«Гистология крови: норма и патология»

ГИСТОЛОГИЯ КРОВИ

НОРМАЛЬНАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ.

Лондон: C. J. CLAY AND SONS, СКЛАД ИЗДАТЕЛЬСТВА КЕМБРИДЖСКОГО УНИВЕРСИТЕТА, AVE MARIA LANE, И H. K. LEWIS, 136, GOWER STREET, W.C. Глазго: 50, WELLINGTON STREET. Лейпциг: F. A. BROCKHAUS. Нью-Йорк: THE MACMILLAN COMPANY. Бомбей: E. SEYMOUR HALE.

ГИСТОЛОГИЯ КРОВИ

НОРМАЛЬНАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АВТОРЫ:

П. ЭРЛИХ И А. ЛАЗАРУС.

ПОД РЕДАКЦИЕЙ И В ПЕРЕВОДЕ

У. МАЙЕРСА, M.A., M.B., B.Sc.

У. МАЙЕРСА, M.A., M.B., B.Sc.

СТИПЕНДИАТ ИМЕНИ ДЖОНА ЛУКАСА УОКЕРА ПО ПАТОЛОГИИ.

С ПРЕДИСЛОВИЕМ

АВТОРА

ДЖ. СИМСА ВУДХЕДА, M.D.

ПРОФЕССОРА ПАТОЛОГИИ КЕМБРИДЖСКОГО УНИВЕРСИТЕТА.

КЕМБРИДЖ: В УНИВЕРСИТЕТСКОМ ИЗДАТЕЛЬСТВЕ. 1900 [Все права защищены.] Кембридж: ОТПЕЧАТАНО J. AND C. F. CLAY, В УНИВЕРСИТЕТСКОМ ИЗДАТЕЛЬСТВЕ.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Ни в одной области патологии прогресс не был столь неровным и прерывистым, как в той, что занимается изменениями крови при различных формах заболеваний, хотя ни одна из них в настоящее время не предлагает такой области, которая сулила бы столь богатую отдачу при равных затратах времени и труда.

Наблюдения огромной важности были сделаны еще в ранний период Уортоном Джонсом, Уоллером и Хьюзом Беннеттом в этой стране, а также Рудольфом Вирховым и Максом Шульце в Германии. Однако лишь в десятилетии, закончившемся в 1890 году, стало понятно, какой огромный объем новой работы по корпускулярным элементам крови был проделан Айемом, а также Эрлихом и его учениками. По мере публикации последовательных работ, особенно из немецких лабораторий, стало очевидно, что систематическое изучение крови с помощью различных новых методов приводит к получению большого количества фактов, касающихся патологии крови; хотя все еще было трудно локализовать многие нормальные процессы гематогенеза. Образование различных клеток при патологических состояниях, где вводится так много новых факторов, неизбежно должно быть окутано еще большей неясностью и может быть точно определено только путем терпеливого исследования, тщательной систематизации и изучения фактов, а также осторожных дедуктивных выводов из накопленных и классифицированных наблюдений.

Патология крови, особенно ее корпускулярных элементов, хотя и является одной из самых интересных, безусловно, представляет собой одну из самых запутанных областей патологии, и тем, кто не уделял этому предмету почти исключительного внимания, чрезвычайно трудно получить всестороннее и точное представление о крови при заболеваниях. Именно по этой причине мы приветствуем настоящую работу в ее английском облачении. Профессор Эрлих благодаря своим тщательным и обширным наблюдениям за кровью получил квалификацию, позволяющую дать обзор предмета с высоты птичьего полета, на что способны немногие, если вообще кто-либо способен; и его книга, теперь так хорошо переведенная мистером Майерсом, должна остаться одним из классических трудов по крови при заболеваниях и по болезням крови, и, представляя ее английским читателям, мистер Майерс вносит важный вклад в точное изучение гематологической патологии в этой стране.

Сравнительно немногие среди нас способны провести цитологическое исследование крови, и еще меньше тех, кто компетентен интерпретировать результаты такого исследования. Сколько наших врачей в состоянии отличить миелогенную лейкемию от лимфатической лейкемии? Сколько из нас могли бы сделать правильные выводы из того факта, что при брюшном тифе может наблюдаться не только отсутствие увеличения числа некоторых белых клеток крови, но и фактическая лейкопения? Сколько оценили диагностическую ценность различий в клеточных элементах крови при скарлатине и кори, и сколько имеют что-то большее, чем общее представление о значении гиполейкоцитоза или гиперлейкоцитоза при остром воспалении легких, или о соотношении клеток различных форм и процентном содержании гемоглобина, обнаруживаемом при различных типах анемии?

Одним из наиболее важных моментов, указанных на следующих страницах, является то, что клеточные элементы крови должны изучаться в совокупности, а не как изолированные факторы, поскольку «всегда было показано, что характер лейкемического состояния определяется только совпадением большого числа отдельных симптомов, каждый из которых необходим для диагностики, и которые в совокупности являются абсолютно убедительными». Условия эксперимента, конечно, могут быть тщательно определены, по крайней мере, в том, что касается введения веществ извне, но мы всегда должны помнить, что невозможно, за исключением очень особых случаев заболевания, отделить действие костного мозга от действия лимфатических желез; тем не менее, путем тщательного наблюдения и в особых случаях, особенно когда различные органы и части могут быть исследованы после смерти, информация может быть получена даже по этому вопросу. С помощью эксперимента можно изучить в более или менее совершенной форме образование лейкоцитоза под действием пептонов, действие микроорганизмов на костный мозг, влияние продуктов распада или дегенерации эпителиальных или эндотелиоидных клеток; но, при всем при том, только путем изучения многочисленных условий, при которых происходят изменения в клеточных элементах крови, можно получить какую-либо точную информацию.

Следовательно, для дальнейшего познания «структуры» и определенных функций крови мы должны в значительной степени полагаться на клинические наблюдения.

Некоторые из более простых проблем уже были освещены теми, кто, следуя по стопам Эрлиха, изучал кровь при заболеваниях. Но многие, даже более важные, можно было бы привести из представленной перед нами работы. Обладая обильной информацией, хорошо аргументированными дедуктивными выводами и тщательно составленным изложением, представленным здесь, можно утверждать, что мы теперь в состоянии ставить диагнозы, которые еще недавно были совершенно недоступны нам, в то время как тщательная подготовка наших молодых врачей методам исследования крови должна привести к накоплению новых фактов первостепенной важности как для патолога, так и для врача.

