«Этика медицинского убийства и увечий»

Аборт может быть угрожающим, неизбежным или неполным. В каждом из этих состояний есть маточная боль и кровотечение. При неизбежных и неполных абортах мы находим размягчение и расширение шейки матки, а также предлежание или изгнание части или всей яйцеклетки.

При беременности маточное кровотечение и маточная боль являются симптомами угрожающего аборта, но не верными симптомами. Фромме обнаружил, что 17,9 процента из 157 женщин, у которых были эти признаки в ранние месяцы, доносили до срока. Если факт беременности не известен, не всегда легко отличить угрожающий аборт от других маточных состояний, таких как хронический метрит, внематочная беременность, фиброма или другая опухоль, кровотечение из эрозий шейки матки или варикозов, или неправильное положение матки. Если аборт неизбежен, диагноз ставится легче. Шейка матки тогда более или менее расширена, и яйцеклетка прощупывается. Есть довольно обильное кровотечение, наводнение, и болезненные маточные сокращения очевидны. Разрыв пузыря вод может имитироваться выходом выделений при hydrorrhoea gravidarum, или выход вод может быть первичным симптомом graviditas exochorialis. Hydrorrhoea gravidarum — это прерывистое выделение прозрачной или кровянистой жидкости из катарального эндометрита под децидуальной оболочкой. Это происходит у анемичных, слабых женщин, особенно многорожавших. При graviditas exochorialis плод остается внутри утробы, но вне разорванного хориона, и он может оставаться там некоторое время.

Когда аборт неполный, абсолютно необходимо узнать, была ли изгнана вся яйцеклетка и децидуальная ткань или нет. Когда часть или вся мертвая яйцеклетка удерживается, последствия настолько серьезны, что они могут привести к смерти женщины или вызвать хроническую инвалидность. Может возникнуть сепсис, может образоваться плацентарный полип и даже может начаться syncytioma malignum — эта фатальная опухоль, однако, не так распространена после неполного аборта, как после образования пузырного заноса.

Прогноз в отношении здоровья хуже после аборта, чем после нормальной беременности. Инволюция матки медленнее, чем в случаях доношенной беременности, и если произошла инфекция, существует большая вероятность хронического эндометрита и метрита. Женщина может стать бесплодной, или она может стать хроническим инвалидом, которого можно вылечить только капитальными операциями.

При угрожающем аборте обследования следует избегать, если оно не абсолютно необходимо для диагноза, и тогда требуется большая осторожность, чтобы не возбудить маточные сокращения. Женщина должна отдыхать в постели, не поднимая даже головы, чтобы выпить воды (которую ей дают через трубку), и она морально обязана подчиниться этому неудобству. Если она отказывается, она несет ответственность за смерть плода. Если есть кровотечение, ножной конец кровати следует приподнять, как при кровотечении при брюшном тифе. Обычная практика — успокоить женщину и маточную раздражительность морфином и другими производными опия. Дети легко подавляются опием, потому что их кровообращение недостаточно, чтобы нейтрализовать дезоксидирующие эффекты препарата до безопасности. Пока эмбрион связан с материнским кровообращением через плаценту, кровообращение матери часто защищает плод от эффектов опия. Опасность для ребенка в таких случаях начинается от опия, остающегося в его кровообращении после того, как ребенок был отделен от матери. Часто, однако, плоды в случаях, когда скополамин и морфин использовались на матери во время родов, рождаются плохо и даже фатально наркотизированными, несмотря на связь с материнским кровообращением. Тем не менее, даже если есть некоторая реальная опасность для плода от использования морфина при угрожающем аборте, осторожное использование этого препарата было бы морально оправданным. Если угрожающий аборт перейдет в фактический аборт, плод, безусловно, будет убит, но использование морфина на женщине — это лучшее и практически единственное средство, которое у нас есть, чтобы предотвратить угрожающий аборт и тем самым спасти жизнь плода. Непосредственный двойной эффект от морально безразличного акта дачи дозы морфина — это, с хорошей стороны, спасение жизни плода, а с другой, злой стороны, опасность фетального наркоза, который совсем не обязательно последует. Очевидно, хороший предполагаемый эффект значительно перевешивает злой и несколько гипотетический эффект.

Примерно через пять дней, если кровотечение прекращается, женщине можно разрешить вернуться к обычному распорядку жизни, но с крайней осторожностью, и она должна немедленно вернуться в постель при малейшем появлении крови. Морфин используется в начале для успокоения пациентки и раздраженной матки. Если шейка матки эрозирована, применяются аппликации 10-процентного раствора нитрата серебра. Кишечник остается заблокированным в течение трех дней, а перед его опорожнением используется смягчающая клизма с оливковым маслом.

Если кровотечение возобновляется каждый раз, когда женщина приступает к своим обязанностям, аборт может быть неизбежным. Когда шейка матки укорочена и расширена настолько, что плодное яйцо пальпируется, а части децидуальной оболочки или плодного яйца изгоняются, кровотечение становится более или менее обильным, и, особенно если плодный пузырь разорвался и появились маточные сокращения, аборт считается неизбежным. В таком случае плод может быть жив или мертв; и, опять же, состояния, которые демонстрируют все классические симптомы неизбежного аборта, иногда, хотя и редко, не приводят к аборту. Крайне трудно, а зачастую и невозможно определить, жив ли ранний плод или мертв. Высокая, продолжительная лихорадка иногда убивает ребенка; так же действуют низкое кровяное давление, обильные кровотечения, деоксигенация крови при пневмонии, отслойка плаценты, жировая дегенерация плаценты и тяжелые инфекции — в таких случаях всегда существует высокая вероятность того, что ребенок мертв, когда аборт проявляет свои симптомы. Если появляющиеся ткани плода указывают на мацерацию, или если выделения зловонные или гнойные, плод мертв. Если плод жив, тампонирование влагалища для остановки кровотечения часто отделяет плод от матки под воздействием рассекающей силы скопившейся крови, или, в любом случае, тампонирование почти наверняка вызовет маточные сокращения; таким образом, происходит косвенное убийство плода.

Лечение неизбежного аборта после пятого месяца сильно отличается от методов, используемых в ранние месяцы. Главный принцип — никогда не вмешиваться, пока к этому не принуждают обстоятельства. Когда кровотечение опасно обильно, так что жизнь женщины находится под угрозой (исключительное состояние), шейку матки и влагалище необходимо тампонировать стерильной марлей и ватой, чтобы остановить кровотечение, но это крайняя мера. Если плод жив или предположительно жив, только необходимость спасения жизни женщины этим средством оправдывает использование тампона. Де Ли советует рутинное использование тампона при угрожающем аборте, но это учение ошибочно с медицинской точки зрения и совершенно ложно с моральной. Если врач знает, что плод мертв, он должен, конечно, немедленно применить тампон, чтобы избавиться от плода. Тампон вызывает маточные сокращения и приводит к гибели живого плода, отделяя его от стенки матки через скопившуюся кровь. Приподнятое положение ножного конца кровати и использование морфина, как правило, останавливают кровотечение.

