«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

Клинический случай 435. (Вестфаль, сентябрь 1915 г.)

Немецкий доброволец, 20 лет, был легко ранен в затылок выстрелом из револьвера под Ипром. Затем последовали головные боли, головокружение и жалобы на боли в глазах, такие, что он не мог их открыть или смотреть в сторону. 5 мая 1915 г. он демонстрировал картину наружной офтальмоплегии: полная неподвижность обоих глазных яблок, живой блефароклонус, быстро переходящий в блефароспазм, фотофобия. Поле зрения для белого цвета было практически ограничено точкой фиксации. Центральная скотома для всех цветов. В остальном норма.

При дальнейшем обследовании было обнаружено, что внешне неподвижные глазные яблоки переходят в сведение (конвергенцию) по просьбе посмотреть вправо или влево. Впоследствии это положение сведения принималось, если использовался любой тест с сильным светом, такой как свет карманного фонарика. Зрачки максимально сужались во время этого принятия конвергентного положения глазных яблок, и никакой дальнейшей световой реакции не наблюдалось. Конвергенция постепенно проходила, когда свет убирали. Картина двусторонней наружной офтальмоплегии исчезла.

Если пациента просили следить за пальцем, движущимся в одну сторону, глазное яблоко той стороны, в которую двигался палец, оставалось неподвижным в центральном положении, но другое глазное яблоко следовало за глазом и устанавливалось в конвергентное положение. Пациент жаловался на диплопию. Даже после закрытия одного глаза появлялось двоение (монокулярная диплопия). Наблюдалась ахроматопсия. Роговица не реагировала на стимуляцию.

Наблюдалась анальгезия кожи всего тела с гипестезией на тактильные стимулы с левой стороны. Обоняние и вкус отсутствовали. Конвергентное положение глазных яблок с миозом сохранялось в разгар судорожных припадков, которые можно было вызвать, возбудив пациента. Когда была предпринята попытка устранить глазные расстройства с помощью гипноза, возникали судорожные припадки. Пациент был признан выраженным истериком.

Случай вне всякого сомнения истерический — явления состоят из наружной офтальмоплегии, чередующейся со спазматической контрактурой внутренних прямых мышц, связанной с миозом и потерей световой реакции. Влияние на эту ситуацию в процессе тестов, не говоря уже о других стигматах, подтверждает диагноз — важный, поскольку развитие наружной офтальмоплегии после затылочной травмы можно было бы рассматривать как органическое заболевание из-за кровоизлияния в области ядер глазных мышц.

Падение мешка с песком на голову: внутреннее косоглазие и диплопия. Различные диагнозы. Излечение линзами.

Клинический случай 436. (Харвуд, сентябрь 1916 г.)

Четырехфунтовый влажный мешок с песком упал с высоты восьми футов на голову сержант-майора, 28 лет, лежавшего в блиндаже на Галлиполи, 24 ноября 1915 г. Сержант-майор был доставлен на Лемнос с головной болью и головокружением, а неделю спустя у него развилось двустороннее внутреннее косоглазие с двоением в глазах и шумом в голове. Диагноз был «опухоль мозга» или «сифилитический менингит основания». Во время путешествия домой диагноз был изменен на «множественный неврит или неврастению».

Он был принят в госпиталь Короля Георга 1 января 1916 г., неспособный двигать глазами наружу; они довольно плохо двигались вверх и вниз. Наблюдался легкий боковой нистагм. Пациент не мог читать или стоять с момента несчастного случая. Острота зрения каждого глаза была менее 6/60, но с помощью набора линз он мог получить 6/5 любым глазом. У него было идеальное бинокулярное зрение, и он мог комфортно читать обычный шрифт. Через неделю он смог стоять без поддержки и ходить с палкой. Всякий раз, когда он снимал очки, косоглазие и диплопия немедленно возвращались. Пробовались другие комбинации, но они не облегчали симптомы. Выписанные линзы были +0.375 c. верт. и L. +0.25 S. +0.25 C. 75 до.

Гемианопсия: органическая или функциональная?

Клинический случай 437. (Штайнер, октябрь 1915 г.)

19-летний доброволец, никогда не болевший (в семье не было нервных заболеваний), после периода обучения отправился в поле 3 октября 1914 г. 5 ноября снаряд ударил в траншею неподалеку, но не взорвался. До этого времени все было тихо. Солдат смотрел из амбразуры, осматривая местность. Он почувствовал сильный страх, получил удар в шею, упал без сознания, оставался без сознания неизвестное время, а позже пошел обратно со своими товарищами. Примерно через час этот доброволец — очень умный молодой человек, обладающий большими знаниями в биологии, включая природу полей зрения — заметил черное пятно в поле зрения, которое приходило и уходило, но через несколько часов осталось постоянно, не исчезая. В остальном жалоб не было, кроме чувства головокружения при наклоне.

При обследовании не было обнаружено расстройств внутренних органов. Неврологически наблюдалось мигание, вазомоторная возбудимость, легкое покраснение лица и дермографизм. Эксперт-офтальмолог подтвердил наличие гомонимного дефекта в полях зрения. Этот дефект не поддавался внушению или какому-либо другому лечению, и никаких других изменений в состоянии не произошло.

Штайнер спрашивает, следует ли считать эту гемианопсию органической или функциональной. Давление воздуха от пролетевшего снаряда могло вызвать сотрясение, или падение без сознания могло вызвать сотрясение мозга или небольшое кровоизлияние. Тикообразное мигание и вазомоторная возбудимость, однако, предполагают функциональность.

Истерический псевдоптоз.

Клинический случай 438. (Лэнель-Лавастин и Балле, январь 1916 г.)

Лэнель-Лавастин и Балле представляют случай того, что они называют истерическим псевдоптозом у пациента, который не проявлял признаков органического заболевания нервной системы и, более того, никаких особых психических расстройств. Этот солдат, 30 лет, работавший во вспомогательной службе, страдал от неприятного опускания левого верхнего века. Он отправился на фронт в феврале 1915 г. Помимо перенесенных нескольких легких и временных слепот (éblouissements), он был совершенно здоров до момента ранения 18 марта 1915 г. пулей в руку и пулей, вызвавшей поверхностную и легкую рану в 2½ сантиметра выше середины левой брови. Около трех лет спустя снаряд разорвался рядом с ним и вызвал большую контузию вокруг правого глаза, не повредив глазное яблоко. Он был эвакуирован в Шалон-сюр-Марн и оставался там 48 часов, полностью слепым, вероятно, из-за спазматического закрытия век. Затем он начал обретать способность использовать левый глаз, который, однако, оставался очень светобоязненным. Две недели спустя раны зажили, но пациент обнаружил, что не может открыть правый глаз. Три месяца спустя он вернулся в свое депо и уехал на фронт 24 октября.