И преподаватель, и исследователь не могут не чувствовать, что теперь в их распоряжении находятся не только точные результаты, полученные путем тщательного наблюдения, но и фундамент, на котором была построена надстройка — изысканные, но простые методы исследования. Методы Эрлиха могут быть (и уже были) несколько модифицированы по мере необходимости, но принципы фиксации и окрашивания, изложенные здесь, должны еще долго оставаться методами, которые будут использоваться в будущей работе. Его дифференциальное окрашивание, в котором он использовал особые сродства, которые определенные клетки и части клеток имеют к основным, кислым и нейтральным красителям, было просто предвестием его работы о сродстве, которое определенные клетки и ткани имеют к специфическим лекарствам и токсинам; изучение этих особых избирательных сродств в настоящее время образует очень широкую область исследований, в которой многочисленные работники уже заняты определением положения и природы этих мест выбора для специфических белковых и других ядов.

Исследования Ильи Мечникова, Кантака и Харди, Мьюра, Бьюкенена и других являются дополнительными и дополняющими те, что проводятся в немецкой школе, но мы можем с уверенностью сказать, что эта работа должна рассматриваться как влияющая на изучение крови больше, чем любая другая, которая была опубликована до сих пор. Только после тщательного изучения этой книги можно сформировать представление об огромном объеме работы, внесенной в гематологию Эрлихом и его учениками, и о той относительно важной роли, которую такая работа должна играть в руководстве и поощрении тех, кто интересуется этим увлекательным предметом.

Перевод, по-видимому, был выполнен очень тщательно, и была использована возможность добавить примечания по определенным пунктам, которые имеют особое отношение к работе Эрлиха или которые стали заметными со времени создания оригинальной работы. Это делает английское издание в определенных отношениях даже превосходящим оригинал.

ДЖ. СИМС ВУДХЕД.

ПРИМЕЧАНИЕ ПЕРЕВОДЧИКА.

Этот перевод первой части «Анемии» (Die Anæmie), том VIII «Специальной патологии и терапии» Нотнагеля, был выполнен под личным руководством профессора Эрлиха. В настоящее издание внесены некоторые изменения и дополнения. Я в долгу перед своим другом доктором Коббеттом за его любезную помощь в проверке корректурных листов.

У. М.

СОДЕРЖАНИЕ.

СТРАНИЦА ВВЕДЕНИЕ 1 Определение. Клинические методы исследования крови 1 Количество крови 2 Число красных кровяных телец 4 Размер красных кровяных телец 12 Количество гемоглобина в крови 13 Удельный вес крови 17 Гигрометрия 21 Общий объем красных кровяных телец 21 Щелочность крови 23 Свертываемость крови 24 Отделение сыворотки 24 Сопротивляемость красных кровяных телец 25 МОРФОЛОГИЯ КРОВИ 27 А. Методы исследования 29 α. Приготовление сухого препарата 32 β. Фиксация сухого препарата 34 γ. Окрашивание сухого препарата 36 Теория окрашивания 37 Комбинированное окрашивание 38 Триацидная жидкость 40 Другие окрашивающие жидкости 41 Распознавание гликогена в крови 45 Микроскопическое определение распределения щелочи в крови 46 B. Нормальная и патологическая гистология крови 48 Красные кровяные тельца 48 Уменьшение гемоглобинового эквивалента 49 Анемическая или полихроматофильная дегенерация 49 Пойкилоцитоз 52 Ядерные красные кровяные тельца 54 Нормобласты и мегалобласты 56 Судьба ядер эритробластов 57 Клинические различия в эритробластах 61 БЕЛЫЕ КРОВЯНЫЕ ТЕЛЬЦА 67 I. Нормальная гистология и классификация белых кровяных телец 71 Лимфоциты 71 Крупные мононуклеарные лейкоциты 73 Переходные формы 74 Полинуклеарные лейкоциты 75 Эозинофильные клетки 76 Тучные клетки 76 Патологические формы белых кровяных телец 77 Нейтрофильные миелоциты 77 Эозинофильные миелоциты 78 Нейтрофильные псевдолимфоциты 78 Стимуляционные формы 79 II. О местах происхождения белых кровяных телец 81 α. Селезенка 84 β. Лимфатические железы 100 γ. Костный мозг 105 III. О демонстрации клеточных гранул и их значении 121 История исследования гранул 121 Со времени Эрлиха 123 Методы демонстрации 124 Витальное окрашивание гранул 124 Теория биобластов (Альтманн) 128 Гранулы как продукты метаболизма клеток (Эрлих) 130 Секреторные процессы в гранулированных клетках 134 IV. Лейкоцитоз 138 Биологическое значение лейкоцитоза 138 Морфология лейкоцитоза 142 α. 1. Полинуклеарный нейтрофильный лейкоцитоз 143 Определение 143 Клиническое проявление 144 Происхождение 144 α. 2. Полинуклеарный эозинофильный лейкоцитоз, включая тучные клетки 148 Определение 149 Клиническое проявление 150 Происхождение 154 β. Лейкемия («смешанный лейкоцитоз») 167 Лимфатическая лейкемия 170 Миелогенная лейкемия 171 Морфологический характер 187 Происхождение 187 V. Лейкопения 188 Кровяные пластинки. Гемоконии 190 Указатель литературы 195 Указатель 209 Таблицы

ВВЕДЕНИЕ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕМИИ. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ.

В практической медицине термин «анемия» не имеет того строгого смысла, который придает ему научное исследование. В первом случае к характерным признакам анемического состояния относят определенные поразительные симптомы: бледность кожи, уменьшение нормальной красноты слизистых оболочек глаз, губ, рта и глотки. На основании наличия этих явлений диагностируется анемия, и в зависимости от их большей или меньшей интенсивности делаются выводы о степени обеднения крови.

С самого начала очевидно, что определение, основанное на такой частой и элементарной цепи симптомов, объединит многое, что не связано между собой, и, возможно, упустит то, что должно было бы логически включать. Действительно, ряд неясностей и противоречий следует приписать именно этому обстоятельству.

Поэтому первой задачей научного подхода к анемическому состоянию является тщательное определение его границ. Для этой цели вышеупомянутые симптомы малопригодны, как бы велико ни было их практическое значение на своем месте.

Этимологически слово «анемия» означает «недостаток нормального количества крови». Это может быть «общее» состояние, затрагивающее весь организм, или «местное», ограниченное определенной областью или отдельным органом. Местные анемии мы можем сразу исключить из нашего рассмотрения.

A priori количество крови может быть субнормальным в двух смыслах: количественном и качественном. Мы можем иметь уменьшение количества крови — «олигемию». Ухудшение качества крови может быть совершенно независимым от количества крови и должно в первую очередь выражаться в уменьшении физиологически важных компонентов. Следовательно, мы различаем следующие основные типы изменений крови: (1) уменьшение количества гемоглобина (олигохромемия) и (2) уменьшение числа красных кровяных телец (олигоцитемия).

