«Сестринское дело как забота: модель трансформации практики»

Как можно поддержать преподавателей в преподавании сестринского дела новыми способами? Администратор программы способствует созданию культуры, в которой изучение дисциплины с точки зрения заботы, как представлено здесь, может быть достигнуто свободно и полно. Все действия декана направлены на создание, поддержание и поддержку этой цели. Теоретические допущения обосновывают деятельность декана как во внутренних, так и во внешних сферах ответственности.

Внутренне администратор, преподаватели, персонал и студенты моделируют приверженность, создавая среду, которая способствует познанию, жизни и росту людей в заботе. Декан «служит», гарантируя, что преподавателям, студентам и персоналу предоставляются постоянные возможности познать себя онтологически как заботящихся личностей и профессионалов и понять, как забота упорядочивает их жизни. То, кем мы являемся как личность, влияет на то, кем мы являемся как студент, коллега, медсестра, ученый и администратор. Поэтому внимание должно быть направлено на познание себя. Время должно быть посвящено познанию и переживанию нашей человечности.

Постоянная борьба за познание себя и другого как заботящейся личности питает наше познание пациента. Через постоянное открытие себя, другой также постоянно открывается. Эта культура сенсибилизирует каждого человека к способам бытия с другим, которые требуют, чтобы каждое действие отражало уважение к личности как к личности. Поэтому, когда вопросы должны быть решены, они решаются открыто и полно. Людей поощряют проявлять то, кем они являются, чтобы существовало соответствие между действиями и чувствами. Понимание взглядов друг друга необходимо для развертывания этой культуры. Диалог помогает познать потребности и желания другого, а также представить себя на месте другого. Таким образом, декан, преподаватели, персонал и студенты становятся искусными в использовании ингредиентов заботы, интернализованных как личностно значимые способы выражения заботы: познание, чередующиеся ритмы, доверие, надежда, мужество, честность, смирение и терпение (Mayeroff, 1971).

Чрезвычайно важными в воспитании этой культуры являются решения относительно отбора преподавателей. Хотя многие потенциальные преподаватели имеют довольно традиционную линзу для изучения сестринского дела (то есть линзу медицинской науки или рамок, заимствованных из других дисциплин), это фактически становится незначительным фактором в процессе отбора. В основе выбора новых преподавателей лежит знание их страсти и любви к сестринскому делу. Фокусом процесса интервью является распознавание преданности человека дисциплине. Мы убеждены, что это отношение, эта любовь к сестринскому делу, является музыкой для танцоров в кругу. Один из способов узнать, любят ли потенциальные преподаватели сестринское дело, — попросить их поделиться значимой историей из практики. То, что преподаватели делятся историей, проливает свет на их концептуализацию дисциплины. Многие преподаватели, у которых не было возможности преподавать сестринское дело через артикулированную сестринскую линзу, все же могут ясно передать сестринское дело через историю.

Преподаватели получают поддержку в своих усилиях концептуализировать сестринское дело новым способом. Форумы, на которых преподаватели собираются вместе и эстетически перепредставляют и делятся своей сестринской историей, — это одна из стратегий, которая эффективно вовлекает себя и другого в познание сестринского дела. Это также замечательный способ сориентировать преподавателей относительно того, как использовать сестринские ситуации для преподавания сестринского дела. Преподаватели поддерживают друг друга как коллеги в обучении преподаванию сестринского дела новым способом, в становлении экспертами в практике сестринского образования и в проживании основных допущений этой теории. Эта потребность в поддержке верна не только для отношений «преподаватель-преподаватель», но и для всех отношений. Комфорт преподавателей, преподающих сестринское дело с точки зрения «Сестринского дела как заботы», усиливается по мере того, как ценится значение познания другого как заботящегося, как проживания наших историй и как наличия особых сестринских историй, которыми можно поделиться.

Администратор, преподаватели и персонал помогают в воспитании среды, которая способствует развитию способности студентов к заботе. Компетентность в заботе — это цель образовательного процесса. Студентов постоянно направляют к познанию себя и другого как заботящейся личности, поскольку преподаватели и администраторы моделируют действия, которые отражают уважение к личности как к личности. Каждый студент познается как заботящаяся личность, как особенный и уникальный. Политики позволяют учитывать индивидуальные ситуации и разнообразные возможности. В этой культуре декан и преподаватели пытаются познать студента как заботящуюся личность и студента дисциплины. Намерение декана познать студентов таким образом может быть очевидным через приглашения к регулярно запланированному диалогу, в котором студенты открыто делятся своими концепциями о сестринском деле. Администратор действительно находится со студентами, чтобы познать их как заботящихся личностей и услышать от них их понимание сестринского дела как заботы.

Внешне декан «служит» преподавателям, студентам и персоналу через обеспечение ресурсов, необходимых для достижения целей программы. Декан артикулирует лицам в академическом и более широком сообществе их роль в танце сестринского дела. Роль этих лиц заключается в предоставлении ресурсов, таких как стипендии, возможности развития преподавателей, учебные ресурсы и деньги на исследования. Хотя это может быть основной ответственностью декана по природе роли, все лица в кругу разделяют этот процесс в силу своей приверженности сестринскому делу.

Администратор привносит в круг искусное использование ингредиентов заботы. Чередующиеся ритмы используются для понимания и оценки уникального вклада каждого человека, который поддерживает достижение целей программы. Например, бюджетный процесс необходим для создания среды, которая отражает признание ценности сестринского дела. Приверженность декана обеспечению ресурсов, необходимых для достижения целей программы, движет бюджетом, а не бюджет движет приверженностью. Преданность администратора дисциплине и основным допущениям теории направляет всю деятельность. Администратор принимает решения, которые отражают основные убеждения этой теории. Все решения в конечном итоге принимались бы с этой точки зрения: «Какое действие я должен предпринять как администратор, которое поддержало бы изучение сестринского дела как питания людей, живущих в заботе и растущих в заботе?»

