«Шоковая контузия и другие нейропсихиатрические проблемы»

Сказал, что в течение двадцати пяти дней из-за пьянства друзья забирали его с собой в Манчестер; арестован полицией при попытке вернуться в госпиталь. Теперь его обвинили в умышленной лжи, и, столкнувшись со своим полицейским досье, он сначала отрицал его, но позже рассказал следующую, приблизительно правдивую историю:

Родился в Англии в 1890 г.; ранняя жизнь была связана со скитаниями, хорошо учился в школе, любил приключенческие книги. Рано начал пить. Сбежал в шестнадцать лет; был возвращен домой. Сбежал снова — осужден за пьянство. Трехлетний срок в исправительном учреждении в 1910 г. за кражу: сбежал. Вновь арестован за кражу в 1911 г.: освобожден в 1913 г., завербовался в армию и дезертировал. Арестован в январе 1914 г. за кражу; приговорен к трем годам: освобожден для повторного вступления в армию в июне 1915 г. Арестован как дезертир: заключен в тюрьму, но освобожден в январе 1916 г.; отправился во Францию. В августе 1916 г. получил «шоковую контузию», отправлен в полевой лазарет № 3, госпиталь в Нетли и военный госпиталь лорда Дерби. Отдан под трибунал за дезертирство: дело не получило хода из-за медицинского заключения.

После нарушения режима госпиталя он выдавал себя в округе за «Р. ле Олдера», «Ле Маршаля» и обманывал различных лиц.

Психопат, почти большевик.

Клинический случай 184. (Ховен, 1917 г.)

Сержант, бухгалтер в гражданской жизни (отец душевнобольной, мать страдала легочным заболеванием, дед алкоголик, кузен душевнобольной; сам пациент в детстве был анемичен, страдал хроническим гастритом и гонореей), был эвакуирован с фронта в Шатожирон в марте 1916 г. Оказалось, что вместо того, чтобы присматривать за своими людьми, как подобает сержанту, он высказывал барочные теории о божественном праве, влиянии благодати Божьей на человека и окончании войны. Он дошел до того, что просил разрешения передать в Бюро изобретений Военного министерства изобретение, касающееся проблемы передвижения, и отправил королю Бельгии рукопись о том, что получил с небес миссию восстановить мировое равновесие. Он был, по сути, жертвой бредовых идей мистического характера со зрительными галлюцинациями. Чтобы объяснить свою миссию, он писал: «Моим долгом было принять верховное командование военными операциями… Я обладаю властью, правом и обязанностью отдать следующий приказ… всеобщее перемирие… мир будет символизироваться домом неразделенным и будет основан на всеобщем христианском религиозном единстве… как следствие того, что мы скажем, они добровольно отдадут нам нашу территорию».

Этот случай паранойи, по-видимому, отчасти приобрел свою окраску от самой военной ситуации.

Истерический мутизм: Стойкий бредовый психоз.

Клинический случай 185. (Дюмениль, 1915 г.)

Сержант, 23 лет, эвакуированный с фронта в психиатрическую больницу, был нем, хотя и не глух, с 28 февраля 1915 г. Если его просили закричать, он чернел в лице и мог издать только хриплый вопль, от которого все вздрагивали. Он очень часто писал, заявляя в феврале, что, поскольку он все еще сержант и не имеет надежды на продвижение, жизнь его больше не интересует. «Идея смерти закрепилась в моей голове». В этом состоянии духа, днем 27-го числа, упали две бомбы. «Я увидел, как летит первая, и закричал, предупреждая. Возвращаясь, я увидел вторую. Бомбы летели довольно тихо. С этого момента и до того времени, как они взорвались, я думал, что погиб, что меня унесло и раздавило. Я был крайне изумлен, обнаружив себя засыпанным землей и камнями… но я больше не мог говорить, мог только тихо сказать "Папа", а на следующий день в санитарной машине я не мог говорить вовсе».

Наблюдалась полная анестезия глотки. Мужчина был подкидышем и явно был дегенератом. Он всегда был подавленного нрасположения и склонен к размышлениям о своих несчастьях. Помимо мутизма постепенно развивались идеи преследования и ревиндикации (например, что он заслуживает звания адъютанта, а над ним издеваются и считают симулянтом). Он составил длинное письмо в Военное министерство, в котором заявил о своем желании вернуться на фронт. Он жаловался полиции на госпитального сержанта и вызывал его на дуэль в вычурном и подстрекательском стиле: «каким угодно оружием, которое вам угодно, будь то сабля 1845 года, револьвер 1902 года, штык 1886 года или шаспо. Один из нас двоих должен исчезнуть». Он стал настолько опасен, что его интернировали, и в госпитале он оставался немым с теми же идеями преследования и ревиндикации, теми же чередующимися фазами спокойствия и возбуждения. По мнению Дюмениля: истерический мутизм с бредовым психозом преследования.

Психопатическая неполноценность крестьянина, проявившаяся в результате войны.

Клинический случай 186. (Беннати, октябрь 1916 г.)

Итальянский крестьянин начал чувствовать себя больным, когда его призвали в армию. До войны он был уравновешенным, добродушным человеком, по его собственным словам, довольствовался даже черствой пищей и всегда хорошо спал. Он был на войне около месяца, выполняя строительные работы, неся караульную службу и занимаясь хозяйственными делами. Хотя он жил в окопах в сырых условиях, на самом деле особого чрезмерного военного напряжения не было. Вскоре у него развились мигрень и военная усталость, а также заболевание среднего уха.

Несколько раз он слышал стрельбу поблизости и во время караульной службы испытывал сильную тревогу и болезненные ассоциации. На караульной службе у него возникло расстройство пищеварения, рвота, и он стал невыносимо утомленным; на самом деле, затем развилась лихорадка, которую сочли малярийной, вместе с диареей.

При госпитальном наблюдении он был утомлен, страдал от ужасных снов, пальцы дрожали, кожные рефлексы были немного избыточными, наблюдался феномен Мебиуса. Щитовидная железа была несколько увеличена. Пульс составлял 80 ударов в минуту. Хорошо выражены признаки Манкопфа, а также Томайера (80–120) и Эрбена (120–87). Окулокардиальный рефлекс был выражен.

Психопатические эпизоды.

Клинический случай 187. (Пеллакани, апрель 1917 г.)

Неаполитанец, 26 лет (невропатическая наследственность: мать эпилептичка, брат психопат; пациент имел судимость в прошлом; женился и затем, казалось, вел себя прилично в течение нескольких лет; всегда был возбудимым и вспыльчивым), после всего лишь одного тяжелого дня в окопах проснулся и обнаружил, что его ночная одежда пропитана мочой. В другой раз товарищ разбудил его, потому что он скрежетал зубами во сне. Опять же, его горе стало очень сильным, когда он узнал об измене жены, и ночью он укусил себя за палец. Впоследствии он страдал от сильных головных болей, головокружения и вертиго, хотя и без падений. Ему предоставили отпуск, но состояние ухудшилось из-за того, что жена бросила его, и однажды, застав ее с любовником, он бросился на них, сильно ранив ее в лицо: позже он не помнил этого импульса. Много часов спустя, очнувшись в тюрьме с раненой рукой, он вспомнил весь эпизод. Он находился в спутанном и возбужденном состоянии, которое, однако, быстро прошло. Он стал ясным и спокойным, хотя легко возбудимым. Он плакал при мысли о своей дочери, которую хотел спасти. Бессонница, неустойчивость реакций, привычная мигрень и головокружение. Тремор пальцев и век. Преувеличенные рефлексы. Очень поразительная кожная анальгезия.