Мы рассматриваем как анемические все состояния крови, при которых можно распознать уменьшение количества гемоглобина; в подавляющем большинстве случаев, если не во всех, олигемия и олигоцитемия в той или иной степени возникают одновременно.

Наиболее важные методы клинической гематологии прямо или косвенно направлены на распознавание этих состояний.

В настоящее время не существует метода оценки общего количества крови, который можно было бы использовать клинически. Мы в определенной степени полагаемся на наблюдение уже упомянутых симптомов красноты или бледности кожи и слизистых оболочек. В значительной степени они зависят от состава крови, а не от наполнения периферических сосудов. Если мы возьмем последнее как меру общего количества крови, можно наблюдать отдельные сосуды, видимые невооруженным глазом, например, сосуды склеры. Наиболее подходящим является офтальмоскопическое исследование ширины сосудов глазного дна. Рельман показал, что в 60% случаев хронической анемии, при которых кожа и слизистые оболочки очень белые, наблюдается гиперемия сетчатки — что является доказательством того, что в таких случаях циркулирующая кровь бледного цвета, но, безусловно, не меньше по количеству, чем в норме. Состояние пульса является важным показателем уменьшения количества крови, хотя только тогда, когда оно выражено. Он представляет собой своеобразную малость и слабость во всех случаях тяжелой олигемии.

Кровотечение из свежих проколов кожи дает дополнительный критерий количества крови в определенных пределах, но оно изменяется под влиянием изменений свертываемости крови. Любой, кто часто проводил исследования крови, заметил бы, что в этом отношении происходят чрезвычайные колебания. В одних случаях едва удается получить каплю крови, в то время как в других кровь течет свободно. Не будет ошибкой предположить в первом случае уменьшение количества крови.

Однако наполнение периферических сосудов является признаком лишь относительной ценности, так как количество крови во внутренних органах может быть очень разным. Проблема того, как точно, если возможно, математически, оценить количество крови в организме, всегда признавалась важной, и ее решение составило бы реальный прогресс. Методы, которые до сих пор предлагались для клинических целей, берут начало от Тарханова. Он предложил оценивать количество крови путем сравнения числа красных кровяных телец до и после обильного потоотделения. Помимо различных теоретических соображений, этот метод слишком неуклюж для практических целей.

Квинке пытался рассчитать количество крови в случаях переливания крови в терапевтических целях. Исходя из числа красных кровяных телец пациента до и после переливания крови, количества перелитой крови и числа содержащихся в ней телец, по простой математической формуле можно оценить количество крови пациента. Но этот метод применим только в особых случаях и открыт для нескольких теоретических ошибок. Во-первых, он зависит от относительного числа красных кровяных телец в крови; поскольку переливание нормальной крови в нормальную кровь, например, не вызвало бы изменения в подсчете. Этого соображения достаточно, чтобы показать, что данная процедура может быть использована только в особых случаях. Действительно, было обнаружено, что увеличение числа красных телец на кубический миллиметр происходит у лиц с очень малым числом красных телец, которым была введена нормальная кровь. Но очень рискованно пытаться оценить отсюда объем ранее существовавшей крови, поскольку акт переливания, несомненно, немедленно сопровождается компенсаторными токами и изменениями в распределении крови.

Ни одно свойство крови не было так точно и часто проверяемо, как число красных кровяных телец на кубический миллиметр крови. Удобство счетного аппарата и кажущаяся абсолютная мера результата обеспечили методам подсчета раннее клиническое применение.

В настоящее время обычно используются инструменты Тома-Цейсса или другие аналогично сконструированные; и мы можем предположить, что принцип, на котором они основаны, и методы их использования известны. Для разведения крови используется ряд жидкостей, которые в целом отвечают требованиям сохранения формы и цвета красных кровяных телец, предотвращения их слипания и обеспечения их быстрого оседания. Из более известных растворов мы упомянем здесь жидкости Пачини и Айема.

Pacini's solution.Hydrarg. bichlor.2.0 Natr. chlor.4.0 Glycerin26.0 Aquæ destillat.226.0 Hayem's solution.Hydrarg. bichlor.0.5 Natr. sulph.5.0 Natr. chlor.1.0 Aquæ destillat.200.0

Для подсчета белых кровяных телец обычно используется тот же инструмент, но кровь разбавляется в 10 раз вместо 100. Выгодно использовать разбавляющую жидкость, которая разрушает красные кровяные тельца, но выявляет ядра белых кровяных телец, так что последние легче распознаются. Для этой цели лучше всего подходит раствор, рекомендованный Тома, а именно полупроцентный раствор уксусной кислоты, к которому добавлена капля метилового фиолетового [1].

Результаты этих методов подсчета достаточно точны, так как они, согласно часто подтверждаемым наблюдениям Р. Тома и И. Ф. Лайона, имеют лишь небольшую ошибку. При подсчете 200 клеток она составляет пять процентов, 1250 — два процента, 5000 — один, и 20 000 — полпроцента.

Существуют определенные факторы в практическом применении этих методов, которые в других направлениях влияют на результат неблагоприятно.

Было обнаружено Конштейном, Зунцем и другими, что кровь в крупных сосудах имеет постоянный состав, но что в мелких сосудах и капиллярах форменные элементы могут значительно варьировать по числу, хотя кровь в других отношениях нормальна. Так, например, у одностороннего паралитика капиллярная кровь различна на двух сторонах; а застой, холод и так далее повышают число красных кровяных телец. Следовательно, для целей подсчета правило состоит в том, чтобы брать кровь только из тех частей тела, которые свободны от случайных вариаций; избегать всех влияний, таких как энергичное растирание или трение и т. д., которые изменяют циркуляцию в капиллярах; проводить исследование в такое время, когда на число красных кровяных телец не влияет прием пищи или лекарств.

Обычно кровь берут из кончика пальца, и только в исключительных случаях, например, при отеке пальца, выбирают другие места, такие как мочка уха или (в случае детей) большой палец ноги. Для прокола не нужны заостренные иглы или специально сконструированные инструменты, открытые или защищенные ланцеты: мы рекомендуем тонкое стальное перо, у которого одно перо было отломано. Оно легко дезинфицируется нагреванием докрасна и производит не прокол, а то, что более полезно, — разрез, из которого кровь свободно течет без какого-либо сильного давления.