Мы попытались показать здесь, что каждый аспект сестринского образования основан на ценностях и допущениях, присущих данному теоретическому подходу. Таким образом, не только учебная программа является прямым выражением теории «Сестринское дело как забота», но и все аспекты программы имеют аналогичное обоснование.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бойкин, Э., и Шенхофер, С. (1990). Забота в сестринском деле: анализ существующей теории. Nursing Science Quarterly, 4, 149-155. Карпер, Б. (1978). Фундаментальные модели познания в сестринском деле. Advances in Nursing Science, 1, 13-24. Карр, С. (1991). Интенсивная терапия. Nightingale Songs, P.O. Box 057563, West Palm Beach, FL 33405-7563, 2 (1). Гуральник, Д. (1976). Новый всемирный словарь американского языка Вебстера. Кливленд: William Collings + World Publishing Co. Мейерофф, М. (1971). О заботе. Нью-Йорк: Harper & Row. Ноддингс, Н. (1988). Этика заботы и ее значение для институционального устройства. American Journal of Education, 97, 215-230. Робл, М. (1991). Аве Мария и терапевтическое прикосновение для Дэвида. Nightingale Songs, P.O. Box 057563, West Palm Beach, FL 33405-7563, 1 (3).

ГЛАВА VI — РАЗРАБОТКА ТЕОРИИ И ИССЛЕДОВАНИЯ

В этой главе мы рассмотрим нашу концепцию сестринского дела как гуманитарной науки и предложим направления и стратегии для дальнейшего развития теории «Сестринское дело как забота». Мы впервые представили наш взгляд на сестринское дело как на дисциплину и профессию в главе 1, а также как на контекст, обосновывающий данную теорию. Как дисциплина, сестринское дело — это способ познания, бытия, оценки, способ гуманного проживания жизни, связанный с единством с другими, проживание заботы и рост в заботе. Единство, которое предлагает сестринское дело, познается в человеческом опыте через личностную, эмпирическую, этическую и эстетическую сферы.

Наука имеет дело с познанием и тем, что познано. Философы науки обеспокоены валидными способами познания и способами проверки того, что познано. Гуманитарная наука описывается учеными по-разному, каждый из которых подчеркивает определенные ценности, но все они сходятся в общем понимании того, что гуманитарная наука занимается познанием мира человеческого опыта. Целенаправленное исследование человеческого опыта, по-видимому, требует определенных ценностей, связанных со смыслом человеческого бытия. В этом заключается фундаментальное различие между формальной наукой и гуманитарной наукой, как мы ее воспринимаем. Формальная наука, практикуемая в естественных науках и других науках, подражающих им, моделируется по структуре математики. Математика — это высокозаконная наука, которая со временем принесла огромную социальную пользу. Однако формальная наука, основанная на математике и выраженная языком исчисления, является неподходящим подходом к изучению человека как личности. Перспектива, которая рассматривает феномен человека как личности, основана на центральных ценностях, таких как забота, свобода и творчество. Методы изучения человека должны быть аналогично обоснованы.

Мы пришли к пониманию того, что валидные способы познания сестринского дела и законные основания для сестринских знаний обнаруживаются изнутри самого изучения сестринского дела; то есть изнутри изучения сестринской ситуации. То, как концептуализируются определенные дисциплины, особенно те, что имеют дело с нормативными контекстами, требует диалектической формы научного познания, сравнения и противопоставления. Однако познание сестринского дела — это диалогический процесс, прямое взаимодействие со «словом сестринского дела». Сестринская наука должна быть контекстуальной; деконтекстуализированная методология формальной науки, хотя и необходимая для определенных дисциплин, не может дать прямого знания о сестринском деле. Из-за природы сестринского дела сестринская наука должна допускать интенциональность, интимность, взаимность и партикулярность.

Целью гуманитарной науки является понимание, с четким ожиданием того, что понимание существует только в моменте (Уотсон, 1988; Ван Манен, 1990). Кроме того, природа сестринской практики не требует знаний ради контроля, а ради просвещения, в моменте и рефлексивно. Медсестра ищет знания не для того, чтобы контролировать свое поведение или поведение пациента. Если бы это было иначе, медсестра стала бы узником самой себя и относилась бы к другому как доминатор, а не как заботливая медсестра. Концепция герменевтического круга информирует наше понимание природы сестринского дела как гуманитарной науки. Этот круг понимания, на самом деле скорее сфера, чем одномерный круг, является эвристическим устройством, которое направляет наше внимание. Поскольку внимание останавливается на любом аспекте сестринской ситуации, мы должны уделять внимание другим аспектам и всей сестринской ситуации в целом, чтобы создать полезное понимание. Один герменевт отметил, что круг продвигает нас дальше, а не рассматриваемый вопрос (Дройзен, 1988). Это различие указывает на позицию гуманитарной науки, согласно которой понимание формируется не через анализ фактов, а через диалог с текстом и контекстом. То есть, движется внутри круга ищущий, а не то, что ищут, так что многие аспекты освещаются в контексте, и понимание растет. Герменевтический круг требует, чтобы то, что мы отмечаем в нашем исследовании, оставалось контекстуализированным, развивая «новые и все новые круги» (Бек, 1988). Это контрастирует с нормальной наукой, которая требует внешнего референта для объектов исследования, чтобы избежать кругового мышления. Хайдеггер (1988), например, противопоставляет порочный круг нормальной науки (тавтологию) кругу герменевтики: «...в круге скрыта позитивная возможность самого первозданного вида познания» (с. 225). Мы бы предложили, что валидное познание в сестринском деле — это то, что познается изнутри круга.

