«Умственно отсталые дети»

Когда врач таким образом свидетельствует интеллектуальный уровень пациента, пытается ли он сделать это с точностью? Ни в коем случае, ибо от него этого не ожидают. Родители не приходят к нему, чтобы спросить: «Отстает ли мой ребенок в своем умственном развитии?» Увы, они видят это слишком хорошо, и им мало важно, составляет ли его отсталость шесть месяцев или год. Но они приходят спросить: «Почему этот ребенок не делает обычных успехов? Нет ли какого-нибудь лекарства, доктор, которое может помочь его развитию?» Когда они приходят к врачу, это даже не с надеждой, что какое-то медико-педагогическое лечение вылечит их ребенка. Они очень хорошо знают, что преданная забота, которую они всегда оказывали ему с младенчества, превосходит все, что может быть дано ему в диспансере для детей; но их неукротимая надежда ведет их к поиску химерических мер. Во всем этом, повторимся, врачу не нужно оценивать степень умственной отсталости с какой-либо деликатностью. Но если бы он попытался это сделать, какие методы он бы использовал?

Вот ребенок девяти лет, который был выбран для класса для умственно отсталых, потому что он не может следовать обычным урокам в начальной школе. Вы, однако, доктор, задаете ему некоторые из ваших обычных вопросов. Вы спрашиваете ребенка его имя, его возраст, род занятий и адрес родителей; дату, день, месяц, год; некоторые детали о его жизни; вы даже просите его читать или считать. Ответы даются вам спокойно и правильно. Собираетесь ли вы отказаться принять его в специальную школу, и по какому праву? У вас есть записи одного, двух или трех учителей. Он не может следовать; он все еще с детьми семи лет, несмотря на то, что был в школе в течение трех лет. Очевидно, что он не идиот, не имбецил и даже не слабоумный в какой-либо значительной степени. Но вас уведомили, что он отстает от других детей своего возраста. Следовательно, в нем есть что-то своеобразное. Это не медицинский вопрос, должен ли он оставаться в обычной школе. Врач не может идти против мнений, которые были даны ему, чтобы проверить, является ли отсталость подлинной. Чтобы сделать это, ему необходимо было бы провести сравнение с нормальным состоянием. Теперь это варьируется в зависимости от возраста. Врач не знает точно, до двух или трех лет, нормальное состояние умственных способностей; ни, после того или иного периода посещения школы, привычный уровень достигнутых знаний. Это, однако, в таких особых условиях, является самой проблемой, которая стоит перед ним. Мы не колеблясь высказываем мнение, что в таких обстоятельствах врач был бы неспособен оценить интеллектуальный уровень ребенка. У него нет больше опыта в этом вопросе, чем у любого другого человека. Пусть врач попытается выбрать слабоумного ребенка из числа нормальных, и он обнаружит, как мало он подготовлен к тому, чтобы сделать этот выбор.

Физическое обследование умственно отсталых. — Но можно спросить: «Не связана ли умственная слабость с физическими признаками, которые может оценить только врач?» Об этом вопросе можно рассмотреть три вида фактов: те, что относятся к антропометрии, стигматы вырождения и физиогномика. Давайте рассмотрим по порядку, какую помощь можно извлечь из них.

Измерения роста и головы. — Было опубликовано множество работ по росту и цефалометрии. Целью некоторых было сравнение менее умных школьников с теми, кто лучше одарен. Другие авторы взяли в качестве своего предмета изучение случаев в приютах или больницах. Отсутствие или скудность результатов ранних исследований, по-видимому, обусловлены причиной, на которую мы ссылались в другом месте (стр. 39). Была допущена ошибка суждения об интеллекте детей исключительно по ссылке на мнение учителей, хотя следовало принять во внимание взаимосвязь между возрастом и стадией обучения. Сравнение между измерениями роста и головы случаев в больницах и таковых у школьников не подвержено тому же риску ошибки, и были замечены поразительные различия между ними. Но есть еще один фактор, который должен быть принят во внимание, если полученные таким образом цифры должны дать все, чему они способны научить. Если ограничиваться сравнением средних значений двух групп детей, то они оказываются почти идентичными. Мы показали, что единственный подходящий метод для использования здесь — это метод расположения цифр в серии. Этот процесс подсказал одному из нас еще лучший метод — метод «границ». Существует для каждого возраста предел роста, ниже которого умственно отсталые становятся явно более многочисленными. Существуют пределы в диаметрах головы, по обе стороны от которых сгруппированы аномально маленькие и гипертрофированные головы, которые часто связаны с умственной отсталостью. Мы даем здесь таблицу, которую один из нас опубликовал, временных границ для роста и для двух цефалических диаметров.

Границы аномальности (мальчики).

Age. Height. Antero-Posterior Diameter. Transverse Diameter. Sum of Diameters.

Centimetres. Millimetres. Millimetres. Millimetres.

6 100 164 134 298

7 105 166 135

8 110 169 136 305

9 111 171 137

10 120 172 138 310

11 124 173 139

12 130 174 140 314

13 135 176 141

14 140 178 142 320

15 142.5 179 143.5

16 154 180 145 325

17 147.5 181 146

18 150 182 147 329

Что означает эта таблица: если мы измерим 100 детей в начальной школе, мы найдем только небольшое число (максимум 10 процентов), чьи измерения меньше указанных; если, с другой стороны, мы измерим идиотов и имбецилов, доля тех, чьи измерения ниже, больше, составляя более 25 процентов. Среди 120 аномальных детей мы не нашли ни одного, кто был бы ниже этих границ по двум измерениям, в то время как 10 процентов умственно отсталых были ниже. Некоторые измерения, следовательно, отчетливо показательны, хотя, несомненно, не являются абсолютно диагностическими без ссылки на обследуемого субъекта.

Стигматы вырождения. — Все слышали о физических деформациях, которые называются стигматами вырождения. Некоторые из них очень заметны, такие как шестой палец на руке, или заячья губа, или те деформации головы, которые называются плагиоцефалией (косоовальный череп), скафоцефалией (лодкообразный череп) и т. д. Другие стигматы менее заметны, такие как аномальные формы уха, нерегулярный рост волос, зубов, изменения в глазах и т. д. Некоторые врачи, не все, изучали эти различные стигматы. Но директора школ и учителя ничего о них не знают, кроме того, что позволила им узнать сегодняшняя широко распространенная популяризация медицинских знаний. Очевидно, что в их обязанности не входит изучение этого, хотя никакой государственный диплом не помешает им сделать это, если будет на то их добрая воля. Закона против этого нет. Но они подвергли бы себя серьезным рискам ошибочных интерпретаций из-за своего незнания того, каким образом производятся стигматы, а незнание врачей по этому предмету все еще велико. Определение стигмат, их перечисление и их описание принадлежат, следовательно, во всяком случае предпочтительно, врачу. Боже упаси нас хотеть лишить его этого!

