«Дилемма врача: Предисловие о врачах»

СЮРПРИЗЫ ВНИМАНИЯ И ПРЕНЕБРЕЖЕНИЯ

Существует еще одна статистическая иллюзия, которая не зависит от классовых различий. Обычная жалоба домовладельцев заключается в том, что органы общественного здравоохранения часто заставляют их устанавливать дорогостоящие санитарные приборы, которые несколько лет спустя осуждаются как опасные для здоровья и запрещаются под угрозой штрафов. И все же эти отброшенные ошибки всегда совершаются в первую очередь на основании демонстрации того, что их внедрение снизило уровень смертности. Объяснение простое. Предположим, был бы принят закон, согласно которому каждый ребенок в стране должен быть обязан выпивать пинту бренди в месяц, но бренди должно даваться только тогда, когда ребенок здоров, с нормально работающим пищеварением и так далее, и с зубами, либо естественными, либо искусственными, в порядке. Вероятно, результатом было бы немедленное и поразительное снижение детской смертности, ведущее к дальнейшему законодательству, увеличивающему количество бренди до галлона. Только когда помешательство на бренди было бы доведено до точки, в которой прямой вред от него перевесил бы случайную пользу, к антибрендистской партии начали бы прислушиваться. Эта случайная польза заключалась бы в замене пренебрежения к общему здоровью детей, которое сейчас является правилом, пока ребенок не станет слишком больным, чтобы бегать и играть как обычно, вниманием к нему. Даже если бы это внимание ограничивалось только зубами детей, было бы улучшение, которое потребовало бы немало бренди, чтобы свести на нет.

Этот воображаемый случай объясняет реальный случай с санитарными приборами, которые наши местные санитарные органы предписывают сегодня и осуждают завтра. Никакое санитарное приспособление, которое может придумать ум даже самого худшего водопроводчика, не могло бы быть столь катастрофичным, как то полное пренебрежение в течение долгих периодов, за которое мстят эпидемии, сметающие целые континенты, такие как черная смерть и холера. Если бы в наше время было предложено сбрасывать все нечистоты Лондона в сыром и необработанном виде в Темзу, вместо того чтобы отводить их после тщательной обработки далеко в Северное море, поднялся бы вопль ужаса со стороны всех наших экспертов. И все же, если бы Кромвель сделал это, вместо того чтобы ничего не делать, вероятно, не было бы Великой чумы в Лондоне. Когда местный орган здравоохранения заставляет каждого домовладельца заботиться о своих санитарных условиях и поручать их тому, чьим специальным делом является забота о таких вещах, тогда не имеет значения, насколько ошибочными или даже прямо вредными могут быть принятые конкретные меры: чистый результат вначале обязательно будет улучшением. Только когда внимание будет эффективно заменено пренебрежением в качестве общего правила, статистика начнет показывать достоинства конкретных принятых методов внимания. А поскольку мы далеки от того, чтобы достичь этой стадии, будучи в отношении законодательства о здравоохранении только в самом начале пути, у нас практически нет доказательств ценности методов. Как бы просто и очевидно это ни было, никто, кажется, до сих пор не учитывает эффект замены пренебрежения вниманием при выводах из статистики здравоохранения. Все ставится в заслугу конкретному используемому методу, хотя он вполне возможно повышает уровень смертности на пять на тысячу, в то время как внимание, сопутствующее ему, снижает уровень смертности на пятнадцать на тысячу. Чистый выигрыш в десять на тысячу приписывается методу и служит оправданием для его дальнейшего внедрения.

ПРИСВОЕНИЕ ЗАСЛУГ ЦИВИЛИЗАЦИИ

Существует еще один способ, которым специфические средства, не имеющие никаких достоинств, ни прямых, ни случайных, могут получить высокую репутацию благодаря статистике. В течение последнего столетия цивилизация устраняла условия, способствующие бактериальным лихорадкам. Сыпной тиф, когда-то свирепствовавший, исчез: чума и холера были остановлены на наших границах санитарной блокадой. У нас все еще бывают эпидемии оспы и брюшного тифа; а дифтерия и скарлатина эндемичны в трущобах. Корь, которая в моем детстве не считалась опасной болезнью, теперь стала настолько смертельной, что публично вывешиваются объявления, призывающие родителей относиться к ней серьезно. Но даже в этих случаях контраст между уровнями смертности и выздоровления в богатых районах и в бедных привел к общему убеждению среди экспертов, что бактериальные заболевания предотвратимы; и они уже в значительной степени предотвращаются. Опасности инфекции и способы ее избежать понимаются лучше, чем раньше. Прошло едва двадцать лет с тех пор, как люди безрассудно подвергали себя инфекции туберкулеза и пневмонии в убеждении, что эти болезни не «заразны». В наши дни страдания больных туберкулезом значительно усиливаются растущей склонностью относиться к ним как к прокаженным. Несомненно, здесь много невежественного преувеличения и трусливого отказа встретить человеческую и необходимую долю риска. Так было всегда. Мы теперь знаем, что средневековый ужас перед проказой был совершенно несоразмерен опасности заражения и сопровождался явной слепотой к заразности оспы, которая с тех пор была раздута нашими террористами от болезней до положения, которое ранее занимала проказа. Но страх перед инфекцией, хотя он заставляет даже врачей говорить так, будто единственное по-настоящему научное, что можно сделать с больным лихорадкой, — это бросить его в ближайшую канаву и поливать карболовой кислотой с безопасного расстояния, пока он не будет готов к кремации на месте, привел к гораздо большей осторожности и чистоплотности. И чистым результатом стала серия побед над болезнями.