Маниакальный и истерический правонарушитель.

Клинический случай 188. (Бускаино и Коппола, январь 1916 г.)

Итальянский солдат, 25 лет, подкидыш, постоянно попадал в военную тюрьму. Однажды ночью в таверне мужчина выхватил саблю и бросил три бутылки в хозяина. Очевидцы скрутили его и доставили в местный полицейский участок. Чтобы остановить манию, надели наручники. Его зрачки были расширены, и он сильно потел. Алкоголь можно было абсолютно исключить из истории этого инцидента.

При наблюдении в клинике пациент был скорее молчалив, но в целом нормален и без бреда или галлюцинаций. По-видимому, он совершил ряд преступлений в армии, которые всегда прощались из-за его психического состояния. Он был сильно склонен к алкоголизму, хотя и не во время упомянутого инцидента. Он был покрыт татуировками непристойного и жестокого характера.

У него наблюдались анестезия глотки и конъюнктивы, концентрическое сужение полей зрения необычной степени и заметная гипалгезия. Коленные рефлексы были живыми. Мужчина, по сути, был отправлен обратно на военную службу, однако с рекомендацией о направлении в исправительную школу.

Психопатический правонарушитель.

Клинический случай 189. (Бускаино и Коппола, январь 1916 г.)

Итальянец, 20 лет (семейный анамнез отрицательный), был охарактеризован офицерами как человек странного нрава, временами задумчивый, а временами болтливый и самонадеянный, часто очень вульгарный в разговорах и манерах. Он пробовал себя в нескольких профессиях, с небольшим успехом.

Во время службы в армии он трижды выстрелил из ружья, заявив, что слышал шумы на соседнем поле. Из-за неуместных повторных выстрелов он был приговорен к десяти дням казарменного ареста. На следующий день, вместо того чтобы вернуться в казарму, он бросил мушкет, патронташ и форму и, вернувшись в город, уехал в Ливорно. Будучи отправленным в тюрьму, он начал кричать, что хочет пить. Он разорвал зубами куртку на полоски и, сделав из нее петлю, попытался повеситься.

При переводе в военный госпиталь он часто был очень беспокоен, кричал и устраивал большой шум. На вопросы отвечал равнодушно, с отсутствующим взглядом. Во время пребывания в клинике пациент всегда был спокоен. Однажды, однако, у него случился приступ сильного психомоторного возбуждения, вызванный без какой-либо известной причины и сопровождавшийся коротким периодом замешательства, длившимся в общей сложности полчаса.

Пациент страдал бессонницей, а его поля зрения показывали концентрическое сужение для белого цвета. Он был отправлен в военный госпиталь для выздоравливающих.

Психопатическое возбуждение.

Клинический случай 190. (Бускаино и Коппола, январь 1916 г.)

Итальянский солдат, 22 года (отец и брат были помещены в психиатрические лечебницы), с момента призыва вел себя странно, был импульсивным, недисциплинированным и неуравновешенным. Он находился в Ливии с января по август 1913 года и был возвращен в Италию из-за постоянных сильных головных болей. Месяц спустя он был возвращен в полк в лагере.

23 сентября 1914 года пациент, получивший выговор от старшего офицера, которому он ответил неуважительно, начал проявлять возбуждение. Днем он был спокоен, но вел себя угрюмо и мрачно, держался особняком, избегая даже самых близких друзей. Однако, когда он внезапно вспомнил о своем утреннем наказании, он начал бегать по двору и в конце концов бросился на землю, оставаясь там в сжавшемся, скорченном положении. В начале приступа он был одержим пароксизмом ярости, который произвел большое впечатление на присутствующих: глаза вытаращены, лицо опухшее и искаженное. Он сопротивлялся переводу в госпиталь, и завязалась яростная борьба. Он пытался кусать и царапать всех. Потребовалось десять человек, чтобы донести его за руки и ноги в госпиталь, куда он прибыл в состоянии сильного возбуждения и ярости.

В клинике во время периода наблюдения он был всегда спокоен, скорее молчалив, угрюм, несколько враждебен; говорил, что не помнит, почему его туда привезли. Часто не мог спать, особенно в первые несколько дней пребывания. Жаловался на болезненные головные боли и чувство головокружения. Несколько раз проявлял склонность ко лжи. Физическое обследование выявило отсутствие конъюнктивальных и глоточных рефлексов. Реакция Вассермана сыворотки была отрицательной.

Пациент был отправлен в тыловой госпиталь для выздоровления.

Дезертирство: Дромомания.

Клинический случай 191. (Консильо, 1917 г.)

Итальянский рядовой, 19 лет, предстал перед судом за дезертирство перед лицом врага. У него была хорошая характеристика за год военной службы, и его поведение в армии во время войны считалось очень хорошим.

Он чувствовал себя грустным и озабоченным в течение нескольких дней, но внезапно «какая-то непреодолимая сила» внушила ему идею отправиться в сельскую местность на расстояние около 20 километров от фронта с определенной целью помолиться в определенной церкви. По-видимому, этот же импульс возникал у него несколько раз прежде, но не так сильно. Эти молитвы должны были быть вознесены в память о некоторых печальных событиях в его жизни.

При осмотре он находился в печальном и самообвинительном состоянии, сильно подавленный идеями о своей вине, никчемности и крахе. У него был целый ряд мрачных страхов и навязчивых идей, которые способствовали дромомании, завершившейся дезертирством.

Что касается его анамнеза, то два года назад у него был депрессивный психоз, но бред в то время был связан с преследованием. Несколькими неделями позже он также переболел брюшным тифом.

Подавленная гомосексуальность.

Клинический случай 192. (Р. П. Смит, октябрь 1916 г.)

Мужчина, 32 года, с высокими интеллектуальными достижениями и безупречным моральным обликом — учитель — завербовался рядовым. Он, по-видимому, нашел своих товарищей в лагере очень несимпатичными и нежелательными. Он физически устал, затем умственно устал и не мог сосредоточить внимание. Он начал пренебрегать формой, не мог содержать снаряжение в порядке, стал интроспективным и подавленным. Барабаны, которые он слышал, казалось, указывали на его похороны. По его мнению, оставалось только одно: унизить себя, совершив содомию. Он думал о самоубийстве.

После увольнения с военной службы он начал проявлять признаки улучшения. Смит рассматривает этот случай как случай подавленной гомосексуальности.

Из случаев, в которых провоцирующей причиной является перемена или чрезмерная работа, четыре из шести случаев Смита были мужчинами.

Относительно гомосексуальности в итальянской армии Латтес провел специальное исследование. Женоподобный гомосексуал решительно непригоден для армии, будучи не в состоянии выдержать военный стресс. Гомосексуалы снижают моральный дух армии. Случаи функциональной женственности при нормальном телосложении также неудачны для морального духа активных частей, хотя они могут быть использованы на гарнизонной службе и офисной работе. Медицинское решение в этих случаях может оказаться трудным, если не позволить преобладать широкой интерпретации понятия «психопатический».

Психопатический: суицидальный, затем склонный к членовредительству.

Клинический случай 193. (Маккарди, июль 1917 г.)