Хотя на наше понимание повлияли работы нескольких ученых (например, Гадамер, 1989; Ван Манен, 1990; Рэй, 1994; Ридер, 1988), интерпретация Макдональда (1975) из области гуманистического образования особенно значима. Он объясняет герменевтическое познание методологически как «круговое, а не линейное, в том смысле, что интерпретация смысла в герменевтическом понимании зависит от взаимного отношения» (с. 286), а не от фиксированной нормативной точки отсчета. Герменевтический круг моделирует идею взаимного отношения, но Макдональд идет дальше, призывая к саморефлексивной науке, которая «преодолеет проблемы монологического и герменевтического смысла» (с. 287). Природа сестринского дела, выраженная в теории «Сестринское дело как забота», представляет собой взаимное отношение, характеризующееся его обоснованием в человеке как заботливом, и как людях, соединенных в единстве в заботе. Научное познание в сестринском деле с этой точки зрения должно выйти за рамки линейности, чтобы охватить диалогическое кружение, вовлеченное в сестринскую ситуацию. Это ставит дисциплину сестринского дела в ряд гуманитарных наук и требует методов исследования, которые обеспечивают круг или диалог, и, кроме того, полностью учитывают то, что может быть известно о сестринском деле.

Сестринское дело по праву классифицируется как одна из гуманитарных наук по многим причинам. Самая основная причина заключается в том, что дисциплина и дисциплинированная практика сестринского дела напрямую вовлекают людей во всей полноте их человечности. С нашей точки зрения, это означает человека как заботливого. Человек как заботливый подразумевает человека в сообществе, соединенного в единстве с другими и со вселенной, человека, свободно выбирающего проживание ценностей, которые являются выражениями заботы. Эта онтология сестринского дела требует эпистемологии, согласующейся с ценностями и методами гуманитарной науки. Чтобы знать о сестринском деле, через него и вместе с ним, необходимы методы и техники, которые чтят свободу, творчество и взаимосвязанность.

В главе 4 мы утверждали, что сестринские знания создаются и обнаруживаются внутри и изнутри сестринской ситуации. (Сестринская ситуация, возможно, вы помните, понимается как общий прожитый опыт, в котором забота между медсестрой и пациентом усиливает личностное бытие.) Поэтому, поскольку местом сестринского исследования является сестринская ситуация, систематическое изучение сестринского дела требует новой методологии, которая признает этот факт.

Безусловно, мы признаем, что нечто полезное для сестринского дела можно узнать с помощью существующих методологий, как из традиций естественных, так и гуманитарных наук. Например, экспериментальный дизайн может дать информацию об эффективности определенной клинической техники в заданном диапазоне использования (например, размещение орального термометра). Такая информация может быть важной и полезной для работы медсестры и полезной для клиента сестринского дела. Однако она ничего не говорит нам о сестринском деле. На самом деле, центральный постулат, лежащий в основе измерения в нормальной науке, прямо противоречит центральному постулату гуманитарной науки: созданное против создающего. Таким образом, полнота сестринской ситуации не поддается изучению методами измерения. Тем не менее, аспекты сестринской ситуации могут быть абстрагированы и изучены как переменные в отношении к другим переменным. Однако это не дает знания о сестринской ситуации в ее полноте. В лучшем случае подходы измерения могут привлечь внимание к аспекту, чтобы его можно было рассмотреть в процессе развертывания.

Феноменология, с другой стороны, предлагает пример ориентации и методологии, которая более точно приближается к тому, что необходимо в методе сестринского исследования. Феноменология — это ориентация на исследование, которая может быть реализована через любой из ряда общих подходов, но обычно понимается как изучение прожитого опыта (например, Ван Манен, 1990; Ойлер, 1986). Когда феномен, концептуализированный для изучения, является репрезентативным для сестринской ситуации, сестринское дело может быть познано. То есть, могут возникнуть новые сестринские знания. Может быть создано новое понимание смысла общего прожитого опыта заботы между медсестрой и пациентом, усиливающего личностное бытие.

Тем не менее, для целей сестринского дела феноменология также имеет свои пределы. Например, когда для изучения выбираются феномены, которые были абстрагированы из сестринской ситуации (то есть, когда феномены вырваны из контекста), результаты исследования не могут породить знание о сестринском деле как таковом. Например, понимание, которое приходит при разработке описания существенной структуры того, каково это для медсестры быть призванной к уходу, информирует нас о медсестрах, но не о сестринском деле напрямую. Аналогично, изысканное феноменологическое описание того, каково это для человека проживать горе, полезно для понимания человека. Однако его не следует принимать за знание о сестринском деле, а за знание, которое освещает изучение сестринского дела, когда оно возвращается в полный контекст сестринской ситуации. Более того, различные феноменологии в литературе происходят из систем отсчета, которые не являются сестринскими (например, экзистенциальная психология или педагогическая психология), и, таким образом, навязывают «молчаливую» заимствованную структуру при использовании для изучения сестринского дела.

Не слишком ли тонкая грань? И действительно ли важно настаивать на вопросе о сестринских знаниях против знаний о медсестрах и для медсестер? Ответы на эти вопросы, вероятно, кроются в концепции сестринского дела как области знаний (дисциплины) и человеческого сервиса (профессии). Кажется, что сестринское дело и медсестры значительно пострадали за эти годы от этой дилеммы. Возможно ли иметь чувство собственного «я» как медсестры без сопутствующего чувства сестринского дела как дисциплины, которая является чем-то большим, чем просто негласным, и которой человек предан? Студенты сестринского дела и практикующие специалисты имеют широкие возможности приобрести чувство собственного «я» как медсестры. Но почему многие программы сестринского образования (на всех уровнях) не передают чувство сестринского дела как дисциплины? Ответ может заключаться в тех, кто проводит программы, кто прошел обучение практике и образованию в дисциплинах, отличных от сестринского дела, и без явного образования в дисциплине сестринского дела.