Теперь предположим, что в начале девятнадцатого века кто-то выступил с теорией, что сыпной тиф всегда начинается в верхнем суставе мизинца; и что если этот сустав ампутировать сразу после рождения, сыпной тиф исчезнет. Если бы такое предложение было принято, теория была бы триумфально подтверждена; ибо на самом деле сыпной тиф исчез. С другой стороны, рак и безумие увеличились (статистически) до пугающих размеров. Противники теории мизинца поэтому были бы почти уверены, что ампутации распространяют рак и безумие. Вакцинационная полемика полна таких утверждений. Так же как и полемика по поводу купирования хвостов у лошадей и ушей у собак. Так же как и менее широко известная полемика по поводу обрезания и объявления евреями определенных видов мяса нечистыми. Чтобы рекламировать любое средство или операцию, вам нужно только выбрать все самые обнадеживающие достижения цивилизации и смело представить их в отношении причины и следствия: публика проглотит эту ошибку, не поморщившись. Она не имеет представления о необходимости того, что называется контрольным экспериментом. Во времена Шекспира и долго после него мумия была излюбленным лекарством. Вы принимали щепотку пыли мертвого египтянина в пинте самой горячей воды, которую могли выпить; и это приносило вам большую пользу. Это, думали вы, доказывало, каким суверенным целителем была мумия. Но если бы вы попробовали контрольный эксперимент — принять горячую воду без мумии, вы могли бы обнаружить, что эффект был точно таким же, и что любой горячий напиток подошел бы так же хорошо.

BIOMETRIKA

Еще одна трудность со статистикой — это техническая трудность вычисления. Прежде чем вы сможете даже совершить ошибку в выводе из корреляций, установленных вашей статистикой, вы должны установить эти корреляции. Когда я перелистываю страницы Biometrika, ежеквартального журнала, в котором записывается работа, проделанная в области биологической статистики профессором Карлом Пирсоном и его коллегами, я теряюсь уже на первой строке, потому что математика для меня — лишь концепция: я никогда в жизни не использовал логарифм и не взялся бы извлечь квадратный корень из четырех без опасений. Поэтому я не могу отрицать, что статистическое установление корреляций между одной вещью и другой должно быть очень сложным и трудным техническим делом, с которым нельзя успешно справиться, кроме как высококлассным математикам; и я не могу противостоять огромному презрению профессора Карла Пирсона к неквалифицированным догадкам обычного социолога и его возмущенному чувству серьезной социальной опасности, исходящей от них.

Теперь человек с улицы ничего не знает о Biometrika: все, что он знает, это то, что «цифрами можно доказать что угодно», хотя он забывает об этом, как только цифры используются для доказательства чего-то, во что он хочет верить. Если бы он действительно читал Biometrika, он, вероятно, стал бы доверчивым до крайности в отношении всех выводов, сделанных в ней из корреляций, так искусно разработанных; хотя математик, чьи корреляции наполнили бы Ньютона восхищением, может, собирая и принимая данные и делая из них выводы, впасть в довольно грубые ошибки из-за таких же популярных упущений, которые я описывал.

ТЕРАПЕВТИКА, СОЗДАННАЯ ПАЦИЕНТАМИ

Ко всем этим ошибкам и невежеству врачи подвержены не меньше, чем остальные из нас. Они не обучены использованию доказательств, ни биометрии, ни психологии человеческой доверчивости, ни влиянию экономического давления. Более того, они должны верить, в целом, в то, во что верят их пациенты, точно так же, как они должны носить тот сорт шляп, который носят их пациенты. Врач может диктовать закон достаточно деспотично пациенту в тех пунктах, где ум пациента просто пуст; но когда у пациента есть предубеждение, врач должен либо поддерживать его, либо потерять своего пациента. Если людей убедили, что ночной воздух опасен для здоровья, а свежий воздух вызывает простуду, врач не сможет зарабатывать на жизнь частной практикой, если будет прописывать вентиляцию. Нам не нужно уходить дальше дней «Посмертных записок Пиквикского клуба», чтобы оказаться в мире, где люди спали в кроватях с четырьмя стойками с плотно задернутыми занавесками, чтобы исключить как можно больше воздуха. Если бы врач мистера Пиквика сказал ему, что он был бы гораздо здоровее, если бы спал на походной кровати у открытого окна, мистер Пиквик счел бы его чудаком и вызвал бы другого врача. Если бы он продолжил запрещать мистеру Пиквику пить бренди с водой, когда он чувствует озноб, и заверил бы его, что если его лишить мяса или соли на целый год, он не только не умрет, но и не станет хуже, мистер Пиквик бежал бы из его присутствия, как от опасного сумасшедшего. И в этих вопросах врач не может обмануть своего пациента. Если у него нет веры в лекарства или вакцинацию, а у пациента она есть, он может обмануть его подкрашенной водой и пропустить свой ланцет через пламя спиртовой лампы перед тем, как поцарапать ему руку. Но он не может заставить его изменить свои ежедневные привычки, чтобы тот этого не заметил.

РЕФОРМЫ ТАКЖЕ ПРИХОДЯТ ОТ МИРЯН

В основном врач усваивает, что если он опередит суеверия своих пациентов, то он — разоренный человек; в результате он инстинктивно старается их не опережать. Вот почему все перемены приходят от мирян. Лишь после того, как миряне, включая разного рода шарлатанов и чудаков, в течение многих лет вели агитацию, публика была достаточно впечатлена, чтобы врачи смогли открыть свои умы и рты для обсуждения свежего воздуха, холодной воды, умеренности и прочих новых веяний в гигиене. В настоящее время многие старые предрассудки были опрокинуты. Множество наших самых популярных пожилых врачей верят, что холодные ванны по утрам противоестественны, изнурительны и вызывают ревматизм; что свежий воздух — это причуда, и что каждому пойдет на пользу стакан-другой портвейна ежедневно; но они больше не осмеливаются говорить это вслух, пока не поймут, какова ситуация; ибо многих весьма желанных пациентов в загородных домах недавно убедили, что их первейший долг — вставать в шесть утра и начинать день с прогулки босиком по росистой траве. Тот, кто выказывает хоть малейший скептицизм по отношению к этой практике, немедленно попадает под подозрение в том, что он «старомодный врач», и его увольняют, чтобы освободить место для более молодого.

Короче говоря, частная медицинская практика управляется не наукой, а спросом и предложением; и какой бы научной ни была процедура, она не сможет удержаться на рынке, если на нее нет спроса; и никакое грубейшее шарлатанство не удастся вытеснить с рынка, если на него есть спрос.

МОДА И ЭПИДЕМИИ

Однако спрос можно привить. Это прекрасно понимают модные торговцы, которым не составляет труда убедить своих клиентов обновлять вещи, которые еще не износились, и покупать то, что им не нужно. Делая врачей торговцами, мы вынуждаем их изучать торговые уловки; в результате мы видим, что мода года включает в себя методы лечения, операции и определенные лекарства, так же как шляпы, рукава, баллады и игры. Миндалины, червеобразные отростки, язычки и даже яичники приносятся в жертву, потому что модно их вырезать и потому что эти операции весьма прибыльны. Психология моды становится патологией; ведь эти случаи выглядят совершенно подлинными: мода, в конце концов, — это лишь искусственно вызванные эпидемии, доказывающие, что эпидемии могут быть вызваны торговцами, а следовательно, и врачами.