Литература, посвященная числу красных кровяных телец в здоровом состоянии, настолько обширна, что ее совершенно невозможно обозреть. Согласно новому и полному компилятивному труду Рейнерта и фон Лимбека, следующие цифры (рассчитанные округленно на мм3) могут быть приняты как физиологические:

Men. MaximumMinimumAverage 7,000,0004,000,0005,000,000 Women. MaximumMinimumAverage 5,250,0004,500,0004,500,000

Это различие между полами впервые проявляется во время полового созревания у женщин. До начала менструации число кровяных телец у женщин фактически немного выше, чем у мужчин (Стирлин). Помимо этого, возраст, по-видимому, вызывает различие в числе красных кровяных телец только в той мере, что у новорожденных наблюдается полицитемия (до 8,5 миллионов в течение первых дней жизни) (Э. Шифф). После первого приема пищи можно наблюдать снижение, и постепенно (хотя и поэтапно) нормальная цифра достигается через 10–14 дней. С другой стороны, олигоцитемия, наблюдаемая кое-где в старости, согласно Шмальцу, не является постоянной и поэтому не может рассматриваться как особенность старческого возраста, а должна быть вызвана побочными процессами различного рода, которые вступают в действие на этом этапе жизни.

Влияние, которое прием пищи оказывает на число красных кровяных телец, следует приписать приему воды, и оно настолько незначительно, что вариации, по крайней мере частично, укладываются в ошибки методов подсчета.

Другие физиологические факторы: менструация (то есть единичный случай), беременность, лактация — не изменяют число кровяных телец в какой-либо заметной степени. Числа не различаются в артериальной и венозной крови.

Все эти физиологические вариации в числе кровяных телец зависят, согласно Конштейну и Зунцу, от вазомоторных влияний. Стимулы, которые сужают периферические сосуды, локально уменьшают число красных кровяных телец; возбуждение вазодилататоров вызывает противоположный эффект. Отсюда следует, что нормальные вариации числа, содержащегося в единице пространства, являются лишь выражениями измененного распределения красных элементов внутри кровообращения и совершенно не зависят от воспроизводства и распада клеток.

Климатические условия, по-видимому, оказывают большое влияние на число кровяных телец. Этот факт важен для физиологии, патологии и терапии и вышел на первый план особенно в последние несколько лет, после исследований Вио в высокогорьях Кордильер. Как показывают его исследования, а также исследования Мерсье, Эггера, Вольфа, Кёппе, фон Ярунтовского и Шрёдера, Мишера, Кюндига и других, число красных кровяных телец у здорового человека, при нормальном среднем значении 5 000 000 на мм3, начинает расти сразу после достижения высоты, значительно превышающей уровень моря. При подъеме, происходящем поэтапно, новая средняя цифра достигается через 10–14 дней, значительно большая, чем старая, и, действительно, чем больше разница в уровне между прежним и последним местами, тем больше разница в этой цифре. Здоровые люди, родившиеся и выросшие на этих высотах, имеют среднее число красных кровяных телец, которое значительно выше среднего; и которое, как правило, несколько больше, чем у тех, кто акклиматизирован или живет на этих высотах лишь временно.

Следующая небольшая таблица дает представление о степени, в которой число кровяных телец может варьировать на больших высотах по сравнению со средним значением в пять миллионов.

Author Locality Height above sea-level Increase of v. Jaruntowski Görbersdorf 561 metres 800,000 Wolff and Kœppe Reiboldsgrün 700 " 1,000,000 Egger Arosa 1800 " 2,000,000 Viault Corderillas 4392 " 3,000,000

Совершенно противоположный процесс наблюдается, когда человек, привыкший к большой высоте, достигает более низкой. В этих условиях вырабатывается соответствующий более низкий физиологический средний показатель. Эти интересные процессы дали повод для различных интерпретаций и гипотез. С одной стороны, пониженное напряжение кислорода в верхних слоях воздуха рассматривалось как непосредственная причина увеличения числа красных кровяных телец. Мишер, в частности, описал недостаток кислорода как специфический стимул к продукции эритроцитов. Помимо физиологической невероятности такого быстрого и всеобъемлющего свежего производства, следует далее не согласиться с этой интерпретацией, поскольку гистологический вид крови не дает ей никакой поддержки. Кёппе, который специально направил часть своих исследований на морфологические явления, возникающие при акклиматизации к большим высотам, показал, что в увеличении числа красных кровяных телец следует различать два взаимно независимых и различных процесса. Он заметил, что, хотя число красных кровяных телец повышалось уже через несколько часов после прибытия в Райбольдсгрюн, многочисленные пойкилоциты и микроциты появляются в то же время. Первоначальное увеличение, следовательно, объясняется почкованием и делением красных кровяных телец, уже присутствующих в циркулирующей крови. Кёппе видит в этом процессе, заимствуя концепцию пойкилоцитоза Эрлиха, физиологическую адаптацию к более низкому атмосферному давлению и вытекающую из этого большую трудность поглощения кислорода. Препятствие функции гемоглобина в некоторой степени компенсируется, поскольку запас гемоглобина обладает большей поверхностью и, таким образом, способен к усиленному дыханию. Так же легко понять замечательный факт, что внезапный рост числа кровяных телец сначала не сопровождается ростом количества гемоглобина или общего объема красных кровяных телец. Эти значения увеличиваются только тогда, когда происходит второй процесс — усиленное свежее производство нормальных красных дисков, что, естественно, требует для своего развития большего времени. Пойкилоциты и микроциты затем исчезают, в зависимости от степени воспроизводства; и, наконец, формируется кровь, которая характеризуется увеличенным числом красных кровяных телец и соответствующим ростом количества гемоглобина и процентного объема кровяных телец.

Другие авторы делают вывод об относительном, а не абсолютном увеличении числа красных кровяных телец. Э. Гравиц, например, выразил мнение, что повышенный подсчет кровяных телец может быть объяснен главным образом повышенной концентрацией крови из-за большей потери воды организмом на этих высотах. Кровь лабораторных животных, которым Гравиц позволил жить в соответствующим образом разреженном воздухе, претерпела аналогичные изменения. Фон Лимбек, а также Шумбург и Зунц возражают против этого объяснения на том основании, что если бы потеря воды вызывала такие значительные повышения числа, мы наблюдали бы соответствующее уменьшение массы тела, чего отнюдь не наблюдается.

Шумбург и Зунц также рассматривают увеличение красных кровяных телец в высоких горах как только относительное, но объясняют его измененным распределением корпускулярных элементов внутри сосудистой системы. В своей более ранней работе Конштейн и Зунц уже установили, что число кровяных телец в капиллярной крови варьирует в зависимости от ширины сосудов и скорости потока в них. Если поразмыслить, как многообразны чисто физиологические влияния, в основе которых лежат эти два фактора, то не следует интерпретировать изменения в числе красных кровяных телец, не принимая их во внимание. При пребывании на больших высотах различные факторы вызывают изменения в ширине сосудов и в кровообращении. Среди них — более интенсивный свет (Фюллес), понижение температуры, усиленная мышечная нагрузка, повышенная дыхательная активность. Несомненно, поэтому, без продукции микроцитов или продукции de novo, число красных кровяных телец в капиллярной крови может претерпевать значительные вариации.