4 ноября он был эвакуирован повторно как непригодный к службе. Затем он был осмотрен офтальмологом в Шартре, который обнаружил очень подвижный правый зрачок и слегка атрофичную правую папиллу; зрение ½; левый глаз нормальный; зрение ⅔; полный паралич правой мышцы, поднимающей верхнее веко, без контрактуры круговой мышцы глаза. Наблюдался также парез левого верхнего века, который прекращался, когда правый глаз был закрыт. Правая половина лица была анестезирована, но анестезии роговицы не было.

15 ноября: правая бровь ниже левой; если голову откидывали назад, правое веко следовало за движениями, и в этом положении птоза не было.

16 ноября: аналгезия в над- и подглазничной области. 17 ноября: функции лобной и круговой мышц глаза в норме.

Во время осмотра пациент жаловался на невозможность открыть правый глаз и на то, что левый глаз он может открыть лишь частично. Чтобы увидеть врача, ему приходилось запрокидывать голову назад и вправо. Он не мог открыть веки, и при попытке сделать это сокращались мышцы лба; при этом, если левая бровь поднималась должным образом, правая поднималась лишь частично. В мускулатуре нижней части лица отмечались сопутствующие движения. При взгляде вправо веки, особенно левое, слегка приподнимались. Пациент жаловался на светобоязнь. Время от времени он чувствовал себя полностью ослепшим, и по окончании этих приступов слепоты у него возникала сильная головная боль. Голова казалась тяжелой. Иногда при взгляде влево он видел предметы раздвоенными, хотя в последнее время эта диплопия стала менее выраженной. Все мышцы обоих глаз, по-видимому, работали нормально. При надавливании на правое глазное яблоко, особенно при давлении, направленном сверху и сзади на внутреннюю часть, пациент поднимал левое веко, но парез возвращался, как только давление прекращалось; этот факт сам пациент отметил, когда ему на глаз накладывали тампон.

По-видимому, около девяти или десяти лет назад у него была рана во внешнем углу глаза, вследствие чего веко с этой стороны никогда не открывалось так хорошо, как раньше. Упомянутый несчастный случай произошел в 1905 году, и наблюдалось небольшое нагноение раны в 2,5 сантиметрах от внешнего угла глазной щели.

Затем пациент прошел курс переобучения. Казалось, что при попытке поднять веки возникало психическое торможение, которое можно было преодолеть только усилием. Можно попытаться разделить эти явления на три группы:

Во-первых, энофтальм справа (посттравматический, довоенный, предрасполагающий фактор).

Во-вторых, ситуация, соответствующая так называемому истерическому псевдоптозу Шарко и Парино (веко опускается без морщин, голова запрокинута назад, сокращение лобной мышцы при попытке открыть глаза, веко опущено). Диагноз истерии подтверждался преходящим открытием обоих век при резком и четком приказе двигать глазными яблоками, а также синергичными автоматическими движениями век, когда пациент произвольно поднимал глаза. По приказу он не мог поднять веки.

В-третьих, функциональная окулопальпебральная синергия (открытие левого глаза при сжатии правого глаза).

Шоковая контузия и симптом Ромберга.

Клинический случай 439. (Бек, июнь 1915 г.)

Солдат, 24 года, имел различные признаки травматического невроза. Любопытной и необъяснимой особенностью является тот факт, что при проверке на симптом Ромберга он падал вперед, как бревно, если его голова находилась в вертикальном положении, но если ее поворачивали вправо, он падал вправо; если влево — падал назад. Тесты показали, что у него нет заболевания вестибулярного аппарата и нет признаков ни церебрального, ни мозжечкового заболевания.

Ставится вопрос, может ли шоковая контузия вызывать дифференциальный симптом Ромберга, который до сих пор объяснялся бы наличием органического вестибулярного заболевания.

Относительно симптома Ромберга см. особенно замечания Буржуа и Сурдиля (под ред. Дандаса Гранта) о нарушениях равновесия, которые, если они имеют лабиринтное происхождение, подчиняются закону Ромберга, а именно: значительно усиливаются при закрытых глазах. Однако при тестировании обычно обнаруживается нормальное равновесие, пошатывание или склонность к падению. Склонность к падению, как правило, направлена в сторону пораженного лабиринта, однако она варьируется в зависимости от положения головы; то есть, фактически, от положения лабиринта по отношению к телу. Если, например, имеется поражение правого лабиринта и голова повернута вправо, падение происходит вправо; но если голова повернута на 90 градусов вправо, пациент имеет тенденцию падать назад, потому что фактически поврежденный правый лабиринт теперь занимает заднее положение. Но если голова с поврежденным правым лабиринтом смещена на 90 градусов влево, возникнет тенденция к падению вперед.

По словам Бека, в его случае шоковой контузии с симптомом Ромберга не было заболевания ушей или каких-либо признаков мозжечкового или церебрального заболевания.

Ходьба с открытыми глазами в выраженных случаях приводит к боковому наклону или даже классическому пошатыванию, называемому «утиной походкой» и походкой пьяного на широкой базе. Самым тонким тестом, по мнению Буржуа и Сурдиля, является тест Бабинского-Вейля — ходьба с закрытыми глазами. Человек с лабиринтным заболеванием отклоняется от прямой линии (его заставляют пройти вперед и назад десять раз на свободном пространстве); он довольно постоянно отклоняется в одну сторону при ходьбе вперед и довольно постоянно в другую сторону при ходьбе назад. Спонтанный и вызванный нистагм Бабинского (вращательный; калорический) и вольтаический тест на головокружение Бабинского — другие тесты, обычно используемые при исследовании равновесия.

Отология и нейропсихиатрия должны идти рука об руку.

Клинический случай 440. (Русси и Буассо, май 1917 г.)

Солдат инженерных войск, 29 лет, поступил в нейропсихиатрический центр в Ссе-сюр-Сон 23 августа 1916 года. Диагноз: органический шоковый синдром с глухотой на правое ухо и тремором. У него была карточка с результатами отологического осмотра: барабанная перепонка в норме; симптом Ромберга отсутствует; при ходьбе с закрытыми глазами отклоняется вправо; при стоянии на одной ноге с закрытыми глазами имеет тенденцию к падению; головокружение вызывается вращением в любом направлении; нистагм отсутствует (ни спонтанный, ни при тестах); глухота, особенно на правое ухо; функция равновесия недостаточна.

Пациент перенес шок в апреле 1915 года, был засыпан землей, после чего потерял сознание на двадцать четыре часа. На следующий день появился тремор, а также глухота, но без нарушения речи. Говорят, что девять его товарищей погибли рядом с ним. В госпитальной карточке от 13 апреля указано: глухота и множественные ушибы от взрыва снаряда. Пациент был эвакуирован в Клермон-Ферран и вернулся на службу с тем же тремором и слуховым расстройством. Вскоре его на шесть месяцев отправили в тыл, и в августе 1915 года он вернулся на фронт в улучшенном состоянии. Но он услышал пушечные выстрелы вдалеке, и под влиянием эмоций и усталости от поездки тремор и глухота возобновились.

