“Woman, not she with trait’rous lips her Savior stung,
Not she denied him with unholy tongue,
She, when Apostles shrunk, did dangers brave,
Last at the cross, and earliest at the grave.”
Всемогущий Бог, в своей венчающей работе творения, дал женщину мужчине, сделал слабость ее силой, скромность ее цитаделью, истину, нежность и любовь ее атрибутами, а сердце мужчины — ее троном. (Аплодисменты.)
Председатель — Заседание объявляется закрытым.
ДЕСЯТАЯ СЕССИЯ.
Конгресс собрался в театре Мюрат утром 4 октября 1912 года. Он был открыт президентом Уайтом.
Президент Уайт — Мы будем проводить вещи по десятиминутному плану сегодня утром, чтобы дать шанс каждому, у кого есть место в программе. Сегодня у нас отчеты комитетов, и мы выбираем наших офицеров. Мы можем затем подготовиться к другому Конгрессу, ибо мы все идем в поле, мы собираемся работать для охраны природы, и вся страна собирается подхватить это. Мы дадим им текст, и пресса подхватит это, политики подхватят это, и каждый из нас будет комитетом из одного человека, чтобы выйти по стране и сделать эту идею охраны природы мощной силой, которая изменит и исправит законодательство на благо всех людей. (Аплодисменты.)
Мистер А. Б. Фаркуар, который должен был выступать сегодня утром, выступал вчера, и поэтому его выступление, на котором многие ожидали присутствовать, будет напечатано, и у вас будет возможность прочитать его. Каждый должен подписаться на столько копий Трудов, сколько может себе позволить, для распространения среди друзей. Это, без сомнения, окажется величайшей книгой по охране человеческой жизни, которая когда-либо была написана. Эти доклады ученые, и они правдивы, и правда восторжествует, если мы только сможем заставить людей читать и думать. Мы хотим дать вам всем возможность подписаться на эту публикацию, которая будет опубликована как можно скорее и будет стоить всего один доллар, и те, кто заплатит этот доллар, будут иметь право на членство в этой организации в следующем году, так что если ваш мэр, или ваш губернатор, или ваш гражданский орган не переназначит вас, вы уверены в членстве в следующем году, потому что вы заплатили свой доллар и подписались на книгу.
Доктор Ливингстон Фарранд из Нью-Йорка теперь выступит перед нами по теме «Проблема туберкулеза».
Доклад «Проблема туберкулеза»
Д-р Фарранд — Господин председатель, дамы и господа: проблема туберкулеза в Соединенных Штатах в общих чертах проста. Если выразить описывающие ее цифры в самом сжатом виде, они достаточно внушительны и пугающи. Накопленный опыт и новые знания лишь подтверждают более ранние оценки и подчеркивают серьезность ситуации, с которой мы столкнулись. Жизненная статистика нашей страны, как известно, неточна и неполна, но урок, который она преподает, должен привлечь внимание каждого мыслящего гражданина.
Согласно переписи 1910 года, если рассматривать зону, не охваченную регистрацией, на тех же основаниях, что и ту, откуда поступали отчеты о смертности, в том году от туберкулеза умерло 150 000 человек. Разумеется, это заниженная цифра, причем на многие тысячи. По самым строгим консервативным оценкам, смертность от туберкулеза в этой стране составляет не менее 200 000 человек ежегодно, а весьма вероятно, что и значительно больше. Однако давайте пока будем оперировать доказанными фактами, не переходя в область предположений.
Настоящая проблема заключается не в количестве смертей от туберкулеза, а в количестве живущих больных этим заболеванием. Для подсчета этого использовались разные методы. В течение многих лет в качестве показателя ситуации в любом сообществе использовалось соотношение трех живущих больных на каждую смерть. Те, кто был знаком с ситуацией, быстро поняли, что эта пропорция слишком мала, но из-за почти полного отсутствия регистрации у нас не было цифр, чтобы продемонстрировать это расхождение. Однако с улучшением учета фактов заболевания в некоторых типичных населенных пунктах стало ясно, что соотношение пять к одному было не только консервативным, но и ниже действительности.
В последнее время были получены очень ценные данные, которые подтверждают убеждения экспертов и позволяют еще точнее определить проблему.