С точки зрения теории «Сестринское дело как забота», с ее обоснованием в человеке как заботливом и сестринском деле как дисциплине, различия, подразумеваемые в этом вопросе «действительно ли это важно», имеют центральное значение. Медсестры в практике, образовании и администрировании продолжают рассматривать сестринское дело в основном с точки зрения «того, что делают медсестры» (например, сестринские «вмешательства»), и большинство сестринских исследований, по-видимому, также исходят из этой перспективы. Без четко сформулированного понимания фокуса дисциплины было чрезвычайно трудно организовать и структурировать сестринские знания способами, которые способствуют развитию дисциплины. В этой книге мы предложили теорию «Сестринское дело как забота» как одно из выражений этого фокуса, выраженную терминами, которые передают сущность сестринского дела.

Сестринские знания — это знания о воспитании людей, проживающих заботу и растущих в заботе в рамках общих прожитых опытов, в которых забота между медсестрой и пациентом усиливает личностное бытие. Продвижение сестринских знаний требует методов, которые могут осветить центральный феномен дисциплины. Разработка такой методологии, как мы видим, является следующей важной задачей, которую предстоит предпринять в развитии теории. В этом отношении мы представляем себе полностью адекватную методологию, которая включала бы феноменологический аспект, выходящий за рамки описания к герменевтическому процессу, в рамках ориентации на исследование действием. То есть, по-видимому, необходима методология, которая позволила бы изучать смысл сестринского дела, поскольку он созидается в прожитом опыте сестринской ситуации. Дополнительные методы могут продолжать включать традиционную феноменологическую и герменевтическую работу с текстами, описывающими конкретные сестринские ситуации. Медсестры, которые заинтересованы в развитии знаний о техниках или способах выражения заботы, продолжат использовать традиционные методы формальной и гуманитарной науки для этих видов вопросов, связанных с сестринским делом.

Разработка методов сестринского исследования, подходящих для изучения теории «Сестринское дело как забота», находится на стадии формирования. Мы в значительной степени понимаем ограничения существующих способов исследования и имеем растущее чувство того, что потребуется от новой методологии. Ученые в области сестринского дела работают над разработкой методов, чтобы осветить полноту сестринского дела. Примеры этой работы, которые поощрили наши усилия, включают работу Паркера (1993), Суонсон-Кауфман (1986), Парс (1990) и Рэй (Уоллес, 1992). Работа этих ученых демонстрирует, что развитие сестринских способов исследования важно и что поиск начался. По мере того, как мы пришли к пониманию концепции гуманитарной науки, наше понимание сестринского дела обогатилось. Как и большинство наших современников в сестринском деле, мы были обучены часто невысказанным предположениям естественной науки. И мы прошли путь, знакомый многим ученым в области сестринского дела, путь экспертизы в объективации и квантификации. На этом пути мы начали замечать тривиализацию заветных сестринских идей, таких как присутствие, прикосновение, отношения, знание и забота. Сопротивляясь искушению оставить путешествие, каждый из нас упорствовал в приверженности сестринскому делу как чему-то, что имело значение, чему-то, что включало интимные, личные, заботливые отношения. Открытие, изобретение и создание новой методологии — это важная мечта, и мы привержены продолжению этого аспекта развития теории.

«Сестринское дело как забота» — это трансформационная модель для всех арен. Сестринская практика, организация сестринского обслуживания, сестринское образование и сестринское исследование требуют полного понимания сестринского дела как воспитания людей, проживающих заботу и растущих в заботе, и этих основополагающих допущений:

* Люди заботливы в силу своей человечности. * Люди заботливы, от момента к моменту. * Люди цельны или завершены в моменте. * Личностное бытие — это процесс проживания, основанный на заботе. * Личностное бытие усиливается через участие в воспитательных отношениях с заботливыми другими. * Сестринское дело — это одновременно дисциплина и профессия.

С этими трансформациями полнота сестринского дела будет реализована, и мы будем расти в нашем понимании себя и другого как заботливых людей, соединенных в единстве.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бек, П. (1988). Теория критики. В К. Мюллер-Фоллмер (ред.), Герменевтический читатель. Нью-Йорк: Continuum. Дройзен, Й. (1988). Исследование истоков. В К. Мюллер-Фоллмер (ред.). Герменевтический читатель. Нью-Йорк: Continuum, с. 124-126. Гадамер, Х. (1989). Истина и метод. Нью-Йорк: Crossroad Publishers. Хайдеггер, М. (1988). Понимание и интерпретация. В К. Мюллер-Фоллмер (ред.), Герменевтический читатель. Нью-Йорк: Continuum, с. 221-228. Макдональд, Дж. (1975). Учебная программа и человеческие интересы. В У. Пинар, Теоретизирование учебной программы: Реконцептуалисты. Беркли: McCutchan Publishers. Ойлер, К. (1986). Феноменология: Метод. В П. Манхолл и К. Ойлер (ред.), Сестринское исследование: Качественная перспектива. Норуолк, Коннектикут: Appleton-Century-Crofts. Паркер, М. (1993). Проживание сестринских ценностей в сестринской практике. Доклад, представленный на 7-й ежегодной конференции Южной исследовательской ассоциации, Бирмингем, Алабама, 18 февраля 1993 г. Парс, Р. (1990). Методология исследования Парс с иллюстрацией прожитого опыта надежды. Nursing Science Quarterly, 3, 9-17. Рэй, М.А. (1994). Богатство феноменологии: Философские, теоретические и методологические проблемы. В Дж. Морс (ред.), Критические вопросы в качественном исследовании. Современный диалог. Ньюбери-Парк, Калифорния: Sage, гл. 7. Ридер, Ф. (1988). Герменевтика. В Б. Сартер (ред.), Пути к знанию. Нью-Йорк: Национальная лига сестринского дела. Суонсон-Кауфман, К. (1986). Комбинированная качественная методология для сестринского исследования. Advances in Nursing Science, 8 (3), 58-69. Ван Манен, М. (1990). Исследование прожитого опыта. Лондон, Онтарио: Издательство Университета штата Нью-Йорк. Уоллес, К. (1992). Заговор заботы: Смысл опыта клиента сестринского дела как продвижение благополучия. Неопубликованная магистерская диссертация, Колледж сестринского дела, Флоридский атлантический университет. Уотсон, Дж. (1988). Сестринское дело: Гуманитарная наука и человеческая забота. Теория сестринского дела. Нью-Йорк: Национальная лига сестринского дела.

