«О состоянии безумия и правовом обеспечении душевнобольных»

Д-р Хитчмен, чьи Отчеты мы находили столь ценными в предыдущих разделах этой работы, неоднократно обращал внимание на рассматриваемый предмет. В 1853 году он пишет: — «С чувством глубочайшей скорби ваш врач вынужден констатировать, что пациентов продолжают отправлять в лечебницу в очень запущенных стадиях телесного и психического заболевания.... Пока не было совершено никакого насильственного или явного акта; пока страдальцем можно «управлять» в уединении его жалкого дома или «дешевыми» ресурсами работного дома, его часто удерживают от психиатрической больницы. Болезнь, усугубленная пренебрежением, продолжает свой ужасный ход, «неопасный» душевнобольной становится очень грязным в своих привычках или очень буйным в своем поведении, окна разбиваются, одежда рвется, люди получают травмы, и ремень, смирительная рубашка и цепь пускаются в ход, чтобы на время контролировать бред и озорство пациента. Теперь предпринимаются шаги для его удаления — связанный, в синяках, грязный и парализованный, бедный страдалец доставляется в лечебницу. Одного взгляда достаточно, чтобы открыть опытному глазу, что излечение безнадежно; что, хотя все ресурсы Учреждения потребуются для поддержания истощенных сил пациента — чтобы уберечь его от страданий, вызванных потерей самоконтроля над выделениями своего тела, все же в течение двух или трех лет он может выжить, чтобы пополнить список неизлечимых — чтобы уменьшить процент излечений — чтобы переполнить больницу и, что хуже всего, чтобы увековечить это популярное убеждение и поощрить пагубную практику, которые сейчас ведут к моральной смерти и социальному исчезновению сотен наших собратьев».

Говоря о поступлениях в 1854 году, он говорит: — «Несколько человек находились в запущенных стадиях телесного заболевания; так, И. К. скончался через восемь часов после прибытия в эту больницу. Его перенесли из повозки, в которой его привезли, на кровать, где он оставался спокойным до момента кончины. Состояние сильного истощения, в котором его привезли, запрещало применение обычной ванны; не подвергался он и утомлению от бритья (в котором он очень нуждался) из-за своего истощения. Ф. Г., 76 лет, поступившая со следами стеснения вокруг запястий, прожила восемнадцать дней — только благодаря введению вина и тепла. С. К., доставленная связанной ремнями и в смирительной рубашке во второй половине дня 18-го, была настолько охвачена судорогами и эпилепсией, что умерла утром 20-го, едва произнеся хоть слово за то время, что она была в лечебнице. Другие находились в запущенных стадиях водянки, чахотки и общего паралича и, хотя были в безнадежном состоянии, продолжали жить несколько недель под опекой Учреждения. Одна бедная девушка, принятая из Линкольншира в совершенно беспомощном состоянии (бред лихорадки был ошибочно принят за бред безумия), была перевезена из повозки на водяную кровать, где она оставалась в состоянии сильных страданий более двенадцати недель, и вряд ли когда-либо снова восстановит использование своих конечностей».

Опыт лечебницы Кента аналогичен. Возраст одиннадцати человек, принятых в 1853 году, составлял в среднем 64 года, а двенадцати — от 72 до 75 лет. «У многих из них недуг был просто упадком ума или был обусловлен апоплексическими ударами и сопровождался параличом».

В Отчете за 1857-1858 годы д-р Хаксли более подробно рассматривает вопрос о непригодности для поступления в лечебницу, и энергичность и ясность его замечаний побуждают нас процитировать их полностью. Он отмечает: — «Трудно понять, на каком принципе иногда отправляют пациентов. Один человек за несдержанную угрозу, высказанную при значительной провокации, поспешно отправляется в лечебницу. Его тогда можно считать душевнобольным только в конструктивном смысле и полагаясь на несомненную добросовестность всего процесса его удаления. Его видят в здравом уме; он остается таковым и просто ждет следующего дня выписки. В промежутке у него было время поразмыслить об опасности неконтролируемой речи; но, возможно, он и его семья не должны были навлечь на себя упрек (как это считается) в безумии в крови. Возможно также, что он не должен был пополнять список душевнобольных, добавляя свою лепту к доказательствам, которые поддерживают общее убеждение в фактическом росте психических расстройств.

«Опять же, легкость, с которой пьяная проститутка находит прием и повторный прием, поразительна. Бред, скорее, чем собственно безумие, вызванный чрезмерным пьянством, действительно имеет некоторые тревожные способы выражения; но это другое дело, чем истинное психическое расстройство, и оно преходяще, пациент обычно почти в полном порядке по прибытии. Признаюсь, у меня есть чувство, которое жалеет таким пациентам преимуществ лечебницы и общения с обитателями, которые действительно несчастны. Их содержание совершенно неудовлетворительно; оно ни к чему не ведет. Долгое или короткое, оно не служит предупреждением против возвращения к прежним плохим путям; в то время как присутствие людей (я не называю их пациентами) такого рода серьезно вредит внутреннему комфорту палат. Должны ли такие случаи пополнять отчеты о безумии? Тогда, оценивая предполагаемый рост безумия среди людей, пусть помнят тот факт, что здесь есть один способствующий элемент, который не был представлен до последних лет. Еще раз, степень, в которой сильно выраженная старость теперь становится причиной для поступления в лечебницу, я думаю, беспрецедентна. Становиться ребячливым, своенравным и неуправляемым; терять память и забывать хорошие привычки жизни; не обращать внимания на времена и сезоны; просыпаться ночью и быть беспокойным, и становиться в целом неспособным — это правило, а не исключение в конце долгой жизни. Я не думаю, что эти естественные беды должны быть причиной так часто, как они обнаруживаются, для отправки их субъектов в лечебницу. Работные дома могут не содержать небольшого специального размещения, необходимого для таких случаев; но было бы нехорошим аргументом утверждать, что, поскольку они этого не делают, лечебница должна быть подходящим вместилищем.

«Бедность — это, поистине, великое зло; у нее нет друзей, способных помочь. Люди в среднем обществе не отстраняют своих пожилых родственников из-за их немощей, и я думаю, что не всегда было обычаем отправлять изношенных неимущих в лечебницу. Не может ли эта практика справедливо рассматриваться как злоупотребление лечебницей? Это еще один из способов, которым в наши дни поддерживается кажущийся рост безумия. Это не реальный рост, поскольку пожилые люди всегда были подвержены этому виду нездоровья.