ДОБРОДЕТЕЛИ ВРАЧА

Придется признать, что это довольно скверное положение дел. И мелодраматический инстинкт публики, всегда требующий, чтобы у каждого зла был не способ исправления, а злодей, которого можно освистать, будет винить не собственную апатию, суеверия и невежество, а порочность врачей. Ничто не может быть более несправедливым или вредным. Врачи, если и не лучше других людей, то, безусловно, не хуже. Во время представлений «Дилеммы врача» в театре Корт в 1907 году меня упрекали за то, что я изобразил художника негодяем, журналиста — неграмотным бездарем, а всех врачей — «ангелами». Но я не выходил за рамки своего собственного опыта. Мне посчастливилось иметь врачей среди своих друзей на протяжении почти сорока лет (все они прекрасно знали, что я свободен от обычной доверчивости в отношении чудодейственных сил и знаний, приписываемых им); и хотя я знаю, что существуют медицинские мерзавцы, так же как военные, юридические и церковные мерзавцы (это быстро выясняется, когда имеешь привилегию слышать, как врачи говорят о делах между собой), тот факт, что я не испытывал недостатка в частных медицинских советах и помощи, когда у меня в кармане не было ни гроша, так же как и позже, когда я мог позволить себе гонорары по высшей шкале, сделал невозможным для меня разделять ту враждебность к врачу как к человеку, которая существует и растет как неизбежный результат нынешнего состояния медицинской практики. Не то чтобы интерес к болезням и отклонениям, который приводит некоторых мужчин и женщин в медицину и хирургию, не был иногда столь же болезненным, как интерес к страданиям и порокам, который приводит других к филантропии и «спасательной работе». Но истинный врач вдохновляется ненавистью к нездоровью и божественным нетерпением к любой трате жизненных сил. Если только человек не пришел в медицину или хирургию благодаря исключительным техническим способностям, или потому, что врачевание — это семейная традиция, или потому, что он рассматривает это неразумно как прибыльную и джентльменскую профессию, его мотивы при выборе карьеры целителя явно благородны. Как бы реальная практика ни разочаровывала и ни развращала его, его выбор в самом начале не является выбором низкого характера.

ТРУДНОСТИ ВРАЧА

Обзор пунктов обвинения, которые я выдвинул против частной медицинской практики, покажет, что они проистекают из положения врача как конкурирующего частного торговца: то есть из его бедности и зависимости. И следует помнить, что от врачей ожидают особо хорошего отношения к другим людям, в то время как сами они подвергаются особо бесцеремонному обращению. От мясника и булочника не ожидают, что они будут кормить голодных, если голодные не могут заплатить; но врач, который позволяет ближнему страдать или погибнуть без помощи, считается чудовищем. Даже если мы должны отбросить больничную службу как действительно продажную, остается фактом, что большинство врачей на протяжении всей своей карьеры выполняют немало безвозмездной работы в частной практике. И в своей платной работе врач находится в ином положении, чем торговец. Хотя товары, которые он продает — советы и лечение, — одинаковы для всех классов, его гонорары должны быть дифференцированы, как подоходный налог. Успешный модный врач может время от времени отсеивать своих более бедных пациентов и, наконец, использовать Коллегию врачей, чтобы лишить себя возможности принимать низкие гонорары; но обычный врач общей практики никогда не выписывает счета, не учитывая платежеспособность своих пациентов.

Затем существует пренебрежение собственным здоровьем и комфортом, которое проистекает из того факта, что он по роду своей работы — человек экстренных случаев. Мы вежливы и внимательны к врачу, когда ничего не случилось, и встречаем его как друга или принимаем как гостя; но когда ребенок страдает от крупа, или у его матери температура 104 градуса, или его дед сломал ногу, никто не думает о враче иначе, как о целителе и спасителе. Он может быть голоден, утомлен, не выспался, измотан несколькими ночами подряд, потревоженными этим орудием пытки — ночным звонком; но кто думает об этом перед лицом внезапной болезни или несчастного случая? Мы думаем о состоянии врача, посещающего больного, не больше, чем о состоянии пожарного на пожаре. В других профессиях ночная работа специально признается и оплачивается. Рабочий спит весь день; завтракает вечером; обедает или ужинает в полночь; обедает или ужинает перед сном утром; и он переходит на дневную работу, если не выдерживает ночную. Но от врача ожидают работы днем и ночью. В практиках, которые состоят в основном из рабочих клубов и в которых пациенты поэтому принимаются на оптовых условиях и очень многочисленны, несчастный ассистент, или сам врач, если у него нет ассистента, часто не раздевается, зная, что его вызовут, прежде чем он успеет урвать час сна. К напряжению таких нечеловеческих условий нужно добавить постоянный риск заражения. Удивляешься, почему нетерпеливые врачи не становятся дикими и неуправляемыми, а терпеливые — слабоумными. Возможно, они и становятся, в некоторой степени. А плата жалкая и настолько ненадежная, что отказ от посещения без предоплаты часто становится необходимой мерой самообороны, в то время как окружной суд давно положил конец традиции, согласно которой гонорар врача — это почетный дар. Даже самые выдающиеся врачи, как показывают биографии вроде биографий Пэджета, иногда бывают жалко, нечеловечески бедны, пока не минуют расцвет своих сил. Короче говоря, врач нуждается в нашей помощи в данный момент гораздо больше, чем мы часто нуждаемся в его. Насмешки Мольера, смерть хорошо информированного и умного писателя, такого как покойный Гарольд Фредерик, в руках христианских ученых (своего рода скрепление его кровью презрительного неверия и неприязни к врачам, которые он горько выразил в своих книгах), язвительное и вполне оправданное разоблачение медицинской практики в романе г-на Мартена Мартенса под названием «Новая религия»: все это мало беспокоит врача и в любом случае хорошо уравновешивается популярностью знаменитой картины сэра Люка Филдса и вердиктами, в которых присяжные время от времени выражают свое убеждение, что врач не может ошибаться. Настоящие беды врача — это поношенный сюртук, волк у двери, тирания невежественных пациентов, 24-часовой рабочий день и бесполезность честного прописывания того, в чем большинство пациентов действительно нуждается: то есть не лекарств, а денег.

