцитов («шистоциты», Эрлих). И соответственно, мельчайшие фрагменты показывают двояковогнутую форму в сухом препарате; ибо они тоже содержат специфическую протоплазму диска, «которая обладает врожденной тенденцией принимать типичную двояковогнутую форму в состоянии равновесия».

Качественные изменения в протоплазме пойкилоцитов не наблюдаются даже при окрашивании; поэтому можно приписать им полную функциональную способность и рассматривать их образование как целесообразную реакцию на уменьшенное количество эритроцитов. Ибо при делении более крупного эритроцита на ряд гомологичных более мелких дыхательная поверхность значительно увеличивается.

С. Третье морфологическое изменение, которое может проявлять анемическая кровь при более тяжелых степенях заболевания, — это появление ядерных эритроцитов.

Хотя мы не хотим вдаваться здесь в новейшие вопросы, касающиеся происхождения элементов крови, мы должны кратко указать на современное состояние наших знаний о ядерных эритроцитах.

Со времени фундаментальных работ Неймана и Биццоцеро ядерные формы были общепризнаны как молодые стадии нормальных эритроцитов. Теория Айема, напротив, упорно утверждает происхождение эритроцитов из кровяных пластинок и, за исключением самого автора и его учеников, была в целом отброшена.

Эрлих в 1880 году указал на клиническое значение ядерных эритроцитов, продемонстрировав, что при так называемых вторичных анемиях и при лейкемии присутствуют ядерные эритроциты нормального размера — «нормобласты», а при пернициозной анемии — чрезмерно крупные элементы, «мегалобласты», «гигантобласты». В то же время Эрлих упомянул, что мегалобласты также играют важную роль в эмбриональном кроветворении.

В 1883 году Айем также предложил аналогичное разделение ядерных эритроцитов на две группы:

(1) «globules nuclées géantes» (гигантские ядерные тельца), которые он находил исключительно в эмбриональном состоянии, (2) «globules nuclées de taille moyennes» (ядерные тельца среднего размера), которые он неизменно находил в более поздних стадиях эмбриональной жизни и у взрослых. Далее, У. Г. Хауэлл (1890) обнаружил в эмбрионах кошек два вида эритроцитов: (1) очень крупные, эквивалентные клеткам крови рептилий и амфибий («клетки-предки»), и (2) обычного размера эритроцитов млекопитающих. Аналогично, более поздние авторы, Г. Ф. Мюллер, К. С. Энгель, Паппенгейм и другие, придерживались разделения гематобластов на нормо- и мегалобласты. И в целом признано, что физиологически нормобласты всегда присутствуют в костном мозге взрослых как предшественники безъядерных эритроцитов; мегалобласты же никогда не встречаются там в нормальных условиях, а только в эмбриональных стадиях и в первые годы внеутробной жизни.

С. Асканази, напротив, выразил мнение, что нормобласты могут возникать из мегалобластов, и тем самым отрицает главное различие между ними. Шауман также считает, что разделение этих двух видов покоится на сомнительном основании, поскольку иногда возникает вопрос, являются ли конкретные клетки нормобластами или мегалобластами.

Мы различаем три вида ядерных эритроцитов на основании следующих признаков:

1. Нормобласты. Это эритроциты размером с обычный безъядерный диск, чья протоплазма, как правило, имеет чистый цвет гемоглобина и которые обладают ядром. Иногда может быть 2-4 ядра. Четко очерченное ядро обычно лежит в центре, занимает большую часть клетки и прежде всего отличается интенсивным окрашиванием ядерными красителями, которое превосходит окрашивание ядер лейкоцитов и, действительно, всех известных ядер. Это свойство настолько характерно, что свободные ядра, которые иногда встречаются при анемиях и особенно часто при лейкемии, могут быть распознаны как ядра нормобластов, хотя они окружены лишь следами гемоглобина или вовсе не окружены им.