Когда женщина истекает кровью, рискуя жизнью, вводится тампон, чтобы остановить кровотечение и тем самым спасти ей жизнь. Двойной эффект, непосредственно следующий за этим индифферентным актом, с одной стороны, является благим — спасение ее жизни; с другой стороны, злым — убийство плода. Благой эффект является преднамеренным, злой эффект неохотно допускается. Такая процедура морально допустима.

Тампон, если его необходимо ввести, оставляют на срок от шестнадцати до двадцати четырех часов, даже если температура повышается. В течение этого времени, как правило, возникают болезненные сокращения матки, которые являются изгоняющими. Не следует давать никаких лекарств для облегчения этих болей, если цель состоит в том, чтобы изгнать мертвый или жизнеспособный плод. Если боли внезапно прекращаются, это обычно признак того, что плод был изгнан выше тампона. Когда тампон удален и найдено целое плодное яйцо, обычному врачу лучше никак не вмешиваться в работу матки. Некоторые советуют врачу пройтись по слизистой оболочке матки полутупой кюреткой, чтобы убедиться, что ничего не осталось, но это опасный совет для любого, кто не является опытным акушером. Если температура остается выше 100 градусов, матку необходимо очистить, и промывания маточными катетерами недостаточно: если палец в перчатке не может удалить остатки плодных оболочек, необходима кюретка.

Если после удаления тампона плодное яйцо не найдено, а шейка матки все еще закрыта, следует ввести другой тампон еще на двадцать четыре часа, при условии, что удаление плодного яйца является законным. Насильственное расширение шейки матки всегда является опасной операцией и никогда не должно применяться, если этого можно избежать. Стальные расширители снова и снова разрывали матку и убивали пациенток, даже при использовании экспертами. Ламинариевые палочки не рекомендуются; тампонады достаточно.

Когда удерживаемое плодное яйцо невозможно удалить пальцем или выдавить, свободную часть плодного яйца следует захватить абортцангом и осторожно извлечь. Оператор должен быть уверен, что он захватил щипцами часть плодного яйца, а не часть стенки матки. Если он впивается в стенку матки (распространенная катастрофа), он может проделать в ней отверстие, и тогда женщина, вероятно, умрет, если разрыв не будет закрыт немедленно после вскрытия брюшной полости. Когда в таком случае была вскрыта брюшная полость, матку также следует вскрыть, очистить и ушить. Этот метод безопаснее кюретажа при наличии разрыва. Если есть уверенность, что кишечник не был поврежден — а быть уверенным крайне трудно — можно применить переднюю влагалищную гистеротомию. Иногда перфорации, когда матка не септична, а инструменты чисты, не опасны. Постельный режим, пакеты со льдом, спорынья и опиум излечивают без операции.

Врачи, которых вызывают к случаю аборта, всегда должны быть уверены, что никто не пытался вводить зонды, кюретки или подобные инструменты, поскольку перфорация могла быть сделана вмешавшимся лицом, что будет вменено в вину самому второму врачу.

Если матка согнута, легко проткнуть ее кюреткой или подобным инструментом в месте сгиба, особенно если матка тонкая или дряблая из-за сепсиса. Опять же, плацентарная площадка приподнята, она кажется шероховатой, и борозды на ней заставляют думать, что часть плаценты все еще прикреплена, тогда как все было удалено. Повторное выскабливание из-за этой ошибки может проделать отверстие в стенке матки. Перфорация в септическом случае практически всегда смертельна для женщины. Использование кюретки предполагает специальную технику, и ни один врач не должен браться за ее использование, если он не был тщательно и практически обучен.

При неизбежном аборте после третьего месяца может быть очень трудно извлечь эмбрион. Шейка матки, особенно у первородящих, может быть длинной, толстой и твердой. Если плод мертв, его можно удалить путем морцелляции — т. е. путем разрезания и разламывания его на части, а затем извлечения этих частей абортцангом или камнедробильными щипцами. Иногда, хотя и редко, оператор может обнаружить, что невозможно извлечь весь плод целиком. Тогда матку тампонируют слабой йодной марлей, и через двадцать четыре часа остатки плода изгоняются.

При каждом аборте необходимо установить наличие или отсутствие внематочной беременности. Если имеется внематочная беременность, кюретаж вызовет разрыв плодного мешка.

Когда полость абортирующей матки становится септической, старым методом лечения было немедленное опорожнение матки, но теперь лечение выжидательное, поскольку травматизация при кюретаже усугубляет сепсис. Самые распространенные и худшие инфекции вызываются гнилостным стрептококком, гноеродным стафилококком и кишечной палочкой. Кюретаж позволяет этим микроорганизмам проникнуть в кровоток. Причиной этого состояния часто являются неумелые попытки искусственного аборта. Когда матка содержит разлагающийся материал, кровотечение обычно вынуждает к тампонированию, и таким образом содержимое матки часто выходит через двадцать четыре часа вместе с марлей. Если кровотечения нет, тампонирования быть не должно: тогда лучше добиться расширения путем введения тампонов и дренировать матку марлей. Кюретку использовать вообще не следует.

При привычном аборте необходимо найти причину. Во время беременности можно лечить сифилис и смещения матки как причины. Эндометрит можно вылечить только тогда, когда матка пуста. Требуется постельный режим в то время, когда обычно происходят эти аборты, и в то время, когда обычно наступает менструация. Часто необходимо лечение мужа, так как он практически всегда является источником люэтической инфекции.

Внимание или невнимание к собственной гигиене матери во время беременности оказывает большое влияние на плод, и забота о гигиене может предотвратить аборт. Одежда женщины должна быть простой и достаточно теплой, чтобы предотвратить застойные явления из-за перепадов температуры. Застойные явления могут повлиять на почки, и забота о почечной функции всегда является одним из важнейших фактов, связанных с беременностью. Не следует допускать круговых сдавливаний туловища шнуровкой или жесткими корсетами. Корсет принудительно смещает матку и ребенка вниз в таз и к нижней брюшной стенке, вызывая застой в тазовых венах и напряжение мышц живота. Тугие корсеты, препятствуя расширению матки и росту плода, могут вызвать увечья, такие как косолапость и кривошея, или даже убить ребенка. Женщина, которая хочет «сохранить фигуру» с помощью корсетов, ценой увечья, ослабления или убийства своего нерожденного ребенка, а это повседневное зло, является либо преступной дурой, либо законченным негодяем. Тугая шнуровка для сокрытия беременности — это метод убийства. Обувь на высоком каблуке несколько вредна из-за вынужденного положения, в которое она ставит женщину. Рентгеновское фотографирование беременных женщин с большой вероятностью вызывает аборт.