«Дряхлые люди, однажды помещенные в лечебницу, навсегда считаются справедливо признанными душевнобольными. Если кто-либо из их потомков, следовательно, становится психически больным, наследственное пятно сразу же приписывается им. Это, действительно, показать причину, почему весь мир должен быть сумасшедшим! Я считаю неправильным отправлять людей в лечебницу только из-за второго детства, и неправильным, действующим к общему пренебрежению. Во-первых, практика является лишь косвенным следствием бедности; во-вторых, она помогает ненадлежащим образом заставлять лечебницы достигать размера, несовместимого с их лучшим управлением; и в-третьих, это одно из других кажущихся, но не реальных оснований для того роста психического расстройства, который опасается с такой всеобщей тревогой.

«Мы приняли по крайней мере двенадцать человек, которые, по моему суждению, не нуждались и поэтому не должны были быть отправлены, а именно семь пожилых людей в возрасте 70, 74, 76, 78, 79, 80 и 82 лет; трое детей 6, 8 и 10 лет; и двое взрослых. Один из детей не был душевнобольным, но страдал от хореи (пляски Святого Вита), поражающей все тело. Это расстройство, по-видимому, было ошибочно принято за манию».

Мы закончим эти цитаты одной из Отчета д-ра Бакнилла за 1854 год: —

«Нет сомнений, что те лечебницы, поступление в которые ограничено только юридическими формальностями, нередко используются как больницы для лечения телесных заболеваний и для ухода за телесно немощными. В такие лечебницы отправляются пациенты, страдающие от серьезных и беспокойных телесных заболеваний, чье психическое состояние никогда не было бы сочтено достаточной причиной для удаления, если бы оно существовало в одиночку. Число пациентов было немалым, которые время от времени принимались в лечебницу Девона с серьезным заболеванием различных органов тела и с не большей степенью психического расстройства, чем та, что является частым результатом такого заболевания.

«Пациенты принимались, страдая от болезни сердца, аневризмы и рака, с едва ли большей степенью меланхолии, чем можно было бы ожидать у многих здоровых людей при близкой и верной перспективе смерти. Некоторые были приняты в последних стадиях чахотки, с той степенью церебрального возбуждения, которая так обычна при этом расстройстве; другие были приняты в бреду или ступоре тифа; в то время как в нескольких случаях психическое состояние было совершенно неизвестно после поступления и должно было быть неизвестно до него, поскольку запущенное состояние телесной болезни препятствовало речи и выражению интеллекта или эмоций, нормальных или болезненных.

«Эти наблюдения сделаны не в духе жалобы. Способности этих учреждений лечить все недуги ума или тела действительно ощущаются как источник удовлетворения и гордости. Однако следует знать, что эта лечебница графства в некоторой степени используется как общественная больница, и что результат такого использования должен ожидаться в несколько удлиненном некрологе, если не также в несколько сокращенном списке излечений».

Достаточные доказательства, безусловно, представлены в приведенных выше выдержках, выбранных из многих подобных, чтобы подтвердить общие утверждения, выдвинутые в начале настоящего предмета, а именно, что как безрассудство, так и жестокость нередко отмечают действия чиновников работных домов при их передаче пациентов в лечебницы графств. Они, более того, предоставляют факты, доказывающие, что пренебрежение при переводе подходящих случаев для лечения в лечебнице и непростительная глупость отправки в лечебницы жертв второго детства, слабоумных паралитиков, раздражительных и извращенных страдальцев от хронического органического заболевания, таких как бедные чахоточные, чьи дни измерены кратчайшим сроком, способствуют накоплению неизлечимых обитателей, повышению смертности и увеличению расходов этих учреждений. Фактически, ежегодные отчеты опыта лечебниц графств демонстрируют, что передача в лечебницы не регулируется никаким правилом и сопровождается большими злоупотреблениями.

Практический урок, выводимый из этого, заключается в том, что дело должно быть передано в другие руки и направляться согласно некоторым рациональным принципам. Неимущие душевнобольные больше не должны быть оставлены томиться в пренебрежении и нищете в своих собственных домах, пока их друзья не устанут от хлопот с ними, или какое-либо случайное обстоятельство не классифицирует их, по мнению сотрудника по оказанию помощи, как подходящих кандидатов для лечебницы; также их присутствие в работном доме не должно в будущем регулироваться простым обстоятельством ухода, внимания и расходов, которые они влекут за собой, по оценке управляющих работным домом. Необходимо наличие специально назначенного должностного лица, чьим делом должно быть знать как о существовании каждого душевнобольного в его округе, так и о его состоянии и лечении, и сообщать о тех, кто требует ухода в лечебной лечебнице, тех, кто нуждается только в уходе и надзоре хронической, и тех, кто может быть должным образом и эффективно опекаем и лелеем в домах своих семей. Благодаря усилиям такого сотрудника мы больше не будем читать о переводе умирающих пациентов только для того, чтобы умереть в лечебницах; или о жертвах пренебрежения и нищеты, удерживаемых в работных домах или своих домах, пока прогресс их психического недуга, осложнение органического заболевания или случайность не сделали их безнадежно неизлечимыми и обременительными по стоимости — причина снижения уровня излечений и увеличения смертности в лечебнице.

Но есть еще один урок, который можно извлечь из вышеприведенных выдержек, подтверждающий наш собственный опыт, который мы могли бы вполне пожелать игнорировать, а именно недостаток знаний, как о характере безумия, так и о лечении, которого оно требует, среди наших профессиональных собратьев. Несомненно, за последние годы был сделан огромный шаг в распространении правильных взглядов на безумие и его лечение, однако многое еще предстоит сделать; и унизительно читать о случаях бреда от лихорадки или от органического заболевания, поражающего другие органы, кроме мозга; о пациентах, страдающих хореей; о других, бредящих от истощения или от алкогольных напитков, отправленных в лечебницы как случаи безумия. Ибо следует помнить, что медицинское свидетельство является необходимым предварительным условием для входа каждого человека в лечебницу; и там, где характер случаев не указывает на вопиющую ошибку в диагнозе, он, по крайней мере, демонстрирует небрежность или безрассудство медика, или его недостаток морального мужества и официальной независимости, где, например, он действует как агент в отправке в лечебницы пожилого слабоумного восьмидесяти лет или бедного беспокойного, раздражительного жертвы чахотки или другого смертельного органического телесного заболевания. Более того, плохо говорит о медицинских сотрудниках Союза, которым поручены надзор, медицинский уход и лечение, а также диета неимущих душевнобольных, читать о запущенном и жалком состоянии, в котором их слишком часто находят, как в работных домах, так и в их собственных домах, и о состоянии, в котором они иногда находятся при поступлении в лечебницы. Путы и связки, физическое истощение от нехватки пищи — это вопросы, справедливо помещенные, в большей или меньшей мере, в их руки. Лечение кровопусканием, пиявками, общим кровопусканием, нарывами и слабительными, а также другими угнетающими средствами лежит полностью на их совести; и такое лечение, мы с сожалением должны сказать, все еще некоторыми медицинскими практиками считается правильным, хотя опыт годами показал, что безумие — это болезнь слабости, и что использование ослабляющих средств — самый прямой путь сделать его неизлечимым.