ЭПИЛОГ

Теория «Сестринское дело как забота» была впервые представлена в полном объеме на Конференции по сестринским теориям Южной Флориды в 1992 году. Теория была разъяснена в оригинальном выпуске «Сестринское дело как забота: Модель трансформации практики» в 1993 году (Бойкин и Шенхофер, 1993). По мере того, как работа продвигалась по развитию теории для использования в сестринской практике, исследованиях и образовании, основополагающие допущения, представленные в главе 1, были подтверждены как центральные для целостности теории. Этот эпилог освещает продолжающееся развитие теории ее авторами и другими медсестрами. Усилия по развитию включают уточнение концепции личностного бытия, расширение понимания усиления личностного бытия как общего «результата» сестринского дела, инновации в исследованиях и использование теории в работе над теорией среднего уровня и в критическом анализе заботы.

УТОЧНЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ ЛИЧНОСТНОГО БЫТИЯ

В главе 1 личностное бытие было описано как процесс проживания, основанный на заботе. В попытке прояснить смысл «процесса» в контексте теории «Сестринское дело как забота» мы объяснили, что личностное бытие, понимаемое как проживание, основанное на заботе, является процессуальным — продолжающимся, проживаемым от момента к моменту, эволюционным, трансформационным — а не обобщенной последовательностью шагов или операций. В последующих публикациях личностное бытие было описано как «проживание, основанное на заботе», полностью устраняя проблемное использование термина «процесс» (Шенхофер и Бойкин, 1998a; Бойкин и Шенхофер, 2000).

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЕ РАЗВИТИЕ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ КОНЦЕПЦИЙ ЧЕЛОВЕКА КАК ЗАБОТЛИВОГО И ЛИЧНОСТНОГО БЫТИЯ

«Сестринское дело как забота» направляет медсестер входить в мир другого и позволяет им познать пациента как уникально проживающего заботу в ситуации. Консультируя медсестер, использующих «Сестринское дело как заботу» в качестве основы для практики, мы обнаружили, что медсестры могут легко распознать выражения заботы, когда забота проживалась способами, знакомыми их собственным жизненным мирам. Однако в сестринских ситуациях, где личные способы заботы были вне опыта медсестры, казалось, возникали трудности в познании и, следовательно, в подтверждении пациента как личности, уникально проживающей заботу в моменте. Без этого ситуативного знания мы видели, что медсестры склонны терять фокус распознавания другого как уникально проживающего заботу в моменте, и вместо этого концентрироваться на способах, которыми люди «не проживали заботу» и «должны расти в заботе». Эта тенденция возвращаться к нормативной структуре практики в трудные времена легко объяснима, поскольку медсестры борются за то, чтобы выйти за рамки знакомой парадигмы, характеризующейся такими терминами, как «сестринский процесс», «сестринский диагноз», «сестринское вмешательство», и эволюционировать к тому, что было названо парадигмой симультанности (Парс, 1987).

Поскольку познание другого как заботливого является основным актом сестринского дела, нам стало ясно, что расширение знаний будет полезным для усиления способности медсестер распознавать уникально личные способы, которыми их пациенты проживают ценность заботы. Шенхофер провела серию исследований в течение нескольких лет, чтобы развить знания о личном прожитом смысле повседневной заботы. В одном неопубликованном исследовании подростки делились историями личной заботы. Было обнаружено, что их истории сосредоточены вокруг темы «помощи». Подростки описывали повседневную заботу такими терминами, как «подбодрить того, кого любишь», «помочь другому получить то, что ему нужно», «работа как забота», «забота через физическое присутствие». Истории иллюстрировали ситуации, где забота выражалась как «помощь, когда ты на самом деле не хочешь, но делаешь это все равно», «помощь без просьбы», «заполнение пробелов там, где забота отсутствует». Один мальчик-подросток рассказал о заботе о бывшей девушке, которая злилась из-за их разрыва; он предпринимал преднамеренные усилия, чтобы оставаться активным как друг, как способ помочь девушке справиться с потерей их романтических отношений. Он охарактеризовал свою заботу как «продолжение проявления заботы, даже если кажется, что это ничего не меняет».

В другом аналогичном исследовании ученики 4-го класса рассказывали истории заботы, в которых они выступали в качестве адвокатов для других детей и предлагали помощь другим, как взрослым, так и детям, которые воспринимались как менее удачливые и нуждающиеся в заботе (Шенхофер, Бингем и Хатчинс, 1998). Взрослые также имеют уникальные и личные способы проживания своей повседневной заботы. Один отец рассказал пример заботы о своей маленькой дочери, ограничивая ее деятельность из-за плохой успеваемости в школе, а затем вступая с ней в диалог, который привел к компромиссу. Отец видел готовность к дисциплине как акт заботы и чувствовал, что его готовность выслушать точку зрения ребенка также была частью его заботы (Шенхофер, Бингем и Хатчинс, 1998). Несколько взрослых, чьи родители стали инвалидами, рассказали истории заботы о родителях способами, которые сохраняли заветные ролевые отношения. Эти взрослые понимали, что их забота требует дополнительных усилий, чтобы избежать инфантилизации родителя, но чувствовали, что без этих дополнительных усилий внимание будет уделено определенным потребностям, но адекватная забота не будет оказана.

Исследование повседневной заботы проводилось в формате групповой дискуссии, где людей приглашали рассказать историю, которая иллюстрировала, как они проживали свою заботу в повседневных ситуациях. Легкость, с которой эти участники исследования понимали, что от них требуется, их готовность отвечать и ясность примеров, которыми они делились, имеют потенциал информировать сестринскую практику. Когда коллеги-медсестры узнавали об этом исследовательском усилии, они часто выражали сомнение, что люди могут и будут описывать свои повседневные способы заботы. Однако, основываясь на опыте исследователей и участников исследования в этой серии исследований, стало ясно, что люди понимают свои уникальные способы заботы и признают важность обмена этим пониманием.

