«Очерки пастырской медицины»

Поскольку смысл декрета, касающегося лапаротомии при внематочной беременности, отнюдь не ясен, мы можем обсуждать этот вопрос до тех пор, пока закон не будет полностью обнародован, будучи готовыми сообразоваться с реальным смыслом декрета, как только он будет разъяснен. В этом духе мы можем теперь рассмотреть случаи, возникающие при эктопической беременности.

Случай I. Хирурга вызывают для лечения женщины, и он застает ее в состоянии коллапса. Он ставит диагноз трубной беременности, которая привела к разрыву с кровоизлиянием, и кровотечение, очевидно, будет фатальным для матери, если его не остановить. Практически единственный шанс спасти жизнь матери — это чревосечение и перевязка ее открытых артерий. Д-р Говард Келли (Operative Gynaecology, том II, стр. 437) говорит: «Когда кровотечение внезапное и обильное, пациентка впадает в коллапс; но, несмотря на эти тревожные симптомы, она может пережить череду подобных приступов, а плод и плодный мешок могут продолжать развиваться». Это исключение слегка усложняет случай. Если бы хирург был абсолютно уверен, что единственный возможный шанс спасти жизнь женщины — это чревосечение и гемостаз, случай отличался бы от того, в котором есть некоторый шанс на спасение за счет спонтанного гемостаза. Этот шанс, однако, настолько мал и настолько выходит за рамки любых средств, которыми мы располагаем для прогнозирования, что это чистая случайность, и ею следует пренебречь. Хирург может с уверенностью считать пациентку находящейся в тяжелейшей реальной опасности.

(а) Прежде чем вскрыть брюшную полость, он не может сказать, жив плод или нет; но более вероятным является то, что он не жив, и несомненно то, что у него вообще нет шансов оставаться в живых более нескольких минут или часов, если только хирург не желает полагаться на чистую удачу в ожидании того, что перед ним может оказаться одно из исключений д-ра Келли.

(б) Операция по спасению матери заключается в следующем: как можно быстрее он делает вертикальный разрез длиной от четырех до шести дюймов через брюшную стенку женщины. Затем обычно начинает вытекать свободная кровь, или она может даже брызнуть на несколько футов в воздух. Хирург ничего не видит из-за крови и присутствия внутренностей. Если кровь не бьет ключом, он вычерпывает ее руками или ковшом; если она бьет ключом, он немедленно вводит руку, нащупывает плодный мешок, приподнимает его и накладывает зажимы рядом с маткой с одной стороны и рядом с краем таза с другой. Это останавливает кровотечение, и тогда он может работать более неспешно, но, к сожалению, это также останавливает приток крови к плоду. Он не может сначала осмотреть плод, а затем остановить кровотечение. Он не может отступить, даже если обнаружит живой плод, не позволив матери умереть на столе.

(в) Если плацента уже отделилась от фаллопиевой трубы, ребенок мертв или умрет через несколько секунд или минут. Если она не отделилась, извлечение может оторвать ее, и этот отрыв ускорит смерть плода на несколько минут (но даст шанс окрестить его).

(г) Если извлечение не приводит к отрыву предположительно фиксированной плаценты, плод либо умрет в любом случае, если умрет мать, либо умрет, если мать выживет, потому что для ее спасения хирург должен наложить лигатуры именно там, где будет перекрыт приток крови к плоду. Обычно нет времени даже искать плод до тех пор, пока не будут закрыты материнские артерии.

(д) Те же условия могут существовать при разрыве беременности в рудиментарном роге матки, что и при разрыве при трубной беременности.

Что делать хирургу в подобном случае? Отцы Холенд (Amer. Eccl. Rev., январь 1894 г., в примечании на стр. 39), Лемкуль и Сабетти говорят: делайте чревосечение, перевязывайте артерии матери, извлекайте и крестите плод.

Анализ случая таков: (i) Действие — это остановка фатального кровотечения у женщины и, возможно, хотя и не наверняка, косвенное попутное ускорение неизбежной смерти плода.

(2) Объект действия — это гемостаз, что хорошо, и возможное косвенное ускорение смерти плода, что является злом, но, как мы увидим, извинительным злом.

(3) Цель действия — спасти жизнь матери — благая цель.

(4) Обстоятельства таковы: (а) что, возможно, по чистой случайности состояние женщины не является обязательно безнадежным: несколько женщин спаслись в этой, казалось бы, неминуемой опасности, но этот шанс на спасение не является обоснованно вероятным; гораздо более сильная вероятность на стороне фатального исхода; поэтому шансом на спасение можно пренебречь, и случай женщины можно рассматривать как безнадежный, если отказаться от операции.

(б) Необходима максимально быстрая работа со стороны хирурга, и нет времени или возможности осмотреть состояние плода до перевязки материнских артерий. Прежде чем он вскроет брюшную полость матери, он не может сказать ничего определенного о состоянии плода, но вероятность полностью в пользу того факта, что плод уже мертв или умирает.

(в) Средства — это чревосечение и перевязка маточных и яичниковых артерий для остановки кровотечения у матери. Эта перевязка, в том случае, если плод все еще прикреплен к фаллопиевой трубе, также перекроет приток крови к плоду, однако это неопределенное перекрытие кровоснабжения плода не намеревается хирургом как средство достижения его цели ни в какой степени, прямо или косвенно, но является злым обстоятельством, сопутствующим действию, которое может ускорить смерть плода — даже здесь ускорение неопределенно.

(5) Действие имеет два последствия — одно, спасение матери, прямо намеренно и очевидно благое; другое, возможное косвенное ускорение смерти плода, может быть злом, а может и не быть. Моральный центр всего случая — это возможное ускорение смерти плода. Если это возможное ускорение законно, все действие законно; если оно недопустимо, оно порочит все действие.

Предположим, что нет сомнений в том, что перевязка материнских артерий в этом случае действительно ускоряет смерть плода на несколько минут: это все равно было бы косвенным волеизъявлением. Отец Лемкуль также называет его косвенным и законным. Отец Сабетти отрицал, что оно косвенное, но он считал, что оно законно по другой причине. Сабетти сказал (Amer. Eccl. Rev., август 1894 г.): «Очевидно ложно говорить, что средство, которое прямо принято для достижения цели, содержится лишь косвенно в намерении агента, который так его принимает». Это верно, но минорное суждение в силлогизме, выведенном из этого утверждения, следует решительно отрицать. Перекрытие крови плода — это факт, сопутствующий средству, а не средство, прямое или косвенное, к цели, которая состоит в спасении матери — средство спасения матери — это остановка ее кровотечения.