Существует еще один признак недостатка информации среди врачей в целом, часто отмечаемый психиатрами лечебниц, а именно: их неспособность распознать особую форму паралича, сопровождающуюся расстройством психики, известную как «общий паралич». Там, где, как в больнице Святого Луки, в Бедламе и в Ханвелле, согласно недавнему постановлению о содействии раннему лечению острых случаев, наличие общего паралича является основанием для отказа в приеме, отказ в госпитализации пациентов по этой причине часто вызывает разочарование и раздражение у врачей, подписывающих сертификаты. Они решительно отрицают справедливость такого исключения, поскольку не наблюдают у пациентов такой потери движения или чувствительности, как при гемиплегии или параплегии, или тех формах паралича, к которым они привыкли ограничивать данное наименование.

Этого недостаточного знания о безумии и его лечении не должно было бы существовать, если бы медицинское образование было полноценным. Однако, в то время как учебные программы медицинских вузов не требуют изучения психических заболеваний для получения медицинской квалификации, они расширены настолько, чтобы охватить почти все отрасли человеческого знания под рубриками «Предварительное образование» и «Смежные науки», но при этом игнорируют психологическую медицину, как будто у людей нет разума или, по крайней мере, разума, подверженного расстройствам. Следствием этого, как показывают приведенные выше факты, является то, что врачи начинают практику, не имея представления о разнообразных проявлениях психических расстройств; неспособные диагностировать их, непригодные для их лечения и стремящиеся держаться подальше от страдающих ими людей. Некоторые, как уже упоминалось, связывают их в своих представлениях с воспалительными или застойными процессами и лечат соответственно — кровопусканием и другими методами так называемого антифлогистического режима, что ведет к быстрому истощению пациента из-за усиления маниакального возбуждения и сопутствующего упадка сил, либо крайне пагубно сказывается на его шансах на выздоровление. Будем надеяться, что это положение дел вскоре будет полностью исправлено и что от практикующих врачей будут требовать понимания расстройств психики столь же глубоко, как и расстройств легких.

Прежде чем завершить тему этого раздела, будет уместно сделать краткий комментарий о состоянии законодательства, регулирующего перевод ослабленных пациентов в психиатрические лечебницы. Согласно ст. lxvii. 16 и 17 Vict. cap. 97, предусматривающей освидетельствование предполагаемых душевнобольных перед помещением в лечебницу, постановлено: «в случае, если какой-либо неимущий душевнобольной не может по состоянию здоровья или по иной причине быть удобно доставлен к мировому судье, такой неимущий может быть освидетельствован по месту своего жительства»; и если он будет признан душевнобольным, он должен быть доставлен в «лечебницу, больницу или частное заведение...; при условии также, что если врач, хирург или аптекарь, которым будет освидетельствован такой неимущий, письменно удостоверит, что он не находится в состоянии, пригодном для перевозки, его перевод должен быть приостановлен до тех пор, пока тот же или другой врач, хирург или аптекарь письменно не удостоверит, что он пригоден для перевозки; и каждый такой врач, хирург и аптекарь обязан выдать такое вышеупомянутое свидетельство, как только, по его суждению, оно должно быть выдано». Аналогичное положение содержится в отношении «душевнобольных, бродящих без присмотра, не получающих должного ухода или подвергающихся жестокому обращению» или пренебрежению со стороны родственников, в следующем разделе (ст. lxviii).

Далее, согласно ст. lxxvii., уполномочивающей попечителей лечебниц переводить пациентов, предусмотрено, «что ни одно лицо не может быть переведено по такому распоряжению без медицинского свидетельства, подписанного медицинским сотрудником лечебницы, или практикующим врачом, или одним из практикующих врачей, содержащих, проживающих в или посещающих больницу или лицензированную частную лечебницу, из которой такое лицо подлежит переводу, удостоверяющего, что оно находится в состоянии телесного здоровья, пригодном для перевода в соответствии с таким распоряжением».

Из вышеприведенных положений очевидно, что намерение закона состоит в том, чтобы защитить несчастных страдающих психическими заболеваниями, когда они истощены или поражены органическими повреждениями, от поспешного и неразумного перевода, пагубного для их состояния или опасного для жизни; однако, как уже было отмечено, эти положения неэффективны в предотвращении зла. Те из них, что регулируют перевод или перемещение пациентов в лечебницу или из нее, в определенной степени обязательны и, вероятно, соблюдаются; но это не относится к тем, которые призваны защитить душевнобольных от вредных переводов по указанию приходских властей, как это предписано ст. lxvii. Ибо этим разделом на усмотрение приглашенного практикующего врача оставлено право освидетельствовать пациента и письменно удостоверить его непригодность к переводу; но, согласно свидетельству каждого управляющего лечебницей, гуманные намерения закона слишком часто игнорируются. Поэтому эту 67-ю статью необходимо привести в соответствие с 77-й, чтобы сделать обязательным для врача, осматривающего пациента, удостоверить, «что он находится в состоянии телесного здоровья, пригодном для перевода».

Это лишь небольшая поправка, но она могла бы спасти многих бедняг в совершенно сломленном, истощенном или умирающем состоянии от перевозки в отдаленную лечебницу, где им остается только чахнуть и умирать. Тяжело писать против членов собственной профессии, но подробности, изложенные психиатрами лечебниц о том, как пациентов доставляют в государственные учреждения и в каком состоянии их принимают, требуют, во имя человечности, осуждения равнодушия и небрежности, которые иногда сопровождают выполнение обязанностей, по праву возлагаемых на приходских медицинских офицеров. Частичные оправдания для этих офицеров можно найти в изобилии из-за их обычного нищенского вознаграждения и слишком зависимого положения, которое они занимают по отношению к назначающим их приходским советам; но не находится достаточного объяснения тому, что они удерживают свидетельство, разрешенное законом, которое могло бы предотвратить перевод пациента, бредящего в лихорадке, умирающего от болезни сердца или чахотки, или погибающего от истощения вследствие церебрального возбуждения и недостаточного питания.