Но какую помощь может оказать нам их изучение в вопросе о том, следует или не следует принимать конкретного ребенка в класс для умственно отсталых? Существует весьма распространенное мнение, особенно среди учителей и обывателей — своего рода отголосок доктрин Галля, — что физические стигматы являются признаками врожденного характера и что обладатель определенной формы головы непременно является дефективным. «Я водила своего сына, — сказала нам одна достойная мать, — на консультацию к доктору П., потому что он ничего не усваивал в классе. Его выгоняли из каждой школы, куда я его отдавала, а дома он просто невыносим. Доктор ощупал всю его голову. Он явно увидел, что с мальчиком что-то не так». Мы не улыбаемся, слушая эту добрую мать. Множество других интеллигентных людей придерживаются того же мнения, пусть и выражают его не столь наивно. Они ожидают, что, как только перед ними предстанут умственно отсталые дети, они обнаружат нечто особенное, нечто уродливое в их физиономии. И, скажем прямо, есть немало врачей, которые столь же наивны и, что еще серьезнее, позволяют себе поддаваться бессознательным внушениям. Если мы, подобно нашей достойной матери, представим врачу ребенка как дефективного, врач, как правило, без труда докажет, что так оно и есть. Много ли среди нас тех, у кого нет никаких стигмат? Никто из нас не построен по модели идеального человека. Всегда можно обнаружить какую-то анатомическую деталь, которая послужит опорой для предвзятого мнения. Но тот же самый врач, который при виде умственно отсталого ребенка с приросшими мочками ушей скажет, что именно этого он и ожидал, резко изменит свое мнение, если обнаружит вихор на лбу у ребенка, представленного ему как нормальный, и откажется придавать этому факту хоть какое-то значение. На самом деле эти вопросы еще не были изучены должным образом путем сравнения без предвзятости (parti pris) нормальных и аномальных детей одного возраста и в одинаковой среде, и мы до сих пор не знаем, как следует интерпретировать стигматы. Мы можем лишь предложить некоторые предварительные выводы.

Первый из этих выводов заключается в том, что наличие или отсутствие определенной стигматы не имеет точного значения для индивида, который ею обладает; ибо, с одной стороны, у обычных нормальных детей встречаются всевозможные пороки развития, а с другой стороны, некоторые из тех, кто определенно является аномальным, вполне нормальны по своему телосложению. Таким образом, стигмата не обладает ценностью определенно патогномоничного признака, подобно крепитирующим хрипам при пневмонии или кратковременной потере сознания при эпилепсии; но если мы сравним группу нормальных детей с группой аномальных, общее количество стигмат будет значительно больше во второй группе; более того, множественность стигмат у одного индивида создает высокую вероятность того, что этот индивид является аномальным. Вот некоторые факты, подтверждающие эти два положения:

Недавно мы провели беглый осмотр голов пятидесяти восьми школьников и заметили, что у восемнадцати из них имелись некоторые стигматы, особенно аномальная форма ушной раковины. Таким образом, мы находим стигматы и среди детей среднего школьного уровня. Но из этих пятидесяти восьми школьников только у одного было четыре аномалии — деформированные уши, косоглазие, прогнатизм и легкая скафоцефалия. У остальных было максимум две. Только первый ребенок определенно является умственно отсталым.

В классе из девяти умственно отсталых детей, подвергнутых аналогичному осмотру, мы нашли только одного, у которого была лишь одна стигмата, у другого было две, у четырех — три, и у трех — пять. Из трех последних у одного была очень высокая степень отсталости; другой был в не меньшей степени умственно неуравновешенным. Сравним эти две группы: одну из пятидесяти восьми обычных детей, другую из девяти умственно отсталых, и при сопоставлении групп разница становится совершенно очевидной. Стигматы обычно более многочисленны, когда дети умственно отсталые. Наличие стигмат является презумпцией дефективности, и эта презумпция тем сильнее, чем больше количество стигмат.

Если мы рассмотрим, какие стигматы встречаются наиболее часто, то обнаружим, что асимметрия лица почти постоянна, но мы также находим ее иногда и у нормальных детей. Пороки развития ушной раковины стоят на втором месте. Нас часто поражает частота сильно дефектной речи — три случая из девяти у умственно отсталых, в то время как среди пятидесяти восьми случайно взятых школьников мы не нашли ни одного примера.

Итак, перед нами «групповой факт», представляющий интерес с научной точки зрения. Но какая польза от него для индивидуальной диагностики? Это гораздо более тонкий вопрос, ибо даже если можно было бы установить как общее правило, что у умственно отсталых больше стигмат, чем у нормальных, это правило подвержено важным исключениям.

У одного из наших аномальных случаев была только одна стигмата, у другого — две, и в обоих случаях аномалии были самого обычного рода — легкая асимметрия лица и оттопыренные уши. Дети с небольшим количеством слабо выраженных стигмат (хотя, как правило, мы отмечаем наличие стигмат, не измеряя их) могут, следовательно, не обладать нормальным интеллектом. То же самое иногда верно и для детей, у которых вообще нет никаких стигмат.

Мы можем поэтому заключить, что стигматы могут приниматься во внимание при проведении осмотра, но их никогда не следует рассматривать как имеющие фундаментальное значение для диагностики.

Физиогномика. — Помимо стигмат, мы должны отметить еще одну особенность, имеющую более определенное значение. Методические исследования, проведенные с помощью коллекции из шестидесяти фотографий детей, нормальных и аномальных, сделанных г-ном Бертильоном в условиях, сопоставимых во всех случаях, показали нам, что интеллигентный учитель вряд ли может ошибиться в суждении о физиогномике. Фотографии были прекрасно выполнены, и выражение лиц казалось чрезвычайно живым любому, кто привык наблюдать за детьми. Мы просили различных учителей изучить эти портреты и высказать свое мнение о выявленных умственных способностях. Ошибки, как и следовало ожидать, случались; но правильные оценки всегда были в большинстве, а некоторые учителя проявили поистине замечательный талант к наблюдению; они практически никогда не ошибались. Скажем мимоходом, что в наш список среди учителей входило несколько врачей. Они были далеки от того, чтобы отличиться. Их процент правильных ответов был не так хорош, как у школьных учителей. Эта разница в компетентности, которая, возможно, покажется удивительной, наводит на следующий анекдот: однажды на заседании комиссии мы выложили на стол коллекцию фотографий детей — ту самую, которую использовали для наших методических экспериментов. Все рассматривали портреты и высказывали свое мнение. В шутку мы обратились к врачу-психиатру, который был членом комиссии. Он ошибался в своем мнении так же часто, как и его коллеги, наиболее невежественные в медицине.