Медсестры, приверженные практике, руководствующейся постулатами «Сестринского дела как заботы», могут и должны включать прямое приглашение как часть своего познания другого как заботливой личности. Ряд важных преимуществ возможен при прямом подходе к познанию другого как заботливого. Одно преимущество заключается в том, что по мере того, как медсестра поднимает вопрос заботы, пациентам помогают понять, что забота имеет непосредственное значение для медсестер, тем самым проясняя сервис и ценность сестринского дела среди медицинских дисциплин. Второе преимущество заключается в том, что по мере того, как медсестры обсуждают заботу напрямую со своими пациентами, сами медсестры получают подтверждение сестринского дела как заботливого сервиса и себя как личностей, приверженных заботе. Однако наиболее непосредственным преимуществом прямого подхода к заботе является открытие линии коммуникации, которая четко устанавливает «заботу между», то пространство, те отношения, внутри которых и через которые происходит все важное в сестринском деле. Пациенту предоставляется возможность признать себя как заботливую личность и присоединиться к взаимному подтверждению и празднованию с медсестрой. Медсестры, которые неохотно вовлекают пациентов в диалоги о способах заботы, могут думать, что тема «слишком интимна». Это правда, что забота интимна и лична, но забота также очень видна, точно так же, как многие темы, представленные в сестринской ситуации, являются личными и интимными и имеют видимые референты. По мере того, как у медсестер хватает смелости поднять тему заботы, центральное значение заботы в человеческой жизни может стать не только признанным, но и открыто и публично ценимым.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЕ РАЗВИТИЕ СЕСТРИНСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ — ЦЕННОСТЕЙ, ПРОЖИВАЕМЫХ В СЕСТРИНСКОЙ СИТУАЦИИ

Другая исследовательская нить была сосредоточена на разработке подхода к идентификации и выражению результатов сестринского дела, руководствуясь теорией «Сестринское дело как забота» (Бойкин и Шенхофер, 1997; Шенхофер и Бойкин, 1998a, 1998b). В контексте теории идея результатов была реконцептуализирована как «ценности, проживаемые в сестринской ситуации». Несколько тематических исследований осветили диалогическую форму практики, включающую медсестру, пациента и исследователя, которая выявила ценности, проживаемые пациентами и их медсестрами. Ценности, проживаемые семьями, администраторами здравоохранения и системами, также были раскрыты, поскольку забота, созданная в сестринской ситуации, резонировала за пределами непосредственных отношений медсестра-пациент. Эта линия исследований продемонстрировала, что, хотя традиционная экономическая оценка может быть рассчитана, ценность заботы в сестринском деле может и должна быть более четко разъяснена в человеческих терминах. Например, одно тематическое исследование сестринского дела на дому показало, что экономическая ценность шести сестринских визитов привела к экономии затрат на здравоохранение в размере 5709 долларов, в основном за счет устранения необходимости поездок в отделение неотложной помощи местной больницы. Благодаря этому уникальному исследовательскому подходу человеческая ценность шести визитов была идентифицирована и выражена терминами, которые четко демонстрируют прямую, непосредственную ценность сестринского ухода — для пациента, семьи, медсестры и более широкого круга систем здравоохранения. Пациент и семья получили важную ценность уверенности благодаря заботе медсестры на дому; с приверженностью медсестры заботе они обрели веру в себя, свою способность справляться с новыми ситуациями, связанными со здоровьем, по мере их возникновения, веру в то, что их не оставят одних, веру в то, что их знают как личностей, ценных самих по себе и достойных заботы. Это ценность сестринского дела, причина, по которой сестринское дело существует как различимый социальный и человеческий сервис. Медсестры могут научиться утверждать человеческую ценность сестринского дела, и, на самом деле, медсестры должны принять ответственность за выведение человеческой ценности заботы на передний план. Восстановление первичной позиции заботы на арене здравоохранения зависит от того, будут ли медсестры высказываться четкими человеческими терминами о смысле и ценности заботы, используя язык заботы знающе и без извинений.

В мае 2000 года Бойкин запустила финансируемое исследование, чтобы изучить потенциал теории «Сестринское дело как забота» для улучшения достижения качественных результатов в условиях неотложной помощи. Этот двухлетний демонстрационный проект и оценочное исследование включают определение показателей качества и установление целевых ориентиров перед внедрением теории в качестве основы сестринской практики в отделении неотложной помощи общественной больницы. Руководство и консультации на месте по использованию теории будут доступны в ходе проекта. Оценка после программы будет сосредоточена на показателях качества и ориентирах, относящихся к удовлетворенности пациентов и персонала, поддержке семьи и сообщества, а также соотношению затрат и выгод ухода.

ТЕОРИЯ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО КАК ЗАБОТА» КАК КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ РАМКА ДЛЯ ТЕОРИЙ СРЕДНЕГО УРОВНЯ

Теория, которая описывает или объясняет ограниченный круг ситуаций. Локсин (1995) разработал модель гармоничного отношения между технологией и заботой в сестринском деле. Дальнейшее развитие модели привело к теории технологической компетентности как заботы в сестринском деле в условиях интенсивной терапии (Локсин, 1998). Посредническими факторами между применением технологии и заботой в сестринском деле постулируются интенциональность и аутентичное присутствие. Лежащая в основе теоретическая база опирается на теорию «Сестринское дело как забота», и особенно на фокус сестринского дела как познания и, следовательно, воспитания другого как заботливой личности. Намерение познать другого как заботливую личность актуализируется через прямое познание, а также через среду технологически произведенных данных. Намерение заботиться, воспитывать другого как заботливого, выражается межличностными способами, а также в технологической компетентности.