Гл. VI. — Причины, снижающие излечимость безумия и способствующие росту числа хронических душевнобольных.

Существуют и другие причины, помимо уже рассмотренных, которые снижают излечимость и увеличивают число постоянных страдальцев от безумия; к сожалению, их можно найти в характере и устройстве самих учреждений, созданных для обеспечения необходимого ухода и лечения наших неимущих душевнобольных. Согласно нашему разделению темы (стр. 31), эти причины относятся ко второй группе, или же это —

B. Причины, действующие внутри лечебниц.

§ Вмешательство магистратов. Чрезмерный размер лечебниц. Недостаточный медицинский надзор.

Во многих лечебницах существуют серьезные ошибки в строительстве, управлении и руководстве, которые снижают их полезность и вредят интересам как управляющих, так и пациентов. В некоторых из них слишком много вмешательства со стороны магистратов, что подрывает единство действий и управления, которое должно преобладать в лечебнице, как это должно быть на корабле, и наносит ущерб положению и авторитету управляющих, уменьшая их ответственность, чувство собственного достоинства и независимость, а также их значимость в глазах тех, кто находится под их руководством. Посещающие мировые судьи лечебницы ошибаются в своих полномочиях, когда опускаются от вопросов общего администрирования и надзора к вопросам руководства и внутреннего управления. Когда они меняют свою законную позицию как эпизодических посетителей палат на позицию еженедельных или более частых инспекторов; когда они непосредственно занимаются деталями учреждения, обстоятельствами, влияющими на пациентов, их занятиями и развлечениями, в обход медицинского офицера; когда они позволяют обращаться к себе и выступать в качестве арбитров в вопросах внутренней дисциплины; когда они берут на себя наем и увольнение обслуживающего персонала; и когда, не советуясь с медицинским управляющим, они решают вопросы об изменениях и дополнениях к своей лечебнице, — они, безусловно, проводят политику, направленную на нарушение и разрушение управления и успешной работы учреждения. Вмешательство во все дела вредно и плохо; оно раздражает благородные умы и удерживает их от похвальных и достойных усилий заслужить одобрение и награду; в то же время оно служит стимулом к апатии, лени и небрежности: ибо свобода и независимость действий, чувство оказанного доверия и признанной заслуги необходимы для бодрого, энергичного и эффективного выполнения обязанностей. Как только усердие любого человека с обычным моральным чувством подвергается сомнению, как только его компетентность для занимаемой должности ставится под вопрос активностью и вмешательством других в его особую сферу деятельности, так сразу же наносится удар по его лучшим стремлениям в исполнении своих обязанностей, его интерес к ним угасает, а его чувствам и чувству собственного достоинства наносится ущерб. Короче говоря, нельзя отрицать, что если в лечебнице есть должным образом квалифицированный и заслуживающий доверия управляющий, то чем меньше комитет попечителей вмешивается в ее внутреннюю организацию и руководство деталями, тем выгоднее это для благополучия учреждения.

Более того, многие лечебницы выросли до таких размеров, что их общее управление стало громоздким, а надлежащий медицинский и моральный уход и надзор — невозможными. Они превратились в колонии душевнобольных из восьми-девяти сотен или даже тысячи и более обитателей, удобно размещенных и одетых, питаемых вполне щедрым довольствием, под присмотром хорошо оплачиваемых служителей, дисциплинированных и приученных к упорядоченному распорядку, развлекаемых и занятых там, где это возможно, и, в целом, считающихся, как неимущие, весьма благополучными; но в качестве пациентов, страдающих недугом, весьма поддающимся лечению, если его не запускать слишком долго, они далеки от получения должного внимания и заботы.

Хотя скопление большого количества больных людей, и душевнобольных в том числе, следует осуждать по разным причинам, гигиеническим и прочим, однако эти возражения могли бы казаться менее весомыми в сравнении с предполагаемыми экономическими и административными преимуществами, вытекающими из этого процесса, если бы медицинский персонал был пропорционально увеличен, а психический недуг обитателей носил хронический и, как правило, неизлечимый характер. Но в случае с упомянутыми лечебницами-монстрами ни медицинский персонал вовсе не пропорционален числу пациентов, ни их обитатели не являются исключительно хроническими душевнобольными. Медицинский офицер отвечает за уход и надзор за тремя, четырьмя или пятью сотнями душевнобольных, среди которых есть случаи недавнего приступа и телесных заболеваний любой степени тяжести, и к которым ежегодно добавляется значительное число новых случаев; и к его обязанностям врача добавляются более или менее многочисленные административные детали и все те, что касаются внутреннего управления учреждением, которые влияют на моральное лечение его обитателей и необходимы даже для попытки гармоничной и успешной работы.

Теперь нужно немного поразмыслить, чтобы прийти к убеждению, что врач, столь перегруженный обязанностями, не может эффективно их выполнять; и тем больше будет его несостоятельность, чем больше число поступлений и недавних или других случаев, требующих медицинского лечения. Он может, конечно, ухитриться поддерживать в своей лечебнице порядок, обеспечить чистоту и общую тишину, обеспечить обильное общее питание и тому подобное, но он будет не в состоянии сделать все, что должен сделать для излечения и облегчения страданий пациентов, вверенных ему как врачу. Чтобы лечить душевнобольных должным образом, их нужно лечить как личностей, а не массово; их нужно индивидуально знать, изучать и заботиться о них как морально, так и медицински. Если лечится недавнее безумие, каждый случай должен быть тщательно изучен во всех его психических и физических проявлениях, а лечение должно варьироваться в зависимости от меняющихся условий. Может ли врач, окруженный несколькими сотнями душевнобольных, в одиночку эффективно выполнять свои медицинские обязанности по отношению к ним, даже если бы у него не было других обязанностей и он был бы освобожден от общего руководства лечебницей? Может ли он осуществлять бдительный и эффективный надзор за обитателями? Может ли он наблюдать и лично узнавать об их психическом, моральном и телесном состоянии, назначать соответствующее лечение, диагностировать болезнь и обнаруживать ее многочисленные вариации; обеспечивать надлежащее введение лекарств и внешних средств; заказывать необходимое питание и режим; кормить тех, кто отказывается от еды; следить за несчастными случаями и санитарными условиями; разумно организовывать классификацию, занятия и развлечения; вести историю болезни, проводить и записывать вскрытия и следить за выполнением своих пожеланий служителями? Может ли, повторимся, управляющий лечебницей должным образом выполнять эти и многие другие второстепенные обязанности своей должности, понятные всем тем, кто экспериментально понимает этот вопрос, хотя их нелегко передать описанием? Может ли кто-либо выполнять эти обязанности, если бы они были отделимы, без ущерба для работы учреждения, от многих деталей общего управления, которые накладывает на него должность управляющего? Можно ли справедливо считать его ответственным, если огромная и сложная машина дает сбой в какой-либо части? Может ли он быть уверен, что за его пациентами хорошо присматривают, ухаживают в соответствии с его пожеланиями и относятся к ним по-доброму? Может ли он, наконец, как врач, воздать должное любому одному страдающему пациенту, чье восстановление здоровья и возвращение в общество зависит от эффективного применения его медицинских навыков, и сделать это, не пренебрегая другими пациентами и другими обязанностями? На эти вопросы, несомненно, каждый мыслящий, рассуждающий человек ответит отрицательно.