Нам кажется, и упомянутые факты подтверждают это, что стигматы — лишь одна часть сложного целого, которое составляет физиогномику. Физиогномика включает в себя многое другое, особенно выражение лица — живое или вялое, сильное или слабое, интеллигентное или лишенное интеллекта; сюда относятся тонкость или грубость черт, красота или уродство лица, обычный или необычный вид лица. Все это образует ансамбль, который глаз не анализирует, а оценивает en bloc (в целом) инстинктивно, не рассматривая элементы по отдельности и, прежде всего, не будучи в состоянии обосновать свое суждение. Будет ли возможно когда-нибудь проанализировать, разделить и описать все эти весьма разнообразные элементы? Мы не знаем. Тем временем мы полагаем, что каждый экзаменатор, по сути, позволяет себе поддаться влиянию общего вида субъекта и что сложившееся таким образом впечатление не лишено ценности.

Подведем итог относительно физиогномики. Между интеллектуальным уровнем субъекта и его физическим развитием действительно существует корреляция, но, к сожалению, она незначительна. Что касается стигмат, наши знания об их значении все еще очень скудны. У нас нет цифр, которые позволили бы придать им какое-либо определенное значение, как по отдельности, так и в сочетании. Остается общий вид, значение которого, по-видимому, несомненно, но который в настоящее время слишком зависит от индивидуальной оценки, чтобы быть применимым. Добавим, что эти отношения между психическим и физическим кажутся более значимыми, чем ниже психическое состояние. В школе же большинство составляют слабоумные, и именно их приходится распознавать гораздо чаще, чем идиотов или имбецилов, что снижает важность физического осмотра. Поэтому мы можем заключить следующим практическим правилом: физический осмотр никогда не может позволить нам отказаться от прямого исследования интеллекта. Антропометрия, стигматы и физический облик должны занимать второстепенное место как средства для выявления в школе слабоумных и неуравновешенных детей. При отсутствии прямого обращения к учителю эти методы могли бы и должны были бы использоваться. Но в большинстве случаев, благодаря помощи учителя, у нас есть лучшие средства. В пограничных случаях они могут помочь склонить чашу весов. Их основное назначение — не помощь в отборе детей для специальных классов для дефективных; их значение совсем иное, как мы увидим далее.

Медицинский осмотр представленных детей.

Теперь мы должны определить активную роль врача. Во многих зарубежных странах была разработана схема медицинского осмотра, которая часто бывает чрезвычайно всеобъемлющей, почти бесконечной. Мы приводим пример такого рода, хотя и сомневаемся в уместности, с нашей точки зрения, некоторых вопросов. Если не упростить работу, практикующие врачи упростят ее по-своему — пренебрегая ею. Если вы попросите их сделать слишком много, они не сделают ничего.

Схема медицинского осмотра

Наследственность ребенка. — Отметьте имя, дату и место рождения отца и матери и выясните путем прямого опроса, имеют ли родители патологическую наследственность. Рассмотрите прежде всего два великих наследственных влияния — алкоголизм и душевные болезни. Затем наведите справки о нервных заболеваниях, туберкулезе и т. д. Соберите сведения о прямых предках и их родственниках. Отметьте количество братьев и сестер, их болезни, их смертность и положение ребенка в семье.

Анамнез ребенка. — Это вторая часть медицинского осмотра. Она включает много вопросов. Были ли у ребенка судороги? В каком возрасте он начал прорезывать зубы? В каком возрасте начал ходить? Когда приучился к чистоплотности? Когда начал говорить? Какими болезнями переболел в младенчестве? Всегда ли ребенок казался отличным от других, или стал таким только в определенное время, или, другими словами, является ли умственная отсталость врожденной или приобретенной?

Настоящее состояние. — Под этим заголовком рассматриваются общий вид субъекта, его осанка, форма и размер головы и т. д.

Мы не имеем принципиальных возражений против медицинских исследований такого рода, и если врач желает собрать такую информацию, его следует поощрять. Напомним мимоходом, что доктор Лей из Антверпена, который некоторое время был медицинским специалистом в школе для дефективных, провел очень полное исследование наследственности и личного анамнеза сотен умственно отсталых детей. Но прежде чем заставлять врачей добросовестно заполнять график, содержащий все эти вопросы, следует без предвзятости рассмотреть, какая польза будет от этой работы, когда она будет выполнена.

Давайте различать чистую науку и то, что имеет непосредственную практическую пользу. Несомненно, следует горячо приветствовать все, что помогает нам лучше понять ребенка; но вышеупомянутые наблюдения за его наследственностью не имеют отношения к вопросу о том, является ли он дефективным, и лишь в самой слабой степени проливают свет на его характер и на то, как с ним следует обращаться. Если его считать аномальным, он должен быть либо неуравновешенным, либо обладать недостаточным интеллектом. Даже если бы у него была алкогольная наследственность, это не имело бы никакого значения, если бы он был способен посещать свой класс и извлекать пользу из обычного обучения. В крайнем случае, обнаружение патологической наследственности могло бы склонить в сомнительном случае к диагнозу умственной отсталости; но все же следует быть чрезвычайно осторожным, позволяя влиять на себя таким образом, ибо мы в невероятной степени невежественны относительно наследственности и анамнеза нормальных детей, и, поскольку наше невежество в этом отношении столь полно, мы не можем точно сказать, что является действительно патологическим в наследственности и анамнезе тех, кто является аномальным. Информация такого рода, следовательно, не является непосредственно полезной.

Каковы же тогда первые проблемы, подлежащие решению? Давайте рассмотрим, на каком этапе осмотра мы находимся. Вот дети, отобранные учителями. Инспекторы сами проверили отбор и вернули некоторых из отобранных, но очень немногих, если они с самого начала тщательно направляли методы выбора. Представленные дети отстают в учебе. Наведение справок об их посещаемости школы показало, что отставание не связано с нерегулярным посещением. Исследование их интеллекта подтвердило это суждение.

Остается выяснить, нет ли среди всех этих детей, которые не способны следовать обычной школьной программе, таких, которые, собственно говоря, не являются умственно отсталыми, а страдают каким-либо заболеванием. Не найдем ли мы среди них тех, кто нуждается в медицинском лечении, а не в специальном обучении, например, кретинов? И, наконец, не может ли быть детей, чья умственная отсталость осложняет какое-либо другое заболевание, такое как эпилепсия? Это проблемы, которые являются по существу медицинскими и которые необходимо решить, прежде чем принимать ребенка в специальную школу. Давайте рассмотрим их по порядку.