2. Мегалобласты. Они в 2-4 раза крупнее нормальных эритроцитов. Их протоплазма, составляющая подавляющую часть тела клетки, очень часто проявляет анемическую дегенерацию в той или иной степени. Ядро крупнее, чем у нормобластов, но не составляет такой значительной доли клетки, как у последних. Оно часто не имеет четких границ и имеет округлую форму. Оно отличается от ядра нормобласта гораздо более слабым сродством к ядерным красителям, которое часто может быть настолько малым, что малоопытные наблюдатели не замечают ядра.

Иногда присутствуют очень крупные клетки описанного вида, которые поэтому называются гигантобластами, но которые в остальном не отличаются от мегалобластов.

Нельзя отрицать, что часто трудно решить, следует ли рассматривать конкретную клетку как особенно маленький мегалобласт или как крупный нормобласт. В таких случаях естественно искать в препарате совершенные формы гематобластов, а также наличие свободных ядер или мегалоцитов, чтобы получить косвенное заключение о рассматриваемых клетках.

3. Микробласты. Они иногда присутствуют, например, при травматических анемиях, но встречаются очень редко и до сих пор не привлекали особого внимания.

Вопрос о значении нормобластов и мегалобластов привел к оживленным и значимым дискуссиям, отчасти в пользу, отчасти против различия между этими двумя формами клеток. Изучив литературу, мы вынуждены отделить мегалобласты от нормобластов, во-первых, из-за их последующей истории и особенностей ядер, а во-вторых, из-за клинических наблюдений.

α. Судьба ядер. В течение некоторого времени существовали два почти диаметрально противоположных взгляда относительно природы превращения ядерных эритроцитов в безъядерные. Главный представитель одного из них, Риндфлейш, учил, что ядро эритробластов покидает клетку, которая тем самым становится полноценным эритроцитом, в то время как само ядро, с помощью небольшого остатка протоплазмы, окружающего его, поглощает новый материал из окружающей плазмы, вырабатывает гемоглобин и таким образом становится свежим эритробластом. Согласно второй теории, эритробласты превращаются в безъядерные диски путем разрушения и растворения ядра внутри тела клетки («кариорексис», «кариолизис»). Авторы, поддерживающие этот взгляд и описывающие его как единственный вид образования эритроцитов, — это главным образом Кёлликер и Э. Нейман.

Риндфлейш пришел к своей теории путем прямого наблюдения описанного процесса, происходящего в физиологическом солевом растворе с кровью эмбрионов морских свинок и в препаратах костного мозга.

Э. Нейман считает доктрину Риндфлейша несостоятельной, поскольку процесс, который тот наблюдал, является главным образом результатом тяжелого повреждения крови от раствора хлорида натрия и манипуляций. Если выбрать метод подготовки, который максимально защищает кровь и избегает любого химического и физического изменения, выход ядра, как описано Риндфлейшем, не происходит.

Взгляд Кёлликера и Неймана о том, что ядра постепенно распадаются внутри клетки, подтверждается не наблюдением процесса, а тем фактом, что в подходящем материале, например, в эмбриональном костном мозге, крови печени и лейкемической крови, переход от эритробласта к эритроциту демонстрируется всеми фазами ядерной метаморфозы. Фон Реклингхаузен заявляет, что непосредственно наблюдал растворение ядра внутри клетки в крови кролика, содержавшейся в живом состоянии во влажной камере. Однако мнение Паппенгейма о том, что в данном случае имеют место процессы, подобные тем, что Маральяно и Кастеллино описали как искусственный некробиоз, кажется в этой связи заслуживающим внимания.