Это не буквоедство в порицательном смысле этого термина. Основы всех грехов — это абсолютно абстрактные принципы, и поскольку абстрактные принципы нельзя ущипнуть или взвесить, они часто имеют мало значения для оппозиции в споре. На многих участках границы между Раем и Адом всего лишь ширина волоса, и только разница между прямым или косвенным волеизъявлением отделяет убийство от доброго дела. Лучшая этика часто состоит в тонком буквоедстве; и, несмотря на протесты сентименталистов, одно из самых ценных преимуществ Моральной науки состоит в том, чтобы показать нам, как обращаться с моральными ядами в благих целях, подобно тому как врач использует материальные яды, опий и аконит.

Если бы плод в этом случае разрыва при эктопической беременности был материально несправедливым агрессором против жизни матери, косвенное ускорение его смерти было бы оправданным согласно всем моралистам, а прямое ускорение было бы законным согласно кардиналу де Луго, который, по мнению святого Альфонса, был «post D. Thomam inter alios theologos facile princeps» (Th. Mor., lib. 4. n. 552).

Сабетти считал, что плод является материально несправедливым агрессором. Его причина для этого мнения заключается в том, что внематочный плод находится не в том положении, в котором он имеет право находиться. Если бы он был в матке, своем естественном положении, он имел бы право на свое положение. Эктопическая беременность — это болезнь, а не физиологическое состояние.

Отец Аертнис (Amer. Eccl. Rev., июль 1893 г.) отрицает, что плод является материально несправедливым агрессором. Он говорит: «Nequaquam enim mortem intentat matri, sed actione, quam non ipse sed corpus matris producit, conatur ad lucem pervenire, et iste conatus non nisi ex naturali concursu rerum fit matri causa mortis. Infans ergo non est aggressor et multo minus est aggressor injustus. Hinc nego paritatem cum homine mente capto, qui delirans alteri mortem intentat; hic enim agit motus a sua voluntate, licet absque culpa, et ponit actiones in se injustas, utpote ad necandum directe intentas».

В том же периодическом издании (январь 1894 г.), повторяя это утверждение, он говорит: «Sive in utero existat sive alibi reconditus sit [sc. foetus], nequaquam mortem intentat matri, siquidem non ipse actione propria conatur egredi, sed corpus matris infantem expellit et haec expulsio a matre emanans fit matri causa mortis».

То, что отец Аертнис говорит в этих двух отрывках, верно для внутриматочного плода, но совершенно ошибочно при применении к внематочному плоду, о котором здесь только и идет речь. При внематочной беременности матка или любая другая часть материнского тела не «пытается изгнать» плод; матка вообще не имеет никакого отношения к случаю — само название состояния — внематочная беременность. Если эктопическая беременность доходит до срока (очень редкое явление), будут ложные схватки и сокращения матки, и они прекращаются через некоторое время без какого-либо эффекта в ту или иную сторону; но во всех случаях разрыва и тому подобного матка вне вопроса, а мать пассивна. При внематочной беременности со стороны матери нет попытки изгнания ни до разрыва, ни в любое другое время, если только мертвый плод не подвергается гниению, и материнские ткани «пытаются изгнать» его как инородное тело, распадаясь в абсцесс. Плод просто растет, и его объем разрывает трубу. Если бы он был в матке, матка увеличивалась бы синхронно с плодом, и разрыва не было бы, но труба не выдержит сверх определенного предела, поэтому она лопается.

При нормальной маточной беременности к сроку матка и другие материнские мышцы являются активными факторами в изгнании плода — плод пассивен. При эктопической беременности плод активен, мать пассивна, и нет попытки изгнания ни с одной стороны. В этом случае плод в трубе через действие своего собственного жизненного принципа черпает питание от матери и постепенно увеличивается, пока не разорвет трубу (он может даже двигать руками и ногами, если развит), и этот разрыв разрывает артерии, через которые мать истекает кровью, обычно до смерти. Это, очевидно, материальная агрессия.

Отец Аертнис говорит, что плод отличается от убийственного безумца тем, что безумцем движет его воля, хотя и безвинно, при совершении несправедливых действий, прямо направленных на убийство. Тот факт, что безумец использует свою волю, не имеет никакого веса в разрешении мне защищать свою жизнь против него, это случайная вещь вне вопроса; но отец Аертнис, упоминая волю безумца, имеет в виду исключительно, если я его правильно понимаю, что безумец действительно является активным агрессором. Плод, однако, также является активным агрессором, не используя свою волю. Я мог бы упасть с высоты на человека и, безусловно, подвергнуть опасности его жизнь, в то время как я вообще не использовал свою волю, не осознавая присутствия человека подо мной, или даже в то время как я использовал всю силу своей воли против результата. В любом из этих случаев я был бы материально несправедливым агрессором; и если бы, пытаясь предотвратить убийство меня моим телом, человек убил меня, он был бы безвинен.

{28}

Теперь, во-первых, трубный плод является агрессором; и поскольку, во-вторых, его положение неестественно, чудовищно, является болезнью, вещью, не предусмотренной природой, он не имеет права на свое положение, и поэтому он является материально несправедливым агрессором. Поскольку он является агрессором на саму жизнь матери в месте, где его не должно быть, хирург поэтому может, по меньшей мере, остановить фатальное кровотечение, которое он вызывает. Если плод умирает как нежеланное, хотя и допущенное следствие этого гемостаза, хирург может оплакивать этот результат, но он безвинен.

Плод был заблокирован в своем неестественном положении из-за дефекта у матери, тем не менее он остается материально несправедливым агрессором. Если бы я случайным ударом сделал человека безумным, и позже этот безумец попытался бы убить меня, я или мой законный защитник могли бы законно убить безумца в защиту моей жизни. Это точная параллель случаю матери и внематочного плода.

Внематочный плод не похож на плод в случае краниотомии. Там, где может идти речь о краниотомии, плод не является несправедливым агрессором даже материально, как было сказано: во-первых, потому что он не является агрессором ни в каком отношении, он совершенно пассивен; во-вторых, он имеет совершенно естественное право находиться там, где он находится. При эктопической беременности с фатальным разрывом плод, во-первых, является активным агрессором; во-вторых, он не имеет права находиться там, где он находится. При краниотомии плод убивается как прямое средство достижения цели, чтобы его голова могла быть уменьшена и извлечена, а мать спасена; при внематочной беременности с фатальным разрывом плод попутно убивается как следствие гемостаза, а не как средство в каком-либо смысле этого термина. При краниотомии ребенок убивается преднамеренно, поскольку существуют другие средства спасения матери; при внематочной беременности с фатальным разрывом ускорение смерти ребенка, к сожалению, сопряжено с единственно возможным средством, которое у нас есть для спасения матери.

В Случае I, следовательно, мы имеем действие, которое имеет объект частично благой и частично, весьма вероятно, не злой; намеченная цель благая; обстоятельства оправданны или безразличны; следовательно, в Случае I хирург может сделать чревосечение, перевязать маточные и яичниковые артерии, и если плод случайно окажется жив, он может неохотно и косвенно допустить ускорение его смерти после попытки окрестить его.