Тремор был генерализованным, затрагивал обе руки и ноги, а также наблюдалось легкое боковое движение отрицания головой каждые десять или двенадцать секунд. Периодически возникала тоническая контрактура лица, губ, щек, лба; тремор языка; мигание. Тремор несколько напоминал токсический тремор.

Глухота была явно преувеличена. Вольтаическое головокружение в норме. Рефлексы в норме.

Был поставлен диагноз психоневроза, пациент был подвергнут строгой изоляции, с ним провели длительную психотерапевтическую беседу о нереальности его глухоты и головокружения, а также о возможности излечения с помощью очень неприятного электрического лечения. После психоэлектрического лечения наступило улучшение, и на следующий день тремор и глухота значительно уменьшились. 4 сентября пациент был признан полностью здоровым. Наблюдалось небольшое снижение слуха на правое ухо: шепотную речь слышал на расстоянии 50 сантиметров справа, часы — на расстоянии 25 сантиметров справа и 60 слева.

5 октября пациент был отправлен обратно в свою часть. Вечером перед отъездом, разозленный тем, что не получил отпуск, он хвастался перед товарищами тем, что с момента ранения провел на фронте всего три дня.

Примечательно, по словам Русси и Буассо, что этот пациент провел шестнадцать месяцев, ни разу не будучи принятым за невропата или пролеченным как таковой. Отологи поставили диагноз лабиринтного шока, но не обратили внимания на тремор. Псевдосимптомы исчезли за шесть дней в неврологическом центре, и к моменту составления отчета излечение длилось уже шесть недель.

Относительно отологии в этих случаях см. книгу Буржуа и Сурдиля, упомянутую в Клиническом случае № 439, особенно главу III о функциональном исследовании слуха. В данном случае следует отметить, что вольтаическое головокружение было в норме. По мнению Буржуа и Сурдиля, электрический тест Бабинского — самый удобный для начала, чтобы за несколько минут узнать, нормально ли работает вестибулярная система. Эти авторы обнаружили среди двенадцати пациентов три нормальные реакции и один случай гиповозбудимости среди четырех субъектов, которые по другим тестам не показали вестибулярных нарушений. Невозбудимость к вольтаическому головокружению была обнаружена у одного человека с разрушенным лабиринтом. В случаях Бабинского с выраженным расстройством равновесия было четыре случая гипервозбудимости. Случай болезни Меньера дал те же результаты. В зависимости от интенсивности тока отмечаются следующие явления (помимо ощущения покалывания): (а) соленый вкус; (б) боковое раскачивание с легким головокружением; (в) нистагм с более выраженным головокружением; (г) звуковые ощущения. Короче говоря, последовательно стимулировались нервные ветви, проходящие через каменистую часть височной кости, а именно: барабанная струна, вестибулярный нерв и улитковый нерв. Тест Бабинского был опубликован до работы Барани о вызванном нистагме, но вращательный тест Барани для физиологического возбуждения полукружных каналов и его калорический тест для исследования ушей и каналов по отдельности должны использоваться в дополнение к вольтаическому тесту Бабинского. Закон вольтаического головокружения Бабинского гласит, что нормальный субъект наклоняется в сторону положительного полюса; патологический субъект падает в ту сторону, в которую он склонен наклоняться спонтанно. Если лабиринт разрушен, реакции нет.

Относительно Клинического случая 440 Русси и Буассо в качестве нейропсихиатров указывают на неадекватность отологического осмотра, взятого самого по себе. Они настаивают на том, что следует привлекать нейропсихиатров. Вероятно, столь же верно и то, что нейропсихиатрическая работа с глухими пациентами часто бывает неадекватной из-за отсутствия отологических осмотров. По мнению Буржуа и Сурдиля, проблемы эксперта-отолога заключаются в следующем: (а) Глухонемота; здесь ценен кохлеопальпебральный рефлекс Гольта. Слышание внезапного шума вызывает сокращение круговой мышцы глаза на той стороне, с которой внезапно и неожиданно производится шум. Особенно наблюдают за кончиками ресниц.

(б) Полная двусторонняя глухота. Это практически никогда не бывает органическим; полная двусторонняя глухота — это феномен либо травматической истерии, либо симуляции. Были приняты различные методы, чтобы застать пациента врасплох и заставить его слышать. Практика обучения чтению по губам симулянтов и истериков привела к некоторым трудностям в диагностике, но Госсе разработал тесты (произнесение одного звука при губах, сложенных для другого, и тому подобное), которые полезны.

(в) Крайняя двусторонняя тугоухость.

(г) Полная односторонняя глухота. Подробности тестов для этих типов нарушения слуха, а также их симуляции и преувеличения см. в Военном руководстве Буржуа и Сурдиля.

Джексоновский синдром: истерический.

Клинический случай 441. (Жансельме и Юэ, июль 1915 г.)

Лейтенант пехоты, 32 года, был ранен пулей 6 сентября 1914 года в верхнюю часть левой височной ямки, в 4 см над наружным слуховым проходом. Он не потерял сознание, но возникло ощущение, будто ему снесло голову, и примерно через три минуты он повернулся, упал и потерял сознание. Однако через несколько минут он пришел в себя и около часа ходил с поддержкой. В санитарной машине он снова потерял сознание на полчаса. Затем его доставили в Амели-ле-Бен. Поездка длилась 108 часов. Левая сторона лица была опухшей, так что он не мог открыть глаз и не мог жевать из-за опухшей слизистой оболочки, зажатой между челюстями. Пуля была извлечена 12 сентября из-под кожи головы снаружи кости, кончик был слегка загнут назад. Кость была слегка вдавлена на участке размером с монету в один франк, и давление в этой точке вызывало чувство боли и дискомфорта. Нагноения не было. Через неделю мужчина встал. Он вернулся в свое депо 3 или 4 октября и собирался присоединиться к своей части, когда почувствовал давление в голове и упал. Когда он пришел в себя, то обнаружил, что с левой стороны рта течет пенистая слюна и что вся левая сторона тела чувствует слабость. Язык не был прикушен, мочеиспускания не было, и двадцать минут спустя он чувствовал себя как обычно. Он вернулся на фронт в Аргонн, время от времени испытывая подобные кризисы — по крайней мере раз в неделю. Получив приказ занять траншею в ночь на 17 января, он не справился с первого раза, около полуночи, но преуспел в четыре часа утра — сразу после этого упав в изнеможении в очередном кризисе с потерей сознания. Носильщики забрали его, и он был эвакуирован в Перпиньян. У него было два судорожных припадка.

Во время пребывания с семьей кризисы участились до трех-четырех в неделю, а иногда случались дважды в день. По запросу он был отправлен в госпиталь в Пантеоне 5 мая.