Так же, как и в отношении образования эритроцитов, взгляды расходятся и в отношении «свободных» ядер, которые наблюдаются в многочисленных препаратах. Кёлликер учил, что эти ядра не совсем свободны, а всегда окружены тонкой каймой протоплазмы. С другой стороны, Риндфлейш рассматривает эти ядра как мигрировавшие из эритробластов или выброшенные ими; а Нейман объясняет их как ранние формы эритробластов. Эрлих первым попытался найти компромисс между прямо противоположными взглядами Риндфлейша и Неймана. Он учил, что оба вида принимают участие в производстве красных дисков. Из препаратов крови, содержащих многочисленные нормобласты, например при «гематологических кризах» (см. стр. 62), легко составить непрерывный ряд картин, показывающих, как ядро эритробласта покидает клетку и в конце концов создает видимость так называемого свободного ядра. Необходимо особо отметить, что эти картины можно найти только в препаратах, при подготовке которых было исключено давление любого рода на кровь. Далее, как бы богата ни была кровь нормобластами, метаморфоза ядра, описанная Нейманом, практически никогда не наблюдается. Совершенно иначе обстоит дело с мегалобластами. Среди них мало примеров, в которых не были бы видны следы разрушения и растворения ядра, и в препарате крови при пернициозной анемии, который не слишком беден мегалобластами, можно шаг за шагом выстроить непрерывный ряд от мегалобластов с полным ядром через все стадии кариорексиса и кариолизиса до мегалоцитов, как этот процесс описан Нейманом [9].

Из наблюдений Эрлиха следует, что нормобласты становятся нормоцитами путем выталкивания или эмиграции ядра, а мегалобласты становятся мегалоцитами путем дегенерации ядра внутри клетки.

М. Б. Шмидт, не используя принципиальное различие, проведенное Эрлихом, также заключает из своих исследований срезов костного мозга животных во внеутробной жизни, что происходят оба вида образования эритроцитов.

Совсем недавно Паппенгейм, отчасти совместно с О. Израэлем, провел очень тщательные исследования по этим конкретным пунктам. В качестве объекта наблюдения он выбрал кровь эмбрионов мышей. Он смог, во-первых, подобно Риндфлейшу, вызвать выход ядер из клеток путем добавления «физиологического» солевого раствора к свежей крови и придерживается мнения, что выход ядра из эритробластов происходит только искусственно.

В эмбриональной крови метаморфоза в эритроциты происходит исключительно путем разрушения и растворения ядра внутри клетки, будь то в случае мегало- или гигантобластов или клеток размером с нормальный эритроцит.

Свободные ядра, которые наблюдаются и появление которых Паппенгейм объясняет предшествующим растворением протоплазмы (плазмолизом), он рассматривает, в противовес Риндфлейшу и Нейману, не как начала ряда развития, а как выжившие остатки дегенерировавших погибающих клеток крови. Клиническое наблюдение, безусловно, не поддерживает эту концепцию Паппенгейма; поскольку в подходящих случаях с многочисленными свободными ядрами (лейкемия, гематологические кризы) переходные формы, которые, согласно Паппенгейму, должны обязательно присутствовать, не обнаруживаются. Более того, упоминая случай лейкемии такого рода, этот автор сам признает, что появление свободных ядер можно объяснить в данном случае выходом ядра.

Хотя Паппенгейм, как упомянуто выше, не признает различия между мегалобластами и нормобластами в эмбриональной крови, насколько это касается судьбы ядра, он тем не менее решительно поддерживает разделение Эрлихом эритробластов на эти две группы как на два гематогенетически различных вида клеток. Он не считает отличительными характеристиками размер и содержание гемоглобина в клетках — хотя, как мы описали выше, они в целом различны у нормо- и мегалобластов, — ибо эти два свойства подвержены таким большим колебаниям, что значительно увеличивают трудность диагностики отдельных клеток. Главная характеристика — это, как всегда особо настаивал Эрлих, строение ядра. Ядра клеток, которые с уверенностью следует относить к нормобластам, отмечены отсутствием структуры, четко очерченным контуром, интенсивным сродством к ядерным красителям. То есть свойствами, которые гистология суммирует под названием пикноз (Пфицнер) и признает признаками старости. Ядра мегалобластов округлые, показывают значительную структуру и окрашиваются гораздо менее интенсивно.

β. Клинические различия. Нормобласты встречаются почти неизменно при всех тяжелых анемиях, которые являются результатом травмы, голодания или органического заболевания какого-либо рода. Однако они по большей части довольно скудны, так что препарат приходится просматривать некоторое время, прежде чем будет найден пример. Но иногда, чаще всего при острых, но также и при хронических анемиях, и даже при кахектических состояниях, каждое поле зрения показывает один или несколько нормобластов.