Английский солдат в детстве страдал ночными кошмарами и боязнью темноты; в юности хотел броситься с высоты; получал удовольствие, видя, как убивают животных; был застенчив с обоими полами; никогда не мог бегать на большие расстояния; был взят из школы в возрасте пятнадцати лет из-за слабости и всегда был подвержен головным болям, несколько уменьшившимся после ношения очков.

Во время обучения появились резкие боли в левом паху, которые становились лучше, когда мужчина ложился. Эти боли считались истерическими. Впоследствии началась одышка, боль над сердцем, с сердцебиениями и периодическими приступами головокружения. После короткого отпуска по болезни он настоял на отправке на фронт, хотя его командир считал это неразумным, и после семнадцатимесячного периода обучения был наконец отправлен во Францию в сентябре 1916 года.

Поначалу он несколько боялся снарядов, и хотя вскоре привык к ним, ужас войны нарастал, с жалостью к немцам в такой же степени, как и к британцам. Он стал подавленным из-за своей слабости, и когда его командир покончил с собой, он стал одержим идеей совершить самоубийство самому. Он дошел до того, что вонзил нож в верхнюю губу и разбил зеркало, чтобы не видеть себя. После долгого периода окопной службы его пришлось отправить домой нетрудоспособным.

В госпитале в Англии он был подавлен и склонен к самоубийству. Он начал хотеть нанести себе увечья, однако обнаружил, что легкая боль и вид крови — это все, чего он действительно жаждал. Конечно, он был неудачником, но теперь он рационализировал неудачу удобным убеждением, что его никогда не следовало отправлять на фронт. Он жаловался на расстройство памяти и внимания, настаивал на том, что физически неспособен к упражнениям на свежем воздухе, жаловался на головную боль, если оставался в помещении. Он говорил, что хочет вернуться на фронт; однако знал, что не может, и даже отказывался рассматривать возможность выздоровления для работы дома. На момент отчета он утверждал, что не осталось ничего, кроме самоубийства.

Бомбардировка: Психастения?

Клинический случай 194. (Лэнель-Лавастин и Курбон, июль 1917 г.)

Двадцатилетний студент-инженер высокого уровня, без наследственной отягощенности, научный и не склонный к интроспекции человек блестящего и веселого нрава, не очень религиозный, без особых сексуальных отклонений, был мобилизован в призыв 1914 года, был зачислен в артиллерию и вскоре назначен maréchal des logis. Он отправился на фронт в апреле 1915 года, но в ноябре его пришлось эвакуировать. Однажды днем, в конце бомбардировки, он поднялся из лежачего положения и немедленно почувствовал сонное, странное ощущение, как будто туман лежал между ним и окружающим миром. На следующий день, после хорошего сна, он проснулся в том же состоянии. Все было странным и новым, несмотря на то, что он узнавал людей и вещи. Врач назначил отдых и через несколько дней эвакуировал его.

Он лечился в различных госпиталях, но психастения усиливалась. Он чувствовал ужасную и беспричинную тоску, с ощущением сжатия в области сердца. Он чувствовал себя так, как будто его собираются казнить. Его страхи появлялись после того, как он видел какой-либо вращающийся предмет, например, колесо или крутящуюся трость. Постепенно этот страх трансформировался в генитальное возбуждение, хотя сладострастные картины не возбуждали его. Вид чего-либо вращающегося вызывал у него сладострастное чувство, пропорциональное скорости вращения. По-видимому, всякий сексуальный интерес был в застое в течение нескольких месяцев в начале его болезни, когда внезапно появилась эта новая аберрация. По-видимому, часть работы мужчины в артиллерии заставляла его каждый день использовать винты и зубчатые колеса. Возникали приступы вертиго, с появлением бесконечности маленьких бесцветных сфер, вращающихся друг над другом, все это формировало своего рода анимированную систему вращения. Ночью эта система была светящейся и несколько похожей на то, что чувствуешь при сжатии глазных яблок. Наблюдалось сужение поля зрения. Мужчина находился в состоянии сна, особенно после пробуждения утром или когда выполнялось какое-то новое действие. Ему стало немного лучше, и он не хотел идти в отпуск, потому что боялся повторения этих психастенических пароксизмов. Однако 14 июля он взял отпуск. В первой части своего путешествия у него было некоторое головокружение и некоторые сладострастные ощущения, но в следующие два дня ему стало намного лучше. Он вернулся в госпиталь без проблем.

Авторы несколько сомнительно называют этот случай случаем тихой психастении, но в дискуссии возникли еще большие споры относительно диагноза.

Относительно психастеников Лепин отмечает, что отсутствие каких-либо выдающихся симптомов у многих психастеников позволяет им оставаться в армии дольше, чем эпилептикам или истерикам с той же степенью заболевания. Линейные офицеры склонны считать их преувеличивающими или симулянтами. Тот факт, что они осаждают линейных офицеров и врачей своими бедами, может усилить впечатление фальсификации. Основой психастении часто также, вполне искренне, является страх. Лепин делит военные случаи на тревожные неврозы и ипохондрии. Случаи тревоги являются гипотензивными и склонны к тахикардии. У них очень лабильные вазомоторы. Когда дело доходит до необходимого исключения симуляции, именно анамнез с его наследственной и коллатеральной отягощенностью говорит сам за себя. Анамнез самого пациента об алкоголизме, брюшном тифе, сифилисе или, особенно, черепно-мозговой травме может играть роль. Агорафоб может на самом деле быть в целом мужественным человеком, за исключением своих кризисов тревоги по поводу открытых пространств.

Что касается ипохондриков, следует отметить страх перед сифилисом. Сродни сифилофобам — группа псевдогенитоуринарных случаев, которые боятся последствий старой гонореи. См. Клинический случай 195 (Колен и Лотье) ниже.

Гонорея: НОЗОФОБИЯ, депрессия, попытка самоубийства. Выздоровление, тринадцать месяцев.

Клинический случай 195. (Колен и Лотье, июль 1917 г.)

Рабочий на производстве боеприпасов прибыл в Вильжюиф 6 декабря 1915 года со следами от веревки на шее и конъюнктивальными экхимозами. Он пытался повеситься.

Неалкоголик, он, однако, давно проявлял признаки дисбаланса; его отец умер душевнобольным в учреждении. Когда мужчина пришел, он плакал и стонал и высказывал смутные жалобы на то, что заразился венерической болезнью, настаивая на том, что его половые органы фиолетовые.

Через несколько дней он стал менее тревожным и рассказал, как он женат и как жена превратила его жизнь в ад, предаваясь пьянству и становясь неряхой; как несколько месяцев назад он заразился гонореей; как, несмотря на то, что ему сказали, что состояние вылечено, он обнаружил нити в моче и перепробовал множество лекарств, потратив большую часть своих денег; как он находил все больше и больше нитей, считал себя неизлечимым и неспособным жить с женой; как наконец, в отчаянии, он попытался повеситься.

Он быстро поправился, хотя его выздоровление прерывалось несколькими периодами депрессии продолжительностью в несколько дней, с тревогой и слезами. В феврале 1916 года он был выписан здоровым.

Он вернулся четыре месяца спустя; он все еще был занят своей болезнью, все еще ходил к врачам и покупал лекарства. Потребовалось еще шесть месяцев, прежде чем мужчину можно было уволить со службы, в конце 1916 года.