Всегда присутствовала сенсорная аура, состоящая в сильном ударе, ощущаемом в левой части черепа, как удар дубиной. Сразу за этим следовало ощущение ползания мурашек в пальцах и кисти левой стороны, поднимающееся вверх по руке, с потерей сознания, наступающей до того, как ползание достигало локтя. Припадок длился две или три минуты. Начального крика не было. Лицо бледнело. Наблюдалось апноэ и пенистая жидкость, вытекающая из левой стороны рта. Дергания лица или конечностей не было; в конце припадка глубоких вдохов не было. Конечности левой стороны были скорее вялыми во время приступа.

Была обнаружена гемианестезия, затрагивающая как кожу, так и слизистые оболочки левой стороны, а также небольшое сужение поля зрения слева. Других сенсорных расстройств не было; коленные рефлексы были живыми с обеих сторон, но не были фактически преувеличены. Подошвенная стимуляция не ощущалась с левой стороны. Пальцы ног, кроме большого, были слегка разогнуты. Рефлекс широкой фасции бедра не проявился. С правой стороны большой палец ноги переходил в сгибание при сильном раздражении подошвы. Иногда брюшной рефлекс с левой стороны был слабым или даже отсутствовал. Пациент, который никогда не был нервным, стал таковым после своих приступов. У него была никтурия до 12 лет. В семье не было признаков невроза или психоза. Бромиды немного уменьшили количество кризисов. Статическое электричество применялось с 8 января — приступов не было в течение 8–10 дней.

По мнению Жансельме и Юэ, это случай Джексоновского синдрома истерической природы, о котором можно отметить, что пуля попала в левую сторону черепа, а гемианестезия и мышечная слабость появились на той же стороне, что и травма.

Тик ноги: фобия крабов.

Клинический случай 442. (Дюпра, октябрь 1917 г.)

Мужчина, получивший шоковую контузию в 1916 году (с потерей сознания, дезориентацией и спутанностью сознания, за которыми последовали кошмары, расстройство памяти, расстройство внимания, раздражительность, психическая нестабильность и повышенная эмоциональность), позже все еще демонстрировал хореиформный тик. У него было движение левой ноги, напоминающее работу точильщика, что затрудняло стояние и ходьбу. В рефлексах или реакциях не было признаков органического заболевания. Сам мужчина говорил, что чувствует ощущение, похожее на маленькие удары током, когда его нога касается земли, ощущение, похожее на щипок. У него также были определенные истериформные кризисы. Он мог вспомнить кошмары, в которых чувствовал, будто упал в яму, где были крабы. На самом деле у него была настоящая фобия крабов, раков, омаров и тому подобного; если он видел одного из них, ему всегда казалось, что у него сейчас будет новый кризис. Защитное движение ноги и стопы было реакцией на предполагаемый щипок краба. В покое не было и следа хореиформного движения. Тик был особенно заметен, когда мужчину внезапно просили встать и пойти. Через несколько дней, когда он стал более ясно осознавать свою фобию и лучше спать, тик заметно уменьшился.

Судороги, напоминающие испуг.

Клинический случай 443. (Дюпра, октябрь 1917 г.)

Солдат, 28 лет, был подорван 8 февраля 1915 года взрывом снаряда. Ушибов не было, но он стал полностью немым. 3 июля он начал говорить тихим голосом. Лечение «торпилляжем» (электротерапией) было безуспешным, потому что мужчина испытывал болезненное опасение, что вибрация громкого голоса или даже быстрой ходьбы будет отдаваться в его мозгу. У него была своего рода фобия шума, вероятно, поддерживаемая кошмарами, которые часто будили его с рывком, хотя он не мог вспомнить их содержание. По пути обратно в свое депо этот человек сошел с поезда на первой же станции и пошел в госпиталь, жалуясь, что вибрация поезда передастся в его мозг. Через несколько дней развились истериформные кризисы.

По мнению Дюпра, эти кризисы — не что иное, как психомоторное развитие исходного комплекса. Клонические и тонические судороги — это напоминания о его состояниях крайнего испуга, феномен оживления идеоаффективного процесса, усугубленный, однако, онейрическими или постонейрическими образами.

Относительно диагностики истерических припадков, отсутствие цианоза лица, подконъюнктивальных кровоизлияний, петехий на коже и рефлекса Бабинского свидетельствует в пользу истерии. Бабинский отмечает, что начальный крик, падение, потеря сознания, прикусывание языка, кровавая пена изо рта, недержание мочи и постконвульсивная прострация — все это может быть сознательно или бессознательно имитировано. Истерические судорожные движения склонны быть размашистыми, жестикулирующими и опистотоническими.

Бабинский объявляет предполагаемому истерику, что собирается воспроизвести приступ, как он вполне способен сделать с помощью электричества. Слабый ток или простое прикладывание электрода часто очень быстро провоцирует припадок у истерика. Затем Бабинский объявляет, что может остановить припадок; проводит некоторую выбранную процедуру и останавливает припадок. Во время истерического припадка пациент, конечно, слышит, что говорят, и в это время нельзя предлагать ложные внушения.

Фуга у мотоциклиста с продромальной усталостью и последующим бредом — выздоровление за шесть недель.

Клинический случай 444. (Малле, июль 1917 г.)

Мотоциклист, 36 лет, в строю с начала войны, примерно в апреле 1916 года стал очень утомленным, страдая от головной боли и припадков без потери сознания. Наконец, появился голос: «Спи, ты должен спать». Затем другие голоса; затем идеи передачи мыслей с людьми вокруг него.

При наблюдении в психиатрическом центре 12 мая 1916 года у него были те же идеи передачи мыслей, и он делал вид, что разговаривает с санитарами с помощью жестов, выглядящих как ответные. Иногда, говорил он, жидкость ударяла ему в лоб, вызывая его мысли. После чего он прислушивался. Мужчина не жаловался на свое положение, ничуть не удивлялся происходящему и не пытался это объяснить. В его истории не было ничего, что указывало бы на психопатию, за исключением, возможно, того, что его отец был неизвестен.

Был поставлен диагноз хронического галлюцинаторного психоза, но исход быстро опроверг диагноз. Мужчина разговаривал с соседями по палате, и особенно с другим пациентом, который также говорил о передаче мыслей. Это поколебало убеждения мужчины, и он решил, что это лишь воображение и бред.

Теперь он рассказал свою историю: как казалось, что у него в мыслях была фраза «Спи, ты должен спать»; как он встал, сказав «Нет»; заметил, что другие не обращают на него внимания; вернулся к своей работе и с того момента начал бредить. Во время этого бреда или бредового состояния вся его жизнь с рождения до настоящего момента вернулась к нему, как будто кто-то рассказывал ее. Головные боли, которые он поначалу считал вызванными герценовыми волнами, внезапно прекратились.

Вскоре, однако, наступила новая фаза, в которой он чувствовал себя окруженным шпионами и что другие контролируют его мысли и читают их. На самом деле он даже гордился тем, что люди, читающие газеты вокруг него, на самом деле читают его собственные мысли. Письма, которые он писал, диктовались. 9 мая он провел ночь в череде кошмаров и проснулся с твердым намерением вернуться в Париж на мотоцикле, чтобы найти шпионов. Он описал свою фугу и тысячу идей, которые у него были в пути, свой арест, свое заключение в камеру герценовых волн с запахом серы и отравленным хлебом — неизбежная судьба из-за шпионов.