1. Является ли случай умственной отсталостью или интеркуррентным психическим заболеванием? — По правде говоря, сомнения возникают нечасто. Однако есть два обстоятельства, при которых могут возникнуть сомнения. Во-первых, остановка в умственном развитии ребенка может быть выражением состояния депрессии, указывающего на развивающийся психоз, или это может быть первым признаком упадка у одного из тех дегенератов, о которых говорит Морель, которые, кажется, имеют «ограниченное умственное существование». Такие случаи, которые некоторые авторы описывают под названием «деменция прекокс» (раннее слабоумие), требуют медицинского режима.

Во-вторых, возможно, что этиологическим фактором является алкоголь. Алкоголизм у родителей часто является причиной умственной отсталости. Но последствия пьянства не всегда останавливаются на этом. Самого ребенка могут заставлять пить, и, следовательно, врач может иногда обнаружить симптомы, возникающие в результате прямого отравления — ночные кошмары или тремор рук. Такое отравление может быть частично, если не полностью, ответственным за отсутствие прогресса в школе, а также за раздражительный характер, который ребенок проявляет в классе. В таких случаях необходимо было бы встретиться с родителями и посоветовать другую гигиену для их ребенка, во всяком случае, если их самих нельзя убедить отказаться от своих вредных привычек. Таким образом, можно избежать отправки ребенка в школу для дефективных. Очевидно, что даже если бы ребенка отправили в такую школу, необходимо было бы положить конец употреблению алкоголя. Редкость таких случаев делает их изложение почти теоретически интересным.

2. Поддается ли умственная отсталость медицинскому лечению? — Не может ли врач прописать что-то для излечения умственной отсталости или неуравновешенности? Давайте уделим некоторое внимание этому вопросу. Лекарства действуют либо на симптомы болезни, либо на органические изменения, которые их вызывают, либо, наконец, на самые причины таких органических изменений. Хинин, например, обладает избирательным действием на паразитов малярии; ртуть оказывает несомненный эффект на сифилитические разрастания; лечение холодными ваннами удерживает температуру при брюшном тифе ниже определенного уровня в течение всей болезни. Нельзя ли надеяться на аналогичные результаты при умственной отсталости? Краткое резюме того, что мы знаем о причинах умственной отсталости и анатомических поражениях, которые ее сопровождают, определит наш ответ.

Доминирующей этиологической особенностью является то, что умственная отсталость и неуравновешенность зависят от наследственных условий или условий, приобретенных на самых ранних стадиях развития. Под наследственными условиями следует понимать строго те, которые возникают в результате изменений в половых клетках родителей. Только интоксикация кажется способной оказать на последние достаточно общее действие, чтобы достичь половых клеток, и самым частым ядом является алкоголь. Под приобретенными условиями следует понимать результаты болезней плода или младенчества, и особенно церебральные осложнения инфекционных лихорадок, например, менингит в ходе сыпной лихорадки. Во всех таких случаях, за редкими исключениями, которые будут упомянуты немедленно, к тому времени, когда обнаруживается умственная отсталость, ее причины уже не активны и, следовательно, не могут быть затронуты медицинским вмешательством.

Утверждения, которые мы только что сделали относительно причин умственной отсталости, приводят к некоторым практическим выводам. Окончательная эволюция врожденных случаев отличается от эволюции приобретенных случаев, и это делает важным изучение ранней истории ребенка. Если развитие ребенка сначала было нормальным, а затем было внезапно прервано, например, приступом менингита, о котором мы можем получить по запросу определенные сведения, прогноз неблагоприятен. Ибо хорошо признанным фактом является то, что случаи приобретенной умственной отсталости вряд ли могут дать новый старт. Если бы мы колебались, отправить ли имбецильного ребенка в приют или поместить его в класс для умственно отсталых, история, подобная вышеприведенной, заставила бы нас отдать предпочтение приюту; но скажем еще раз, мы не находим здесь показаний к лечению.

Что касается изменений, которые обнаруживаются при вскрытии, то они многообразны и неизменны. Они заключаются в следующем:

(1) Результаты разрыва мозгового сосуда — например, от асфиксии при рождении или родов с помощью щипцов. Кровь излилась в нервную ткань. Последняя была разрушена в большей или меньшей степени, и на ее месте обнаруживается киста, заполненная серозно-кровянистой жидкостью.

(2) Закупорка артерии — например, септическим тромбозом — препятствовала поступлению крови в часть мозга, с результатами, аналогичными упомянутым.

(3) В других случаях обнаруживаются более или менее обширные изменения, вызванные менингитом или менингоэнцефалитом. Воспаление оболочек мешало мозгу и, следовательно, его функциям.

(4) Повышенная секреция спинномозговой жидкости привела к сжатию нервной системы или растяжению ее полостей, в частности боковых желудочков полушарий головного мозга, и привела к расхождению костей черепа, тем самым создав большую шаровидную голову при гидроцефалии.

(5) Могут быть обнаружены просто дефекты развития, причины которых известны (микроцефалия, или крайняя малость черепа относительно лица; микрогирия, или заметная тонкость извилин).

(6) Наконец — и это часто бывает в худших степенях отсталости — вскрытие и даже микроскопическое исследование органов могут вообще не показать никаких изменений.

Добавим, что природа только что упомянутых поражений, по-видимому, не имеет никакой связи с состоянием умственных способностей. Анатомо-патологическая группировка случаев и группировка по умственному состоянию, будучи далекими от параллельности, часто решительно различаются. С другой стороны, степень поражений имеет большее значение. Диффузные поражения влияют на ум больше, чем те, которые ограничены — то есть ограничены определенной частью мозга — как если бы психические функции требовали сотрудничества всей коры головного мозга. Часто можно найти, например, здравое суждение у субъекта с выраженным параличом, в то время как очень редко можно встретить, чтобы хороший интеллект сосуществовал с какой-либо степенью микроцефалии.

Подчеркнем последний упомянутый нами факт — отсутствие какого-либо поражения. Некоторые авторитеты утверждали, что все состояния умственной отсталости и неуравновешенности, обнаруженные у детей, связаны с определенными болезнями, симптомами которых они являются. Вопрос остается нерешенным. Со своей стороны мы принимаем следующее предварительное утверждение: умственная отсталость и неуравновешенность — это особые психические состояния, которые часто невозможно связать с определенными патологическими изменениями.

Таким образом, мы не знаем никакого медицинского лечения, которое могло бы подействовать на предшествующие поражения, когда они присутствуют, и мы не думаем, что на них вообще возможно воздействовать.