Данфи (1998) опиралась на аспекты теории «Сестринское дело как забота», особенно на идею познания другого как заботливой личности, при разработке модели для сестринского дела передовой практики, «круга заботы». Данфи была озабочена прояснением дисциплинарной идентичности сестринского дела передовой практики как сестринского дела. В попытке выйти за рамки перспектив сестринского дела передовой практики, основанных на традиционных редукционистских моделях медицинской науки и сестринского процесса, процессы ухода накладываются на традиционную медицинскую модель (Данфи, 1998). Круг заботы «включает индивидуальные сильные стороны как сестринского дела, так и медицины, но переформулирует их в новой модели ухода... укорененной в прожитом опыте пациента» (с. 11). Показатели качества заботы пронизывают всю модель и включают мужество, аутентичное присутствие, адвокацию, знание, приверженность и терпение. Элементы, ранее называвшиеся диагнозом и лечением, в новой модели называются процессами заботы, в попытке обосновать передовую практику в сестринских ценностях. Основной компонент модели, процессы заботы, фокусируется на способах познания человека как заботливого и подлинного бытия с человеком в ситуациях сестринского дела передовой практики. Именно это ядро обеспечивает решающую связь заботы как центрального фокуса как традиционного сестринского дела, так и сестринского дела передовой практики.

КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТЕОРИИ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО КАК ЗАБОТА»

Существуют доказательства того, что теория «Сестринское дело как забота» вошла в мейнстрим сестринской мысли. «Сестринское дело как забота» включено в несколько сборников и/или отредактированных работ по сестринским теориям (Джордж, 1995; Паркер, 1993; Паркер, 2000). В сборнике общих сестринских теорий Джорджа (1995) «Сестринское дело как забота» описано, а структуры сестринского процесса и метапарадигмальные концепции Фосетт используются в качестве основы для анализа и оценки. Книги Паркера «Модели сестринских теорий в практике» (1993) и «Сестринские теории и сестринская практика» (2000) представляют собой сборники оригинальных глав, написанных различными медсестрами-теоретиками и медсестрами, использующими конкретную теорию в практике.

«Сестринское дело как забота» представлено в обеих этих книгах оригинальными главами, написанными авторами теории (Шенхофер и Бойкин, 1993; Бойкин и Шенхофер, 2000), а также главами, написанными медсестрами, описывающими свою практику, которая руководствуется теорией (Кирни и Йигер, 1993; Линден, 2000).

«Сестринское дело как забота» было одной из четырех теорий заботы, включенных в сравнительный анализ, представленный Маккэнсом, Маккенной и Буром (1999). Этот анализ был основан на ряде факторов, включая происхождение, масштаб и ключевые концепции теории, определение заботы, описание сестринского дела, цель или результат сестринского дела с точки зрения теории, и простоту внутренней структуры. Результаты анализа были разработаны с точки зрения полезности теории в практике. Смит (1999) проанализировал концепции из литературы по заботе в сестринском деле в попытке раскрыть точки совпадения между этой литературой и теоретической перспективой Науки об унитарных человеческих существах. Теория «Сестринское дело как забота» занимала видное место в прояснении концепции Смита, способствуя четырем из пяти синтезированных конститутивных смыслов заботы: проявление намерений, оценка паттерна, настройка на динамический поток и приглашение творческого появления (Смит, 1999).

РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В главе 6, «Разработка теории и исследования», мы представили подход, который «включал бы феноменологический аспект, выходящий за рамки описания к герменевтическому процессу, в рамках ориентации на исследование действием» (Бойкин и Шенхофер, 1993, с. 97). Два исследовательских подхода были разработаны в контексте изучения «Сестринского дела как заботы», один из которых фокусируется на открытии прожитого смысла повседневной заботы, а второй направлен на понимание ценности, проживаемой в сестринских ситуациях.

Существует относительно мало литературы, которая намеренно ставит целью описать множество способов человеческой заботы. Однако большинство, если не все человеческие тексты отражают уникально личные способы заботы и могут с пользой изучаться для этой цели. В попытке обеспечить базу знаний о разнообразии способов человеческой заботы, один из авторов (Шенхофер) ввел инновационный подход групповой феноменологии, в котором участники исследования не только генерировали данные в групповых условиях, но и руководили синтезом смысла (Шенхофер, Бингем и Хатчинс, 1997). Групповой подход к генерации данных был выбран по нескольким причинам — одной из них была эффективность, но основной причиной была вера в синергетический потенциал опыта группового процесса. Групповой подход к синтезу данных был добавлен в дизайн, исходя из предположения, что люди, проживающие изучаемый феномен и генерирующие данные, могут быть наиболее квалифицированными для интуитивного понимания смысла через примеры. Серию исследований повседневной заботы лучше всего понимать как общую фундаментальную гуманитарную науку, а не как сестринскую науку как таковую. Результаты исследований дали знания, которые имеют потенциал просветить сестринскую практику, а не дать прямое знание о сестринской практике.

Хотя и инициированный для исследовательских целей, подход групповой феноменологии стал формой сестринской практики. В начале проекта группы спонтанно делились чувством удовольствия и благодарности за опыт празднования себя и друг друга как заботливых людей. Эта возможность для рефлексии была затем добавлена как завершение для последующих групп, поскольку основными исследователями было признано, что постулаты «Сестринского дела как заботы» проживались: люди были познаны, признаны, подтверждены и отпразднованы как заботливые; личностное бытие было усилено, поскольку члены группы рекапитулировали, проясняли и подтверждали смысл и ценность заботы в своих жизнях; забота между медсестрой (исследователями) и пациентом в сестринской (исследовательской) ситуации была создана, и люди воспитывались в своих уникально личных способах заботы.