Диета женщины должна быть простой. Она должна воздерживаться от всех алкогольных напитков, даже если привыкла к их употреблению во время еды. Она не должна переедать в предположении, что ей нужно кормить двоих. Некоторые популярные книги советуют специальную диету, чтобы уменьшить количество солей костей и, таким образом, получить меньшего ребенка, которого легче родить. Такой совет преступен. Запор при беременности не следует лечить сильными слабительными, такими как английская соль. За почками нужно следить; поэтому мочу следует исследовать каждые три недели до седьмого месяца, затем чаще. Если есть хоть какое-то подозрение на токсемию или нефрит, мочу следует исследовать ежедневно. Акушеры, которые хоть сколько-нибудь заботятся о своей совести и репутации, не будут иметь дела с женщиной, которая отказывается принять эту предосторожность.

Физические упражнения должны быть легкими — скажем, ходьба до двух миль в дневное время. Подавляющее большинство женщин слишком ленивы, чтобы заниматься физическими упражнениями как гигиеническим долгом в любое время, а во время беременности их отвращение ко всем усилиям по преодолению лени настолько велико, что они даже сами себя убеждают, что не могут. Точно так же, как большинство профессионалов думают, что они думают, большинство женщин думают, что они работают. Есть тысячи женщин, у которых есть слуги, но они заставляют не только свои семьи и друзей, но и самих себя верить, что они работают до смерти, а их работа — это застилание четырех или пяти кроватей и заказ продуктов по телефону. Когда эти женщины беременны, они бросают даже застилание кроватей.

Холодные и горячие ванны, турецкие и русские бани, горячие сидячие ванны и купание в океане во время беременности недопустимы. Следует заменить их теплыми ваннами и обтираниями. Ближе к сроку ванна небезопасна из-за опасности маточной инфекции от нечистой воды. Тогда лучше принимать душ, но это опасно, если женщине приходится перешагивать через край эмалированной ванны, чтобы принять его, потому что она может поскользнуться и упасть. Вагинальные спринцевания не следует использовать при беременности, за исключением определенных болезненных состояний, под руководством компетентного врача.

Терапевтический аборт и терапевтическое вызывание преждевременных родов применяются в пяти основных группах состояний: (1) узкий таз; (2) заболевания, вызванные беременностью; (3) заболевания, совпадающие с беременностью; (4) привычная смерть ребенка после достижения жизнеспособности, но до срока; (5) пролонгированная беременность. Не существует такого акта, как терапевтический аборт нежизнеспособного ребенка; все аборты нежизнеспособных детей, когда они прямые, являются преступными, и ничто преступное не является терапевтическим. Рассмотрение узкого таза и заболеваний, вызванных беременностью и совпадающих с ней, будет рассмотрено подробно.

Когда ребенок умирает после достижения жизнеспособности, но до срока, причиной чаще всего является сифилис. В таких случаях следует провести реакцию Вассермана у обоих родителей; и даже если она отрицательная, и никакой другой определенной причины смерти плода найти не удается, следует попробовать сифилитическое лечение отца и матери. Болезнь Брайта, даже если ее едва можно диагностировать, анемия, диабет, ожирение и гипотиреоз — другие смертельные причины привычно мертворожденных младенцев. Нередко причина кроется в муже. Если он алкоголик (а две или три порции виски в день делают любого человека алкоголиком), если он особенно восприимчив к токсину табака (а один только табак может сделать некоторых мужчин не только бесплодными, но и импотентами), если он работает с ядовитыми металлами, оператор рентгена, потребитель наркотиков, истощен переутомлением и беспокойством, страдает от ослабляющей системной болезни, его половые клетки непригодны для своей функции. Такие мужчины технически не бесплодны, но практически бесплодны.

Некоторые женщины вынашивают ребенка сверх срока, в результате чего ребенок становится слишком крупным для нормальных родов. Голова тверже и угловатее, чем должна быть, длинные кости жестче и менее податливы, мышцы напряженнее. Все эти изменения делают роды настолько трудными, что переросший ребенок может получить смертельную травму при рождении. Врачи должны с осторожностью относиться к историям об огромных детях при предыдущих родах, на которых они не присутствовали. Матери и медсестры склонны преувеличивать размер младенцев.

В случаях, когда дети умирают в определенное время до срока, следует вызывать преждевременные роды, чтобы спасти ребенка, а когда ребенок был выношен сверх срока, может потребоваться вызов родов. В первом состоянии роды не следует вызывать на неделю раньше, чем это необходимо. Мы так много говорим о семимесячном ребенке как жизнеспособном, что забываем, что любой ребенок, рожденный до тридцатой недели беременности, имеет очень мало шансов на выживание. От 30 до 60 процентов всех преждевременно рожденных младенцев умирают. Материнские пути не расширяются нормально, и ребенок не сформирован; его кости легко ломаются; он не может выдерживать давления и нагрузки. Все вызванные роды опасны для матери из-за шока и возможной инфекции, и только очень серьезная необходимость оправдывает любую такую процедуру.

При вызывании необходимых преждевременных родов технический метод может приобрести моральное качество. Существует более двадцати методов, и многие из них, хотя и используются, опасны и должны быть устаревшими. Очень распространенный метод, начатый в 1855 году, заключается во введении одного или двух эластичных твердых бужей в матку между плодными оболочками и стенкой матки. Это опасный метод, и он должен быть устаревшим. Другие опасные и устаревшие методы — это прокол плодных оболочек троакаром высоко в матке; внутриматочные инъекции горячей или холодной воды, глицерина, молока и других жидкостей; только вагинальная тампонада; орошение влагалища углекислой водой; струя горячей воды, направленная на шейку матки, электричество, рентген, расширение влагалища резиновым баллоном, раздражение сосков, использование таких препаратов, как хинин, клопогон, спорынья или шпанская мушка.