Этот человек представляется наследственно предрасположенным субъектом, который просто привязал свои бредовые идеи к болезни, начавшейся за некоторое время до самого психического расстройства. Семейное положение важно и практически постоянно в этой группе случаев. Страх, что болезнь будет раскрыта врачом семье, глубоко укоренился и невозможен для преодоления одними лишь заявлениями о профессиональной тайне. Импульс к самоубийству необычайно силен.

Солдат (невропатическая наследственность) после лишений в течение двух дней спотыкается о труп; потеря сознания: Ступор; эпизоды испуга с военными галлюцинациями; вид преждевременной старости; парез; анестезия.

Клинический случай 196. (Латтес и Гориа, 1917 г.)

Итальянский солдат (сапожник с матерью-эпилептичкой и двумя нервными братьями; сам всегда раздражительный и в течение долгих периодов меланхоличный; в 15 лет приговорен к девяти годам тюрьмы за убийство в ссоре) принимал участие в ряде атак в начале войны. Его рота была сильно задействована в октябре 1915 года, и не было сна две ночи, и только немного холодной пищи. Он был ошеломлен.

24 октября рота должна была наступать ночью под дождем и под сильным ружейным огнем. Сапожник споткнулся о труп, упал и потерял сознание на время, которое, как он думал, было очень долгим. Он очнулся в полевом госпитале, помня все переживания, которые он испытал до момента потери сознания. Теперь он впал в состояние оцепенения, время от времени вскакивая с кровати и крича от страха, бросаясь на несуществующих людей, принимая оборонительную позицию и внезапно просыпаясь в тревоге.

29 октября он был переведен во второй госпиталь, а 30 октября в третьем госпитале был осмотрен и признан здоровым и крепкого телосложения, но выглядящим преждевременно старым. Он был неактивен, подавлен и выглядел заторможенным. Он часто начинал плакать и редко давал ответы на вопросы. Иногда отказывался от еды. Наблюдался легкий парез левой руки, и левый зрачок был меньше правого; оба зрачка плохо реагировали на свет. Гортань и роговица не реагировали на стимуляцию. Кожные рефлексы были слабыми, а подошвенный рефлекс отсутствовал. Левая сторона в области плеча и бедра показывала большие участки анестезии к прикосновению, боли и теплу; но глубокая чувствительность в этих областях присутствовала. Ночью он спал хорошо. Статус без изменений в течение двух недель. Его экспериментально отправили на гауптвахту, но вскоре он вернулся в госпиталь с теми же симптомами, что и всегда.

B. ШОКОВАЯ КОНТУЗИЯ: ПРИРОДА И ПРИЧИНЫ.

—la buia campagna

tremò sì forte, che dello spavento

la mente di sudore ancor mi bagna

La terra lagrimosa diede vento,

che balenò una luce vermiglia,

la qual mi vinse ciascun sentimento;

E caddi, come l’uom, cui sonno piglia.

—the dusky plain

trembled so violently, that the remembrance

of my terror bathes me still with sweat.

The tearful ground gave out wind

which flashed forth a crimson light

that conquered all my senses;

And I fell, like one who is seized with sleep.

Inferno, Canto III, 130-136.

Бомбардировка; взрыв снаряда поблизости: мания; смерть в течение 24 часов. АУТОПСИЯ выявила поверхностные точечные кровоизлияния в мозг и гиперемию мягкой мозговой оболочки. ПРИЧИНА СМЕРТИ — небольшое бульбарное кровоизлияние, венозный застой и изменения нервных клеток локального и дифференциального характера (хроматолиз ядра блуждающего и добавочного нервов). СИМПТОМЫ ШОКОВОЙ КОНТУЗИИ обусловлены капиллярной анемией и хроматолизом различных областей.

Клинический случай 197. (Мотт, ноябрь 1917 г.)

Солдат стал довольно нервным на Сомме, а позднее, 22 февраля, с 16 до 20 часов, подвергся интенсивному артиллерийскому обстрелу. Хотя он говорил, что «больше не может этого выносить», он продержался еще двенадцать часов, когда 23 февраля пролетело, возможно, шесть снарядов. Один из снарядов разорвался примерно в десяти футах (около 3 метров) позади блиндажа. В первый день бомбардировки он был возбужден и подавлен; позже возник крупноразмашистый тремор конечностей. 23 февраля появились плач и неспособность ходить или выполнять какую-либо работу. На вопросы не отвечал. Зрачки были расширены. Вечером 23 февраля мужчина был доставлен в полевой госпиталь в состоянии острой мании, выкрикивая: «Держите их! Держите их!». Его успокоили морфином и хлороформом, и он хорошо спал всю ночь. В госпитале было сделано по меньшей мере две подкожные инъекции морфина. Утром 24 февраля он проснулся, по-видимому, здоровым, но внезапно скончался.

Аутопсия показала небольшие царапины на передней стенке грудной клетки, но в остальном никаких признаков внешнего насилия не было. Оба легких были отечны; в нижней доле левого легкого обнаружено значительное кровоизлияние. Сердце было увеличено, правый отдел расширен. Печень была несколько полнокровной. Почки были небольшими, но в остальном не имели макроскопических изменений (в моче отсутствовали сахар и белок).

Таблица 7. ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ СНАРЯДОВ БОЛЬШОЙ МОЩНОСТИ

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ

КОММОЦИОННЫЕ

ЛЕЗИОННЫЕ

По Винсенту и др.

Таблица 8

На волосистой части головы был обнаружен небольшой лобный ушиб. Мозг был крайне полнокровным. По обе стороны от каждого поверхностного сосуда наблюдался экхимоз. На поверхности мозга в связи с очень мелкими сосудами было обнаружено множество мелких точечных кровоизлияний. Вещество мозга было мягким, но не выраженно отечным. Спинномозговая жидкость была окрашена кровью. По обе стороны от крупных синусов черепа имелись значительные экхимозы. Данное исследование было проведено капитаном А. Стоксом, Королевский медицинский корпус, в мобильной лаборатории. В веществе мозга нигде не было обнаружено зон обширных кровоизлияний и более мелких петехий, за исключением вышеупомянутых поверхностных.

Микроскопически Мотт подтвердил гиперемию мягкой мозговой оболочки и макроскопические субпиальные кровоизлияния, описанные при макроскопическом исследовании. Помимо гиперемии, он обнаружил также истинные кровоизлияния в сосудистых оболочках мозолистого тела, внутренней капсулы, моста и продолговатого мозга. Время от времени обнаруживались эритроциты, экстравазированные в нервную ткань.

Микроскопическое исследование показало генерализованный ранний хроматолиз в нервных клетках различной интенсивности, особенно затрагивающий мелкие клетки. Гранулы Ниссля в более крупных клетках также были несколько аномальными, будучи меньшими по размеру и расположенными довольно рыхло.

Мелкие клетки продолговатого мозга и моста были слегка набухшими, а их ядра — крупными и светлыми. Что касается более крупных клеток продолговатого мозга и моста, то признаки этого набухания и ядерных изменений были выражены в меньшей степени.

По мнению Мотта, этот хроматолиз, возможно, следует рассматривать как признак потери биохимического нейропотенциала. Хроматолиз указывает на относительную степень истощения кинетоплазмы. Мотт предполагает, что клетки этой жертвы шоковой контузии находятся в состоянии начинающегося нервного истощения. Он отмечает, что клетки ядра блуждающего и добавочного нервов демонстрируют больше признаков этого нервного истощения, чем другие. Что касается находок в мозжечке, Мотт отмечает, что обнаруженные изменения очень похожи на те, что описал Крайл в случае с истощенным и раненым солдатом. Мотт связывает манию, проявившуюся вечером 23 февраля, с венозным застоем в коре головного мозга, мелкими субпиальными кровоизлияниями и признаками рассеянного артериокапиллярного коллапса.