По прибытии в госпиталь он не знал, что происходит. Медсестры давали ему молоко, чтобы уничтожить вкус серы; бред затем становился все меньше и меньше. Соседи по палате были нейтралами, уставшими от войны; казалось, что он читает газеты раньше своих товарищей, и они, казалось, говорят о передаче мыслей. 20 мая палату сменили. Новые соседи по палате не верили в передачу мыслей и смеялись, заставляя мужчину сомневаться.

2 июня излечение было в полном разгаре, и палату снова сменили; но в новой палате был пациент, у которого были те же идеи передачи мыслей, что и у пациента. В это время автокритика мужчины увидела бред насквозь. Он разговаривал со своим телепатическим товарищем и притворялся, что ведет с ним фальшивый разговор об этом. Бред вскоре исчез, продержавшись около шести недель.

Обычная жизнь артиллериста; несколько дней чувства морального и физического дискомфорта: Обсессия, ведущая к фуге.

Клинический случай 445. (Малле, июль 1917 г.)

Артиллерист, 32 года, сдался в нескольких километрах за линией фронта через три дня после того, как покинул свой пост. Мужчина был очень хорошим артиллеристом и ни разу не был наказан. Более того, батарея не подвергалась особому обстрелу, и он находился на одном и том же месте несколько недель.

Он объяснил, что устал за последние несколько дней. Дома и в полку все было хорошо, но он чувствовал грусть, голова болела, и он не мог спать. Что-то тянуло его уйти, но потом «хладнокровие вернулось ко мне, и я сдался». Он прожил три дня без еды и сна. Он был очень эмоционален из-за того, что сделал, но начал работать и попросил отправить его обратно.

Его мать была очень нервной. Наблюдалась выраженная асимметрия лица и неправильное расположение зубов. Мужчина не был алкоголиком.

По мнению Малле, в этих случаях фуги и в других случаях абсолютного бреда с кажущимся внезапным началом, за несколько дней до вспышки присутствует чувство морального и физического дискомфорта. Сама вспышка внезапна по поводу какой-то идеи, либо обсессии, либо галлюцинации. Из всех продромальных признаков головная боль является наиболее яркой. По мнению Малле, такие фуги являются выражением психического дисбаланса, родственного онейризму Режи.

Апрозексия и птицеподобные движения.

Клинический случай 446. (Шавиньи, октябрь 1915 г.)

Солдат драгун, 25 лет, поступил на службу к Шавиньи 30 мая 1915 года. Он вел себя как механическая фигура, требующая руководства. Лицо было без выражения, за исключением подвижных глаз и внезапных птицеподобных движений головы, постоянно привлекаемой новыми звуками и предметами. На собеседника он поглядывал, но не реагировал. Если, например, через его живот пропускали сильный электрический разряд, мужчина на мгновение смотрел в ту сторону, но делал лишь самую мимолетную защитную реакцию, и стимул можно было повторить с тем же результатом мгновение спустя.

Через три дня эта апрозексия начала проходить, и через четыре или пять дней появились ответы на вопросы и обычные ассоциации. Память вернулась. По-видимому, он прятался на чердаке сарая, когда увидел, как мимо несут его командира, потерявшего руку и ногу. Он потерял сознание и упал с трехметровой высоты через люк чердака. Таким образом, произошло сочетание травмы и эмоционального шока. При падении не было получено внешних повреждений. Его память показала очень четко определенный пробел на период его апрозексии с птицеподобными движениями, длившийся восемь дней, и его память была совершенно хорошей до момента падения. Это один из пяти случаев, наблюдаемых Шавиньи, который отмечает, что в поведении маленького ребенка есть что-то, что напоминает апрозексию этих пациентов. (Возможно, можно было бы использовать фразу Джеймса «жужжащая, цветущая путаница».) Нужно вернуться к периоду развития ребенка, когда он еще не способен улыбаться или удерживать взгляд на блестящем предмете. В целом, сходство ближе к поведению некоторых птиц в клетке.

Относительно апрозексии и птицеподобных движений см. обсуждение в Клиническом случае 353. См. также Клинический случай 334.

Шоковая контузия; потеря сознания (45 дней): Мутизм (моносимптомный).

Клинический случай 447. (Льебо, 1916 г.)

Солдат, 32 года, 26 сентября 1915 года находился в одном метре от места взрыва снаряда крупного калибра, потерял сознание и оставался в коме 45 дней. Затем ему стало постепенно лучше, но речь не восстановилась. Он не был ни слепым, ни глухим. Его осмотрели в неврологическом центре в Нанте, и там Миралье назвал его случай истерическим мутизмом, не обнаружив паралитического расстройства какого-либо рода и установив, что пациент способен написать свою историю, читать и понимать прочитанное, но без большой способности к удержанию информации. 30 марта его поместили в службу фонетического переобучения, но прогресса не было. При попытке говорить пациент совершал сильные генерализованные сокращения, включая сокращения лица и мигание глаз, сокращения челюсти и движения мышц шеи. Фактически, он казался взволнованным своего рода цервико-фациальным тиком, и иногда, хотя и не всегда, ему удавалось издать громкий голосовой звук, в котором можно было вообразить слог, который он пытался произнести.

В этом случае мутизм был явно вторичным по отношению к двигательному расстройству. Это пример функциональной дискинезии (Бенон). Пока сохраняется эта функциональная дискинезия, пациент не будет говорить. Дыхательные мышцы нарушены, так как дыхательная емкость не превышает 3 литров. Это, однако, приближается к норме, и если субъект не может говорить, то это потому, что его диафрагма подвержена судорожным или спазматическим движениям и потому, что губы и язык не выполняют правильных движений ни для звуков, ни для слогов, ни для слов. Такой пациент не может высунуть язык или даже вывести его за зубы.

Взрыв снаряда: Рекуррентная амнезия.

Клинический случай 448. (Мере и Пьерон, апрель 1917 г.)

У пациента с шоком, наблюдаемого Мере и Пьероном, было расстройство памяти. Ассоциативные пути были открыты в один день и закрыты в другой. Подвергшись шоковой контузии 18 сентября 1915 года, несколько дней спустя он был найден блуждающим в лесу, полностью потеряв память, даже на свое имя. В ноябре он вспомнил свою фамилию, но не имя. При стимуляции его заставили вспомнить свой город, отца, улицу и тому подобное. Вскоре он смог быстрее возвращать свои воспоминания; через неделю потребовалось всего 35 секунд, чтобы вспомнить, что он родился в Париже. Однако его воспоминания о Трокадеро и Эйфелевой башне, которые вернулись к нему в ноябре 1915 года, снова исчезли в апреле 1916 года, чтобы вернуться еще раз в августе. В декабре 1915 года он не мог писать под диктовку, но копировал письмо, как если бы это был рисунок. Он внезапно почувствовал, что может писать кодом Морзе (он был телеграфистом); затем вернулось обычное письмо. В феврале 1916 года, однако, он забыл, что такое код Морзе. В апреле его учили цифрам. В один день он знал, где лево, а где право, но к вечеру забывал это.

