Позвольте мне проиллюстрировать это положение, прежде чем вы вынесете по нему суждение. Если бы стало известно, что боксеру за два или три дня до поединка дали сильное слабительное или приложили к спине большой пластырь, никто не усомнился бы, что это неблагоприятно отразится на ставках в его пользу; скажем, на пять процентов. В данном случае истощение ресурсов организма должно быть минимальным, поскольку субъект — крепкий мужчина в расцвете сил и в превосходной форме. Если лекарство или пластырь отнимают пять процентов от его сопротивляемости, то у любого больного они отнимут как минимум такую же долю. Но этому больному приходится сражаться с чемпионом, который наносит сильные удары, но сам остается неуязвимым, который будет резко теснить его, заставляя задыхаться, в то время как сам он не запыхается, даже когда воздух будет со свистом проходить сквозь его лишенные плоти ребра. Страдающий боец рискует исчерпать всю свою выносливость, и эти пять процентов могут стоить ему победы.
Все вредоносные агенты, все средства, не являющиеся естественной пищей или стимулами, все собственно лекарства обходятся пациенту, в среднем, скажем, в пять процентов его жизненных сил. Иными словами, двадцатикратная потеря сил, вызванная любым из них, попросту убьет его — не меньше, чем убьет, и не больше. Если это, или нечто подобное, верно, то все эти медикаментозные средства prima facie являются вредными.
В игре «Жизнь или смерть», «Rouge et Noir», которую ведут Доктор и Могильщик, эти пять процентов — этот небольшой, но верный ущерб, влияющий на шансы, — явно является доходом могильщика за содержание зеленого сукна, на котором идет игра и где он копит свой выигрыш. Предположим, пластырь уменьшает боль, выпот или одышку, сберегая двадцать процентов жизненных сил; в таком случае его прибыль составляет пятнадцать, поскольку, согласно нашему предыдущему допущению, он изначально всегда наносит вред в пять процентов.
Презумпции имеют огромное значение в медицине, как и в праве. Человек считается невиновным, пока не доказано обратное. Лекарство — то есть вредоносный агент, такой как пластырь, сетон, рвотное или слабительное, — всегда должно априори считаться вредным. Оно всегда вредно непосредственно; оно может иногда быть косвенно полезным. Если бы эта презумпция была установлена, а болезнь всегда считалась невинной жертвой обстоятельств, а не тем, что следует наказывать лекарствами, то есть вредоносными агентами или ядами, пока не доказано обратное, мы бы не так часто слышали замечание, обычно, возможно, ошибочно приписываемое сэру Эстли Куперу, но часто повторяемое здравомыслящими людьми, что в целом медикаментозное лечение приносит больше вреда, чем пользы. Отбросьте опиум, который, кажется, прописывает сам Творец, ибо мы часто видим алый мак, растущий на хлебных полях, как будто было предвидено, что там, где есть голод, который нужно утолить, должна быть и боль, которую нужно унять; отбросьте несколько специфических средств, которые наше искусство не открывало и вряд ли нуждается в применении [Примечание C.]; отбросьте вино, которое является пищей, и пары, производящие чудо анестезии, и я твердо верю, что если бы вся materia medica в ее нынешнем виде могла быть утоплена на дне морском, это было бы только к лучшему для человечества — и к худшему для рыб.
Но чтобы оправдать это положение, я должен добавить, что вред, причиняемый чрезмерным медикаментозным лечением, в значительной степени маскируется самой болезнью. Доктор Хукер полагает, что тифозная синкопатия предыдущего поколения в Новой Англии «часто на самом деле была болезнью от бренди и опиума». Как врачу отличить раздражение, вызванное его пластырем, от того, что вызвано воспалением, которое он должен был вылечить? Как он может отличить истощение, вызванное его эвакуантами, от коллапса, свойственного болезни, которую они должны были устранить?
Наконец, медикаментозное лечение без обеспечения благоприятных гигиенических условий подобно ампутации без наложения лигатур. У меня была возможность хорошо усвоить это в прежние времена, когда я был врачом в районе Брод-стрит в Бостонском диспансере. Там невозможно было помочь при полном отсутствии здоровых условий, и если кто-то выздоравливал под моим присмотром, то это происходило благодаря той закаленной в борьбе за жизнь в уличных сточных канавах конституции, а не благодаря моим рецептам.