Фон Ноорден первым описал случай, в котором в ходе геморрагической анемии нормобласты временно появлялись в таком подавляющем количестве в циркулирующей крови, что микроскопическая картина, которая в то же время включала выраженный гиперлейкоцитоз, была почти сходна с таковой при миелогенной лейкемии. И так как в дополнение к этому явлению число эритроцитов было почти удвоено, фон Ноорден дал ему отличительное название «гематологический криз».

Для исследования гематологического криза рекомендуется следующая процедура:

1. Оценка абсолютного числа эритроцитов.

2. Оценка соотношения белых и красных кровяных телец.

3. Оценка соотношения ядерных красных к белым кровяным тельцам с помощью квадратной окулярной диафрагмы (см. стр. 31) в сухом препарате.

Например, если мы находим в случае анемии 3,5 миллиона эритроцитов, соотношение белых к красным = 1/100, а ядерных красных к белым = 1/10, то в 1 кубическом миллиметре содержится 3500 ядерных эритроцитов, то есть на 1000 обычных приходится 1 ядерный эритроцит.

Мегалобласты, напротив, никогда не встречаются при травматических анемиях. И при хронических анемиях тяжелейшей степени, являющихся результатом, например, старого сифилиса, карциномы желудка и так далее, их почти всегда ищут напрасно, хотя иногда их можно найти при лейкемии. Напротив, состояния, казалось бы, гораздо более мягкие, при которых из клинического анамнеза, этиологии и общих объективных симптомов предполагается пернициозная анемия, почти без исключения характеризуются появлением мегалобластов в крови. Тем не менее в очень поздних стадиях заболевания они всегда скудны, и часто требуется очень утомительный поиск по одному или нескольким препаратам, чтобы доказать их присутствие. Отсюда следует правило, что исследование случая тяжелой анемии никогда не должно считаться завершенным, прежде чем по крайней мере три или четыре препарата не будут тщательно изучены на наличие мегалобластов под иммерсионным объективом.

Это клиническое различие между двумя видами гематобластов допускает лишь один естественный вывод, который прежде всего оставляет нетронутым вопрос, столь обсуждаемый в настоящее время, могут ли мегало- или нормобласты превращаться друг в друга. Во всех случаях анемии, при которых свежее образование происходит по нормальному типу, только в большем количестве и более энергично, мы находим нормобласты. Почти все анемии, возникающие по известным причинам: острые кровотечения, хронические кровотечения, обеднение крови от голодания, кахексии, кровяные яды, гемоглобинемия и так далее — короче говоря, все состояния, справедливо называемые вторичными, симптоматическими анемиями, — могут показывать это увеличение нормального кроветворения. В состояниях, которые Бирмер на основании их клинических особенностей выделил как «эссенциальную, пернициозную анемию», мегалобласты, напротив, встречаются и представляют собой эмбриональный тип развития. Степень, в которой этот тип участвует в кроветворении при пернициозной анемии, проще всего демонстрируется тем фактом, что мегалобласты присутствуют во всех случаях пернициозной анемии, как впервые показал Лаахе, и в некоторых случаях составляют преобладающую часть кровяных дисков. В то время как, следовательно, при обычных видах анемии мы находим, что эритроциты имеют тенденцию производить мелкие формы, при пернициозной анемии, с другой стороны, и исключительно в этой форме, мы находим тенденцию в противоположном направлении. Это постоянное различие не может быть случайным результатом, а должно зависеть от какого-то постоянного закона: при пернициозной анемии производятся чрезмерно крупные эритроциты. Демонстрация Эрлихом мегалобластов была достаточной для этого логического продвижения. Все исследования, которые пытаются затушевать или полностью отрицать различие между мегалобластами и нормобластами, разбиваются о простой клинический факт, что при пернициозной анемии кровь является мегалобластической.