Исключение, однако, должно быть сделано для состояний, вызванных недостаточной секрецией определенных желез. Типом их является кретинизм. Выраженные случаи этого состояния легко распознать. Самого внешнего вида детей достаточно для опытного глаза — отсталость в росте; грубая, морщинистая кожа; опухшие веки, наполовину скрывающие глаза; выступающий живот; и психическая апатия. Встречаются также абортивные случаи, где вышеупомянутые признаки менее выражены; вялость также меньше. Эти последние случаи поддаются тому же лечению, что и первые — а именно, приему щитовидных желез овцы.

Это лечение стимулирует рост и делает ребенка более живым; но что в конечном итоге становится со случаями, подвергшимися такому лечению? Улучшение обычно прекращается, как только лечение прекращается. Но как далеко заходит это улучшение? В какой степени ребенок извлекает из него пользу? Ласег в шутку заметил, что средняя продолжительность приступа брюшного тифа (шесть недель) представляет собой максимальное время, в течение которого медицинское внимание может быть направлено на пациента. Склоняешься к мысли, что он прав, перед лицом того незначительного удовлетворения, которое можно получить из литературы по вопросу такой важности.

Другие случаи умственной отсталости могут быть связаны с изменением гипофиза. Врачу предстоит выяснить, существуют ли какие-либо симптомы, по которым можно распознать умственную отсталость такого происхождения, и можно ли подготовить подходящее вещество для замены отсутствующей секреции.

Количество случаев, поддающихся лечению такого рода, к сожалению, очень ограничено. Мы можем даже сказать, что, как правило, мы не обнаружили среди осмотренных нами школьников никаких случаев ожирения или инфантилизма, подобных тем, что иногда описываются как поистине замечательные. Даже дети, которые были аномально низкорослыми, выглядели на свой возраст. Нам все же остается упомянуть одно последнее влияние — а именно, бедность. Ее роль в возникновении умственной слабости едва определена. Каковы точные последствия для интеллекта длительного дефицита питания? Как можно изолировать ее действие от действия других агентов, таких как алкоголизм, который слишком часто ее сопровождает? Сложность таких социальных исследований достаточно объясняет их нынешнюю неполноту. Напомним результаты, полученные нами в ходе исследования такого рода: дети родителей, находящихся в крайней нищете, отстают в своем физическом развитии чаще, чем те, чьи родители находятся в обеспеченных условиях. Интересно добавить, что аналогичные исследования в отношении интеллекта дали схожие результаты.

Помимо предыдущих случаев, лучшее, что можно сделать, — это лечить симптомы. Двумя основными агентами в распоряжении врача являются бромиды и гидротерапия. К сожалению, если бромиды, несомненно, эффективны в определенных случаях эпилепсии, то это далеко не так в случае простой умственной неуравновешенности, в которых они в лучшем случае являются полезными вспомогательными средствами. Что касается гидротерапии, и особенно холодных душей, их основное показание — при определенных нервных заболеваниях, где их эффект заключается в том, чтобы позволить субъекту овладеть эмоциональными реакциями, которые обычно преувеличены.

Наконец, врач может оказать свое моральное влияние, чтобы помочь воспитательной работе учителя в специальной школе. Его менее частое вмешательство, другие мотивы его советов часто придадут ему даже больше авторитета, чем учителю. Внушающие эффекты его вмешательства должны быть получены, по нашему мнению, без прибегания к гипнотизму.

3. Страдает ли умственно отсталый каким-либо определенным заболеванием? — Если болезнь, подобная той, о которой мы упоминали, поражает те части коры головного мозга, которые управляют мышцами конечности, то помимо психического состояния можно обнаружить паралич с атрофией и контрактурой. Но помимо таких очень выраженных случаев существуют другие, в которых сенсорные или моторные поражения, хотя и незначительные, могут препятствовать прогрессу образования.

Само собой разумеется, что если ребенок не извлекает пользы из школьной работы, осмотр его зрения и слуха должен быть проведен как нечто само собой разумеющееся. Возможно, это уже было сделано самим учителем с помощью таких методов, которые он способен использовать. Но этого первого осмотра недостаточно. Врач должен исправить, насколько это возможно, замеченный недостаток остроты. Несомненно, дефект может не объяснять умственную отсталость ребенка, но нужно следить за тем, чтобы в школе для дефективных выраженная миопия или катар среднего уха не оказались препятствием для усилий, которые должны быть предприняты для достижения развития.

Таким же образом необходимо рассмотреть, является ли состояние мышечной системы таковым, чтобы позволить выполнять ручную работу, которой хотят обучить ребенка, и существует ли какой-либо паралич или тремор, которые оказались бы препятствием для работы такого рода. Нужно рассмотреть, являются ли присутствующие симптомы преходящими, как хорея; или постоянными, как детский гемиплегия; и какие усилия могут быть предприняты без риска для здоровья ребенка. Таковы проблемы, которые врач должен решить.

В последнюю очередь необходимо принять во внимание сосуществование с умственной отсталостью других поражений.

Эпилепсия. — Эпилепсия часто сосуществует с умственной отсталостью. Теперь эпилепсия не всегда проявляет себя тяжелыми приступами с криком, падением, потерей сознания, судорогами, скованностью, за которой следуют подергивания конечностей, пена изо рта, прикусывание языка и непроизвольное мочеиспускание. Она проявляется также симптомами менее поразительного характера, которые были описаны под названием petit mal (малый припадок). Таковы потеря сознания, головокружение или просто психические нарушения. Потеря сознания происходит без тремора мышц, ребенок внезапно бледнеет, теряет сознание на мгновение, а затем продолжает то, что он делал — например, идет или пишет. Нет ничего более впечатляющего, чтобы заметить, когда приступ происходит, пока разговариваешь с маленьким пациентом. Видишь, как будто прохождение вуали. Но ничто не могло бы быть более мимолетным, ничто не могло бы легче ускользнуть от внимания любого, кто не был хорошим наблюдателем. Часто родители ничего об этом не знают. Приступы настолько коротки, последствия, по-видимому, настолько незначительны, что даже если родители случайно заметили их, они не всегда думают упомянуть об этом факте. Учитель дефективных детей должен быть проинструктирован о характеристиках этого поражения. Он будет проводить несколько часов ежедневно с детьми. У него будут лучшие возможности для того, чтобы заметить возникновение приступов, которые могут быть редкими, но которые, когда они происходят, очень значимы.

Хотя симптомы немного более выражены, головокружение также кратковременно. К бледности и потере сознания предыдущего состояния добавляется небольшое мышечное расслабление. Ребенок шатается, опирается на что-либо поблизости, соскальзывает со своего места или роняет ручку. Иногда наблюдается легкий спазм мышц лица, рот оттягивается в одну сторону легкими подергиваниями или совершает некоторые движения жевания или глотания. И это все — никаких судорог конечностей, никакого мочеиспускания, едва ли прерывание работы, которая выполняется.