Но если бы materia medica была выброшена за борт, сколько бы больше внимания уделялось упорядочению всех обстоятельств, окружающих пациента (как это можно сделать везде вне переполненных нищих кварталов), чем уделяется сейчас слишком многими, кто считает, что выполняет свой долг и отрабатывает свои деньги, когда выписывает рецепт пациенту, оставленному в атмосфере домашней малярии или на попечение самой небрежной сиделки! Признаюсь, я бы считал свои шансы на выздоровление от болезни меньшими с Гиппократом в качестве моего врача и миссис Гэмп в качестве моей сиделки, чем если бы я был в руках самого Ганемана, с Флоренс Найтингейл или доброй Ребеккой Тейлор, ухаживающими за мной.
Если я прав, утверждая, что презумпция всегда направлена против использования вредоносных агентов при болезни, и если кто-либо, на кого я могу повлиять, примет это как принцип практики, они часто будут оказываться в затруднительном положении из-за настоятельных требований пациентов и их друзей применять такие агенты там, где дело не доказано против этой устоявшейся презумпции. Я должен позволить себе сказать, что считаю французов, народ не вполне нецивилизованный, опередившими англичан и нас самих в искусстве лечения больных, не причиняя им вреда. И я признаюсь, что считаю их разнообразные тизаны и сиропы столь же предпочтительными перед минеральным режимом из клопомора и крысиного яда, так долго пользовавшимся популярностью по ту сторону Ла-Манша, как их искусство приготовления пищи для стола — перед грубой стряпней тех много едящих и много лечащих островитян. Нам, возможно, нужна реорганизованная кухня для немощных не меньше, чем кулинарная реформа, на которой так настаивают наши лекторы публичных лекций и другие, кто много живет в отелях и тавернах. Посчитаете ли вы меня неуважительным, если я спрошу, не дается ли даже в Массачусетсе доза каломели врачом иногда по тому же принципу, по которому домовладелец время от времени прописывает бекон с яйцами — потому что не может придумать ничего другого, что было бы столь же под рукой? Я оставляю свое предложение позаимствовать намек из французской практики на ваше зрелое рассмотрение.
Я могу, однако, кратко обратить ваше внимание на тот странный факт, что английские и американские практикующие врачи склонны обвинять французскую медицинскую практику в инертности, а французскую хирургическую практику — в ненужной активности. Так, доктор Босток считает французское медицинское лечение, за некоторыми исключениями, «решительно менее эффективным», чем лечение в его собственной стране. Мистер С. Купер, в свою очередь, защищает простую британскую практику достижения заживления первичным натяжением от нападок М. Ру и барона Ларрея. [Хирургический словарь Купера, статья «Раны». Тем не менее, мистер Джон Белл отдает должное французским хирургам за введение этого учения об адгезии и обвиняет О'Халлорана в «грубости и невежестве» и «дерзком, нецензурном языке» при оспаривании их учения. Принципы хирургии, том I, стр. 42. Мистер Хантер в конце концов преуспел в натурализации этого учения и практики, но даже ему пришлось бороться с постоянной ревностью соперников и в итоге он умер, сраженный оскорблением.] Мы часто слышали подобные мнения, высказываемые нашими соотечественниками. В то время как англо-американская критика то хвалит, то ругает два направления французской практики, не является ли, надеюсь, неприличным задаться вопросом, обязательно ли вся мудрость на нашей стороне в обоих случаях.
Наше искусство получило два или три урока, которые имеют глубокий смысл для тех, кто готов прочитать их честно. Использование водных повязок в хирургии завершило серию реформ, которыми была упразднена «грубая и жестокая практика» старых хирургов, которые своими повязками и едкими бальзамами, своими тентами и свинцовыми трубками «абсолютно задерживали выздоровление». Учение Бруссе, сколь бы кратковременной ни была его власть, на время перевернуло практику половины христианского мира и научило своих поспешных учеников избегать своих старых любимых средств как смертельных ядов. Этого было недостаточно, чтобы окончательно сместить презумпцию в отношении лекарств туда, где ей место, и поэтому, наконец, подобно тому, как симпатический порошок и Unguentum Armarium появились в суеверный век, чтобы искоренить злоупотребления внешним чрезмерным медикаментозным лечением, торжественный фарс гомеопатии был разыгран перед лицом нашей слишком доверчивой цивилизации, чтобы под прикрытием ее претензий «внутренние ушибы» перелеченных внутренностей могли зажить первичным натяжением. Ее урок мы должны принять, хотим мы того или нет; о ее глупостях мы устали говорить. Безопасность медицинской профессии от этого и всех подобных причуд заключается в средней конституции человеческого разума в отношении законов доказательств.