Случай II. Условия, представленные в Случае I, являются обычными и наиболее распространенными, с которыми сталкивается хирург при лечении эктопической беременности, но могут быть обнаружены и другие условия.

Предположим, хирург до операции диагностирует случай эктопической беременности, но не может сказать, жив плод или нет. Вероятность склоняется в сторону того, что плод жив, потому что нет несомненной истории, как говорят врачи, материнских симптомов, указывающих на разрыв.

Медицинские авторитеты говорят ему немедленно сделать чревосечение, перевязать маточные и яичниковые артерии и удалить плод. Был бы он наверняка или вероятно оправдан в следовании этой медицинской доктрине?

Мать находится в реальной, весьма вероятной опасности смерти, но не в реальной, несомненной опасности смерти. Она может, возможно, спастись, если операцию отложить; у нее есть пренебрежимо малый шанс на спасение, если операция не проводится после смерти плода; чревосечение и перевязка маточных и яичниковых артерий дают ей, безусловно, самый верный шанс на спасение, настолько верную возможность для спасения при раннем выполнении, что это едва ли можно назвать просто шансом.

Если операцию отложить, шансы на разрыв составляют около 22 процентов, скажем, полтора шанса из пяти, и не все разрывы обязательно фатальны. Шансы на смерть матери, однако, намного выше, потому что смерть при эктопической беременности может наступить по причинам, отличным от разрыва. От 63,1 до 68,8 процента (скажем, 66,3 процента) эктопических беременностей, леченных выжидательным методом, приводят к смерти матери — умирают ровно две трети женщин. А. Мартин в серии из 265 случаев эктопической беременности, где применялось выжидательное лечение, обнаружил материнскую смертность 63,1 процента; Парри в 500 подобных случаях обнаружил смертность 67,2 процента; а Шаута в 241 случае — смертность 68,8 процента.

За 87 лет между 1809 и 1896 годами во всей медицинской литературе было зарегистрировано 77 случаев чревосечения для извлечения жизнеспособных эктопических плодов с материнской смертностью около 58,3 процента. Между 1809 и 1888 годами было 37 чревосечений с материнской смертностью 86,5 процента. Между 1889 и 1896 годами было 40 таких операций с материнской смертностью, сниженной до 32,5 процента благодаря современным хирургическим методам.

Результаты в отношении детей были почти такими же в обеих сериях, и, возможно, немного лучше в последней серии. В первой серии 37 детей были живы при извлечении: продолжительность времени, в течение которого трое из этих детей жили, не приводится; еще трое были живы, но не дышали; остальные жили от нескольких секунд до дней, недель, месяцев или лет. Один был здоров в шесть месяцев, другой в один год, другой в семь с половиной лет, другой на четырнадцатом году жизни, другой на пятнадцатом году. Во второй серии результаты в отношении детей были, как было сказано, почти такими же. 40 случаев, зарегистрированных с 1889 по 1896 год, являются стандартом для этой фазы эктопической беременности, потому что они подпадают под диагностику и лечение сегодняшнего дня. Они близко представляют все такие случаи, которые произошли во всем мире между 1889 и 1896 годами, потому что врачи сообщают об этих операциях в медицинские общества, а активные врачи почти без исключения являются членами таких обществ — за пределами цивилизованного мира эти операции не проводятся. За семь лет в мире ежегодно было менее шести случаев чревосечения по поводу эктопической беременности к сроку, поэтому операциями к сроку можно пренебречь при обсуждении Случая II, а аргументацию можно ограничить обычными случаями выжидательного лечения. Шренк в 1892 году собрал 610 случаев эктопической беременности, которые были зарегистрированы между 1887 и 1892 годами; за то же время было 23 случая (менее 4 процентов) операций по извлечению жизнеспособных плодов.

Если врач, поставивший диагноз в этом Случае II, оставляет пациентку, у нее может в любой момент начаться фатальное кровотечение. Д-р Говард Келли сообщает (Operative Gynaecology, том II, стр. 438) о фатальном кровотечении через два дня после разрыва, когда плод был размером всего с боб лима. Кровотечение может быть настолько внезапно фатальным, что женщина падает на пол без сознания, как если бы ее застрелили. Д-р Харрис (International Cyclop. of Surgery, том VI, стр. 784) рассказывает о случае, когда трое лучших акушеров Филадельфии ежедневно собирались на консультацию в течение 16 дней, выжидательно наблюдая за развитием, но женщина умерла от кровотечения за тридцать минут до того, как кто-либо из этих врачей мог быть вызван ей на помощь. Смерть может быть вызвана анемией после повторных кровотечений. Некоторые кровотечения могут быть ошибочно приняты врачом за колику, и эта ошибка отсрочит до слишком позднего времени лечение кровотечения.

Если женщина живет в больнице, где есть дежурный хирург с готовыми инструментами, у нее больше шансов, чем если она находится в собственном доме. Даже если у нее есть хирург по вызову, исход случая для нее будет во многом зависеть от его мастерства, его присутствия духа, готовности его инструментов, общего состояния пациентки и многих других обстоятельств.

Инструменты, лигатуры, марли, растворы, перевязочные материалы и т. д. для чревосечения многочисленны, и все они должны быть стерильными, иначе женщина погибнет от септицемии, даже если кровотечение будет остановлено. Почти невозможно постоянно держать набор инструментов и другие вещи, используемые при чревосечении, стерильными и готовыми к немедленному использованию.

Поверхность кожи живота пациентки должна быть стерилизована, иначе гнойная инфекция попадет в брюшину через рану. Во всех обычных чревосечениях эта поверхность тщательно стерилизуется долгим процессом накануне операции, накладывается защитная повязка, и стерилизация повторяется на следующий день непосредственно перед операцией. Это настолько важно, что добровольное упущение является врачебной ошибкой. При поспешной операции по поводу трубного разрыва не будет времени для стерилизации поверхности кожи живота, и, вероятно, не будет времени стерилизовать инструменты и другие используемые вещи, особенно руки хирурга.

Хирургу для выполнения любого чревосечения нужны врачи-ассистенты — один для анестезии пациентки и, по меньшей мере, еще один для работы с ним во время операции. У него должно быть три или четыре врача и одна или две медсестры. Он не может сделать чревосечение в одиночку. Следовательно, пациентка с разорвавшейся внематочной беременностью должна иметь по меньшей мере двух врачей по вызову.

Женщина, таким образом, в Случае II до операции имеет один шанс из трех на жизнь, если операция не проводится до тех пор, пока ребенок не станет жизнеспособным, и если она останется в живых до тех пор, пока ребенок не станет жизнеспособным (когда ее должны прооперировать), ее шансы на жизнь будут не лучше, судя по современной статистике.