Взрыв снаряда: Товарищ убит: Амнезия.

Клинический случай 449. (Гаупп, апрель 1915 г.)

Ф. К., 23-летний солдат, в гражданской жизни токарь, польского происхождения, несколько нервного и легко возбудимого склада, в начале августа отправился из Страсбурга в Вогезы и Лотарингию. 26-го числа рядом с ним взорвалось несколько снарядов. Отряд был взволнован и укрылся в подвале. Лучший друг К. был разорван снарядом на куски. Когда его тело убрали, К. почувствовал тошноту и потерял сознание. Он прибыл в клинику в Тюбингене в ступорозном состоянии, на санитарном поезде, 31 августа 1914 года. Он слабо дошел до своей кровати, поддерживаемый двумя людьми, и лежал в постели, апатичный и реагирующий на вопросы только пристальным взглядом. Вещи, положенные ему в рот, проглатывались. Он оставался неподвижным.

На следующий вечер он ответил тихим «Да» на вопрос медсестры о еде. Немного позже он сказал, что предполагает, что он пленник в стране врага. Чуть позже он правильно ориентировался, но все еще не знал, как он попал сюда. 2 сентября, однако, он был гораздо яснее и сказал, что проснулся от долгого сна. Однако была полная амнезия с момента, когда он пошел помогать убирать разорванное тело своего друга, до 1 сентября. Воспоминания стали яснее за период до взрыва снаряда. Пациент стал очень оживленным, ярко рассказывал о военном опыте, имитируя шипение снаряда с выражением сильной тревоги, привыкая к сценам битвы, говоря, что теперь он снова видит все как наяву. Он оставался встревоженным несколько дней, жалуясь на тяжесть в груди и на чувства внутренней беспокойности и напряжения.

Амнезия на период с 26 августа по 1 сентября осталась; все, что К. мог добавить к истории тех дней, это то, что его отбросило в сторону на некоторое расстояние давлением воздуха от снаряда.

С 6 сентября он стал спокойнее, но все еще был очень лабильным, склонным к ярким фантазиям и эмоциям. К середине сентября он был здоров и выписан для гарнизонной службы.

Взрыв снаряда: Рекуррентная амнезия.

Клинический случай 450. (Мере и Пьерон, июль 1915 г.)

Мужчина, 33 года, получил шоковую контузию в начале декабря 1914 года. Его промежуточная история не сообщается, но при поступлении в службу Мере и Пьерона 5 мая 1915 года он показал замечательную амнезию. Была полная кожная анестезия, аносмия и агевзия, и он был нем. Он жил только в настоящем моменте. Его прошлая жизнь была полностью стерта для него. Он мог одеваться, есть, пользоваться вилкой и ложкой, а также стаканом. Он понимал обычные слова; такие слова, как «мужчина», «женщина», «день» и «ночь», однако, не имели смысла. За ним наблюдали 15 месяцев, и он представил четыре фазы.

В первой фазе был достигнут определенный успех в переобучении, так что он стал способен узнавать нескольких человек, находить свою кровать и называть предметы. Его заставили копировать письмо, учить алфавит и произносить несколько слов. Он не мог писать под диктовку, однако. Менее чем через две секунды после взгляда на букву «А» он забывал, как она выглядит, и не мог ее начертить. Эта первая фаза длилась около двух месяцев.

Вторая фаза началась с усталости, головных болей и довольно быстрого стирания всего, что он переучил. Если ему давали поручение, он бежал его выполнять, прежде чем забудет; но если поездка требовала более 4 или 5 секунд, он должен был остановиться, не зная, что делать с вещью в руках. Он все еще был способен узнавать 4 или 5 человек, но не мог добавить больше к своему репертуару; и когда один из них отсутствовал в течение двух недель, он не узнавал его по возвращении. Он не мог запомнить время для своих приемов пищи.

Третья фаза была предварена улучшением после рвоты; его речь вернулась слабым голосом 16 ноября, через 11 месяцев после шока. Переобучение теперь можно было предпринять снова. Он легко переучил ряд вещей, чувствуя величайшее удивление своим новым приобретениям относительно солнца и луны, деревьев и цветов и тому подобного. Он выразил любопытство увидеть свой собственный дом, но когда он отправился туда, он не мог ничего узнать. Он хотел вернуться домой, а именно в госпиталь, где он жил всю свою жизнь; где, фактически, он родился с психической точки зрения.

В это время началась четвертая фаза, апрель 1916 года — фаза упадка снова, в которой большая часть его приобретений была снова потеряна, и он вернулся к своему состоянию во второй фазе.

См. обсуждение в Клиническом случае 353 и в Клиническом случае 367. Относительно спутанных психических состояний, Русси и Лермитт, после различения ступорозной спутанности от простой спутанности, продолжают дифференцировать то, что они называют обтузией (см. также обсуждение в Клиническом случае 353). Эти авторы говорят, что Режи, как и большинство психиатров, не различает медленное мышление и амнезию истинной психической спутанности от временной и пространственной дезориентации, которые характеризуют так называемую обтузию. Конечно, во всех приступах спутанности поражены как внимание, так и память, но есть особые типы, в которых дефекты внимания и дефекты памяти выделяются рельефно. Первый из этих типов — апрозектический тип с птицеподобными движениями, описанный Шавиньи (см. для примера Клинический случай 446). Эта апрозексия может сочетаться с мутизмом, глухотой или судорогами. Форма спутанного заболевания, при которой амнезия является выдающейся чертой, обусловлена токсическим или инфекционным заболеванием, или является феноменом Корсакова, т.е. в психиатрии мирного времени; но война выявила амнестическую спутанность в других состояниях, чем токсические, инфекционные и алкогольные состояния (Режи, Шавиньи, Дюма, Русси и Лермитт). Амнезия может быть неполной, своего рода дисмнезией или сумеречной памятью, но, как правило, амнезия лакунарная. Токсические и инфекционные амнестические спутанности имеют потерю памяти на события, следующие за началом, но эти военные случаи амнестической спутанности имеют потерю памяти, уходящую далеко в прошлое пациента, выскальзывая из ума его имя, происхождение, возраст и профессию. Вместо того чтобы быть похожей на токсическую спутанную амнезию, антероградную амнезию фиксации, амнезия при шоковой контузии склонна быть антеро-ретроградной. Эти антеро-ретроградные амнезии, будь то из-за эмоций или сильного физического шока, могут иногда оставлять в резком рельефе воспоминание о самом шоке или событии, которое инициировало амнезию. Тем временем пациент не забывает автоматические действия одевания, чтения, письма и тому подобное. Амнезия может быть очень избирательной, имитируя афазию, словесную слепоту, буквенную слепоту, аграфию и тому подобное. Все это является частью галлюцинаторной формы психической спутанности, которую Режи описывает как онейрический бред (см. для онейрического бреда обсуждение в Клиническом случае 333).