Появление мегалобластов и мегалоцитов является, следовательно, доказательством того, что регенерация крови в костном мозге протекает не нормальным образом, а способом, который приближается к эмбриональному типу. Крайние случаи, естественно, редки, такие как случай Риндфлейша, в котором весь костный мозг был найден полным мегалобластов. Достаточно убедительным для пернициозной природы случая является то, «если только значительные части, но не весь костный мозг, перешли в мегалобластическую дегенерацию». Мы можем теперь сказать, что мегалобластическая метаморфоза не является целесообразным процессом, и по следующим причинам: 1. Поскольку свежее образование эритроцитов с помощью мегалобластического метода явно гораздо медленнее. Это особенно подтверждается тем фактом, что мегалобласты присутствуют в крови всегда только в небольших количествах, тогда как нормобласты, как упомянуто выше, часто встречаются в гораздо больших количествах. В согласии с этим, «гематологические кризы» не наблюдаются при мегалобластических анемиях. 2. Поскольку мегалоциты, которые образуются из мегалобластов, обладают по отношению к своему объему относительно меньшей дыхательной поверхностью и поэтому представляют собой тип, невыгодный для анемических состояний [10]. Это еще более очевидно, если вспомнить, что образование пойкилоцитов, напротив, является полезным процессом.

Мегалобластическая дегенерация костного мозга, несомненно, обусловлена химическими влияниями, которые изменяют тип регенерации невыгодным образом. Мы по большей части еще не знаем возбуждающих причин токсического процесса; следовательно, мы не в состоянии остановить его, и его исход летален. Анемии при широком лентеце, которые в целом, как известно, имеют хороший прогноз, ни в коем случае не противоречат этому взгляду. Они занимают свое привилегированное положение среди анемий мегалобластического типа только по той причине, что их причина нам известна и может быть устранена. Как и при многих инфекционных заболеваниях, индивидуумы реагируют совершенно по-разному на присутствие широкого лентеца. Некоторые остаются здоровыми; другие показывают признаки простой анемии, в конечном счете с нормобластами; тогда как третья группа представляет типичную картину пернициозной анемии. В течение многих лет, пока ее этиология была неизвестна, анемия при широком лентеце не отделялась по клиническим основаниям от пернициозной анемии. Тяжелую анемию при широком лентеце можно описать как пернициозную анемию с известной и устранимой причиной. Хорошим доказательством этой точки зрения служит случай Асканази, который описывает тяжелую пернициозную анемию с типичными мегалобластами, при которой после полного изгнания широкого лентеца мегалобластический характер кроветворения быстро исчез, был заменен нормобластическим, и пациент быстро выздоровел. Это наблюдение настолько однозначно, что вызывает удивление, что Асканази предпочитает делать из него вывод о легком переходе от мегалобластов к нормобластам; тогда как это ясное и определенное доказательство того, что мегалобласты производятся только под влиянием специфической интоксикации. И таким образом объясняется наличие мегалобластов при пернициозных анемиях. Мегалобластическая дегенерация костного мозга зависит от наличия определенных вредных влияний, о которых, к сожалению, мы пока не знаем. Если бы их можно было устранить, то совершенно точно а priori, что костный мозг — если болезнь не зашла слишком далеко — возобновил бы свой нормальный нормобластический тип регенерации. Клиническое наблюдение поддерживает это утверждение во многих случаях. При мегалобластических анемиях кажущиеся излечения отнюдь не редки, но рано или поздно происходит рецидив, который в конечном итоге с уверенностью ведет к летальному исходу. Эти случаи, знакомые каждому наблюдателю, с уверенностью доказывают, что мегалобластическая дегенерация как таковая может пройти и что в отдельных случаях обычного лечения мышьяком достаточно, чтобы добиться этого результата. Однако окончательное излечение в этих условиях еще не достигнуто, поскольку мы не знаем этиологического агента, тем более не можем устранить его. По этой причине прогноз мегалобластической анемии, за исключением группы анемий при широком лентеце, чрезвычайно плох.