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ВРАЧ

Что же тогда делать?

К счастью, нам не нужно начинать абсолютно с нуля: у нас уже есть в лице санитарного врача своего рода доктор, который свободен от худших лишений, а следовательно, и от худших пороков частнопрактикующего врача. Его положение зависит не от количества людей, которые больны и которых он может поддерживать в состоянии болезни, а от количества людей, которые здоровы. Его судят, как должны судить всех врачей и методы лечения, по демографической статистике его округа. Когда уровень смертности растет, его авторитет падает. Поскольку каждое повышение его зарплаты зависит от исхода публичных дебатов о здоровье вверенного ему округа, у него есть все стимулы стремиться к идеалу безупречного здоровья населения. Он занимает безопасную, достойную, ответственную, независимую должность, основанную целиком на общественном здравоохранении; в то время как частнопрактикующий врач занимает шаткую, полунищенскую, безответственную, раболепную должность, основанную целиком на распространенности болезней.

Правда, в государственной медицинской службе есть серьезные скандалы. Государственный врач может быть также частнопрактикующим, пополняющим свои доходы тем, что уделяет немного времени государственной работе за скудную плату. Бывают случаи, когда должность такова, что ни один успешный врач ее не примет, и поэтому на нее автоматически выбираются бездари или пьяницы, faute de mieux; но даже в этих случаях врач менее катастрофичен в своем государственном качестве, чем в частном: кроме того, условия, порождающие эти плохие случаи, обречены, поскольку зло теперь признано и понято. Популярное, но неустойчивое средство — дать возможность местным властям, когда они слишком малы, чтобы требовать полного рабочего времени таких людей, как санитарные врачи наших крупных муниципалитетов, объединяться для целей общественного здравоохранения, чтобы каждый мог разделить услуги высокооплачиваемого чиновника высшего класса; но правильное средство — это большая территория как санитарная единица.

МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Еще одно преимущество государственной медицинской работы заключается в том, что она допускает организацию, а следовательно, и распределение работы таким образом, чтобы избежать траты времени высококвалифицированных экспертов на пустяковые дела. Индивидуализм частной практики ведет к чудовищной трате времени на мелочи. Люди, чья ловкость как хирургов или почти провидческое мастерство в диагностике постоянно нужны для сложных случаев, занимаются прикладыванием припарок к панарициям, вакцинацией, сменой неважных повязок, прописыванием эфирных капель дамам с робкой склонностью к дипсомании и вообще тратят свое время в погоне за частными гонорарами. Ни в одной другой профессии от практикующего специалиста не ожидают выполнения всей работы, связанной с ней, с первого дня его профессиональной карьеры до последнего, как от врача. Судья выносит смертный приговор; но от него не ожидают, что он сам повесит преступника, как это было бы, если бы юридическая профессия была так же неорганизованна, как медицинская. От епископа не ожидают, что он будет качать мехи органа или мыть младенца, которого крестит. Генерала не просят планировать кампанию или вести битву в половине первого и играть на барабане в половине третьего. Даже если бы это было так, дела все равно не были бы так плохи, как в медицинской профессии; ибо в ней не только первоклассного человека заставляют делать третьесортную работу, но, что гораздо страшнее, от третьесортного человека ожидают выполнения первоклассной работы. Каждый врач общей практики должен быть способен на весь спектр медицинской и хирургической работы в любой момент; и сельский врач, у которого нет специалиста или первоклассного консультанта на конце телефонной линии, часто вынужден без колебаний браться за случаи, за которые ни один здравомыслящий врач в городе не взялся бы без помощи. Несомненно, это развивает находчивость сельского врача и делает его более способным человеком, чем его пригородный коллега; но это не может превратить второсортного человека в первоклассного. Если бы практика права не только приводила к тому, что судье приходилось вешать, а палачу — судить, или если бы в армии дела были устроены так, что барабанщик мог бы командовать при Ватерлоо, пока герцог Веллингтон играл на барабане в Брюсселе, нас не утешило бы размышление, что наши палачи стали от этого немного более рассудительными, а наши барабанщики — более ответственными, чем в зарубежных странах, где юридическая и военная профессии признавали преимущества разделения труда.

В таких условиях никакой статистики о градации профессиональных способностей среди врачей не существует. Предполагая, что врачи — нормальные люди, а не маги (а к сожалению, очень трудно убедить людей признать это и тем самым разрушить романтику врачевания), мы можем предположить, что медицинская профессия, как и другие профессии, состоит из небольшого процента высокоодаренных лиц на одном конце и небольшого процента совершенно катастрофических бездарей на другом. Между этими крайностями находится основная масса врачей (также, конечно, со слабым и сильным концом), которым можно доверить работу по правилам с большей или меньшей помощью сверху в зависимости от тяжести случая. Или, выражаясь терминами случаев, есть случаи, которые не представляют трудностей и могут быть решены медсестрой или студентом на одном конце шкалы, и случаи, требующие наблюдения и обращения с ними самого высокого существующего мастерства на другом; в то время как между ними находится огромная масса случаев, которые нуждаются в визитах врача обычных способностей и руководителей профессии в пропорции, скажем, семь к нулю, семь к одному, три к одному, один к одному или, на день или два, ноль к одному. Такая служба организована в настоящее время только в больницах; хотя в больших городах практика вызова консультанта действует в некоторой степени как ее заменитель. Но в последнем случае она совершенно не регулируется, кроме профессионального этикета, который, как мы видели, имеет своей целью не здоровье пациента или общества в целом, а защиту средств к существованию врача и сокрытие его ошибок. А поскольку консультант — это дорогое удовольствие, он является последним средством, а не делом само собой разумеющимся, как должно быть, во всех случаях, когда врач общей практики не справляется с ситуацией: затруднительное положение, в котором очень способный человек может оказаться в любое время из-за появления случая, в котором у него не было клинического опыта.

СОЦИАЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОБЛЕМЫ

Социальное решение медицинской проблемы, таким образом, зависит от той масштабной, медленно продвигающейся, раздраженно сопротивляющейся интеграции общества, которая в целом называется социализмом. Пока медицинская профессия не станет корпусом людей, обученных и оплачиваемых страной для поддержания здоровья страны, она останется тем, чем является сейчас: заговором с целью эксплуатации народной доверчивости и человеческих страданий. Уже наши санитарные врачи находятся в новом положении: чего не хватает, так это понимания перемен не только публикой, но и частными врачами. Ибо, как мы видели, когда одна из первоклассных должностей становится вакантной в одном из великих городов и все ведущие санитарные врачи соревнуются за нее, они должны апеллировать к хорошему здоровью городов, которыми они руководили, а не к размеру доходов, которые местные частные врачи извлекают из нездоровья своих пациентов. Если конкурент может доказать, что он полностью разорил всякую медицинскую частную практику в большом городе, кроме акушерской практики и хирургии несчастных случаев, его притязания неотразимы; и это идеал, к которому должен стремиться каждый санитарный врач. Но профессия в целом должна тем не менее приветствовать его и привести свой дом в порядок для социальных перемен, которые в конечном итоге станут ее собственным спасением. Ибо санитарный врач, каким мы его знаем, — это только начало той армии общественного здравоохранения, которая вскоре займет место в общем интересе и почете, ныне занимаемое нашими военными и морскими силами. Глупо, что англичанин должен больше бояться немецкого солдата, чем британского болезнетворного микроба, и должен требовать больше казарм в тех же газетах, которые протестуют против школьных клиник, и кричать, что если государство борется с болезнями за нас, оно делает нас нищими, хотя они никогда не говорят, что если государство борется с немцами за нас, оно делает нас трусами. К счастью, когда привычка мышления глупа, ей нужно лишь постоянное лечение насмешками со стороны здравомыслящих и остроумных людей, чтобы быть посрамленной и исчезнуть. Каждый год растет число лиц, занятых в службе общественного здравоохранения, которые раньше были бы просто авантюристами в службе частных болезней. Другими словами, множество мужчин и женщин, которые сейчас имеют сильный стимул быть вредными и даже убийственными негодяями, будут иметь гораздо более сильный, потому что гораздо более честный, стимул быть не только хорошими гражданами, но и активными благодетелями общества. И они не будут испытывать никакой тревоги по поводу своих доходов.

БУДУЩЕЕ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКИ

Не следует поспешно заключать, что это означает исчезновение частнопрактикующего врача. Что это действительно будет означать для него, так это освобождение от его нынешнего унизительного и научно развращающего рабства перед своими пациентами. Как я уже показал, врач, который должен жить, угождая своим пациентам в конкуренции со всеми, кто прошел больницы, с трудом сдал экзамены и купил медную табличку, вскоре обнаруживает, что прописывает воду трезвенникам, а бренди или шампанское желе — пьяницам; бифштексы и портер в одном доме, а «свободную от мочевой кислоты» вегетарианскую диету — через дорогу; закрытые окна, большие камины и тяжелые пальто старым полковникам, а свежий воздух и столько наготы, сколько совместимо с приличием, молодым чудакам, ни разу не осмеливаясь сказать ни «я не знаю», ни «я не согласен». Ибо сила положения врача, как и любого другого человека, когда эволюция социальной организации наконец дойдет до его профессии, будет заключаться в том, что ему всегда будет открыта альтернатива государственной службы, когда частный работодатель станет слишком тираничным. И пусть никто не думает, что слова «врач» и «пациент» могут скрыть от сторон тот факт, что они являются работодателем и наемным работником. Несомненно, врачи, пользующиеся большим спросом, могут быть такими же властными и независимыми, как наемные работники во всех классах, когда нехватка на их рынке труда делает их незаменимыми; но средний врач не находится в таком положении: он борется за жизнь в переполненной профессии и хорошо знает, что «хорошая манера общения у постели больного» приведет его к платежеспособности через болото болезней, в то время как малейшая попытка прямого общения с людьми, которые слишком много едят, или слишком много пьют, или слишком много сидят в духоте (чтобы не продолжать список невоздержанностей, из которых состоит так много семейной жизни), вскоре приведет его в суд по делам о банкротстве.

Частная практика, таким образом защищенная, сама защищала бы индивидуумов, насколько такая защита возможна, от ошибок и суеверий государственной медицины, которые в худшем случае не хуже ошибок и суеверий частной практики, будучи, по сути, все ими порожденными. Такие чудовищности, как вакцинация, основаны, как мы видели, не на науке, а на полукронах. Если бы законы о вакцинации, вместо того чтобы быть полностью отмененными, как они уже наполовину отменены, были усилены путем принуждения каждого родителя вакцинировать своего ребенка у государственного чиновника, чья зарплата была бы полностью независима от количества выполненных им вакцинаций и для которого было бы полно альтернативной работы в области общественного здравоохранения, вакцинация умерла бы через два года, так как вакцинатор не только не выиграл бы от нее, но и потерял бы авторитет из-за угнетающего воздействия на демографическую статистику его округа болезней и смертей, которые она вызывает, в то время как это отняло бы у него всю заслугу той свободы от оспы, которая является результатом хорошего санитарного управления и бдительного предотвращения инфекции. Такие абсурдные панические скандалы, как скандал во время последней лондонской эпидемии, когда гонорар в полкроны за ревакцинацию привел к налетам на дома во время отсутствия родителей и насильственному захвату и ревакцинации детей, оставленных открывать дверь, могут быть предотвращены просто отменой полукроны и всех подобных глупостей, оплатой не за ту или иную церемонию колдовства, а за иммунитет от болезней, причем оплатой рациональным способом. Чиновник с фиксированной зарплатой избавляет себя от хлопот, выполняя свою работу с минимальным вмешательством в жизнь частного гражданина. Человек, которому платят за работу, теряет деньги, не навязывая свою работу публике как можно чаще, без оглядки на ее результаты.

ТЕХНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Что касается какой-либо технической медицинской проблемы, специально вовлеченной, то таковой нет. Если бы она была, я не был бы компетентен иметь с ней дело, так как я не технический эксперт в медицине: я имею дело с предметом как экономист, политик и гражданин, использующий свой здравый смысл. Все, что я сказал, в равной степени относится ко всем медицинским техникам и будет оставаться в силе, независимо от того, будет ли общественная гигиена основана на поэтических фантазиях христианской науки, племенных суевериях аптекаря и вивисектора или на лучшем, что мы можем сделать из наших реальных знаний. Но я могу напомнить тем, кто смутно воображает, что медицинская проблема — это также научная проблема, что все проблемы в конечном счете являются научными проблемами. Представление о том, что терапия, гигиена или хирургия более или менее научны, чем изготовление или чистка сапог, разделяется только людьми, для которых ученый — это все еще маг, который может лечить болезни, превращать металлы и позволить нам жить вечно. Возможно, еще некоторое время будет необходимо практиковать на народной доверчивости, народной любви и страхе перед чудесным и народном идолопоклонстве, чтобы побудить бедняков соблюдать санитарные правила, которые они слишком невежественны, чтобы понять. Как я признавался в другом месте, я сам был ответственен за нелепые заклинания с горящей серой, экспериментально доказанные как совершенно бесполезные, потому что бедные люди убеждены, благодаря мистическому виду горения и ужасному запаху, что это изгоняет демонов оспы и скарлатины и делает безопасным для них возвращение в свои дома. Уверять их, что настоящий секрет — это солнечный свет и мыло, значит лишь убедить их, что вам все равно, живут они или умирают, и вы хотите сэкономить деньги за их счет. Поэтому вы совершаете заклинание; и они возвращаются в свои дома, удовлетворенные. Религиозная церемония — поэтическое благословение порога, например — была бы гораздо лучше; но, к сожалению, наша религия слаба в санитарном отношении. Одно из худших несчастий христианства заключалось в том, что реакция против сладострастного купания императорских римлян сделала грязные привычки частью христианского благочестия, а в некоторых неудачных местах (например, на Сандвичевых островах) сделала введение христианства также введением болезней, потому что составители вытесненной туземной религии, подобно Магомету, были достаточно просвещены, чтобы ввести в качестве религиозных обязанностей такие санитарные меры, как омовение и самое тщательное и благоговейное обращение со всем, что отторгается человеческим телом, вплоть до обрезков ногтей и волос; а наши миссионеры бездумно дискредитировали это благочестивое учение, не заменив его ничем, что было немедленно занято ленью и небрежностью. Если бы ирландских священников можно было убедить учить свои паствы, что это смертельное оскорбление Пресвятой Девы — помещать ее изображение в коттедже, который не поддерживается на том высоком уровне воскресной чистоты, к которому, как должны верить все ее почитатели, она привыкла, и представлять ее особенно придирчивой к конюшням, потому что ее сын родился в одной из них, они могли бы сделать за один год больше, чем все санитарные инспекторы в Ирландии могли бы сделать за двадцать; и они вряд ли могли бы сомневаться, что Богородица была бы в восторге. Возможно, они делают это в наши дни; ибо Ирландия, безусловно, преобразилась со времен моей юности, насколько чистые лица и передники могут преобразить ее. В Англии, где так много жителей слишком грубы, чтобы верить в поэтические веры, слишком респектабельны, чтобы терпеть мысль о том, что конюшня в Вифании была обычной конюшней крестьянина-фермера, а не первоклассной гоночной, и слишком дики, чтобы верить, что что-то может действительно изгнать дьявола болезни, если это не какой-то ужасающий худу из пыток и вони, санитарный врач, несомненно, еще долго будет вынужден проповедовать глупцам согласно их глупости, обещая чудеса и угрожая ужасными личными последствиями пренебрежения подзаконными актами и тому подобным; поэтому будет важно, чтобы каждый санитарный врач имел, наряду с другими квалификациями, чувство юмора, чтобы (он или она) не пришел в конце концов к тому, чтобы верить во всю ту чепуху, которую приходится говорить. Но он должен, в своем качестве эксперта, консультирующего власти, держать само правительство свободным от суеверий. Если итальянские крестьяне настолько невежественны, что Церковь не может удержать их иначе, как чудесами, что ж, чудеса должны быть. Кровь святого Януария должна разжижаться, хочет того святой или нет. Обмануть язычника, чтобы он стал послушным христианином, не хуже, чем обмануть белильщика, чтобы он доверился комнате, где лежал больной оспой, притворившись, что изгоняешь болезнь горящей серой. Но горе Церкви, если, обманывая крестьянина, она обманывает и себя; ибо тогда Церковь погибла, и крестьянин тоже, если только он не восстанет против нее. Если только Церковь не совершает притворное чудо мучительно против своей воли и не побуждается постоянно своей неприязнью к обману стремиться сделать крестьянина восприимчивым к истинным причинам хорошего поведения, Церковь станет инструментом его развращения и эксплуататором его невежества и обнаружит, что она встала на путь преследования научной истины, в чем обвиняют все священства, и ни одно из них не более справедливо, чем научное священство.

И здесь мы подходим к опасности, которая пугает многих из нас: опасности навязывания нам гигиенической ортодоксии. Но мы должны встретить это лицом к лицу: в таких переполненных и измученных бедностью цивилизациях, как наша, любая ортодоксия лучше, чем laisser-faire. Если наше население когда-нибудь будет состоять исключительно из состоятельных, высококультурных и всесторонне образованных свободных людей, способных позаботиться о себе, несомненно, они быстро покончат с изрядной долей официального регулирования, которое сейчас является для нас вопросом жизни и смерти; но при существующих обстоятельствах, повторяю, почти любое внимание, которое демократия может выдержать, лучше, чем пренебрежение. Внимание и активность ведут к ошибкам, так же как и к успехам; но жизнь, проведенная в совершении ошибок, не только более почетна, но и более полезна, чем жизнь, проведенная в бездействии. Единственный урок, который вытекает из всех наших теоретизирований и экспериментов, заключается в том, что существует только один по-настоящему научный прогрессивный метод; и это метод проб и ошибок. Если уж на то пошло, что такое laisser-faire, как не ортодоксия? самая тираническая и катастрофическая из всех ортодоксий, поскольку она запрещает вам даже учиться.

