Помимо их ценности, истинная причина, по которой мы перестали давать молоко и яйца, заключается в нашей политике перевода пациента в учреждение. Предоставление этой диеты или чего-либо другого, что способствует его пребыванию дома, — это то, что мы не одобряем. Мы не хотим поощрять пребывание дома или предлагать какие-либо стимулы для того, чтобы оставаться в нем. Если нашему пациенту нужны молоко и яйца, мы можем отправить его туда, где их можно получить.
Если в общине, способной предоставить больницу для больных туберкулезом, таковой нет, то содержание пациента на благотворительные средства как очага инфекции мало что меняет в ту или иную сторону. В этом случае отсутствие больницы означает, что общество лишь занимается сентиментальностью и суетой вокруг проблемы туберкулеза.
ГЛАВА XVIII
Домашние занятия больных туберкулезом — Шитье и работа в потогонных мастерских — Продукты питания — Молоко и сливки — Закусочные и столовые — Прачечные — Пансионы и меблированные комнаты — Прочие занятия — Резюме — Больной туберкулезом вне дома — Повара — Личный контакт на фабрике — Надзор вне дома.
Домашние занятия больных туберкулезом. До сих пор мы рассматривали пациента исключительно в отношении его собственной семьи или тех, с кем он находится в непосредственном, постоянном контакте. Люди, окружающие его, в свою очередь, заражаются, передавая болезнь другим, которые точно так же подвергаются тесному контакту. Грубо говоря, все это заражение происходит в четырех стенах дома. Дом, следовательно, является центром инфекции — очагом, из которого туберкулез распространяется в общество. Чем дальше человек находится от этого очага, тем меньше опасность.
Существуют, однако, определенные пути, которыми опасность из дома угрожает людям, живущим вне его, людям, никак не связанным с пациентом и не подозревающим о его существовании. Это происходит, когда пациент покидает свой дом, чтобы искать работу в обществе, или когда он изготавливает или обрабатывает определенные предметы, которые выходят в общество как носители бацилл. Инфекции такого рода можно назвать случайными. Они редки по сравнению с домашними инфекциями, но, какими бы редкими они ни были, их следует предотвращать.
В Балтиморе почти пятьдесят процентов пациентов, находящихся под наблюдением, способны работать. Они ищут средства к существованию в офисах, на фабриках, в магазинах, отелях и частных домах. Мы также обнаружили, что девятнадцать процентов семей, находящихся под наблюдением, занимаются каким-либо видом оплачиваемой деятельности в пределах своих собственных домов. Как правило, пациенты, которые ведут эти небольшие домашние промыслы или занятия, имеют более запущенные формы болезни, чем те, кто способен найти работу в магазинах и на фабриках. В некоторых случаях этот домашний промысел велся до того, как пациент заболел; в других, и их подавляющее большинство, это прямой результат болезни, которая ограничила его трудоспособность и заставила добывать скудный доход таким способом. Во многих случаях сама работа выполняется не самим пациентом, а другим членом семьи. Иногда эти промыслы не опасны для других людей, или риск настолько мал, что им можно пренебречь. В других случаях угроза серьезна. Каждый случай должен рассматриваться по существу — нельзя обобщать и осуждать огульно.
Шитье и работа в потогонных мастерских. Многие наши пациенты — портнихи или занимаются фабричным шитьем на дому. Многое было написано об опасности одежды, изготовленной в таких условиях, будь то самим пациентом или другими членами его семьи. Эта продукция не так опасна, как многие полагают, хотя такое признание лишило бы кампанию многих живописных фотографий. Большая часть этой одежды сделана из моющихся материалов, таких как хлопчатобумажные рубашки, блузки, комбинезоны и тому подобное, поэтому любые микробы, которые они могли бы переносить, были бы удалены при первой же стирке. Опасность также преувеличена в случае с шерстяными материалами, такими как пальто, брюки и т. д. Любые организмы, содержащиеся в этих изделиях, вскоре погибли бы, или их вирулентность стала бы настолько ослабленной, что вред был бы минимальным. Это также относится к искусственным цветам. Опасность представляют не случайные дозы бацилл, переданные таким или иным образом, а крупные и повторяющиеся имплантации.
Зараженная одежда, несомненно, играет значительную роль в распространении острых заразных заболеваний, таких как корь, дифтерия и скарлатина, но при туберкулезе риск настолько мал, что его почти можно назвать несуществующим. В таких условиях опасность угрожает не тем, кто носит одежду, или вероятным покупателям, а работникам, которые шьют эту одежду, находясь в контакте с самим больным туберкулезом.