Если спешка не требуется, одним из лучших методов является антисептическое заполнение цервикального канала и нижнего сегмента матки полоской марли длиной от трех до пяти ярдов и шириной три дюйма и оставление ее примерно на двадцать четыре часа. Там, где требуются быстрые роды, необходимо применять кесарево сечение. В случаях несколько меньшей срочности сначала прокалывают плодные оболочки и используют баллонные расширители. В любом случае прокол плодных оболочек является самым верным способом начать роды, но у него много плохих недостатков. Сухие роды у первородящей с нерасширенной шейкой матки — это тяжелое состояние. Если головка плода не вставлена в таз, прокол пытаться делать нельзя. Когда головка не вставлена в таз как шаровой клапан, пуповина выпадет, будет защемлена, и таким образом кровоснабжение ребенка будет перекрыто, и потеря убьет его. По той же причине воды нельзя выпускать слишком быстро. Многие операторы вводят баллон, расширяют и таким образом начинают роды, не прокалывая плодные оболочки, когда нет причин для спешки.

Терапевтический аборт, как уже было сказано, никогда не допустим ни при каких обстоятельствах, если ребенок не жизнеспособен. В определенных условиях, скажем, когда опухоль матки явно угрожает жизни беременной женщины, или если при внематочной беременности происходит разрыв трубы, может быть допустима или даже обязательна операция, прямой целью которой является удаление опухоли или остановка кровотечения. Если такое удаление или перевязка при этих условиях косвенно вызывают аборт нежизнеспособного плода или его смерть из-за нехватки крови, эти косвенные эффекты могут быть неохотно допущены. Это случаи одинаково непосредственного двойного эффекта, одного благого и одного злого, где соблюдены все требования. Прямой аборт нежизнеспособного плода, однако, никогда не является законным, даже для спасения жизни матери, и при аборте убийство является прямым, потому что оно используется как средство для достижения цели. При разорвавшейся внематочной беременности первичным эффектом физической операции является перевязка разорванных артерий для спасения жизни женщины здесь и сейчас; вторичным эффектом является допущенная смерть плода из-за прекращения кровоснабжения. При аборте преждевременного плода первичным эффектом операции является отделение плаценты от матки, перекрытие кровоснабжения ребенка, и как прямое следствие этого акта, который по сути является злым, спасается жизнь женщины. Первоначальный акт при этом аборте является злым, и зло не должно совершаться, даже если за ним следует добро. Даже при самообороне против несправедливого агрессора нельзя убивать человека, чтобы спасти свою собственную жизнь — он пытается спасти свою собственную жизнь и неохотно допускает смерть агрессора. При убийстве в целях самообороны есть два различных эффекта; при аборте есть только один эффект, и убийство является средством для этого одного эффекта. То, что вы можете убить безответственного безумца, который посягает на вашу жизнь или жизнь того, кто вверен вашей заботе, не является причиной того, что вы можете нападать на плод в утробе. Нет никакого равенства. Безумец — это материально несправедливый агрессор; плод вообще не является агрессором. Мать поместила его туда, где он находится; и если кто-то и является агрессором, то это она. При аборте вы прямо убиваете плод и косвенно спасаете жизнь женщины, и эта косвенность использует смерть плода как средство для цели спасения жизни женщины. Убивая безумного агрессора, вы прямо спасаете жизнь себя или своего подопечного и неохотно допускаете смерть агрессора. Доказательства существенной аморальности прямого убийства уже были установлены в общей главе об убийстве.

Утверждение, что неразвитый плод в утробе не так ценен, как мать семейства, не относится к делу, и в определенных жизненных различиях оно неверно. Любая человеческая жизнь, как таковая, будь то в плоде или взрослом, так же ценна, как и другая, поскольку никто, кроме Бога, не имеет власти уничтожить ее, за исключением случаев, когда она утратила свое право на существование из-за виновного действия. Во-вторых, качество материнства является случайным дополнением к жизни матери, а не существенным, как сама жизнь. Это качество материнства не создает никакого юридического дисбаланса ценностей, который оправдывал бы уничтожение прав, присущих плоду. То, что плод может быть не в состоянии пользоваться этими правами, если мать умрет, опять же, является нерелевантным соображением. Нет вопроса о сравнении ценностей. Жизнь есть жизнь, будь то в матери или плоде, и уничтожение невинной жизни кем-либо, кроме ее создателя, Бога, является по сути злым делом, подобно богохульству. Невинный плод в возрасте одного часа не может быть прямо убит, чтобы спасти жизни всех матерей в мире. Настаивание на таких сравнениях предполагает невежество и сентиментальное противодействие истине. Это доброе дело — спасти жизнь матери; но такое спасение путем убийства невинного человеческого существа перестает быть добрым и становится неописуемо злым, огромным ниспровержением порядка естественного права, поскольку это узурпация господства над жизнью, которым обладает только Бог. Если я должен человеку огромную сумму денег и выплата этого долга разорит меня и моих детей, было бы хорошо для меня и них, чтобы этот кредитор был устранен смертью, но этот факт не является никаким оправданием для меня, чтобы убить этого человека. Плод в утробе в случае, когда речь идет о терапевтическом аборте, подобен этому кредитору: было бы хорошо для матери, чтобы этот плод был устранен, но это не является никаким оправданием для нее, чтобы убить плод или позволить ему быть убитым врачом. Врач, который убивает такой плод, точно такой же, как наемный головорез, который за плату убивает надоедливого кредитора, за исключением того, что врач делает грязную работу за меньшие деньги.

Ускорить даже неизбежную смерть — это убийство, и это качество простого ускорения ничего не добавляет для смягчения вины: каждое убийство — это просто ускорение неизбежной смерти. Дать умирающему человеку смертельную дозу морфина, «чтобы избавить его от страданий», — такое же преступное убийство, как и вышибить ему мозги, пока он ходит по улицам в добром здравии; облегчение боли не соизмеримо с ужасным нарушением порядка, заключающимся в лишении человеческой жизни. Это ниспровержение морального закона в интересах слащавой сентиментальности — одно из самых тяжких зол современного социального невежества. Врачи постоянно принимают склонность или ментальные причуды медсестер, которые влияли на их детство, за правила морального поведения. Врач — не общественный палач и не судья с властью жизни и смерти: его дело — исключительно спасать человеческую жизнь, никогда не уничтожать ее.

Если бы было что-то в возражении, что отказ от аборта противопоставляет жизнь бесполезного плода жизни полезной матери семейства, где бы остановилась такая ложная логика? Если бы она была верна для лишения жизни в неприятном состоянии, она была бы верна a fortiori в любом другом менее неприятном состоянии, где жизнь не была бы на кону. Когда вексель, который вы выдали, становится просроченным, и его оплата привела бы вас к банкротству, освобождает ли это неудобство вас от трудности по чести, по моральному закону или по гражданскому закону? Конечно, нет; но должно было бы, если бы учение сентименталистов об аборте было истинным. Женщина с эклампсией или с неукротимой рвотой беременных зачала ребенка, попала в трудное положение, и она и ее врач не имеют права разрывать вексель, который они дали Творцу, особенно когда такое разрывание подразумевает убийство. Предположим, опять же, женщина совершила поступок, за который она была надлежащим образом по справедливому закону приговорена к смерти; предположим также, что есть только один человек, доступный, чтобы предать ее смерти, и если бы этот человек был убит, она могла бы сбежать. Было бы позволено ее врачу застрелить этого палача, чтобы избавить ее от трудности? Конечно, нет. Это, однако, как раз то, что делает врач, который опорожняет экламптическую матку от нежизнеспособного плода. Вы не можете совершать существенное зло, чтобы из этого вышло что-либо под солнцем, доброе, плохое или безразличное.