ПОСЛЕДНИЕ ТЕОРИИ

Медицинские теории — это в такой степени вопрос моды, и самые плодотворные из них так быстро модифицируются медицинской практикой и биологическими исследованиями, которые являются международной деятельностью, что пьеса, послужившая предлогом для этого предисловия, уже слегка устарела, хотя я верю, что ее можно считать верной записью за год (1906), в котором она была начата. Я не должен подвергать ни одного профессионала разорению, связывая его имя с полной свободой критики, которой я, как мирянин, наслаждаюсь; но всем экспертам будет очевидно, что моя пьеса не могла бы быть написана без работы, проделанной сэром Алмротом Райтом в теории и практике обеспечения иммунизации от бактериальных заболеваний путем инокуляции «вакцин», изготовленных из их собственных бактерий: практика, неправильно называемая вакцинной терапией (в ней нет ничего вакцинного), по-видимому, потому, что это то, чем вакцинация должна быть, но не является. Пока сэр Алмрот Райт, следуя одному из самых наводящих на размышления биологических романов Мечникова, не обнаружил, что белые тельца или фагоциты, которые атакуют и пожирают болезнетворные микробы за нас, делают свою работу только тогда, когда мы аппетитно смазываем болезнетворные микробы для них натуральным соусом, который сэр Алмрот назвал опсонином, и что наша выработка этой приправы постоянно ритмично поднимается и падает от пренебрежимо малой до самой высокой эффективности, никто не мог даже предположить, почему различные сыворотки, которые время от времени вводились как совершившие чудесные исцеления, вскоре наносили такой ужасный урон какому-нибудь несчастному пациенту, что их приходилось поспешно отменять. Количество откровенной лжи, которая была необходима для спасения авторитета инокуляции в те дни, было чудовищным; и если бы не преданность, проявленная военными властями по всей Европе, которые приказывали полное исчезновение какой-нибудь болезни из своих армий и добивались этого простым планом изменения названия, под которым регистрировались случаи, или не наш собственный Столичный совет по делам приютов, который тщательно подавлял все медицинские отчеты, раскрывавшие иногда совершенно ужасающие последствия эпидемий ревакцинации, неизвестно, какая народная реакция могла бы возникнуть против всего движения за иммунизацию в терапии.

Ситуация была спасена, когда сэр Алмрот Райт указал, что если вы инокулируете пациента болезнетворными микробами в момент, когда его способность готовить их для потребления фагоцитами опускается до самой низкой точки, вы, безусловно, сделаете его намного хуже и, возможно, убьете его, тогда как если вы сделаете точно такую же инокуляцию, когда способность к приготовлению поднимается к одной из своих периодических кульминаций, вы стимулируете ее к еще большим усилиям и получите прямо противоположный результат. И он изобрел технику для установления того, в какой фазе находится пациент в любой данный момент. Драматические возможности этого открытия и изобретения будут найдены в моей пьесе. Но одно дело — изобрести технику: совсем другое — убедить медицинскую профессию приобрести ее. Наши врачи общей практики, как я понял, просто отказались приобретать ее, будучи в основном не в состоянии позволить себе ни приобретение, ни практику ее после приобретения. Что-то простое, дешевое и готовое во все времена для всех желающих — это, как я показал, единственное, что экономически возможно в общей практике, независимо от того, как обстоят дела в знаменитой лаборатории сэра Алмрота в больнице Святой Марии. Стало бы необходимым клеймить опсонин в торговых газетах как причуду, а сэра Алмрота — как опасного человека, если бы его практика в лаборатории не привела его к выводу, что обычные инокуляции были слишком мощными и что сравнительно бесконечно малая доза не ускорит негативную фазу активности приготовления и может вызвать позитивную. И так случается, что отказ наших врачей общей практики приобрести новую технику уже не так опасен на практике, как это было, когда писалась «Дилемма врача»: более того, что способ сэра Ральфа Блумфилда Бонингтона вводить инокуляции, как если бы они были ложками морского лука, иногда может работать довольно хорошо. Тем не менее, я нахожу, что сэр Алмрот Райт 23 мая 1910 года предупреждает Королевское медицинское общество, что «клинициста еще не удалось убедить пересмотреть свою позицию», что означает, что врач общей практики («врач», как его называют в наших домах) продолжает действовать так же, как и раньше, и не мог бы позволить себе изучить или практиковать новую технику, даже если бы когда-либо слышал о ней. Пациенту, который не знает о ней, он ничего не скажет. Пациенту, который знает, он высмеет ее и принизит сэра Алмрота. Что еще он может сделать, кроме как признаться в своем невежестве и голодать?

Но теперь, пожалуйста, заметьте, как «колесо времени приносит свою месть». Это последнее открытие целебной добродетели очень, очень маленького волоска собаки, которая вас укусила, напоминает нам не только о законе Арндта о протоплазматической реакции на стимулы, согласно которому слабые и сильные стимулы вызывают противоположные реакции, но и о гомеопатии Ганемана, которая была основана на факте, утверждаемом Ганеманом, что лекарства, которые вызывают определенные симптомы при приеме в обычных ощутимых количествах, при приеме в бесконечно малых количествах вызывают прямо противоположные симптомы; так что лекарство, которое вызывает у вас головную боль, также вылечит головную боль, если вы примете его достаточно мало. Я уже объяснил, что яростная оппозиция, с которой гомеопатия столкнулась со стороны медицинской профессии, не была научной оппозицией; ибо никто, кажется, не отрицает, что некоторые лекарства действуют указанным образом. Ей противились просто потому, что врачи и аптекари жили продажей бутылок и коробок с врачебным снадобьем, которые нужно было принимать ложками или в пилюлях размером с горошину; а люди не стали бы платить столько же за капли и глобулы не больше булавочных головок. В наши дни, однако, более культурные люди начинают с таким подозрением относиться к лекарствам, а неисправимо суеверные люди так обильно снабжены патентованными лекарствами (медицинский совет принимать их завернут вокруг бутылки и прилагается бесплатно), что гомеопатия стала способом реабилитации торговли составлением рецептов и, следовательно, входит в профессиональное доверие. В этот момент теория опсонинов приходит очень кстати, чтобы пожать ей руку.