Мои друзья и братья по Искусству! Нет ничего, чего стоило бы бояться в высказывании любой кажущейся ереси, которую вы могли слышать. Я не могу поставить под угрозу вашу коллективную мудрость. Если я на волосок исказил истину ради эпиграммы или антитезы, вы привыкли считать нормальные удары пульса здравого суждения и прекрасно знаете, как распознать лихорадочные биения самомнения и нервные сердцебиения риторики.
Свобода, с которой каждый из нас высказывает свою мысль в этом присутствии, отчасти принадлежит обеспеченному положению Профессии в нашем Содружестве, отношению Науки, которая всегда бесстрашна, и духу почвы, на которой мы стоим, у которой Природа удержала роковой дар малярии лишь для того, чтобы наполнить ее испарениями, порождающими лихорадку исследования в нашей крови и в нашем мозгу. Но главным образом мы обязаны широкой свободе речи, которой мы наслаждаемся, тем влияниям и привилегиям, общим для всех нас как самоуправляющихся американцев.
Эта Республика — избранный дом меньшинств, меньшей силы в присутствии большей. Распространенная ошибка — говорить о нашем отличии как о состоящем в правлении большинства. Большинства, большие материальные силы, всегда правили прежде. История большинства стран была историей большинства, конного большинства, одетого в железо, вооруженного смертью, попирающего вдесятеро более многочисленные меньшинства. В старых цивилизациях они укореняются, как дубы в почве; люди должны жить в их тени или срубить их. У нас большинство — лишь цветок проходящего полудня, а меньшинство — бутон, который может раскрыться под солнцем следующего утра. Мы должны быть терпимы, ибо мысль, которая запинается на одном языке сегодня, может организоваться в растущем сознании времени и вернуться к нам, как голос многоводных волн океана на завтра.
Двадцать пять лет прошло с тех пор, как один из ваших уважаемых Президентов говорил этому Обществу о некоторых ограничениях власти нашего Искусства, ныне очень широко признанных. Некоторые были обеспокоены, некоторые были почти разгневаны, думая, что Профессия может пострадать от таких уступок. Она, безусловно, не пострадала здесь; если, как некоторые утверждают, она где-то потеряла уважение, то, вероятно, по другим и, несомненно, достаточным причинам.
С того времени цивилизация этой планеты сменила владельцев. Вычеркните в этот момент из существования каждого человека, который дышал в тот день, 27 мая 1835 года, и каждый институт общества, каждое искусство и каждая наука остались бы нетронутыми и полными в живущих, которые остались бы. Каждая идея, которую мир тогда держал, была с тех пор растворена и перекристаллизована.
Мы повторяем тот же процесс. Не для того, чтобы делать серебряные святилища для наших старых божеств, даже если этим ремеслом мы должны были бы иметь наше богатство, было организовано и велось это Общество добрыми и верными людьми, которые были до нас. Не для этого, а чтобы выплавить золото из прошлого, хотя его шлак должен был бы улететь пылью на все ветры небесные, чтобы сохранить все наши старые сокровища знаний и глубоко копать для новых, чтобы культивировать то взаимное уважение, знаком которого является внешняя вежливость, чтобы работать вместе, чувствовать вместе, советоваться вместе и стоять вместе за истину, сейчас, всегда, здесь, везде; для этого наши отцы учредили, а мы принимаем, должности и обязанности этого чтимого временем Общества.
ГРАНИЧНЫЕ ЛИНИИ ЗНАНИЯ В НЕКОТОРЫХ ОБЛАСТЯХ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ.
Вступительная лекция, прочитанная перед медицинским классом Гарвардского университета 6 ноября 1861 года.
[Эта лекция представлена в том виде, в каком она была бы прочитана, если бы отведенное время было менее строго ограничено. Обязательно опущенные пассажи были восстановлены, а кратко затронутые пункты были рассмотрены более полно. Несколько примечаний были добавлены для пользы того ограниченного класса студентов, которые заботятся о том, чтобы проследить автора через шоссе и проселочные дороги его чтения. Я обязан своей благодарностью нескольким моим профессиональным собратьям, которые общались со мной по темам, с которыми они знакомы; особенно доктору Джону Дину за возможность воспользоваться его неопубликованными трудами, и доктору Хаскету Дерби за информацию и ссылки на недавние авторитетные источники, касающиеся анатомии и физиологии глаза.]