В любой момент, следовательно, она находится в реальной опасности смерти с двумя шансами из трех, и, вероятно, больше, если учесть все особые обстоятельства. Плод является материально несправедливым агрессором в этом случае до разрыва или другого подобного несчастья, как это было в Случае I, но не в той же степени. В Случае II он является материально несправедливым агрессором как два к трем; в Случае I он является материально несправедливым агрессором как три к трем.

Если безумец собирается выпустить в меня три пули, я могу знать, что шансы только два из трех или даже только один из трех, что он попадет в меня фатально, тем не менее я могу законно убить его, чтобы остановить стрельбу и спасти свою жизнь. Мать в Случае II находится в точно такой же опасности для жизни.

Возражение, что опасность для моей жизни от действий безумца существует hic et nunc, а опасность для жизни матери не угрожает hic et nunc, не имеет никакого веса. Она находится в реальной опасности hic et nunc, даже пока хирург находится в комнате, осматривая ее. Более того, вопрос времени здесь случаен. Если вы даете человеку яд, который может убить его через десять часов, или тот, который может убить его через десять дней, действие по существу одно и то же.

Я придерживаюсь мнения, что если бы этот второй случай был предложен моральным богословам, многие из них решили бы, что хирург должен полностью объяснить случай пациентке или ее семье, и если бы настаивали на немедленной операции, он должен был бы отказаться от случая. Тем не менее, насколько я могу судить, у него есть весомый пробабилизм на стороне того, что операция оправдана.

Но, могут возразить, в Случае I хирург перевязал маточные и яичниковые артерии, чтобы остановить реальное кровотечение, и он допустил смерть плода; в Случае II кровотечения еще нет, его может вообще не быть. Я отвечаю, что в Случае II, если он оперирует, он перевязывает две артерии, чтобы предотвратить неминуемое кровотечение, которое могло бы начаться в течение следующего часа, если бы оно не было надежно перекрыто, и чтобы предотвратить сепсис неспешными и надлежащими мерами предосторожности, и точно так же, как в первом случае, он допускает смерть плода, он косвенно убивает несправедливого агрессора. Если безумец целится в меня, мне не нужно ждать, пока он начнет стрелять, чтобы законно стрелять в него. Чем раньше я выстрелю, servato moderamine inculpatae tutelae, тем благоразумнее мое действие.

Выражаясь иначе — в Случае II хирург стоит перед плотиной (растянутая фаллопиева труба), которая угрожает прорваться в любой момент и причинить смерть женщине внизу, потому что за ней находится безумец (плод), разрушающий кладку. Если хирург перекроет воду прямо над плотиной (перевязка артерий), он внезапно позволит безумцу, который разрушает кладку, упасть на камни внизу плотины и погибнуть. Может ли он позволить безумцу упасть? Конечно, может. Но, возможно, безумец не преуспеет в разрушении кладки. Он хорошо обеспечен инструментами для этого; шансы даже два из трех, что он преуспеет. Кому дать преимущество сомнения — ему или женщине? Женщине, безусловно; ее сомнение стоит по юридической ценности по меньшей мере вдвое больше, чем то, которое есть у безумца.

В любом случае эктопической беременности у плода действительно очень слабый шанс даже прожить достаточно долго для крещения, если применяется выжидательное лечение. Мы видели, что между ноябрем 1809 года и ноябрем 1896 года было зарегистрировано 77 случаев операции по извлечению жизнеспособных плодов. Одиннадцать из этих детей выжили, 67 умерли в течение нескольких месяцев, и многие из них умерли сразу после извлечения. Тем не менее, вероятно, все могли быть окрещены. Судя, однако, по географическому распределению случаев (см. Operative Gynaecology Келли, том II, стр. 458) и именам оперировавших, только около 14 из этих детей получили крещение.

Теперь, поскольку Шренк обнаружил 610 эктопических беременностей, зарегистрированных за пять лет, это указывает на то, что среднее количество случаев эктопической беременности, происходящих в цивилизованном мире, составляет по меньшей мере 122 в год, ибо гораздо больше (вдвое больше, по самой низкой оценке) не диагностируются или не регистрируются при диагностике. За 80 лет, следовательно, между 1809 и 1896 годами было по меньшей мере 9760 случаев эктопической беременности в цивилизованном мире; в нецивилизованных странах их было, безусловно, столько же, и ни один ребенок не был спасен или даже извлечен из полости таза. Конечно, отбросив, возможно, треть случаев из-за плохой диагностики и отсутствия отчетов, было 20 000 случаев; и из всех них едва ли 20 детей окрещены — один на тысячу.

Современные хирургические методы и улучшенная диагностика мало что сделают для улучшения состояния из-за природы болезни. Между 1893 и 1896 годами было зарегистрировано 21 случай операции по извлечению жизнеспособных плодов, и этот список приблизительно верен, потому что хирурги, которые оперируют такой материал, — это люди, которые, как правило, сообщают о своей работе, даже когда это им в ущерб. В этих 21 случае 6 матерей, 28 процентов, умерли, 72 процента выздоровели. Даже если бы современная хирургия спасла всех матерей, которые избежали смерти до тех пор, пока плод не стал жизнеспособным, и привела бы всех детей к крещению, в мире ежегодно было бы не более 7 таких случаев. Повышенное мастерство в диагностике увеличило бы число детей, приведенных к крещению, но оно более чем пропорционально увеличило бы общее число обнаруженных эктопических беременностей. Если 10 плодов были извлечены из полости таза живыми в 130 случаях эктопической беременности в год, шансы для внематочного плода только достичь крещения в жизнеспособном возрасте (не жить после крещения) составляют лишь 7 из 100 при самой либеральной оценке. Статистика, конечно, ненадежна, но я даю шансы два к одному. У плода гораздо больше шансов на крещение, если чревосечение сделано как можно раньше при беременности, но у него пренебрежимо малый шанс на жизнь в любом случае. С момента сотворения человека было спасено менее 15 внематочных детей, и из этих 15 четверо были моложе года, когда о них сообщили, и трое моложе пяти лет: самому старшему было пятнадцать лет, и все они были слабыми.

Практическое правило, следовательно, заключается в том, что эктопический плод умрет в любом случае, и операция лишь косвенно (отметьте это слово) ускоряет неизбежную смерть материально несправедливого агрессора, в то время как она дает матери лучший шанс на жизнь, которая находится в очень серьезной опасности.

Случай III. Хирург перед операцией диагностирует с помощью консультантов внематочную беременность, но он или они не могут сказать, жив плод или нет. Что ему делать?

По моему мнению, он может оперировать с гораздо более твердой вероятностью, чем та, которая существует в Случае II. Если аргументов больше за смерть плода, чем за его жизнь, это, конечно, усиливает допустимость операции.

(1) Опасность для матери точно такая же, caeteris paribus, как в Случае II; (2) плод только вероятно жив. Реальная опасность для жизни противопоставляется вероятной жизни материально несправедливого агрессора; поэтому хирург может, вероятно, оперировать немедленно. «Вероятно» здесь используется в техническом смысле этого термина.