ГИСТОПАТОЛОГИЯ СЛУЧАЯ ШОКОВОЙ КОНТУЗИИ, ЗАСЫПАНИЯ ЗЕМЛЕЙ, ОТРАВЛЕНИЯ ГАЗОМ? (Ф. У. МОТТ)

Точечные кровоизлияния в мозолистом теле при случае шоковой контузии и засыпания землей; весьма вероятно, сопровождавшееся отравлением газом, пока пострадавший лежал без сознания под завалом. Обратите внимание на небольшую белую область в центре кровоизлияния, в середине которой находится мелкий сосуд, который при большем увеличении можно увидеть содержащим гиалиновый тромб. (× 20.)

Гиалиновый тромб сосуда в центре точечного кровоизлияния. Тромб окрашен в коричневый цвет растворенным пигментом. Вокруг закупоренного сосуда находится белая область коричневого вещества, содержащая множество лейкоцитов; снаружи от нее — кровоизлияние, видимое не очень отчетливо. Препарат был приготовлен из подкоркового белого вещества лобной доли. (× 345.)

Пучок мелких перфорирующих оптостриарных артерий, заполненных пигментными гранулами. Две артериолы демонстрируют милиарные аневризмы. (× 350.)

Три точечных кровоизлияния, демонстрирующие оптостриарные артериолы, заполненные пигментными гранулами. (× 30.)

ГИСТОПАТОЛОГИЯ ШОКОВОЙ КОНТУЗИИ (Ф. У. МОТТ)

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ, ЧТО ИЗМЕНЕНИЯ В КЛЕТКАХ НА РИС. 3 ЯВЛЯЮТСЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫМИ ДЛЯ ДВОЙНОГО ЯДРА: КЛЕТКИ ПОБЛИЗОСТИ ОКАЗАЛИСЬ НОРМАЛЬНЫМИ

Рис. 1. — Фотомикрограмма среза мозолистого тела при случае шоковой контузии, демонстрирующая капиллярные точечные кровоизлияния. В нескольких местах видна небольшая белая область ткани мозга, в центре которой находится мелкая артерия или вена. (Увеличение в 20 раз.)

Рис. 2. — Срез продолговатого мозга при случае отравления газом, окрашенный по методу Ниссля, демонстрирующий набухшие клетки двойного ядра. Обратите внимание на увеличенное, светлое, эксцентричное ядро; окружающая цитоплазма демонстрирует отсутствие гранул Ниссля. Ни в одной клетке ядро не находится в центре, как это должно быть. (Увеличение в 450 раз.)

Рис. 3. — Срез продолговатого мозга при случае шоковой контузии с засыпанием землей, окрашенный по методу Ниссля, демонстрирующий набухшие клетки двойного ядра. Обратите внимание на увеличенное, светлое, эксцентричное ядро; окружающая цитоплазма демонстрирует отсутствие гранул Ниссля. Ни в одной клетке ядро не находится в центре, как это должно быть. (Увеличение в 450 раз.)

Рис. 4. — Срез третьего шейного сегмента спинного мозга при случае сотрясения, окрашенный по методу Ниссля, демонстрирующий среднюю группу клеток переднего рога, соответствующих диафрагмальному ядру. Они демонстрируют определенную степень перинуклеарного хроматолиза. Но все клетки содержат гранулы Ниссля. Даже в месте сотрясения, в четвертом сегменте, остается внешняя группа клеток, демонстрирующая гранулы Ниссля. Таким образом, сотрясение не разрушает гранулы Ниссля. Вероятно, клетки диафрагмального ядра демонстрируют определенную степень хроматолиза, потому что они постоянно посылали импульсы по диафрагмальным нервам, и оставшимся немногим клеткам ядра, следовательно, приходилось выполнять гораздо больше работы. (Увеличение в 300 раз.)

Мотт предполагает, что внезапная смерть в данном случае может быть обусловлена кровоизлиянием в оболочку сосуда среднего размера в срединном шве продолговатого мозга; общим венозным застоем; и почти полным хроматолизом ядра блуждающего и добавочного нервов (соседнее подъязычное ядро в норме).

По мнению Мотта, многие симптомы шоковой контузии, например, головная боль, головокружение, амнезия (антероградная и ретроградная), чувство дурноты, недостаток способности к концентрации внимания, а также утомляемость, ступор, инертность, спутанность сознания, ужасающие сновидения, объясняются на основе капиллярной анемии и хроматолитических изменений.

Взрыв мины. Экхимозы; при АУТОПСИИ (на третий день после взрыва) не обнаружено костных или висцеральных последствий, за исключением СУБДУРАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ и ТОЧЕЧНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ В МОЗГ.

Клинический случай 198. (Шавиньи, январь 1916 г.)

Сержант батальона егерей попал под взрыв мины и поступил в госпиталь 19 июня 1915 года в состоянии такой ажитации, что его пришлось привязывать к носилкам во время транспортировки с железной дороги. Имелись остаточные явления носового кровотечения и кровь в правом ухе, не доказано, что вследствие оторагии; сине-черные экхимозы обоих век; и мелкие экхимозы бульбарной конъюнктивы правого глаза. Никаких других признаков травмы или перелома. Взрыв, вероятно, произошел 17 или 18 июня. Пациент был лишь в полусознательном состоянии и не реагировал; катался по матрасу, размахивая руками и ногами, принимая боевые позы и издавая крики. Недержание мочи. Температуры нет.

Существовали сомнения относительно диагноза, который колебался между переломом и сотрясением. Стойкая ажитация и онейроидный делирий указывали скорее на сотрясение. Однако без дальнейших признаков пациент скончался в ночь на 20 июня.

Аутопсия была проведена крайне тщательно и не выявила признаков перелома свода или основания черепа. Спинномозговая жидкость была сильно окрашена кровью. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки имела тонкий слой кровоизлияния толщиной едва ли в 1 мм, покрывающий оба полушария и мозжечок и распространяющийся на продолговатый мозг. Расширения боковых желудочков не было. Серийные срезы мозга не показали поражений вещества, за исключением легких геморрагических точек.

По мнению Шавиньи, столь незначительное менингеальное кровоизлияние не способно вызвать механическое нарушение работы мозга, и причину смерти нельзя назвать менингеальным кровоизлиянием. Массивная множественная газовая эмболия вследствие внезапной декомпрессии не является подходящим объяснением для случая с отсроченной смертью, как в данном примере, даже если объяснение Арну подходит для случаев мгновенной смерти.

Взрыв мины: при АУТОПСИИ (смерть через семь дней) не обнаружено кожных, костных или висцеральных последствий, за исключением легкого ЛОКАЛИЗОВАННОГО МЕНИНГЕАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ.

Клинический случай 199. (Русси и Буассо, август 1916 г.)

Солдат поступил в Валь-де-Грас 27 февраля 1915 года в состоянии спутанности сознания после взрыва мины накануне вечером. Он бредил, думал, что находится в отпуске, и у него были приступы возбуждения. Люмбальная пункция 29 февраля показала слегка потемневшую жидкость с приблизительно нормальным содержанием белка, одним или двумя лимфоцитами и редкими эритроцитами.