Городу Кливленду удалось за последние два года разработать систему регистрации и администрирования туберкулеза, которая, несомненно, является наиболее полной в стране для сообщества такого размера и сложности. Не вдаваясь в детали методов, уведомления и регистрации, в Кливленде они были доведены до такой степени, что около девяноста процентов всех смертей от туберкулеза, происходящих в настоящее время, были ранее зарегистрированы и находились под наблюдением Департамента здравоохранения до того, как была зафиксирована смерть. Для города с таким населением это достижение чрезвычайной значимости. В этом городе с 600 000 жителей ежегодно происходит в круглых цифрах чуть более 700 смертей от легочного туберкулеза. В настоящее время на учете и под наблюдением находится около 4 600 больных туберкулезом. С учетом десяти процентов смертных случаев, не зарегистрированных до наступления смерти, очевидно, что число живущих больных более чем в семь раз превышает число смертей, и с небольшой поправкой на очень большое количество активных случаев в любом сообществе, которые еще не были диагностированы, мы можем продемонстрировать в этом городе соотношение восемь живущих больных на каждую смерть.
Исключительно удачно, что эта демонстрация произошла в сообществе, достаточно большом, чтобы в некоторой степени охватить проблемы всех наших крупных городов и считаться достаточно типичным для ситуации по всей стране. Также было показано, что, за исключением некоторых центров, где проблема скученности стоит особенно остро, ситуация в сельской местности Соединенных Штатов в отношении наличия туберкулеза существенно не отличается от той, что наблюдается во всех городах и поселках. Поэтому я без колебаний утверждаю, что с этого момента мы должны увеличить наши показатели и использовать соотношение не менее восьми к одному при расчете распространенности туберкулеза на основе зарегистрированных смертей от этого заболевания.
Применим эти цифры к стране. Бюро переписи населения указывает на 150 000 смертей в год. На этой основе мы имеем 1 200 000 живущих больных туберкулезом. Однако не будем забывать, что 150 000 зарегистрированных смертей — это гораздо меньше фактического числа, поскольку в большинстве наших сообществ легко показать, что многие смерти, которые следует отнести на счет туберкулеза, регистрируются под другими диагнозами, а территория Соединенных Штатов, откуда не поступает никакой статистики, включает именно те штаты, где смертность высока, а распространенность туберкулеза доказанно велика. Мы по-прежнему абсолютно уверены, что смертность от этого заболевания составляет не менее 200 000 человек ежегодно, а число живущих активных больных — более полутора миллионов.
Такова, в числовом выражении, наша проблема. Каковы же усилия по ее решению?
С момента открытия бациллы как причины этого заболевания в 1882 году постепенно развивалась организованная кампания. Выводы из открытия причины были совершенно неизбежны и указывали направления деятельности. Стало совершенно ясно, что туберкулез, будучи вызванным специфическим микробом, является инфекционным, и было столь же ясно, что, поскольку бацилла и история ее жизни известны, заболевание теоретически предотвратимо. Здесь тоже контуры кампании просты, даже если детали операций разнообразны, а конечная цель труднодостижима.
Было неизбежно, что первые спорадические усилия, основанные на небольшом опыте, должны были быть более или менее случайными, и что годы испытаний и проверок должны предшествовать установлению определенного метода. Однако начинает проявляться некоторая степень порядка, и мы являемся свидетелями растущей ясности цели и четкости атаки в профилактическом движении против туберкулеза, которое сейчас охватывает страну и цивилизованный мир.
Признавая прискорбную сложность социальных условий, дезорганизация которых, возможно, является главным основополагающим фактором проблемы, полностью признавая обязательство оказывать всю возможную помощь в улучшении этих условий, руководство кампании против туберкулеза все же считает своей конкретной задачей прямую атаку на источники инфекции; это потому, что опыт показал, что такая процедура является лучшим и наиболее осуществимым средством профилактики. По мере того как логические выводы лабораторных открытий и клинического опыта начали воплощаться в организованное движение, было признано, что предварительной задачей в профилактике является просвещение; просвещение, которое должно запечатлеть в сознании общественности не только фундаментальные факты о том, что туберкулез является инфекционным и предотвратимым, и методы его заражения и профилактики, но и просвещение, которое должно привести к улучшению знаний об общественной и личной гигиене, и, в частности, просвещение, которое должно создать общественное мнение, способное оценить условия и поддержать и даже потребовать тех мер, которые экспертные советы и опыт могут указать как необходимые. Эта образовательная пропаганда, ныне столь привычная, была в Соединенных Штатах особой сферой деятельности частных организаций. Объединение профессиональных и общественных усилий в этом крестовом походе последних дней стало одним из самых вдохновляющих социальных явлений и уже привело к достижениям внушительных масштабов.