Следствием этого является то, что управляющие лечебницами, которые таким образом оказываются перегруженными многообразными и обременительными обязанностями и чувствуют безнадежность личного и эффективного выполнения всех из них, вынуждены прибегать к системе рутины и общей дисциплины как единственной, при которой огромная машина, находящаяся в их ведении, может работать, и рассматривают выздоровления как случайные успехи или непреднамеренные совпадения (см. далее, стр. 119).

Неадекватность медицинского персонала большинства лечебниц является следствием, отчасти, поведения самих управляющих, а отчасти — представлений об экономии и того малого значения, которое придается медицинской помощи попечителями в целом. Контраст между хорошо организованной лечебницей в наши дни и тюремными заведениями, жестоким обращением и пренебрежением к несчастным душевнобольным в период, столь мало отстоящий от настоящего, произвел столь поразительный эффект на человечество в целом, что общественное внимание привлечено и приковано к тем мерам, благодаря которым произошли перемены; иными словами, к моральным средствам лечения — к предоставленной свободе, обеспеченным жизненным удобствам, придуманным развлечениям и поощряемому полезному труду, — все из которых могут, в большей или меньшей степени, осуществляться как непрофессионалом, так и профессионалом. Поэтому неудивительно, что важность медицинского сопровождающего мало ценится, а значение медицинского лечения мало учитывается.

На самом деле, произошел переворот в народных чувствах в пользу морального лечения и трудоустройства душевнобольных; и, поскольку общественное мнение никогда не испытывает недостатка в защитниках, так случилось и с этим вопросом; и благодаря восхвалению врачами так называемых моральных средств лечения и забвению, в которое позволили погрузиться медицинской помощи, магистраты, как и другие смертные, укрепились в убеждении, что медицинские управляющие, рассматриваемые в их профессиональном качестве, являются скорее декоративными, чем существенными членами персонала лечебницы; очень хороши в своем роде в случаях случайной болезни или травмы, полезны для узаконивания ухода обитателей из мира и в целом не худшие администраторы, под защитой их собственного магистерского надзора, чем были бы представители большинства других профессий и занятий.

Как уже отмечалось, масштаб лечебницы и нехватка в ней медицинских офицеров имеют гораздо более серьезное значение там, где лечатся недавние случаи безумия. В колоссальном приюте для душевнобольных можно сказать, что пациент теряет свою индивидуальность и становится членом машины, собранной так, чтобы двигаться с точной регулярностью и неизменной рутиной; — триумф мастерства, приспособленный показать, как такие неперспективные материалы, как сумасшедшие мужчины и женщины, могут быть приучены к порядку и направляемы правилами, но не аппарат, рассчитанный на восстановление их первоначального состояния и их независимого самоуправляемого существования. Во всех случаях, допускающих выздоровление или существенное улучшение, гигантская лечебница — это гигантское зло и, фигурально выражаясь, фабрика хронического безумия. Медицинский сопровождающий, как сказано ранее, настолько отвлечен многочисленными обязанностями, что страдающий от острого приступа может претендовать на внимание не больше, чем его хронический сосед, разве что ценой других обязанностей. Ни частого наблюдения несколько раз в день, ни особого интереса к индивидуальному случаю ожидать нельзя. Существует такая вещь, как легкость в наблюдении и работе с явлениями острого психического расстройства, приобретаемая опытом; но было бы почти несправедливо ожидать этого от медицинского офицера, в поле зрения которого случай недавнего приступа является исключением, а хроническое безумие — правилом среди сотен окружающих.

Практический результат такого положения дел заключается в том, что недавно заболевший пациент почти неизбежно получает меньше внимания, чем ему нужно, от врача, который из-за недостатка достаточного личного наблюдения должен полагаться на отчеты других, на усердие, мастерство и верность своих служителей, и который, в конечном счете, вынужден перепоручать работу в чужие руки, которая по праву должна была бы лежать на его собственных.

Поскольку это так, характер служителей в отношении опыта, знаний, такта и честности приобретает важность, прямо пропорциональную размеру лечебниц и степени неспособности медицинских управляющих выполнять свои обязанности лично. Теперь, хотя мы должны засвидетельствовать отличные качества некоторых служителей лечебниц, все же, несмотря на любые признания такого рода, возникает серьезный вопрос, насколько такие агенты должны использоваться для восполнения дефектов и упущений надлежащего медицинского надзора и лечения. Класс общества, из которого они обычно происходят; их обычное прошлое как людей, неудачливых или неудовлетворенных своим предыдущим призванием, или иным образом соблазненных более высокой заработной платой, получаемой в лечебницах, — это обстоятельства, не располагающие чувства в пользу их использования в том роде ухода за душевнобольными, о котором идет речь. У них нет предварительного обучения или подготовки, но им приходится учиться своим обязанностям в процессе их выполнения. Много их неудач, много их ошибок, и часто они очень неэффективны, как свидетельствуют записи каждой лечебницы; однако, в целом, учитывая их прошлое и характер возложенных на них обязанностей, их успех замечателен. Однако, каков бы ни был их характер как группы, как индивидуумы они требуют прямого и постоянно активного надзора и контроля со стороны управляющего. Учреждение старших служителей — большое облегчение для труда последнего, но по праву не дает ему возможности ослабить свой собственный контроль и бдительность.