Продукты питания. Существуют другие домашние занятия, об опасности которых для общественности не может быть сомнений. Многие пациенты держат небольшие продуктовые лавки, кондитерские и закусочные, а также готовят и обрабатывают продукты питания всех видов. И здесь мы должны проводить различие. Больной туберкулезом, который продает консервированные продукты (к которым он не прикасается), или мясо, рыбу или овощи, которые готовятся перед употреблением, не обязательно распространяет болезнь среди своих клиентов. С другой стороны, тот, кто продает и обрабатывает молоко, сливки, мороженое, хлеб, пирожные, конфеты и так далее, представляет собой явную опасность для всех, кто покупает его товары. Пищеварительный тракт является одним из главных путей проникновения туберкулезных палочек, и необходимо принимать все меры предосторожности, чтобы предотвратить загрязнение пищи. Посетители этих маленьких лавок — это люди из окрестностей, которые являются постоянными клиентами, и их здоровью угрожают не случайные, а повторяющиеся дозы зараженной микробами пищи.
Молоко и сливки. В Балтиморе существует постановление, запрещающее продажу молока и сливок в доме, где есть инфекционное заболевание; это включает и туберкулез. Чтобы продавать молоко, необходимо сначала получить разрешение от Департамента здравоохранения, но это разрешение может быть отозвано в любое время, когда того требуют обстоятельства. Если патронажная сестра обнаруживает, что один из ее пациентов продает молоко (как это часто делается в связи с небольшим продуктовым бизнесом), она сообщает об этом факте в Департамент здравоохранения. Может случиться так, что сам пациент никогда не подходит к лавке и весь день находится на работе или отсутствует. Такое иногда случается, но не часто. Обычно он сам обслуживает клиентов, продавая молоко на копейки, опуская грязный палец в мерную кружку. Или он может быть слишком болен, чтобы обслуживать лавку, но сидит или лежит в соседней комнате, так что его жена может обслуживать его и клиентов по очереди. В таких условиях опасность может быть почти такой же большой, как если бы он сам прикасался к молоку, поскольку она не находит времени для надлежащей чистоты.
Отзыв разрешения обычно влечет за собой значительные трудности и сокращение и без того жалкого дохода. Тем не менее, необходимо принимать решительные меры, если только молоко не продается без риска для покупателей. Пациент должен быть переведен в больницу, а семья должна выбирать между тем, чтобы отпустить его, и отказом от разрешения. Когда больничных мест нет и разрешение приходится отзывать, оставляя семью в финансовом затруднении, патронажная сестра должна просить помощи у Федерации благотворительных организаций. Эта помощь, однако, никогда не должна предлагаться в качестве альтернативы переводу пациента в больницу.
Существуют и другие продукты питания, помимо молока и сливок, подверженные загрязнению, продажа которых никак не контролируется. Таким образом, как мы видели, хотя больному туберкулезом может быть запрещено продавать молоко, он может продавать мороженое без всяких препятствий. И более того, рожок с мороженым или «снежок», к которому прикасались грязные, зараженные микробами пальцы, чаще всего продается самому восприимчивому из всех покупателей — ребенку.
Закусочные и столовые. Многие пациенты зарабатывают на жизнь, содержа столовые, устричные бары, кафе-мороженые и так далее. Существует опасность для клиента всякий раз, когда приготовление и подача пищи осуществляются больным туберкулезом или теми, кто находится в контакте с больным туберкулезом. Чтобы общество было хорошо защищено, следует принять всеобъемлющее законодательство, контролирующее каждый аспект снабжения продовольствием, и особое внимание следует уделить обращению с пищей лицами, страдающими трансмиссивным заболеванием.
Прачечные. Еще одно домашнее занятие — работа в прачечной — неквалифицированный труд, не требующий капитала и широко распространенный, особенно среди негров. Это тяжелая работа, поэтому ее не всегда выполняет сам пациент, а часто другой член семьи. Гладит ли пациент чистую одежду или сидит и кашляет в той же комнате, где это делается (мы часто видели свежевыглаженную одежду, разложенную на кровати больного в последней стадии), результат примерно один и тот же. В таких обстоятельствах одежда становится загрязненной. Поскольку такая работа в прачечной обычно выполняется для постоянных клиентов, они неделя за неделей носят одежду, которая пришла из зараженного дома. Опасно постоянно спать на наволочках, на которые кашлял больной туберкулезом, и пользоваться полотенцами и салфетками, которые подверглись подобному заражению.