Последовал короткий период небольшого улучшения, но беспокойство и бред усилились вновь, стали особенно тяжелыми 3 марта, и пациент скончался в ночь на третье число, через семь дней после взрыва.

Аутопсия показала слегка полнокровные легкие; никаких других поражений, кроме четко очерченного кровоизлияния в оболочки шейного отдела спинного мозга и над оболочками височной и затылочной долей. Микроскопический срез мозга не выявил каких-либо кровоизлияний внутри вещества мозга.

Это случай смерти после взрыва без внешнего ранения. Менингеальных кровоизлияний едва ли достаточно, чтобы объяснить смерть. Объяснение смерти, вероятно, должно быть сделано после гистологического исследования.

Сотрясение спинного мозга от разрыва снаряда — БЕЗ перелома позвоночника, БЕЗ проникновения осколков снаряда или кости в канал или вещество спинного мозга: Микроскопическая демонстрация внутриспинальных ЗОН РАЗМЯГЧЕНИЯ с классическими вторичными дегенерациями. Такой случай является звеном в аргументации того, что серьезные поражения нервной системы могут развиваться в результате НАСИЛИЯ, непосредственно ПЕРЕДАВАЕМОГО через окружающие ткани ЕДИНЫМ БЛОКОМ.

Клинический случай 200. (Клод и Лермитт, октябрь 1915 г.)

Мужчина, 23 года, 27 марта 1915 года был поражен в левую часть грудной клетки и плечо, в оба бедра и шею осколками разорвавшегося снаряда. Один осколок застрял рядом с позвоночным столбом.

Двадцать дней спустя наблюдалась абсолютная вялая параплегия, однако ноги иногда совершали спонтанные, подергивающиеся движения. Тактильная анестезия достигала уровня четвертого грудного корешка, за исключением того, что промежностно-мошоночная область и половой член были несколько чувствительны. Наряду с тактильной анестезией наблюдалась анестезия к боли и теплу, а также в костях и суставах. На правой стороне имелась гиперестетическая область, соответствующая распределению четвертого грудного корешка. Все кожные рефлексы вплоть до брюшных исчезли; но защитные рефлексы можно было вызвать в стопе и ноге при стимуляции кожи, кости или сустава. Глубокие рефлексы ног также были утрачены, тогда как рефлексы рук были усилены. Задержка мочи без недержания; задержки кала нет. В течение трех недель после травмы развились крестцовые, трохантерные и пяточные пролежни. Лимфангит распространялся вверх по правому бедру от одной из язв, с соответствующей гиперпирексией.

Хирургическое вмешательство было показано на основании признаков сдавления спинного мозга на определенном уровне, но лимфангит ухудшился. Развился онейроидный делирий, а затем ступорозное состояние, смерть наступила 6 мая, через сорок дней после ранения, смерть вследствие септицемии, без особых изменений в самой параплегии или в сенсорной и рефлекторной ситуации.

При аутопсии позвоночник и твердая мозговая оболочка оказались нормальными; но микроскопически серийные срезы через четвертый и пятый грудные сегменты показали размягчение правого переднего рога и задних столбов с кавитацией в радикулярных зонах, а белое вещество пятого грудного сегмента находилось в состоянии острой дегенерации. Имелись также эпендимальные изменения, а именно: на уровне пятого грудного сегмента — дилатация с отложением белка; в поясничной области — разрыв эпендимальной стенки с клеточным глиозом. Расширенная эпендима была окружена зоной фибриллярного глиоза, который пролиферировал в форме перегородки внутри канала. (По мнению Клода и Лермитта, эти данные относительно гидромиелии, которую они рассматривают как вторичную по отношению к травме, являются аргументом в пользу травматического происхождения некоторых сирингомиелий. Они рассматривают разрыв эпендимальной стенки как следствие гипертензии спинномозговой жидкости из-за механических поражений.) Их интерпретация такой острой дегенерации, какая была обнаружена в пятом сегменте, заключается в том, что эта дегенерация, как и дегенерация задних корешков, обусловлена прямым воздействием спинномозговой жидкости на структуру спинного мозга. Что касается размягчений с кавитацией, они считают их, безусловно, следствием сотрясения спинного мозга и, весьма возможно, следствием ишемического некроза, предполагая, что более ранние работы Дюре и Мишеля о сотрясении мозга указывают на возможность временной ишемии спинного мозга от сильного удара спинномозговой жидкости по спинному мозгу из-за шока позвоночного столба. Преходящая гипертензия спинномозговой жидкости вполне могла бы вызвать, полагают они, сосудистый спазм с анемией, к которой серое вещество, как известно, особенно чувствительно. В данном случае периода чуть менее шести недель оказалось достаточно для возникновения вторичных дегенераций выше и ниже пятого грудного сегмента, вполне классического типа.

Соответственно, мы имеем дело с тяжелой формой сотрясения спинного мозга вследствие разрыва снаряда, при которой внутриспинальные поражения возникли без перелома позвоночника или проникновения костных или снарядных осколков в спинной мозг или спинномозговую жидкость.

Взрыв снаряда (на расстоянии 1 метра) убивает солдата, разрывая оба легких внутри неповрежденной грудной клетки.

Клинический случай 201. (Сенсер, январь 1915 г.)

Мужчина из 26-го пехотного полка был доставлен 26 октября 1914 года в госпиталь № 6 20-го армейского корпуса в Шато-д'Эню. Слабым и прерывистым голосом мужчина смог рассказать, как во время наступления снаряд крупного калибра упал менее чем в метре перед ним и взорвался. Он упал назад и потерял сознание, был подобран вечером и доставлен на перевязочный пункт, а затем в госпиталь, куда прибыл через десять часов после падения. Имелись признаки значительного сотрясения, лицо бледное и тревожное, нос заострен, глаза запавшие, дыхание частое и поверхностное, пульс малый, 120, голос слабый. Имелись небольшие кожные раны правой руки, пальца и уха, но в остальном ран не было. Грудная клетка и живот были болезненны повсюду, но особой точки боли не было. В грудной клетке отмечалось легкое притупление в области оснований. Исследование живота вызвало защитные движения, и во время осмотра мужчина вырвал кровью. Его уложили на спину, держали в тепле, вводили искусственную сыворотку, подкожные инъекции камфорного масла и кофеина, и тщательно наблюдали. Ночью у него была еще одна кровавая рвота, пульс становился все слабее, одышка — все интенсивнее, и он скончался поздно ночью.

Аутопсия показала, что живот свободен от поражений и что все органы имеют нормальный вид и цвет. Признаков перфорации или перитонита не было. Сам желудок был заполнен кровью, наблюдался генерализованный экхимозный вид слизистой оболочки с мелкими подслизистыми гематомами и рядом разрывов в пилорической части.

Плевры оказались заполнены кровью, почти по литру в каждой полости. Правое легкое показало большой разрыв на уровне средней доли, длиной 15 см. Через разрыв выступал черный кусок легкого размером с апельсин. Признаков перелома ребер напротив этого разрыва не было, как и подплевральной, межреберной или подкожной контузии. Стенка грудной клетки была совершенно нормальной.

Левое легкое показало в средней части верхней доли несколько аналогичный плевральный разрыв, почти такой же большой, как на правом, с еще одной крупной грыжей черного легкого. Кусочки грыжевого легкого тонули в воде. Стенка грудной клетки была неповрежденной. Перикард был свободен от крови. Других отклонений в теле не было.