В большой лечебнице должна быть общая рутина: она может проводиться только рутиной; и служители являются непосредственными агентами в ее осуществлении. Их обязанности неизбежно носят в значительной степени бытовой характер; они заняты уборкой и полировкой, застиланием постелей и одеванием, приносом и уносом, а также подачей еды. Но наряду с этим им поручаются определенные части «морального лечения» пациентов — обеспечение соблюдения правил в отношении физических упражнений, занятий, развлечений, распределения еды, а также общей чистоты и порядка как в палатах, так и среди их обитателей; и при выполнении этих функций они приобретают много знаний относительно характера и привычек тех, кто находится под их опекой. И все же, при всем этом, они не являются подходящими и эффективными лицами, которым можно делегировать медицинские обязанности. Они не квалифицированы для наблюдения и записи симптомов болезни, для отметки ее изменений, ни, за исключением случаев под строгим наблюдением, для применения средств внешне или внутренне.

Таково начало или серьезный ход телесной болезни нередко, что даже опытный медицинский наблюдатель склонен упустить его из виду. Это верно, когда болезнь поражает тех, кто здоров умом и способен выразить свои страдания и оказать помощь своего интеллекта в обнаружении природы и места своего недуга; но опасность упущения возрастает в десять раз, когда душевнобольные являются субъектами телесного поражения. Там, где разум ослаблен, а чувствительность притуплена, и где меланхолия тяжело нависает над своей жертвой, болезнь может быть обнаружена только бдительным и опытным практикующим врачом; ибо несчастный пациент не будет жаловаться, и смертельный недуг может проявиться обычному необученному наблюдателю без достаточного симптома, чтобы пробудить внимание; и даже там, где разум не слабоумен и не подавлен своими страхами и глубокой апатией, черты его расстройства будут в большинстве случаев мешать оценке и интерпретации симптомов, которые могут дойти до сведения тех, кто находится рядом со страдальцем, и тем самым скрыть болезнь от непрофессионального наблюдателя, и сделать ее диагностику даже трудной для медицинского эксперта.

Что касается женщин-служительниц лечебниц, можно также заметить, что они часто являются молодыми женщинами без опыта в болезнях и редко квалифицированы как медсестры, знакомые с определенными медицинскими вопросами; и, по нашему собственному наблюдению, они часто оказываются робкими и стеснительными в сообщении подробностей относительно женщин-пациенток и плохо квалифицированы в удовлетворении их потребностей, когда они больны. Более того, так же, как и у мужчин-служителей, из-за их образования и подготовки нет гарантии хорошо управляемого темперамента, долготерпения, терпения и сочувствия. Действительно, заработная плата, выплачиваемая в большинстве лечебниц, недостаточна, чтобы побудить более высокий класс молодых женщин принять обременительные и часто болезненные и неприятные обязанности служительниц за душевнобольными, чем тот, который поставляет горничных и кухонных служанок в респектабельные семьи. Если, следовательно, смотреть только на их происхождение, было бы противоречием опыту ожидать от медсестер лечебниц, как группы, обладания высокими моральными принципами и чувствительностью, правильными понятиями о долге и сердечным интересом к своим обязанностям. Мы делаем эти замечания без намерения порицать всю расу медсестер лечебниц, среди которых много достойных женщин; но лишь для того, чтобы подкрепить мнение, что можно что-то сделать для улучшения их характера и состояния, и что, как класс, они не по праву обременены обязанностями того рода и в той степени, которые мы пытаемся указать. Напротив, их история, положение и образование сговариваются сделать их служанками по тону и характеру, часто непригодными для осуществления дисциплины и власти, доверенных им; в то время как общие обязанности, связанные с чистотой и порядком их палат и комнат, и наблюдение за всеобщей рутиной лечебницы, способствуют тому же эффекту, и тем более в больших учреждениях, где почти постоянный надзор управляющего отсутствует, где индивидуальный интерес к пациентам почти мертв, и где их число делает обитателей просто автоматами, действующими тем или иным образом в соответствии с правилами, управляющими великой машиной.

В силу необходимости медицинский управляющий колоссальной лечебницы вынужден в основном полагаться на наблюдение своих служителей, чтобы обнаружить болезнь и сообщить о происшествиях. У него есть миля или более палат и офисов, которые нужно обходить ежедневно, и, чтобы поддерживать некоторую связь с их четырьмя или пятью сотнями обитателей, он должен принять какой-то общий план. Например, он обращается к служителю каждой палаты, в которую входит, спрашивает его, есть ли что сообщить, пробирается через помещение, смотрит направо и налево, отмечает, должным образом ли подметены и убраны пол и комнаты; время от времени осматривает кровать и постельные принадлежности, желает доброго утра большему или меньшему числу пациентов, которые могут присутствовать, и, если Брауну или Джонсу нечего сообщить ни об одном из них, желает всем доброго дня, чтобы возобновить ту же операцию в следующей палате. Теперь у Брауна или Джонса могло бы быть что сообщить, если бы у них были медицинские глаза и информация, чтобы обнаружить первые симптомы болезни у одного из своих пациентов; но поскольку их нет, у расстройства есть хороший шанс опередить доктора и, возможно, так прочно овладеть своей жертвой, прежде чем тот или иной служитель будет убежден, что что-то идет не так, что доктор начинает свои профессиональные операции против нее только вовремя, чтобы сделать свое свидетельство о смерти удовлетворительным, а результат объяснимым без коронерского расследования.

Мы не виним врачей за то, что они не делают большего, но мы осуждаем систему, которая лишает их возможности делать это. Никто не может отрицать возможность, более того, фактическое возникновение предотвратимых смертей в больших лечебницах, которые мы осуждаем; и те, кто знает работу таких учреждений, знают также, что обязанности выполняются во многом по набросанному эскизу и не могут быть выполнены в значительно улучшенном виде.

Но не следует полагать, что только тогда, когда болезнь существует или должна быть обнаружена, делегирование основной части надзора за пациентами обычным служителям лечебниц действует пагубно на их благополучие; отнюдь нет, ибо много случаев, которые требуют присутствия более просвещенного и более сочувствующего ума; человека, чтобы оценить их моральное и психическое состояние; чтобы подавить своим официальным положением беспорядочные проявления, успокоить возбудимых, поощрить и подбодрить меланхоликов; чтобы высмотреть и предвосхитить потребности всех; выслушать жалобы одних и стать доверенным лицом других; отметить психические изменения индивидуумов и адаптировать окружающие обстоятельства, их занятия и развлечения соответственно. Чтобы обеспечить такой надзор, или, иными словами, применить такое моральное и психическое лечение, медицинский офицер является единственным подходящим лицом; от него пациенты будут и действительно естественно ожидают этого. Пусть кто-нибудь последует за медицинским управляющим в его обычных визитах по палатам; и он заметит, как страстно визит ожидается многими; как многочисленны маленькие неприятности и недуги, которые они хотят раскрыть врачу, и только ему; как часто он может остановить возбуждение и успокоить раздражение, только усугубляемое вмешательством служителей; как часто он может распознать психические и телесные симптомы, требующие внимания, и, в целом, как широко он может обеспечить те мелочи лечения, незначительные, какими они кажутся, и о которых не думают другие, чьи моральные чувства, чья интеллектуальная острота, чье образование и манеры, и чье положение недостаточны, чтобы постичь их, и недостаточны, чтобы привести их в исполнение.