Лепин различает среди спутанностей пять форм, а именно: простая спутанность, галлюцинаторная спутанность, острый бред, ступорозная спутанность (под которой Лепин также рассматривает боевой гипноз Милиана, см. Клинический случай 365, и нарколепсию Русси) и амнестическая спутанность. Все эти явления с клинической точки зрения связаны с острой и мимолетной недостаточностью наиболее тонких или, так сказать, психических частей коры головного мозга, бред, так сказать, является активностью бессознательного, тогда как спутанность обусловлена помутнением центра O полигона Грассе.

Сердце солдата, как невротическое, так и органическое.

Клинический случай 451. (Маккарди, июль 1917 г.)

Территориальный солдат, 19 лет, который завербовался в январе 1914 года, прибыл во Францию в сентябре 1916 года. Он был невротического склада (ночные страхи, боязнь темноты, головокружение на высоте, боязнь туннелей, энурез до 10 лет, беспокойство о семенных выделениях) и всегда имел склонность к одышке. Завербовавшись в 16 лет, он поначалу с трудом нес свой рюкзак, но вскоре стал сильнее. Траншейная жизнь была неприятна. Он начал желать, чтобы его могли убить или, во всяком случае, убрать из траншей. Развились боли под сердцем, с одышкой, сердцебиением, головокружением и обморочными состояниями. Мужчина связывал эти сердечные симптомы с тем, что он называл своей слабостью желчного пузыря (а именно, энурезом). Его несколько раз отстраняли от службы для лечения сердца. После трех месяцев пребывания в госпитале и вне его он получил траншейную стопу, был отправлен в Англию и переведен в специальный кардиологический госпиталь. Здесь пульсовой тест был положительным, в том смысле, что частота не уменьшалась, как это обычно бывает после двух минут отдыха. После градуированных упражнений в течение нескольких месяцев пульсовой тест стал отрицательным, и сердце постепенно улучшилось с органической точки зрения. Пациент, однако, настаивал на том, что его сердечные проблемы так же плохи, как и всегда, и, вероятно, сознательно надеялся, что его симптомы могут сохраниться.

Относительно сердца солдата Абрахамс классифицирует случаи, которые приходят к военному хирургу с сердечными симптомами, как (а) функциональные случаи усталости; (б) случаи никотиновой и лекарственной интоксикации; (в) органические заболевания сердца и болезнь Грейвса; (г) истинное сердце солдата, возникающее у мужчин с неврастенической почвой, которые теряют контроль над вазомоторами и ингибиторами сердца.

Сердце солдата, невротическое.

Клинический случай 452. (Маккарди, июль 1917 г.)

Австралийский артиллерист, 35 лет, невротического склада (ночные страхи; ужас перед кровью; боязнь гроз, высоты, туннелей, лошадей; застенчив с обоими полами), физически получил пользу от военной подготовки, но остался таким же невротиком, как и всегда. По пути на свою первую службу в Египет он боялся кораблекрушения, а в Египте страдал от погоды и периодических сердцебиений и ощущений провала. Он был переведен на французский фронт в мае 1916 года. Он был напуган и подавлен под артиллерийским огнем и в ужасе от вида крови. Своеобразные ощущения провала или чувства, что душа покидает тело, приходили к нему, когда он засыпал; от чего он временами просыпался с внезапными вздрагиваниями. Позже у него были кошмары о вещах, в основном снарядах, падающих на него. Он беспокоился, хотел смерти и думал о самоубийстве. В мае 1917 года его сбило с ног снарядом. После этого он начал чувствовать, что снаряды нацелены специально на него, и четыре дня спустя у него появилась боль в боку, и он начал дрожать и дышать с трудом, как будто его горло опухло и он собирался задохнуться. Он приписал это газу. Бомбардир в конце концов отправил его обратно в госпиталь, где он стал слабее и вскрикивал, когда его будили сны. После шести недель в специальном кардиологическом госпитале все симптомы исчезли, кроме ощущений удушья и страха мгновенной смерти. Органически мужчина выглядел нормальным. Начальный пульс 96 поднимался до 168 после упражнений и опускался до 84 после двух минут отдыха.

Относительно сердца солдата Абрахамс говорит о различных гипотезах, которые он считает ошибочными. Сердце солдата считалось (а) сердцем атлета; другие рассматривают его как (б) токсическое состояние, возможно, бактериального происхождения; (в) гипертиреоз (обвинялась латентная форма болезни Грейвса); (г) чрезмерное курение сигарет; и (д) дефицит буферных солей в крови, предложенный другими авторами.

Галлаварден особенно изучал тахикардиальные случаи, выявленные войной, случаи, в которых аускультация часто не способна обнаружить ничего. Эти тахикардики часто гипертензивны. Для них следует найти сидячую службу.

Относительно пульса 168 после упражнений, Галлаварден обнаружил, что 8 процентов из 500 неорганических и нетуберкулезных случаев поднимаются от 150 до 175 (от 125 до 150 в 27 процентах; от 100 до 125 в 37 процентах; от 75 до 100 в 26 процентах; от 50 до 75 в 2 процентах).

Относительно сердечных неврозов Браш отмечает, что сердечные неврозы у мужчин в военное время нашли странную новую ассоциацию с гиперэстезией кожи. Пациенты демонстрировали дермографию и гиперрефлексию. Гиперэстетические зоны Хеда и Маккензи были обнаружены Брашем во всех случаях органического заболевания сердца, но также в двух случаях сердечного невроза у истериков.

Мур обращает внимание на несколько схожие явления в соматической группе нервных и подавленных случаев, обнаруженных на войне. Эти пациенты — утомленные, истощенные, бессонные, треморные, сосудистые и сердечные случаи, с дермографией, зонами парестезии и болями в области рубцов от ран.

Военное перенапряжение; шоковая контузия: истерия (вопрос о симуляции).

Клинический случай 453. (Майерс, март 1916 г.)

Сержант, 32 года, с 11-летним стажем службы и восьмимесячным пребыванием во Франции, был направлен в базовый госпиталь для выяснения вопроса о возможной симуляции. По-видимому, до войны он семь лет преподавал в армейской школе. Тяжелые марши во Франции оказались ему не под силу, и он падал в обморок во время отступления от Монса и в ходе боев на Эне, где он обращался за медицинской помощью по поводу дизентерии. Полевой лазарет, в котором он лечился, находился недалеко от зоны артиллерийского обстрела, и снаряд отбросил его в канаву. Лазарет пришлось перевести в пещеру. Впоследствии у пациента наблюдался тремор, когда с ним заговаривали или когда за ним наблюдали. После выписки он работал мотоциклетным связным, но через три месяца потерял самообладание, необходимое для этой работы, и стал руководить рабочими командами. Эта работа также оказалась ему не под силу. Он был абсолютным трезвенником. В конечном итоге было выдвинуто обвинение в симуляции.