Обнаруживает ли врач эти симптомы путем опроса родителей или учитель некоторое время спустя описывает их ему с достаточной детализацией, чтобы позволить поставить определенный диагноз, — результат двойной выигрыш. Во-первых, есть показание к лечению; а во-вторых, возможность наблюдения. На самом деле слишком часто случается, что эти симптомы, какими бы малодраматичными они ни были, выявляют наличие эпилепсии, которая в конечном итоге приведет к прогрессирующему умственному упадку.

И все же это не все. За несколько дней или несколько часов до того, как такие симптомы возникнут, или сразу после них, или, наконец, по мнению некоторых авторов, совершенно независимо от них, у пациента может развиться особое состояние раздражительности, в котором он будет нарушать дисциплину, делать дерзкие замечания или даже прибегать к насилию. Такие действия не должны подавляться наказанием, потому что они имеют болезненное происхождение.

Все такие симптомы обладают той характеристикой, что они не оставляют следа в памяти ребенка. Он сам ничего о них не знает или знает только по тому, что слышал от других людей. Теперь нет необходимости настаивать на том, с какой осторожностью должны проводиться опросы, особенно родителей.

Следует ли принимать эпилептиков в специальный класс? В принципе им отказывают в приеме в обычную школу. Однако их можно там найти. Есть те, чьи приступы случаются очень редко или настолько незначительны, что не вызывают беспокойства. Вероятно, существуют также нераспознанные случаи эпилепсии, при которых симптомы возникают ночью или при пробуждении, но никогда в классе. Отказывают только в тяжелых формах. Вероятно, такое же положение дел повторится в классах для аномальных — во всяком случае до тех пор, пока обеспечение для эпилептиков не станет более обширным, чем оно есть в настоящее время. Поэтому необходимо будет распознавать эти случаи, наблюдать за ними с особой тщательностью во время определенных видов ручной работы и, если возможно, лечить нервные симптомы соответствующим образом, пока пациенты получают обучение.

Истерия. — Хотя истерия не имеет той же тяжести, не менее желательно, чтобы случаи были отслежены. Этот невроз обсуждается сегодня как никогда ранее. Не излагая подробно то, что, по нашему мнению, должно быть включено в этот термин, укажем на характеристику истерии, которая обычно признается и которая имеет такое значение, что указывает на линию лечения, которой следует следовать. Два основных проявления поражения, истерические припадки и рассказы лживых историй, требуют для своего полного развития присутствия публики, галереи. Наоборот, их исчезновение обеспечивается изоляцией или кажущимся невниманием.

Обнаружение таких тенденций до поступления в школу позволит врачу предупредить учителя и указать ему лучший способ обращения с такими детьми.

Есть еще три поражения, о которых мы должны сказать несколько слов — рахит, аденоидные вегетации и золотуха.

Рахит. — Главной характеристикой этого состояния является дефектное окостенение. Вместо того чтобы обладать своей обычной жесткостью, кости искривляются, и возникают множественные деформации. Ноги становятся изогнутыми, и колени не могут быть приведены в контакт, когда ступни поставлены вместе; грудная клетка становится сжатой или горбатой и т. д. В дополнение к нарушению питания, которое, по-видимому, лежит в основе всех этих расстройств, может быть, по мнению некоторых авторов, поражение всей системы, и особенно нервных центров. К сожалению, поскольку рахит — это болезнь самых ранних лет жизни, часто оказываешься в присутствии последствий, которые остались и с которыми просто приходится мириться.

Аденоидные вегетации. — Все теперь слышали о случаях такого рода, где внешний вид настолько характерен. Губы всегда полуоткрыты, вид сонный, дыхание затруднено. Если посмотреть в горло или если ввести палец в рот ребенка, чтобы исследовать глотку позади мягкого неба, увидишь или почувствуешь большие миндалины или мясистые массы, которые перекрывают заднее отверстие носовой полости. Хотелось бы найти в этих вегетациях причину привычного оцепенения детей и их отсутствия прогресса. Это правда, что существует связь между умственной отсталостью и аденоидами. Удаление опухолей хирургической операцией сделает более свободным дыхание, препятствие которому мешало устойчивому вниманию, и также часто вылечит глухоту, которая была вызвана обструкцией евстахиевых труб. Операция может поэтому привести к заметному улучшению психического состояния, а также общего здоровья. Если улучшение достаточно, ребенка можно отправить обратно в обычную школу.

Золотуха, туберкулез. — Ребенок с лимфатическим видом, чьи ткани инфильтрированы сывороткой и чьи железы легко увеличиваются, требует много загородного воздуха и питательной диеты. Если он принят в специальную школу, будет целесообразно позаботиться о его здоровье, прежде чем подвергать его каким-либо особым образовательным методам.

Врач, следовательно, отметит мимоходом существование таких состояний, как рахит, аденоиды и золотуха у детей, которые представлены ему. Поражения легких и туберкулез костей также привлекут его внимание. Но такие поражения у аномальных детей не имеют иного значения, чем в случае детей среднего интеллекта. Они не дают никаких особых указаний относительно приема или неприема ребенка в специальный класс. Их тяжесть определяет курс, которому следует следовать в отношении их лечения.

Мы, однако, скажем несколько слов о другой немощи — недержании мочи. Если в класс для дефективных представлен субъект одиннадцати лет, который не может контролировать себя в этом отношении, курс, которому следует следовать, таков: подвергнуть ребенка осмотру специалистом, который решит природу недержания. Если оно излечимо, уделить состоянию необходимое внимание или дать инструкции в школе для правильного обучения ребенка; но если есть неизлечимая слабость сфинктеров, снабдить ребенка тем же видом аппарата, который используется в таких случаях обычными людьми.

Итак, вот ряд важных моментов, по которым врача могут попросить высказать свое мнение. Он один способен, благодаря своим специальным знаниям, просветить других членов жюри. Если психическое состояние сомнительно и требует дальнейшего наблюдения, именно ему следует указать на это. Таким образом, можно избежать ошибки помещения в класс для дефективных сумасшедшего или ребенка, отравленного алкоголем, который не нашел бы там необходимого ухода. Если обнаруженное телесное состояние осложняет или усугубляет умственную отсталость, как могут делать аденоидные вегетации, он назначит надлежащее лечение. Если он подозревает сосуществование какого-либо невроза, он даст указания, по которым состояние может быть распознано и, следовательно, вылечено. Врач поэтому должен распознавать физические и психические недуги, которыми может быть поражен дефективный. Он ставит этот диагноз по двум причинам. Во-первых, чтобы умственная отсталость не смешивалась с состояниями болезни иного рода; и, во-вторых, чтобы облегчить или вылечить, если возможно, сосуществующие поражения, которые могут усугубить состояние детей и помешать работе школы.