Если я могу убить так называемый «бесполезный плод», чтобы спасти полезную мать, совершить грубое зло, чтобы достичь великого блага, почему я должен на этом остановиться? Почему тогда я не могу ограбить церковь, чтобы сделать своих детей богатыми, убить бесполезного скрягу, чтобы использовать его деньги на основание приютов, застрелить любого угнетателя бедных, выгнать за дверь своего дряхлого и надоедливого отца, отвергнуть все свои самые священные обещания всякий раз, когда их соблюдение заставляет меня страдать? Где сентиментальный моралист проведет черту? То, что гражданский закон разрешает терапевтический аборт, вовсе не оправдание; это просто позор гражданского закона. Американский гражданский закон разрешает многое, что противоречит морали и закону Божьему: он освобождает банкротов, даже если они впоследствии становятся платежеспособными; он разрешает брак разведенных лиц; он взимает несправедливые школьные налоги; он дает несправедливые привилегии; он растрачивает деньги граждан; и так далее.

Если женщина выходит замуж в доброй вере за человека, которого она считала джентльменом, но который оказывается сифилитическим пьяницей, который позорит ее и делает ее жизнь вечным страданием, неизмеримо худшим, чем состояние любой женщины с эклампсией, не было бы для нее и ее детей большего благословения, чем его смерть. Была бы она поэтому оправдана перед любым трибуналом Бога или человека в убийстве его, чтобы избавиться от своей беды? Нет; она должна терпеть свое зло ради социального порядка и вечного права. Так же должна и женщина с эклампсией.

Если это убийство — убить ребенка вне утробы, и просто терапия — убить его внутри утробы, тогда это убийство — застрелить человека на улице, и просто хорошая меткость — застрелить его насмерть внутри его дома, особенно если он нежелательный гражданин. Все уважаемые врачи считают плод при нормальной беременности настолько хорошим, что они не будут мечтать об уничтожении этого плода. Они категорически отказываются делать аборт, чтобы избавиться от плода, который может опозорить незамужнюю женщину и ее семью, и они совершенно правы в этом отказе. Они говорят и пишут с искренним негодованием о расовом самоубийстве. Единственная причина, по которой они отказываются делать то, что они называют преступным абортом, заключается в том, что позор или неудобство женщины не соизмеримы с уничтожением человеческой жизни. Они наблюдают естественное человеческое инстинктивное отвращение к убийству в этой особой речи и письме, а затем идут домой, берут свои акушерские сумки и самодовольно убивают первого ребенка, которого находят в утробе замужней матроны, у которой расстроен желудок или почки. Они показывают здесь тонкую интеллектуальную проницательность и способность к рассуждению хронического безумца. Первый факт в социальном порядке заключается в том, что справедливость, закон, порядок должны преобладать, независимо от того, чего это стоит. Может быть, лучше, чтобы плод умер, чем чтобы мать умерла, хотя это не всегда верно. Не лучше, чтобы некрещеный плод умер, чем чтобы мать в состоянии благодати умерла. Но это нерелевантные соображения. Никогда не лучше, чтобы плод был убит, чем чтобы мать умерла. Это совсем другое дело.

Дело «Миньонетт» в 1884 году, рассмотренное в Англии лордом Кольриджем, является хорошим примером оценки жизней, как при терапевтическом аборте, которая закончилась плачевно. Корабль под названием «Миньонетт» затонул в 1600 милях от мыса Доброй Надежды, и трое членов его экипажа с мальчиком долгое время находились в море в открытой лодке без провизии. Когда они были почти истощены голодом, мальчик лежал на дне лодки, спящий или полусознательный от слабости. Двое мужчин замышляли убить мальчика в терапевтических целях; им нужна была его плоть, чтобы спасти свои собственные жизни. Они убили бедного юношу точно так же, как терапевтический абортник убивает плод. Они питались его сырой плотью четыре дня. Позже лорд Кольридж поймал их, и он приговорил обоих к смерти. Другой Лорд поймает терапевтических абортников.

Что же тогда делать врачу, который сталкивается со случаем, который настоятельно требует терапевтического аборта согласно обычной медицинской практике? Он не может сделать ничего. Закон может казаться суровым в определенных обстоятельствах тем, кто не может видеть дальше физического; однако этот факт не отменяет закон, который является законом существенной морали.

Может ли врач пригласить врача, который, как он знает, не побоится выполнить терапевтический аборт на нежизнеспособном плоде? Если он это сделает, он такой же убийца, как если бы он совершил это деяние сам. Он не может даже предложить имя того, кто совершит это деяние. Он просто говорит семье, что ничего не может сделать. Если они настаивают на аборте, он выходит из дела.

В этой связи необходимо еще раз упомянуть вопрос о жизнеспособности. Лангштейн сообщил [90] об исследовании роста и питания 250 преждевременно рожденных младенцев, и он нашел подтверждение тому, что уже было известно, что вес 1000 граммов (2 1/5 фунта) и полная длина тела 34 сантиметра (13 3/5 дюйма) являются самыми низкими пределами жизнеспособности при надлежащих обстоятельствах. Плод весом 1000 граммов и длиной 34 сантиметра завершил шестой солнечный или календарный месяц, или шестой с половиной лунный месяц — он начинает свой седьмой месяц, а не заканчивает его, однако он жизнеспособен при надлежащих условиях.

Ребенок в срок, в среднем, имеет длину от 48 до 52 сантиметров (от 19 до 20 1/2 дюймов), и он весит от примерно 6 3/5 до 7 1/2 фунтов. Однако невозможно получить размеры и вес младенцев in utero с научной точностью, потому что дату зачатия невозможно определить с абсолютной уверенностью, и младенцы in utero варьируются так же, как они варьируются после рождения. Доношенный младенец иногда может весить всего 3 1/2 фунта, когда мать больна, а иногда восьмимесячный плод будет весить целых 8 фунтов.