Случай IV. Следующий случай приводится потому, что подобный был предложен в статьях в American Ecclesiastical Review, но это не практический случай.

Хирург после консультации не знает, является ли образование в тазу женщины злокачественной опухолью или мешком, содержащим внематочный плод. Если образование — злокачественная опухоль, женщина находится в реальной и несомненной опасности для жизни, ее смерть — лишь вопрос времени, если злокачественная опухоль не удалена, и чем скорее опухоль удалена, тем лучше. Если операцию отложить, произойдут метастазы опухоли, и операция будет слишком поздней. Показание, когда мы находим злокачественную опухоль, если еще не слишком поздно оперировать, — удалить ее немедленно.

Если хирург полагает, что новообразование, возможно, является плодом, и откладывает операцию до момента, когда должны появиться определенные признаки беременности для постановки диагноза гестации, или же их отсутствие для постановки диагноза опухоли, то в случае, если новообразование окажется злокачественной опухолью, оперировать будет почти наверняка слишком поздно.

Как уже было сказано, этот случай не является практически значимым, поскольку злокачественные опухоли маточной трубы встречаются крайне редко, и их не следует ожидать — было зафиксировано лишь один или два случая. Злокачественные опухоли в области трубы должны быть диагностированы. Однако, если предположить, что такой случай существует, он дает в пользу операции пробабилизм более сильный, чем в любом другом случае, за исключением Случая I, поскольку опасность для матери серьезнее, а аргумент в отношении плода такой же, как в Случае III.

Случай V. Предположим, что возник сомнительный случай, подобный Случаю III или IV, но после того, как хирург вскрыл брюшную полость, он обнаруживает явно живой плод. Это маловероятный, но возможный случай. Тогда Случай V становится подобным Случаю II с добавлением еще одной серьезной опасности для жизни как матери, так и плода, а именно — уже проведенного чревосечения. Предположение о том, что хирург может оставить женщину, отступить от случая, абсурдно. Если он закроет брюшную полость, чревосечение может вызвать трубный аборт, рану, возможно, придется вскрывать снова через несколько часов или дней, и мать окажется в гораздо большей опасности, чем в Случае II. По причинам, уже изложенным, он должен продолжать операцию.

Случай VI. Предположим случай, подобный Случаю V во всех деталях, за исключением того, что, обнаружив плод, хирург не может определить, жив он или нет. Он должен, a fortiori, завершить операцию.

Случай VII. Диагностирована внематочная беременность, женщине объяснены условия, и она отказывается от операции. Оправдана ли она? Вероятность того, что она избежит смерти, если будет ждать, составляет один к двум, и гораздо меньше одного к двум, если она окончательно отказывается от операции. Моралисты сказали бы ей, что она может отказаться от операции.

Случай VIII. Предположим случай, когда просвет маточной трубы либо настолько сужен гонорейным воспалением, что, хотя сперматозоиды могут пройти через него и оплодотворить яйцеклетку, эта оплодотворенная яйцеклетка не может выйти в матку; либо, во-вторых, что гонорейная инфекция полностью перекрыла трубу, однако произошло миграционное оплодотворение через путь другой трубы и проход вдоль дна матки к яичнику пораженной стороны. В любом из этих случаев начинается внематочная беременность.

Первый случай маловероятен с медицинской точки зрения, а второй едва возможен. Гонорейная инфекция труб встречается достаточно часто, но когда она возникает, она обычно закрывает трубу навсегда. При хроническом сальпингите иногда яичниковый конец трубы не закрывается полностью сразу, и, поскольку тело яичника крайне редко поражается гонореей, существует возможность, заслуживающая рассмотрения, возникновения трубной беременности вследствие миграции.

В таком состоянии женщина могла быть заражена гонореей: во-первых, до замужества вследствие блуда или несчастного случая; во-вторых, после замужества вследствие прелюбодеяния или несчастного случая; в-третьих, после замужества от своего мужа.

Если она была заражена вследствие блуда или прелюбодеяния, она несет ответственность за предвидимые последствия своего греха, и она создала препятствие, за которое несет ответственность перед эмбрионом. Предположим, врач знает эти факты. Тогда оправдание для косвенного ускорения смерти плода на первый взгляд не существует, поскольку плод, по-видимому, не является материально несправедливым агрессором. Легко могло бы случиться так, что отказ хирурга оперировать в подобном случае привел бы к смерти матери и плода. Должен ли он позволить обоим погибнуть? Должен ли он позволить матери умереть ради того, чтобы отсрочить на полчаса верную смерть бесполезного эмбриона размером с голубиное яйцо? Это не бесполезный эмбрион размером с голубиное яйцо, а человеческое существо, самая важная вещь на земле, и человеческое существо, лишенное жизни и крещения как прямое следствие жестокой чувственности этой женщины. Но женщина может быть матерью других беспомощных детей. Что делать? Давайте вернемся к примеру с убийцей-маньяком.

Если я случайно ударом делаю человека безумным, и этот безумный человек впоследствии пытается убить меня, я или мой защитник можем допустить его смерть, чтобы спасти мою жизнь. Если я злонамеренно делаю человека безумным, и он впоследствии пытается убить меня, могу ли я или мой защитник убить его в свою защиту? Некоторые могут сказать, что я не могу, потому что я потерял всякое юридическое превосходство над безумцем вследствие своего греха против него. Эта позиция, однако, не кажется правильной.

Если она правильна, то по аналогии верно утверждение, что плод в вышеупомянутом случае не может быть косвенно убит ради спасения матери. Если это неверно, плод может быть косвенно уничтожен. Дает ли мой грех против безумца ему право убить меня? Ни в коем случае. Ничто, кроме защиты жизни или ее эквивалента, не дает частному лицу права убивать другого. Человек мог бы убить меня до этой моей агрессии, в защиту своего рассудка, но после факта такое убийство было бы просто местью, или actus hominis, а не правом.

Женщина, как мы предполагаем, злонамеренно поставила плод в положение материального агрессора, но имеет ли плод право убить ее? Нет; плод — это индивид, не действующий в целях самообороны, он просто растет. Имеет ли женщина или хирург, ее защитник, право допустить смерть плода, чтобы защитить жизнь женщины? Я думаю, что имеют, потому что плод здесь также является, из-за своего неестественного положения, материально несправедливым агрессором.