Мы закончим здесь то, что должны сказать о роли врача, поскольку в этом томе мы специально занимаемся распознаванием и сегрегацией детей. Обсуждение роли врача полностью завело бы нас слишком далеко.

Детали, которые мы привели, показывают, что роль врача в отношении дефективных совершенно отличается от роли учителя. Она заключается не столько в определении точного умственного уровня ребенка, сколько в диагностике состояния его мозга и в обнаружении путем анализа всех симптомов первоначального ответственного агента. Это, однако, вторая часть работы врача и представляет научный интерес; тогда как первая часть, которая состоит в диагностике недугов, сосуществующих с умственной отсталостью, имеет непосредственную практическую пользу.

Отметим в заключение научную тенденцию сегодняшнего дня. Большая часть медицинской работы представляет научный интерес, а не прямую пользу для пациента. Конкретный пример объяснит, что мы имеем в виду. Сильная дрожь, внезапное повышение температуры, тупость на одной стороне грудной клетки, наличие в том же положении крепитирующих хрипов, ржавая, липкая мокрота — таков синдром, по которому практикующий врач распознает приступ острой пневмонии. Он знает его продолжительность; он знает облегчение, которое будет произведено применением припарок. К идеям, подобным этим, может быть сведено все, что необходимо знать врачу, чтобы упражнять свое искусство. Вскрытие гепатизированного легкого, его увеличение в плотности, гистологическое изучение переполненных воздушных мешочков и бронхиол, исследования пневмококка, его культура, его жизнеспособность — все это составляет поиск этиологии и патогенеза, цель которого совершенно иная.

Такое же различие можно сделать в медицинском изучении дефективных детей. И с этой точки зрения результаты, которые поначалу кажутся второстепенными, вновь появляются на переднем плане. Это случай, например, со стигматами дегенерации. Было бы неразумно приписывать им индивидуальное значение и использовать их для расстановки детей серийно в порядке их умственной отсталости; но в работе синтеза они решительно значимы, поскольку их изучение заставляет рассматривать их либо как следствия, и, следовательно, как свидетелей изменений в нервной системе, либо как последствия причин, достаточно мощных, чтобы модифицировать эту систему.

Нельзя отрицать всякое практическое значение таких исследований патогенеза. Это ошибка Толстого — рассматривать их как времяпрепровождение утонченных дилетантов. Когда биологическое изучение дефективных приводит к этой идее, что умственная слабость дефективных, подобно особенностям характера неуравновешенных, является результатом дегенерации — результатом, например, алкоголизации народа — это быстро приведет к мерам социальной гигиены.

Дело, однако, в том, что эта вторая часть работы не может, по нашему мнению, выполняться в тех же условиях, что и первая. Хотелось бы верить, что, делая наблюдения за наследственностью и стигматами, врачи собирают в своей повседневной работе материалы для великой научной работы, которая будет создана постепенно. Несомненно, все их графики могут когда-нибудь быть извлечены из ящиков в кабинете, где они будут спать долгое время; но с какой целью они будут извлечены, если не для составления статистики сомнительной ценности? Правда в том, что научное исследование не может проводиться автоматически и коллективно. Всегда есть личный элемент, который независим от всякого административного предписания. Какая польза может быть от наблюдений, которые часто являются лишь коллекцией бумаги? Если мы когда-нибудь поймем роль наследственности, алкоголизма, безумия, бедности в производстве дефективных детей, необходимо будет кому-то, кто хочет проделать действительно хорошую работу, отложить в сторону все эти двусмысленные документы и идти прямо к фактам, собирая свою информацию из первых рук и в критическом духе. Научная работа не может быть сделана иначе. Когда она делается иначе, она ничего не стоит.

Мы поэтому предлагаем следующий график для медицинского осмотра дефективных детей. График включает две части — одна часть факультативная, потому что она представляет лишь косвенный интерес; другая часть, которая является обязательной. Ни один из вопросов в этой части не должен остаться без ответа, и врач также даст инструкции, которым, по его мнению, следует следовать.

МЕДИЦИНСКИЙ ГРАФИК.

Дата осмотра: Рост:

Имя и дата рождения ребенка: Вес:

Часть 1. Обязательная.

(i.) Имеет ли ребенок какие-либо психические симптомы, кроме умственной отсталости? Признаки алкоголизма и т. д.?

(ii.) Есть ли основания полагать, что ребенок имеет какую-либо слабость, врожденную или приобретенную? Кретинизм?

(iii.) Есть ли какие-либо

(a) Сенсорные дефекты — зрение? слух?

(b) Моторные дефекты — паралич? тремор и т. д.?

(iv.) Является ли ребенок эпилептиком? Какие симптомы присутствуют — судороги, головокружение, потеря сознания? Их частота и т. д.?

(v.) Есть ли у ребенка аденоиды?

(vi.) Является ли ребенок истеричным?

(vii.) Какие-либо другие недуги?

(viii.) Какие указания следует дать школьному учителю?

Часть II. Факультативная.

A. Цефалометрия и стигматы дегенерации.

B. История:

Рождение.

Судороги.

Возраст начала прорезывания зубов.

Возраст начала контроля мочевого пузыря

Возраст начала и кишечника.

Возраст начала ходьбы.

Возраст начала речи.

Детские болезни.

C. Наследственность.

Отец —

Имя:

Дата рождения:

Место рождения:

{ сифилис.

Болезни { алкоголизм.

{ безумие.

Мать: То же.

Братья и сестры —

Количество:

Возраст:

Смертность:

Здоровье выживших:

И т. д.

Подводя итог, мы не думаем, что врачу часто придется отвергать ребенка, но он часто будет предоставлять указания, которые помогут направить усилия учителя. Он провозгласит мнение, столь справедливое и столь гуманное, что симптомы умственной отсталости и неуравновешенности у аномальных детей не возникают из-за лени или непослушания, но не требуют никаких методов лечения, кроме тех, которые способны облегчить их. И это убеждение, которое воодушевляет его, он будет внушать мало-помалу учителю. Он приучит последнего не рассматривать дефективного ребенка как виновного, подобно нормальному, ответственному ребенку, которого он иногда искушен наказать в гневе, но скорее как пациента, чьи недостатки должны быть преодолены упорным терпением.