Как было сказано в главе III, плод шести полных календарных или солнечных месяцев (не лунных — продолжительность беременности часто рассчитывается акушерами в лунных месяцах) жизнеспособен при условии, что о нем заботятся компетентные врачи в больнице. В противном случае он не жизнеспособен, за исключением строго технического смысла; он не проживет более нескольких дней или недель.

Полностью семимесячного младенца можно вырастить при надлежащем кормлении и квалифицированном уходе; шестимесячного младенца можно вырастить (с трудом) в больнице при квалифицированном уходе. Если есть уверенность, что удаление шестимесячного плода здесь и сейчас спасет жизнь матери (очень трудный вопрос для суждения лучшими диагностами), это удаление может быть сделано, при условии, что младенец доставлен в обстоятельствах, где доступны квалифицированный уход, инкубатор и надлежащая пища; в противном случае удаление не оправдано.

Собор в Лериде, в Каталонии, в 524 году постановил, что абортники любого рода должны каяться всю свою жизнь, а если они клирики, они должны быть навсегда отстранены от всякого церковного служения.

Собор в Вормсе, при Адриане II, в 868 году [91], также судил женщин, которые совершают аборт, как безусловно виновных в убийстве.

В Corpus Juris [92], среди декреталий Григория, есть следующий закон: «Если кто-либо из похоти или ненависти сделает что-либо мужчине или женщине, или даст им какое-либо лекарство, так что они не могут ни порождать, ни зачинать, ни рожать детей, он должен рассматриваться как убийца».

Сикст V в конституции Effraenatam, 29 октября 1588 года, упоминает декрет Шестого Константинопольского собора, заседавшего в 680 и 681 годах, который подвергает тех, кто совершает аборт или убивает плод, наказанию, налагаемому на убийц. Затем Сикст постановил, что любой, кто осуществляет аборт, прямо или косвенно, незрелого плода, независимо от того, одушевлен ли плод, сформирован или нет, будь то ударами, ядом, лекарствами или зельями, или задачами тяжелого труда, возложенными на беременных женщин, или любым другим методом, каким бы тонким или неясным он ни был, виновен в убийстве и должен быть наказан соответственно. Он отзывает все церковные привилегии у клириков, которые вызывают аборт, и говорит, что они должны считаться убийцами согласно декрету Тридентского собора [93], и он издает закон, что абортники никогда не могут быть повышены до сана.

В пятом параграфе он говорит: «Более того, мы постановляем, что те же наказания несут (1) те, кто дает зелья и яды женщинам, чтобы вызвать бесплодие или предотвратить зачатие, или кто заставляет вводить эти лекарства, и (2) сами женщины, которые свободно и сознательно принимают эти напитки».

В седьмом параграфе он постановляет, что любой, мужчина или женщина, клирик или мирянин, кто совершает аборт по совету, покровительству, напитками, письмами с советами, знаками или любым другим способом, ipso facto отлучен от церкви, и отлучение зарезервировано за самим Папой.

Григорий XIV в конституции Sedes Apostolica, 31 мая 1591 года, дал священникам, имеющим для этого специальные полномочия от епископа, разрешение отпускать это отлучение, но только in foro conscientiae. Сикст V и Григорий XIV использовали термин foetus animatus, в соответствии со старым аристотелевским понятием одушевления.

Пий IX в конституции Apostolicae Sedis Moderationi удалил эпитет animatus и распространил отлучение на все аборты, независимо от того, в какое время беременности они происходят. Он приказал, чтобы отлучению подлежал только фактический физический абортник, а не те, кто советует преступление. Некоторые моралисты считают, что те, кто заказывает аборт, являются прямыми абортниками и подпадают под это отлучение; другие моралисты выступают против этого мнения. Пий IX [94] отлучает от церкви организаторов аборта, если фактический аборт совершен, и это отлучение зарезервировано за епископами, а не за Папой.

В этом декрете встречаются слова «Procurantes abortum, effectu secuto», и было много дискуссий по вопросу о том, кто такие procurantes, агенты, которые подпадают под отлучение? Опять же, являются ли краниотомия, цефалотрипсия, декапитация, эмбриотомия и экзентерация, когда они выполняются на живом ребенке, абортами в смысле декрета и, таким образом, предметом отлучения?

Те, кто делает аборт, являются главными агентами, которые физически, непосредственно, от себя, от своего имени, или которые морально, через других, совершают аборт. Общее мнение моралистов заключается в том, что все те, кто сами или через других вызывают аборт, отлучены от церкви, но что помощники, хотя и виновны в преступлении, не отлучены.

Многие выдающиеся моралисты придерживаются мнения, что сама мать, которая ищет аборт, не подпадает под отлучение, потому что Сикст V прямо не упоминает ее в этом уголовном законе, а уголовный закон должен интерпретироваться буквально. Если беременная женщина идет к абортнику и убеждает его речью и платой сделать аборт, она является прямой моральной причиной этого аборта. Если бы не она, аборт не состоялся бы. Практически все аборты, сделанные замужним женщинам, осуществляются морально самой женщиной. По моему мнению, и новое каноническое право заявляет об этом прямо, женщина, которая совершает аборт на себе или на другой женщине, отлучена от церкви.

Сабетти-Барретт [95] считает, что краниотомия на живом ребенке и удаление нежизнеспособного внематочного плода не являются абортом в рамках этого отлучения, потому что как уголовный закон эти операции специально не упоминаются. Все калечащие операции, такие как краниотомия и другие, перечисленные выше, сначала убивают плод, затем извлекают его тело из утробы; аборт сначала извлекает плод, а затем дает ему умереть. Результат тот же, но операции технически различаются, и уголовный закон является ad literam. Клирик, который совершает аборт нежизнеспособного плода в любое время беременности, подпадает под отлучение и отстранение a sacris навсегда, хотя он, вероятно, технически не является канонически нерегулярным, если он совершает аборт до аристотелевской даты одушевления. Булла Effraenatam делает каноническую нерегулярность на аристотелевскую дату практически устаревшей.

В церкви Священная канцелярия (то есть Генеральные инквизиторы по вопросам веры и морали) является официальным органом, который интерпретирует, с одобрения Папы, моральность таких актов, как аборт и связанные с ним операции. В 1895 году на решение Священной канцелярии была предложена следующая трудность:

Врач лечит женщину от болезни, которая наверняка будет для нее смертельной, если ее не вылечить медицински, и болезнь вызвана присутствием плода в ее утробе. Чтобы спасти ее, необходимо опорожнить матку, но плод еще не жизнеспособен. Вопрос в том, может ли врач выполнить терапевтический аборт в таких обстоятельствах?