При нашей политической организации, такой, какая она есть, это просвещенное общественное мнение является абсолютной необходимостью, если ответственность за ситуацию должна быть официальной, а не оставленной на усмотрение внушительных и стимулирующих, но менее окончательных и эффективных усилий частной благотворительности.
Настаивание на официальной ответственности стало важным пунктом нашей американской кампании, и все усилия направлены на ее разумное принятие государственными органами. Как можно легко понять, достижение этой желаемой цели происходит медленно, хотя в конечном итоге неизбежно.
При планировании кампании идеальную программу было нетрудно составить. Она включала в качестве фундаментальных:
1. Просвещение, о котором я говорил, не только в применении к туберкулезу, но и как вклад в решение той проблемы нищеты, которая, в конце концов, является главной проблемой дня и которая в конечном счете сводится к вопросам хорошего или плохого здоровья.
2. Принятие или обеспечение соблюдения защитных законов, основой которых было уведомление и регистрация, согласованные как предварительное условие для официального знания и контроля над ситуацией.
3. Адекватное институциональное обеспечение для всех категорий случаев; санаторий для излечимых, больница для запущенных и безнадежных, и диспансеры для ранней диагностики и как центры для этой важнейшей сферы деятельности — просвещения и лечения в домах бедняков.
Развитие событий за эти годы не привело к заметному изменению основных черт этой программы. Акценты время от времени смещались и будут продолжать смещаться, но основы остаются более прочными, чем когда-либо.
При развитии движения в этой стране наиболее эффективным средством стимулирования действий в наших различных сообществах была добровольная ассоциация по борьбе с туберкулезом. При организации этих обществ местное сообщество признавалось основным центром действий. Поэтому были предприняты усилия, чтобы получить в каждом сообществе значительного размера организацию, охватывающую как медицинские, так и общественные элементы, которая взяла бы на себя задачу обеспечения адекватного официального лечения проблемы туберкулеза, как она там представлена.
Во многих наших штатах такие организации лучше всего могут быть созданы через действие общества штата, чья особая функция становится организационной и направленной на обеспечение желаемого законодательства. В других случаях инициатива исходит на местном уровне. Там, где существуют общества штатов, они действуют как координирующие агенты для аффилированных местных обществ, а Национальная ассоциация по изучению и борьбе с туберкулезом действует как расчетная палата для них всех.
Сразу видно, что такая организация является лишь предварительной и была бы совершенно бесполезной, если бы не привела к профилактическим мерам определенного рода. Однако нет другого показателя, столь же ценного для оценки энергии и роста этого движения в Соединенных Штатах. Говоря с национальной точки зрения, организованная кампания в этой стране существует ровно семь лет. В 1905 году во всей стране было всего двадцать одно такое общество, в то время как в настоящее время их насчитывается не менее 660, работающих в сотрудничестве и представляющих единый фронт против врага. Нет значительной территории, которая не содержала бы какой-либо такой центр разумных действий.
Осуществление программы, намеченной минуту назад, является особой функцией организованного движения. В развитии этой программы исторически интересно, что именно институциональное обеспечение для борьбы с туберкулезом первым получило поддержку. Именно санаторий для лечения излечимых случаев с его особым призывом первым привлек внимание. С нашей нынешней точки зрения, это, возможно, было не логичным началом, но это был, безусловно, очевидный и, возможно, самый удачный пункт атаки. Санаторий с его обещанием вернуть к трудоспособности тех несчастных, которые ранее считались обреченными на скорую и неизбежную смерть, был особенно приспособлен для привлечения внимания общественности и обеспечения общественной поддержки.