Но, скажете вы, это порочный круг. Вы оправдываете допущение смерти плода в Случае I, потому что он является материально несправедливым агрессором, и он является материально несправедливым агрессором, потому что находится в неестественном положении, где он не имеет права находиться; но в данном случае мать поместила его в неестественное положение, и поэтому он имеет право находиться там, где он есть. Нет: это следствие не вытекает. Тот факт, что мать поместила плод в его неестественное положение, не дает плоду права находиться в этом положении, хотя это и является основанием для ее наказания надлежащей властью. Вы возражаете снова: если эта женщина имеет право допустить смерть плода, чтобы спасти свою собственную жизнь, как она может быть наказана за эту смерть? Она не будет наказана за само чревосечение, которое косвенно вызвало смерть плода, но она будет наказана за грех помещения этого ребенка в положение, в котором он должен был быть убит. Это кажется различием без разницы. Что касается матери, transeat; но это реальное различие, что касается хирурга.

Если состояние женщины является результатом случайного заражения до или после замужества, случай переходит в категорию тех, что обсуждались выше, и операция оправдана.

Если ее заражение произошло после замужества в результате прелюбодеяния, ее грех больше, но операция оправдана по причинам, которые были приведены в случае виновного заражения до замужества.

Если она была заражена мужем, операция оправдана — отец несет ответственность за смерть плода.

К счастью, весь случай настолько близок к гипотетическому, что это немногим больше, чем просто слова.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{40}

II ТАЗОВЫЕ ОПУХОЛИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Опухоли матки и ее придатков иногда, хотя и редко, осложняют беременность, и они могут затрагивать определенные моральные вопросы, которые мало обсуждались. Опухоли, вызывающие трудности, — это опухоли яичников и матки.

Кистозные опухоли яичников обычно не препятствуют зачатию, если отсутствовало воспаление. Когда эти кисты небольшие, они могут не беспокоить беременность или роды; однако большие кисты могут стать источником опасности. Они могут опуститься в таз и заблокировать родовой канал, необходимый ребенку в срок; их ножки могут перекрутиться, и таким образом они могут стать гангренозными и септическими. Большие кисты яичника могут во время роста беременной матки давить на воротную вену или диафрагму, или они могут лопнуть или вызвать сепсис. Лицман в 56 случаях опухолей яичников, осложняющих беременность, имел только 10 нормальных родов; а Реми утверждал, что 23 процента этих случаев, если их не трогать, приводят к смерти матерей. Страц говорит, что смертность составляет 32 процента, и она доходила до 40 процентов. Некоторые врачи учат, что любая киста яичника, обнаруженная при беременности, должна быть удалена хирургическим путем. Другие авторитеты придерживаются мнения, что их всех следует лечить выжидательно: если они угрожают жизни матери, их следует пунктировать троакаром через брюшную стенку или влагалище и удалять только после родов. Эта вторая операция безопасна, и я думаю, что она должна преобладать.

Такие кисты часто удаляли во время беременности. Орглер сообщил о 146 овариэктомиях (удаление яичников), выполненных во время беременности, с только четырьмя смертями матерей — 2,7 процента. Если бы операция не была выполнена, около 32 процентов этих женщин умерли бы. Шанс против спасения ребенка при такой операции — это главный вопрос. Если операции нет, 17 процентов случаев заканчиваются абортом и потерей ребенка, как обнаружил Реми из рассмотрения 321 случая. В серии Орглера из 146 овариэктомий, где он потерял только 2,7 процента матерей и спас около 30 процентов, которые умерли бы (97 процентов всего); он потерял 32 ребенка из-за абортов, вызванных овариэктомиями, или 22,5 процента; тогда как при выжидательном методе (без пункции) было потеряно только 17 процентов детей.

Бови из Вашингтона, однако, сообщил о 38 случаях удаления яичников во время беременности с одной смертью матери и только четырьмя абортами, или 12,6 процента. Это значительно меньше, чем потери при выжидательном методе без пункции. Поскольку Бови преуспел, другие люди теперь делают так же, но было бы гораздо лучше сначала попытаться сделать пункцию. Чем раньше во время беременности сделана пункция или удаление, тем лучше.

Фиброидные опухоли матки, осложняющие беременность, встречаются примерно в 0,6 процента беременностей, и они обычно протекают, не вызывая проблем; но опять же эти опухоли могут блокировать выход из таза, они могут опасно давить на органы брюшной полости и диафрагму; некоторые авторы утверждают, что они могут воспаляться и дегенерировать с изъязвлением и гангреной, и таким образом приводить к сепсису и смерти матери и ребенка. То, что они становятся гангренозными, должно случаться очень редко; усиленное кровоснабжение должно предотвращать гангрену, но вызывать увеличение размера фибромы.

Группа гинекологов утверждает, что когда фибромы вызывают опасные симптомы при беременности, матку следует удалить частично или полностью, если опухоль настолько глубоко вовлечена в стенку матки, что ее нельзя отделить. Эта операция, конечно, убивает плод. Иногда ребенок жизнеспособен, и предшествующее кесарево сечение спасет его. Хирурги не удаляют фибромы просто в качестве меры предосторожности, как они иногда делают в случае кист яичников. Другие хирурги говорят, что безопасно подождать. Если родовой канал заблокирован, эти люди ждут до срока, а затем делают кесарево сечение; в других случаях опухоль часто поднимается вверх и уходит с пути во время поздних стадий беременности или родов.

В тех очень редких случаях, когда необходимо удалить матку полностью или частично до того, как ребенок станет жизнеспособным, и тем самым также убить плод, операция на первый взгляд кажется ничем не отличающейся по своей природе от краниотомии на живом ребенке. Состояние, однако, обычно хуже, чем то, при котором показана краниотомия, потому что в последнем случае у нас есть жизнеспособный ребенок и кесарево сечение для решения трудности, но в первом у нас есть ребенок, не являющийся жизнеспособным, и поэтому кесарево сечение было бы бесполезным, за исключением возможности, которую оно могло бы дать для крещения ребенка. В таком случае должен ли хирург позволить матери умереть, чтобы не ускорить смерть нежизнеспособного ребенка?

Действие сводится к тому, что хирург, оперируя, допустил бы ускорение неизбежной смерти плода, спасая при этом жизнь матери, но ребенок не является несправедливым агрессором, даже материально несправедливым агрессором. Он имеет право находиться там, где он есть. Единственное оправдание для ускорения его смерти — это спасение жизни матери, — здесь нет вопроса о самообороне; но сознательно ускорить смерть человеческого существа на секунду времени, если только это не делается индивидом в целях самообороны против несправедливого агрессора или государством по законной причине, есть убийство. Кажется вероятным, однако, что есть что сказать в пользу неизбежной гистерэктомии (удаления матки) при беременности, осложненной фибромами матки, которые несомненно угрожают жизни.