24 июля 1895 года Священная канцелярия ответила: «Генеральные инквизиторы по вопросам веры и морали, с голоса своих консультантов, постановляют: Отрицательно, в соответствии с другими декретами от 28 мая 1884 года и 19 августа 1888 года».

В мае 1898 года на рассмотрение Священной канцелярии были предложены следующие вопросы:

I. Является ли вызывание преждевременных родов законным, когда узкий материнский таз препятствует рождению ребенка в срок?

II. Если материнский таз настолько узок, что преждевременные роды невозможны, законно ли выполнять аборт или осуществлять кесарево сечение в надлежащее время?

III. Законна ли лапаротомия при внематочной беременности?

4 мая 1898 года Священная канцелярия ответила с согласия Льва XIII:

I. Преждевременные роды сами по себе не являются незаконными, при условии, что они делаются по достаточной причине, и в то время и такими методами, которые при обычных обстоятельствах сохранят жизнь матери и плода.

II. Что касается первой части, ответ отрицательный, согласно декрету от 24 июля 1895 года о незаконности аборта. Что касается второй части, нет возражений против кесарева сечения в надлежащее время.

III. В случае необходимости лапаротомия для удаления внематочного плода у матери законна, при условии, что жизни как матери, так и плода, насколько это возможно, тщательно и своевременно сохраняются. [96]

5 марта 1902 года этот вопрос был задан Священной канцелярии: «Законно ли когда-либо удалять внематочный плод у матери, пока плод находится в возрасте до шести месяцев с момента зачатия?»

Ответ был: «Отрицательно, в соответствии с декретом от 4 мая 1898 года, согласно которому жизни плода и матери, насколько возможно, тщательно и своевременно сохраняются. Что касается времени, спрашивающему напоминается тем же декретом, что никакие преждевременные роды не являются законными, если они не осуществлены в то время и теми методами, которые при обычных обстоятельствах сохранят жизни матери и плода».

Английский гражданский закон об аборте [97] гласит:

«Кто бы ни незаконно поставлял или добывал какой-либо яд или иную вредную вещь, или какой-либо инструмент или вещь вообще, зная, что оное предназначено для незаконного использования или применения с намерением вызвать выкидыш у любой женщины, независимо от того, беременна она или нет, виновен в проступке, и будучи осужденным за это, подлежит, по усмотрению суда, каторжным работам на срок три года или тюремному заключению на любой срок, не превышающий двух лет, с каторжными работами или без них».

Альфред Сьюзен Тейлор [98], комментируя этот закон, сказал: «Строго говоря, не существует такого понятия, как оправданный аборт; закон не признает такой возможности. Медицинский работник должен всегда помнить об этом, когда он задумывает опорожнение беременной матки.

«Очевидно, что единственные причины, которые могут быть признаны порядочным человеком оправдывающими вызывание родов, — это (1) спасение жизни матери; (2) спасение жизни ребенка. (Некоторые религии не будут рассматривать первую причину, но это нас сейчас не касается.) Это не может быть сделано ради семейной чести или по любой подобной этической причине...

«Золотое правило — никогда не опорожнять матку, не получив предварительно второго профессионального мнения о его необходимости; если это мнение неблагоприятное, не делайте этого; если оно благоприятное, хорошо получить его в письменном виде, и хорошо также получить письменное или заверенное согласие женщины и ее мужа, а затем приступить к выполнению этого со всем возможным мастерством и осторожностью. Смерть плода в любое время является самым верным средством заставить матку опорожниться, но после шестого месяца операция выполняется обязательно с целью сохранения этой жизни, и должны быть приняты соответствующие меры». Кок, около 1615 года, судил, что убить ребенка в утробе — не убийство, но если он изгнан насилием и умирает после того, как покидает утробу, это убийство.

Закон в Пенсильвании [99] гласит: «Если какое-либо лицо с намерением вызвать выкидыш у любой женщины незаконно введет ей какой-либо яд, лекарство или вещество вообще, или незаконно использует какой-либо инструмент или иные средства вообще с тем же намерением, такое лицо виновно в тяжком преступлении, и будучи осужденным за это, приговаривается к уплате штрафа, не превышающего пятисот долларов, и подвергается тюремному заключению, путем отдельного или одиночного заключения с трудом, не превышающим трех лет». В законе Пенсильвании нет никакой разницы, ощутил ли ребенок шевеление или нет.

Законы Нью-Джерси, Массачусетса и Висконсина подобны закону Пенсильвании. Закон в Айове [100] гласит: «Если какое-либо лицо с намерением вызвать выкидыш у любой беременной женщины умышленно введет ей какое-либо лекарство или вещество вообще, или с таким намерением использует какой-либо инструмент или иные средства вообще, если только такой выкидыш не будет необходим для спасения ее жизни, оно должно быть заключено в тюрьму на срок, не превышающий пяти лет, и оштрафовано на сумму, не превышающую одной тысячи долларов». К тому же эффекту законы в Коннектикуте, Мэне, Нью-Йорке, Огайо, Мичигане, Миннесоте, Колорадо, Техасе и Мэриленде.

Фрэнк Уинтроп Дрейпер, профессор судебной медицины в Гарвардском университете [101], комментируя закон штата Массачусетс от октября 1903 года, гл. 212, сек. 15, 16, говорит: «Важно признать тот факт, что закон не делает никаких исключений или формального признания в пользу оправданных операций по вызыванию преждевременных родов. Статут является общим в своем применении. Конечно, очевидно, что лучшие настроения медицинской профессии и акушерских преподавателей благоприятствуют вмешательству в беременность, (1) всякий раз, когда имеется такое анатомическое отклонение или механическое препятствие в тазу матери, что рождение ребенка невозможно; или (2) всякий раз, когда мать страдает от такой тяжелой болезни, что ее жизнь находится в неминуемой опасности и может быть спасена только путем прерывания беременности. При таких условиях врач не только оправдан в вызывании преждевременных родов, но и обязан сделать это из чувства долга перед своим пациентом, с целью тем самым спасти по крайней мере одну жизнь, а если возможно, жизни как матери, так и потомства».

Тем не менее, поскольку закон в настоящее время таков, благоразумный практикующий врач не станет подвергать себя никакому риску, если несколько мер предосторожности могут его обезопасить. В случае смерти матери и ребенка при такой чрезвычайной ситуации лечащий врач может оказаться в опасном положении, когда над ним нависнет обвинение в грубой неосторожности и преступной халатности — обвинение, на снятие которого требуются годы. Поэтому лечащий врач никогда не должен приступать к инструментальной операции без соблюдения следующих мер предосторожности: 1. Согласие пациентки, а также ее мужа или семьи. 2. Обязательная консультация с другим врачом или врачами, к которым имеется полное доверие. Внимание к этим простым и разумным мерам предосторожности, делая поведение врача в силу его искренности и открытости максимально контрастным по сравнению с тайными методами совершающих аборты, может избавить от серьезных затруднений.