Противоречие, в котором, как упоминалось выше, взгляды Гравица, Зунца и Шумбурга стоят по отношению к взглядам первых упомянутых авторов, находит свое решение в том факте, что причины измененного распределения крови и потери воды играют большую роль в внезапных изменениях. Однако чем дольше пребывание на этих больших высотах, тем более незначительными они становятся (Вио).

Мы поэтому думаем, что из имеющегося у нас материала мы можем сделать вывод, что после длительного пребывания в высокогорных районах число красных кровяных телец абсолютно повышается. Терапевтическое значение этого влияния очевидно.

Помимо больших высот, было также проверено влияние тропиков на состав крови и особенно на число кровяных телец. Эйкман, как и Глогнер, не обнаружили отклонения от нормы, хотя почти постоянная бледность европейца в тропиках указывает в этом направлении. Здесь также, по-видимому, в основном задействованы изменения в распределении, происходящие без качественных изменений крови.

На выводы, основанные на результатах методов подсчета Тома-Цейсса и аналогичных, нельзя полагаться для анемической крови так же, как для нормальной, в которой, вообще говоря, все красные клетки имеют одинаковый размер и содержат одинаковое количество гемоглобина. В первой красные кровяные тельца, как мы покажем позже, значительно отличаются друг от друга. С одной стороны, встречаются формы, бедные гемоглобином, с другой — очень мелкие формы, которые при влажном методе подсчета даже не могут быть увидены.

Даже помимо этих крайних форм, 1000 красных кровяных телец анемической крови физиологически не эквивалентны такому же числу нормальных кровяных телец. Отсюда необходимость тесной корреляции результата подсчета красных кровяных телец с гемоглобинометрическими и гистологическими значениями. Первая цифра сама по себе, если ее давать отдельно от последних, часто вводит в заблуждение, особенно в патологических случаях.

Поэтому иногда желательно дополнить данные подсчета оценкой размера красных кровяных телец индивидуально. Это осуществляется путем прямого измерения с помощью окулярного микрометра; и может быть выполнено как на влажных (см. ниже), так и на сухих препаратах, хотя последние в целом предпочтительнее из-за их гораздо большего удобства.

Тем не менее выполнение этого метода требует особой осторожности. Легко заметить, что в нормальной крови красные кровяные тельца кажутся меньше в более толстых, чем в более тонких слоях сухого препарата. Мы можем объяснить это различие следующим образом. В толстых слоях красные диски плавают в плазме перед высыханием, в то время как в более тонких частях они прикреплены к стеклу капиллярным слоем. Высыхание происходит здесь почти мгновенно и начинается с периферии диска; так что изменение формы или размера невозможно. Напротив, процесс высыхания в более толстых частях протекает медленнее и поэтому сопровождается сморщиванием дисков.

Даже у здоровых людей этим методом выявляются небольшие различия в отдельных дисках. Физиологическое среднее значение диаметра большей поверхности составляет, согласно Лаахе, Айему, Шуману и другим, 8,5 мкм для мужчин и женщин (макс. 9,0 мкм, мин. 6,5 мкм). В анемической крови различия между отдельными элементами становятся больше, так что для получения среднего значения устанавливаются максимумы, минимумы и среднее арифметическое большого числа клеток, выбранных случайным образом. Но при высокой степени неравенства дисков это микроскопическое измерение теряет всякую научную ценность.

Как бы ни было ценно знание абсолютного числа для суждения о течении болезни, оно не дает нам информации о количестве гемоглобина в крови, которое является решающей мерой степени анемии. Для этой оценки используется ряд клинических методов; во-первых, прямые, такие как колориметрическая оценка количества гемоглобина, во-вторых, косвенные, такие как определение удельного веса или объема красных кровяных телец, а возможно, также оценка сухого вещества всей крови.

Среди прямых методов оценки гемоглобина, которые направлены на измерение глубины цвета крови, мы хотим сначала упомянуть один, который, хотя и не претендует на большую клиническую точность, часто сослужил нам хорошую службу в качестве быстрого индикатора у постели больного. Немного крови собирается на кусок льняной ткани или фильтровальной бумаги и распределяется тонким слоем. Таким образом, можно распознать разницу между цветом анемической и здоровой крови более четко, чем в капле, как она выходит из прокола пальца. После нескольких проб можно таким образом сделать выводы о степени существующей анемии. Если бы этот простой метод, который так удобен и может быть выполнен во время консультации, вошел в более широкое употребление, он один способствовал бы упадку излюбленного диагноза-затычки «анемия». Для неврастенических пациентов также, которые часто воображают себя анемичными и к тому же выглядят так, demonstratio ad oculos (наглядная демонстрация), подобная этой, часто бывает достаточной, чтобы убедить их в обратном.

Из инструментов для измерения глубины цвета крови двойная пипетка Хоппе-Зейлера является самой точной. Раствор карбоксигемоглобина, точно титрованный, служит стандартом сравнения. Надежное приготовление и сохранение нормального раствора, однако, сопряжено с такими трудностями, что этот метод клинически недоступен. В последние несколько лет Лангемейстер, ученик Кюне, изобрел метод для колориметрических целей, также применимый для оценки гемоглобина. Инструмент основан на принципе, что по толщине слоя, в котором исследуемый раствор имеет ту же интенсивность цвета, что и нормальный раствор, можно рассчитать количество цвета. В качестве нормального раствора Лангемейстер использует глицериновый раствор метгемоглобина, приготовленный из свиной крови. Насколько нам известно, этот метод еще не применялся клинически. Его введение было бы ценным, ибо на практике мы в настоящее время должны довольствоваться методами, которые менее точны, в которых цветное стекло или стабильный цветной раствор служат мерой глубины цвета крови. Существует ряд инструментов этого типа, из которых «гемометр» Флейшля и, среди прочих, «гемоглобинометр» Говерса, отличающийся низкой ценой, специально используются для клинических целей. Оба инструмента дают процент гемоглобина нормальной крови, который содержит исследуемая кровь, и достаточно точны в своих результатах для практических целей и для относительных значений; хотя у неопытных наблюдателей возникают ошибки до 10% и более. (Ср. К. Х. Майер.) Совсем недавно Бернацкий выдвинул возражение против колориметрических методов количественной оценки гемоглобина, что глубина цвета крови зависит не только от количества гемоглобина, но и от цвета плазмы и большего или меньшего количества белка в крови. Эти ошибки совершенно незначительны для вышеупомянутых инструментов, так как здесь кровь настолько сильно разбавляется водой, что возможные исходные различия сводятся к нулю.