Пациент был нервным, выглядел болезненно, с широко расширенными зрачками, выпученными глазными яблоками, тремором правой руки и пульсом 102 удара в минуту. Тремор заметно уменьшался, когда он оставался один, и в некоторой степени поддавался контролю. Он чувствовал, что его память ослабла, и тесты подтвердили наличие этого дефекта.

В госпитале пациент стал лучше спать, зрачки сузились, частота пульса уменьшилась. Наблюдалось снижение болевой чувствительности правой стороны головы и туловища, а также правых конечностей. Укол правой руки или ноги описывался им как прикосновение пальца. Также отмечались почти полная гемианосмия и полная гемиагевзия справа. Острота зрения справа была снижена, наблюдалось общее сужение правого поля зрения; зрение и поле зрения слева были в норме.

После месяца пребывания в госпитале на родине и двухмесячного отпуска пациент был выписан как физически непригодный к дальнейшей службе. В настоящее время он физически и психически слаб, страдает от сильных головных болей и тремора, особенно в правой руке, при утомлении.

Что касается симуляции, Сикар отрицает существование бессознательных симулянтов (по-видимому, считая эту фразу фигурой речи применительно к истерии) и разделяет симуляцию на творческую и приобретенную формы. «Творческий симулянт» (simulateur de création) принимает позы и демонстрирует симптомы, чтобы привлечь внимание или вызвать жалость; «симулянт фиксации» (simulateurs de fixation), будучи больным вначале, увековечивает свою болезнь, короче говоря, кристаллизует свой невроз. «Фиксатор» может быть очень реалистичен во всем этом, поскольку по собственному опыту знает, что такое настоящая болезнь. Формула такова: «творческий симулянт» импровизирует, «симулянт фиксации» повторяет.

По мнению Мотта, симуляция в форме притворной шоковой контузии нередко встречается среди солдат, и ее довольно трудно отличить от невроза, развивающегося на основе сверхценной идеи (idée fixe).

Определение симуляции по Балле звучит так: «субъективное или объективное расстройство, которое пациент выдумывает с целью добровольного и сознательного введения наблюдателя в заблуждение». Тесно связано с симуляцией сознательное или преднамеренное преувеличение или затягивание реального расстройства. Бабинский утверждает, что случаи подлинной симуляции очень редки и что подозреваемому следует предоставить презумпцию невиновности. В частности, слово «симуляция» или подобные ему слова не должны произноситься в присутствии пациента. Практически говоря, психотерапия, применяемая как в случаях истерии, часто может излечить симулянта и того, кто преувеличивает симптомы.

Офицер, который не мог лягнуть.

Клинический случай 454. (Миллс, январь 1917 г.)

У офицера было пулевое ранение правой икры, от которого спустя месяцы не осталось ничего, кроме небольших входного и выходного рубцов. Тем не менее он жаловался на боль, особенно после ходьбы, и на невозможность тыльного сгибания стопы за определенную точку. Атрофии мышц или нарушения чувствительности обнаружено не было. Мышцы нормально реагировали на фарадический ток. Миллс счел симптомы преувеличенными, о чем и заметил офицеру.

Однако под анестезией тыльное сгибание также оказалось невозможным, и после приложения значительных усилий доктор Данхилл смог разорвать массивный фиброзный тяж спаек, препятствовавший разгибанию. Офицер успешно поправился.

Доктор Миллс признал свою ошибку перед офицером, который, естественно, был возмущен предположением о симуляции. Офицер простил его.

Что касается симуляции, Мур заявляет, что диагноз симуляции не должен ставиться без самого тщательного обследования и рассмотрения личности как таковой, поскольку ошибочный диагноз подавляет пациента и откладывает выздоровление. Особенно неразумно называть расстройство «воображаемым» или говорить о «внушении» или использовать подобные термины в присутствии пациента.

Крейг обнаружил очень мало случаев действительной симуляции и утверждает, что тремор и пароксизмы часто ошибочно принимают за нее. Бисфэм отмечает, что среди пациентов врача, известного как дотошный диагност, симулянты встречаются редко.

Что касается ортопедических случаев, подобных случаю 454, Глебов отмечает симуляцию поражений суставов и методы внезапного побуждения симулянтов к резким движениям по просьбе в ходе медицинского осмотра.

Сомнительные сведения пациента о параличе руки: Ошибочный диагноз симуляции.

Клинический случай 455. (Фосс, ноябрь 1916 г.)

Доброволец, 18 лет, незадолго до войны получил падение, при котором, по-видимому, повредил череп. В декабре 1914 года он повредил левое предплечье. По поводу этой травмы он иногда говорил, что упал во время штурмовой атаки в траншее и сломал руку, а иногда — что его руку раздробили камни от рушащегося дома. С того времени наблюдался паралич левого предплечья с контрактурой сгибателей. В мае 1915 года на локтевой стороне руки можно было продемонстрировать легкую гипестезию, что указывало на повреждение локтевого нерва. Однако значительных электрических изменений не было.

Шесть месяцев спустя мужчину направили на обследование с подозрением на симуляцию. Тем временем контрактура разрешилась, и развился типичный истерический паралич со всеми признаками невроза. Еще через шесть месяцев он был достаточно здоров, чтобы пройти медицинское освидетельствование для военной службы.

Это был случай, когда неверные данные, предоставленные самим пациентом относительно происхождения его паралича, вызвали подозрение в симуляции, тогда как на самом деле мужчина был явно истериком.

Что касается неверных данных, предоставляемых пациентом в ущерб самому себе, Ламсден отмечает большую трудность диагностики в случаях, когда сочетаются истерия и симуляция, а Морселли утверждает, что если врач твердо решил, что человек симулирует, он должен немедленно отправить его обратно на передовую.

Ранение предплечья: Истерический отек?

Клинический случай 456. (Лебар, июль 1915 г.)

Капрал, 26 лет, бывший фермер, был ранен в предплечье осколком снаряда в средней части лучевого края. Рана была легкой (осколок вошел и вышел с расстоянием между отверстиями едва в 2 см), но, по словам пациента, сильно кровоточила. Через день его эвакуировали в госпиталь в тылу. К этому времени правая кисть опухла, и пациент не мог совершать никаких движений кистью или пальцами. Массаж, механотерапия и пассивные движения не принесли пользы.

Мужчина поступил в неврологический центр 8-го региона 7 июля 1915 года, когда уже наблюдались некоторые изменения кожи с истончением на тыльной стороне и утолщением на ладонной. Имелась кожная анестезия не только кисти и пальцев, но и предплечья до локтя, причем эта анестезия включала чувствительность к теплу и холоду. Мышечно-суставное чувство было сохранено. Признаков атрофии, кроме изменений кожи, не было. Электрическое обследование показало нормальные результаты.