Этика этой доктрины, разумеется, абсурдна, как уже было показано, и она приводится здесь лишь для того, чтобы показать, как гражданское право рассматривает аборт. Уортон и Стил [102] предоставляют ту же информацию в более технической манере. «Общее правило, — говорят они, — независимо от закона, заключается в том, что действия врача по оказанию помощи при выкидыше не являются незаконными, если выкидыш был неизбежным результатом других причин. И эти действия оправданы, если обстоятельства были таковы, что могли вызвать у компетентного лица убеждение в том, что выкидыш необходим для сохранения жизни матери. Законы многих штатов предусматривают наказание за провоцирование аборта или попытку его совершения, за исключением случаев, когда это необходимо для сохранения жизни женщины, или если установленное число врачей признало это необходимым для такой цели, причем отсутствие как необходимости, так и такого заключения является существенным признаком преступления. Однако врач, выполняющий данное действие, не может выступать в качестве собственного советчика в этом вопросе. Обвинительный акт по закону должен не только утверждать, что действие не было необходимым для сохранения жизни женщины, но и отрицать наличие заключения врачей; такие утверждения не могут быть внесены в качестве поправки после подачи возражения по существу (demurrer).

Бремя доказывания лежит на государстве, которое должно показать, что использованные средства не были необходимы для сохранения жизни данной женщины; отсутствие необходимости может быть установлено на основании косвенных доказательств. Однако бремя доказывания относительно заключения врачей не подпадает под общее правило, регулирующее представление доказательств по отрицательным фактам, и ложится на обвиняемого; хотя это может быть доказано перевесом доказательств и не требует установления вне разумных сомнений. Но как то, что действие было необходимо для сохранения жизни другого лица, так и то, что оно было признано необходимым для этой цели врачами, является равноценной защитой; и уничтожение плода не обязательно должно было быть одновременно необходимым и рекомендованным врачами. Законы этого класса применяются только в тех случаях, когда можно было разумно ожидать, что смерть матери наступит от естественных причин, если плод не будет уничтожен, и не применяются к случаю, когда мать угрожала самоубийством, если ее не избавят от ее проблемы.

ГЛАВА VI

Внематочная беременность

Внематочная беременность, называемая также эктопической, представляет собой беременность вне матки, в придатках или брюшной полости. Беременность в роге аномальной или рудиментарной матки классифицируется как внематочная беременность, поскольку последствия схожи, хотя иногда беременность в рудиментарной матке доходит до нормального срока. Матка находится в полости таза, между мочевым пузырем и прямой кишкой, над влагалищем, в которое она открывается. Это полый, грушевидный, мышечный орган, несколько сплюснутый, длиной около трех дюймов, шириной два дюйма и толщиной в один дюйм. Дно или основание направлено вверх, а шейка — вниз. Горизонтально из углов или рогов матки, которые находятся у дна, выходят две фаллопиевы трубы, по одной с каждой стороны. Их длина составляет около пяти дюймов, они несколько извиты. Это настоящие трубки, открывающиеся в матку, их диаметр на большей части протяжения составляет около одной шестнадцатой дюйма. Концы, наиболее удаленные от матки, бахромчатые и воронкообразные; этот воронкообразный конец, называемый инфундибулюмом или бахромчатым краем, открывается в брюшную или перитонеальную полость. Рядом с бахромчатым краем каждой трубы находится яичник — овальное тело длиной около полутора дюймов и шириной три четверти дюйма. Для удобства описания каждая труба разделена на четыре части: (1) маточная часть, которая включена в стенку самой матки: она простирается от внешнего конца рога в верхний угол полости матки, и ее просвет настолько мал, что пропускает только очень тонкий зонд; (2) перешеек, или узкая часть трубы, расположенная ближе всего к матке: он постепенно расширяется в более широкую часть, называемую (3) ампулой; (4) инфундибулюм, или воронкообразный конец ампулы. Одна из бахромок, яичниковая бахромка, длиннее остальных и образует неглубокий желобок, который тянется к яичнику.

Матка, трубы и яичники лежат в перегородке, которая проходит через таз от бедра до бедра. Эта перегородка называется широкой связкой. Если перевернуть мужскую мягкую шляпу фасона «федора», то складка вдоль тульи, входящая в полость шляпы, будет похожа на широкую связку. Если держать тулью направленной вниз, матка будет находиться посередине, дном вверх, вне шляпы, представляющей полость таза, но в складке тульи. Трубы и яичники также находились бы в складке тульи, или широкой связке, а бахромчатые края открывались бы во внутреннюю часть полости таза через отверстия. Яйцеклетка прорывает поверхность яичника в полость таза, проходит, вероятно, по капиллярному слою жидкости, в яичниковую бахромку и оттуда в инфундибулюм, откуда медленно перемещается в матку.

Овуляция и менструация обычно происходят примерно в одно и то же время, и если образовавшаяся яйцеклетка не оплодотворяется, она постепенно сморщивается и выводится через матку и влагалище. Оплодотворение яйцеклетки редко происходит в матке, обычно это случается в фаллопиевой трубе. После оплодотворения яйцеклетка за 5–7 дней проталкивается через фаллопиеву трубу в матку, где прикрепляется к стенке и нормально развивается. Хиртль описал яйцеклетку, которая, по-видимому, достигла матки за три дня. Если из-за какого-либо аномального состояния фаллопиевой трубы оплодотворенная яйцеклетка блокируется и задерживается в трубе, эмбрион растет там, где остановилась яйцеклетка, и мы имеем случай внематочной беременности. При нормальной беременности в матке матка растет вместе с эмбрионом, но труба — нет. В последнем случае, когда яйцеклетка становится достаточно большой, она разрывает трубу или выскальзывает через ампулу, вызывая кровотечение или другие патологические симптомы.

Существуют некоторые редкие аномалии матки, связанные с несовершенным эмбриологическим развитием, и беременность в такой матке может привести к симптомам, подобным симптомам внематочной беременности. В норме матка и влагалище образуются путем слияния двух мюллеровых протоков. Когда эти протоки не сливаются идеально или когда один развивается частично, результатом являются различные виды аномальных маток и влагалищ. Может существовать двойная матка с одним или двумя влагалищами, матка с полной или частичной перегородкой посередине, матка с одним рогом, матка с развитым рогом и рудиментарным рогом, причем рудиментарный рог может быть открытым или закрытым, и так далее. Во многих из этих состояний яйцеклетка блокируется, и за этим следует разрыв, как при внематочной беременности.