Среди методов косвенной оценки гемоглобина расчет по количеству железа в крови представляется вполне точным, поскольку гемоглобин обладает постоянным количеством железа в 0,42 процента. Этот расчет может быть допущен во всех случаях для нормальной крови, ибо здесь существует действительно точная пропорция между количествами гемоглобина и железа. Недавно А. Йоллес описал аппарат для количественной оценки железа крови, называемый «феррометром», который делает возможной точную оценку железа в малых количествах крови. Однако для патологических случаев этот метод оценки гемоглобина по присутствующему железу не рекомендуется. Ибо если исследовать кровь анемичного пациента под микроскопом на железо, можно обнаружить реакцию на железо во многих красных кровяных тельцах. Это означает присутствие железа, которое не является нормальным компонентом гемоглобина. Другое железо может содержаться в морфологических элементах (включая белые кровяные тельца) как соединение белка с железом, которое не является непосредственно распознаваемым. Далее известно, что при анемиях количество железа во всех органах сильно повышено (Квинке), по-видимому, часто в результате повышенного разрушения гемоглобина («отработанное железо», «сподогенное железо»). Во многих случаях также следует помнить, что введение железа увеличивает количество железа в крови и органах.

Из этих соображений мы видим, насколько ненадежен в патологических случаях расчет количества гемоглобина по количеству железа. К этим наблюдениям нас особенно подтолкнула работа Бернацкого, поскольку процедура вывода количества гемоглобина из количества железа привела к действительно замечательным выводам. Например, среди прочего, он нашел железо в двух случаях легкого и одном случае тяжелого хлороза совершенно нормальным. Он заключает, что хлороз и другие анемии не показывают уменьшения, а даже относительное увеличение гемоглобина: но что другие белки крови, напротив, уменьшены. Эти сложные оценки железа резко выделяются на фоне результатов других авторов и могли быть приняты только после самой тщательной проверки. Но вышеприведенный анализ показывает, что в любом случае далеко идущие выводы, которые Бернацкий привязал к своим результатам, являются ненадежными. Для этих вопросов особенно желательны полные оценки с помощью феррометра А. Йоллеса.

Большое значение всегда придавалось исследованию удельного веса крови; поскольку плотность крови дает меру числа кровяных телец и их гемоглобинового эквивалента. Легко собирать наблюдения, так как в последние несколько лет в употребление вошли два метода, которые требуют лишь небольшого количества материала и не кажутся слишком сложными для практических клинических целей. Один из них был разработан Р. Шмальцем, в котором малые количества крови точно взвешиваются в капиллярных стеклянных трубках (капиллярный пикнометрический метод). Другой — А. Хаммершлага, в котором путем вариации принципа, впервые изобретенного Фано, устанавливается та смесь хлороформа и бензола, в которой исследуемая кровь плавает, т. е. которая обладает точно удельным весом крови [2].

Согласно исследованиям этих авторов и многочисленных других, использовавших свои собственные методы, удельный вес всей крови физиологически составляет 1058–1062, или в среднем 1059 (1056 у женщин). Удельный вес сыворотки составляет 1029–1032 — в среднем 1030. Отсюда сразу следует, что красные кровяные тельца должны быть главной причиной большого веса крови. Если их число уменьшается, или при их числе, остающемся постоянным, они теряют в гемоглобине или в объеме, удельный вес должен был бы соответственно понизиться. Мы поэтому должны ожидать низкий удельный вес во всех анемических состояниях. Аналогично при увеличенном числе кровяных телец и высоком гемоглобиновом эквиваленте появляется увеличение плотности всей крови.

Хаммершлаг обнаружил в большом числе экспериментов, что связь между удельным весом и количеством гемоглобина гораздо теснее, чем между удельным весом и числом кровяных телец. Первая, фактически, настолько постоянна, что может быть представлена таблицей.

Sp. gravityQuantity of Hæmoglobin (Fleischl's method) 1033-103525-30% 1035-103830-35% 1038-104035-40% 1040-104540-45% 1045-104845-55% 1048-105055-65% 1050-105365-70% 1053-105570-75% 1055-105775-85% 1057-106085-95%

В статье, которая совсем недавно появилась, Диабелла исследовал эти отношения очень тщательно, и его результаты частично исправляют, а частично подтверждают результаты Хаммершлага. Диабелла обнаружил из своих сравнительных оценок, что различия в 10% гемоглобина (Флейшль) соответствуют в целом различиям в 4,46 на тысячу в удельном весе (метод Хаммершлага). Тем не менее при том же количестве гемоглобина наблюдаются различия до 13,5 на тысячу; и эти отклонения больше, чем богаче кровь гемоглобином. Существуют регулярные различия между мужчинами и женщинами; последние имеют при том же количестве гемоглобина удельный вес ниже на 2–2,5.

Если параллелизм между числом красных кровяных телец и количеством гемоглобина значительно нарушен, влияние стромы красных дисков на удельный вес крови будет тогда распознаваемым. Диабелла рассчитывает, что при одинаковом количестве гемоглобина в двух пробах крови строма может вызывать различия в 3–5 на тысячу в удельном весе.

Следовательно, оценка удельного веса часто достаточна для определения относительного количества гемоглобина крови. Только в случаях нефрита и при нарушениях кровообращения, а также при лейкемии отношения между удельным весом и количеством гемоглобина слишком сильно маскируются другими влияниями.

Физиологические вариации, которые претерпевает удельный вес под влиянием приема и выведения жидкости, не превышают 0,003 (Шмальц). Из сказанного следует, что все вариации должны соответствовать аналогично происходящим вариациям в факторах, которые лежат в основе количества гемоглобина и числа кровяных телец.

Более поздние авторы, в частности Хаммершлаг, фон Якш, фон Лимбек, Бернацкий, Дунин, Э. Гравиц, А. Лёви, избежали упущения многих ранних исследователей; ибо помимо оценки удельного веса всей крови, они проводили оценку по крайней мере одного из ее компонентов, либо кровяных телец, либо сыворотки. Красные кровяные тельца последовательно показывали себя как почти исключительно связанные с вариациями удельного веса всей крови; частично из-за вариаций в числе или изменений в их распределении; частично из-за их химической нестабильности; потери воды и поглощения воды, а также вариаций в количестве железа.

Плазма крови, напротив — и нет существенной разницы между плазмой и сывороткой (Хаммершлаг) — гораздо более постоянна. Даже в тяжелых патологических состояниях, при которых вся кровь стала намного легче, сыворотка сохраняет свою физиологическую конституцию или претерпевает лишь относительно небольшие вариации в консистенции. Значительные уменьшения удельного веса сыворотки гораздо реже наблюдаются при первичных заболеваниях крови, чем при хронических заболеваниях почек и нарушениях кровообращения. Э. Гравиц недавно отметил, что при определенных анемиях, особенно постгеморрагических и тех, что следуют за истощением, удельный вес сыворотки претерпевает заметные уменьшения [3].