Нет вопроса, должно быть признано, что какой бы медицинский надзор ни был предоставлен, все же выполнение большинства деталей управления всегда должно ложиться на служителей; поэтому становится делом первостепенной важности сделать этот класс функционеров лечебниц как можно более эффективным. Их нужно поощрять хорошей заработной платой и хорошим обращением; и, что очень важно, они должны быть достаточно хорошими, чтобы побудить лиц лучшего класса, чем тот, который обычно поставляет служителей, принять такие посты. Эта идея, вероятно, будет отвергнута сторонником «должного внимания к экономике» на первый взгляд; но мы думаем, что его экономический уклон мог бы быть удовлетворен планом более полного осуществления в палатах различия между служителями за душевнобольными и домашними слугами. Ибо разве не практично внедрить систему, принятую в больших лондонских больницах, где должность «сестер» для ухода за пациентами отделена от должности младшей медсестры, которой поручена чистота палат? Если так, то непосредственные служители за душевнобольными могли бы получать более высокую заработную плату, не увеличивая общие расходы лечебницы; ибо те, кто занимается уборкой палат, зарабатывали бы только заработную плату обычных домашних слуг. Мы высказываем это предложение мимоходом, ибо природа нашего трактата запрещает нам распространяться о таких вопросах организации лечебниц; иначе можно было бы написать много относительно обязанностей и вознаграждения служителей, и преимуществ пенсий для них после определенного срока верной службы.

В заключение этой темы мы можем заметить, что было бы легко, если бы предмет нуждался в доказательстве, умножить иллюстрации, показывающие, что перенос работы медицинского и морального надзора на служителей в любой степени и мере, подобной той, которая по необходимости должна преобладать в чрезмерно больших лечебницах, которые окружные магистраты возводят вопреки решительному мнению тех, кто лучше всего способен судить, означает сорвать цель этих учреждений как лечебных лечебниц и умалить их преимущества как приютов для неизлечимых.

Зло переросших лечебниц не избежало, как можно было ожидать, наблюдения и порицания Комиссаров по делам душевнобольных, которые ссылались на них в нескольких своих ежегодных отчетах, но более подробно в отчете 1857 года, в котором они подробно описывают свою борьбу с магистратами Мидлсекса относительно дальнейшего расширения огромных лечебниц Ханвелла и Колни-Хэтч, и их странное поражение, так как магистраты ухитрились повлиять на Министра внутренних дел вопреки решительному мнению Комиссаров, хотя и поддержанному опытом, общим согласием всех психиатров лечебниц и их положением как рефери, назначенных государством во всех вопросах, касающихся возведения и управления лечебницами. С этим согласием с ошибочной схемой окружной магистратуры вопреки правительственной комиссии мы в настоящее время не имеем непосредственного дела и можем ограничиться сообщением об этом как об аномальном процессе, который никогда не должен был произойти: но чтобы вернуться к чувствам Комиссаров, они выражены в следующей цитате из упомянутого отчета.

«Всегда было мнением этого Совета, что лечебницы сверх определенного размера являются нежелательными: они теряют преимущество, которое ничто не может заменить, будь то в общем управлении или лечении болезни, индивидуального и ответственного надзора. Для излечения или облегчения безумия немногие средства столь важны, как те, которые могут быть получены из бдительного наблюдения за индивидуальными особенностями; но там, где собранные пациенты столь многочисленны, что ни один медицинский офицер не может привести их в рамки своего личного осмотра и суждения, такие возможности полностью теряются, и среди работы великой машины врач, так же как и пациент, теряет свою индивидуальность. Когда к этому также добавляется, что опыт последних лет показал, что отсутствие единой и нераздельной ответственности одинаково вредно для общего управления, и что ставка содержания пациентов в больших зданиях имеет тенденцию быть выше, чем в зданиях меньшего размера, казалось бы, что единственный состоятельный довод для их возведения должен быть оставлен. Пациентам, несомненно, они не приносят соответствующей пользы. Чем они обширнее, тем более сокращаются их средства излечения; и это, что должно быть первой целью лечебницы, и чем единственно может быть дан отпор нынешнему постепенному и устойчивому увеличению числа неимущих душевнобольных, нуждающихся в размещении, к сожалению, больше не является ведущей характеристикой Колни-Хэтч или Ханвелла».

Как можно предположить, склонность строить огромные лечебницы объясняется той же причиной, что и содержание душевнобольных в работных домах, а именно: доводом об экономии; доводом, который, как мы полагаем, является примерно столь же ошибочным в одном случае, как и в другом. Экономия, как предполагается, возникает из экономии в вопросах довольствия и в управляющем персонале; и, несомненно, пропорционально дешевле обеспечить продовольствием 1000 человек, чем 500, при прочих равных условиях. Но, с одной стороны, очень компетентные лица утверждают, что стоимость офицеров и слуг для населения в 1000 душевнобольных более чем вдвое превышает таковую для половины этого количества, если сравнивать пропорционально. Умножение низших офицеров сверх определенного предела влечет за собой умножение высших в более высоком соотношении для надзора за ними; нет того же количества производительного труда, учитывая число занятых. Способность управляющего контролировать своих служителей и пациентов останавливается на определенной точке, и ему нужно призвать на помощь старшего служителя с более высокой заработной платой, и тем самым добавить дополнительное лицо к персоналу; если объем его ответственности далее увеличивается дополнительными пациентами и их необходимыми служителями, тогда требуется офицер более высокого ранга и другие надзиратели за служителями и за режимом дома. Но цифры, показывающие относительные затраты, к которым мы вскоре обратимся, сделают больше для убеждения читателя в рассматриваемом факте, чем любые «пособия для размышления», которые мы можем предоставить.