Такие случаи отличаются от краниотомии или прямого убийства плода (которые были официально запрещены Священной канцелярией 28 мая 1884 года и 19 августа 1888 года и всегда запрещены естественным законом) по нескольким факторам: во-первых, при краниотомии ребенок убивается прямо, хотя он не является агрессором, при гистерэктомии допускается его смерть, он убивается косвенно; во-вторых, при краниотомии есть жизнеспособный ребенок, при гистерэктомии — нежизнеспособный ребенок; в-третьих, при краниотомии есть убийство, которое является средством к цели спасения жизни матери, при гистерэктомии есть допущенное ускорение смерти плода, и это лишь обстоятельство, неразрывно связанное с актом; в-четвертых, при краниотомии убийство совершенно не требуется, потому что кесарево сечение или симфизеотомия (временное разделение лобкового сочленения для получения большего пространства) подойдут вместо него, при гистерэктомии, поскольку ребенок нежизнеспособен, нет альтернативного выхода из трудности; в-пятых, официальное суждение было вынесено Священной канцелярией по краниотомии, никакого официального суждения не было сделано в отношении этой гистерэктомии.

Предположим, А и Б находятся на лодке, поднимая тяжелый предмет на корабль; снасти рвутся, падающий груз смертельно ранит Б и намертво прижимает его к разбитой лодке. Лодка вот-вот затонет и утопит обоих мужчин, но если А сбросит груз, а вместе с ним неизбежно и запутавшегося Б, А может выплыть в безопасность. А косвенно ускорит неизбежную смерть Б, сбросив груз, который потянет его вниз. Может ли А так поступить? Очень вероятно, что может.

Два пловца, А и Б, пытаются спасти В, который умирает в воде, и, умирая, он хватает А и Б так крепко, что они не могут стряхнуть труп. А слаб, и он скоро пойдет ко дну и утонет из-за веса трупа; Б также позже пойдет ко дну вместе с А и В. А, однако, отрезает свою одежду от хватки трупа (или кто-то в лодке делает это, кто не может сделать больше), и А спасен; но таким образом немедленно Б тонет из-за того, что весь вес трупа на нем. Оправдан ли А или человек в лодке? Вероятно, они оправданы. А — это мать, Б — плод, В — больная матка, человек в лодке — это хирург. Мать сама отрезала себя от матки, и смерть плода ускорена.

Опять же, возьмем пример, использованный отцом Рикаби в его «Моральной философии», стр. 205 (Лондон, 1901). Он предполагает, что посетитель карьера стоит на выступе скалы, который каменотесу нужно было взорвать, и каменотес увидел, что «если бы тот кусок скалы, где стоял посетитель, не был взорван немедленно, в другом месте произошла бы катастрофа, которая стала бы смертью многих людей, и если бы не было времени предупредить посетителя, чтобы он ушел, кто мог бы винить его, если бы он применил взрывчатку? Средством предотвращения катастрофы была бы не смерть того посетителя, а взрыв скалы. Присутствие или отсутствие посетителя, его смерть или спасение — все едино для намеченной цели: это не имеет к ней никакого отношения».

Если эти примеры косвенного убийства допустимы, почему хирург в редком примере, представленном здесь, не может удалить матку и косвенно допустить ускорение смерти плода? Это ускорение смерти не является целью или средством к цели, а лишь обстоятельством, которое желается только неохотно и косвенно. Цель — спасти жизнь матери, а средство — удаление септической или ущемленной матки.

Может быть возражено, что искусственный аборт, при котором матка опорожняется от нежизнеспособного плода для спасения жизни матери, является лишь косвенным ускорением смерти этого плода, но есть разница: при аборте удаление плода является средством, с помощью которого достигается цель, при гистерэктомии удаление опухоли является средством, с помощью которого достигается цель. Этот аргумент выдвигается только предварительно и с неуверенностью, чтобы вопрос мог быть обсужден и решен властью.

Иногда карцинома (рак) осложняет беременность — один случай на 2000 выше среднего. Карцинома — это злокачественная опухоль, и злокачественность значительно усиливается стимулом беременности с ее повышенным кровоснабжением. Материнская смертность от карциномы матки во время беременности составляет, согласно последним и наиболее благоприятным статистическим данным, 30 процентов. Смертность детей составляет от 50 до 63 процентов.

Теперь, во-первых, если искусственный аборт индуцируется, пока плод нежизнеспособен, плод теряется, а состояние матери существенно не улучшается.

Во-вторых, если выполняются кюретаж (выскабливание острым инструментом в форме ложки), прижигание или ампутация шейки матки, матери помогают очень мало, если вообще помогают, и последующий аборт случается часто.

В-третьих, если кесарево сечение делается в срок, ребенок имеет хороший шанс (Зангер спас 16 из 18 детей таким образом в одной серии: более 88 процентов), но эта операция почти всегда убивает мать, когда присутствует рак, если только вся матка не может быть удалена, а часто она не может быть удалена; то есть случай неоперабелен, и удаление бесполезно из-за распространения рака на окружающие ткани.

В-четвертых, если состояние матери безнадежно, кесарево сечение дает ребенку шанс на жизнь, но операция ускорит смерть матери почти в каждом случае.

Первый и второй случаи здесь не являются практическими. Если хирург может удалить матку в срок после кесарева сечения, это наиболее разумная операция для матери и ребенка, и она не представляет моральной трудности.

Если состояние матери настолько плохое, что матку нельзя удалить, велика вероятность, что ее смерть будет ускорена кесаревым сечением, но если кесарево сечение не делается, от 50 до 63 процентов — это коэффициент против спасения ребенка. Я не думаю, что можно дать общее правило относительно уверенности в ускорении материнской смерти: расчет должен быть сделан для удовлетворения конкретного состояния. Кажется, однако, вероятным, что в каждом случае неоперабельной карциномы матки, осложняющей беременность, кесарево сечение ускорило бы материнскую смерть. Она умрет в любом случае от рака, но в определенных случаях она может прожить дольше, если сечение не делается.

Если, опять же, карцинома матки неоперабельна в срок, родоразрешение ребенка может быть невозможным без кесарева сечения из-за инертности матки, или противодействия плотных воспаленных тканей, или хрупкости этих тканей. В таком случае без сечения она умерла бы, и умерла бы, вероятно, скорее, чем с ним. Операция, возможно, немного продлила бы ее жизнь, скажем, на несколько часов или дней, и она, безусловно, дала бы ребенку очень хороший шанс на жизнь. Она может, конечно, умереть на операционном столе, но она умерла бы в родах без сечения.

Случай отличается от обычного кесарева сечения, выполняемого из-за узкого тазового костного пояса. В последнем состоянии шансы на то, что мать будет жить, очень высоки, если хирург компетентен, но в случае карциномы она умрет, независимо от того, кто будет хирургом, и очень вероятно, или почти наверняка, ее смерть будет ускорена операцией в большинстве случаев.

Если состояние таково, что женщина не может быть родоразрешена без сечения, я не вижу трудности против операции, потому что хирург не может, насколько я знаю, сказать положительно, ускорит ли он материнскую смерть или нет, и в этих обстоятельствах он может воспользоваться сомнением.