Вступление на новый курс лекций — это всегда период интереса для преподавателей и учеников. Как рождение ребенка для родителя, так и приход нового класса для учителя. Как свет неизведанного мира для младенца, так и рассвет света, покоящегося над неисследованными областями науки, для студента. От имени Факультета я приветствую вас, Господа Медицинского класса, новорожденные младенцы науки, или более крепкие питомцы, в это утро вашей медицинской жизни, и в объятия и на грудь этого древнего Университета. Четырнадцать лет назад я стоял на этом месте впервые, чтобы обратиться к тем, кто занимал эти скамьи. Вспоминая эти прошедшие сезоны наших совместных трудов, я чувствую, что они были в целом успешными и не незаслуживающими своего процветания.
Ибо для меня было привилегией быть связанным с группой истинных и верных работников; я не могу хвалить их свободно им в лицо, иначе я был бы горд рассуждать о гармоничном усердии и благородном духе, в котором они трудились вместе, не просто чтобы преподавать свои отдельные отрасли, но чтобы поднять весь стандарт преподавания.
Я могу говорить с меньшим сдержанностью о тех господах, которые помогали мне в самой трудоемкой части моих ежедневных обязанностей, Демонстраторах, которым последовательные классы были так многим обязаны своим обучением. Они встают передо мной, мертвые и живые, посреди самых благодарных воспоминаний. Светлое, мужественное лицо и статная фигура моего друга, доктора Сэмюэля Паркмана, самого подходящего для высших должностей преподавания, но желающего быть моим верным помощником во время нужды, возвращаются ко мне с долгим вздохом сожаления о его ранней потере для нашего земного общения. Каждый год я произношу панегирик терпеливому труду доктора Эйнсворта, когда показываю его сложные препараты: Когда я снимаю свою «Американскую энциклопедию» и заимствую наставление из ученых статей доктора Ниланда, я перестаю сожалеть, что его неутомимое и умное трудолюбие было направлено в более широкое русло. И что я могу сказать слишком сердечного о моем долго связанном компаньоне и друге, докторе Ходжесе, чье восхитительное мастерство, работающее через самые быстрые и верные пальцы, которые когда-либо держали скальпель среди нас, радовало класс за классом и наполняло наш Музей памятниками, которые донесут его имя до нерожденных поколений?
Этот день принадлежит, однако, не мне и моим воспоминаниям, а всем нам, кто учит, и всем вам, кто слушает, будь то эксперты в наших специальностях или чужаки к их тайнам, или робкие неофиты, только входящие в порталы зала науки. Посмотрите со мной, тогда, пока я попытаюсь бросить несколько лучей в его интерьер, которые осветят несколько его колонн и карнизов, и покажут в то же время, сколько ниш и альковов остаются в темноте.
НАУКА — это топография невежества. С нескольких возвышенных точек мы триангулируем огромные пространства, заключая бесконечные неизвестные детали. Мы бросаем лот и поднимаем немного песка из бездн, которых мы, возможно, никогда не достигнем нашими драгами.
Лучшая часть нашего знания — та, которая учит нас, где заканчивается знание и начинается невежество. Ничто так ясно не отделяет вульгарный ум от превосходного, как путаница в первом между тем малым, что он действительно знает, с одной стороны, и тем, что он наполовину знает, и тем, что он думает, что знает, с другой.
То, что верно для каждого предмета, особенно верно для отрасли знания, которая имеет дело с живыми существами. Их существование — это вечная смерть и реанимация. Их идентичность — лишь идея, ибо мы сбрасываем наши тела много раз в течение нашей жизни и одеваемся в новые костюмы из костей и мышц.
«Ты не ты сам; Ибо ты существуешь на многих тысячах зерен, Которые выходят из пыли».
Если верно, что мы понимаем себя лишь несовершенно в здоровье, эта истина более значительно проявляется в болезни, где естественные действия, несовершенно понятые, нарушенные неясным образом полувидимыми причинами, ползут и вьются в темноте к своему предназначенному исходу, иногда используя наши средства как безопасные ступеньки, иногда, может быть, спотыкаясь о них как о препятствия.
Я предлагаю в этой лекции показать вам некоторые точки соприкосновения между нашим невежеством и нашим знанием в нескольких отраслях, к изучению которых вы приступаете. Я могу научить вас очень малому напрямую, но я надеюсь на гораздо большее от цепочек мыслей, которые я предложу. Не ожидайте, что в этом быстром обзоре будет охвачено слишком много почвы. Наша задача — лишь отправить несколько пикетов под звездным флагом науки к краю той темной области, где знамена упрямого мятежника, Невежества, развеваются бесспорно. Мы не проводим разведку силами, тем более не наступаем с главной колонной. Но вот несколько дорог, по которым мы должны маршировать вместе, и мы хотим ясно видеть, как далеко простираются наши линии и где начинаются аванпосты врага.