СНОСКИ:

[13] Ради большей полноты сошлемся на тип имбецила с очень характерными чертами — а именно, монгола. Маленькая круглая голова, пухлые щеки, розовые, как будто накрашенные румянами, косые глаза, нос широкий у основания и с кончиком, похожим на маленький шарик, кожа слегка желтоватая — весь вид ребенка таков, что сомневаешься в его европейском происхождении и думаешь о китайской кукле с конечностями из индийской резины, настолько велика расслабленность суставов. В течение первого года монгол довольно сонный и тихий — слишком «старомодный», как говорят матери. На втором или третьем году он становится живым. Его лицо приобретает комическое и веселое выражение, а его имитационные инстинкты становятся любопытно развитыми, и, как правило, он очень добродушный. Они все похожи друг на друга и все «много обещают и мало достигают», ибо они никогда не перестают быть имбецилами.

ГЛАВА V Оглавление

ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ОТДАЧА ШКОЛ И КЛАССОВ ДЛЯ УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ

Запрос в больницах. — Два года назад один из нас обратился к г-ну X., важному чиновнику в одном из наших министерств, с просьбой войти в состав министерской комиссии, которая собиралась посетить одну из наших школ-приютов. Г-н X. пожал плечами и энергично ответил: «Нет, нет и нет! С меня хватит таких визитов. Я не поеду ни в Сальпетриер, ни в Бисетр. Что я там увижу? Идиота, у которого слюна течет из открытого рта; другого, у которого случаются эпилептические припадки; третьего, который не может сказать ничего, кроме «Ба, ба!». Что это докажет? Единственный способ узнать, полезна ли школа для тяжелых случаев умственной отсталости, — это выяснить психическое состояние тех, кто ее покидает. Сколько умственно отсталых субъектов после лечения в Сальпетриере или Бисетре способны зарабатывать себе на жизнь? Вот что хотелось бы знать, и вот чего нам никто никогда не говорит!»

Слушатель этих резких и разумных замечаний ответил после минутного раздумья: «Я полностью с вами согласен. Информация, которую вы хотите получить, имеет величайшее значение для оценки ценности школы. Полагаю, такую информацию будет трудно получить. Но можно попробовать. Я готов предпринять эту попытку».

Несколько дней спустя оба автора настоящей работы приступили к делу. Долгие предварительные беседы, которые они вели друг с другом на эту тему, убедили их в том, что они столкнутся с противодействием. Но они решили подойти к вопросу так, как подходят к научному делу — с настойчивостью, мужеством и без какой-либо предвзятости.

Давайте разделим вопрос, чтобы сделать его более понятным. Мы предложили выяснить ценность школы. Чтобы сделать такое исследование действительно полным, необходимо рассмотреть вопрос с двух точек зрения — образовательной и социальной.

Образовательная отдача заключается в степени образования, которое учреждение успевает дать своим ученикам за определенное время и при определенных затратах. В случае с лечебным учреждением отдача примет медицинскую форму излечения или улучшения здоровья. Чтобы оценить столь разнообразную отдачу, очевидно, необходимо располагать различными данными: (1) знанием состояния образования или состояния здоровья субъектов при поступлении в школу; (2) знанием их состояния образования или здоровья при выпуске, чтобы можно было путем сравнения оценить, чем они обязаны школе; (3) знанием стоимости обучения или медицинских расходов на каждого ученика.

Социальная отдача заключается в месте, которое ученики занимают в обществе. Это, разумеется, отчасти зависит от образовательной отдачи, но лишь отчасти. Можно представить себе школу, и такие есть, которая заботится только о выпуске учеников, не задумываясь о том, что с ними будет в жизни, даже если они пойдут ко дну. Каждый класс, каждая школа для умственно отсталых должны стремиться к тому, чтобы сделать своих учеников социально полезными. Речь идет не об обогащении их ума, а о предоставлении им средств для заработка на жизнь. Это важный вопрос. От него зависит наше полное и окончательное суждение о полезности специального образования.

И следует понимать, что это непростой вопрос. В сфере социологических явлений нет ничего простого, и нельзя ухватить крупицу истины иначе, как путем исследований, изобилующих трудностями всякого рода — исследований, правила которых, к тому же, еще не известны, но которые, безусловно, будут известны когда-нибудь. Это совершенно необходимо.

Чтобы обнаружить социальную отдачу учреждения, школы или больницы, необходимо собрать много данных. Вот некоторые из них. Каково число тех, кто в конечном итоге способен заботиться о себе? Как долго они способны это делать? В какой степени им помогло то, что они приобрели в школе? И, наконец, что становится с неудачниками?

Но какова бы ни была социальная или образовательная отдача, было бы крайне важно знать, что стало бы с подобными случаями, которые не получили такого образования или, скорее, которые обучались или лечились по другим методам.

Один пример покажет важность этих оговорок. Недавно один психиатр хотел доказать, что все идиоты без исключения, лечившиеся в его приюте, улучшились. Он опубликовал обширные заметки об этих детях, которые велись в течение нескольких лет разными людьми — врачом, ординатором, сиделкой, учителем и т. д. Читая эти наблюдения, узнаешь, что один ребенок, который при поступлении не мог ходить, со временем начал это делать. Он вырос; он также начал говорить и т. д. Во всем этом нет ничего удивительного, и мы полагаем, что, несмотря на свой оптимизм, врач, автор этих наблюдений, не стал бы приписывать увеличение роста своему медико-педагогическому лечению. Что касается остального развития способностей, мы ничего не знаем. Возможно, идиот, который перестал быть нечистоплотным или научился одеваться, сделал бы это в любом случае без наглядных уроков. Необходимо понимать естественное развитие идиотии, чтобы точно оценить услугу, оказанную медико-педагогическим лечением. В противном случае скептики заподозрят, что три четверти того, что выдается за результат лечения, на самом деле является заслугой природы.

После этих предварительных замечаний перейдем к нашему исследованию.

В Сальпетриере. — Здесь нас приняли очень любезно. Главный врач больницы представил нас замечательной женщине, г-же Мёзи, которая в то время была директрисой школы для умственно отсталых в Сальпетриере. Это небольшая школа, в которой около 140 учениц. Она является частью клиники д-ра Вуазена. Школа разделена на четыре класса, каждый из которых находится под руководством учительницы. Это скромная школа, и, как мы полагаем, малоизвестная. Там дается начальное образование, и, разумеется, учителя делают упор на наглядные уроки и тренировку чувств. Но это образование не имеет оригинальных черт. Оно просто следует тому, что делается в других местах. Есть мастерская, где пациентки искусно изготавливают искусственные цветы. Д-р Вуазен уже давно просит прачечную ради пациентов, нуждающихся в физических упражнениях, но получить ее не смог.