По мере того как движение за создание санаториев набирало обороты, внимание переключилось на потребность в специальных диспансерах как логических центрах профилактической работы. Время не позволит даже кратко изложить эту фазу проблемы. Достаточно сказать, что при первом общем обзоре движения в Соединенных Штатах шесть лет назад в стране было всего восемнадцать диспансеров, исключительно посвященных туберкулезу. Сегодня существует более 400 таких учреждений, и их число быстро растет. Все те, кто имеет дело с проблемой непосредственно, сразу проникаются тем фактом, что туберкулез — это прежде всего болезнь социальной жизни, условий жизни и труда. При отсутствии адекватных институциональных возможностей неизбежно, что проблему следует атаковать в домах и мастерских людей, и тем оружием, которое может быть под рукой или которое может быть разработано. При ранней диагностике и тщательном инструктивном сестринском надзоре многое можно сделать даже в тяжелых условиях, которые характеризуют переполненные и бедные кварталы наших больших городов. Центром деятельности в этой области везде является диспансер, и развитие его функций, включившее надзор в домах неимущих пациентов, стало одним из самых интересных и важных недавних событий.
Третий и, возможно, самый важный аспект институционального обеспечения был последним, за который взялись с энергией. Каждый обзор нашего оборудования в последние годы служил для подчеркивания шокирующего недостатка в наших возможностях для ухода за запущенными случаями туберкулеза. Стало все более очевидным, что как центры инфекции чахоточные в запущенных стадиях представляют собой самую серьезную проблему. Оснащенные, как мы были, здоровым растущим движением по образовательным, санаторным и диспансерным линиям, время казалось подходящим для энергичной атаки на это слабое место. Результатом стало то, что в течение последних четырех лет наблюдалась концентрация энергии в этом направлении и был достигнут заметный прогресс. Не останавливаясь на перечислении различных видов и степеней больниц и санаториев для лечения туберкулеза в Соединенных Штатах, обнадеживает тот факт, что сейчас у нас их более 500 в стране по сравнению со 111 семь лет назад. Количество коек в этих учреждениях составляет около 30 000, число небольшое по сравнению с потребностью, но обнадеживающее по сравнению с ситуацией всего несколько лет назад.
Третья особенность программы, уже упомянутая, — законодательство — менее поддается числовому выражению, но во многих отношениях она является самой фундаментальной и самой значимой для растущего интеллекта. Принцип обязательного уведомления и регистрации отстаивался с самого начала, и теперь он стал довольно широко принят во всех частях страны. За немногими исключениями, более важные штаты предусматривают регистрацию путем принятия законов либо законодательным органом, либо органами здравоохранения штата. В большинстве наших крупных городов местные правила также внесены в своды законов. К сожалению, исполнение этих правил сильно отстает от их выражения, но ситуация быстро улучшается, и пример таких городов, как Нью-Йорк в инициировании принципа, и Кливленд в демонстрации его возможностей, имеет неоценимое значение.
При рассмотрении вопроса о создании государственных больниц наиболее подходящая политическая единица вызывала много затруднений там, где данное сообщество недостаточно велико, чтобы поддерживать независимое учреждение. Федеральное обеспечение признано невозможным. Штат как таковой в большинстве случаев рассматривается как имеющий те же ограничения в меньшей степени, что и национальное правительство. Довольно широко принято, что там, где муниципалитет достаточно велик, он должен взять на себя ответственность за свою проблему. В тех районах, где преобладают сообщества с меньшим населением, округ сейчас находится в центре внимания.
Небольшие трудности возникли при получении необходимого законодательства для местного и окружного институционального обеспечения. Мы сейчас достигли точки, когда возможность обязательного законодательства штата рассматривается с осторожностью и некоторым одобрением. В этой связи следует отметить недавнее принятие законодательным органом штата Нью-Джерси закона, который, несомненно, представляет собой самое передовое законодательство в Соединенных Штатах и, вероятно, в мире. Не вдаваясь в детали, рассматриваемый закон предусматривает создание специальных туберкулезных больниц во всех округах штата, выплату штатом определенной суммы (3 доллара в неделю на пациента) на содержание таких больниц, принудительную изоляцию в таких больницах опасных и неисправимых случаев заболевания, а также общий надзор за этими положениями со стороны Совета здравоохранения штата, хотя первичная ответственность возлагается на местного санитарного врача. Это законодательство представляет высочайший интерес не только в своем обещании результатов, но и как закрепление в законе принципов, сформулированных как необходимые экспертным опытом, даже если они опережают общественное понимание.