Если женщина с неоперабельной карциномой матки может быть родоразрешена без сечения, следует ли выбирать такое родоразрешение, хотя оно повышает шансы смертности в отношении ребенка с примерно 12 процентов до, по меньшей мере, 50 процентов? Это вопрос очень вероятного ускорения смерти матери, взвешенного против безопасности ребенка — ребенок имеет примерно один шанс из двух на жизнь без сечения и, скажем, семь шансов из восьми с сечением. Операция гораздо предпочтительнее, если рассматривать только ребенка, но не предпочтительнее, если рассматривать только мать. Допустима ли она тогда?

При гистерэктомии по поводу фибромы, уже рассмотренной, мать спасена, а неизбежная смерть ребенка, безусловно, ускорена; при кесаревом сечении ребенок, скорее всего, спасен, а неизбежная смерть матери, скорее всего, ускорена; мы могли бы сказать, в некоторых случаях, что ее смерть, несомненно, ускорена. Если в случае карциномы здесь ребенок не имел бы никакого шанса на рождение, кроме как через кесарево сечение, в то время как смерть матери была бы вероятно или точно ускорена, она могла бы законно согласиться на операцию или она могла бы законно отказаться от операции.

Ребенок, однако, имеет, как мы сказали, один шанс на рождение из двух без сечения, в то время как смерть матери будет очень вероятно ускорена. Если бы смерть матери была точно ускорена сечением, ее смерть, хотя она была бы обстоятельством и косвенной, не целью и не средством, не была бы уравновешена обязательно спасением жизни ребенка, потому что ребенок имеет один шанс из двух в любом случае. В такой гипотезе операция кажется неоправданной.

Если, однако, ускорение смерти матери только вероятно, а не точно, можем ли мы противопоставить эту вероятность преимуществу, которое должно достаться ребенку через сечение? Если сомнение в том, что ее смерть будет ускорена, является обоснованно вероятным, женщина может согласиться на операцию. Она рискует через милосердие ускорением своей собственной смерти ради большого преимущества для ребенка, но она может законно рисковать немедленной смертью в крупных хирургических операциях ради преимущества, меньшего, чем спасение самой жизни. Ей могут вскрыть череп для удаления вдавленной кости, вызывающей паралич, ей могут вскрыть коленный сустав для сшивания надколенника, чтобы предотвратить хромоту, но обе эти операции всегда немедленно угрожают жизни. Она может войти в горящий дом, прыгнуть в реку и так далее, чтобы спасти своего ребенка от возможной травмы.

ОСТИН О'МЭЛЛИ.

{48}

III АБОРТ, ВЫКИДЫШ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Если беременность заканчивается опорожнением матки до шестнадцатой недели гестации, состояние называется абортом; если это происходит между шестнадцатой и двадцать восьмой неделями, это выкидыш; если ребенок рождается после двадцать восьмой недели, но до полного срока, роды являются преждевременными. Термин «аборт» в сознании обывателя несет в себе понятие преступного вмешательства, а слово «выкидыш» используется мирянами как для аборта, так и для выкидыша; врачи, с другой стороны, обычно используют термин «аборт» как для аборта, так и для выкидыша. Эти состояния могут возникать спонтанно или могут быть вызваны искусственно.

Спонтанные аборты очень часты; возможно, пропорция составляет один на каждые пять или шесть беременностей: автору известен случай, когда одного врача, не специалиста в акушерстве, вызывали к трем за один день, и это в частной практике. От 150 до 200 детей из каждых 1000 зачатых никогда не получают шанса на крещение. В ранние месяцы беременности плод обычно мертв до того, как происходит изгнание. Перекрут пуповины, многоводие, сифилис, острое инфекционное заболевание у матери, отравления матери металлами и подобными веществами, сердечные и почечные заболевания матери, хронические воспаления и смещения матки, а также сильные эмоции — вот некоторые из причин аборта. У некоторых женщин небольшое усилие, оплошность, падение, езда по неровной дороге, debitum conjugale и подобные причины вызывают аборт; у других женщин почти никакой шок не является достаточным, чтобы вызвать выкидыш. Воспаления и смещения матки вызывают большинство абортов в первые четыре месяца, а после этого времени сифилис и болезнь Брайта являются главными действующими силами.

Если женщина на ранних сроках беременности начинает терять кровь из матки и чувствует боль в спине и нижней части живота, угрожает аборт; если это кровотечение выражено, а шейка матки расширена, аборт очень вероятно произойдет; а излитие околоплодных вод делает аборт неизбежным. В этом последнем случае влагалище и цервикальный канал тампонируют стерильной марлей, чтобы остановить кровотечение, и через двадцать четыре часа ее удаляют. Затем обычно все плодное яйцо выходит с марлей, или то, что от него остается, извлекается кюреткой.

Клапанные поражения сердца при беременности вызывают материнскую смертность около 28 процентов, согласно Герару, и когда компенсация потеряна, смертность может составлять от 48 до даже 100 процентов у разных врачей и в разных случаях. Прогноз хороший, пока сохраняется компенсация, но очень плохой, если она пропадает. В последнем состоянии показаны преждевременные роды или раннее извлечение жизнеспособного ребенка. Католические врачи не могут вызывать искусственный аборт нежизнеспособного плода. Декрет Священной канцелярии по этому вопросу следующий:

Beatissime Pater, — Стефан ... Архиепископ Камбре ... Смиренно излагает следующее: Титус, врач, когда его вызывали к тяжело больной беременной женщине, часто замечал, что причиной смертельной болезни не было ничего иного, кроме самой беременности, то есть присутствия плода в утробе, поэтому единственным путем, чтобы спасти мать от верной и неминуемой смерти, был для него путь искусственного прерывания беременности или изгнания плода. Этот путь он обычно выбирал, однако применяя средства и операции, которые сами по себе и непосредственно не были направлены на то, чтобы убить плод в материнском лоне, но только на то, чтобы он, если возможно, был извлечен живым на свет, хотя и должен был вскоре умереть, будучи совершенно незрелым. Теперь же, прочитав то, что 19 августа 1888 года Святой Престол ответил Архиепископам Камбре: tuto doceri non posse licitam esse quamcumque operationem directe occisivam foetus, etiam si hoc necessarium foret ad matrem salvandam: Титус сомневается относительно законности хирургических операций, которыми он нередко до сих пор вызывал аборт, чтобы спасти тяжело больных беременных женщин. Поэтому, чтобы позаботиться о своей совести, проситель Титус просит: может ли он безопасно возобновить указанные операции в повторно упомянутых обстоятельствах. Feria iv, 24 июля 1895 года. В Генеральной конгрегации С. Римской и Вселенской инквизиции ... Достопочтенные и Преподобные Господа Кардиналы ... постановили ответить: Negative, согласно другим декретам, а именно от 28 мая 1884 года и 19 августа 1888 года. ... Святейший Господин наш ... одобрил.