Относительно воздействия взрыва на структуры при оставшихся неповрежденными промежуточных объектах, Фаунтлерой отмечает, что снаряд, разорвавшийся в трех ярдах от анероидного барометра, может привести его рычаги в аномальное положение. Тот факт, насколько устойчиво физическое состояние, в которое принудительно приводятся рычаги, укажет следующее: когда барометр с правильно установленными рычагами поместили под колокол и давление в нем снизили до 410 мм, рычаги вернулись в положение, в которое их привел взрыв большого снаряда.

Относительно воздушной волны и внутренних эффектов в организме человека, Раво напоминает тот факт, что внутренние и внутринервные кровоизлияния при кессонной болезни («кессонка») хорошо известны. Внешние кровоизлияния у аэронавтов и альпинистов относятся к тому же физическому классу. Динамит, взорванный в пруду, убивает рыбу. Динамит может разрушить колонны внутри здания, не повредив его фасад. Случаи, подобные случаям Шавиньи (198), Русси и Буассо (199), Клода и Лермитта (200), а также собственный случай Раво (202), являются уместными.

Взрыв снаряда поблизости: Параплегия, интерпретируемая как следствие воздушной волны. Два очага КРОВОИЗЛИЯНИЯ (СПИННОМОЗГОВОЙ КАНАЛ, МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ), клинически доказанные в случае без внешних признаков травмы.

Клинический случай 202. (Раво, февраль 1915 г.)

Сержант пехоты был доставлен в госпиталь в один из дней ноября 1914 года с параличом, который наступил немедленно после взрыва крупного снаряда на небольшом расстоянии. Обе ноги были парализованы, наблюдалась анестезия до пупка. Он не мог мочиться. Это было в начале войны, и Раво думал, что обнаружит повреждение позвоночного столба, но при раздевании солдата ран не оказалось. Кожа была неповрежденной, не было даже экхимоза. Пациент совсем не страдал, но сказал, что после взрыва снаряда почувствовал сильный толчок, на мгновение был оглушен, а когда захотел встать, обнаружил, что ноги инертны. Его состояние не менялось в течение дня, и он не мочился. Катетеризация показала мочу, полную крови. Это указывало на люмбальную пункцию, и под большим давлением вышла кровянистая жидкость. Таким образом, было доказано наличие двух очагов кровоизлияния у этого пациента, несмотря на то, что внешнего поражения не было.

Относительно эффектов воздушной волны см. предложения Раво в случае 201. Раво также предполагает, что некоторые случаи эмоциональной желтухи могут быть аналогично объяснены на основе внутреннего поражения вследствие воздушной волны. Различные случаи желудочно-кишечных расстройств и кровохарканья попадают в тот же класс; возможно, случаи смерти в фиксированной позе тоже относятся к ним. Раво считает, несмотря на истерический вид случаев шоковой контузии с параплегией, глухотой, мутизмом и тому подобным, что эти случаи на самом деле являются такими, при которых вначале имелось легкое или тяжелое кровоизлияние, проходящее за несколько дней. Он утверждает, что существует довольно четкий параллелизм между течением клинических симптомов и химическими характеристиками спинномозговой жидкости.

Взрыв снаряда в замкнутом пространстве; параплегия через пятнадцать минут; легкое кровоизлияние и ЛИМФОЦИТОЗ спинномозговой жидкости; Гематомиелия.

Клинический случай 203. (Фроман, июль 1915 г.)

Сержант, лежавший в небольшом блиндаже размером 2 × 1 м, подвергся разрыву 77-мм снаряда позади головы, между его головой и задней стенкой блиндажа. Пациент не был сдвинут взрывом, но был засыпан небольшим количеством земли и камней на глубину около 20 см. Он не был ранен и не имел экхимозов ни тогда, ни позже. С помощью санитаров он смог дойти до перевязочного пункта примерно в 400 метрах от траншеи. Он не терял сознания и добрался до перевязочного пункта примерно через четверть часа после разрыва снаряда. Однако после этого он не мог двигать ногами. Несчастный случай произошел 6 февраля в 4 часа. Он был осмотрен через 24 часа после травмы. Прилагаемые диаграммы показывают изменения в сенсорном расстройстве с интервалами в течение шести месяцев.

Люмбальная пункция 8 февраля 1915 года показала гипертензивную прозрачную жидкость без макроскопического сгустка при центрифугировании, но содержащую некоторое количество эритроцитов и лимфоцитов — 3 или 4 в поле зрения микроскопа. Наблюдался легкий гиперальбуминоз. Развитие мышечной атрофии и гиповозбудимости левой нижней конечности, усиление левого коленного рефлекса, вместе с видом спинномозговой жидкости, по-видимому, доказывали органическую природу параплегии. Наблюдалась интенсивная рахиалгия с иррадиацией вдоль седалищного нерва. Это продолжалось дольше всех других симптомов. Термоаналгезия была наиболее выраженным сенсорным расстройством. Расстройств сфинктеров не было.

В течение первых дней анестезия была чисто сегментарного типа, и ничто не указывало на то, что позже она будет вытеснена расстройством радикулярного типа. Гематомиелия, по мнению Фромана, много лет назад считалась склонной вызывать сенсорные расстройства сегментарного характера. Вначале эта анестезия была тотальной, хотя имелось смутное, плохо локализованное ощущение при интенсивных болезненных раздражениях — например, при энергичном уколе или жжении. Таким образом, протопатическая чувствительность по Хэду сохранилась, тогда как эпикритическая чувствительность исчезла.

Детальное исследование этого случая показало крайние ошибки в чувстве положения. Например, укол стопы мог локализоваться как щипок выше колена. Кремастерный рефлекс был чрезвычайно выражен и появлялся даже при легком раздражении любой части нижней конечности, даже в те моменты, когда пациент заявлял, что ничего не чувствует. Эти явления в начале быстро уступили место анестезии сирингомиелического типа.

На момент отчета, 29 июля 1915 года, Фроман рассматривал этот случай как аналогичный гематомиелиям водолазов, хотя и нет такой степени декомпрессии; внезапность декомпрессии более выражена в этих случаях шоковой контузии, чем у водолазов.

Взрыв снаряда; сбит с ног; потеря сознания: Гемиплегия с рефлекторными признаками, считающимися органическими; гипертензивная спинномозговая жидкость; ЛИМФОЦИТОЗ.

Клинический случай 204. (Гийен, август 1915 г.)

Капрал инженерных войск направлялся в ночь на 7 июня к амбразуре пулеметчиков, когда был сбит с ног разорвавшимся снарядом. Он потерял сознание и был перенесен товарищами в расположение части. На следующее утро он жаловался на головную боль и боль в спине; у него случился судорожный припадок; и при осмотре обнаружилась левосторонняя гемиплегия. Ему был поставлен диагноз истерической гемиплегии.

Он был направлен в неврологический центр 6-й армии, где продемонстрировал полную левостороннюю гемиплегию со склонностью к контрактуре. Левый коленный рефлекс и рефлексы руки были усилены, наблюдался клонус стопы и коленной чашечки с симптомом Бабинского. Наблюдалась дизестезия на левой стороне с неправильной интерпретацией и плохой локализацией болевых раздражителей, а также нераспознаванием ощущений холода и тепла. Мышечное чувство и стереогноз были нарушены. Наблюдалась легкая дизартрия. Люмбальная пункция дала прозрачную гипертензивную жидкость с легким лимфоцитозом.