Добавьте к новому триумфатору-гомеопату и опсонисту того другого замечательного новатора, шведского массажиста, который не теоретизирует о вас, а прощупывает вас повсюду своими мощными большими пальцами, пока не найдет ваши болезненные точки и не разотрет их, помимо того, что обманом заставляет вас сделать немного полезных упражнений; и у вас есть почти все в медицинской практике сегодня, что не является откровенным колдовством или чистой коммерческой эксплуатацией человеческой доверчивости и страха смерти. Добавьте к ним немало вегетарианских и трезвеннических споров, бушующих вокруг шума о научном питании и питье, и не приводящих пока ни к чему, кроме называния пищеварения метаболизмом и разделения публики между выдающимся врачом, который говорит нам, что мы едим недостаточно рыбы, и его столь же выдающимся коллегой, который предупреждает нас, что рыбная диета должна закончиться проказой, и у вас есть все, что противостоит с каким-либо видом одобрения подъему христианской науки с ее соборами и прихожанами, и фанатиками, и чудесами, и исцелениями: все это, несомненно, очень глупо, но здраво и разумно, поэтично и обнадеживающе по сравнению с псевдонаукой коммерческого врача общей практики, который глупо требует судебного преследования и даже казни христианских ученых, когда их пациенты умирают, забывая о длинном списке смертей своих собственных пациентов.

К тому времени, когда это предисловие будет напечатано, калейдоскоп может сделать еще один поворот; и опсонин может пойти по пути флогистона в руках своего собственного беспокойного первооткрывателя. Я не скажу, что Ганеман мог пойти по пути Диафуаруса; ибо Диафуарус у нас всегда с нами. Но мы все равно будем собирать все наши знания в погоне за тем или иным блуждающим огоньком. То, что называется наукой, всегда преследовало Эликсир Жизни и Философский камень и сегодня занято ими так же, как и во времена Парацельса. Мы называем их разными именами: иммунизация или радиология или что-то еще; но мечты, которые заманивают нас в приключения, из которых мы учимся, всегда в основе своей одни и те же. Наука становится опасной только тогда, когда она воображает, что достигла своей цели. Что не так со священниками и папами, так это то, что вместо того, чтобы быть апостолами и святыми, они — не что иное, как эмпирики, которые говорят «я знаю» вместо «я учусь» и молятся о доверчивости и инерции, как мудрые люди молятся о скептицизме и активности. Такие мерзости, как Инквизиция и Законы о вакцинации, возможны только в голодные годы души, когда великие жизненные догмы чести, свободы, мужества, родства всей жизни, веры в то, что неизвестное больше известного и является лишь «пока еще неизвестным», и решимости найти к нему достойный путь, были забыты в пароксизме мелочности и ужаса, в котором ничто не активно, кроме похоти и страха смерти, играя на которых любой торговец может украсть состояние, любой негодяй — удовлетворить свою жестокость, а любой тиран — сделать нас своими рабами.

Чтобы это не показалось слишком риторическим заключением для наших профессиональных людей науки, которые в основном обучены ни во что не верить, если это не сформулировано жаргоном тех писателей, которые, поскольку они никогда по-настоящему не понимают, что пытаются сказать, не могут найти для этого привычных слов и поэтому вынуждены изобретать новый язык чепухи для каждой книги, которую пишут, позвольте мне суммировать мои выводы так сухо, как это совместимо с точной мыслью и живым убеждением.

1. Ничто не опаснее, чем плохой врач: даже плохой работодатель или плохой домовладелец.

2. Из всех антисоциальных корыстных интересов худший — это корыстный интерес в нездоровье.

3. Помните, что болезнь — это проступок; и относитесь к врачу как к соучастнику, если он не уведомляет о каждом случае орган общественного здравоохранения.

4. Относитесь к каждой смерти как к возможному, а при нашей нынешней системе — вероятному убийству, сделав ее предметом разумно проведенного дознания; и казните врача, если необходимо, как врача, вычеркнув его из реестра.

5. Решите для себя, сколько врачей нужно обществу, чтобы поддерживать его здоровье. Не регистрируйте больше или меньше этого числа; и пусть регистрация сделает врача государственным служащим с достойной прожиточной зарплатой, выплачиваемой из государственных средств.

6. Муниципализируйте Харли-стрит.

7. Относитесь к частному оператору точно так же, как вы относились бы к частному палачу.

8. Относитесь к лицам, которые претендуют на способность лечить болезни, как вы относитесь к гадалкам.

9. Держите публику тщательно информированной, с помощью специальной статистики и объявлений об отдельных случаях, обо всех болезнях врачей или в их семьях.

10. Сделайте обязательным для врача, использующего медную табличку, иметь на ней надпись, в дополнение к буквам, указывающим на его квалификацию, слова «Помни, что и я смертен».

11. В законодательстве и социальной организации исходите из принципа, что инвалиды, то есть лица, которые не могут поддерживать себя в живых своей собственной деятельностью, не могут сверх разумного ожидать, что их будут поддерживать в живых деятельностью других. Есть момент, когда самый энергичный полицейский или врач, когда его призывают иметь дело с утопленником, прекращает искусственное дыхание, хотя никогда невозможно с уверенностью объявить, в любой точке до разложения, что еще пять минут упражнения не привели бы к реанимации. Теория о том, что каждый живой индивид имеет бесконечную ценность, законодательно невыполнима. Несомненно, чем более высокую жизнь мы обеспечиваем индивиду мудрой социальной организацией, тем выше его ценность для общества, и тем больше усилий мы приложим, чтобы вытащить его из любой временной опасности или нетрудоспособности. Но человек, который стоит больше, чем он того стоит, обречен здравой гигиеной так же неумолимо, как и здравой экономикой.

12. Не пытайтесь жить вечно. У вас не получится.

13. Используйте свое здоровье, даже до такой степени, чтобы износить его. Вот для чего оно нужно. Потратьте все, что у вас есть, прежде чем умереть; и не переживите самого себя.

14. Приложите максимум усилий, чтобы хорошо родиться и хорошо вырасти. Это означает, что у вашей матери должен быть хороший врач. Будьте осторожны, чтобы пойти в школу, где есть то, что они называют школьной клиникой, где будут позаботиться о вашем питании, зубах, зрении и других важных для вас вопросах. Будьте особенно осторожны, чтобы все это было сделано за счет нации, иначе это не будет сделано вовсе, шансы примерно сорок к одному против того, что вы сможете оплатить это напрямую сами, даже если будете знать, как за это взяться. В противном случае вы будете тем, чем большинство людей является в настоящее время: нездоровым гражданином нездоровой нации, без достаточного ума, чтобы стыдиться или огорчаться по этому поводу.