Поскольку нет законов, регулирующих условия такого рода, возникает вопрос: что делать патронажной сестре в таком случае? Должна ли она смотреть и молчать, или она должна предупредить тех, для кого выполняется эта работа в прачечной? Было бы бесполезно спорить с семьей пациента — они отказались бы признать опасность для других, видя вместо этого финансовые потери от отказа от работы. Патронажная сестра должна сначала попытаться перевести пациента в больницу, тем самым полностью устранив опасность. В случае неудачи (из-за отсутствия больничных мест) семья может согласиться отказаться от работы при условии, что доход будет компенсирован каким-либо благотворительным агентством. Как бы просто ни казался этот последний путь, возникнет так много препятствий для получения этой помощи, что он не предлагает практического решения вопроса. Если домашние условия нельзя изменить и опасность уменьшить, то покровителей или клиентов следует проинформировать об условиях, в которых выполняется их работа в прачечной. Однако не всегда возможно найти этих клиентов, поскольку пациент очень осторожен в предоставлении информации по этому вопросу. Тем не менее, всякий раз, когда это возможно, им следует сообщать; если они предпочитают продолжать рисковать, они, по крайней мере, не находятся в неведении об этом.
Глубоко прискорбно, что подверженность инфекции туберкулезом все еще остается делом выбора и что необходимое ограничение личной свободы еще не было введено в отношении всех возможностей для этого. В случае с недоброкачественным молоком, например, закон по крайней мере делает попытку обуздать предпочтение, которое любой человек может питать к нему.
Пансионы и меблированные комнаты. Существуют другие домашние занятия, в которых угроза носит личный характер и не исходит от загрязненных предметов. Многие пациенты принимают постояльцев — занятие, которое часто влечет за собой значительное переполнение дома. Это ставит здоровых людей непосредственно в зону опасности и подвергает их тем же рискам, что и саму семью. Другие пациенты сдают комнаты; здесь риск меньше, потому что питание не включено. В любом случае существует большая личная подверженность с такими же большими возможностями заражения.
Резюме. Подводя итог: среди 3107 пациентов, находящихся под наблюдением, мы находим 608, или 19 процентов, занимающихся каким-либо видом оплачиваемой деятельности в пределах своих собственных домов. Возникающая опасность бывает двух видов: от личного контакта с пациентом и более отдаленная возможность заражения через предметы, которые он изготавливает или обрабатывает. Наиболее серьезный риск — это риск, возникающий в пансионах и меблированных комнатах, где жильцы подвергаются высокой степени личного контакта. В других занятиях может быть некоторый личный риск, но он незначителен и кратковременен, а потому несущественен. Рассматривая загрязненные предметы, мы находим также два класса: те, которые опасны в высокой степени, и те, которые опасны лишь в незначительной степени, если их вообще можно назвать опасными. Среди первых наиболее вредными являются загрязненные продукты питания, где риск почти так же велик, как и при личном контакте. Затем идет работа в прачечной, где риск заключается в повторении инфекции, как при использовании домашнего белья. Затем идет производство одежды, хлопчатобумажной и шерстяной, где риск также невелик. В случае с другими предметами, к которым прикасается больной туберкулезом, риск настолько незначителен, что не стоит упоминания.
В следующей таблице показан характер этих различных домашних занятий, расположенных в порядке их риска для общества:
Personal: Boarders 104
Lodgers 18 122
Food: Bakeries 4
Confectioneries 4
Cook shops 6
Groceries 73
Oyster-parlours 1
Saloons 13 101
Clothing: Laundry work 222
Sewing 109
Millinery 1
Tailor shop 4 114
Miscellaneous: Barbers 8
Basket-maker 1
Cigar store 2
Cleaning and Dyeing 1
Drygoods 10
Second-hand shop 1
Shoemaker 21
Umbrella-mender 1
Wall-paper shop 1 46
Total, 605
Больной туберкулезом вне дома. Теперь мы должны рассмотреть пациента, который работает вне дома. Как мы уже говорили ранее, почти пятьдесят процентов наших пациентов способны работать. Опасность для общественности бывает двух видов: возникающая при личном контакте и через определенные предметы, которые больной туберкулезом может изготавливать или обрабатывать. В последнем случае, так же как мы обнаружили это среди домашних занятий, риск для общества зависит от самих предметов. Все, что касается пищи, гораздо опаснее, чем загрязнение предметов, не попадающих в пищеварительный тракт.