Поэтому все еще существует много противоречий в этих результатах, и очевидно необходимо в научном исследовании всегда давать удельный вес сыворотки и кровяных телец в дополнение к удельному весу всей крови.

Методом, тесно связанным с оценкой удельного веса, является прямая оценка сухого вещества всей крови, «гигрометрия»; клиническому введению которой мы обязаны Стинцингу и Гумпрехту. Этот метод действительно дополняет те, что были упомянуты до сих пор, и, как и они, может быть выполнен с небольшими количествами крови, получаемыми у постели больного без труда. Малые количества крови принимаются во взвешенные стеклянные сосуды, которые затем взвешиваются, высушиваются при 65–70° C в течение 24 часов, а затем снова взвешиваются. Полученные таким образом цифры для сухого вещества имеют определенное независимое значение; ибо они не идут совсем параллельно с цифрами удельного веса, количества гемоглобина или числа кровяных телец. Нормальные значения составляют: для мужчин 21,26%, для женщин 19,8%.

Дальнейшим методом получения косвенных данных о количестве гемоглобина является определение объема кровяных телец в 100 частях цельной крови. Для этой оценки желателен метод, позволяющий отделить тельца от плазмы в крови, которая по возможности остается неизмененной. Старые методы не отвечают этому требованию, поскольку они рекомендуют либо дефибринирование крови (что совершенно невозможно при тех количествах крови, которые обычно доступны в клинических условиях), либо поддержание ее в жидком состоянии путем добавления оксалата натрия или других веществ, предотвращающих свертывание. Разделение двух компонентов может быть осуществлено простым отстаиванием крови или с помощью центрифуги, специально сконструированной для крови Бликсом-Хедином и Гертнером («гематокрит»).

Для этих методов используются различные разбавляющие жидкости, такие как физиологический раствор, 2,5% раствор бихромата калия и многие другие. Согласно Г. Кеппе, они не являются индифферентными в отношении объема эритроцитов; и раствор, который не воздействует на клетки, должен быть предварительно установлен для каждого образца крови. По этой причине следует обратить внимание на способ М. Герца, при котором свертывание крови в пипетке предотвращается путем придания стенкам абсолютной гладкости с помощью рыбьего жира. Кеппе несколько видоизменил этот метод: он заполняет свою удобно сконструированную, очень тщательно очищенную пипетку кедровым маслом и всасывает кровь, поступающую из прокола пальца, в заполненную пипетку. Кровь вытесняет масло, и, поскольку она контактирует только с идеально гладкими поверхностями, она остается жидкой. С помощью центрифуги, очень удобную модификацию которой он сконструировал, масло как более легкое тело полностью удаляется из крови; плазма также отделяется от телец. Затем становятся видны три четко разграниченных слоя: слой масла сверху, слой плазмы и слой эритроцитов. Поскольку аппарат откалиброван, можно считать соотношение между объемами плазмы и телец. Микроскопических изменений в тельцах не наблюдается.

Хотя эта процедура кажется очень сложной в исполнении, она, тем не менее, является единственной, которая действительно продвинула клиническую патологию. Результаты Кеппе — пока еще не очень многочисленные — дают общий объем эритроцитов в пределах 51,1–54,8%, в среднем 52,6%.

М. и Л. Блейбтрой предприняли попытку косвенно установить соотношение объема телец к объему плазмы. Готовятся смеси крови с физиологическим раствором в различных пропорциях, в каждой из которых оценивается количество азота в жидкости, оставшейся после оседания телец. С помощью полученных таким образом количеств они математически вычисляют объем сыворотки и телец соответственно. Помимо того, что здесь также задействовано разведение солевым раствором, этот метод слишком сложен и требует слишком больших количеств крови для клинических целей. Т. Пфайффер пытался внедрить его в клиническую практику в подходящих случаях, но пока не добился определенных результатов. Однако то, что соотношения между относительным объемом эритроцитов и количеством гемоглобина отнюдь не постоянны, хорошо показывают состояния (например, острые анемии), при которых происходит «острое набухание» отдельных красных дисков (М. Герц), но без соответствующего увеличения гемоглобина. К такому же выводу приводят недавние наблюдения фон Лимбека о том, что при катаральной желтухе под влиянием солей желчных кислот происходит значительное увеличение объема эритроцитов.

Как мы неоднократно подчеркивали, количество гемоглобина является важнейшим показателем тяжести анемического состояния. Те методы, которые ни прямо, ни косвенно не дают указаний на количество гемоглобина, представляют интерес лишь постольку, поскольку они, возможно, позволяют прояснить особый патогенез заболеваний крови в отдельных случаях. К ним относится определение щелочности крови, которое, несмотря на обширные наблюдения, еще не приобрело значения в патологии крови.

Величина, на которую, возможно, клиницисты будут обращать больше внимания, чем до настоящего времени, — это скорость свертывания крови, для которой сравнительные результаты могут быть получены с помощью удобного аппарата Райта, «коагулометра». При определенных состояниях, особенно при острых экзантемах и различных формах геморрагического диатеза, время свертывания отчетливо увеличено, или же свертывание может вообще отсутствовать. Иногда можно наблюдать отчетливое ускорение свертывания по сравнению с нормой. Райт далее установил в своих превосходных исследованиях, что на время свертывания можно влиять с помощью лекарственных средств: хлорид кальция, углекислота повышают, а лимонная кислота, алкоголь и усиленное дыхание снижают свертывающую способность крови.

В последнее время Айем неоднократно обращал внимание на состояние, которое, вероятно, тесно связано со свертываемостью крови. Хотя свертывание началось, отделение сыворотки от сгустка происходит лишь очень незначительно или не происходит вовсе. Айем утверждает, что находил такую кровь при пурпуре (Purpura hæmorrhagica), пернициозной анемии (Anæmia perniciosa protopathica), малярийной кахексии и некоторых инфекционных заболеваниях.

Для таких наблюдений требуются большие количества крови, которые в клинических условиях доступны нечасто. Необходимо соблюдать определенные меры предосторожности, как было установлено при приготовлении противодифтерийной сыворотки, чтобы выход сыворотки был максимально возможным. Среди них — необходимость сбора крови в продолговатые сосуды, которые должны быть особенно тщательно очищены и свободны от всех следов жира. Если кровяной сгусток не сокращается самопроизвольно, его необходимо отделить от стенки стекла плоским инструментом, например ножом для бумаги, не повреждая его. Если свертывание не происходит на холоде, результат может быть получен при температуре крови.