Ситуация оставалась без изменений в течение месяца, когда пациент был эвакуирован в тыл. Таким образом, разрыв снаряда может вызвать деструктивные поражения нервов без признаков внешнего повреждения.

Относительно гипертензивной спинномозговой жидкости, Солье и Шартье цитируют Дежерина как доказавшего гипертензию спинномозговой жидкости в случаях шоковой контузии. Они также полагают, что истерия при шоковой контузии строится на физической основе, более или менее по модели истеротравматизма Шарко. Шок, воздушная волна и газ могут привести к такому же результату. В своей аргументации они опираются прежде всего на случаи Сенсера (201) и Раво (202) (1915 г.). Они напоминают тот факт, что Шарко обнаружил истерию вследствие удара молнии и несчастных случаев с электричеством высокого напряжения. Они цитируют Лермуайе, который приписывает подобные результаты в ушных случаях лабиринтным шокам, разрывам барабанной перепонки и ушным кровоизлияниям.

Шоковая контузия: Гемипарез, амнезия. Ранние люмбальные пункции (но здесь спустя целый месяц после шока и после исчезновения гемипареза) показали ПЛЕОЦИТОЗ и гиперальбуминоз.

Клинический случай 205. (Сук, Межеван и Донне, октябрь 1915 г.)

Французский сержант, пулеметчик, стал жертвой разрыва снаряда 25 сентября 1915 года, был эвакуирован с диагнозом сотрясения мозга, и при осмотре в Поль-Брусс 5 октября продемонстрировал правосторонний гемипарез, помутнение сознания и сонливость, гемипарез затрагивал лицо, с отклонением языка вправо, симптом Бабинского справа, кремастерный и брюшные рефлексы справа отсутствовали. Дыхание и пульс в норме.

Люмбальная пункция 7 октября, то есть через тринадцать дней после травмы, дала прозрачную жидкость с избытком белка, 144 мелкими лимфоцитами (некоторые дегенеративные) и одной эндотелиальной клеткой.

12 октября коленный рефлекс был немного менее живым на правой стороне. Подошвенный рефлекс варьировал между разгибанием и сгибанием на правой стороне. Кремастерный рефлекс был слабо восстановлен на правой стороне.

Пациент теперь был менее заторможен и мог рассказать, как подпрыгнул, когда разорвался снаряд, и как он находился в воздухе десять минут (!) и упал, сразу же встав, без каких-либо повреждений, кроме носового кровотечения. Через полчаса он почувствовал слабость и получил приказ покинуть пост, после чего, на дороге, его слабость усилилась, и он стремился упасть вправо, но дошел до госпиталя пешком.

23 октября не было больше никаких признаков гемипареза, симптом Бабинского полностью исчез; жалоб не было, кроме головокружения и головных болей. К нему вернулась критическая оценка ситуации относительно пребывания в воздухе десять минут, но все еще сохранялась амнезия на десятидневный период между шоком и его прибытием в Поль-Брусс. Он забыл, что ему делали люмбальную пункцию 7 октября.

Еще одна пункция, 25 октября, дала около 14 или 15 лимфоцитов в куб. мм. Все еще наблюдался избыток белка. Лимфоциты уменьшились еще больше согласно пункции 2 ноября. Если бы этого пациента осмотрели через несколько недель после шока, не было бы никаких признаков органического пареза, никаких особых изменений спинномозговой жидкости и никаких причин рассматривать мужчину как истерика. Ранняя спинномозговая пункция, соответственно, важна.

Конечно, должен быть поднят вопрос о том, не могут ли лимфоциты и гиперальбуминоз жидкости быть сифилитическими. На заседании Больничного медицинского общества 29 октября 1915 года Сук заявляет, что Раво и Гийен полагают, что простая шоковая контузия часто вызывает «сифилитические» химические, физические или цитологические изменения в спинномозговой жидкости. Русси цитируется как считающий такие изменения редкими.

Шоковая контузия; засыпание землей: Кома и полукома; ОКРАШЕННАЯ КРОВЬЮ СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ. Улучшение после пункции. Стойкая астазия-абазия со спастичностью.

Клинический случай 206. (Лериш, сентябрь 1915 г.)

Мужчина был засыпан землей 15 марта 1915 года после разрыва снаряда крупного калибра. Говорят, что у него было кровохарканье, и он прибыл в госпиталь 17 марта в состоянии комы. Он продолжал стонать во сне. 18 марта он все еще был заторможен и как будто оглушен. Он не говорил и не понимал, что ему говорят, но был способен написать несколько слов. Коленные рефлексы были немного усилены. Наблюдалась легкая спастичность конечностей, которая усиливалась при эмоциях в своего рода спазматический кризис.

Люмбальная пункция дала красноватую жидкость под сильным напряжением. После люмбальной пункции мужчина вышел из комы, и на следующий день, после еще одной пункции (жидкость слегка желтоватая), наступило дальнейшее улучшение, и пациент заговорил. Третья пункция, 20 марта, дала желтую жидкость. Спастические явления, однако, все еще сохранялись. Пациент не мог ходить или стоять. Каждый раз, когда он касался земли, у него случался клонический кризис. Он был эвакуирован в неврологический центр.

Относительно астазии-абазии, Нонне обнаружил, что эти случаи возглавляют группу из 63 случаев военной истерии, пролеченных за двенадцать месяцев. Цифры следующие:

Astasia-abasia14

Generalized tremor12

Brachial monoplegia11

Isolated contracture6

Crural paraplegia5

Mutism5

Isolated tic4

Hemiplegia3

Isolated respiratory convulsions2

Isolated sensory disorder1

Пятьдесят один из 63 случаев были избавлены терапией от своих основных симптомов (двадцать восемь случаев вылечены за один или два сеанса гипноза).

Длительная бомбардировка; взрыв снаряда (поблизости?): Депрессия; попытка самоубийства; гипертензивная спинномозговая жидкость.

Клинический случай 207. (Лериш, сентябрь 1915 г.)

Пациент поступил в эвакуационный госпиталь 27 июня, прибыв из госпиталя с карточкой, на которой было написано: «Меланхолическая депрессия со ступором — попытка самоубийства (бросился в пруд) — растяжение связок голеностопного сустава — подлежит эвакуации, лежа, на молочной диете». Пациент был подавлен, безразличен к окружающим, не реагировал и даже не смотрел на собеседника. Других соматических признаков, кроме пульса 62, не было. Он не ел и оставался лежать, без движения. Люмбальная пункция в сидячем положении дала прозрачную жидкость под давлением 34. 30 июня еще одна люмбальная пункция дала прозрачную жидкость дихроичного вида при взгляде сверху. Было удалено 25 куб. см. 1 июля наступило значительное улучшение. Пациент сказал, что ему лучше, и начал принимать немного молока. 2 июля наблюдалось дальнейшее улучшение. Пульс 60. Он сказал, что его состояние длилось месяц и что оно последовало за яростной и длительной бомбардировкой в течение десяти дней в его секторе. 3 июля ему стало намного лучше, он начал оглядываться, разговаривать и немного есть. 4 июля люмбальная пункция дала прозрачную жидкость с давлением 30, снизившимся до 22 после извлечения 20 куб. см.