Второй исследовательский подход был разработан для изучения ценностей, проживаемых в сестринских ситуациях (Шенхофер и Бойкин, 1998a; 1998b). Дизайн этого подхода был основан на нескольких соображениях: 1) постулат о том, что все, что может быть известно о сестринском деле, известно через сестринскую ситуацию, общий прожитый опыт заботы между медсестрой и пациентом; и, 2) размытые границы между исследованием и практикой, между ролями исследователя, практикующего специалиста и даже пациента. Способ исследования результатов заботы в сестринском деле, с точки зрения «Сестринского дела как заботы», должен обязательно быть сосредоточен внутри сестринской ситуации. На более ранних этапах этого исследования только медсестра участвовала в исследовательском диалоге (Бойкин и Шенхофер, 1997). Хотя этот подход был плодотворным, отсутствовали два важных качества: 1) синергизм, который приносил богатство данных, когда присутствовали и медсестра, и пациент; и, 2) интерсубъективное подтверждение, обеспечиваемое наличием как медсестры, так и пациента в качестве участников исследования. Опять же, взаимность диалога о ценности прожитой заботы вышла за рамки простого производства данных для исследовательских целей. Сам диалог был продолжением сестринских отношений и заботы между медсестрой и пациентом, при этом медсестра-исследователь теперь была включена в разворачивающуюся сестринскую ситуацию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Этот эпилог был написан, чтобы ввести читателя в курс дела о развитии теории «Сестринское дело как забота». Усилия по развитию, запланированные в главе 6, все еще необходимы, и усилия в процессе обещают дальнейшее развитие. По мере роста числа медсестер, заинтересованных в работе в рамках теории, развитие будет ускоряться как в запланированных, так и в новых направлениях.

Энн Бойкин, PhD, RN Профессор и декан Колледжа сестринского дела Флоридского атлантического университета

Бока-Ратон, Флорида

October, 2000

Савина О. Шенхофер, PhD, RN Профессор магистратуры сестринского дела Университета штата Олкорн

Натчез, Миссисипи

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бойкин, Э., и Шенхофер, С. О. (1993). Сестринское дело как забота: Модель трансформации практики. Нью-Йорк: National League for Nursing Press. Бойкин, Э., и Шенхофер, С. О. (2000). Сестринское дело как забота: Обзор общей теории сестринского дела. В Паркер, М. Э., ред., Сестринские теории и сестринская практика. Филадельфия: F. A. Davis Co. Бойкин, Э., и Шенхофер, С. О. (1997). Переосмысление сестринских результатов. Advanced Practice Nursing Quarterly, 1(3), 60-65. Данфи, Л. Х. (1998). Круг заботы: Трансформационная модель сестринского дела передовой практики. 20-я исследовательская конференция Международной ассоциации гуманистической заботы, Филадельфия, Пенсильвания. Джордж, Дж. Б. (1995). Сестринские теории: База для сестринской практики. (4-е изд.). Норуолк: Коннектикут: Appleton & Lange. Кирни, К., и Йигер, В. (1993). Практические применения теории «Сестринское дело как забота». В Паркер, М. Э., ред. Модели сестринских теорий в практике. Нью-Йорк: National League for Nursing Press, гл. 8. Линден, Д. (2000). Применение «Сестринского дела как заботы» в практике. В Паркер, М. Э., ред., Сестринские теории и сестринская практика. Филадельфия: F. A. Davis Co., 1993. Локсин, Р. К. (1995). Машинные технологии и забота в сестринском деле. Image, 27, 201-203. Локсин, Р. К. (1998). Технологическая компетентность как забота в сестринском деле в условиях интенсивной терапии. Holistic Nursing Practice, 12(4), 50-56. Маккэнс, Т. В., Маккенна, Х. П., и Бур, Дж. Р. П. (1999). Забота: Теоретические перспективы, имеющие отношение к сестринскому делу. Journal of Advanced Nursing, 30, 1388-1395. Паркер, М. Э. (ред.). (2000). Сестринские теории и сестринская практика. Филадельфия: F. A. Davis Co. Паркер, М. Э. (ред.). (1993). Модели сестринских теорий в практике. Нью-Йорк: Национальная лига сестринского дела. Парс, Р. Р. (1987). Сестринская наука: Основные парадигмы, теории и критика. Филадельфия: Saunders. Шенхофер, С. О., Бингем, В., и Хатчинс, Г. К. (1998). Отдача себя от имени другого: Феноменология повседневной заботы. International Journal for Human Caring, 2(2), 23-29. Шенхофер, С. О., и Бойкин, Э. (1993). Сестринское дело как забота: Вопросы практики. В Паркер, М. Э., (ред.). Модели сестринских теорий в практике. Нью-Йорк: National League for Publications, с. 83-92. Шенхофер, С. О., и Бойкин, Э. (1998a). Ценность заботы, проживаемой в сестринском деле. International Journal for Human Caring, 2(4), 9-15. Шенхофер, С. О., и Бойкин, Э. (1998b). Открытие ценности сестринского дела в высокотехнологичных средах: Результаты пересмотрены. Holistic Nursing Practice, 12(4), 31-39. Смит, М. К. (1999). Забота и Наука об унитарных человеческих существах. Advances in Nursing Science, 21(4), 14-28.

ИНДЕКС

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО КАК ЗАБОТА

МОДЕЛЬ ТРАНСФОРМАЦИИ ПРАКТИКИ

Энн Бойкин,

Савина О. Шенхофер

Забота — одно из первых слов, которое приходит на ум, когда говорят о сестринской практике. Забота — это важная ценность в личной и профессиональной жизни медсестер. Однако формальное признание заботы в сестринском деле как области изучения относительно ново. «Сестринское дело как забота» выдвигает иной порядок сестринской теории.

Эта новая сестринская теория является личной, а не абстрактной. Фокус теории «Сестринское дело как забота» направлен не на конечный продукт, такой как здоровье или благополучие; речь идет об уникальном способе проживания медсестрами заботы в мире. Эта теория предоставляет взгляд, который можно проживать во всех сестринских ситуациях и который можно практиковать отдельно или в сочетании с другими теориями. Это, пожалуй, самая базовая, фундаментальная и, следовательно, радикальная из сестринских теорий, и она важна для всего, что является подлинно сестринским делом.

ОПЫТ