Не может быть вопроса, что строить лечебницы для душевнобольных сверх определенного размера — это заблуждение, даже если рассматривать его в экономическом аспекте; но когда оно рассматривается в отношении его дальнейших последствий, план не только ошибочен, но и предосудителен. Если бы действительно было так, что денежная экономия возникала из объединения больших масс психически расстроенных людей, согласно цифрам в бухгалтерской книге учреждения, все же нельзя было бы похвастаться никаким положительным выигрышем, пока не было бы доказано, что каждый случай был помещен в наиболее благоприятные условия для выздоровления. Можно ли притворяться, что весьма обширные лечебницы этой страны с их нынешним корпусом медицинских офицеров предоставляют такие условия? Конечно, нет, если есть хоть какая-то правда в отчете, который мы опубликовали об их зле и дефектах. И если эти условия не предоставлены, первичная цель этих учреждений, т. е. излечение душевнобольных, сорвана, а хроническое безумие увеличено. Где же тогда экономия, если пациенты, не получая средств к выздоровлению по причине устройства лечебницы в столь крупном масштабе, впадают в хроническую болезнь и становятся постоянным бременем на ее фонды? Где экономия системы, которая, стоя на пути эффективного лечения, снижает процент выздоровлений до двадцати или тридцати, когда при других устройствах эта доля может равняться 60 процентам или более?

Это будет счастливый день для душевнобольных и для плательщиков их содержания, когда мировые судьи придут к убеждению, что они не сделали всего, что могли, от имени бедных расстроенных людей, находящихся под их опекой, когда они предоставили им хорошее жилье, питание и одежду, и такую систему рутины и дисциплины, чтобы сдержать проявление их психических причуд; и что недостаточно для недавнего случая ввести его в лечебницу и компанию душевнобольных, практически без положительного обеспечения для его медицинского лечения. Будет хорошо, также, для душевнобольных, когда истина станет более общепризнанной, что их недуг — это не мифическое, духовное изменение, а следствие материального поражения мозга, чудесного инструмента, субъекта и слуги бессмертной души, которая по своей божественной сущности не может знать расстройства.

Это, возможно, строго говоря, отступление от темы; однако ошибочные идеи являются родителями ошибочных практик, и те, на которые мы намекнули, не составляют исключения из правила. Но, чтобы вернуться, у нас есть несколько отличных иллюстративных замечаний об ошибочности веры в экономию очень больших лечебниц, содержащихся как в отчете американских, так и английских Комиссаров по делам душевнобольных. Первые так пишут в своем отчете (op. cit. стр. 136):—

«Политика, которая построила большие учреждения для душевнобольных, является сомнительной при применении к экономике. После того как был построен дом, достаточно большой, и собрано достаточное количество пациентов для их надлежащей классификации и для найма компетентного корпуса офицеров и служителей, и позволяя каждому получать ровно столько внимания, сколько требует его случай, и не предоставляя большего, любое увеличение числа либо переполнит дом, либо создаст необходимость строительства дополнительных комнат; и их управление должно быть либо ценой того внимания, которое причитается другим, либо должно создать необходимость найма большего числа лиц для надзора и наблюдения за ними».

«Если дом переполнен сверх соответствующих чисел, или если необходимое внимание и целебные влияния, причитающиеся каждому индивидууму, уменьшены, восстановительный процесс замедлен, и выздоровление становится более сомнительным; и если дополнительное обеспечение, как помещений, так и профессионального и вспомогательного ухода, сделано для встречи увеличения пациентов сверх лучшего стандарта, это будет стоить по крайней мере столько же на голову, сколько для первоначального числа. Д-р Киркбрайд думает, что это будет стоить больше, и что фактические выздоровления излечимых и комфортная опека неизлечимых не так легко достигаются в больших больницах, как в таких, которые подпадают под описание, предложенное здесь. «Можно было бы предположить, что учреждения для гораздо большего числа пациентов, чем было рекомендовано, могли бы поддерживаться при меньшей относительной стоимости; но это не оказывается так. Всегда больше трудностей в надзоре за деталями в очень большой больнице; есть больше источников расточительства и потерь; улучшения склонны быть относительно более дорогостоящими; и, без большой заботы со стороны офицеров, пациенты будут менее комфортны».

«Помимо увеличенной стоимости содержания и уменьшенной эффективности большого учреждения, есть сильное возражение расстояния и трудности доступа, которое должно ограничить полезность большой больницы в стране и предотвратить ее распространение своих преимуществ поровну на любую значительную территорию, чьему народу она может открыть свои двери».

Указав на зло больших лечебниц для их обитателей, английские Комиссары в своем одиннадцатом отчете (стр. 11) замечают, «что ставка содержания пациентов в больших зданиях имеет тенденцию быть выше, чем в зданиях меньшего размера», ... и что поэтому «казалось бы, что единственный состоятельный довод для их возведения должен быть оставлен». Чтобы обосновать это утверждение, они апеллируют к таблице еженедельных сборов нескольких окружных лечебниц, изложенной в Приложении C.C. того же отчета, которая, безусловно, показывает, что стоимость на голову находится на своем максимуме в тех, которые принимают наибольшее число пациентов. Поскольку это так, несомненно, никто не может удержать согласие с справедливым выводом Комиссаров, что система возведения лечебниц сверх определенных размеров должна быть оставлена, поскольку единственный довод, который может быть выдвинут в ее пользу, а именно: ее экономия, — плохой довод, кстати, если затронуты реальные интересы пациентов и налогоплательщиков, — основан на ошибке.

Еще одна тема требует нескольких слов, а именно: весьма неадекватное вознаграждение медицинских управляющих в некоторых лечебницах — обстоятельство, подтверждающее малую ценность, придаваемую их Комитетами попечителей профессиональным квалификациям. Худшие случаи недоплаты, на самом деле, встречаются в тех самых лечебницах, где число обитателей достигает своего максимума, а медицинское обеспечение для их ухода находится на своем минимуме; где административная власть врачей наиболее ограничена и наиболее подвержена вмешательству, а их способность выполнять свои обязанности добросовестно и эффективно совершенно искалечена множеством претендентов на их внимание, окружающих их; и где, в конечном счете, они являются лишь вспомогательными чиновниками, полезными в случаях болезни и несчастного случая. Это должно, действительно, быть приятным для защитников прав женщин знать, что в одной лечебнице, по крайней мере, женский труд оценивается как равный мужскому профессиональному труду; что матрона оплачивается так же хорошо, как медицинские офицеры, и более ценится в оценке Комитета попечителей. Но, как бы это обстоятельство ни рассматривалось партизанами интересов прекрасного пола, мы осмеливаемся полагать, что большинству людей оно покажется грубой аномалией. Со своей стороны, мы также считаем, что в интересах как пациентов, так и налогоплательщиков было бы повысить положение медицинских управляющих лечебницами и платить им щедро.