Однако, несмотря на все ухищрения и всю осторожность, местами при патологических состояниях невозможно получить даже следы сыворотки из значительных количеств крови. Например, у лошади, иммунизированной против дифтерии, которая ранее давала необычно большое количество сыворотки, Эрлих смог получить из 22 кг крови едва ли 100 куб. см сыворотки, когда животное было обескровлено из-за столбнячной инфекции.

Возможно, этим состояниям следует отвести большую роль при заболеваниях крови. Айем уже использует неполное образование сыворотки для отличия протопатической пернициозной анемии от других тяжелых анемических состояний. Плохой прогноз также может быть сделан, когда, например, в кахектических состояниях наблюдается это явление.

Остается упомянуть еще несколько методов, которые проверяют устойчивость эритроцитов к внешним воздействиям различного рода.

Ландуа, Гамбургер и фон Лимбек определяют, например, степень концентрации солевого раствора, в котором эритроциты сохраняются («изотоническая концентрация», Гамбургер), и тех, которые вызывают выход гемоглобина из стромы. Эритроциты тем устойчивее, чем слабее концентрация, которая оставляет их еще неповрежденными.

Лакер проверяет эритроциты на предмет их устойчивости к электрическому разряду лейденской банки и измеряет ее количеством разрядов, до которого данная кровь остается неповрежденной.

Клиническое наблюдение пока не получило многого от этих методов. Достоверно лишь то, что при определенных заболеваниях: анемии, гемоглобинурии и после многих интоксикаций устойчивость, измеренная указанными выше методами, значительно снижена.

СНОСКИ:

[1] Для оценки количества белых кровяных телец по отношению к красным и различных видов по отношению друг к другу см. раздел о морфологии.

[2] В методе Роя используются смеси глицерина и воды. С помощью изогнутой пипетки капля крови вносится в жидкость, и наблюдается ее немедленное движение. Лазарус-Барлоу модифицировал этот метод. Он применяет смеси камеди и воды, и вместо нескольких трубок — только одну; в нее вводятся смеси, причем смеси с более высоким удельным весом естественным образом оказываются внизу. Чередующиеся слои окрашены и остаются различимыми в течение нескольких часов.

[3] В экспериментально вызванных состояниях шока удельный вес цельной крови увеличивается, однако удельный вес плазмы уменьшается (Рой и Коббетт).

МОРФОЛОГИЯ КРОВИ.

А. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Взгляд на историю микроскопии крови показывает, что она распадается на два периода. В первом, который особенно выделяется работами Рудольфа Вирхова и Макса Шульце, было быстро получено значительное количество положительных знаний и распознаны различные формы анемии. Но вслед за этим последовал застой, длившийся несколько десятилетий, причина которого заключалась в том, что наблюдатели ограничивались исследованием свежей крови. То, что на самом деле можно было увидеть с помощью этого простого метода, эти выдающиеся наблюдатели быстро исчерпали. Что эти методы были неадекватны, лучше всего показывает история лейкоцитоза, который вслед за Вирховом в целом относили к усиленной продукции со стороны лимфатических желез; а также несовершенное различие между лейкоцитозом и начинающейся лейкемией, которое проводилось почти исключительно на основе чисто численных оценок. Только после того, как Эрлих ввел новые методы исследования с помощью окрашенных сухих препаратов, гистология крови получила импульс для своего второго периода.

Мы обязаны им точным различием между несколькими видами белых кровяных телец, рациональным определением лейкемии, полинуклеарного лейкоцитоза, а также знанием проявлений дегенерации и регенерации эритроцитов и их дегенерации при гемоглобинемических состояниях. Таким образом, в микроскопии крови произошел тот же процесс, который мы видим в других отраслях нормальной и патологической гистологии: благодаря успехам в методах достигаются важные успехи в знаниях. Поэтому малопонятно, что один автор совсем недавно рекомендовал возврат к старым методам и решительно заявил, что ему удалось поставить диагноз во всех случаях при исследовании свежей крови. В настоящее время, после того как наиболее важные моменты были прояснены новыми методами, в подавляющем большинстве случаев это не является удивительным достижением. Для любого сложного случая (например, раннее распознавание злокачественной лимфомы, некоторые редкие формы анемии и т. д.), как знают опытные специалисты, сухой окрашенный препарат незаменим. Цель исследования крови, безусловно, состоит не в том, чтобы поставить быстрый диагноз, а в том, чтобы точно исследовать отдельные детали картины крови. Сегодня мы можем стоять только на той точке зрения, что все, что можно увидеть в свежих препаратах — помимо совершенно неважного образования монетных столбиков и амебоидных движений, — можно увидеть так же хорошо, и даже гораздо лучше, в окрашенном препарате; и что существует несколько важных деталей, которые становятся видимыми только в последнем, и никогда — во влажных препаратах.

Что касается чисто технической стороны вопроса, то исследование окрашенных сухих препаратов гораздо удобнее, чем свежих. Оно делает нас совершенно независимыми от времени и места, мы можем хранить высушенную кровь при соблюдении немногих мер предосторожности месяцами, прежде чем приступать к дальнейшей микроскопической обработке; исследование препарата может длиться столько, сколько требуется, и может быть повторено в любое время. Напротив, исследование влажного препарата возможно только у постели больного и должно проводиться в столь короткое время из-за изменчивости крови, свертывания, разрушения белых телец и так далее, что тщательное исследование провести невозможно. Кроме того, приготовление и окрашивание сухих препаратов крови — один из самых простых и удобных методов клинической гистологии. В интересах его более широкого распространения будет оправданным описать его более подробно.

Мы должны также упомянуть здесь использование сухого препарата при оценке важного соотношения между количеством красных и белых телец, а также относительных количеств различных видов белых кровяных телец.

Для этой цели необходимы безупречные препараты, специально равномерно распределенные. Требуются квадратичные окулярные диафрагмы (Тома-Цейсс), которые образуют ряд, так что стороны квадратов относятся как 1:2:3 ... :10, поля, следовательно, как 1:4:9 ... :100. Более удобен окуляр, изготовленный Лейтцем по указаниям Эрлиха, в котором с помощью удобного устройства можно получить определенные квадратные доли поля. Подсчет производится следующим образом. Белые кровяные тельца сначала подсчитываются в любом желаемом поле с диафрагмой № 10, то есть с площадью 100. Не меняя поля, вставляется диафрагма 1, которая оставляет свободной лишь сотую часть этой площади, и подсчитываются красные тельца. Затем поле меняется случайным образом, и красные тельца подсчитываются в части площади, которая представляет сотую часть площади белых. Около 100 таких подсчетов следует сделать в препарате. Среднее значение красных телец затем умножается на 100 и таким образом сопоставляется с суммой белых. Если белых телец очень много, так что подсчет каждого из них в большом поле неудобен, можно взять меньшие сечения окуляра 81, 64, 49 и т. д.