Чтобы предотвратить возможность заражения через пищу, мы должны принять и обеспечить соблюдение законов, запрещающих использование больных туберкулезом на любой фабрике, в магазине или учреждении любого рода, где пища готовится или продается. Это включает в себя кондитерские фабрики, пекарни, фабрики по производству пирожных, печенья и крекеров, консервные и перерабатывающие предприятия, а также молочные фермы, рестораны, закусочные, киоски с газированной водой, кондитерские лавки и тому подобное. Мы никогда не должны забывать, что дом является главным центром опасности, местом, ответственным за подавляющее большинство инфекций, и что каждая инфекция, которая происходит вне дома, является, так сказать, случайной. Тем не менее, случайные инфекции, хотя и относительно немногочисленны, все же достаточно часты, чтобы сделать необходимым защиту общества всеми возможными способами. Эффективная кампания по борьбе с туберкулезом требует прекращения всех утечек.
Например: в нашем списке посещений была девушка, работавшая на фабрике печенья, упаковывавшая пирожные. У нее была запущенная форма болезни, и время от времени у нее случались кровохарканья, которые заставляли ее прекращать работу, хотя иногда всего на несколько часов. Между кровохарканьями она работала стабильно. Пирожные, упакованные в таких условиях, несомненно, несли полную дозу микробов. Мы пытались убедить ее пойти в больницу, но она отказалась. К управляющему обратились, но он хотел оставить ее — она была быстрой работницей; к тому же ему не нужно было есть эти пирожные — поэтому он отказался добавить свое влияние к нашему, чтобы отправить пациента в учреждение. Общество должно быть защищено законом от возможности такого заражения.
Спасительная сторона ситуации заключается в следующем: в то время как пациент, который держит пекарню и продает свои товары изо дня в день практически одним и тем же клиентам, выполняет условие, что для заражения болезнью необходимы повторяющиеся имплантации; с другой стороны, пирожные, распространяемые фабрикой, охватывают более широкий круг территории — таким образом, хотя гораздо больше людей получают дозы микробов, сами дозы, вероятно, слишком малы, чтобы быть вредными. Это также можно сказать и о других видах продуктов питания, обрабатываемых на фабриках больными туберкулезом; эти товары распределяются так широко, что ни один отдельный потребитель не подвергается реальной опасности. Таким образом, риск минимизируется. Но все же мы должны помнить, что на каждой фабрике в стране есть свои сотрудники, больные туберкулезом, с их выбросом бацилл, с которыми нужно считаться. Потребитель, таким образом, находится под угрозой со всех сторон. Ни одно разумное общество не должно терпеть такие шансы на заражение.
Повара. Значительно больше опасности исходит от больного туберкулезом повара, работающего в частной семье. В таких условиях домохозяйство постоянно заражается изо дня в день, не через личный контакт, а через небольшие, повторяющиеся дозы бацилл, попадающие в пищеварительный тракт.
Если бы брюшной тиф позволял пациенту работать — если бы это было хроническое, а не острое заболевание — мы сочли бы крайне опасным позволять такому пациенту каким-либо образом обращаться с пищей, и мы были бы чрезвычайно осторожны с ресторанами, которые нанимали бы больных тифом в качестве поваров или официантов. Этот аргумент с равной силой применим и к туберкулезу. При тифе есть только один путь проникновения — пищеварительный тракт. При туберкулезе их два — дыхательный, а также пищеварительный — и они одинаково важны.
Личный контакт на фабрике. Хотя больной на фабрике представляет собой угрозу, он менее опасен, чем больной у себя дома. Человек, чувствующий себя достаточно хорошо для работы, редко находится в наиболее запущенной и заразной стадии туберкулеза. Более того, его сослуживцы, в отличие от членов его семьи, контактируют с ним не постоянно, а скорее случайно и эпизодически. Эти два обстоятельства снижают риск для окружающих, однако он существует всегда. Больной туберкулезом не ищет работу из злонамеренного желания распространять заболевание — он ищет ее в силу экономических условий, вынуждающих его трудиться до полного изнеможения. Мы должны признавать эту насущную необходимость, но в то же время обязаны защищать работников, которые вынужденно находятся рядом с ним. Они движимы той же потребностью, и их права равны его правам.